ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU TRÊN BỆNH NHÂN MỔ VATS pdf

ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU TRÊN BỆNH NHÂN MỔ VATS Mark S. Soberman Thomas W. Rice Nguyên tắc - Có nhiều thông tin ghi nhận liên quan tới đánh giá tiền phẫu trong VATS. Nhiều trong số thông tin này chú trọng việc đánh giá chức năng hô hấp trước mổ và tiên đoán trữ lượng hô hấp sau mổ trên những BN có nguy cơ phải cắt phổi. Đánh giá các nguy tim mạch cũng rất quan trọng. Mặc dù ít có nguy cơ và biến chứng hơn mổ hở, nhưng một số nguyên tắc vẫn luôn được tôn trọng trong đánh giá tiền phẫu trên BN mổ VATS. - Giống như BN mở ngực, VATS cũng cần gây mê toàn thể. Bên cạnh đó, thông khí 1 phổi là yếu tố không thể thiếu trong mổ VATS để có đủ khoảng trống thao tác. Cũng cần lưu ý rằng mổ VATS có thể chuyển thành mở ngực bất kỳ lúc nào, thậm chí đòi hỏi mở ngực nhanh chóng hơn bình thường khi phải giải quyết khẩn cấp tình trạng chảy máu. Do đó, mặc dù được lên kế hoạch mổ nội soi, BN vẫn có nguy cơ mổ giống như mở ngực và việc đánh giá vẫn phải tiến hành chặt chẽ. Đánh giá chung tổng quát - Đánh giá bắt đầu với việc hỏi bệnh sử và thăm khám tỷ mỷ. Xquang phổi và ECG làm thường quy. Các XN máu thường là CTM, đông máu toàn bộ, nhóm máu, chức năng gan và thận. - Một điều quan trọng là phải ghi nhận các thuốc men BN đang dùng vì nó có thể tác động đến cuộc mổ và hậu phẫu. Trên những BN có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhóm thuốc corticoids được dùng gần đó là điều rất thường gặp. Do đó sự ức chế trục tuyến yên- thượng thận sẽ làm nguy cơ mất ổn đònh huyết động trong mổ dễ xảy ra. Sử dụng thuốc kháng đông hay ức chế tiểu cầu trên BN mạch vành hay bệnh tắc mạch máu mạn tính làm ảnh hưởng chức năng đông máu, tăng nguy cơ gây tê ngoài màng cứng. Thuốc ức chế tiểu cầu có thể kéo dài tác dụng lên đến hơn 1 tuần. - Các ghi nhận qua bệnh sử và thăm khám, các XN máu, Xquang phổi và ECG giúp có hướng khảo sát sâu hơn cho từng hệ cơ quan. Khám chuyên khoa được thực hiện khi cần thiết. VD: BN tiểu đường cần khám nội tiết. Sự hiện diện tiểu đường có thể sẽ kèm theo một tình trạng NMCT âm thầm và làm tăng xuất độ bệnh lý xơ vữa thiếu máu ngoại biên. Bắt mạch cảnh và hỏi bệnh sử về cơn thiếu máu não thoáng qua giúp làm thêm các XN không xâm lấn về mạch cảnh và khám nội thần kinh và mạch máu. BN mới phát hiện suy thận hay đang chạy thận cần khám nội thận. BN có tiền sử nghiện rượu, viêm gan, bệnh đường mật có thể biểu hiện xơ gan báng bụng và đều có nguy cơ xáo trộn đông máu, cần phải khám nội tiêu hoá và huyết học. Đôi khi phải truyền một vài liều plasma tươi trước mổ. - Cũng không thể bỏ qua việc khám gây mê trước mổ. Với những BN trẻ khoẻ, mổ nội soi TKMP tự phát, có thể khám tiền mê trước ngày mổ 1 ngày hay vào buổi sáng ngày mổ. Những BN có nguy cơ cần phải được khám sớm hơn để kiểm soát và điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ, tránh trì hoãn cuộc mổ. Đánh giá chức năng hô hấp - Việc đánh giá này được bắt đầu với CNHH và khí máu động mạch. XN khí máu có thể có ích trong việc chọn lựa những BN có nguy cơ phải cắt phổi. Những BN biểu hiện thiếu oxy trầm trọng (Pa02 , 60mmHg, SaO2 < 90%) hay ứ đọng CO2 (PaCO2 >45mmHg) khi nghỉ ngơi nói chung được coi như không thể phẫu thuật mở ngực và cắt phổi. - Vào năm 1974, Miller và cs đã phát triển một bộ tiêu chuẩn cho các phẫu thuật cắt phổi. Đến năm 1981, kết quả của 500 ca liên tiếp được báo cáo. Năm 1993, Miller báo cáo tổng kết 2340 ca trong