HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ ppsx

Cuối cùng là hàng loạt các khái niệm được hoàn thiện như quá trình tiếp nhận glucose được insulin hoạt hoá, các tiêu chuẩn về rối loạn chuyển hoá lipid, những tiêu chuẩn về tăng huyết áp

HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ

1 Một vài nét về sự hình thành

Những dấu hiệu quan trọng của hội chứng này được Morgagni mô tả từ lâu khi ông nhận xét rằng “ xơ vữa động mạch và béo tạng thường hay gặp ở những người con nhà dòng dõi” Ông mô tả đó là những người có đặc điểm công việc là” làm việc nghiên cứu sách vở, có cuộc sống tĩnh tại, thời gian làm việc nhiều hơn là vận dộng, người thường có những bữa ăn thừa năng lượng”, tức là không phải ở những người lao động chân tay, không phải người có hoạt động thể lực nặng

Sau đó, Kylin nă 1923 đã mô tả những dấu hiệu có liên quan đến nhóm các triệu chứng này

Một sự kiện quan trọng khác cần được ghi nhận đó là, năm 1947 Vague đã chia béo phì ra làm 2 loại, béo Gynoid và Andoi Béo Gynoid được đặc trưng bởi sự tập trung của mô mỡ ở quanh đùi và mông, trong khi đó béo Androi đặc trưng bởi

sự tập trung của mô mỡ ở bụng béo Andoi có liên quan nhiều đến kháng insulin

Những tiền đề quan trọng khác để người ta đưa ra khái niệm hội chứng chuyển hoá tiếp theo là việc tìm ra mối liên quan giữa các acid béo tự do(FFA) và nồng độ

insulin, là kỹ thuật kẹp insulin glucose máu bình thường Cuối cùng là hàng loạt các khái niệm được hoàn thiện như quá trình tiếp nhận glucose được insulin hoạt hoá, các tiêu chuẩn về rối loạn chuyển hoá lipid, những tiêu chuẩn về tăng huyết áp… tất cả đã giúp cho sự ra đời một “ hội chứng chuỷen hoá”

Năm 1938, Gerald Reaven mô tả “ Hội chứng X” bao gồm một nhóm các yếu tố nguy cơ của bệnh lý mạch vành như tăng huyết áp, tăng glucose máu, tăng TG và

hạ HDL-c máu Reaven cũng đưa ra giả thuyết coi kháng insuln có vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của “ Hội chứng X” Bởi vậy còn có những tên gọi khác “ HC kháng insulin”, “ HC Reaven” Hc này cũng còn dược các nhà dịch tễ học Australia bổ sung thành Hc CHAO bao gồm các bệnh mạch vành, tăng huyết

áp, xơ vữa mạch, béo phì và đột quỵ (Coronary artery diease, Hypertension, Atherosclerosis, Obesity and Stroke)

Trong thực tế hội chứng chuỷen hoá bao gồm một nhóm các triệu chứng và dấu hiệu thường gặp trong các bệnh “ có tính chất chuyển hoá”- nhất là nhóm bệnh nội tiết- tim mạch Cũng trong thời gian này nhiều tác giả với những nghiên cứu khác nhau đã từng bước thống nhất các tên gọi, các tiêu chuẩn chẩn đoán

- Hc chuyển hoá(Metabolism syndrom)

- Hc rối loạn chuyển hoá(Dysmetabolism syndrom)

- Hc kháng insulin( Insulin resistance syndrom)

- Hc X chuyển hoá(X syndrom)

Nhìn chung các tác giả sau này là nhóm các tác giả xuất phát từ mục đích nghiên cứu của mình để đưa ra những tiêu chuẩn riêng biệt, phục vụ cho mục tiêu phòng chống bệnh tật mà nhóm đó theo đuổi Song thực tế, ngoài phần đặc điểm của riêng mình, họ đều có những tiêu chí chẩn đoán chng Năm 1998 một nhóm nhà nghiên cứu của WHO xác định vị trí của hc này và goi là HC chuyển hoá và khuyến cáo không nên gọi là HC kháng Insulin vì cho rằng việc gọi tên nà là do hiện tượng káng insulin không phải là nguyên nhân cơ bản của tất cả các yếu tố nguy cơ tạo nên hội chứng

