Các phương pháp tạo hình tổn khuyết phần mềm nhỏ và vừa vùng hàm mặt

Để khắc phục những nhược điểm này, vạt đảo đã được phát minh và ứng dụng trong tạo hình vùng hàm mặt cũng như một số vùng khác trên cơ thể thân mình,chi.... Khâu trực tiếp Primary closur

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

Trường đại học y hμ nội

Mục lục

Đặt vấn đề 1

I Các phương pháp tạo hình tổn khuyết phần mềm vừa và nhỏ vùng hàm mặt .2

1 Khâu trực tiếp (Primary closure) 2

2.Ghép da rời tự thân (Skin graft) 3

3 Phương pháp tạo hình bằng các vạt da tại chỗ và lân cận 5

3.1 Vạt ngẫu nhiên (Random flap) 6

3.2 Các vạt da có mạch nuôi xác định (Axial flap) 15

4.Vạt trụ Gillies- Filatow 18

II Vấn đề sử dụng vạt da đảo chân nuôi dưới da 19

1 Tình hình sử dụng vạt đảo chân nuôi tổ chức dưới da trong điều trị tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt 19

2 Khái niệm và hình thức cấp máu của vạt đảo chân nuôi tổ chức dưới da 22

3 Sinh lý vạt ngẫu nhiên 23

4 Nguyên tắc thiết kế và bóc tách vạt 23

5.Hình thức sử dụng vạt trên lâm sàng 24

6 ưu-nhược điểm của vạt và các vạt thường dùng trên lâm sàng 27 Tài liệu tham khảo

Đặt vấn đề

Khuôn mặt là bộ phận thể hiện nét đặc trưng riêng của mỗi người và là nơi bộc lộ nhất của cơ thể, chính vì thế cũng là bộ phận dễ bị thương tổn do nhiều nguyên nhân khác nhau như chấn thương, bỏng, viêm nhiễm…Trong đó, phần mềm vùng hàm mặt là tổ chức chịu ảnh hưởng đầu tiên và trực tiếp của các tác nhân và với sự đa dạng về mức độ và hình thái tổn thương, việc điều trị luôn đòi hỏi mức độ phục hồi cao nhất về chức năng cũng như thẩm mỹ Một trong những yếu tố gây phức tạp trong điều trị tổn thương vùng hàm mặt là trên một diện tích nhỏ nhưng lại có nhiều bộ phận quan trọng như mi mắt, cánh mũi, môi, cung mày Các cấu trúc tinh tế này rất dễ bị biến dạng khi chỉ thiếu một lượng nhỏ tổ chức Do đó, việc tạo hình tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt luôn là một thách thức với các phẫu thuật viên tạo hình

Cho đến này, đã có nhiều phương pháp tạo hình tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt: Khâu đóng trực tiếp, ghép da, sử dụng các vạt da tại chỗ và kế cận, các vạt da từ xa tới hay các vạt da tự do Việc lựa chọn giải pháp phụ thuộc vào vị trí, kích thước, và tính chất của tổn khuyết Trong đó, đối với các tổn khuyết nhỏ và vừa thì chất liệu tốt nhất chính là tổ chức tại chỗ và vùng lân cận Tuy nhiên, nhược điểm cơ bản của các phương pháp kinh điển khi sử dụng chất liệu tại chỗ và lân cận là lộ sẹo đường rạch lấy tổ chức tạo hình và hạn chế góc xoay của vạt

Để khắc phục những nhược điểm này, vạt đảo đã được phát minh và ứng dụng trong tạo hình vùng hàm mặt cũng như một số vùng khác trên cơ thể (thân mình,chi ) sau những nghiên cứu của Esser[26] (1918) về hệ thống mạch xiên từ lớp cân sâu đi lên nuôi da Barron [18] (1965), Spira[54] (1974), Ono I.(1993) [48] đã cải tiến và tạo ra nhiều loại hình vạt đảo để khắc phục các nhược điểm của vạt da tại chỗ Đặc biệt, Salmon PJ và Klaassen MF (2005) trong 10 năm sử dụng 120 vạt đảo chân nuôi tổ chức dưới da để tạo

hình vùng hàm mặt nhận thấy vạt có nhiều ưu điểm: vạt rất linh hoạt, dễ thực hiện, ít biến chứng và kết qủa thẩm mỹ cao

I Các phương pháp tạo hình tổn khuyết phần mềm vừa và nhỏ vùng hàm mặt

1 Khâu trực tiếp (Primary closure)

Có thể đây là phương pháp đầu tiên được sử dụng để tạo hình các tổn khuyết da ở vùng hàm mặt, bởi nó tồn tại song song với ngoại khoa, tuân thủ những nguyên tắc cơ bản trong kỹ thuật ngoại khoa Chỉ áp dụng đối với các tổn khuyết có kích thước nhỏ, bóc tách hai mép tổn khuyết, tạo hai vạt xê dịch ngược chiều nhau để đóng kín khuyết hổng Nhưng muốn đạt kết quả phải làm theo đúng những nguyên tắc cơ bản và kỹ thuật khâu trong phẫu thuật tạo hình Tận dụng những đường nét giải phẫu tự nhiên làm mốc cho mọi can thiệp phục hồi trên mặt, không tạo nên những sẹo kém thẩm mỹ và đôi khi còn

