NGẤT MỤC TIÊU: 1.Kể được những nguyên nhân của ngất. 2.Biết cách xử trí cấp cứu và xử trí theo nguyên nhân của ngất . I.ĐỊNH NGHĨA: Mất tri giác đột ngột thoáng qua (thường <1phút) do giảm lưu lïng máu não. II.NGUYÊN NHÂN: 1.Tim: a.Cơ học hay tắc nghẽn: Hẹp van động mạch chủ. Hẹp van hai lá. U nhầy nhó trái. Bệnh cơ tim phì đại. Thuyên tắc phổi nặng. Tăng áp động mạch phổi. b.Rối loạn nhòp: Nhòp nhanh. Nhòp chậm. 2.Nguyên nhân do thần kinh: a.Do cường phế vò. b.Do tăng áp xoang cảnh, ngất phản xạ. c.Hạ áp huyết tư thề do suy hệ thần kinh tự chủ. 3.Nguyên nhân khác: a.Do thuốc: Dãn mạch , lợi niệu vv 23 b.Cơn động kinh. c.Hạ đường huyết, thiếu oxy, thiếu máu d.Giảm thể tích tuần hoàn. e.Tâm lý. 40% Trường hợp không xác đònh được nguyên nhân. III.BỆNH ÁN: A.Bệnh sử:( Hỏi bệnh nhân hay người chứng kiến). _Hoạt động và vò thế bệnh nhân trước khi xảy ra: Xúc động , mệt mỏi, đứng lâu, gắng sức, thay đổi tư thế.vv _Dấu hiệu báo trước: Vã mồ hôi, buồn nôn , mờ mắt. _Triệu chứng đi kèm: Đau ngực, hồi hộp, không kiểm soát tiêu tiểu. B.Tiền căn: _ Có bò ngất trước đó,bệnh thần kinh và tim mạch đã mắc. _Xử dụng thuốc. _Gia đình: Bệnh cơ tim, đột tử. C.Khám lâm sàng: _Nhìn: Da xanh tái,có khi tím thở nhanh nông. _Bắt mạch nhỏ có khi không bắt được. _Nghe tim: Có thể nhòp nhanh , nhưng thường chậm, có khi nghe được tạp âm bệnh lý tim có khi không nghe được. _Huyết áp tụt có khi không đo được. Sau một thơi gian rất ngắn , bệnh nhân từ từ mở mắt tỉnh lại. D.Cận lâm sàng: _Xét nghiệm thườg qui máu, nước tiểu , điện giải, đường huyết, _Tim mạch:ECG, Holter, Echo tim, nghiệm pháp gắng sức vv _Thân kinh nếu nghi ngờ: CT, MRI, EEC. 24 _Test quay đầu (Head-up tilt test). Quay nâng đầu bệnh nhân 60-70 độ, thấy xuất hiện ngất, hạ áp huyết xảy ra trong 10-30 phút ở bệnh nhân rối loạn thần kinh vận mạch; ở người bình thường chỉ gảm nhẹ áp huyết tâm thu, tăng huyết áp tâm trương và tần số tim. IV.CÁC THỂ THƯỜNG GẶP: 1.Ngất do tim: Rối loạn nhòp. _Nhòp chậm: Do bloc nhó thất. _Nhòp nhanh: Nhòp nhanh thất. 2.Do thần kinh: a.Do cường phế vò. Hay gặp ở người trẻ, dễ xúc cảm, huyết áp thấp và hoặc có nhòp tim chậm. Thường có dấu hiệu báo trước: Ngáp , vã mồ hôi, nhợt nhạt, buồn nôn, nhìn mờ, trong vài chục giây rối ngất. Kiểm tra thấy mạch huyết áp giảm ngay từ lúc có dấu hiệu báo trước ,trong cơn mạch càng chậm và áp huyết càng thấp. Sau khi tỉnh bệnh nhân hồi phucï dần dần, nếu đứng dậy sớm bệnh nhân có thể bò tái phát. b.Do tăng áp xoang cảnh, ngất phản xạ. Hay xảy ra ở người lớn tuổi, yếu tố thuận lợi chà xát vùng xoang cảnh như áo cổ chặt, quay cổ đột ngốt. Lâm sàng nhòp chậm ,áp huyết thấp. c.Hạ áp huyết tư thế, suy hê thần kinh tự chủ. Khi nằm hay ngồi lâu chuyển sang tư thế đứng, bệnh nhân ngã ngất sau từ từ tỉnh lại. Yếu tố thuận lợi: Dùng nhiều thuốc an thần kinh, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc ức chế alpha, beta, ức chế calci, ức chế men chuyển.v.v Ngoài cơn chẩn đoán dựa vào đo áp huyết tư thế nằm rối đứng. Lấy áp huyết ở phút thứ 1 và phút thứ ba, chẩn đoan dương tính nếu áp huyết tâm thu giảm >30mmHg, áp huyết tâm trương giảm > 10-15mmHg. V.