2 Định nghĩa và tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hoá (HCCH)

2.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau tuỳ thuộc vào nhóm các tác giả Giới thiệu một số tiêu chuẩn chẩn đoán

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO:

Đây là tiêu chuẩn đang được áp dụng phổ biến nhất

* Tiêu chí bắt buộc là kháng insulin(tiêu chí A): được xem là có kháng insulin

khi có motọ trong các biểu hiện:

- Đái tháo đường týp 2

- Rối loạn dung nạp glucose- IGT(sau nghiệm pháp OGT)

- Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói- IFG

- Glucose máu bình thường nhưng có tăng insulin máu

* Các tiêu chí khác(tiêu chí B):

- Tăng HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc tâm trương ≥ 140mmHg và/hoặc tâm trương ≥ 90mmHg

- Rối loạn chuyển hoá lipid:

+ Triglycerid(TG) > 1,7mmol/l và/hoặc

+ HDLc <> 0,9(với nam); > 0,85(với nữ) hoặc BIM > 30(với người châu Âu, châu Mỹ) BMI > 27 với người châu Á

- Microalbumin niệu dương tính:

- Tiêu chuẩn AER ≥ 20mcg/phút hoặc Albumin niệuk/Creatinin niệu> 30m/g

Để chẩn doán xác định có HCCH buộc phải có tiêu chí A(một trong 4 điểm của A) thêm vào từ 2 điểm trở lên của tiêu chí B

2.1.2 Tiêu chuẩn của ATPIII thuộc chương trình giáo dục về cholesterol quốc gia của Hoa Kỳ(NCEP- National Cholesterol Education Program):

- Glucose máu lúc đói ≥ 5,6mmol/l

- HA ≥ 130/85mmHg

- TG > 1,7mmol/l(> 50mg/dl)

- HDL-c <> 102(với nam); > 88cm với nữ

Để xác định có HCCH phải có từ 3 tiêu chuẩn trở lên

2.1.3 Tiêu chuẩn của các nhà nội tiết Mỹ(American Association of Clinical Endocrinologists- AACE):

- Thừa cân/béo phì( BMI> 25)

- Tăng TG > 1,7mmol/l

- HDL-c thấp: nam <> 7,8mmol/l

- Glucose máu lúc đói từ 6.1 đến 7.0mmol/l

- Các yếu tố nguy cơ khác cũng được tham khảo như tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường typ 2; có tăng huyết áp; có mắc bệnh tim; có HC buồng trứng đa nang; hoặc lối sống tĩnh tại, tuổi cao, hoặc ở trong nhóm người có yếu tố nguy cơ cao giống như người mắc bệnh đái tháo đường

2.1.4 Tiêu chí của nhóm nghiên cứu về kháng insulin của châu Âu(EGIR- European Group for the study of insulin resistance):

A- Tiêu chí bắt buộc có tăng insulin máu

B- Các tiêu chí khác:

- Tăng glucose máu: glucose máu lúc đói ≥ 6.1mmol/l

- Tăng huyết áp HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg hoặc đã điều trị thuốc hạ áp

- RLCH lipid:

+ Tăng TG > 2mmol/l

+ HDL <> 90cm với nam > 80cm với nữ

Để chẩn đoán xác định phải có tăng insulin máu(tiêu chí A) với ít nhất 2 điểm của tiêu chí B

2.2 Một số nhận xét về các tiêu chuẩn chẩn đoán

* Vai trò của test dung nạp glucose bằng đường uống (OGT test)