ảnh hưởng tới cả chức năng[7][45][1] Tuy vậy ở vùng hàm mặt có những vị trí rất khó khâu kín bằng phương pháp khâu thu tại chỗ mặc dù là những tổn thương nhỏ như: ở cánh mũi các tác giả Converse, Zontal [17] [61] đều thống nhất là khâu trực tiếp vết thương theo bất kỳ hướng nào đều khó thực hiện vì tổ chức ở đây xơ và cố định vào tổ chức bên dưới Với mi dưới của mắt nếu cắt

bỏ 2-3mm da theo hướng ngang sẽ làm trễ mi trong khi đó ở má có thể cắt rộng vì các mép vết thương vùng này di chuyển tốt

Kết quả sau mổ phụ thuộc rất nhiều vào mức độ căng kéo của da vùng sẹo tác động lên vết mổ, cụ thể là phụ thuộc vào độ khuyết da và hướng của sẹo Theo nghiên cứu của Jame A Bush[36] , đối cới các tổn thương da sau khi cắt

bỏ bằng phương pháp đục lỗ theo hình tròn sẽ có sự thay đổi hình dáng, kích thước với những tỉ lệ khác nhau do ảnh hưởng của đường nhăn da Langers và sức căng của da Và khác nhau ở những vùng đơn vị thẩm mỹ khác nhau Điều này cũng giải thích sẹo ở những vùng thẩm mỹ khác nhau cũng sẽ có kết quả khác nhau Đặc biệt ở vùng mặt do tác dụng của các cơ bám da nên khi thay

đổi nét mặt thì trục của các đường nhăn da Langers cũng thay đổi Độ xoay của trục đường nhăn da khác nhau ở các vùng đơn vị thẩm mỹ khác nhau và cho kết quả sẹo khác nhau.[37]

Để làm giảm sức căng da sau mổ, đã có nhiều biện pháp được áp dụng, trước hết phải kể đến sự tiến bộ của các loại chỉ chậm tiêu Với các loại chỉ như Vycryl (Polyglactin 910), Dexon (Acid polyglyconic), PDS, Maxon với thời gian tiêu chỉ từ 3-6 tháng được khâu giữ ở lớp nội bì của da, sức căng da

tác động lên vết mổ được giảm thiểu trong giai đoạn đầu của quá trình liền sẹo, hỗ trợ cho việc biểu mô cũng như việc hình thành các mô sợi, tránh giãn sẹo Với cơ chế phân huỷ bằng hình thức thuỷ phân, các loại chỉ chậm tiêu nguồn gốc tổng hợp này ít gây kích thích tổ chức tại chỗ, do đó hạn chế hiện tượng viêm, rò chỉ sau mổ, khác hẳn với các loại chỉ tiêu nguồn gốc tự nhiên như chỉ catgut với cơ chế tiêu chỉ qua quá trình thực bào Một số tác giả còn

đặt vấn đề sử dụng chỉ nilon khâu bổ xung nội bì để giữ sẹo, hoặc khâu luồn nội bì và lưu chỉ 2-3 tháng cũng với cùng mục đích

+ ưu điểm: đơn giản dễ thực hiện, kết quả thẩm mỹ cao vì màu sắc và cấu trúc không bị thay đổi so với da xung quanh

+ Nhược điểm: Chỉ áp dụng với những tổn khuyết nhỏ, da xung quanh tổn khuyết có thể xê dịch dễ dàng mà không làm biến dạng các cấu trúc giải phẫu xung quanh

2.Ghép da rời tự thân (Skin graft):

Ghép da là việc sử dụng 1 mảnh da tự do với độ dày khác nhau để che phủ một diện khuyết da trên cơ thể, mảnh ghép được nuôi dưỡng bởi sự thẩm thấu huyết thanh qua diện nhận ghép

Việc sử dụng da ghép tự thân thực nghiệm trên cừu bắt đầu từ thế kỷ 19

do các tác giả Duhamek, G.Baronio (1804), Bunger (1823) đưa ra với mục

đích che phủ các mô hạt Đến năm 1869 REVERDIN- nhà phẫu thuật người Pháp đã trình bày trước Hội đồng phẫu thuật Hoàng gia Anh về phương pháp cấy ghép những mảnh biểu mô nhỏ lên tổn thương có mô hạt trên người Ông

đã chứng minh được rằng mảnh da có thể sống được khi di chuyển từ vị trí này

đến vị trí khác trên cơ thể với điều kiện nền ghép phải chuẩn bị cẩn thận Sau

đó kĩ thuật ghép da đã được ứng dụng rộng rãi, được phát triển và cải tiến cả

về dụng cụ cũng như cách thức lấy da (ghép da tem thư, ghép da mắt lưới ) bởi các tác giả như OLLIER (Pháp), THIERSCH (Đức), WOLFE (1875), KRAUSE (1893), BLAIR-BROWN (1929), PADGETT (1939) Có nhiều hình thức sử dụng độ dày của mảnh da ghép, tuy nhiên ngày nay các tác giả thống nhất có 2 hình thức cơ bản: Ghép da dày toàn bộ và ghép da xẻ đôi.[2][6] [13]