vòng 16 năm. Sử dụng tiêu chuẩn trên, tỷ lệ tử vong phẫu thuật rất thấp và tỷ lệ bò từ chối phẫu thuật dưới 1%. Đối với cắt toàn bộ phổi, MVV phải trên 50% dự đoán, FEV1 trên 2L, FEF 25-75 trên 1,6L/giây. Đối với cắt thùy, MVV trên 40% dự đoán, FEV1 trên 1L, FEF25-75 trên 0,6L/giây. Cắt hạ phân thùy hay cắt không điển hình, MVV trên 35%, FEV1 trên 0,6L và FEF25-75 trên 0,6L/giây. Những tiêu chuẩn trên được đa số các nghiên cứu công nhận và sử dụng rộng rãi. Kết hợp với xạ hình tưới máu phổi, CNHH có thể giúp tiên đoán FEV1 sau mổ. Nói chung giới hạn dưới của FEV1 cho cắt phổi được đa số tác giả công nhận là 0,8L. Theo Olsen cũng như Lockwood, FEV1 từ 0,8 đến 1,2L có thể chấp nhận cho cắt phổi mà không làm tăng CO2. - Ở những BN có khí máu và CNHH nằm ở giới hạn lưng chừng, quyết đònh mổ cần dựa thêm vào các XN sâu hơn. XN xạ hình tưới máu phổi giới thiệu bởi De Meester và cs được công nhận năm 1974. XN này có thể xác đònh chức năng của từng bên phổi, thậm chí của từng thùy phổi. - Test gắng sức cũng có giá trò để xác đònh những BN không đủ đạt tiêu chuẩn kinh điển nói trên. Riechel đầu tiên đánh giá bằng test đi thảm cuốn 4 phút và đo lượng tiêu thụ oxy tối đa. Theo nhiều dữ liệu hồi cứu, những BN có lượng tiêu thụ oxy tối đa trên 20mL/kg/m có thể trải qua phẫu thuật mở ngực và cắt phổi với tỷ lệ biến chứng và tử vong chấp nhận được. Đánh giá tim mạch - Năm 1977 tác giả Goldman và cs nghiên cứu tiền cứu trên 1001 ca BN trên 40t phẫu thuật không phải tim mạch và ghi nhận phẫu thuật lồng ngực là loại có nguy cơ nhiếu nhất trên tim mạch. BN phẫu thuật lồng ngực cũng thường có các nguy cơ khác kèm theo như tuổi cao, hút thuốc, cao huyết áp, RL lipid… Vì những nguyên nhân này, đánh giá cẩn thận nguy cơ tim mạch là thiết yếu. - Nhìn chung, nguy cơ lớn nhất là bệnh lý mạch vành. Nguy cơ NMCT chu phẫu là 0,15% cho những BN có bằng chứng về bệnh tim. Nếu có bệnh sử NMCT trước đó, xuất độ nhồi máu lại là từ 2,8-17,7%. Tử vong khi có NMCT chu phẫu lên đến 32-69%. - Hỏi bệnh sử và thăm khám là bước đầu tiên. Tất cả Bn đều được làm ECG. Nếu có các dấu hiệu của bệnh van tim hay RL chức thất Trái, cần làm thêm SA tim. - Những BN có tiền sử NMCT, đau thắt ngực, sóng Q/ECG, rối loạn chức năng thất Trái có triệu chứng, hoặc có tiểu đường sẽ là những BN có nguy cơ rất cao, nhất là nguy cơ biến chứng mạch vành. Những khám nghiệm sâu hơn là cần thiết cho nhóm BN này. - Chụp nhấp nháy đồ Thallium là XN hữu hiệu để đánh giá tình trạng mạch vành trên những BN có nguy cơ này, và cũng có thể phất hiện ra bệnh mạch vành trên những BN không có triệu chứng., hoặc có giá trò trên những BN không thể thực hiện test gắng sức. Chụp PET tưới máu cơ tim cũng có giá trò tương tự. Khi có dấu hiệu xáo trộn trên film Thallium, nguy cơ biến chứng và tử vong cao đến 20-33%, trong khi nếu các khiếm khuyết đã sửa chữa và phục hồi trên film thì nguy cơ chỉ là 2%. - Nếu có dấu hiệu thiếu tưới máu trên film, có thể tiếp tục chỉ đònh thông tim. Lựa chọn điều trò sẽ tuỳ thuộc theo từng BN, theo giải phẫu mạch vành và theo thủ thuật lồng ngực dự kiến thực hiện, bao gồm thuốc, PTA hoặc cầu nối mạch vành. - Năm 1992, Miller khảo sát lại hiệu quả của film Thallium trên 151 ca mở ngực. Không có tử vong hay NMCT trong lô này. Phát hiện 10,3% có bệnh lý mạch vành nặng nề mà không triệu chứng. Phim chụp Thallium cho thấy có sự khác biệt trên 50% các BN này. Dựa trên những dữ kiện này, Miller đã đề nghò một phác đồ cho việc đánh giá nguy cơ tim mạch trên những