Đánh giá về OGTT(oral glucose tolerance test) có nhiều ý kiến khác nhau, tuỳ theo mục đích của nhóm nghiên cứu Cả WHO và AACE đều sử dụng test này để

làm phương tiện tìm tiêu chí đánh giá tình trạng chuyển hoá đường trong khi ATP III lại ít quan tâm về vấn đề này Do mụcđích chính là xác định mối liên quan giữa HCCH với bệnh lý mạch vành, ATP III đã xác định có 6 yếu tố liên quan:

- béo bụng

- RL lipid máu tạo vữa xơ động mạch

- Tăng HA

- Kháng insulin ± rối loạn dung nạp glucose

- Tình trạng dễ viêm nhĩêm động mạch

- Tình trạng tăng đông

Các tác giả quan tâm đến vấn đề kháng insulin thì lại dùng OGT test như một phương tiện chẩn đoán Như tiêu chuẩn của WHO chẳng hạn các tác giả cho rằng, HCCH đã có ngay từ khi có dấu hiệu kháng insulin, tức là có biểu hiện tăng insulin máu mà glucose máu vẫn ở mức bình thường

Có lẽ đây là những quan điểm chung đang gây tranh cãi trong khi bàn về tiêu chí của HCCH Cho tới nay có nhiều ý kiến cho rằng việc sử dụng OGT test là cần thiết vì khi tiến hành OGT test người ta có thể biết tình trạng chuyển hoá glucose, cùng lúc vừa đánh giá cả tiên lượng diễn biến bệnh Thông thường IGT tới đái tháo đường là 6%/năm và IFG là 3%/năm Trong thực tế nếu áp dụng tiêu chuẩn

của ATP III mà dùng OGT test thì tỷ lệ mắc HC chuyển hoá ở lứa tuổi trên 50 sẽ tăng 5%

Về tiên lượng diễn biến, người ta cũng còn thấy rằng những người có rối loạn dung nạp glucose đồng thời có suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói sẽ có nguy

cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn hẳn những người chỉ có rối loạn dung nạp glucose nhưng có có suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói

* Đánh giá về tiêu chuẩn của WHO và ATP III

Sự khác biệt cơ bản của 2 tiêu chuẩn được áp dụng phổ biến nhất hiện này là ở quan điểm nhìn nhận về vai trò của kháng insulin Tiêu chuẩn của WHO coi kháng insulin có giá trị như đái tháo đường, như các bất thường khá của chuyển hoá glucose.Ngược lại ATP III chỉ có một tiêu chí là glucose máu lúc đói ≥ 6,1mmol/l

Rõ ràng trong tiêu chuẩn này không coi trọng vai trò của kháng insulin Do không

sử dụng nghiệm pháp tăng đường huyết vào chẩn đoán nên tiêu chuẩn này đã bỏ sót số người mắc bệnh đái thoáo đường dạng tiềm ẩn

Vấn đề sử dụng tiêu chuẩn béo trung tâm đựoc nhất trí cao Thực chất người thừa cân, béo phì thường có kháng insulin Đặc biệt thể béo bụng được chú ý nhiều hơn

Thật ra cả 2 tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO và ATP III đều bỏ sót một số lượng không nhỏ người có kháng insulin, có yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh lý tim mạch

Vần đề gọi tên, tháng 11 năm 2004 tại hội nghị quốc tế lần thứ 2 về HC kháng insulin, nhiều tác giả đề nghị nên lấy lại tên là HC Reaven Bởi lẽ hc này đã tôn tại qua thời gian dài và có những đóng góp tích cực, nhưng rất khó có được sự thống nhất trong cách nhìn nhận đánh giá bởi có nhiều quan niệm xuất phát từ những mục tiêu nghiên cứu khác nhau

2.3 Tỷ lệ mắc bệnh

Do không có sự thống nhất nên theo các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau sẽ có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh

Theo tuổi

- Nam <> 55 theo WHO có 23%, EGIR có 33%

3 Sinh lý bệnh học của HCCH

Sinh lý bệnh của HCCH rất phức tạp, nó vừa gồm các yếu tố đan xen có liên quan tới nhau như béo phì và rối loạn hoạt động của mô mỡ, tình trạng kháng insulin lại vừa có những yếu tố độc lập như bệnh lý phân tử ở gen, bệnh lý mạch máu, bệnh

có nguồn gốc miễn dịch Sự phối hợp của các yếu tố như tuổi, tình trạng dễ viêm

nhĩêm, sự thay đổi nồng độ hormon… đều có ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh

3.1 Béo phì và sự phân bố mỡ bất thường của cơ thể

ATP III coi béo phì như một yếu tố chính làm tăng tỷ lệ hội chứng chuyển hoá, ít nhất là về khía cạnh dịch tễ Béo phì còn là yếu tố thuận lợi gió phần làm tăng huyết áp, tăng nồng độ cholesterol máu, hạ thấp nồng độ HDL-c, làm tăng nồng độ glucose máu Tất cả những yếu tố này kết hợp lại làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch

Trong các loại béo phì thể béo bụng có liên quan với HCCH chặt chẽ hơn cả Các

mô mỡ dư thừa là nguồn phóng thích vào tuần hoàn các acid béo không este hoá( NEFA- nonesterified factty acid), các cytokin; PAI-1(plasminogen activator inhibitor-1) và adiponectin Các yếu tố này đã làm tăng đề kháng insulin, tăng tạo khả năng gây viêm của lớp tế bào nội mô mạch máu, tạo thuận lợi cho khả mảng vữa xơ hình thành và phát triển

3.2 Kháng insulin

Tuy còn tranh cãi nhiều về tính thống nhất của những HC này nhưng lại đều thừa nhận vai trò kháng insulin có liên quan chặt chẽ thậm chí có vai trò trung tâm trong mối liên quan với các rối loạn khác trong hội chứng

Vị trí hoạt động của insulin là ở cơ xương, mô mỡ, gan và có thể là hệ thống thần kinh trung ương

Ở cơ xương, insulin tăng vận chuyển glucose, tăng oxy hoá glucose và tăng tổng hợp glucose, ức chế phân huỷ các protein và lipid

Ở mô mỡ, insulin tăng vận động chuỷe hoá glucose và các acid béo thông qua hoạt đọng của enzym lipoprotein lipase, nhưng lại ức chế phân huỷ lipid

Ở gan, insulin ức chế phân hủy glycogen, kích thích tạo mỡ và bài tiế VLDL-c

Kháng insulin cùng với chuỗi chuyển hoá của nó gồm tăng glucose máu, rối loạn chuyển hoá lipid, tăgn huyết áp Đây đều là những nguy cơ tiềm tang; đặc biệt với các bệnh lý tim mạch, bệnh mạch máu ngoại vi gây tỷ lệ tử vong cao

Ngày càng có nhiều bằng chứng về vai trò của kháng insulin trong HCH Nghiên cứu của Laoksonen(2002) cho thấy có tới 95% nam giới trong quần thể nghiên cứu có kháng insulin

Người ta cũng biết rằng kháng insulin không phải là nguyên nhân gây béo phì; nhưng kháng insulin có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh béo phì Kháng insulin tăng insulin máu còn là nguyên nhân của nhìeu yếu tố nguy cơ khác trong HCCH

Kháng insulin tăng song hành với tăng tỷ lệ mỡ của cơ thể Đa số những người có BMI ≥ 30 đều có tăng insulin máu sau ăn; đều có giảm độ nhạy cảm với insulin ở

mô đích Với một số quốc gia châu Á đã xảy ra ở ngay những người có BMI ≥ 25

Kháng insulin cũng làm tăng nồng độ insulin (và proinsulin) trong máu; gay ra hậu quả là làm tăng lượng PAI-1 Chính việc tăng bất thường nồng độ PAI-1 sẽ làm quá trình tiêu fibrin bị rối loạn, tạo điều kiện thuận lợi cho các tổn thương mạch máu dễ dàng hơn

