Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại trạm y tế phường trường an thành phố huế

ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khoẻ là vốn quý nhất của con người. Sức khoẻ đem lại hạnh phúc thật sự cho mọi người. Nếu mỗi khi ốm đau việc sử dụng thuốc phải có tính hợp lý, an toàn và hiệu quả cho người bệnh là một trong 2 mục tiêu cơ bản của chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam do Thủ Tướng Chính phủ ban hành ngày 2061996 8. Nước ta đang trong thời kỳ công nghiệp hoá, hiện đại hoá đất nước, thực hiện nền kinh tế thị trường, kinh tế hàng hoá phát triển nhanh, trong đó có sự phát triển nhanh thị trường thuốc tân dược nên nguồn thuốc và chủng loại thuốc ở Việt Nam ngày càng trở nên phong phú và đa dạng. Vì vậy biết sử dụng thuốc hợp lý, an toàn tránh những hậu quả tác hại do thuốc và sử dụng thuốc không đúng gây nên là hết sức cần thiết và cấp bách. Do sự thiếu hiểu biết đầy đủ và sử dụng thuốc sai nguyên tắc dẫn đến sự đề kháng thuốc kháng sinh ở một số chủng vi khuẩn trong các bệnh nhiễm khuẩn là nhiều nhất. Sử dụng không hợp lý thì hậu quả sẽ đem đến những tổn hại nặng nề về sức khoẻ, hơn nữa tai biến thường gặp có những trường hợp phải vào viện cấp cứu như dị ứng, sốc phản vệ. Vấn đề lạm dụng thuốc kháng sinh hiện nay phổ biến là dùng thuốc khi không cần thiết (nhiễm virus) và trong thời gian quá ngắn. Điều này dẫn tới tình trạng rất nguy hiểm là ngày càng có nhiều bệnh nhiễm khuẩn kháng lại thuốc sẵn có, do đó nên dùng kháng sinh một cách thận trọng và giành các thuốc có hiệu lực nhất cho các bệnh nhiễm khuẩn nặng nhất, đây là nguyên tắc được tổ chức y tế thế giới khuyến cáo. Nếu không bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh cẩn thận thì chẳng bao lâu nữa sẽ diễn ra tình trạng tất cả các bệnh nhiễm khuẩn sẽ không thể điều trị được nữa với bất kỳ thuốc kháng sinh nào, điều này đưa con người chúng ta quay trở lại tình trạng ban đầu như khi chưa 2phát minh ra các thuốc kháng sinh. Như vậy nguy cơ tử vong các bệnh nhiễm khuẩn ngày càng tăng, thời gian điều trị bệnh nhiễm khuẩn kéo dài và bệnh nhiễm khuẩn dễ dàng lây lan 8. Như vậy, để sử dụng có hiệu quả các kháng sinh ngày càng phong phú trên thị trường mà không gây tác hại cho bệnh nhân, người thầy thuốc cần sử dụng thuốc trên cơ sở khoa học. Để thực hiện vấn đề nêu trên nên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại trạm y tế phường Trường An thành phố Huế”, nhằm mục tiêu: Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại trạm y tế phường Trường An, thành phố Huế.. Tìm hiểu kiến thức của Y Bác sỹ về sử dụng kháng sinh trong khám chữa bệnh, kê đơn tại trạm y tế phường Trường An, thành phố Huế.

LỜI CAM ĐOAN Chúng xin cam đoan cơng trình nghiên cứu chúng tơi Các kết luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình Sinh viên thực NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT BS : Bác sĩ CB : Cán SD : Sử dụng SDKS : Sử dụng kháng sinh KS : Kháng sinh TP : Thành phố TYT : Trạm Y tế YS : Y sĩ MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa thuốc kháng sinh 1.2 Lịch sử đời kháng sinh 1.3 Phân loại kháng sinh 1.4 Kháng sinh tác dụng vi khuẩn 1.5 Chuyển hóa kháng sinh 1.6 Tiêu chuẩn chọn kháng sinh 1.7 Khi định dùng kháng sinh dùng kháng sinh 1.8 Chọn dạng dùng kháng sinh thích hợp 1.9 Dùng kháng sinh phải liều, cách 1.10 Thời gian kháng sinh hợp lý 1.11 Dùng hay nhiều kháng sinh 10 1.12 Khi cần thay kháng sinh? 11 1.13 Lựa chọn kháng sinh theo địa bệnh nhân 11 1.14 Đặc điểm tình hình phường Trường An 13 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15 2.2 Phương pháp nghiên cứu 16 2.3 Xử lý số liệu 18 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1 Nghiên cứu tình hình kháng sinh trạm y tế phường Trường An 19 3.2 Kiến thức chung Y, bác sỹ trạm y tế cách sử dụng kháng sinh 27 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 29 4.