BỆNH LÝ TĨNH MẠCH BS Lê Phi Long Thuật ngữ Suy tónh mạch mạn tính mô tả tình trạng suy yếu và mất chức năng của hệ thống tónh mạch mà cơ thể không thể tự điều chỉnh được. Nguyên nhân chính xác của tình trạng trên vẫn chưa được biết rõ ràng. Giải phẫu hệ thống tónh mạch chi dưới Về mặt giải phẫu, hệ thống tónh mạch chi dưới có thể chia làm hai loại: hệ nông và hệ sâu. Hệ tónh mạch nông còn gọi là các tónh mạch nằm ngoài cân, nằm ngoài lớp cân có khả năng đàn hồi ( bản chất là lớp mô liên kết bao quanh các bó cơ ). Hệ tónh mạch sâu nằm dưới cân cơ này. Một hệ thống các tónh mạch khác thông nối giữa hệ tónh mạch nông và tónh mạch sâu, đi xuyên qua cân cơ, còn gọi là hệ tónh mạch xuyên. Có ba vò trí tónh mạch xuyên thông thường, theo vò trí giải phẫu là tónh mạch xuyên Dodd, tónh mạch xuyên Boyd và TM xuyên Cockett. Nguyên lý hoạt động của hệ tónh mạch chi dưới Hệ tónh mạch chân có 2 chức năng chính: - Đưa máu tónh mạch về tim. - Điều hòa lượng máu bằng cách lưu trữ hay nhả lại máu vào hệ tuần hòan. Chức năng điều hòa nhiệt độ của hệ tónh mạch không được bàn ở đây. Câu hỏi đặt ra là bằng cách nào mà máu có thể được đưa về tim, trong khi chúng ta thường phải ở tư thế đứng và máu phải được bơm ngược theo trọng lực qua một khoảng cách hơn 1 mét. Cơ chế thứ nhất là nhờ sự lực hút do co bóp của tâm nhó Phải. Cơ chế thứ hai là nhờ áp lực âm hút của lồng ngực khi hít thở. Máu cũng được đưa hướng về tim nhờ tác dụng “ vắt cam” của các cơ lòng bàn chân khi chúng ta đi lại, được gọi là cơ chế bơm đẩy của gan chân. Tuy nhiên cơ chế quan trọng nhất để bảo đảm cho máu về tim là nhờ có tác dụng bơm của khối cơ cẳng chân. Khi khối cơ cẳng chân co bóp, nó có tác dụng như một cái bơm, bóp máu về tim. Khi khối cơ này nghỉ, nhờ có các van tónh mạch, máu không bò trào ngược trở lại về phía ngoại vi, bảo đảm cho máu luôn lưu thông theo một chiều hướng tâm, bất chấp áp lực dương gây ra khi có sự co cơ bụng, khi rặn, khi ho hoặc khi đi lại. Một chức năng thứ hai của hệ tónh mạch là điều hòa lưu lượng máu. Khoảng 85% lượng máu của cơ thể được chứa ở hệ tónh mạch. Khoảng 60% tổng lượng máu nằm ở các tónh mạch ngoài khoang lồng ngực. Lượng máu này có vai trò như một lượng máu dự trữ sẵn sàng bổ sung vào tuần hoàn khi cơ thể họat động gắng sức hoặc khi thay đổi tư thế đột ngột. Sinh lý bệnh của hệ tónh mạch Nhờ có ba cơ chế bảo đảm hồi lưu tónh mạch nói trên mà sự trao đổi chất tại mô được duy trì ổn đònh. Nếu hệ thống van tónh mạch bò xáo trộn chức năng hoặc khi có sự tắc nghẽn lòng mạch (do huyết khối chẳng hạn), sự hồi lưu tónh mạch bình thường sẽ bò ảnh hưởng. Chúng ta sẽ bàn đến các hậu quả xảy ra khi van tónh mạch mất chức năng: 1. Khi cơ co bóp, một lượng máu sẽ bò bóp ngược trở lại về phía ngoại vi, sự lưu thông máu sẽ không còn bảo đảm tính một chiều nữa. 2. Khi cơ dãn ra, một lượng máu sẽ thóat qua các van và trào ngược trở lại theo chiều trọng lực, gây ra sự