ắ Ghép da xẻ đôi ( Split thickness skin graft)[1]

Việc sử dụng không toàn bộ chiều dày của da lại được các tác giả chia thành nhiều cấp độ khác nhau:

+ Ghép da xẻ đôi mỏng (Ollier 1872, Thiersch 1874): mảnh ghép rất mỏng, chỉ chiếm 1/3 chiều dày của da

+ Ghép da mỏng trung bì nông (Blair- Brown 1929): mảnh ghép chiếm 1/2 chiều dày của da

+ Ghép da mỏng trung bì sâu (Padgett 1939): mảnh ghép chiếm 3/4 chiều dày của da

Hiện nay độ dày của da xẻ đôi thường được lấy từ 0,3-0,45mm bởi vì theo những nghiên cứu giải phẫu học của da, các mạch máu nuôi da phân nhánh khi

đi lên lớp bì, do vậy khi lấy da với độ dày này mật độ mạch máu là tối đa, tạo

điều kiện tốt cho việc hấp thụ dinh dưỡng cho mảnh ghép từ nền ghép

* Ưu điểm: Da ghép dễ sống, thậm chí có thể sống được trong những

điều kiện nơi nhận ghép ô nhiễm, tổ chức hạt xấu Có thể phủ được tổn khuyết rộng, chăm sóc hậu phẫu đơn giản

Nơi cho da liền sẹo tự nhiên, có thể lấy da ở bất kỳ vùng nào có da lành trên cơ thể, khối luợng mảnh ghép gần như không hạn chế vì có thể lấy 2,3 lần trên cùng một vị trí, nhất là những vùng da dày như da đầu, lưng, mông

* Nhược điểm: chất lượng của mảnh ghép kém thẩm mỹ, đặc biệt là hiện tượng co kéo thứ phát sau mổ cũng như việc thay đổi màu sắc không phù hợp Ngoài ra mảnh ghép da xẻ đôi còn dễ bị loét ở những vị trí chịu tì đè hoặc vận động nhiều

ắ Ghép da dày toàn bộ (Full thickness skin graft) Wolfe- Krause

Được nghiên cứu và ứng dụng sau ghép da xẻ đôi từ những năm cuối thế

kỷ 19 (Wolfe 1875, Krause 1893), tuy nhiên phải sau những công trình nghiên cứu của Peacok (1984), Namonow (1985), Levignac (1991) thì kỹ thuật ghép

da dày toàn bộ mới được ứng dụng nhiều trong tạo hình cổ mặt.[1] [2] [14] [31]

Mảnh da ghép được lấy toàn bộ chiều dày, trong đó việc lấy sạch toàn bộ

tổ chức mỡ dưới da có ý nghĩa rất quan trọng với việc nuôi dưỡng mảnh ghép

Độ dày thực tế của da ghép phụ thuộc vào vị trí lấy da, mỏng như da sau tai,

da vùng bẹn, dày hơn ở vùng bụng dưới, mặt trong đùi

Vùng lấy da cần phải khâu kín sau khi đã bóc tách 2 mép da

* Ưu điểm: Màu sắc mảnh ghép da dày toàn bộ tương đối phù hợp, giữ lại kích thước mảnh ghép, chịu đựng chấn thương tốt hơn da mỏng

* Nhược điểm:

9 Khối lượng mảnh ghép hạn chế theo mức độ giãn da ở từng vị trí và từng cá thể

9 Độ bám dính của mảnh ghép da dày toàn bộ tương đối kém vì vậy nền nhận phải ở tình trạng tốt nhất

9 Nơi cho da phải khâu lại trực tiếp nếu nhỏ, còn nếu quá rộng phải dùng da nơi khác để che phủ

9 Có thể mọc lông trên da mảnh ghép, vẫn có hiện tượng màu sắc và tính chất da sau ghép

3 Phương pháp tạo hình bằng các vạt da tại chỗ và lân cận

Đối với những tổn khuyết da cần đóng kín khi những thủ thuật tạo hình thông thường không giải quyết được Người ta thường lợi dụng tính chất co giãn của da lành, bằng các hình thức khác nhau di chuyển vạt da lành đến che phủ vùng khuyết da

Vạt là một đơn vị tổ chức mà có thể di chuyển từ vị trí này (nơi cho) đến

vị trí khác (nơi nhận) trong khi vẫn duy trì mạch máu của chính nó Do vậy, vạt khác mảnh ghép ở chỗ vạt không phụ thuộc vào sự cấp máu của nền nhận

Từ vạt (flap) có nguồn gốc từ thế kỷ 16 từ tiếng Hà Lan “Flappe” Lịch

sử của vạt phẫu thuật đã được ghi nhận từ 600 năm trước công nguyên, khi Sushruta Samita mô tả việc tái tạo mũi bằng vạt da má Năm 1400 sau công nguyên có tác giả đã sử dụng vạt da trán để tạo hình mũi

