ÁP XE GAN (Can Ung - Liver Abcess) doc

ÁP XE GAN (Can Ung - Liver Abcess) Đại Cương Là những ổ mủ to hoặc nhỏ, nhiều hoặc ít, ở vào khoảng cửa ở thành ống mật và huyết quản hoặc đã lan vào mô gan. Chứng Can ung đã được nhắc đến từ lâu trong sách Nội Kinh (thế kỷ thứ 2). Thiên ‘Đại Kỳ Luận’ (Tố Vấn 48) viết: “Chứng Can ung, hai bên hông sườn đầy, nằm xuống thì kinh sợ, không tiểu được”, đây là những triệu chứng của áp xe gan. Từ Nội Kinh đến đời nhà Tống, đều ít bàn đến chứng Can ung. Đến sau đời nhà Tống, nhà Nguyên chứng Can ung mới được bàn đến nhiều hơn. Đời nhà Tống, sách ‘Sang Dương Kinh Nghiệm Toàn Thư’ viết: “Tâm Can ung ung do từ Tâm, Tâm chủ hành huyết khí, huyết nhiệt làm huyết bị tổn thương ứ lại ở kinh lạc, đó là chứng bệnh độc”, cho thấy chứng Can ung là chứng trong huyết có nhiệt độc làm tổn thương kinh lạc, nhập vào Tâm, Can gây nên bệnh. Đời nhà Thanh, sách ‘Y Tông Kim Giám’ viết: “Can ung do tình uất khí nghịch gây nên”. Sách ‘Biện Chứng Lục q 13’ viết: “Can, một khi tức giận thì lá gan phình lên, Can khí sẽ bị nghịch. Giận dữ nhiều thì lá gan nở to, trống rỗng, khó bình phục. Tức giận thì hoả động, giận nhiều thì hoả thịnh, hoả thịnh thì sẽ làm cho âm huyết bị khô, âm huyết khô thì Can khí bị táo nhiều, huyết không nuôi dưỡng được Can khiến cho dễ tức giận, khí tức giận gây nên tổn thương Can, uất kết lại gây nên chứng ung” hoặc “Chứng Can ung không khỏi thì sinh ra tức giận, uất lại mà sinh ra ung vậy”. Có những biểu hiện giống chứng Hiếp Thống của Đông Y. Nguyên Nhân + Theo YHHĐ: . Do amip và vi khuẩn xâm nhập vào gan qua một trong ba đường: Động mạch, tĩnh mạch cửa và ống mật. . Xuất phát từ nhiễm khuẩn huyết, vi khuẩn qua động mạch gan xâm nhập vào gan, nhất là mặt gan ngoài. . Bắt nguồn từ một áp xe ruột dư, một ổ mủ khác ở bụng, amip và vi khuẩn theo đường tĩnh mạch cửa xâm nhập vào gan và thường trú ở thuỳ phải. Hoặc từ ống mật amip chạy vào gan, phổ biến nhất vào thuỳ trái. . Ở Việt Nam, đa số là loại áp xe gan do amip, áp xe gan – ống mật. + Theo YHCT: . Do Tình Chí Uất Kết: Can chủ sơ tiết, nếu Can khí bị uất kết, khí nghịch làm cho huyết ứ trệ ở kinh Can lâu ngày hoá độc gây ra. Mộc khắc Tỳ thổ, Tỳ mất chức năng kiện vận, sẽ sinh ra thấp nhiệt, ngừng trệ ở Can Đởm lâu ngày sẽ sinh ra ung. . Do Ăn Uống Không Điều Độ: Thức ăn cao lương mỹ vị (nhiều chất béo), cay nóng, thức ăn nướng làm tổn thương trường vị, mất chức năng vận hoá, thuỷ thấp không vận chuyển được, sinh ra thấp nhiệt