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trạm y tế phường Trường An 29 4.9 Kiến thức Y bác sỹ trạm y tế phường Trường An sử dụng kháng sinh 36 KẾT LUẬN 37 KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khoẻ vốn quý người Sức khoẻ đem lại hạnh phúc thật cho người Nếu ốm đau việc sử dụng thuốc phải có tính hợp lý, an toàn hiệu cho người bệnh mục tiêu sách quốc gia thuốc Việt Nam Thủ Tướng Chính phủ ban hành ngày 20/6/1996 [8] Nước ta thời kỳ cơng nghiệp hố, đại hố đất nước, thực kinh tế thị trường, kinh tế hàng hố phát triển nhanh, có phát triển nhanh thị trường thuốc tân dược nên nguồn thuốc chủng loại thuốc Việt Nam ngày trở nên phong phú đa dạng Vì biết sử dụng thuốc hợp lý, an toàn tránh hậu tác hại thuốc sử dụng thuốc không gây nên cần thiết cấp bách Do thiếu hiểu biết đầy đủ sử dụng thuốc sai nguyên tắc dẫn đến đề kháng thuốc kháng sinh số chủng vi khuẩn bệnh nhiễm khuẩn nhiều Sử dụng không hợp lý hậu đem đến tổn hại nặng nề sức khoẻ, tai biến thường gặp có trường hợp phải vào viện cấp cứu dị ứng, sốc phản vệ Vấn đề lạm dụng thuốc kháng sinh phổ biến dùng thuốc không cần thiết (nhiễm virus) thời gian ngắn Điều dẫn tới tình trạng nguy hiểm ngày có nhiều bệnh nhiễm khuẩn kháng lại thuốc sẵn có, nên dùng kháng sinh cách thận trọng giành thuốc có hiệu lực cho bệnh nhiễm khuẩn nặng nhất, nguyên tắc tổ chức y tế giới khuyến cáo Nếu không bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh cẩn thận diễn tình trạng tất bệnh nhiễm khuẩn khơng thể điều trị với thuốc kháng sinh nào, điều đưa người quay trở lại tình trạng ban đầu chưa phát minh thuốc kháng sinh Như nguy tử vong bệnh nhiễm khuẩn ngày tăng, thời gian điều trị bệnh nhiễm khuẩn kéo dài bệnh nhiễm khuẩn dễ dàng lây lan [8] Như vậy, để sử dụng có hiệu kháng sinh ngày phong phú thị trường mà không gây tác hại cho bệnh nhân, người thầy thuốc cần sử dụng thuốc sở khoa học Để thực vấn đề nêu nên tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trạm y tế phường Trường An thành phố Huế”, nhằm mục tiêu: - Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trạm y tế phường Trường An, thành phố Huế - Tìm hiểu kiến thức Y Bác sỹ sử dụng kháng sinh khám chữa bệnh, kê đơn trạm y tế phường Trường An, thành phố Huế Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA THUỐC KHÁNG SINH Kỷ nguyên đại hoá trị liệu kháng khuẩn biết việc tìm Sulfonamid (Domagk 1936) “Thời kỳ vàng son” kháng sinh sản xuất Penicillin để dùng lâm sàng (1991) Khi “Kháng sinh coi chất vi sinh vật tiết (Vi khuẩn, vi nấm), có khả kìm hãm phát triển vi khuẩn khác” Về sau với phát triển khoa học, người ta có thể: - Tổng hợp, bán tổng hợp kháng sinh tự nhiên (Cloramphenicol) - Tổng hợp nhân tạo chất có tính kháng sinh: Sulfamid - Chiết xuất từ vi sinh vật chất diệt tế bào ung thư (Actinomycin) Vì định nghĩa kháng sinh thay đổi “Kháng sinh chất vi sinh vật tiết chất hoá học bán tổng hợp, tổng hợp, với nồng độ thấp, có khả đặc hiệu kìm hãm phát triển diệt vi khuẩn” [26] 1.2 LỊCH SỬ RA ĐỜI CỦA KHÁNG SINH Từ 2500 năm trước người Trung Quốc biết sử dụng sữa đậu nành lên men để điều trị hậu bối (Anthrax) số bệnh nhiễm trùng da Đầu kỷ XX Paul Erich (Đức) tìm chất hóa học, diệt vi trùng gây bệnh mà không gây hại cho thể bệnh nhân, người ta gọi chất “magic bullets” Tuy nhiên thời gian đó, thầy thuốc sử dụng loại số loại nấm để điều trị bệnh thành phần có tác dụng kháng sinh, loại thảo dược chưa nhận biết cách rõ ràng Các tính chất kháng sinh thuộc nhóm Penicillin sp Ermest Duchene, nhà vật lý học người Pháp mô tả lần vào năm 1987 không giới khoa học thời quan tâm Mãi đến năm 1928, Alexander Fleming: nhà dược học, sinh lý học người Scotland, phát Penicillin công nhận loại kháng sinh tạo giới, ơng tình cờ nhận thấy đĩa cấy vi khuẩn ông bị nấm xâm nhập có vùng xung quanh khu vực nấm phát triển, vi khuẩn mọc Sau ơng phân tích chất chiết xuất từ loại nấm đặt tên Penicillin Năm 1935 Domagk (Đức) tìm chất hố học có tính kháng sinh gọi Sulfamid đề điều trị staphylococcus, pneumococus, menigococcus trực khuẩn gram (-) Với hàng loạt nghiên cứu Fpozay Chain gần 10 năm, đến năm 1941 penicilin tinh khiết sản xuất thức đưa sử dụng Từ kháng sinh xuất hiện: Streptomycin phát năm 1944, Cephalexin năm 