Vạt có nhiều hình dáng và các dạng khác nhau Từ đơn giản là sự xê dịch vạt da dồn đẩy cho đến các vạt hỗn hợp nhiều thành phần khác nhau như

da, mỡ, cân, cơ, xương Dựa vào cấu trúc giải phẫu vạt, người ta có: vạt da –mỡ, vạt da cân, vạt cơ, vạt xương, vạt phức hợp da- cơ- xương Dựa vào hình thức cấp máu, người ta chia ra các loại vạt như: vạt ngẫu nhiên, vạt có trục mạch xác định Còn dựa vào cách di chuyển, ta có: vạt dồn đẩy, vạt xoay, vạt

từ xa tới

Trong những năm đầu vạt phẫu thuật được mô tả như là những vạt có trục quay, mà sự di chuyển da đến những vùng lân cận, hay xoay các vạt da có cuống (cung cấp máu cho vạt) Nhà tạo hình người Pháp lần đầu tiên mô tả vạt dồn đẩy là vạt di chuyển đến tổn thương mà không cần xoay vạt Vạt có cuống

xa được di chuyển từ một vùng hoàn toàn riêng biệt với tổn thương cũng đã

được ghi nhận trong y văn của ý trong thời kỳ Phục Hưng đó là vạt da trán chéo chân

Trong suốt chiến tranh thế giới thứ I và II, vạt da có cuống được sử dụng rất rộng rãi Vào những năm 50 và 60, các nhà PT đã ghi nhận lại việc sử dụng các vạt có trục mạch Năm 70, có sự phân biệt giữa vạt có trục mạch và vạt

ngẫu nhiên, vạt cơ và vạt da cơ Đây là những bước đột phá cho sự tìm hiểu về vạt và thậm chí dẫn đến sự ra đời của vạt tự do

Vào những năm 80, số lượng các vạt phức hợp tăng lên một cách đáng

kể như vạt da-cân ( fasciocutaneous), vạt xương (osseous flaps) và vạt da- xương (osseocutaneous flaps) Và vạt có ưu điểm nhất gần đây (thập niên 90)

là vạt mạch xiên (perforator flaps).[43]

Tuy nhiên đối với các tổn khuyết phần mềm vừa và nhỏ thì chất liệu tốt nhất chính là tổ chức tại chỗ và vùng lân cận

Vạt tại chỗ là chất liệu được sử dụng từ lâu Vạt da là một phần da và tổ chức dưới da với sự tưới máu độc lập bởi 1 cuống vạt Cuống vạt có thể là một cầu da (vạt bán đảo) được tiếp xúc với lớp sâu, có khi rất lớn, đôi khi hẹp hơn thậm chí được cắt rời với da xung quanh (vạt đảo) và được nuôi dưỡng nhờ hệ tuần hoàn mao mạch hoặc có một hoặc nhiều động mạch hoặc tĩnh mạch tưới máu trực tiếp cho vạt da

3.1 Vạt ngẫu nhiên (Random flap)

Vạt ngẫu nhiên là vạt có chân nuôi được nuôi dưỡng bằng các mạch máu từ mạng mạch nằm trong lớp dưới nhú bì và lớp sâu của trung bì da đến từ cuống da của vạt mà không dựa trên một cuống mạch hằng định cụ thể nào (hệ tuần hoàn mao mạch) Nên khi sử dụng phải tính tỷ lệ chiều dài và chiều rộng của vạt (không vượt quá 3/1) cùng với góc xoay của vạt cho phù hợp, [1][8] [39] Các vạt da xoay có chân nuôi ở vùng thái dương (Frick 1892), sườn mũi (Blasius 1842), rãnh mũi má (Dieffenbach 1845), gò má đã được sử dụng trong tạo hình các tổn khuyết da ở mi, mũi và môi trên

Dựa trên hướng di chuyển của vạt, chia làm 4 loại chính: vạt dồn đẩy (advancement flaps), vạt xoay (rotation flaps), vạt hoán vị (transposition flaps), vạt xen ( interpolated flaps)

Vạt ngẫu nhiên có nhiều ưu, nhược điểm :

ắ Ưu điểm:

Màu sắc, cấu trúc của da phù hợp

Khả năng sống của vạt tốt

Dễ thực hiện kỹ thuật

Thời gian điều trị nhanh, đỡ tốn kém

ắ Nhược điểm:

Chất liệu sử dụng hạn chế, thường thêm những đường sẹo ở vùng mặt Chỉ sử dụng được trong điều kiện tổ chức lân cận không bị tổn thương

Nếu góc xoay lớn sẽ để lại các chóp da thừa nơi chân vạt, thường phải

xử trí ở thì mổ sau

* Vạt dồn đẩy (advancement flaps)[15,16]

Nhờ tính chất lỏng lẻo của da mà bằng việc tịnh tiến vạt da ta có thể

đóng các tổn khuyết da từ nhỏ (vùng đầu, chi thể) đến các tổn khuyết lớn, phức tạp ở các đơn vị thẩm mỹ vùng mặt Đôi khi sử dụng các đường rạch phụ như cắt bỏ tam giác Burow để làm tăng khả năng di chuyển của vạt da