BN trên 45t. Những BN dưới 60t không bệnh sử mạch vành sẽ được đánh giá bằng test gắng sức. Những BN có tiền sử mạch vành hoặc trên 60t, hoặc test gắng sức có bất thường thì sẽ được đánh giá tiếp với chụp Thallium. Nếu có bất thường trên chụp Thallium, sẽ được tiếp tục thông tim và điều trò tùy theo kết quả thông tim. VÔ CẢM TRONG VATS Eric Kraensler, Charles J.Hearn Sự ra đời của VATS đánh dấu một bước ngoặt mới đối với các BS gây mê. Họ phải đối mặt với các vấn đề: gây mê trên 1 phổi và các biến chứng của nó, nhu cầu chuyển sang mở ngực nhanh khi VATS thất bại hay có tai biến. Chương này tổng quát lại về đánh giá và chuẩn bò BN, kế hoạch gây mê, kỹ thuật thông khí 1 phổi, theo dõi hậu phẫu những BN sau mổ VATS. Đánh giá tiền phẫu BN mổ VATS cần phải được đánh giá hoàn chỉnh, giống như đánh giá trong mổ ngực hở kinh điển. Những đánh giá nầy cần tập trung vào những bệnh lý phổi và những xáo trộn tim mạch. Những BN có tiền sử ho, khó thở, hút thuốc cần phải được hỏi bệnh sử và khám xét kỹ hơn để đánh giá mức độ trầm trọng của triệu chứng. Khả năng hoạt động hàng ngày như leo cầu thang, đi bộ, … là những chỉ điểm cho biết về trữ lượng phổi. Hút thuốc làm xáo trộn lớp màng nhầy lông chuyển phế quản dẫn đến nguy cơ xẹp phổi và thiếu oxy hậu phẫu. Những BN hút thuốc có nguy cơ biến chứng phổi cao gấp 2 lần bình thường. Hút thuốc làm tăng kích thích khí phế quản, do đó dễ gây co thắt đường thở khi đặt và rút NKQ. Những BN này phải được động viên ngưng thuốc lá nhằm tăng quá trình giao oxy cho mô, khi HbCO2 giảm xuống, trong vòng 12-48h sau khi ngưng hút. Vài tuần sau khi ngưng thuốc chức năng lớp màng nhầy lông chuyển cũng sẽ phục hồi, giảm tiết và giảm kích thích đường thở. Tuổi cao cũng là một yếu tố nguy cơ tương đối của những biến chứng hậu phẫu. Độ tuổi trên 70 có nguy cơ cao xẹp phổi hậu phẫu, và trong nhóm >80t có đến 57% BN phải thở máy trên 24h. Nguy cơ tim mạch được xác đònh bởi sự hiện diện và mức độ của bệnh lý mạch vành, chức năng thất trái, tuổi tác, cá bệnh lý liên quan như thiếu oxy mãn, tiểu đường, suy thận, loạn nhòp… Test gắng sức có thể thực hiện để ước đoán biến chứng tim mạch chu phẫu. Test(+) là có nguy cơ cao NMCT chu phẫu, do đó cần làm thêm các XN khác như SA tim gắng sức và chụp chụp Thalium gắng sức. Những BN dương tính với test Thalium có nguy cơ cao biến chứng và tử vong (20-33%) nếu phải mổ cắt phổi. Tác giả Miller nghiên cứu trên 151 ca mở ngực không có triệu chứng tim mạch trước đó, và tìm ra 10,3% ca có bệnh mạch vành trầm trọng. Những BN có xáo trộn trên test Thalium cần phải tiếp tục làm thông tim và can thiệp mạch vành trước. Các khám nghiệm CLS gồm Hct, Ion đồ, BUN Creatinin, VS, CTM. ECG cũng cần làm thường quy. XQ phổi cần làm để loại trừ các tổn thương mới xuất hiện và tình trạng suy tim sung huyết. Hình ảnh cây khí phế quản trên XQ cũng giúp các BS gây mê những thông tin cần thiết khi đặt NKQ và thông khí 1 phổi. Những BN cần cắt phổi, CN hô hấp cần phải làm gồm FVC, FEV1, thông khí gắng sức tối đa. FVC phải ít nhất gấp 3 lần dung tích sống (tidal volume) để BN có thể ho hiệu quả. FVC dưới 50% trò số dự đoán là chỉ điểm nguy cơ thở máy hậu phẫu. FEV1 là chỉ số trực tiếp của tình trạng tắc nghẽn. Trong cắt phổi, nguy cơ tử vong khi FEV1 > 2L là 10%, trong khi nếu FEV1 < 1L , nguy cơ lên đến 45%. Thông khí gắng sức tối đa < 50% dự đoán là yếu tố tiên lượng xấu, xẹp phổi và nhiễm trùng. CN hô hấp cần làm trước và sau khi điều trò dãn phế quản để đánh giá sự hồi phục tắc nghẽn