1945, Cloramphenicol phát năm 1947, Aureomycin năm 1948, Neomycin năm 1949, Tetramycin năm 1950, Erythromycine năm 1952 “Thời đại kháng sinh” thực bắt đầu năm 1941, 12 năm sau phát minh Flemming Penicillin đưa thị trường, loại kháng sinh phát triển mạnh: từ triệu đơn vị sản xuất năm đầu, đến năm 1949 số lượng đưa thị trường lên đến 8000 tỷ đơn vị hàng tháng Đến năm 1972 có 4000-5000 kháng sinh đời có chừng 50 loại ứng dụng vào lâm sàng dạng đơn độc, phối hợp gần 300 biệt dược có thị trường Cho đến có nhiều nhóm kháng sinh đưa vào sử dụng, có hàng ngàn kháng sinh sản xuất, nhà nghiên cứu giới chạy đua việc tổng hợp kháng sinh chống virus, chống ung thư Kháng sinh có tác dụng chống lại tình trạng nhiễm khuẩn vi khuẩn gây ra, kháng sinh khơng có tác dụng chống lại tình trạng nhiễm virus Vì khơng phải tình trạng nhiễm khuẩn dùng kháng sinh Bên cạnh đó, kháng sinh điều trị loại nhiễm khuẩn vi khuẩn gây ra, vài loại kháng sinh có tác dụng tiêu diệt vài loại vi khuẩn Một số kháng sinh có tác dụng diệt nhiều loại vi khuẩn khác nên gọi kháng sinh phổ rộng [14], [15], [25] 1.3 PHÂN LOẠI KHÁNG SINH Các kháng sinh phân loại theo cấu trúc hố học, từ chúng có chung chế tác dụng phổ kháng khuẩn tương tự Mặt khác, họ kháng sinh, tính chất dược động học dung nạp thường khác nhau, đặc điểm phổ kháng khuẩn khơng hồn tồn giống nhau, cần phân biệt kháng sinh họ Một số họ (hoặc nhóm) kháng sinh chính: Nhóm  lactam (các Penicillin Cephalosporin) Nhóm Aminosid hay Aminoglycoside Nhóm Cloramphenicol Nhóm Tetracyclin Nhóm Macrolid Lincosamid Nhóm Quinolon Nhóm Nitro Imidazol Nhóm Sulfamide [26] 1.4 KHÁNG SINH TÁC DỤNG TRÊN VI KHUẨN Kháng sinh ức chế phát triển vi khuẩn, gọi kháng sinh kìm khuẩn kháng sinh huỷ hoại vĩnh viễn vi khuẩn gọi kháng sinh diệt khuẩn Tác dụng kìm khuẩn diệt khuẩn thường phụ thuộc vào nồng độ Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC) Tỷ lệ = Nồng độ kìm khuẩn tối thiểu (MIC) Khi tỷ lệ >4, kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn Khi tỷ lệ gần kháng sinh xếp loại diệt khuẩn [26] 1.5 CHUYỂN HOÁ CỦA KHÁNG SINH Kháng sinh muốn có tác dụng phải qua q trình tuần hồn máu từ vị trí đưa thuốc đến vị trí tác dụng Số phận loại kháng sinh thể phụ thuộc vào trình: hấp thụ, phân bố, chuyển hoá đào thải thuốc, nghĩa phụ thuộc vào đặc tính dược động học loại kháng sinh Mỗi kháng sinh có đặc tính dược động học khác Penicillin dùng đường uống thay đổi môi trường acide nên sinh khả dụng thay đổi, Cephalosporin đào thải chủ yếu qua thận, Cloramphenicol đạt nồng độ cao mật v.v Do muốn kháng sinh tiêu diệt vi khuẩn đồng thời giảm tác dụng khơng mong muốn thuốc ngồi việc lựa chọn kháng sinh phải có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh kháng sinh phải tập trung thấm vào ổ nhiễm khuẩn đồng thời phải xem xét yếu tố người bệnh tình trạng nặng hay nhẹ, tuổi, chức gan thận, phụ nữ thời kỳ mang thai cho bú [31] 1.6 TIÊU CHUẨN CHỌN KHÁNG SINH Việc chọn hợp lý kháng sinh phụ thuộc vào: - Hiểu biết loại vi khuẩn gây bệnh tính nhạy cảm chúng với kháng sinh, dựa vào bệnh cảch lâm sàng, đường vào vi khuẩn - Vị trí nhiễm khuẩn: kháng sinh chọn phải thấm qua tổ chức bị bệnh tiếp xúc trực tiếp với vi khuẩn - Cơ địa, tiền sử, mức độ nặng bệnh nhân: Dị ứng với kháng sinh, giảm liều kháng sinh trẻ sơ sinh người bị suy thận, suy gan, tăng liều kháng sinh trẻ bị nhiễm trùng nặng Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp với người bệnh đòi hỏi cân nhắc kỹ, đặc biệt với kháng sinh phải thận trọng - Đặc tính kháng sinh: dược lực học thuốc, dung nạp bệnh nhân, nồng độ thời gian, tác dụng kháng sinh ổ nhiễm khuẩn - Kinh nghiệm thân người thầy thuốc - Giá thuốc kiện cần lưu ý, điều kiện kinh tế thời [1], [10] 1.7 KHI NÀO QUYẾT ĐỊNH DÙNG KHÁNG SINH VÀ DÙNG KHÁNG SINH NÀO? 1.7.1 Chỉ sử dụng kháng sinh có nhiễm khuẩn, khơng dùng cho virus, dùng sớm tốt Để xác định có nhiễm khuẩn hay khơng, dựa vào kết xét nghiệm cận lâm sàng dựa vào triệu chứng lâm sàng sốt cao 390C Tuy nhiên trường hợp sốt cao vi khuẩn mà virus như: bại liệt, sốt xuất huyết, quai bị, bệnh dại, hay