ở bên trong, ứ kết lại ở Can Đởm. Khí huyết và thấp, đờm cùng bị ngăn trở gây nên chứng Can ung. Sách ‘Mã Bồi Chi Ngoại Khoa Y Án’ viết: ”Thích uống rượu, mỗi lần uống nhiều, rượu vào trong Vị sẽ làm cho gan nở ra, Đởm bốc lên. Đởm bùng lên thì khí huyết không thông được, đờm trọc ở trong vị sẽ tràn ra hai bên hông sườn. Đờm, khí, huyết hợp lại với nhau, kết lại thành chứng ung”. . Do Tổn Thương: dùng sức quá mức hoặc do té ngã tổn thương làm cho lạc mạch bị ứ huyết, huyết ứ hoá ra nhiệt khiến cho huyết bị bại, huyết nhục bị thối nát hoá ra mủ thành chứng ung. . Do ôn độc hoặc thấp nhiệt độc lâu ngày không giải trừ được, làm thương tổn tạng Can, khiến cho khí huyết bị ứ trệ, huyết nhục bị thối nát hoá ra mủ (Nội Khoa Học Thành Đô). . Do biến chứng từ một số bệnh khác như Trường ung (viêm ruột), giun đũa (giun chui ống mật), do ký sinh trùng Amip (Entamoeba Histolytica) gây ra (vì vậy còn gọi là Áp xe gan Amip), chứng kết hung phát vàng da hoặc sau khi giải phẫu mật, do viêm nhiễm ở đường mật lan sang (gọi là Áp xe đường mật), tà độc lưu trệ, ứ ở bên trong làm tổn thương Can mạch, uất lại gây nên. Mã Bồi Chi nhắc đến một số yếu tố gây bệnh như sau: “Đờm khí huyết trệ ứ ở Can lạc” – “Đàm nhiệt nhập vào Can lạc”. Triệu Chứng Trên lâm sàng bệnh thường diễn biến qua 3 giai đoạn: 1- Giai Đoạn Nung Mủ: + Chứng: Nóng lạnh thất thường, hạ sườn bên phải đau, ấn vào đau hơn, không muốn nằm nghiêng, miệng khô, tiểu vàng, lưỡi hồng, rêu lưỡi vàng trắng, mạch Huyền Hoạt. Giai đoạn này tương ứng với giai đoạn viêm của YHHĐ. + Biện Chứng:Can Đởm có quan hệ Biểu Lý vì vậy tà độc nhập vào Can gây ra lúc nóng lúc lạnh. Can bệnh, khí cơ không thông, khí huyết bị ứ trệ làm tổn thương huyết lạc khiến cho hạ sườn bên phải đau, không nằm nghiêng được. Nhiệt tà làm hại tân dịch gây ra khát. Khí uất, huyết trệ, tam tiêu thuỷ đạo không thông gây ra nước tiểu vàng. Rêu lưỡi trắng, vàng, mạch Huyền Hoạt là dấu hiệu thấp nhiệt uất trệ ở Can. + Nguyên nhân: do Can uất hoá hoả hoặc huyết ứ hoá nhiệt, thấp nhiệt nung nấu, ngưng kết ở Can Đởm lâu ngày gây nên. 2- Giai Đoạn Thành Mủ: + Chứng: Lạnh run, sốt cao, ra mồ hôi, hông sườn đầy, đau, đau lan đến bụng dưới hoặc nách, vai, miệng khát, tâm phiền, muốn nôn, nôn, lưỡi hồng, rêu lưỡi vàng, mạch Huyền Sác. + Biện Chứng: Tà chính giao tranh, mủ hình thành vì vậy gây ra rét run, sốt cao, ra mồ hôi. Tà khí ngăn trở ở kinh lạc, khí huyết bị ứ trệ, hoá thành mủ khiến cho Can tạng sưng trướng, hông