CAN THIỆP NHIỀU VAN TRONG MỔ TIM HỞ pps

CAN THIỆP NHIỀU VAN TRONG MỔ TIM HỞ TS.BS.Trần Quyết Tiến • TÓM TẮT: Trong 2 năm 2003 và 2004 tại Khoa Ngoại Tim – Mạch và Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi đã mổ can thiệp trên nhiều van tim ở 43 trường hợp. Nma: 37,21%; Nữ:62,79%. NYHA II:44,1%; NYHA III:51,16%; NYHA IV:4,65%. Can thiệp vào 3 van tim:11,62%. Can thiệp vào 2 van tim:88,37%. Sửa van 2 lá: 16,28%; sửa van 3 lá: 53,49%. Biến chứng: suy tim sau mổ: 34,88%; nhiễm trùng vết mổ:2,32%; viêm phổi:11,63%; suy thận cấp:4,65%; xuất huyết tiêu hóa:2,32%. Tử vong:6,97% do suy nhiều cơ quan, viêm phổi, rối loạn đông máu. MULTIPLE VALVE OPERATION Summary: In 2 years : 2003 and 2004 at the Cardiovascular and Thoracic Deoartment of Cho Ray hospital we performed 43 cases of multiple valve operation. Male: 37,21% ; Female:62,7%. NYHA II : 44,1%; NYHA III : 51,16%; NYHA IV: 4,65%. Three valve operation: 11,63%; Two valve operation: 88,37% Mitral valve repair: 16,28%. Tricuspid valve repair: 53,49%. Complications: postoperative heart failure: 34,88%. Infective incision: 2,32%; pneumonia: 11,63%; acute renal failure: 4,65%; digestive bleeding: 2,32%. Mortality:6,97% because of multiple organ failure, severe pneumonia, dosorder of coagulation. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm qua tại Bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật trên van tim với tim – phổi máy. Qúa trình bệnh lý ở van tim xảy ra không chỉ trên một van mà có thể tác động cùng lúc trên nhiều van tim: tổn thương thực thể một hoặc hai van này có thể dẫn đến làm tổn thương cơ năng van tim khác mà nhiều trường hợp điều trò thuốc đơn thuần không còn hiệu quả cần phải phẫu thuật. Vì vậy trên thế giới những phẫu thuật hai hoặc ba van tim đã được thực hiện để điều trò những bệnh lý nhiều van tim phức tạp này. Qua hai năm 2003 và 2004 chúng tôi đã thực hiện được 43 trường hợp can thiệp trên nhiều van tim. Qua đây chúng tôi bước đầu tập hợp dữ liệu phân tích nhằm rút ra những kinh nghiệm cho những trường hợp sau. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu , mô tả , cắt ngang. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1 / 2003 đến hết tháng 12 / 2004. Đối tượng nghiên cứu: những trường hợp được can thiệp từ hai đến ba van trong mổ tim hở tại BV.Chợ Rẫy trong điều trò điều trò ngoại khoa các bệnh lý van tim đơn thuần. Hồ sơ nghiên cứu bao gồm toàn bộ dữ liệu lưu trữ từ lúc có kết quả hội chẩn quyết đònh phẫu thuật cho đến khi có kết quả sớm sau mổ. Xử lý số liệu bằng phương pháp kiểm chứng toán học thống kê với giá trò p=0,05. Đối tượng loại trừ: những trường hợp có xử trí hai , ba van tim trong những trường hợp liên quan bệnh lý bẩm sinh tim hoặc bệnh lý của động mạch chủ ngực. • Phẫu thuật viên Khoa Ngoại Tim – Mạch và Lồng ngực BV.Chợ Rẫy KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số bệnh nhân: 43 trường hợp (tr.h). Nam:16 tr.h (37,21%). Nữ:27 tr.h (62,79%) Tuổi: 21 – 30:8 tr.h (18,6%) 31 – 40: 14 tr.h (32,56%) 41 – 50:15 tr.h (34,88%) 51 – 60: 6 tr.h (13,96%) Tiền căn điều trò bệnh tim: ≥ 20 năm:2 tr.h (4,65%) 10 – 19 năm: 12 tr.h (27,91%) 2 – 9 năm: 16 tr.h (37,21%) trong vòng 1 năm:13 tr.h(30,23%) Đã mổ nong tim kín : 6 tr.h (13,96%) Khám bệnh khác kiểm tra tim thấy có chỉ đònh mổ van tim: 3 tr.h (6,98%) Tiền căn bệnh lý khác : Có điều trò thấp khớp cấp trong bệnh viện:4 tr.h (9,30%) Mổ tắc mạch ngoại biên do huyết khối: 3 tr.h (6,98%) Tắc mạch máu não do huyết khối gây liệt nửa người :3 tr.h (6,98%) Tai biến mạch máu não do cao huyết áp gây liệt nửa người:1 tr.h (2,33%) Lâm sàng : Có gan to: 5 tr.h (11,63%) NYHA I: 0 tr.h NYHA II: 19 tr.h (44,1(%) NYHA III: 22 tr.h (51, 16%) NYHA IV: 2 tr.h (4,65%) X quang ngực thẳng: Tỉ lệ tim / ngực : > 0,5 :31 tr. h (72,09%) > 0,7: 12 tr.h(27,91%) Điện tâm đồ: Nhòp xoang: 13 tr.h (30,23%) Rung nhó : 30 tr.h (69,77%) Siêu âm tim: chúng tôi thực hiện siêu âm tim qua thành ngực và qua ngả thực quản. Để tiện thống kê ở đây chúng tôi chỉ dùng một kết quả trên siêu âm tim qua ngả thực quản. * Phân xuất tống máu trung bình: 61 %. *Liên quan giữa tổn thương van 2 lá, van động mạch chủ và có thể kèm van 3 lá: 30 tr.h (69,77%) -Hẹp van 2 lá kèm hẹp van động mạch chủ (ĐMC) :1 tr.h -Hẹp van 2 lá kèm hở van ĐMC: 1 tr.h -Hẹp- hở van 2 lá kèm hẹp - hở van ĐMC: 8 tr.h -Hẹp- hở van 2 lá kèm hở van ĐMC: 15 tr.h. -Hở van 2 lá kèm hẹp -hở van ĐMC: 1 tr.h -Hở van 2 lá kèm hở van ĐMC: 4 tr.h. + Có 17 tr.h hở van 3 lá. *Ghi nhận tổn thương 1 van 2 lá trên siêu âm: 5 tr.h (11,63%) hở :4 tr.h; hẹp : 1 tr.h *Tổn thương chỉ liên quan van 2 lá và hở van 3 lá trên siêu âm:9 tr.h (20,93%) -Hẹp van 2 lá:1 tr.h -Hẹp – hở van 2 lá: 6 tr.h -Hở van lá: 2 tr.h *Huyết khối trong nhó và hoặc tiểu nhó trái: 9 tr.h (20,93%) *Đóng vôi trên van tim, vòng van, dây chằng….: 27 tr.h (62,79%) *Tăng áp động mạch phổi ghi nhận ở đỉnh thì tâm thu: -Từ 30 đến 59 mmHg:18 tr.h (41,86%) - Bằng và trên 60 mmHg:17 tr.h.(39,53%) Tim – phổi máy: Thời gian chạy máy trung bình: 192,12 phút. Dài nhất: 328 phút, ngắn nhất: 77 phút. Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình: 144,21 phút. Dài nhất:195 phút, ngắn nhất: 39 phút. Thân nhiệt duy trì: 30 – 32 độ C: 42 tr.h; có 1 trh : giữ ở 37 độ C. Dung dòch liệt tim có pha máu (4:1): trung bình cho một tr.h :1925,58ml. Nhiều nhất:4600 ml và ít nhất: 1000 ml.Bơm thuận chiều , ngược chiều hoặc phối hợp cả 2 đường. Xử trí ở van tim: Thay van sinh học : 1 tr.h (2,32%). Thay van cơ học: 42 tr.h (97,68%) Thay van động mạch chủ và thay van 2 lá: 12 tr.h (27,91%). Trong đó có 1 tr.h thay cả 2 van bằng 2 van sinh học. Thay van động mạch chủ, sửa