VÔ KINH : chẩn đoán và điều trị pps

VÔ KINH : chẩn đoán và điều trị Vô kinh là 1 trong những lĩnh vực của nội tiết trong phụ khoa - tương đối khó chẩn đoán và điều trị. Nguyên nhân vô kinh thường nằm cùng lúc trong nhiều cơ quan, với nhiều rối loạn đôi khi nguy hiểm cho tính mạng của bệnh nhân. Do đó, nhiều bác sĩ khi gặp bệnh nhân vô kinh thì nghĩ ngay đến các xét nghiệm rất phức tạp và đắt tiền. Thật ra, đa số bệnh nhân vô kinh có thể được chẩn đoán và điều trị một cách tương đối đơn giản. I. ĐỊNH NGHĨA Một bệnh nhân được coi là vô kinh khi: 1. đến tuổi 14, không có kinh nguyệt, không có sự phát triển của các đặc điểm giới tính thứ phát, hoặc 2. đến tuổi 16, phát triển cơ thể bình thường và có các đặc điểm giới tính thứ phát mà không có kinh nguyệt, hoặc 3. đã có kinh, nhưng sau đó không hành kinh trong 3 chu kỳ hoặc trong khoảng thời gian 6 tháng. Cần nhấn mạnh, ở một phụ nữ còn trong tuổi sinh đẻ, luôn luôn nghĩ đến việc có thai trước tiên khi không thấy hành kinh bình thường. Trước đây, người ta thường phân biệt vô kinh nguyên phát và vô kinh thứ phát. Tuy nhiên, với phác đồ sau đây để chẩn đoán nguyên nhân và điều trị, được phổ biến và chấp nhận rộng rãi hiện tại, thì sự phân biệt vô kinh nguyên phát và thứ phát không còn cần thiết nữa. II. NHỮNG ĐIỀU KIỆN ĐỂ HIỆN TƯỢNG HÀNH KINH BÌNH THƯỜNG: 1. Đường sinh dục bình thường, thông suốt từ buồng tử cung, kênh cổ tử cung, cổ tử cung, âm đạo, âm hộ. 2. Nội mạc tử cung phát triển bình thường qua giai đoạn tăng trưởng và giai đoạn chế tiết - do 2 loại hormone buồng trứng Estrogen và Progesterone (từ nang noãn ở buồng trứng tiết ra) kích thích. 3. Nang noãn buồng trứng phát triển bình thường qua các giai đoạn tăng trưởng, phóng noãn (rụng trứng), thành lập hoàng thể. Tế bào của nang noãn, qua các giai đoạn trên, chế tiết Estradiol và Progestérone. Để sự phát triển của nang noãn bình thường, cần có các hormones của thùy trước tuyến yên: - F.S.H ( Follicle stimulating hormone) và - L.H ( Luteinizing hormone) 4. Sự chế tiết F.S.H và L.H ở thùy trước tuyến yên xảy ra bình thường được là nhờ chất GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) chế tiết từ vùng dưới đồi, qua hệ thống mạch máu cửa, đi vào thùy trước tuyến yên. 5. Tất cả hệ thống các điều kiện bên trên được điều phối bởi một cơ chế sinh học vật lý và hóa học phức tạp, tác động từ những biến đổi nồng độ các hormones trong mạch máu lên các tế bào ở đích ở tử cung, buồng trứng, tuyến yên, vùng dưới đồi và các trung tâm thần kinh trung ương. III. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VÔ KINH VÀ ĐIỀU TRỊ A. Bịnh sử và khám lâm sàng chủ yếu để: - tìm bằng chứng về các rối loạn tâm sinh lý, cơn xúc động mạnh - tiền căn gia đình, yếu tố di truyền, có bất thường về kinh nguyệt - triệu chứng lâm sàng của 1 bịnh hay hội chứng, thí dụ như suy dinh dưỡng nặng, bất thường trong phát triển thể chất hay trong phát triển các đặc điểm giới tính thứ phát, hay 1 bịnh có liên quan đến trung tâm thần kinh trung ương. - khám loại trừ các bất thường về mặt giải phẫu học