bệnh khác như: sốt suy nhược thể, dị ứng, hen, bướu cổ, thiếu máu 1.7.2 Dùng kháng sinh nào? - Lý tưởng dựa vào kết vi khuẩn KS đồ phòng xét nghiệm - Thông thường, việc định dùng KS dựa đặc điểm sau: + Kháng sinh dễ kiếm + Tính thấm KS định dùng vào quan bị bệnh + Tính phổ biến vi khuẩn theo phận thể bị bệnh [1] 1.8 CHỌN DẠNG DÙNG KHÁNG SINH THÍCH HỢP Tuỳ theo bệnh nhiễm khuẩn, mức độ nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn lứa tuổi mà chọn KS phù hợp như: dạng uống, dạng tiêm, dạng đặt hay dùng da 1.8.1 Đƣờng uống Đơn giản, thuận tiện, dễ dùng Tuy vậy, hiệu thuốc phụ thuộc vào mức độ hấp thu qua đường ruột Có nhiều bệnh máy tiêu hố ảnh 26 3.1.7 Kháng sinh dùng theo nhóm tuổi Bảng 3.7 Kháng sinh dùng theo nhóm tuổi Tháng Tổng số đơn có dùng kháng sinh 10 11 12 Cộng 105 107 112 97 101 84 97 100 98 49 65 63 1078 7.8 Trẻ em (0-15 tuổi) Số % đơn 97 8,9 95 8,8 102 9,4 87 8,0 89 8,2 76 7,0 92 8,5 91 8,4 91 8,4 46 4,2 57 5,2 58 5,3 981 90,3 Nhóm tuổi Người lớn (16-59 tuổi) Số % đơn 0,7 0,8 0,5 0,9 10 1,0 0,7 0,4 0,9 0,6 0,3 0,6 0,4 78 7,8 Người cao tuổi (trên 60 tuổi) Số % đơn 0,1 0,4 0,5 0,1 0,2 0,1 0,1 0,1 19 0,2 0,1 1,9 1.9 Số đơn sử dụng KS cho trẻ em Số đơn sử dụng KS cho người lớn 90.3 Số đơn sử dụng KS cho người cao tuổi Biểu đồ 3.7 Kháng sinh dùng theo nhóm tuổi Nhận xét: - Số đơn sử dụng kháng sinh điều trị cho trẻ em nhiều (90,3%) - Kháng sinh điều trị cho người lớn (7,8%) - Kháng sinh điều trị cho người cao tuổi (1,9%) 27 3.2 TÌM HIỂU KIẾN THỨC CHUNG CỦA Y, BÁC SỸ Ở TRẠM Y TẾ VỀ CÁCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH Bảng 3.8 Phỏng vấn Y, Bác sĩ kê đơn Nhằm góp phần tìm hiểu hiểu biết YS, BS chương trình SDKS an tồn, hợp lý hiệu quả, chúng tơi tiến hành vấn 01 BS 01 YS trực tiếp khám bệnh kê đơn TYT phường Trường An kết sau: Trong năm qua năm 2008 vừa qua anh (chị) có tập huấn chương trình sử dụng kháng sinh an tồn, hợp lý, hiệu không ? - Không 02/02 cán (tỷ lệ 100%) Khi sử dụng kháng sinh anh (chị) có nắm tác dụng khơng mong muốn thuốc khơng ? - Có 02/02 cán (tỷ lệ 100%) Theo anh (chị) trường hợp nhiễm trùng thông thường nên dùng loại kháng sinh? - Có 02/02 cán trí dùng 01 loại kháng sinh (chiếm tỷ lệ 100%) Theo anh (chị) có nên phối hợp kháng sinh trường hợp cần thiết khơng? - Có 02/02 cán (tỷ lệ 100%) Khi sử dụng kháng sinh trị bệnh cho trẻ em anh (chị) thường tính liều dùng theo cách nào? - Có 02/02 cán tính theo mg/kg/ 24 (tỷ lệ 100%) Khi sử dụng kháng sinh cho người lớn tuổi anh (chị) cho ý đến chức gan, thận người bệnh không? - Có 02/02 cán (tỷ lệ 100%) Anh (chị) cho biết yếu tố góp phần vào việc sử dụng kháng sinh bất hợp lý điều trị Trạm Y tế? - Do thiếu phương tiện xét nghiệm giúp chẩn đoán 02/02 cán (tỷ lệ 100%) - Do triệu chứng lâm sàng không rõ ràng? 28 01/02 cán (tỷ lệ 100% ) Theo anh (chị) tương lai Trạm Y tế sở cần có thêm trang thiết bị giúp việc chẩn đốn điều trị? - Cần có xét nghiệm máu, xét nghiệm phân, làm kháng sinh đồ? 02/02 cán (tỷ lệ 100%) - Cần có siêu âm, X quang? 02/02 cán (tỷ lệ 100%) Theo anh (chị) kê đơn cần nghĩ đến chi phí cho đơn thuốc không? - Giá thành đơn thuốc thông thường bao nhiêu? 02/02 cán chọn giá 6.000đ/1 lần uống (tỷ lệ 100%) 10 Anh (chị) có hướng giải trường hợp bệnh nhân khó khăn? - Nên dùng kháng sinh có hiệu điều trị có giá thành hợp lý? Có 02/02 cán (tỷ lệ 100%) - Nên hướng dẫn cho bệnh nhân dùng số loại thuốc sẵn có địa phương như: Tía tô, diếp cá, kim ngân hoa để điều trị số bệnh cảm cúm, ho, mụn nhọt Có 02/02 cán (tỷ lệ 100%) 11 Anh (chị) có tập huấn chương trình? - Phịng chống tiêu chảy? 02/02 cán (tỷ lệ 100%) - Phịng chống nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ em? 02/02 cán (tỷ lệ 100%) - Phòng chống lao? 02/02 cán (tỷ lệ 100%) 12 Theo anh (chị) kê đơn thuốc cần áp dụng định y tế danh mục thuốc thiết yếu khơng? Có 02/02 cán (tỷ lệ 100%) 29 Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở TRẠM Y TẾ PHƢỜNG TRƢỜNG AN Qua khảo sát, điều tra tình hình khám điều trị từ tháng đến tháng 12 năm 2008 trạm y tế phường Trường An có 1566 đơn thuốc, có 