sườn đau. Tạng và kinh Can bị uất trệ không thông gây ra đau lan xuống bụng dưới hoặc lên nách, vai. Nhiệt làm hại phần âm vì vậy gây ra khát, tâm phiền, nhiệt độc xâm nhập vào Vị. Lưỡi hồng, rêu lưỡi vàng, mạch Huyền Sác là dấu hiệu nhiệt độc thịnh. + Nguyên nhân: do hoả độc mạnh, phần âm bị tổn thương, khí bị tiêu, huyết bị tổn hại gây nên. 3- Giai Đoạn Tiềm Phục Chứng: hạ sườn phải hơi đau, miệng hơi khô, lưỡi hồng, rêu lưỡi ít, mạch Tế Nhược. Biện chứng: Tà độc nhập vào Can, làm cho khí huyết bị tổn hại, nhiệt làm tổn thương phần âm khiến cho khí huyết đều hư, khí âm bất túc biểu hiện bằng hông sườn bên phải đau, mỏi mệt không có sức, miệng khô, lưỡi đỏ, ít rêu, mạch Tế Nhược. Nguyên nhân: Do tà độc lâu ngày làm cho Vị âm bất túc, Tỳ dương hư tổn, khí huyết đều suy. Chẩn Đoán Phân Biệt Để người bệnh nằm ngửa, đùi hơi co để làm giãn các cơ thành bụng, thầy thuốc ngồi bên phải, luồn tay trái vào vùng thắt lưng, bàn tay ngửa áp sát vào lưng để đẩy gan ra phía trước bụng khi gan to. Bàn tay phải đặt trên bụng, các ngón tay hơi chếch so với bờ sườn. Bảo người bệnh thở mạnh, có thể sờ thấy bờ dưới của gan. + Gan to nhưng mềm và đều đặn là do bệnh của tim. + Gan lổn nhổn, bờ sắc là gan bị xơ. + Gan lổn nhổn, bờ tù có thể là áp xe gan đường mật và ứ mật. + Khối u cứng có thể là ung thư gan. + Khối u mềm có thể là áp xe gan. Sai lầm khi chẩn đoán phân biệt áp xe gan hơi khó vì thường dựa theo các triệu chứng phụ và chẩn đoán: . Thấy bệnh nhân sốt nên nghĩ đến sốt rét, phổi viêm. . Thấy thể trạng suy kiệt nhanh nên nghĩ đến lao Điều Trị 1- Giai Đoạn Nung Mủ Điều Trị: Thanh nhiệt, giải độc, hoạt huyết, tán kết. Sách ‘Nội Khoa Học Thành Đô’ dùng bài: Sài Hồ Thanh Can Tán (Y Tông Kim Giám): Cam thảo (sống), Sài hồ, Chi tử, Sinh địa, Hoàng liên, Thanh bì, Liên kiều, Xích thược, Long đởm thảo. Tán bột. Ngày uống 8-12g. Gia Giảm: Hạ sườn phải đau: thêm Diên hồ sách, Mộc hương. . Sốt: thêm Bồ công anh, Hạ khô thảo, Vương bất lưu hành. . Táo bón thêm: Đại hoàng (sống), Mang tiêu. 2- Giai Đoạn Thành Mủ Điều Trị: Thanh nhiệt, giải độc, khứ hủ, bài nùng. Sách ‘Nội Khoa Học Thành Đô’ dùng bài: Hoàng Liên Giải Độc Thang (Ngoại Đài Bí Yếu): Chi tử 12g, Hoàng cầm 12g, Hoàng bá 8g, Hoàng liên 12g. Thêm Sài hồ 8g, Bại tương thảo 8g, Ngư tinh thảo 20g, Đông qua nhân 8g, Ý dĩ nhân 8g, Đào nhân 8g. Sắc uống. * Gia Giảm: . Nhiệt độc hoả thịnh xâm nhập vào Tâm bào gây ra hôn mê, nói cuồng: thêm Ngưu Hoàng Thanh Tâm Hoàn hoặc Chí Bảo