ứng đọng máu theo tư thế. Như vậy khi van tónh mạch mất chức năng, hệ tónh mạch sẽ luôn chòu một áp lực cao hơn bình thường lên thành mạch do có sự ứ đọng một lượng máu nhiều hơn bình thường. Áp lực này làm ảnh hưởng lên các sợi collagen và các cơ trơn của thành tónh mạch, làm tónh mạch dãn to dần. Qua một thời gian dài, các tónh mạch sẽ trướng to, ngoằn nghèo, gọi là hiện tượng dãn tónh mạch hay varice. Nếu dãn tónh mạch tự nhiên không có nguyên nhân, người ta gọi là dãn tónh mạch nguyên phát. Nếu dãn tónh mạch do các tác nhân bên ngoài như đứng lâu, sanh nở nhiều, mặc quần áo chật… người ta gọi là dãn tónh mạch thứ phát. Tuy nhiên cả hai trường hợp đều dẫn tới tình trạng suy tónh mạch mạn tính. Một nguyên nhân khác cũng có thể ảnh hưởng tới sự hồi lưu tónh mạch, ngoài sự suy yếu các van, đó là sự tắc nghẽn, thường là do huyết khối của hệ tónh mạch sâu cẳng chân. Khi có sự tắc nghẽn, các tónh mạch sâu và tónh mạch xuyên phía dưới chỗ tắc sẽ bò ứ đọng và dãn quá mức. Vò trí tắc nghẽn càng cao thì tình trạng suy tónh mạch gây ra càng trầm trọng. Hậu quả của tình trạng tắc nghẽn này cũng sẽ tương tự như trường hợp suy yếu các van. Tình trạng suy tónh mạch mạn tính dẫn tới hậu quả là làm xáo trộn sự trao đổi chất giữa mao mạch và mô, gây ra hiện tượng thoát dòch khỏi lòng mạch, làm phù chân, gây ra sự ứng đọng các sản phẩm chuyển hóa tại mô da và dưới da, lâu dần có thể dẫn tới thay đổi dinh dưỡng tại da, gây ra chàm và loét tónh mạch. Nguyên nhân sinh bệnh của huyết khối Có ba yếu tố quyết đònh trong sự thành lập huyết khối, còn gọi là bộ ba bệnh lý Virchow: - Tổn thương thành mạch máu. - Dòng máu lưu thông chậm lại. - Tình trạng tăng đông. Tại vò trí thành mạch bò tổn thương do viêm, do chấn thương, do dò ứng… tiểu cầu sẽ đến tụ lại, dính lên thành mạch tạo thành cục huyết khối trắng. Khi huyết khối trắng này chứa thêm các hồng cầu trong lòng, sẽ tạo lập cục huyết khối đỏ. Cũng có những mảng huyết khối chứa các lớp huyết khối trắng và đỏ xen kẽ nhau. Số phận của cục huyết khối sau đó sẽ phụ thuộc vào tình trạng dòng máu tại sang thương. Dòng máu chảy chậm lại sẽ làm tăng độ nhớt máu, tạo điều kiện để tạo lập huyết khối lớn thêm. Cần phân biệt rõ hai thuật ngữ: viêm tónh mạch huyết khối (thrombophlebitis) và huyết khối tónh mạch ( venous thrombosis). Viêm tónh mạch huyết khối là tình trạng viêm của cả ba lớp thành mạch dẫn đến sự tạo lập huyết khối, thường xảy ra tại các tónh mạch nông dưới da ở cùng thấp của cẳng chân. Thông thường, viêm TM nông huyết khối này ít dẫn tới các biến chứng cấp tính hay mạn tính về sau. Điều trò bằng cách rạch lấy huyết khối trong giai đoạn sớm. Ngược lại trong huyết khối tónh mạch, các tónh mạch sâu bò tắc do có hiện diện của cục huyết khối, mà thường không có biểu hiện tình trạng viêm. Huyết khối tónh mạch sâu có thể dẫn tới biến chứng cấp là thuyên tắc phổi gây tử vong, hoặc biến chứng mạn tính là hội chứng sau