đường thở. Tăng được thông khí đỉnh thở ra trên 15% là chứng tỏ đáp ứng dương tính và cần tiếp tục điều trò. Đo chức năng hô hấp riêng từng bên phổi cũng rất quan trọng cho những BN cần cắt phổi. Chuẩn bò tiền phẫu Chuẩn bò bắt đầu bằng quá trình làm sạch đường thở, bao gồm giảm tiết và ứ đọng chất tiết, ngưng thuốc, dãn phế quản khi có chỉ đònh, tập thở, kháng sinh và kháng viêm nếu cần. BN cần được chỉ dẫn kỹ càng cách ho khạc và hít thở hiệu quả. Các liệu pháp tâm lý cũng cần thiết để giảm lo âu. Các thuốc tim và phổi cần dùng đến ngàyy mổ. Thức ăn đặc cần ngưng trước nửa đêm. Thức uống cho phép 4h trước mổ. Thuốc an thần có thể được kê toa để giảm lo âu. Midazolam có ưu điểm hấp thu nhanh và tác dụng trong 4h. Cần tránh dùng các thuốc tác dụng kéo dài như morphin, scopolamin nhằm dễ đặt NKQ và tránh mê quá lâu sau mổ. Theo dõi Các chỉ số cần theo dõi trong lúc mổ bao gồm : huyết áp, ECG, SpO2, nhiệt độ, ETCO2. Đường truyền TM cần thiết lập như bình thường. Nếu có nguy cơ cao mất máu cần thêm đường truyền CVP. Theo dỡi CVP cũng quan trọng trong những trường hợp cần bơm CO2 làm xẹp phổi để thao tác, giúp phát hiện sớm các biến đổi huyết động gây ra do bơm khí lồng ngực. Kỹ thuật vô cảm Soi lồng ngực không phải lúc nào cũng cần mê toàn thể, mà luôn có nhiều lựa chọn tùy yêu cầu và thủ thuật cụ thể. Soi chẩn đoán bệnh lý màng phổi không cần thông khí 1 phổi có thể thực hiện với vô cảm tại chỗ. Menzies và Charboneau thực hiện 102 ca soi lồng ngực với vô cảm tại chỗ để đánh giá bệnh lý màng phổi. BN được tiêm bắp 50-75mg Meperidine, tư thế nằm nghiêng. Vùng thao tác được gây tê tại chỗ và đặt ống soi cứng. 38% BN cần dùng thêm Diazepam và 33% cần thêm Fentanyl. Thời gian phẫu thuật trung bình 46 phút, ODL rút sau 12h và xúât viện sau 26,5h. Không có trường hợp nào biến chứng gây tê và không có thất bại phải ngưng thủ thuật do vô cảm không đủ. Do tính chất dễ chấp nhận và ít tai biến, nội soi chẩn đoán có thể tiến hành dưới gây tê tại chỗ và tiền mê nhẹ nhàng như trên một cách an toàn. Vô cảm toàn thể cũng được sử dụng rất nhiều. Kế hoạch vô cảm và chuẩn bò đặt NKQ cũng phụ thuộc nhiều vào tình trạng riêng từng BN. Các thuốc mê sử dụng gồm Penthotal, Diprvan, Etomidate hay Ketamin. Trên những BN có kích thích đường thở nhiều, cần phải đạt độ mê sâu hơn trước khi đặt NKQ. Ketamin có tác dụng dãn phế quản và được coi là có hiệu quả trên những BN hen nặng. Thuốc dãn cơ được dùng, tuy nhiên cần tránh atracrium vì có tác dụng phóng thích histamin gây co thắt phế quản. Những thuốc như Dancuronium, Vecuronium, Mivacuronium không có tác dụng này. Độ mê được duy trì với các thuốc mê hơi hay đường TM nhu propofol hay alfentanyl. Các thuốc mê hơi như isofloran, halothan, enflurane có ưu thế trong việc dãn phế quản. Do tính ổn đònh trên tim mạch và ít bò chuyển hoá, isoflorane hiện nay là thuốc được dùng nhiều. Kiểm soát đường thở Thông khí 1 phổi là tránh lan tràn màu hay mủ sang bên phổi đối diện, hoặc cô lập phổi trong những ca dò phế quản màng phổi, kén khí lớn 1 bên phổi… Phẫu thuật cắt phổi hay VATS là chỉ đònh cho thông khí 1 phổi. Có nhiều kỹ thuật để đạt được thông khí phổi. Cách sử dụng nhiều nhá6t hiện nay là dùng ống NKQ hai nòng. Ống NKQ 2 nòng có thể là ống Phải hay ống Trái, với các kich cỡ khác nhau từ 28, 35, 37, 39, 41 Fr. Lựa chọn kích cỡ ống tùy theo chiều cao và giới tính của BN. ng 39 được dùng cho BN nam dưới 165cm. ng 41 dùng cho BN nam trên 165cm. ng 35 dùng cho BN nữ dưới 160cm và ống 37 dùng