1078 đơn sử dụng kháng sinh chiếm 68,4% (bảng 3.1), có 26 đơn sử dụng loại chiếm 2,5% Đây tỉ lệ chưa phải cao so với tổng số đơn điều trị Điều chứng tỏ y,bác sĩ trạm y tế phường Trường An có cân nhắc chọn lọc dùng kháng sinh để điều trị, cịn số trường hợp không cần sử dụng kháng sinh, số trường hợp dùng khơng liều, khơng đủ thời gian với nguyên nhân chủ quan khách quan khác 4.1.1 Số lƣợng kháng sinh có đơn thuốc Dựa vào kết bảng 3.2 ta nhận thấy có 1078 đơn thuốc có sử dụng kháng sinh có 1052 đơn thuốc sử dụng loại kháng sinh (97,5%), dùng loại có 26 đơn (2,5%) Phối hợp kháng sinh để nhằm mục đích: - Tăng cường tác dụng phối hợp - Mở rộng phổ kháng khuẩn - Đề phòng chủng vi khuẩn kháng thuốc đột biến Tuy nhiên phối hợp không dẫn đến: - Tác dụng đối kháng - Tăng độc tính, tăng tác dụng phụ - Tăng giá thành điều trị cho bệnh nhân cần phối hợp kháng sinh điều kiện cần thiết như: viêm màng tim, viêm tuỷ xương, 30 bệnh lao phối hợp kháng sinh hợp lý, ngồi cịn phối hợp bệnh nặng, khơng thể chẩn đốn vi sinh vật chờ kết xét nghiệm, người bệnh giảm sức đề kháng, nhiễm khuẩn nhiều vi khuẩn khác nhau, đa số trường hợp lựa chọn dùng loại kháng sinh dùng liều, đủ thời gian có hiệu tốt điều trị Hạn chế phối hợp kháng sinh tuyến y tế sở loại kháng sinh nhiều có tác dụng khơng mong muốn Khi phối hợp kháng sinh tác dụng khơng mong muốn tăng lên Nếu dùng liều lượng sai dẫn đến nguy vi khuẩn kháng đa kháng sinh 4.1.2 Mức độ sử dụng kháng sinh theo nhóm bệnh Phân tích bảng 3.3 ta nhận thấy ● Mức độ sử dụng thuốc: Thuốc kháng sinh sử dụng nhiều Cephalexin có 471 lượt, đó: - 420 lượt dùng điều trị bệnh đường hô hấp - 51 lượt dùng điều trị bệnh nhiễm trùng khác - Đặc biệt khơng có dùng bệnh đường tiêu hoá Thuốc kháng sinh sử dụng Amoxicillin 260 lượt đó: - 219 lượt dùng điều trị bệnh đường hô hấp - 31 lượt dùng điều trị bệnh nhiễm khuẩn khác - 10 lượt điều trị bệnh đường tiêu hoá Thuốc kháng sinh sử dụng nhiều đứng hàng thứ Erythromycine 162 lượt đó: - 114 lượt điều trị bệnh đường hô hấp - 48 lượt bệnh nhiễm khuẩn khác - Khơng có điều trị bệnh đường tiêu hoá ● Tiếp theo Cotrimoxazol 106 lượt 31 - 55 lượt điều trị bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp - 34 lượt điều trị bệnh đường tiêu hoá - 17 lượt điều trị bệnh khác ● Các bệnh thường gặp bệnh đường hô hấp - Viêm họng – Amidal: 651 trường hợp, sử dụng thuốc kháng sinh là: + 180 trường hợp điều trị Amoxicillin + 326 trường hợp điều trị Cephalexin + 80 trường hợp điều trị Enrythromycin + 50 trường hợp điều trị Cotrimoxazol + 15 trường hợp điều trị Cefuroxim - Viêm phổi: 156 lượt: điều trị + 82 lượt điều trị Cephalexin + 32 lượt điều trị Amoxicillin + 30 lượt điều trị Enrythromycin + 12 lượt điều trị Cefuroxim - Viêm tai 19 trường hợp, viêm phế quản 11 trường hợp, viêm mũi – xoang trường hợp, dùng loại kháng sinh (bảng 3.3) Dựa vào bảng phân tích ta dễ dàng nhìn thấy bật bệnh lí đường hơ hấp nhiều để điều trị kháng sinh tuyến y tế sở Qua chúng tơi nhìn thấy y bác sĩ trạm y tế phường Trường An sử dụng loại kháng sinh giành cho tuyến y tế sở đặc biệt thuốc kháng sinh chương trình phịng chống nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ em < tuổi Đã chọn lựa kháng sinh đủ hiệu lực để điều trị rẻ tiền, dễ có, tác dụng phụ để điều trị cho bệnh nhân Tuy nhiên hạn chế có trường hợp cịn lạm dụng kháng sinh để điều trị như: - Tiêu chảy đơn dùng kháng sinh để điều trị 32 - Viêm phế quản viêm mũi xoang dùng kháng sinh phối hợp để điều trị Và có trường hợp hội chứng lỵ dùng kháng sinh để điều trị bao vây Theo tổ chức y tế giới không nên dùng loại thuốc để điều trị mà phần lớn dùng loại ỉa chảy đơn dùng dung dịch ORS bù nước điện giải đủ 4.1.3 Tƣơng quan chẩn đoán sử dụng kháng sinh Theo bảng 3.4 ta thấy số 1078 đơn thuốc dùng kháng sinh có 1051 đơn (97,2%) dùng kháng sinh hợp lí; cịn lại 27 đơn (2,8%) không cần sử dụng kháng sinh trạm y tế dùng, đa số trường hợp bệnh triệu chứng khơng điển hình, thiếu phương tiện chẩn đoán Xquang, xét nghiệm công thức máu, tốc độ máu lắng nên dùng kháng sinh để điều trị bao vây Vậy sử