Viêm loét dạ dày tá tràng docx

Viêm loét dạ dày tá tràng Về mặt kỹ thuật, thuật ngữ viêm dạ dày đề cập đến những phát hiện khi nội soi hoặc thay đổi về mô học của niêm mạc dạ dày, tuy nhiên, trên lâm sàng, thuật ngữ n

Viêm loét dạ dày tá tràng

Về mặt kỹ thuật, thuật ngữ viêm dạ dày đề cập đến những phát hiện khi nội soi hoặc thay đổi về mô học của niêm mạc dạ dày, tuy nhiên, trên lâm sàng, thuật ngữ này thường được sử dụng để chỉ các triệu chứng khó tiêu Những nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm vi khuẩn H pylori, dùng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), aspirin Các thuốc khác có liên quan đến viêm dạ dày bao gồm kali và viên sắt Cồn ethanol đã được chứng minh gây viêm dạ dày ở người uống nhiều rượu Những nguyên nhân ít phổ biến hơn bao gồm các rối loạn tự miễn, tia xạ, chất kích thích độc hại, trào ngược dịch mật, dịch tụy, nhiễm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm

Loét dạ dày tá tràng hay còn gọi là loét tiêu hóa (PUD) đề cập đến sự hình thành một chỗ khuyết ở niêm mạc đường tiêu hóa (dạ dày hoặc tá tràng), tiếp xúc với chất tiết acid và pepsin Tại phòng cấp cứu, về mặt lâm sàng, thường không thể phân biệt được giữa viêm và loét dạ dày tá tràng, do đó thái độ xử trí là như nhau Các biến chứng nổi trội bao gồm sốc do xuất huyết và viêm phúc mạc thứ phát do thủng loét Thầy thuốc lâm sàng cần quan tâm đến các bệnh lý khác đe dọa đến tính mạng, có thể biểu hiện lâm sàng tương tự viêm dạ dày, như hội chứng mạch vành cấp và phình động mạch chủ

Sinh bệnh học của loét dạ dày tá tràng (loét tiêu hoá) là đa yếu tố và là hậu quả của

sự mất cân bằng giữa các yếu tố gây hại trong lòng ống tiêu hoá (acid và pepsin)

và chức năng bảo vệ (là hàng rào phòng thủ chất nhầy niêm mạc và bicarbonate) Một số yếu tố từ môi trường và chủ thể người bệnh cũng góp phần hình thành loét

do làm tăng tiết acid dạ dày hoặc làm suy yếu hàng rào bảo vệ niêm mạc Các yếu

tố môi trường bao gồm sử dụng NSAIDs, hút thuốc lá, uống rượu quá nhiều, stress tâm lý thể lực khắc nghiệt Các yếu tố chủ thể bao gồm nhiễm H pylori và các viêm nhiễm khác cùng tình trạng tăng tiết acid như trong hội chứng Zollinger-Ellison

Việc sử dụng NSAID và aspirin đã trở thành nguyên nhân phổ biến nhất gây tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa và xuất huyết tiêu hoá ở các nước phương Tây Ước tính có đến 30% bệnh nhân thường xuyên sử dụng NSAID có một hoặc nhiều vết loét [2] Bệnh nhân dùng NSAID sẽ có nguy cơ biến chứng xuất huyết tiêu hoá cao gấp 4 lần so với người không dùng NSAIDs và aspirin tác động vào lớp chất nhầy bảo vệ bằng cách ức chế hoạt động của cyclooxygenase niêm mạc và giảm lượng prostaglandin niêm mạc Misoprostol, một chất thương tự prostaglandin E2,

đã được chứng minh là giảm nguy cơ biến chứng loét Acid dạ dày làm trầm trọng thêm tổn thương do NSAID, và việc ngăn chặn acid với thuốc ức chế bơm proton (PPI) đã trở thành điểm mấu chốt để xử lý loét tiêu hoá liên quan đến NSAID