van 2 lá: 7 tr.h (16,28%) Sửa van động mạch chủ, thay van van 2 lá: 1 tr.h (2,32%) Thay van 2 lá, sửa van 3 lá: 18 tr.h (41, 60%). Thay van 2 lá, thay van động mạch chủ, sửa van 3 lá: 5 tr.h (11,63%). + Sửa van 2 lá có dùng vòng van nhân tạo Edward – Carpentier: 1 trh. Còn lại không hoặc có dùng nẹp màng ngoài tim với các kỹ thuật sửa chữa dây chằng, sửa lá van, mở rộng mép van… +Sửa van 3 lá: phương pháp De Vega 20 tr.h, dùng nẹp màng ngoài tim 2 tr.h, dùng vòng van nhân tạo: 1 tr.h. * Tóm lại: - Can thiệp vào 3 van tim: 5 tr.h (11,63%) - Can thiệp vào 2 van tim: 38 tr.h (88,37%). Trong đó thay 2 van: 12 tr.h (27,925); thay 1 van sửa 1 van: 26%(60,47%). - Sửa van 2 lá : 7 tr.h (16,28%) - Sửa van 3 lá: 23 tr.h (53,49%). Thủ thuật đi kèm: Đốt điện cao tần điều trò rung nhó: 1tr.h Đốt lạnh điều trò rung nhó: 9 tr.h Khâu bòt tiểu nhó trái: 10 tr.h Khâu trực tiếp lỗ thông liên thất phần cơ: 1 trường hợp. Biến chứng hậu phẫu: Suy tim sau mổ đáp ứng điều trò tốt : 15 tr.h (34,88%) Nhiễm trùng vết mổ điều trò hết trước khi ra viện: 1 tr.h (2,32%) Viêm phổi điều trò hết trước khi ra viện: 5 tr.h (11,63%) Suy thận cấp điều trò hết trước khi ra viện: 2 tr.h (4,65%) Xuất huyết tiêu hóa điều trò hết trước khi ra viện: 1 tr.h (2,32%) Tử vong : 3tr.h (6,97%) Trường hợp thứ nhất: tử vong sau mổ 5 ngày do suy tim, viêm phổi cấp tiến triển nhanh, suy thận, suy chức năng gan . Trường hợp thứ hai tử vong sau mổ 3 ngày do suy tim, viêm phổi cấp tiến triển nhanh, suy hô hấp hôn mê rối loạn cân bằng kiềm – toan. Trường hợp thứ ba tử vong sau mổ 3 ngày do viêm phổi cấp tiến triển nhanh, suy thận, rối loạn đông máu sau mổ. Kết quả sớm: Siêu âm tim kiểm tra các van nhân tạo hoạt động tốt. Các van được sửa: van 3 lá còn hở 1 đến 2/4:2 tr.h. Van 2 lá hở ¼ sau sửa 2 tr.h. Chức năng co bóp tim cải thiện, có ít dòch trong khoang màng ngoại tim: 2 tr.h. Thời gian nằm viện sau mổ đến ra viện trung bình 12 ngày. Dài nhất 3o ngày do chạy thận nhân tạo nhiều lần (có 1 tr.h), ngắn nhất là 7 ngày (có 3 tr.h) BÀN LUẬN Tổn thương nhiều van tim có nhiều mức độ khác nhau: hai van cùng có tổn thương thực thể như van 2 lá và van động mạch chủ mặc dù thời gian bò bệnh có thể không giống nhau ; có thể nguyên phát từ một van có thương tổn thực thể dẫn đến bệnh lý thứ phát ở van thứ hai như bệnh lý nguyên phát từ van động mạch chủ kéo theo tổn thương thứ phát gây ra hở ở van 2 lá, hoặc hở van 3 lá thứ phát có nguyên nhân từ tổn thương nguyên phát từ van 2 lá hoặc van động mạch chủ [3]. Những tổn thương thứ phát có thể điều trò khỏi bằng thuốc khi tổn thương nguyên phát được điều trò kòp thời ở giai đoạn sớm. Nhưng khi tổn thương thứ phát nhưng kéo dài bệnh lý tiến triển thì khả năng chữa trò bằng thuốc không còn mà cần đến điều trò ngoại khoa[3]. Dù bệnh cảnh dẫn đến tổn thương nhiều van thế nào thì