dụng kháng sinh cho hợp lí? Đây vấn đề quan tâm y Bác sĩ trực tiếp khám chữa bệnh, kê đơn cho bệnh nhân Thuốc kháng sinh cần sử dụng hạn chế thật cần thiết Lạm dụng thuốc kháng sinh dùng thuốc không cần thiết (như nhiễm virus) thời gian ngắn Điều dẫn tới tình trạng nguy hiểm ngày có nhiều bệnh nhiễm khuẩn kháng lại thuốc sẵn có Do vấn đề phải dùng kháng sinh cách thận trọng giành thuốc có hiệu lực cho bệnh nhiễm khuẩn nặng [8] Chỉ sử dụng kháng sinh có nhiễm khuẩn, để biết có nhiễm khuẩn hay khơng, cần phải dựa vào triệu chứng lâm sàng như: sốt, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc triệu chứng điểm hướng tới chẩn đoán như: nghe ran ẩm viêm phổi, màng nhĩ phồng viêm tai cấp, nước tiểu lẫn mủ, phân nhầy máu dựa vào xét nghiệm đặc hiệu [11] 33 Không sử dụng kháng sinh triệu chứng không rõ ràng bệnh virus, không dùng kháng sinh để điều trị bao vây, nghi ngờ thiếu phương tiện chẩn đoán 4.1.4 Liều lƣợng thời gian dùng kháng sinh đợt điều trị Để kê đơn thuốc an toàn hợp lí hiệu thời gian liều lượng kháng sinh phải đảm bảo Song liều dùng kháng sinh số đơn số bệnh chưa hợp lí, khơng dùng theo cân nặng mà theo thói quen đặc biệt trẻ em tuổi có 16 đơn chiếm tỉ lệ 1,6% Thời gian dùng kháng sinh có 11 đơn chưa hợp lí; dùng kháng sinh có 2-3 ngày chiếm tỉ lệ 1,1% (3.5) Để đánh giá liều dùng thời gian dùng có hợp lí hay không dựa vào phác đồ điều trị chương trình y tế quốc gia từ chẩn đoán bệnh, trọng lượng thể, tuổi bệnh nhân mà y bác sĩ ghi đơn Tuy nhiên điều phụ thuộc vào vi khuẩn gây bệnh, đáp ứng thể bệnh nhân phần dựa vào kinh nghiệm y bác sĩ điều trị Điều mà ghi nhận số trường hợp liều dùng thời gian dùng khơng hợp lí thường gặp trẻ em cần nhớ “trẻ em người lớn thu nhỏ lại” hấp thu phân phối, chuyển hố thải trừ thuốc trẻ em có điểm khác người lớn 4.1.5 Đƣờng dùng loại kháng sinh Theo kết bảng 3.6 tổng số lượt dùng kháng sinh 1104 đường uống nhiều chiếm 1095 lượt (99,1%), đường nhỏ mắt lượt (0,8%) dùng ngồi da (0,1%) Qua ta thấy phù hợp với thực tế điều trị tuyến y tế sở đa phần bệnh nhân mắc bệnh thông thường đến khám điều trị ngoại trú trở lại khám thật cần thiết Chúng nhận thấy: y Bác sĩ kê đơn nắm dược động học loại kháng sinh 34 Sử dụng kháng sinh đường cho thích hợp vấn đề đặt thầy thuốc kê đơn - Dùng đường uống: Đơn giản, thuận tiện, dễ dàng đỡ tốn cho bệnh nhân Tuy hiệu thuốc phụ thuộc vào mức độ hấp thu niêm mạc ruột Có nhiều bệnh máy tiêu hoá ảnh hưởng đến độ hấp thu số yếu tố khác thức ăn thuốc uống khác đưa vào theo đường uống - Thuốc tiêm có tác dụng nhanh hơn, lượng thuốc vào thể xác Tiêm thuốc kháng sinh dễ bị phản ứng đơi bị chống phản vệ nguy hiểm Chỉ tiêm kháng sinh sở y tế, để phòng bị phản ứng có đầy đủ phương tiện cấp cứu Thuốc kháng sinh đường tiêm bắp: Dễ thực cần với số kháng sinh các, Aminoglycosid, Polymycine kháng sinh khác không hấp thu qua đường tiêu hố nhiều, trẻ em khó dùng đường gây đau Khi phải dùng liều cao kéo dài ngày, thuốc phải đưa sâu vào bắp nên cần thận trọng với người có bệnh máu rối loạn cầm máu - Dùng đường tĩnh mạch: thường ổn định bệnh nhiễm khuẩn nặng Tuỳ trường hợp mà tiêm tĩnh mạch trực tiếp hay truyền nhỏ giọt tĩnh mạch dùng tuyến bệnh viện - Điều trị chỗ cung cấp nồng độ kháng sinh cho nơi tiếp xúc Tuy nhiên có nguy nhiễm độc có biến chứng định Trừ trường hợp đặc biệt, không nên dùng kháng sinh ngồi da nguy nhiễm độc cao dùng diện rộng trẻ em tạo chứng kháng thuốc, gây dị ứng v.v 4.1.6 Tình hình sử dụng kháng sinh danh mục danh mục Qua khảo sát nhận thấy 1078 lượt dùng kháng sinh tồn kháng sinh có danh mục Phần lớn dùng kháng sinh có 35 chẩn đoán rõ ràng, đụng dùng theo phác đồ điều trị kháng sinh Bộ Y tế quy định sử dụng cho sở khám chữa bệnh Vấn đề sử dụng thuốc an toàn hợp lý, hiệu quả, phù hợp với hoàn cảnh kinh tế - xã hội nhiều nước quan tâm Bộ Y tế chọn chương trình thuốc thiết yếu chương trình cho chuẩn y tế quốc gia, chương trình xây dựng danh mục thuốc kháng sinh cần thuốc chủ yếu cho ngành y tế từ tuyến trung ương đến tuyến sở Ngày 28.7.1999 Bộ trưởng Bộ Y tế định số 2285/1999/QĐBYT, việc