Dựa vào cách sử dụng vạt mà vạt dồn đẩy có các dạng sau: vạt dồn đẩy

đơn hoặc kép, vạt A-T hay vạt O-T, vạt sử dụng 2 tam giác Burow, vạt dồn đẩy hình lưỡi liềm, vạt dồn đẩy cuống đảo ( vạt V-Y ), vạt dồn đẩy vành tai, vạt căng da mặt

- Vạt dồn đẩy đơn hoặc kép (single or double advancement flaps)

Tạo 1 vạt da thẳng góc với trục của tổn thương, bóc tách, và đẩy tới để

đóng khuyết da (single advancement flap, U-advancement flap)

Hình 1: Sơ đồ vạt dồn đẩy đơn Mũi tên chỉ hướng di chuyển của mô tổ chức

Nếu vạt di chuyển chưa đủ để che kín tổn khuyết, thì ở phía đối diện tạo thêm 1 vạt da nữa để đẩy lại ( double advancement flap, H-advancement flap)

Hình 2: sơ đồ vạt dồn đẩy kép Mũi tên chỉ hướng di chuyển của mô tổ chức

Có thể áp dụng thủ thuật Stark để dồn đẩy kiểu chữ U, độ dồn đẩy sẽ tăng Tuy vậy những vết cắt làm hẹp chân nuôi vạt da, nên áp dụng hết sức thận trọng[3]

Vạt dồn đẩy đơn hoặc kép có thể áp dụng đối với các tổn thương da trán

và cung mày Các vết sẹo sẽ được dấu vào các đường ranh giới giữa các đơn vị

thẩm mỹ, hay nếp nhăn Tuy nhiên ở vùng này khi bóc tách vạt cần tránh làm tổn thương nang chân lông hoặc tóc

Hình 3: Tổn khuyết vùng trán T được che phủ bằng vạt dồn đẩy kép

Một trong những hạn chế của vạt này là phải cắt bỏ bớt tam giác nhỏ ở nền vạt, do vậy tạo thêm sẹo Để tránh hiện tượng ‘tai chó’ta có thể áp dụng kỹ thuật khâu ‘ăn gian’ (law of halve) hay theo Moody và Sengelmann tạo 2

đường rạch cong (curvilinear incision) ở 2 cạnh của vạt cũng loại bỏ đựoc việc phải cắt bỏ 2 tam giác Burow

Hình 4: sơ đồ mô tả kỹ thuật tránh hiện tượng thừa tổ chức ở chân vạt

- Vạt A-T hay O-T

Là một dạng của vạt dồn đẩy kép, mà liên quan đến đóng kín các tổn khuyết hình tam giác hay hình tròn, elip Vạt được tạo bởi các đường rạch dọc theo các cạnh của tam giác và tịnh tiến vào điểm giữa để che kín tổn khuyết

da Đường khâu sau đóng kín khuyết da chuyển thành hình chữ T Đôi khi cũng cần cắt bỏ 2 tam giác Burow hoặc cắt các đường cong ở cạnh vạt Stevens

và cộng sự cho rằng để đóng kín tổn khuyết, vạt A-T phải có chiều cao gấp 2 lần đường kín của tổn thương và bóc tách rộng gấp 3 lần đường kính này[14]

Hình 5: Sơ đồ vạt A-T

Vạt thường được sử dụng ở những vị trí ranh giới các đơn vị thẩm mĩ cần được bảo tồn, tránh làm biến dạng các cấu trúc quan trọng và dấu được sẹo Ví dụ như ở vùng trán sẹo được dấu vào cung mày hay đường chân tóc, ở vùng cằm sẹo nằm dọc theo nếp nhăn cằm, còn ở môi sẹo dấu vào đường viền môi Tuy nhiên ở vùng môi, phẫu thuật viên cần lưu ý tránh làm di chuyển thứ phát làm biến dạng bờ tự do của môi

- Vạt đồn đẩy của tam giác Burow hay vạt hình nêm (Burrow’s triangle flap, Burrow’s wedge flap)

Cũng tương tự như vạt A-T, rạch và bóc tách về một phía của vạt, lúc này tổn thương sẽ chuyển về hướng nằm ngang hoặc chéo, sau đó 2 tam giác Burrow được cắt bỏ ở phía xa của tổn thương Vạt này khác vạt A-T ở chỗ vạt nằm về 2 phía của tổn thương theo chiều ngang Kích thước của tam giác Burrow cắt bỏ sẽ giảm nếu tăng chiều dài của vạt

Hình 6: Sơ đồ vạt dồn đẩy của tam giac Burow

ưu điểm của vạt này là cuống nuôi của vạt rộng và giàu mạch máu, có thể tạo được rạch cong hay đường rạch thêm nằm xa tổn thương hoặc tránh làm thay đổi các bờ tự do và các cấu trúc bên cạnh Do vậy, nó được áp dụng