cho nữ trên 160cm. Một cách khác là ước lượng trên phim XQ phổi thẳng. Trong quá khứ các BS cũng ước lượng kích thước khí quản tương đương với ngón tay út của BN. ng đặt xong có thể kiểm tra bằng cách nghe từng bên phổi hoặc nội soi lòng phế quản khi khó khăn. Bên cạnh lỗi thường gặp nhất là đặt sai ống, các biến chứng khác có thể gặp là thiếu oxy, ứ thán khí, sang chấn đường thở và khó khăn khi làm sạch đường thở. Có thể sử dụng oxy 100% khi thiếu oxy. Nếu vẫn còn tiếp tục không cải thiện, có thể thở CPAP 5-10cmH2O bên phổi đang mổ và thở PEEP bên kia với cùng áp lực . Việc phối hợp thở CPAP và PEEP có thể cải thiện tình trạng thiếu oxy. Ứ khí CO2 do thông khí không đủ có thể tránh được bằng cách dùng ống NKQ lớn nhất có thể được và tăng thông khí phút bằng cách tăng nhòp thở hay tăng dung tích sống. Các sang chấn dây thanh, khí quản, phế quản có thể ít nếu đặt nhẹ nhàng, tránh để lâu và rút sớm. Chăm sóc hậu phẫu Rút NKQ thực hiện tại PM hay ngay tại hậu phẫu một thời gian ngắn. Xẹp phổi là một biến chứng thường gặp sau mổ cắt phổi. Các thao tác cầm nắm, lôi kéo phổi sẽ làm phù nề, dập mô và chảy máu, dễ gây xẹp phổi, dẫn tới thiếu oxy và viêm phổi. ng NKQ và các thuốc mê tự nó cũng là yếu tố làm giảm chức năng lớp nhầy lông chuyển, tạo lập các nút đàm nhớt làm xẹp phế nang. Đuổi khí và làm nở lại phổi sau thông khí 1 phổi nếu không thực hiện đủ cũng là nguy cơ xẹp phổi. Do đó sau mổ cần kiểm soát xẹp phổi với việc tập thở tốt, hít sâu, vận động sớm, thuốc dãn phế quản và giảm đau tốt. Với mỗi nhòp thở, khoảng liên sườn căng ra gây đau nhức. BN có khuynh hướng thở nhẹ và ho yếu để bớt đau nên dễ ứ đàm nhớt. Các đường mở ngực gây đau cực độ do cơ bò cắt, xương sườn bò banh rộng, gẫy hay trật khớp. Dùng các thuốc giảm đau nhóm narcotic tuy tác dụng mạnh nhưng có bất lợi là cửa sổ điều trò hẹp. Dùng quá ít sẽ không đủ hiệu quả, nhưng dùng quá liều sẽ gây ức chế hô hấp, mất phản xạ ho và thở sâu. Một giải pháp khác là dùng phương pháp giảm đau do BN tự kiểm soát. Mỗi khi đau, BN chỉ cần nhấn nút, một liều lượng thuốc được đònh trước sẽ được bơm vào máu BN đủ để giảm đau mà không làm ức chế hô hấp. Ketorolac, một thuốc NSAIDs ức chế con đường cyclo-oxygenase của chuyển hoá arachidonic acid, ức chế prostaglandin gây đau gây sốt. Liều 10-30mg sẽ tương đương 12mg morphin. Khi so sánh với morphin, nó có tác dụng kéo dài hơn và không ức chế hô hấp. VATS TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ XÁO TRỘN CHỨC NĂNG Carolyn E. Reed Khái niệm BN có xáo trộn chức năng (impaired patients) êu tố hô hấp BN phẫu thuật lồng ngực luôn tiềm ẩn các nguy cơ khi gây mê và mổ. Các biến chứng hô hấp thường gặp nhất, gây ra tàn phế và tử vong hậu phẫu. Do ung thư phổi thường gặp và mổ cắt phổi là giải pháp điều trò hữu hiệu nên phần này tập trung đánh giá nhóm này. Có 2 vấn đề quan tâm: (1) lượng nhu phổi cắt đi đủ bảo đảm tiêu chuẩn bệnh lý và phần nhu mô để lại đủ duy trì sự sống tiếp tục; (2) khả năng BN có thể sống sót sau phẫu thuật. Chúng ta phải tính toán đến đầy đủ các yếu tố hô hấp, tim phổi, các bệnh liên quan, tuổi tác, dinh dưỡng… - Thăm dò thông khí và tưới máu giúp tiên lượng chức năng hô hấp còn lại sau mổ. Những dữ kiện cho thấy BN tắc nghẽn hô hấp có FEV1 <0,75L có tỷ lệ sống sau 5 năm đưới 20%. Một XN thường quy là CNHH, giúp tiên lượng những nguy cơ hậu phẫu. Theo y văn, thang điểm của Mayo Clinic chỉ ra các nguy cơ phẫu thuật: (1) Thông khí gắng sức tối đa (MVV) <50% dự đoán hay <50mL/phút. (2) FEV1 <0,5L (3) FEF 25-75% < 0,6L/giây (4) Tỷ lệ dòng thở ra tối đa (MEFR) < 100L/phút (5) Dung tích sống gắng sức (FVC) <1L (6) Không có cải thiện các chỉ số CNHH sau khi dung dãn phế quản (7) Ứ thán khí trầm trọng trước mổ (PCO2 >45mmHg) (8) Thiếu oxy trầm trọng trước mổ. (PO2 < 55mmHg) - Tác giả Olsen và cs cũng gợi ý rằng FEV1 đự đoán sau mổ <800mL cũng là yếu tố không thể phẫu thuật được. Giới hạn này dựa trên nhiều nguyên lý sinh học và được nhiều tác giả chấp nhận. - Tác giả Miller và cs phát triển một bảng chỉ số chức năng phổi cho phép các loại phẫu thuật, dựa trên 500 ca cắt phổi các loại, tỷ lệ tử vong là 4,4% cho cắt phổi toàn bộ, 0% cho cắt thùy và 0,2% cho cắt không điển hình. (1) Cắt phổi toàn bộ: Trữ lượng thở tối đa > 55% dự đoán FEV1 > 2L FEF25-75 >1,6L/giây (2) Cắt thùy: Trữ lượng thở tối đa > 40% dự đoán FEV1 > 1L FEF25-75 > 0,6L/giây (3) Cắt không điển hình: Trữ lượng thở tối đa 40% dự đoán FEV1 > 0,6L FEF25-75 > 0,6L/giây - Khí máu ĐM cũng là một XN quan trọng sử dụng song song với CNHH như một công cụ tầm soát. - Thiếu tính đặc hiệu và chuyên biệt của các XN CNHH thường quy dẫn tới sự ra đời nhiều nghiên cứu nhằm đánh giá tiếp nguy cơ phẫu thuật như nghiên cứu áp lực ĐM phổi và sức cản giường mạch máu phổi. p lực ĐM phổi trung bình (MPAP) trên 35mmHg là yếu tố nguy cơ tử vong cao gấp 10 lần sau mổ. Đo kháng lực giường mạch máu phổi (PVR) cũng cho thấy các kết quả tiên lượng có giá trò. - Olsen và cs sử dụng thông tim Phải đưa ra thêm những tiêu chuẩn cho một BN không thể tiến hành cắt phổi: (1) MPAP khi bơm bóng và khi vận động > 35mmHg (2) PaO2 hệ thống khi bơm bóng và khi vận động < 45mmHg (3) FEV1 dự đoán sau cắt phổi toàn bộ < 800mL. - Tuy nhiên thông tim không phải là một XN có thể làm thường quy. Một số các XN khác trong đó đo lường khả năng khuếch tán qua màng mao mạch, DLCO, được gợi ý là chỉ điểm nhạy cảm hơn cho các biến chứng hậu phẫu. Mất chức năng giường mao mạch phổi, thường gặp trong khí phế thủng, tăng áp phổi, bệnh mô kẽ phổi…dẫn tới bất thường DLCO. Tác giả Ferguson hồi cứu 237 ca cắt phổi và khảo sát 38 yếu tố nguy cơ phẫu thuật và tiền phẫu, cho thấy DLCO <60% dự đoán là yếu tố dự đoán biến chứng và tử vong. Tác giả Markos cũng cho rằng DLCO trước mổ và DLCO dự đoán sau mổ là những chỉ điểm giá trò cho suy hô hấp và tử vong cao. Những yếu tố ngoài hô hấp - Một điều không may, nhiều BN có xáo trộn chức năng phổi cũng lại kèm thêm các bệnh lý ở các cơ quan khác, mà nổi bật là bệnh tim mạch. Tác giả Goldman và cs cung cấp bảng tiêu chuẩn phân loại bệnh lý tim mạch dựa trên 9 yếu tố tim mạch tiền phẫu. Bản phân loại này với sự điều chỉnh của Detsky, cùng với bảng phân loại sức khỏe tiền phẫu của Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ là ứng dụng tốt cho sự đánh giá BN nội soi lồng ngực. Khi có NMCT mới, hoãn mổ là điều đương nhiên rõ ràng. Phân tích các yếu tố nguy cơ tử vong, người ta thấy TMCT và nhiễm trùng hô hấp dưới mạn tính là thường gặp nhất. - Phẫu thuật mạch máu, ổ bụng và lồng ngực thường tăng nguy cơ TMCT. Tác giả Miller khuyến cáo ở những Bn trên 60t hay những Bn có tiền sử suy tim sung huyết, đau thắt ngực hay NMCT cần phải thử test Thallium trước mổ. Những Bn không có tiền sử bệnh tim nhưng có từ 2 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành trở lên: tiểu đường, cao huyết áp, trên 70t, RL chuyển hoá lipid, … cần phải làm ECG gắng sức trước mổ. - Tình trạng dinh dưỡng kém trước mổ cũng là yếu tố nguy cơ. Tác giả Deslaurier và cs nghiên