những phẫu thuật can thiệp trên nhiều van tim đều là một phẫu thuật phức tạp hơn, mất nhiều thời gian, công phu hơn so với chỉ làm trên một van. Đồng thời vì tính chất bệnh lý trên tim nặng hơn nên tiên lượng sau mổ cũng nặng nề hơn [1] . Nghiên cứu của chúng tôi có nữ chiếm đa số : 62,79%. Lứa tuổi lao động chiếm phần lớn trong đó cao nhất là từ 31 đến 50 tuổi. Tiền căn đã điều trò bệnh tim nhiều năm là một đặc điểm khá nổi bật của nghiên cứu : trong có có nhiều trường hợp thời gian điều trò nội khoa kéo quá dài: trên 20 năm: 4,65%, từ 10 đến 19 năm:27,92%, từ 2 đến 9 năm: 37,21% và trong vòng 1 năm chỉ có 30,23%. Trong đó có trường hợp đã mổ tim kín nong van 2 lá nhiều năm trước đây chiếm 13,96%.Đặc biệt là có những trường hợp đi khám bệnh lý khác phát hiện có bệnh tim cần mổ mặc dù lâm sàng bệnh nhân đã có ít nhiều triệu chứng nhưng chưa có ý thức hoặc không có điều kiện khám bệnh. Một số bệnh nhân có bệnh lý tim – mạch đã bò tai biến do tắc mạch ngoại biên tắc mạch não; tiền căn điều trò thấp khớp cấp… bệnh cảnh chung này cho thấy bệnh nhân trong nghiên cứu này được mổ ở giai đoạn bệnh lý đã tiến triển lâu dài., nguy cơ chức năng tim và sức khỏe chung của các bệnh nhân sẽ kém. Lâm sàng trong nghiên cứu này cho thấy phần lớn là những bệnh nhân nặng, cần phải mổ nhưng tiên lượng sẽ khó khăn. Toàn bộ 43 trường hợp đều đã có biểu hiện suy tim: đa số là độ III : 51,16% độ IV: 4,65%. Một số bệnh nhân đã có suy tim phải rõ: gan to 11,63%. Tim to toàn bộ trên toàn nghiên cứu :với tỉ lệ tim/ ngực >0,5 là 72,09% và đặc biệt có 27,91% là bằng hoặc lớn hơn 0,7. Tim to toàn bộ chứng tỏ chức năng co bóp tim đã giảm, khả năng bù trừ suy kém. Rối loạn nhòp tim như rung nhó : 69,77% biểu hiện những ảnh hưởng nặng nề lên huyết động của bệnh nhân và nguy cơ thuyên tắc mạch trước, trong và sau mổ. Siêu âm tim qua ngả thực quản là phương tiện cận lâm sàng quan trọng giúp chúng tôi xác đònh tổn thương trên van tim, những bất thường trong tim đánh giá chức năng tim trước mổ. Chức năng co bóp tim chỉ ở mức trung bình: phân xuất tống máu trung bình của 43 trường hợp 61%. Tổn thương trên van 2 lá và van động mạch chủ chiếm đa số: 69,77%; trong đó có kèm theo hở van 3 lá cơ năng 39,53%. Những trường hợp còn lại ghi nhận tổn thương van 2 lá không hoặc có kèm theo hở van 3 lá cơ năng. Tăng áp lực phổi là dấu hiệu cho thấy tình trạng huyết động tim bò ảnh hưởng, liên quan đến tiên lượng kết quả mổ: chúng tôi có 35 trường hợp (81,39%) có tăng áp lực động mạch phổi với 17 trường hợp từ 60 mmHg trở lên (39,53%) . Chỉ đònh mổ của chúng tôi chủ yếu dựa trên mức độ suy tim trên lâm sàng, sự biểu hiện có suy giảm khả năng tống máu của cơ tim, những dấu hiệu phối hợp khác như rối lọan nhòp tim: rung nhó, tăng áp lực động mạch phổi. Bệnh nhân của chúng tôi đều có suy tim từ độ II - IV, đã