ban hành thuốc thiết yếu Việt Nam lần thứ IV Đây sở pháp lý để: xây dựng thống sách nhà nước đầu tư giá vốn thuế Nhằm tạo điều kiện có đủ thuốc danh mục thiết yếu phục vụ công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho nhân dân, nhằm sử dụng thuốc thiết yếu an toàn, hợp lý đạt hiệu cao [4], [18] 4.1.7 Kháng sinh dùng theo nhóm tuổi Qua khảo sát (bảng 3.7) 1078 đơn thuốc có dùng kháng sinh có 981 đơn dùng cho trẻ em (90,3%), người lớn (7,8%) người cao tuổi (1,9%) Điều cho ta thấy tỉ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn trẻ em chiếm tỉ lệ cao so với người lớn người cao tuổi y Bác sĩ khám bệnh kê đơn cho đối tượng thận trọng nắm dược động học kháng sinh nên dùng kháng sinh cách hợp lý Lựa chọn kháng sinh theo địa bệnh nhân Những khác biệt sinh lý trẻ em, người cao tuổi có ảnh hưởng đến dược động học kháng sinh Những thay đổi bệnh lý suy giảm miễn dịch, bệnh gan, bệnh thận nặng làm giảm rõ rệt chuyển hoá xuất thuốc gây tăng cao nồng độ kháng sinh máu dù dùng liều thơng thường dẫn tới ngộ độc Kháng sinh trẻ em: kháng sinh phải định với trẻ em không nhiều hầu hết phải hiệu chỉnh lại theo lứa tuổi Nhóm kháng 36 sinh cần lưu ý sử dụng cho trẻ đẻ non trẻ sơ sinh Aminoside, glycopeptid [7], [13] Kháng sinh người cao tuổi: nói chung việc sử dụng kháng sinh cho người cao tuổi khơng khác nhiều đối tượng bình thường Nhưng có số điểm cần lưu ý là: suy giảm chức gan, thận nên chuyển hoá xuất thuốc yếu bình thường, nên phải thực điều chỉnh lại liều lượng kháng sinh bị chuyển hoá nhiều qua gan xuất chủ yếu qua thận dạng cịn hoạt tính [5], [13] 4.2 KIẾN THỨC CỦA Y BÁC SĨ Ở TRẠM Y TẾ PHƢỜNG TRƢỜNG AN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH Kết nội dung vấn y Bác sĩ Trạm y tế phường Trường An – thành phố Huế theo phương pháp kín mở nội dung soạn thảo (bảng 3.8) Chúng nhận xét sau: - Các y Bác sĩ chưa tập huấn chương trình sử dụng kháng sinh an tồn hợp lý hiệu quả, thơng tin cần thiết chưa nắm bắt kịp thời số y, Bác sĩ kê đơn thuốc Chương trình y tế quốc gia phòng chống tiêu chảy trẻ em chương trình nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính năm 2008 100% cán y tế tập huấn Tuy nhiên cịn có số trường hợp tiêu chảy đơn hay viêm phổi khơng điển hình dùng kháng sinh Đa phần y Bác sĩ biết tác hại việc sử dụng kháng sinh bất hợp lý yếu tố khách quan chủ quan Những trường hợp triệu chứng điển hình, thêm vào thiếu phương tiện xét nghiệm giúp chẩn đốn Các y Bác sĩ dùng kháng sinh để dự phòng bao vây số trường hợp 37 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trạm y tế phường Trường An - Thành phố Huế Chúng rút kết luận sau: Thực trạng sử dụng kháng sinh trạm y tế phƣờng Trƣờng An là: - Số đơn có sử dụng kháng sinh để chữa bệnh từ tháng - 12 năm 2008 Trạm y tế phường Trường An 68,4% - Tần suất sử dụng loại kháng sinh: + Kháng sinh sử dụng nhiều nhất: Cephalexin 42,7% + Amoxycillin 23,6% + Erythromycin 14,6% + Cotrimoxazol 9,6% - Bệnh điều trị kháng sinh nhiều viêm họng-Amidal 651 lượt - Số đơn sử dụng loại kháng sinh để điều trị (97,5%) - Số đơn sử dụng kháng sinh hợp lý chẩn đoán (97,2%) - Liều lượng sử dụng kháng sinh hợp lý (98,4%) - Thời gian sử dụng kháng sinh hợp lý (98,9%) - Chủ yếu dùng theo đường uống (99,1%) - Sử dụng kháng sinh theo danh mục Bộ y tế - Kháng sinh dùng theo nhóm tuổi là: - 15 tuổi 90,3% 16 - 59 tuổi 7,8% Trên 60 tuổi 1,9% Kiến thức sử dụng kháng sinh y, bác sỹ trạm y tế phƣờng Trƣờng An: - Cán y tế trạm chưa có lần tập huấn chương trình sử dụng kháng sinh an tồn, hợp lý hiệu - Biết tác dụng không mong muốn loại kháng sinh (100%) - Được tập huấn năm chương trình y tế quốc gia - Sử dụng kháng sinh theo danh mục thuốc Bộ y tế 38 KIẾN NGHỊ Từ thực tế khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trạm y tế phường Trường An với kết luận nêu để góp phần cho tuyến y tế sở thực tốt chương trình y tế quốc gia nói chung Riêng thực sử dụng kháng sinh an tồn, hợp lý hiệu chúng tơi có kiến nghị sau: - Nên trang bị cho tuyến y tế sở số phương tiện để giúp cho chẩn đoán bệnh siêu âm, xét nghiệm, công