cứu 1076 ca cắt phổi kết luận rằng những BN sụt ký trên 10% có nguy cơ biến chứng nặng gấp 2 lần bình thường. - Yếu tố tuổi tác còn đang được bàn cãi vì tuổi cáo thường kèm theo nhiều bệnh lý liên quan. Tuy nhiên tác giả Berggren cho thấy trên 82 BN trên 70t không có bệnh lý khác, tỷ lệ tử vong hậu phẫu là 15,9%. Tiềm năng của VATS trên những BN có xáo trộn chức năng - Trong nghiên cứu của Meyers và cs, sự giảm FRC hậu phẫu có thể hạn chế tối đa khi cho bn thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi. Có nghóa là việc cho ngồi dậy sớm rất quan trọng. Đây là ưu điểm mạnh vượt trội của phẫu thuật VATS. Giảm đau hậu phẫu giúp tránh được xáo trộn chức năng hô hấp, tránh suy giảm suất đàn hồi phổi, tránh bất động do đau và giảm thông khí. Do đó việc ít đau sau mổ, vận động sớm ngồi dậy sớm là ưu thế tuyệt đối của VATS. - Tác giả Fleisher và Barah cho thấy việc thực hiện các thao tác đơn giản hơn trong nội soi làm chuyển những BN ở nhóm nguy cơ tim mạch cao thành trung bình và thấp, nghóa là VATS là thủ thuật dễ chấp nhận hơn ở nhóm nguy cơ tim và mạch vành cao. CHỈ ĐỊNH NỘI SOI LỒNG NGỰC Mark. Krasner Chỉ đònh trong chẩn đoán Bệnh lý màng phổi - Chẩn đoán bệnh lý màng phổi bằng nội soi đã được thực hiện từ thời Jacobeus với việc hút dòch hoặc sinh thiết màng phổi qua quan sát trực tiếp sang thương. Nội soi cho phép thực hiện các thủ thuật này với tỷ lệ biến chứng rất thấp. - VATS đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý mesothelioma. Những BN này không thể tiến hành mở ngực lớn sinh thiết vì tái phát tại chỗ VM chiếm tỷ lệ rất cao. Do đó VATS với đường rạch nhỏ và thao tác cẩn thận, có thể cho vào một bao nhỏ trước khi đưa mô ra ngoài, sẽ lấy được mẫu mô cần thiết một cách an toàn ít khả năng rơi vãi tế bào. Hơn nữa, qua VATS có thể staging chính xác xem u đã xâm lấn màng tim chưa để quyết đònh có cắt u hay không. Bệnh lý nhu mô phổi - Mặc dù có nhiều phương tiện chẩn đoán không hay ít xâm lấn ra đời, nhưng GPB vẫn là tiêu chuẩn vàng cực kỳ quan trọng trong đònh hướng điều trò. Chỉ đònh dùng steroids sẽ được dùng nếu chẩn đoán bản chất u là viêm hay sarcoides, trong khi nếu là lao, điều này là cực kỳ nguy hiểm. Nếu là ác tính, phẫu thuật là hướng lựa chọn tối ưu. [...]... chủ và quanh ĐM chủ) - Trên những Bn như vậy, VATS cho phép lấy được hạch sinh thiết, đồng thời cho phép đánh giá sự xâm lấn của u phổi hay thực quản vào các cấu trúc lân cận của trung thất và thành ngực Trên những BN có khối u có thể cắt bỏ nhưng lại có tổn thương nghi ngờ xấm lấn vào màng tim, thành ngực, mạch máu lớn, VATS cũng có thể đánh giá trước mổ chính xác để tránh cuộc mở ngực vô ích - Chúng... khí màng phổi - Bleb - Dò khí - Trên những BN AIDS xuất độ TKMP tự phát tiến triển dò khí kéo dài khá cao, đặc biệt trên những BN đang điều trò với pentamidin Những BN này có nguy cơ cao vì thường có CNHH kém và suy giảm miễn dòch Ngoài ra đây là nguy cơ lây nhiễm trong mổ VATS là biện pháp thay thế tối ưu cho mở ngực trước đây trên những BN này - Một nhóm bệnh lý khác mà VATS cũng tỏ ra hiệu quả là những... thể quan sát rõ ràng Các kén và thymoma trung thất thường cần được chẩn đoán tiền phẫu VATS chẩn đoán trước mổ hiệu quả trên những BN nguy cơ cao cần khi phải mở ngực hay chẻ xương ức Màng tim - VATS có thể lấy mô màng tim chính xác mà không sợ làm tổn thương các cơ quan lân cận Nó còn cho phép quan sát rõ toàn bộ màng tim VATS cũng có thể tiến hành để lấy dòch màng tim nhằm chẩn đoán trong những trường... thì