Nhiễm H pylori, một trực khuẩn gram âm ngắn hình xoắn ốc, ít hảo khí, là tác nhân hàng đầu gây loét dạ dày tá tràng (PUD) ở các nước đang phát triển và hầu

hết các vết loét khác do NSAIDs H pylori xâm chiếm các lớp sâu của niêm mạc, làm suy yếu hệ thống phòng thủ của cơ thể bằng cách giảm độ dày của lớp chất nhầy và giảm thiểu lưu lượng máu đến niêm mạc Nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây ra thay đổi mô học ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính hoạt động [3] Thành công trong tiệt trừ H pylori đã dẫn đến giảm tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dày Tuy nhiên, tỷ lệ thất bại trong điều trị tiệt trừ cũng đang ngày càng tăng

Khá nhiều bệnh nhân nhiễm H pylori hay đang dùng NSAIDs nhưng lại không bị viêm dạ dày hoặc loét tiêu hoá Điều này cho thấy có thể còn các tác nhân gây bệnh quan trọng khác [4] Xác định được các tác nhân này có thể sẽ dẫn đến sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh cơ bản Loét tiêu hoá không do H pylori hoặc do thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) được báo cáo với tần số ngày càng cao, đặc biệt là tại Hoa Kỳ

Tại Hoa Kỳ, khoảng 10% dân số bị bệnh loét tiêu hoá (PUD), và khoảng 10% bệnh nhân đến cấp cứu với tình trạng đau bụng, được chẩn đoán là loét tiêu hoá

Trên thế giới, tần số của bệnh loét tiêu hoá (PUD) đang giảm tại các nước phát triển nhưng lại tăng ở các nước đang phát triển

H1-Viêm dạ dày

Tỷ lệ tử vong/Bệnh tật

• Biến chứng của viêm dạ dày bao gồm loét tiêu hoá và hiếm gặp hơn, là xuất huyết tiêu hoá nặng

• Loét tiêu hoá vẫn là nguyên nhân chủ yếu gây xuất huyết ở đường tiêu hóa trên

• Thủng ổ loét có thể gây viêm phúc mạc và nhiễm trùng huyết (hiếm)

• Các biến chứng khác bao gồm hẹp môn vị và carcinom tuyến

• Tỷ lệ tử vong chung ước tính là 1/100.000

• Tuổi vào thời điểm chẩn đoán ngày càng tăng

• Nhiễm H pylori tăng tỷ lệ thuận với sự gia tăng tuổi tác

• Loét tá tràng thường xảy ra ở những người từ 30-50 tuổi

• Loét dạ dày phổ biến ở độ tuổi 50-70

• Bệnh nhân thường có những cơn đau bụng với các đặc điểm sau:

+ đau thượng vị góc phần tư trên trái

+ thường được miêu tả là rát nóng

+ Có thể lan ra sau lưng

+ Thường xảy ra 1-5 giờ sau bữa ăn

+ Triệu chứng có thể thuyên giảm sau khi ăn một chút thức ăn, dùng chất kháng acid (đối với viêm loét tá tràng), hoặc sau khi nôn mửa (viêm loét dạ dày)

+ Cơn đau thường theo một mô hình cụ thể hàng ngày cho từng bệnh nhân

• "Những dấu hiệu báo động" cần nhanh chóng giới thiệu bệnh nhân đến khoa tiêu hóa bao gồm:

+ Chảy máu hoặc thiếu máu

+ Ăn mau no

+ Giảm cân không rõ nguyên nhân

+ Khó nuốt tiến triển hoặc nuốt đau

+ Ói mửa thường xuyên

+ Tiền sử gia đình có ung thư tiêu hoá

• NSAID có thể gây viêm dạ dày hay loét tiêu hoá “im lặng”

• Xuất hiện đột ngột triệu chứng của thủng loét

• Xuất huyết tiêu hoá có thể xuất hiện trên bệnh nhân viêm dạ dày, thường ở những bệnh nhân cao tuổi