Đơn. . Chính khí không thắng nổi tà khí, biểu hiện sắc mặt vàng, gầy ốm, tinh thần uỷ mị, mồ hôi tự ra: thêm Hoàng kỳ, Đảng sâm, Đương qui. . Ho ói ra mủ, máu, áp xe bị vỡ: thêm Triết bối mẫu, Cát cánh. . Tiêu ra mủ, máu: thêm Bạch đầu ông, Tần bì. . Muốn nôn, nôn: thêm Tử diệp (lá Tía tô), Hoàng liên. Tiêu Viêm Thập Tam Vị Phương (Giang Tây Trung Y Dược 1, 1983): Kim ngân hoa 24g, Liên kiều, Bồ công anh đều 12g, Tử hoa địa đinh 15g, Bản lam căn 18g (hoặc Đại thanh diệp 12g), Xích thược, Đại du (sinh) đều 12g, Liên kiều 6g, Hoàng cầm 12g, Hoàng bá 9g, Đại hoàng (sống), Hoạt thạch đều 12g, Mộc thông 6g. Sắc uống, ngày một thang, chia làm 3 lần uống. TD: Thanh nhiệt, giải độc, thông phủ, tiết nhiệt, lương huyết, hoạt huyết. Trị áp xe gan, đinh nhọt lở loét. (Đây là bài Ngũ Vị Tiêu Độc Ẩm, Ngân Kiều Tán hợp với Hoàng Liên Giải Độc Thang gia giảm. Các chứng do hoả nhiệt độc mới phát gây nên, các chứng ung nhọt trong hoặc ngoài, tuỳ chứng mà dùng bài này gia giảm cho phù hợp, có hiệu quả cao). 3- Giai Đoạn Tiềm Phục Điều Trị : Ích khí, dưỡng huyết, giải độc. Sách ‘ Nội Khoa Học Thành Đô’ dùng bài Thánh Dũ Thang (Tỳ Vị Luận): Bạch thược 30g, Nhân sâm 30g, Đương qui 20g, Hoàng kỳ 20g, Xuyên khung 30g, Thục địa 30g. Thêm Bại tương thảo 20g, Bồ công anh 30g. Sắc uống Gia Giảm: . Lưỡi hồng, ít nước miếng: thêm Thiên hoa phấn, Ngọc trúc. . Bụng dưới trướng: thêm Cốc tinh thảo, Kiến khúc. Đi sâu vào chi tiết bệnh chứng, sách ‘Trung Y Cương Mục’ giới thiệu 5 loại Can ung như sau: 1- Can Uất Hoá Hoả: Phát bệnh nhanh, vùng hông sườn sưng đỏ, đau, không thích ấn vào, không nằm xuống được, sốt, sợ lạnh, miệng đắng, khô, hay cáu gắt, chóng mặt, mắt đỏ, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng nhạt, mạch Huyền Sác. Điều Trị: Sơ Can, giải uất, thanh nhiệt, tả hoả. Dùng bài Sài Hồ Thanh Can Thang: Sài hồ, Đương quy, Xuyên khung, Xích thược, Sinh địa, Liên kiều, Ngưu bàng tử, Hoàng cầm, Chi tử, Thiên hoa phấn, Phòng phong, Cam thảo. (Sài hồ sơ Can, giải uất; Hoàng cầm, Chi tử hợp với Sài hồ để thanh Can, tả hoả; Sinh địa, Đương quy tư âm, dưỡng huyết, nhu Can; Xuyên khung, Xích thược hành khí, hoạt huyết; Thiên hoa phấn, Phòng phong, Ngưu bàng tử, Liên kiều, cam thảo giải độc, tiêu ung). Gia giảm: Can hoả nhiều thêm Hạ khô thảo, Long đởm thảo, Kim ngân hoa để thanh Can, tả hoả; Hông sườn đau thêm Huyền hồ, Uất kim để hoạt huyết, chỉ thống. Váng đầu, hoa mắt thêm Cúc hoa, Tang thầm để thanh Can, minh mục. Miệng khô, khát thêm Thạch hộc, Sa sâm, Mạch môn để sinh tân, chỉ khát. 2- Thấp Nhiệt Uẩn Kết: Hông sườn đau tức,miệng đắng, họng khô, ăn uống ít, lúc nóng lúc lạnh, nước tiểu vàng đục hoặc đỏ, sít, táo bón, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng bệu, mạch Huyền Hoạt hoặc hoạt Sác. [...]