một điều rõ rành là nên tránh VATS Trung thất - Gần đây đã có các báo cáo bước đầu về VATS cắt u trung thất VATS cắt tuyến ức trên BN nhược cơ đã có thể thực hiện được bằng đường mổ một hay hai bên Tuy nhiên vẫn còn những trường hợp thất bại trong việc cắt trọn u, đặc biệt là những u ác tính Do đó chỉ đònh cụ thể cho VATS cắt u trung thất vẫn chưa được rõ rành VATS cắt bỏ các sang thương lành tính... làm thay đổi cấu trúc giải phẫu của rốn phổi Do đó nên dùng ở các vùng ngoại vi - Đối với các nốt phổi đơn độc, VATS sinh thiết có thể thực hiện với những thương tổn dưới 10mm Khi sang thương trên 10mm hay 20mm, sâu dưới bề mặt, có thể thực hiện nội soi chẩn đoán phối hợp xuyên kim dưới hướng dẫn CTscan hay MRI Các kó thuật này cho thấy nhiều hứa hẹn trong chẩn đoán tiền phẫu trên những BN nguy cơ cao... Tràn dòch màng phổi dưỡng trấp - Điều trò TDMP dưỡng trấp bằng VATS được báo cáo đầu tiên tại Nhật năm 1990 Kể từ đó, VATS trở thành phương pháp hiệu quả trong bệnh lý này VATS có thể thực hiện nhiều thủ thuật, từ kẹp clip đến khâu cột hay cắt stapler ống ngực Cắt hạch giao cảm ngực - VATS có thể cắt hạch giao cảm ngực có thể điều trò nhiều bệnh lý, thực hiện đơn giản và an toàn Hiện nay, kỹ thuật thường... thương bên trái VATS cũng giúp loại trừ các trường hợp T4 có TDMP ác tính Màng tim - Nội soi cắt màng tim có thể thực hiện một cách an toàn Nó có thể cho phép quan sát tốt toàn bộ trung thất và nhìn rõ ràng dây thần kinh hoành trên suốt dọc đường đi của nó Do đó có thể tiến hành cắt gần toàn phần màng ngoài tim VATS cũng hữu dụng trong điều trò chèn ép tim trên những BN có huyết động ổn đònh Trên những... vàng trong đánh giá hạch trung thất trước mổ cho các bệnh lý ác tính của phổi và thực quản Tuy nhiên có một số trường hợp knội soi trung thất không cho đủ thông tin Thông thường BN thường có hạch nhóm 7 dưới carena khi cắt phổi, là những nhóm hạch mà nội soi trung thất có thể bỏ sót Ngoài ra, nó cũng không an toàn và không hiệu quả đối các nhóm hạch 5 và 6 (cửa sổ phế chủ và quanh ĐM chủ) - Trên những... cầu lấy được mô bệnh là cần thiết Phẫu thuật VATS đáp ứng được nhu cầu này, đồng thời lại tương đối ít xâm lấn và an toàn, chính xác hiệu quả do thấy rõ thương tổn - Lấy u nằm sâu trong mô phổi có thể thực hiện bằng stapler hay lazer dưới hướng dẫn CTscan hay chiếu Xquang Vò trí dễ thực hiện là phân thùy trên của thùy dưới, phân thùy bên của thùy giữa, bờ dưới của phân thùy trước thùy trên Các vò trí... chuỗi giao cảm Có 3 bệnh lý thường áp dụng VATS cắt giao cảm là tăng tiết mồ hôi tay ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, HC Raynaud thất bại với các điều trò bảo tồn thông thường, và chứng loạn dưỡng do phản xạ giao cảm (reflux sympathic distrophy) Thực quản - Dùng VATS trong điều trò một số bệnh lý thực quản đang dần trở nên phổ biến hiện nay Đây là phương pháp tốt để cắt dây X toàn bộ trên những BN loét . ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU TRÊN BỆNH NHÂN MỔ VATS Mark S. Soberman Thomas W. Rice Nguyên tắc - Có nhiều thông tin ghi nhận liên quan tới đánh giá tiền phẫu trong VATS. Nhiều trong. BN mổ VATS cần phải được đánh giá hoàn chỉnh, giống như đánh giá trong mổ ngực hở kinh điển. Những đánh giá nầy cần tập trung vào những bệnh lý phổi và những xáo trộn tim mạch. Những BN có tiền. khi VATS thất bại hay có tai biến. Chương này tổng quát lại về đánh giá và chuẩn bò BN, kế hoạch gây mê, kỹ thuật thông khí 1 phổi, theo dõi hậu phẫu những BN sau mổ VATS. Đánh giá tiền phẫu