đối những vùng đòi hỏi nhu cầu thẩm mỹ cao, không làm biến dạng các cấu trúc lân cận khi phải cắt bỏ tam giác Burrow như vùng da môi trên khi da môi trên và má cần được dồn đẩy vào trong để đóng kín tổn khuyết Dang và Greenberg đã cải tiến kỹ thuật khi sử dụng vạt này đối với tổn khuyết ở làn môi đỏ, tam giác Burrow được cắt bỏ ở vùng góc mép và sẹo được dấu vào môi

và đường viền môi.[17]

Vạt này còn được áp dụng ở một số vùng khác với các tên gọi khác nhau: Goldberg và Alam gọi là vạt dồn đẩy ngang (horizontal advancement flaps) khi đóng kín tổn khuyết trên đỉnh mũi bên[18], hay Kouba và Miller gọi

là vạt “J- plasty” khi điều trị các tổn khuyết ở má gần với bờ ổ mắt[19] Vạt

dồn đẩy của tam giác Burow còn được sử dụng ở vùng thái dương hay trán, vì sẹo được dấu vào da đầu[20]

Hình 7: Tổn thương ở trước nắp tai được điều trị bằng vạt dồn đẩy có sử dụng tam giác

Burrow ở vùng sau tai[16]

. - Vạt dồn đẩy hình liềm ( Cresentical advancement flaps) [20,21]

Cũng dựa trên nguyên tắc của vạt dồn đẩy đơn, nhưng thay vào các

đường rạch thẳng vuông góc với tổn thương thì vạt đồn đẩy hình liềm là

đường cong góc tù và được dấu vào các đường rãnh tự nhiên do vậy vạt thường được sử dụng đối với các tổn thương ở quanh cánh mũi[19,20] Vạt

được đồn đẩy da từ má về phía rãnh mũi má và cuối cùng sẹo được dấu vào rãnh mũi má Mặc dù sẹo được dấu vào rãnh mũi má, nhưng lại dài hơn rất nhiều so với tổn khuyêt ban đầu Và với các tổn khuyết ở cao nếu tạo vạt không cẩn thận sẽ gây ra sa trễ mi dưới

Alam và Goldberg đã sử dụng vạt này với tên gọi “ vạt dồn đẩy chéo – oblique advancement flaps” để điều trị các tổn khuyết nhỏ vùng đỉnh mũi bên ( <1,5cm) Sẹo được dấu vào đường viền cánh mũi và cạnh sườn mũi Nhưng phải lưu ý khi dùng vạt này tránh làm biến dạng viền lỗ mũi 2 bên.[23]

Hình 8:Tổn thương cạnh đỉnh mũi T được tạo hình bằng vạt dồn đẩy chéo [16]

- Vạt dồn đẩy cuống đảo ( V-Y)[24,28,26]

Là một đảo da có hình tam giác với đáy trùng với 1 bờ của tổn khuyết,

và vạt di chuyển tịnh tiến (vạt V-Y dồn đẩy cổ điển) Đảo da này chỉ che phủ

được các tổn khuyết nhỏ Với các tổn khuyết lớn hơn, người ta đã cải tiến ra nhiều hình dạng như vạt da tam giác có chân để vừa đẩy, vừa xoay để che phủ tổn khuyết, hay tạo các đường cong

Để làm tăng khả năng di chuyển của vạt cũng như sự nuôi dưỡng vạt mà

có các loại cuống khác nhau như cuống vạt là tổ chức dưới da ở trung tâm và ngay dưới vạt, hay cuống vạt là tổ chức dưới da ở bên cạnh vạt làm cho góc xoay của cuống vạt lớn do vậy vạt di chuyển dễ dàng hơn Vạt ở rãnh mũi má

có khả năng di chuyển từ 3-4cm

.- Các dạng vạt dồn đẩy khác:

+ Vạt dồn đẩy ở vành tai: dùng để điều trị tổn khuyết da và sụn của gờ luân Dùng đường rạch toàn bộ da và sụn vùng gờ luân, sau đó cắt bỏ 1 tam giác Burrow toàn bộ chiều dày ở hố thuyền , đồn đẩy vạt đóng kín tổn khuyết Còn đối với tổn khuyết da đơn thuần thì có thể dùng vạt dồn đẩy kép

+ Vạt căng da mặt: thường được sử dụng để điều trị các tổn khuyết rộng vùng má bên, bờ ngoài ổ mắt, vùng thái dương dưới, vùng cung gò má Vạt này xuất phát từ đường rạch căng da mặt từ vùng trước nắp tai, vòng quanh dái tai và mở rộng ra sau tai Vạt được bóc tách rộng vào phía trong má và dồn

đẩy ra phía trên và ngoài Vạt có ưu điểm dấu được sẹo, tuy nhiên dễ làm mất cân đối 2 bên mặt và trong quá trình bóc tách dễ làm tổn thương các nhánh của dây VII, do vậy đòi hỏi PTV phải có kỹ năng phẫu tích và phải thực hiện dưới gây mê toàn thân

* Vạt da xoay ( Rotation flaps)[3,15,35]