Kháng insulin thúc đẩy nhanh sự tăng tạo ra các LDL-c các TG làm tăng các sản phẩm tạo glucose ở gan; hình thành và thúc đẩy quá trình kháng insulin ở gan Cuối cùng cũng chính insulin bằng nhiều cơ chế khác nhau đã góp phần làm tăng huyết áp

Nhiều tác giả cho rằng kháng insulin là yếu tố chính, yếu tố cốt lõi của HCCH Kháng insulin vừa là một yếu tố độc lập, vừa là yếu tố liên kết các yếu tố khác để tạo ra hội chứng này; vì người bệnh có kháng insulin lâu ngày sẽ gây ra hậu quả làm rối loạn dung nạp glucose, tức là đã đẩy mức yếu tố nguy cơ với bệnh lý mạch vành từ nhẹ lên rất nặng, theo phân loại của ATP III lúc này chính bản thân việc tăng glucose máu lại đã là yếu tố nguy cơ gây ra bệnh lý mạch vành

3.3 Các yếu tố độc lập khác nhau trong HCCH

- Các yếu tố về gen và môi trường

- Yếu tố về tuổi

- Các yếu tố về sự thay đổi nội tiết

- Tình trạng dễ viêm nhiễm

3.4 Cơ chế

3.4.1 Hình thành các mảng xơ vữa

Là cả một quá trình từ rối loạn các tế bào nội mạc thành mạch tạo ra các tế bào viêm, phối hợp với các yếu tố khác để tạo mảng xơ vữa

Quá trình này từ khi bắt đầu( tích tụ các lipoprotein trên bề mựt tế bào nội mô) cho đến khi kết thúc(tạo ra mảng xơ vữa) đều có sự tham dự của kháng insulin và/hoặc các yếu tố khác tạo nên HCCH

3.4.2 Huỷ hoại tế bào nội mạc mạch máu

Tế bào nội mạc có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc duy trì chức năng mạch máu, chúng vừa bài tiết các chất làm co mạch như Endothelin -1 angiotensin II lại vừa bài tiết các chất gây giãn mạch như prostacyclin, NO để điều hoà trương lực thành mạch và dòng chảy của máu

Ngoài ra nó còn điều hoà phân huỷ fibrin thông qua quá trình hoạt hoá và ức chế hoạt hoá các plasminogen mô được tiết ra từ các tế bào nội mô (tPA- endothelium

derived tissue plasminogen activator; PAI-1) Người ta cho rằng ở những người có tình trạng kháng insulin, sẽ có tăng tiết các PAI-1 sẽ làm khởi phát quá trình tạo các mảng xơ vữa

Ngoài ra các tế bào nội mô còn tăng tiết các hormon tăng trưởng có tác dụng kích thích sự tăng trưởng và phát triển của các tế bào cơ trơn thành mạch, tạo điều kiện cho sự kết bám và kết dính, từ đây sẽ phát triển quá trình viêm nhiễm để tạo mảng

xơ vữa

Kháng insulin và HC suy giảm chuyển hoá thường kết hợp với sự suy giảm chức năng tế bào nội mô dẫn đến hiện tượng tăng co mạch và tăng đông

Một thực tế lâm sàng cũng được coi là bằng chứng về vai trò của kháng insulin

Đó là trong điều trị nếu dùng metfomin hoặc glitazon có thể tăng tình trạng nhạy cảm của insulin song song với cải thiện tốt chức năng của tế bào nội mô mao mạch Tương tự như vậy việc giảm TG dùng thuốc chống quá trình oxy hoá cũng

đã chứng minh có cải thiện tốt chức năng tế bào nội mô

3.4.3 Béo phì, tăng TG và sự thúc đẩy quá trình xơ vữa mạch

Quá trình chuyển hoá của các lipoprotein xảy ra tại gan chủ yếu được kiểm soát bởi insulin Người có HC kháng insulin thường kết hợp chặt chẽ với rối loạn chuyển hoá lipid( tăng TG, hạ HDL-c)