• Có thể biểu hiện các triệu chứng phù hợp với tình trạng thiếu máu (mệt mỏi, khó thở)

B-Khám thực thể

• Thường đau nhẹ vùng thượng vị

• Âm ruột bình thường

• Thực hiện thăm khám kiểm tra trực tràng và thử nghiệm máu ẩn

• Các dấu hiệu của viêm phúc mạc có thể hiện diện khi thủng loét

• Xuất hiện tiếng óc ách lúc đói khi tắc nghẽn đầu ra của dạ dày (hẹp môn vị)

II-Nguyên nhân

• Vi khuẩn H pylori

• Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), aspirin

• U gastrin (gastrinoma) gây hội chứng Zollinger-Ellison

• Stress nghiêm trọng (ví dụ chấn thương, bỏng), loét Curling

• Nhiễm vi khuẩn hoặc virus

III-Chẩn đoán phân biệt

• Hội chứng mạch vành cấp

• Viêm dạ dày ruột

• Phình động mạch chủ bụng

• Viêm gan

• Viêm đường mật

• Viêm loét đại tràng

• Viêm túi mật và co thắt đường mật

• Thiếu máu mạc treo ruột

• Sỏi mật

• Nhồi máu cơ tim

• Viêm túi thừa đại tràng

• Hội chứng Mallory-Weiss

• Viêm teo dạ dày

• Khó tiêu không loét

• Rối loạn vận động ống tiêu hóa

• Viêm ruột thừa không điển hình trên bệnh nhân đang mang thai

IV-Cận lâm sàng

A-Xét Nghiệm

• Chỉ định các xét nghiệm cấp cứu tùy thuộc bệnh cảnh

+Công thức máu để đánh giá mất máu cấp tính hoặc mãn tính

+Ion đồ, BUN, creatinine hữu ích cho việc hồi sức, bù dịch

+Nhóm máu và phản ứng chéo khi cần chỉ định truyền máu ở những bệnh nhân nặng và huyết động không ổn định

+ aPTT, PT, và INR được chỉ định ở những bệnh nhân chảy máu hay sử dụng thuốc kháng đông

+Amylase, lipase, và transaminase gan có thể giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây đau thượng vị

+Thử nghiệm Urê hơi thở xác định nhiễm H pylori và phát hiện tái phát, nhưng

độ nhạy cảm của xét nghiệm giảm khi dùng PPI, chế phẩm bismuth, và nhiều loại kháng sinh

+Xét nghiệm kiểm tra kháng nguyên trong phân giúp phát hiện nhiễm H pylori đang diễn tiến Không khuyến khích dùng thử nghiệm này khi đang có xuất huyết tiêu hóa Cần ngưng PPI, kháng sinh, và các chế phẩm bismuth trước khi thử nghiệm

• Khuyến cáo kiểm tra nội soi và xét nghiệm H pylori cho những bệnh nhân từ 55 tuổi trở lên, những bệnh nhân nghi ngờ loét dạ dày tá tràng (PUD) có các dấu hiệu tắc nghẽn, xuất huyết, viêm phúc mạc, những bệnh nhân đã thất bại trong điều trị tiệt trừ

+ Xét nghiệm urease nhanh xác định nhiễm H pylori hoạt động trong mẫu sinh thiết Độ nhạy giảm khi có xuất huyết, dùng PPI, bismuth và kháng sinh

+ Cấy mẫu mô sinh thiết giúp xác định nhiễm H pylori và tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh

+ PCR đang được phát triển như một thử nghiệm rất nhạy và chuyên biệt đối với nhiễm H pylori

B-Chẩn đoán hình ảnh

• Chụp X quang ngực có thể giúp phát hiện không khí khi có thủng tạng rỗng

• CT scan chỉ hữu dụng để loại trừ các nguyên nhân khác

C-Các xét nghiệm khác

• Nên kiểm tra điện tâm đồ ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch

• Giảm đau sau khi dùng thuốc không có nghĩa là đã chẩn đoán đúng

• Chụp kiểm tra ổ bụng hàng loạt để xác định rằng tình trạng đang được cải thiện

và không có các dấu hiệu của viêm phúc mạc

D-Thủ thuật

• Đặt ống sonde mũi dạ dày hiếm khi hữu ích và ít được chỉ định

V-Điều trị

A-Chăm sóc trước nhập viện

• Tích cực hồi sức bằng dịch truyền những bệnh nhân có bằng chứng xuất huyết nặng ở đường tiêu hóa trên

B-Chăm Sóc Cấp Cứu

• Hầu hết bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng không cần đến can thiệp cấp cứu

• Thuốc kháng acid hoặc cocktail tiêu hoá (thông thường là một chất kháng acid+ gel lidocaine + thuốc chống co thắt) có thể được sử dụng để điều trị triệu chứng

• Điều trị hỗ trợ khi cần thiết

• Xuất huyết dạ dày lượng nhiều là biến chứng khó khăn nhất trong điều trị Các điểm chủ yếu của việc hồi sức bao gồm:

+ Thiết lập đường truyền tĩnh mạch và bù dịch đầy đủ Nếu huyết áp vẫn còn thấp sau 2 lít dịch truyền, cần xem xét đến việc truyền máu

+ Đặt nội khí quản bảo vệ đường hô hấp cần được xem xét trong trường hợp xuất huyết nặng

+ Đặt sonde dạ dày để dạ dày được trống và co thắt tốt

+ Tiêm PPI tĩnh mạch đã được chứng minh là giảm tử vong ở xuất huyết tiêu hoá trên và giảm tỉ lệ tái xuất huyết lẫn can thiệp phẫu thuật [6]

+ Nội soi điều trị hoặc can thiệp phẫu thuật khi có yêu cầu

• Không khuyến cáo điều trị tiệt trừ H pylori theo kinh nghiệm Chỉ nên thực hiện liệu pháp này khi có bằng chứng nhiễm khuẩn

• Thử nghiệm H pylori được khuyến cáo khi có ý định điều trị (intention to treat) các trường hợp dương tính Thường không thực hiện thử nghiệm này ở khoa cấp cứu

• Điều trị kháng acid theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân dưới 55 tuổi không có các dấu hiệu báo động có thể được bắt đầu với PPI trong 4-8 tuần Cần chế độ theo dõi thích hợp để đánh giá hiệu quả điều trị trong 2-4 tuần [7]

H3- Loét dạ dày đang xuất huyết

• Hội chẩn chuyên khoa tiêu hoá để nội soi điều trị cấp cứu đối với những trường hợp xuất huyết đang diễn tiến

VII-Thuốc

Mục tiêu điều trị đối với các trường hợp cấp là giảm thiểu triệu chứng và bảo vệ rào cản ở niêm mạc dạ dày nhằm thúc đẩy sự lành bệnh Diệt H pylori là một quá trình phức tạp kéo dài, đòi hỏi phải xác nhận sự hiện diện của vi khuẩn và bằng chứng tiệt trừ, do đó không thuộc phạm vi cấp cứu

Loại trừ tác nhân gây viêm loét và dùng thuốc kháng acid (antacids) có thể được

áp dụng trong điều trị ngoại trú đối với các trường hợp nhẹ Đa số bệnh nhân đều cần dùng đến thuốc đối kháng thụ thể H2 (H2RA) hoặc thuốc ức chế bơm proton (PPI), đã được chứng minh là có hiệu quả và đáng tin cậy hơn so với thuốc kháng acid Bước đầu, có thể sử dụng thuốc kháng H2 hoặc PPI để điều trị Nếu bệnh nhân vẫn chưa hết đau, có thể kết hợp các thuốc trên với nhau Trong các trường hợp kháng trị, có thể chỉ định thêm sucralfat