... Án Áp Xe Gan Do Amip (Trích trong ‘Thiên Gia Diệu Phương’) “Chu X, nam, 38 tuổi, công nhân Sơ chẩn ngày 1 6-2 -1 976 bệnh nhân đã từng được chọc gan 6 lần ở một bệnh viện, lấy ra 1 lít chất mủ mầu nâu Chẩn đoán xác định là áp xe gan do amip Đã sử dụng Emetin, Chloroquin điều trị 10 ngày, bệnh không chuyển, chuyển đến bệnh viện để điều trị Khám thấy thân nhiệt 40,30C, bạch cầu 19.600/mm3, tế bào trung... nhanh + Nếu không điều trị đúng hoặc kịp thời, gan sẽ biến thành ổ mủ to, có khi chứa trên 2~3 lít mủ mầu sô cô la, tanh, không thối + Bệnh nhân có thể cầm cự trong một thời gian khá dài nhưng sức khoẻ ngày càng suy kiệt + Áp xe sẽ tiến triển và gây ra các biến chứng: rò vào cơ hoành, màng phổi, phổi, vỡ vào màng bụng, rất nguy hiểm, tử vong cao Y Án Áp Xe Gan Do Vi Khuẩn (Trích trong ‘Thiên Gia Diệu... Phương’) Hoàng X, nam, bộ đội, 25 tuổi Sốt cao 3 9-4 00C, sườn bên phải đau, bụng đầy, ăn không ngon, muốn nôn, gan sưng to, ấn vào đau Siêu âm thấy trên đường dọc đi qua điểm giữa xương đòn có hai mặt bằng nước ở gian sườn 6 và 7 mặt bằng thứ nhất rộng 1,5cm, sâu dưới da 3cm, mặt thứ hai rộng 1cm, sâu dưới da khoảng 4,5cm Khoa nội chẩn đoán là áp xe gan, chuyển sang khoa ngoại Sau khi tiêm nhiều kháng... nhiệt ẩn náu kết ở tạng phủ, trùng độc làm thành ung Điều trị: phải thông phủ, tiết độc, thanh nhiệt, trừ thấp, sát trùng, tiêu ung Điều trị theo hai bước: Trước tiên dùng bài Phan Tả Diệp Ẩm: Phan tả diệp 12g, hãm với nước sôi, để nguội, bỏ bã, uống hết một lần Uống thuốc xong ngay hôm đó đại tiên ra phân rất thối, rồi sốt hạ Sau đó dùng bài Sát Trùng Tiêu Ung Thang: Khổ sâm phiến, Thổ phục linh, Xích... 10g, Cam thảo (sống) 5g Sắc uống ngày một thang Uống 4 thang, ngày 2 1-2 khám lại, các triệu chứng đã hết, mạch Huyền, Tế, lưỡi đỏ nhạt, rêu lưỡi hơi vàng Thuốc đã trúng bệnh, cho uống tiếp 4 thang nữa để củng cố kết quả Sau khi uống thuốc, siêu âm, X quang, xét nghiệm máu lại, thấy đều bình thường Chọc gan không hút được gì cả Tháng 8-1 978 hỏi lại, không thấy tái phát ... vận Hông sườn cứng đau thêm Xích thược, Xuyên sơn giáp (sao), Đào nhân, Tạo giác thích để hoạt huyết, tán kết, chỉ thống 4- Khí Trệ Huyết Ứ: Hông