Đây là loại vạt hay dùng, bằng việc thay đổi trục của 1 vạt da (thường tù 30-150o) để chuyển một khối lượng da lành đến tổn thương Đối với một khuyết da tròn khi cần đóng kín phải chú ý:

+ Khoảng cách chân tới đỉnh vạt phải bằng khoảng chân vạt tới điểm xa nhất của khuyết da (AB=AC), nếu không sẽ thiếu tổ chức[3] Khi xoay vạt da

sẽ ngắn hơn nên phải thiết kế vạt dài hơn tổn thương[3]

+ Chiều dài vạt/ chiều rộng vạt< 3/2

Thường vạt da xoay hay làm quá ngắn hoặc quá hẹp, lại không tính đến

độ co của vạt sau khi bóc tách Có thể khắc phục kiểu Kanzajian hay Converse: Cắt ngang chân nuôi, tuy vậy nhát cắt sẽ đe doạ chân nuôi Cũng có thể kéo dài đường cong ban đầu

Khi xoay vạt, phía trong chân nuôi vạt da thường nổi cộm lên một vạt

da thừa (tại chỗ) Không nên cắt bỏ vạt da đó, vì làm như vậy là thu hẹp chân nuôi vạt xoay (có thể 2 tuần sau sẽ cắt) Do đặc điểm vùng mặt mạch máu phong phú nên tỉ lệ dài/rộng vạt da có thể đạt tới 3/1 và có thể thu hẹp chân nuôi nhỏ hơn tới 1/2 chiều rộng vạt da [36] để loại bỏ vạt da thừa tại chân vạt

Đôi khi da không đủ đàn hồi, phải phủ khuyết da còn lại bằng ghép da tự do hoặc dùng thủ thuật tạo hình nhỏ để đóng kín khuyết da đó

ưu điểm của vạt da xoay là các đường rạch có thể trùng vào các đường nhăn da (RSTL- relaxed skin tension lines) hoặc đường ranh giới giữa 2 đơn vị thẩm mỹ

Với vạt da xoay trượt lợi dụng tổ chức lành cạnh tổn thương bóc tách rộng và trượt vạt da vào để phủ kín vết thương (kiểu Blaskovics) hoặc bóc cả

về hai phía của đường chu vi vạt (Kiểu Imre) hoặc kết hợp cả hai phương pháp Imre- Blaskovics cải biên (advancement- rotation flaps) [37] Về kỹ thuật phải bóc vạt da ở độ dày nhất định, không nông sâu thất thường sẽ làm rách nát nhiều huyết quản không an toàn cho sự tồn tại của vạt

ở trong nước, Nguyễn Huy Thọ và Nguyễn Huy Phan [37] (1994) đã

áp dụng các kỹ thuật trên trong tạo hình mi và các tổn khuyết vùng hàm mặt, cũng tương tự như các tác giả trong, ngoài nước đều nhận thấy các ưu nhược

điểm khi sử dụng các loại vạt da này

* Vạt hoán vị (Transposition flaps)[38]

Là 1 dạng giống vạt xoay, tuy nhiên vạt da tạo hình sau khi được bóc tách phải vượt qua 1 khoảng da lành để tới vị trí khác

- Tạo hình chữ Z (Z- plasty): là một trong những sáng tạo của tạo hình qui ước, lần đầu tiên được Denonviliers sử dụng[3] Đặc biệt có hiệu quả trong

việc thay đổi hướng sẹo, tăng chiều dài sẹo nhờ vào sự bắt chéo của 2 hình tam giác Vết mổ được khâu lại với những đường giảm sức căng tối đa Khi cần, có thể thay đổi cách dùng: dạng nhiều cặp tam giác, dạng 2 cặp 2 bên

- Vạt hình thoi (Rhomboid flap- Limberg flap): Được Limberg mô tả lần đầu tiên vào năm 1963, vạt tạo ra một tổn khuyết mới vuông góc với tổn khuyết ban đầu Vạt dùng để điều trị các tổn khuyết hình thoi (hoặc 2 tam giác bằng nhau có chung đáy) trong đó 1 cạnh của vạt tiếp tục với đường chéo ngắn của hình thoi Chiều dài của đường chéo ngắn sẽ có chiều dài bằng chiều dài của mỗi cạnh hình thoi Góc xoay của đầu vạt là 90o và 120o. 4 cạnh của tổn thương có thể thiết kế 1 vạt hình thoi

Để giảm sức căng ở đầu vạt, có thể kéo dài đầu vạt hình thoi

- Dufourmental và Webster đã cải tiến bằng cách cũng dựa trên nguyên

lý lấy ô trám để bịt ô trám nhưng khác với vạt Limberg ở góc xoay của vạt trong đó 1 cạnh của vạt là đường tạo bởi đường phân giác của góc giữa đường chéo ngắn và cạnh bên của tổn thương Cạnh còn lại song song với đường chéo dài của tổn thương hình thoi (dufourmental flap) hay vạt Webster góc 30o làm cho góc vạt và cuống vạt nhỏ hơn, dễ xoay chuyển vạt và làm giảm sức căng của vạt khi khâu đóng