và bịnh lý học của các cơ quan sinh dục dưới như không có âm đạo, màng trinh bít kín, màng chắn ngang âm đạo, không có tử cung, viêm nhiễm nặng âm đạo cổ tử cung, có kháng thể kháng tinh trùng trong chất nhầy cổ tử cung B. Các phương tiện chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng: Đa số các bệnh nhân vô kinh đều có bị kết hợp với hội chứng chảy sữa ( chảy sữa tự nhiên hay do người khám ấn và nặn từ núm vú). Do đó, sơ đồ chẩn đoán sau đây có thể được dùng để chẩn đoán cả 2 hội chứng. Các phương tiện chẩn đoán sẽ được sử dụng một cách hợp lý nhất để tránh những chi phí tổn kém không cần thiết cho bịnh nhân. BƯỚC I bằng các xét nghiệm tương đối đơn giản, chẩn đoán các nguyên nhân vô kinh : có thai, thiểu năng tuyến giáp, u tuyến yên, không rụng trứng. 1. Loại trừ trường hợp có thai: bằng siêu âm và/ hoặc định lượng beta-hCG 2. Định lượng TSH (Thyroid Stimulating Hormone) tuy chỉ có 1 ít bệnh nhân vô kinh và chảy sữa bị thiểu năng tuyến giáp nhưng xét nghiệm này không đắt tiền và nếu phát hiện được thiểu năng tuyến giáp sớm thì điều trị rất dễ, đơn giản, ít tốn kém nên chúng ta cần thực hiện định lượng TSH một cách thường qui trong chẩn đoán vô kinh. Thời gian bị thiểu năng tuyến giáp có ảnh hưởng quan trọng trên cơ chế của triệu chứng chảy sữa: thời gian càng lâu thì PRL-huyết thanh càng cao. Người ta nghĩ rằng, do thiểu năng tuyến giáp, Dopamine được chế tiết từ vùng dưới đồi ít đi, TRH ( thyrotropin-releasing hormone) không bị ức chế, liên tục được tiết ra và liên tục kích thích thùy trước tuyến yên tiết ra Prolactin. Thông thường, nồng độ PRL trong hội chứng thiểu năng tuyến giáp nguyên phát gần như luôn luôn thấp hơn 100ng/mL ( 4,440 pmol/L). 3. Định lượng Prolactin (PRL) ¨ Nếu PRL cao hoặc nếu có chảy sữa và rối loạn kinh nguyệt thì chụp X-quang đáy sọ (nhìn từ một bên mặt). Khi hormone vùng dưới đồi GnRH liên tục kích thích tuyến yên, tuyến yên có thể bị to ra hay bị tăng sản. Trong thiểu năng tuyến giáp nguyên phát, trong các trường hợp suy chức năng buồng trứng sớm, GnRH và gonadotropin - hormone tuyến yên ( FSH và LH ) tăng cao thì Xquang đáy sọ có thể có hình ảnh hố yên dãn rộng, hay bị khuyết. Những bịnh nhân có hội chứng thiểu năng tuyến giáp nguyên phát và PRL-huyết thanh cao có thể bị vô kinh nguyên phát hay thứ phát. ¨ Nếu PRL bình thường (dưới 20ng/mL trong đa số các phòng xét nghiệm), không có triệu chứng chảy sữa thì không cần thiết phải chụp xquang hộp sọ. 4. Thử nghiệm Progesterone (PRG): thử nghiệm nầy giúp chúng ta biết buồng trứng của bịnh nhân có tiết đủ Estrogen hay không và đường sinh dục dưới có thông hay không. Chúng ta có thể sử dụng Progesterone tiêm bắp, 100mg một lần một ngày hoặc Medroxyprogesterone acetate ( MPA ) 10mg mỗi viên, uống một viên một ngày trong 5 ngày. Không nên dùng các viên thuốc ngừa thai vì trong đó có Estrogen kèm theo. Trong vòng 2-7 ngày, nếu bịnh nhân ra kinh, có đáp ứng với thử nghiệm Progesterone, chúng ta biết chắc rằng đường sinh dục của bịnh nhân thông, nội mạc tử cung đã được kích thích sẵn và đầy đủ bởi