có giảm chức năng co bóp thất trái, tình trạng huyết khối trong tim, loạn nhòp rung nhó, tăng áp động mạch phổi… và phải kể đến một số trường hợp điều trò nội khoa kéo dài hoặc đã có biến chứng trong khi điều trò nội. Chỉ đònh mổ trong nghiên cứu này không khác các tác giả khác [2,3]. Khi bệnh nhân có chỉ đònh xử trí cùng lúc nhiều van tim: việc lựa chọn phương pháp kết hợp là một việc không dễ dàng. Phần lớn bệnh nhân của chúng tôi khi có yêu cầu thay van đều được thay van cơ học (97,68%). Đây là một chỉ đònh có thể chưa được thồng nhất cao nhưng qua thực tế chúng tôi nhận thấy đây có thể là một chọn lựa bởi vì một số lý do sau: thứ nhất, chi phí mổ tim và thay van tim là rất cao so với thu nhập của người dân nhất là nông dân hiện nay. Vì vậy mổ xong một lần là bệnh nhân và gia đình hầu như không thể nghó đến chuyện mổ lần thứ hai nếu chúng ta giải thích bệnh nhân là sau một số năm sẽ mổ lại để thay van sinh học đó. Nguy cơ mổ lần hai, và phải biết trước rằng sẽ cần mổ tim lại lần nữa là những lý do mà khi chúng tôi tiếp xúc bệnh nhân và gia đình đều không muốn . Thứ hai, gần đây y tế có phát triển hơn trước việc theo dõi khi dùng thuốc kháng đông có thể làm được ở nhiều cơ sở y tế tại đòa phương ; phương tiện liên lạc trực tiếp và di chuyển dễ dàng hơn nên bệnh nhân có thể tiếp xúc qua bưu điện hoặc trực tiếp với các tuyến y tế được nhanh chóng; vấn đề là cần giải thích cho bệnh nhân và người nhà hiểu rõ tầm quan trọng của việc theo dõi này cũng như hướng dẫn họ kế hoạch theo dõi và tái khám tại các trung tâm y tế đòa phương , các bệnh viện quận, huyện, khu vực theo những thời gian nhất đònh và được chuyển về y tế đòa phương quản lý. Khi cần họ có thể trực tiếp liên lạc với nhân viên trong kíp mổ tim và phòng khám tim – mạch bệnh viện Chợ Rẫy để được hướng dẫn và giải đáp. Tùy theo thương tổn trên van tim mà chúng tôi can thiệp vào 2 hoặc 3 van tim. Với van động mạch chủ chúng tôi thay van là chủ yếu. Đã những công trình thành công trong sửa van động mạch hcủ trên thế giới nhưng chúng tôi nhận thấy tổn thương ở van động mạch chủ mà chúng tôi đã mổ phần lớn đều trầm trọng: van co rút nhiều, vôi hóa cao, tỉ lệ thành công của sửa van này không cao cũng là những lý do mà chúng tôi chưa làm kỹ thuật này một cách phổ biến Chúng tôi sửa van chủ yếu ở van 2 lá và nhất là van 3 lá. Chỉ đònh sửa van và kỹ thuật sửa của chúng tôi không khác các tác giả khác [1,2,3].Can thiệp vào 2 van tim là chiếm phần lớn trong nghiên cứu này:88,37%. Thay van 2 lá và van động mạch chủ chiếm 27,91%. Can thiệp vào 3 van tim chiếâm: 11,63%. Trong đó sửa van 2 lá chiếm 16,28% và sửa van 3 lá chiếm 53,49%. Những trường hợp tổn thương ở van 2 lá cho phép là chúng tôi cố gắng sửa van. Khả năng sửa với kết quả tốt, lâu dài, giảm bớt một phần đáng kể chi phí cuộc mổ là những yêu cầu