ĐIỀU TRỊ: 25 1.Cấp cứu: Bất cứ nguyên nhân nào đặt bệnh nhân nằm ngửa xuống giường. Nới rộng cổ áo, thắt lưng, giật tóc mai. Đấm vào vùng xương ức để kích thích tim co bóp. Nhấc chi dưới lên 15 giây để tăng lượng máu về tim. Kiểm soát mạch huyết áp của bệnh nhân. Nếu không tỉnh lại ngay phải tiến hành hồi sinh cấp cứu nếu cần. Khi tỉnh lại , không nên cho ngồi lại ngay, có thể gây ngất lại. 2.Điều trò nguyên nhân: a.Ngất do tim: _Nhòp chậm do bloc nhó thất: Tùy theo mức độ nhòp chậm mà cho thuốc: Atropine 0.5-1mg TM. Isuprel 1mg trong 250ml glucose 5% truyền TM, tốc độ phụ thuộc vào tần số tim không quá 100l/ph. Có thể dùng Dopamine hay adrenaline. Nếu cần ,đặt máy tạo nhòp tạm thời, sau đó xem xét việc đặt vónh viễn. _Nhòp nhanh thất: Lidocain 2% TM chậm 1mg/kg, sau đó truyền TM 20-50g/kg/phút trong dung dòch glucose 5%. Có thể TM 2,5ml ống lidocain 2% 20ml sau đó bơm tiêm tự động phần còn lại 6ml/giờ (2mg/phút) Amiodaron (Cordarone )150mg trong 250 ml dd glucose 5% truyền TM trong 20 phút đến 2 giờ. Hoặc sốc điện. b. Do thần kinh: *Do cường phế vò: Khi thấy có tiền triệu, cho nằm ngay, chân hơi cao, chỉ cho đứng dậy khi hết khó chòu. 26 Nếu ngất đã xảy ra , sau khi tỉnh : Cho nằm đầu thấp, chân cao. Atropine 0.5mg-1mg tiêm tónh mạch để đưa tần số tim lên. Theophyllin viên 0.1g uống 3-4 viên /ngày. Thuốc an thần: Seduxen 5mg, Tranxène 5mg. *Do tăng áp xoang cảnh: Nếu ngất nặng hay tái phát, có hậu quả xấu trên bệnh nhân có tuổi, phải đặt máy tạo nhòp. *Do hạ áp huyết tư thế đứng: Ngưng thuốc đang dùng, bổ xung dòch thiếu.Nếu mãn tính cần ngồi và đứng dậy từ từ, có thể mang vớ ép chân, xử dụng thuốc flurocortisone vv. VI.DỰ PHÒNG TÁI PHÁT: Giải thích cho bệnh nhân hiểu biết những điều kiện dễ kích thích cơn, những người dễ xúc cảm, dễ có ngất khi rối loạn vận mạch, hạ huyết áp tư thế đứng. Với các bệnh tim gây cản trở đường tống máu ra: Điều trò nguyên nhân. VII.DỰ HẬU: Ngất do tim : chết đột tử sau 1 năm 20-40%. Ngất không do tim, hay không giải thích được ,ECG bình thường, không bệnh sử về nhanh thất hay suy tim, tuổi < 45 tỉ lệ tái phát ít, và tỉ lệ chết đột tử sau 1 năm <5%. 27 . ngờ: CT, MRI, EEC. 24 _Test quay đầu (Head-up tilt test). Quay nâng đầu bệnh nhân 6 0-7 0 độ, thấy xuất hiện ngất, hạ áp huyết xảy ra trong 1 0-3 0 phút ở bệnh nhân rối loạn thần kinh vận mạch;. cho ngồi lại ngay, có thể gây ngất lại. 2 .Điều trò nguyên nhân: a .Ngất do tim: _Nhòp chậm do bloc nhó thất: Tùy theo mức độ nhòp chậm mà cho thuốc: Atropine 0. 5-1 mg TM. Isuprel 1mg trong. đoan dương tính nếu áp huyết tâm thu giảm >30mmHg, áp huyết tâm trương giảm > 1 0-1 5mmHg. V.ĐIỀU TRỊ: 25 1.Cấp cứu: Bất cứ nguyên nhân nào đặt bệnh nhân nằm ngửa xuống giường.