một lượng Estrogen nội sinh nên đã có phát triển và đã bong ra sau khi được kích thích bằng Progesterone tiêm hay uống. Nếu PRL-huyết thanh và TSH đều bình thường, thì chẩn đoán nguyên nhân vô kinh ở bịnh nhân nầy rõ ràng chỉ là do thiếu Progesterone- do không rụng trứng. Trong trường hợp nầy, về lâu dài, cần chú ý dự phòng ung thư nội mạc tử cung hoặc ung thư vú do tác dụng liên tục, mỗi ngày một ít của Estrogen nội sinh mà không có sự đối ứng của Progesterone. Nếu bịnh nhân không cần sinh thêm con, chúng ta chỉ cần cho bịnh nhân uống mỗi tháng 12 ngày Progesterone như MPA 10mg mỗi ngày, hoặc chúng ta cũng có thể cho bịnh nhân sử dụng viên thuốc ngừa thai kết hợp. Cũng có đôi khi, dù là rất hiếm gặp, Progesterone tiêm hay uống có thể gây ra rụng trứng; trong trường hợp nầy, bịnh nhân chỉ ra máu khoảng 14 ngày sau khi ngưng tiêm hay uống Progesterone. Nhưng, ra máu như thế nào mới được coi là có hành kinh, có đáp ứng sau thử nghiệm Progesterone? Nếu bịnh nhân chỉ ra có một vài giọt máu từ trong âm đạo thì coi như không có đáp ứng, còn nếu máu ra thấm ướt được một ít ở băng vệ sinh thì cũng đủ để được xem là có đáp ứng. Có hai trường hợp bịnh nhân không đáp ứng với thử nghiệm Progesterone mặc dù nội mạc tử cung đã phát triển đầy đủ bởi một lượng Estrogen nội sinh đầy đủ. Trong cả hai trường hợp, nội mạc tử cung đều đã bị hóa màng rụng, do đó không bong ra được dưới tác dụng của Progesterone tiêm hoặc uống. ¨ Trường hợp thứ nhất là do nồng độ Androgen huyết thanh cao trong hội chứng buồng trứng đa nang chẳng hạn, ¨ Trường hợp thứ hai là do thiếu bẩm sinh một men của tuyến thượng thận, men 17-hydroxylase,17-20-lyase, gọi tắt là P450c17, có tác dụng biến đổi progesterone thành androstenedione. Trong trường hợp nầy, bịnh nhân thường không phát triển đặc điểm giới tính thứ phát vì không có androstenedione, không có estrogen. Ngoài ra, bịnh nhân còn bị cao huyết áp, kali-huyết thấp, progesterone-huyết thanh cao. BƯỚC II thử nghiệm sự đáp ứng của nội mạc tử cung với Estrogen và Progesterone, chẩn đoán phân biệt nguyên nhân từ buồng tử cung với các nguyên nhân từ buồng trứng, tuyến yên, vùng dưới đồi. Bước 2 được thực hiện khi bịnh nhân không có đáp ứng với thử nghiệm Progesterone, nghĩa là không ra máu như hành kinh sau khi tiêm hoặc uống Progesterone. Nguyên nhân có thể do: ¨ đường sinh dục không thông hay không bình thường ¨ hoặc do cơ thể không có sự chế tiết Estrogen nội sinh nên nội mạc tử cung chưa được chuẩn bị, chưa được phát triển đầy đủ để có thể đáp ứng với Progesterone. Bước 2 được thực hiện nhằm làm rõ nguyên nhân của hiện tượng không đáp ứng nầy. Chúng ta sử dụng Estrogen thiên nhiên uống, như Premarin 1,25mg mỗi ngày, trong 21 ngày. Sau đó, cho uống MPA 10mg mỗi ngày trong 5 ngày kèm với Premarin. Ngưng uống thuốc khoảng 2-7 ngày, nếu bịnh nhân không có kinh, chúng ta có thể lặp lại một lần thứ nhì với cùng liều lượng như trên. Có thể có hai trường hợp xảy ra: ¨ Bịnh nhân vẫn không có kinh: như vậy, nội mạc tử cung đã được tạo đủ điều kiện để phát triển, trở thành nội