tắc tónh mạch sâu sau này, biểu hiện bởi suy tónh mạch mạn tính và dãn tónh mạch. Điều trò bằng cách mổ lấy huyết khối hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết, kháng đông… Phòng ngừa và trò liệu Trong khuôn khổ bài viết này chúng tôi không đề cập tới phương pháp phẫu thuật và chích xơ. Hội thảo về Thuốc tại Đức đã liệt kê một danh mục khoảng 150 loại thuốc uống điều trò dãn tónh mạch, mà đa số trong đó tác dụng chưa mấy hiệu quả như đã mong đợi. Một số nhóm thuốc được phân chia theo tác dụng dược lý như: nhóm lợi tiểu, nhóm làm giảm tính thấm thành mạch như escin và hoạt chất flavonoids, nhóm chống phù nề, nhóm tác dụng lên chuyển hoá tại tế bào… Các nhóm thuốc này chưa thể hiện rõ vai trò trong việc phòng ngừa huyết khối. Người ta cũng đề cập tới vai trò của thuốc tiêu sợi huyết, Heparin và thuốc kháng đông trọng lượng phân tử thấp, thuốc ức chế tiểu cầu, thuốc chống đông trong việc phòng ngừa tạo lập huyết khối. Điều trò bằng thuốc không thể thay thế vai trò của điều trò bằng áp lực Điều trò bằng thuốc không thể thay thế vai trò của điều trò bằng áp lực, mà thay vì vậy, hai phương pháp này phải được áp dụng đồng thời để bổ trợ lẫn nhau. Phương pháp dùng băng cuốn áp lực là một biện pháp điều trò hỗ trợ hiệu quả và quan trọng trong cả hai bệnh lý viêm tónh mạch nông huyết khối hay huyết khối tónh mạch sâu, có thể áp dụng ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh. Thậm chí trong giai đoạn cấp tính, việc điều trò áp lực có thể phòng ngừa biến chứng thuyên tắc phổi và giúp rút ngắn thời gian nằm bất động của bệnh nhân. Trong trường hợp suy tónh mạch mạn tính, băng cuốn áp lực có tác dụng cải thiện tình trạng phù nề rõ ràng. Khi sử dụng đúng cách, băng cuốn có các tác dụng sau: - Cải thiện dòng hồi lưu tónh mạch. - Phục hồi tác dụng bơm của khối cơ cẳng chân. - Cải thiện tình trạng hở và trào ngược của các van tónh mạch. - Cải thiện tình trạng trao đổi chất giữa mao mạch và mô. Trong giai đoạn khởi đầu, trò liệu với áp lực nên được tiến hành với băng cuốn áp lực. Trong những giai đoạn về sau, hoặc khi ngăn ngừa hay khi có tái phát, bệnh nhân chỉ cần mang vớ áp lực là đủ. Như một quy luật, băng cuốn áp lực dùng trong những trường hợp cấp tính trong khi mang vớ áp lực giúp duy trì và ngăn ngừa. Người bệnh cần hạn chế đứng và ngồi lâu, mà thay vào đó là nên nằm hay đi lại nhiều hơn. . BỆNH LÝ TĨNH MẠCH BS Lê Phi Long Thuật ngữ Suy tónh mạch mạn tính mô tả tình trạng suy yếu và mất chức năng của hệ thống tónh mạch mà cơ thể không thể tự điều. tónh mạch sâu nằm dưới cân cơ này. Một hệ thống các tónh mạch khác thông nối giữa hệ tónh mạch nông và tónh mạch sâu, đi xuyên qua cân cơ, còn gọi là hệ tónh mạch xuyên. Có ba vò trí tónh mạch. phẫu là tónh mạch xuyên Dodd, tónh mạch xuyên Boyd và TM xuyên Cockett. Nguyên lý hoạt động của hệ tónh mạch chi dưới Hệ tónh mạch chân có 2 chức năng chính: - Đưa máu tónh mạch về tim. -