Vạt hình thoi cũng như các biến dạng của nó được dùng để điều trị các tổn khuyết vùng: mũi và sườn mũi, góc trong và ngoài mắt, vùng thái dương, má, quanh miệng, cằm

- Vạt 2 thuỳ ( Bilobed flap): Lần đầu tiên được mô tả bởi Esser (1918) sau đó được Zitelli cải tiến vào năm 1989 Nó là 2 vạt hoán vị được dịch chuyển theo cùng một hướng[39,40] tận dụng độ đàn hồi và mềm mại của vùng da lân cận mà lại giảm được góc quay của cuống vạt

Đối với các tổn khuyết lớn vùng mặt có thể sử dụng vạt kích thước lớn

- Vạt kiểu ngọn cờ (Banner flaps): Vạt được thiết kế theo hình ngón tay với góc xoay từ 60-120o thay vì góc xoay ban đầu là 180o. vạt thường được dùng ở rãnh mũi má, trước nắp tai hay phía trên vành tai

* Vạt xen ( interpolated flaps)

Là một dạng vạt xoay mà vạt nằm cách tổn khuyết một cầu da lành, vạt

đi trên hoặc đi dưới cầu da này Vạt thường được thiết kế như vạt 2 cuống có trì hoãn (delayed bipedicle flap) hoặc vạt được thiết kế dưới dạng đảo da và di chuyển đến tổn khuyết qua đường hầm dưới da

3.2 Các vạt da có mạch nuôi xác định (Axial flap)

Từ cuối thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX người ta đã thấy sự phát triển song song là tìm hiểu giải phẫu về sự phân bố mạch máu của da và thử nghiệm các vạt da không tuân theo nguyên tắc kinh điển Như qua nghiên cứu mạch nuôi của vạt da trán của Harhavan (1974), Sanhney (1976), Barton (1981) cho thấy vạt được nuôi bởi 3 nhánh động mạch là nhánh trên ổ mắt, trên ròng rọc

và nhánh dưới ròng rọc Hay nhờ nghiên cứu mạch nuôi ở vùng mũi- má của các tác giả Hagerty và Smith (1958), Mc.Laren (1963), Herbert và Harrison (1975) cho rằng vùng nếp môi – má được nuôi dưỡng bởi động mạch góc và trung tâm má được cung cấp bởi các nhánh xiên của ĐM hàm trong, nhánh ngang mặt của động mạch thái dương nông do vậy vạt đã được sử dụng dưới dạng đảo trong tạo hình môi mũi góc miệng

+ Ưu điểm:

9 Sức sống của vạt cao (điều kiện không đè ép cuống mạch)

9 Di chuyển vạt dễ dàng, không tạo nếp da thừa nơi chân vạt

9 Góc xoay của vạt lớn (khi sử dụng vạt dưới dạng hình đảo)

9 Màu sắc phù hợp

+ Nhược điểm:

9 Vị rí lấy vạt phụ thuộc vào vị trí cuống mạch nuôi dưỡng vạt

9 Vì nuôi dưỡng bằng cuống mạch do vậy di chuyển vạt da phụ thuộc vào độ dài của cuống mạch và không thể che phủ tổn khuyết ở quá xa

9 Cuống mạch khi xoay dễ bị chèn ép

9 Kích thước vạt hạn chế

* Vạt giữa trán (Median forehead flap)[54]

Vạt được nuôi dưỡng bởi nhánh động mạch trên ròng rọc 1 hoặc 2 bên

Động mạch này nằm trên cung mày khoảng 1cm trong lớp tổ chức dưới da cách đường giữa 2cm, cuống vạt có thể làm hẹp tới 1,2cm Vạt được thiết kế thẳng đứng (straight forehead flap) hoặc chéo (oblique forehead flap) để làm tăng chiều rộng cho vạt (có thể từ 3-3,5cm) Nơi cho vạt có thể khâu đóng trực tiếp Vạt được cắt rời cuống sau 3 tuần

Vạt được sử dụng để che phủ các tổn khuyết lớn vùng mũi Tuy nhiên vạt có một số nhược điểm: phải phẫu thuật nhiều lần (2 lần), để lại sẹo dài ở vùng trán nơi cho vạt, hạn chế độ dài của vạt ở những bệnh nhân có đường viền chân tóc thấp

* Vạt rãnh mũi má (Nasolabial flap)[54,14,58]

Vạt được cấp máu bởi động mạch góc, có thể sử dụng cuống trên hoặc cuống dưới Đối với những trường hợp tổn khuyết ở phần trên của mũi, không nên sử dụng vạt này vì có thể làm trễ mi dưới Đối với những vạt cuống trên thì

có thể dùng để điều trị các tổn khuyết ở sống hoặc sườn mũi, cũng như đầu mũi và cánh mũi Còn đối với cuống dưới dùng để điều trị tổn khuyết môi trên (đặc biệt không liên quan với đường viền môi), môi dưới, nền mũi và trụ mũi Nhược điểm của vạt là có thể làm mờ rãnh mũi má hoăc mất cân đối 2 bên