thực tế. Phần lớn những trường hợp tổn thương van 3 lá là cơ năng làm dãn lớn vòng van, không trường hợp nào có tổn thương thực thể trên van 3 lá. Vì vậy chủ yếu chúng tôi áp dụng kỹ thuật làm nhỏ lại vòng van 3 lá sau khi đã làm những kỹ thuật thay van hoặc sửa van ở van 2 lá hoặc van động mạch chủ. Biến chứng thường gặp nhất sau mổ là tình trạng suy tim 43,88%.Những bệnh nhân này có đáp ứng tốt điều trò nội khoa; viêm phổi và suy thận cấp là những biến chứng mà chúng tôi nhận thấy cần lưu ý qua nghiên cứu này. Những trường hợp tử vong đều là những trường hợp nặng, thời gian điều trò nội khoa trước mổ kéo dài. Sau mổ bệnh nhân bò suy nhiều cơ quan, nhiễm trùng phổi nặng tiến triển nhanh dẫn đến tử vong. Tỉ lệ tử vong của chúng tôi là 6,97%. So với các tác giả khác khi mổ can thiệp nhiều van tim thì tỉ lệ này của chúng tôi không khác. [1,2,3 ] KẾT LUẬN Những bệnh nhân trong nghiên cứu này nói chung là nặng do bò tổn thương cùng lúc nhiều van tim, có thời gian bệnh lý kéo dài, chức năng tim suy giảm đã ảnh hưởng lên huyết động và lâm sàng. Chỉ đònh mổ trên những bệnh nhân này là không còn sớm.Nhưng đây là yếu tố khách quan do bệnh nhân đến mổ trễ mà nhóm phẫu thuật chưa thể can thiệp trực tiếp ngay được. Lựa chọn loại van là một việc có thể gây tranh luận về mặt khoa học nhưng trên thực tế cũng là việc cần cân nhắc. Thay van kết hợp sửa van tuỳ thuộc vào từng thương tổn cụ thể; khi không thể sửa mới đặt vấn đề thay van. Tỉ lệ tử vong và biến chứng cho thấy thành công bươcù đầu trong xử trí nhiều van tim tại Bệnh viện Chợ Rẫy TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. E. Braunwald :Surgical treatment of multiple valve disease. Chapter 46: Valvular heart disease:1643 – 1722. E. Braunwald : Heart disease. 6 th .W.B. Saunders company 2001. 2. N.T. Kouchokos, E.H. Blackstone, D.B. Dty, F.L. Hanley, R.B. Karp:Chapter13: Combined aortic and mitral valve disease with or without tricuspid valve disease:657 – 669. Kirklin& Barratt - Boyes Cardiac surgery. 3 th ,Vol I. Chuchill Living stone 2003. 3. H.V. Schaft & D. H. Marsh : Chapter 41: Multiple valve disease: 1017 – 1045 L.H. Cohn & L.H. Edmunds: Cardiac surgery in the adult Second edition. Mc Graw – Hill 2003. . -Hẹp van 2 lá kèm hở van ĐMC: 1 tr.h -Hẹp- hở van 2 lá kèm hẹp - hở van ĐMC: 8 tr.h -Hẹp- hở van 2 lá kèm hở van ĐMC: 15 tr.h. -Hở van 2 lá kèm hẹp -hở van ĐMC: 1 tr.h -Hở van 2 lá kèm hở van. CAN THIỆP NHIỀU VAN TRONG MỔ TIM HỞ TS.BS.Trần Quyết Tiến • TÓM TẮT: Trong 2 năm 2003 và 2004 tại Khoa Ngoại Tim – Mạch và Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi đã mổ can thiệp trên nhiều. nhiều van tim ở 43 trường hợp. Nma: 37,21%; Nữ:62,79%. NYHA II:44,1%; NYHA III:51,16%; NYHA IV:4,65%. Can thiệp vào 3 van tim: 11,62%. Can thiệp vào 2 van tim: 88,37%. Sửa van 2 lá: 16,28%; sửa van