thức máu, tốc độ lắng máu - Hằng năm tổ chức tập huấn tập huấn lại chương trình phịng chống ỉa chảy cấp, phịng chống nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính, phịng chống lao, tập huấn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý hiệu - Các cấp quyền ngành y tế quản lý tốt thị trường thuốc Thuốc kháng sinh phải bán theo đơn Bác sỹ Có biện pháp chống thu hồi thuốc giả, thuốc chất lượng hết hạn sử dụng TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Bàng (2006), Sổ tay sử dụng kháng sinh nhi khoa, NXB Y học, tr 5, 11, 21 - 25 Bộ Y tế (1995), Hướng dẫn sử dụng thuốc, Liên hiệp xí nghiệp Dược Việt Nam, tr 47 - 57 Bộ Y tế (1995), Hướng dẫn sử dụng thuốc thiết yếu để điều trị số bệnh thường gặp cộng đồng, NXB Y học, tr 17 - 24 Bộ Y tế (1995), Chương trình phịng chống tiêu chảy quốc gia, Những hiểu biết bệnh tiêu chảy, tr 117 - 118 Bộ Y tế (1996), Chương trình viêm phổi trẻ em, Tài liệu huấn luyện dành cho cán tuyến xã, Hà Nội, tr 17 Bộ Y tế (2005), Danh mục thuốc thiết yếu ban hành lần V, ngày 1/7/2005 Bộ Y tế (2000), Dược học thuốc thiết yếu, NXB Y học, tr 69 -70 Bộ Y tế (2002), Dược thư quốc gia Việt Nam, Hà Nội, tr 1, 61 Bộ Y tế (2004), Dược học thuốc thiết yếu, NXB Y học, tr 68-82 10.Bộ Y tế (2005), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, NXB Y học, tr 9, 10, 12, 63 11.Bộ Y tế (2007), Dược lý học, NXB Y học, tr 141 12.Bộ Giáo dục Đào tạo (2003), Thông báo khoa học trường Đại học Y- Dược, Hà Nội, tr 13.Cơ quan ngôn luận Bộ Y tế (2005), "Sức khoẻ đời sống" 14.Cơ quan ngôn luận Bộ Y tế (2008), "Sức khoẻ đời sống" 15.Hồng Tích Huyền - Phạm Khuê (1999), Dùng thuốc với người cao tuổi, NXB Y học, tr 76 - 77 16 Hội Dược học Việt Nam (2005), "Thuốc sức khoẻ" 17 Đồn Văn Qnh (1992), Hướng dẫn điều trị khơng sinh, Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Y khoa Huế, tr 42 - 43 18 Đoàn Văn Quýnh (1995), Dược lý học thuốc kháng sinh, Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Y khoa Huế, tr 6, 17 - 21 19 Tổ chức Y tế Thế Giới (1996), Kỹ giám sát điều trị ỉa chảy, tr 9-10 20 Thời y Dược học (2001), tr.209 21.Trương Thị Diệu Thuần (2003), Dược lý học, Một số chuyên đề sau Đại học, Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Y Dược Huế, tr 45-83 22.Bùi Kim Tùng (2006), Thuốc kháng sinh, Sở khoa học công nghệ môi trường tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu, tr.12 23.Trường Đại học Dược Hà Nội, Bộ môn Dược lâm sàng (2000), Dược lâm sàng đại cương, NXB Y học, tr 175 - 177 24.Trường Đại học Dược Hà Nội, Bộ môn Dược lý (2001), Dược lý học, NXB Y học Hà Nội, tr 224, 252 -254, 260, 271 25.Trường Đại học Dược Hà Nội, Bộ môn Dược lâm sàng (2003), Dược lâm sàng Đại cương, NXB Y học Hà Nội, tr.171 - 187 26.Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ Môn Dược lý (2004), Dược lý học lâm sàng, NXB Y học Hà Nội, tr 3, 241, 243, 256, 266 27.Trường Đại học Y khoa Huế (2002), Giáo trình giảng dạy Bác Sỹ Đa Khoa hệ năm, Block hô hấp bệnh lý, tr 125 - 126 28.Trường Đại học Y khoa Huế (2002), Giáo trình giảng dạy Bác Sỹ Đa khoa hệ năm, Block 14 truyền nhiễm, tr 120 - 121 29.Trường Đại học Y khoa Huế, Bộ môn Dược lý (2003), Giáo trình Dược lý học, tr 203 - 204 30 Trường Đại học Y Dược Huế, Bộ môn Nội (2007), Bài giảng bệnh học nội khoa, NXB Y học, tr 308 - 317 31.Trần Thị Thu Hằng (1999), Dược lý học, Trường Đại học Y Dược, TP HCM ... QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH KHÁNG SINH TẠI TRẠM Y TẾ PHƢỜNG TRƢỜNG AN 3.1.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trạm y tế phƣờng Trƣờng An Bảng 3.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trạm Y tế phường. .. sử dụng kháng sinh trạm y tế phường Trường An thành phố Huế? ??, nhằm mục tiêu: - Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trạm y tế phường Trường An, thành phố Huế - Tìm hiểu kiến thức Y Bác sỹ sử. .. phòng bao v? ?y số trường hợp 37 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trạm y tế phường Trường An - Thành phố Huế Chúng rút kết luận sau: Thực trạng sử dụng kháng sinh trạm y tế phƣờng