sườn đau, đau lâm râm hoặc đau như kim đâm, ấn vào đau hơn, chuyển động khó, không có nóng lạnh, lưỡi có vết ban tím ứ huyết, mạch Huyền Sáp Điều trị: Hoạt huyết, hoá ứ, hành khí, thông lạc Dùng bài Thanh Can Hoạt Lạc Thang (Thanh bì, Uất kim, Đào nhân, Tân... như kim đâm thêm Nhũ hương, Một dược để hoạt huyết, phá ứ, chỉ thống Bụng đau thêm Mộc hương, Nguyên hồ, Xuyên luyện tử để hành khí, chỉ thống Vùng sưng cứng thêm Tạo giác thích, Xuyên sơn giáp để phá ứ, tán kết 5- Tà Ủng Thể Hư: Da tại chỗ sưng đỏ, to, hông sườn căng to như cái trống, ấn vào đau như kim đâm nhưng lại mềm, cơ thể gầy ốm, sắc da vàng úa, tinh thần uể oải, ăn uống kém, họng khô, khát,... Siêu âm thấy gian sườn 7 từ đường nách trước đến đường nách giữa thấy một mặt bằng nước khoảng 2cm, đường kính 4,5 x 6,5cm X quang thấy cơ hoành bị đẩy lên cao, hoạt động bị hạn chế, hình của gan to, gian sườn 7-8 bên phải có thể thấy mặt bằng nước dài 2,5cm Khám Đông y thấy sốt cao kéo dài không hạ, sườn bên phải đau, thở vào càng đau hơn, khát, thích uống, ăn ít, bụng đầy, khí của phủ tạng không thông,... huyết, thác lý bài nùng Dùng bài Thác Lý Tiêu Độc Tán: Nhân sâm, Hoàng kỳ, Bạch truật, Phục linh, Đương quy, Bạch thược, Xuyên khung, Kim ngân hoa, Bạch chỉ, Cát cánh, Tạo giác thích, Cam thảo (Nhân sâm, Bạch truật, Phục linh, Hoàng kỳ ích khí, kiện Tỳ; Đươgn quy, Xuyên khung, Bạch thược dưỡng huyết, hoà doanh; Kim ngân hoa thanh nhiệt, giải độc; Bạch chỉ, Cát cánh tán kết, bài nùng; Tạo giác thích... hành khí, hoá đờm, khoan hung, khai uất; Phục linh kiện Tỳ, lợi thấp, hoá đờm; Đương quy, Tam thất hoạt huyết, hoá ứ, chỉ thống) Gia giảm: Đờm trọc nhiều, khí cơ bị ngăn trở, phiền muộn thêm Đởm tinh, Trúc lịch, Trần bì để hoá đờm, hành khí Tỳ Vị không vận hoá được thức ăn thêm Bạch truật, Thần khúc, Khấu nhân để kiện Tỳ, trợ vận Hông sườn cứng đau thêm Xích thược, Xuyên sơn giáp (sao), Đào nhân, Tạo . của tim. + Gan lổn nhổn, bờ sắc là gan bị xơ. + Gan lổn nhổn, bờ tù có thể là áp xe gan đường mật và ứ mật. + Khối u cứng có thể là ung thư gan. + Khối u mềm có thể là áp xe gan. Sai lầm. ÁP XE GAN (Can Ung - Liver Abcess) Đại Cương Là những ổ mủ to hoặc nhỏ, nhiều hoặc ít, ở vào khoảng cửa ở thành ống mật và huyết quản hoặc đã lan vào mô gan. Chứng Can ung đã được. ống mật amip chạy vào gan, phổ biến nhất vào thuỳ trái. . Ở Việt Nam, đa số là loại áp xe gan do amip, áp xe gan – ống mật. + Theo YHCT: . Do Tình Chí Uất Kết: Can chủ sơ tiết, nếu Can khí bị