mạc chế tiết và bong ra sau khi ngưng uống Progesterone, mà vẫn không phát triển được. Nguyên nhân bất thường gây vô kinh rõ ràng ở tại tử cung. Có thể do không có tử cung, tử cung nhi hóa, nội mạc tử cung không phát triển được do lao, nội mạc tử cung bị dính ( hội chứng Asherman ) do nạo phá thai hay nạo sót nhau sau sinh, sau nạo kế hoạch,… Cần thăm dò thêm bằng nội soi buồng tử cung và ổ bụng. Nếu không có tử cung hoặc tử cung nhi hóa, nhất là khi có kèm theo các bất thường của buồng trứng được nhìn thấy khi nội soi, chúng ta có thể gửi bịnh nhân xét nghiệm thêm nhiễm sắc thể đồ. ¨ Bịnh nhân có kinh: như vậy, tình trạng vô kinh là do trong cơ thể không có sự chế tiết của cả Estrogen lẫn Progesterone. Nguyên nhân có thể do: ¨ suy chức năng buồng trứng hoặc ¨ buồng trứng không được kích thích vì không có các hormones tuyến yên do suy chức năng tuyến yên hay suy chức năng vùng hạ đồi. BƯỚC III Bước 3 được thực hiện nhằm mục đích phân biệt nguyên nhân ở buồng trứng hay các tuyến bên trên. Phải gửi bịnh nhân đến các phòng xét nghiệm nội tiết để định lượng FSH và LH. Tùy theo kết quả định lượng FSH và LH mà ta có thể chẩn đoán được nguyên nhân vô kinh. Tình trạng bịnh nhân : Nồng độ FSH huyết thanh : Nồng độ LH huyết thanh Phụ nữ trong tuổi sinh đẻ, : : 5-20 IU/L với đỉnh giữa chu bình thường : 5-20 IU/L với đỉnh giữa chu kỳ kỳ gấp 3 lần nồng độ căn bản : cao gấp 2 lần nồng độ căn bản : Suy buồng trứng do sau mãn : trên 20-40 IU/L : trên 40 IU/L [...]... U tuyến yên ( nếu PRL cao và / hoặc có chảy sữa) 4 Nếu bịnh nhân không có kinh sau thử nghiệm PRG : thiếu cả Estrogen và Progesterone, tiếp tục làm thử nghiệm Estrogen và PRG ¨ Nếu vẫn không có kinh sau Estrogen và PRG : tử cung không bình thường, phải tìm nguyên nhân ở tử cung ¨ Nếu có kinh sau thử nghiệm estrogen và PRG : tử cung bình thường nhưng cơ thể thiếu cả Estrogen và PRG, có thể nguyên nhân.. .kinh, cắt bỏ buồng trứng hay : suy buồng trứng sớm : Chưa dậy thì, suy tuyến yên : dưới 5 IU/L : hay suy vùng dưới đồi : : dưới 5 IU/L A Nguyên nhân suy buồng trứng có thể l : ¨ Mãn kinh, ¨ Phẫu thuật cắt bỏ 2 buồng trứng, ¨ Xạ trị, ¨ Suy buồng trứng sớm: trước 40 tuổi, thường kết hợp với một sai lạc nhiễm sắc thể bẩm sinh như... thể X Tóm lại, trước một trường hợp vô kinh, chúng ta cần: 1 Hỏi kỷ về bịnh sử, khám lâm sàng một cách toàn diện, 2 Làm các xét nghiệm TSH, PRL, Xquang hố tuyến yên nếu PRL cao hoặc có chảy sữa, và làm thử nghiệm Progesterone 3 Nếu bịnh nhân có kinh sau thử nghiệm PRG: có đủ Estrogen nhưng thiếu PRG do ¨ Không rụng trứng, thường là do buồng trứng đa nang ( nếu TSH và PRL bình thường, tỷ lệ LH/FSH >=... trên vùng vệ, testosterone huyết thanh bình thường, LH huyết thanh cao Tinh hoàn có tỷ lệ hóa ác tính cao, do đó, khi chẩn đoán được hội chứng nầy, người ta phải mổ để cắt bỏ 2 tinh hoàn vào khoảng 15-16 tuổi B Nguyên nhân suy tuyến yên: thường là do có khối u tuyến yên, có thể chẩn đoán bằng Xquang vùng đáy hộp xương sọ Như trên đã nói, khối u có thể nhìn thấy được, có thể chỉ là vi thể, có thể gây... kinh Chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, luyện tập thì chu kỳ kinh nguyệt sẽ trở lại bình thường Hội chứng Kallmann rất hiếm, gồm vô kinh nguyên phát, không có đặc điểm giới tính thứ phát, nhiễm sắc đồ thể bình thường 46,XX và không ngửi được mùi ( mất khứu giác) Nếu dùng MRI có thể nhận thấy thiểu sản vùng trung tâm thần kinh khứu giác, thường là do bất thường trong quá trình di chuyển của... dung hạ áp khi đổi tư thế Nên cho bịnh nhân uống thuốc vào buổi tối, trước khi đi ngủ để tránh bớt các tác dụng phụ kể trên Suy tuyến yên cũng có thể do hội chứng Sheehan, băng huyết nặng sau sinh lần trước Bịnh nhân gầy đi, vô kinh, mất sữa, rụng lông vệ Tuyến yên bị hoại tử, không hồi phục được C Nguyên nhân suy vùng dưới đồi thường khó chẩn đoán Chúng ta chỉ có thể nhận biết một số triệu chứng có... tăng cân quá mức và quá nhanh Hiện nay chưa có phương pháp nào giúp ta xét nghiệm định lượng các hormones của vùng dưới đồi Có thể sử dụng “bơm GnRH từng đợt” gắn dưới da thành bụng để thay hormone vùng dưới đồi cho đến khi có hiện tượng rụng trứng Một số phụ nữ, dù trẻ hay già, nếu vận động thể lực quá mức, hay bị stress quá mức, có thể gây hội chứng suy vùng hạ đồi và vô kinh Chỉ cần điều chỉnh chế... thể do tuyến yên bị suy chức năng không tiết ra được đủ FSH và/ hoặc LH, có thể do vùng hạ đồi suy chức năng không tiết ra GnRH 5 Để xác định nguyên nhân ở tuyến yên , vùng dưới đồi hay ở buồng trứng, chúng ta cần định lượng FSH, LH, PRL ¨ Nếu FSH, LH cao : suy buồng trứng sớm, ¨ Nếu FSH và LH cũng thấp khi trong huyết thanh thiếu Estrogen và PRG thì có thể do suy chức năng tuyến yên hoặc do vùng dưới... tinh hoàn khi đã chẩn đôán được hội chứng nầy ¨ Khoảng 10% các trường hợp cơ quan sinh dục trên ( buồng tử cung, buồng trứng ) không phát triển là không hội chứng tinh hoàn nữ hóa: nhiễm sắc thể đồ là 46,XY nhưng thụ thể androgen đáp ứng với các loại hormones tính dục nam Hội chứng có tính di truyền, do một gen lặn, gắn với nhiễm sắc thể X Đứa bé có hình dạng con gái, không có lông nách và lông trên vùng... khi phải dùng đến phẫu thuật, trừ trường hợp khối u quá to, gây chèn ép Thông thường, người ta điều trị các khối u tuyến yên vi thể hay suy tuyến yên có chảy sữa bằng chất đồng vận Dopamin ( Parlodel) 2,5mg mỗi ngày cho đến khi hết triệu chứng chảy sữa hoặc khi Prolactin- huyết thanh trở về bình thường, và bịnh nhân có dấu hiệu rụng trứng Có thể tăng liều sử dụng đến 5mg hoặc 7,5mg Tác dụng phụ có . VÔ KINH : chẩn đoán và điều trị Vô kinh là 1 trong những lĩnh vực của nội tiết trong phụ khoa - tương đối khó chẩn đoán và điều trị. Nguyên nhân vô kinh thường nằm cùng. hành kinh bình thường. Trước đây, người ta thường phân biệt vô kinh nguyên phát và vô kinh thứ phát. Tuy nhiên, với phác đồ sau đây để chẩn đoán nguyên nhân và điều trị, được phổ biến và chấp. trứng, tuyến yên, vùng dưới đồi và các trung tâm thần kinh trung ương. III. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VÔ KINH VÀ ĐIỀU TRỊ A. Bịnh sử và khám lâm sàng chủ yếu đ : - tìm bằng chứng về các rối loạn