PPI có hiệu quả hơn H2RA trong giảm thiểu xuất huyết tiêu hoá trên ở bệnh nhân dùng NSAID, aspirin, hoặc clopidogrel Không thuốc kháng tiết nào có hiệu quả đáng kể trong giảm nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân dùng các thuốc kháng đông khác

Một số bằng chứng cho thấy thuốc ức chế bơm proton có liên quan đến tăng nguy

cơ tim mạch và cho kết quả bất lợi ở những bệnh nhân xuất viện sau lần nhồi máu

cơ tim đầu tiên [8] Kết hợp PPI và clopidogrel không làm tăng nguy cơ tim mạch

so với dùng PPI đơn độc Tác động này trên quần thể bệnh nhân cấp cứu chưa rõ ràng

Liều lượng

Người lớn

2-4 muỗng canh, uống ngày 4 lần, hoặc khi đau

Sử dụng thận trọng thuốc kháng acid chứa nhôm ở những bệnh nhân xuất huyết ồ

ạt ở đường tiêu hóa trên gần đây

có hiệu quả ngang nhau Liều PPI tiêu chuẩn ức chế hơn 90% lượng acid trong 24 giờ, so với 50-80% khi dùng H2-blockers Chúng làm giảm nồng độ huyết thanh của các loại thuốc cần đến nồng độ acid dạ dày để hấp thụ, như ketoconazole hoặc itraconazole Năm loại thuốc trong nhóm này hiện đã được FDA chấp thuận, và omeprazole, lansoprazole, pantoprazole đều đã có ở dạng generic Thuốc hiệu quả nhất khi dùng 30-60 phút trước bữa ăn đầu tiên trong ngày [9]

1-Omeprazole (Losec, Prilosec, Mepraz)

Giảm tiết acid dạ dày bằng cách ức chế bơm H+/K+ ATP ở các tế bào thành của

dạ dày

Được sử dụng trong 4 tuần để điều trị và giảm triệu chứng loét tá tràng hoạt động

Có thể sử dụng đến 8 tuần để điều trị tất cả các mức độ viêm thực quản bào mòn (erosive esophagitis)

Nhóm nguy cơ C - cho thấy có nguy cơ thai nhi trong các nghiên cứu ở động vật, nhưng chưa được nghiên cứu ở người, có thể sử dụng nếu lợi ích đem lại lớn hơn nguy cơ đối với thai nhi

Khả dụng sinh học của thuốc có thể tăng ở bệnh nhân cao tuổi

2-Esomeprazole (Nexium)

Đồng phân S của omeprazole

Giảm tiết acid dạ dày bằng cách ức chế bơm H+/K+ ATP ở các tế bào thành của

dạ dày

Được sử dụng trong 4 tuần để điều trị và giảm triệu chứng loét tá tràng hoạt động

Có thể sử dụng đến 8 tuần để điều trị tất cả các mức độ viêm thực quản bào mòn (erosive esophagitis)

Liều lượng

Người lớn

20-40 mg uống mỗi ngày

Nhi

Chưa xác định

Tương tác

Khi dùng phối hợp, amoxicillin hoặc clarithromycin có thể làm tăng mức độ huyết tương của esomeprazole Thuốc có thể giảm sự hấp thụ của dapsone, sắt, ketoconazole và itraconazole, tăng mức độ hấp thu của diazepam và digoxin

Giảm đau sau khi dùng thuốc ức chế bơm proton có thể che dấu các triệu chứng của ung thư dạ dày

3-Lansoprazole (Lanchek, Prevacid)

Giảm tiết acid dạ dày bằng cách ức chế bơm H+/K+ ATP của các tế bào thành

Được sử dụng trong 4 tuần để điều trị và giảm triệu chứng loét tá tràng hoạt động

Có thể sử dụng đến 8 tuần để điều trị tất cả các mức độ viêm thực quản bào mòn (erosive esophagitis)

Mang thai

Nhóm nguy cơ B - nguy cơ cho thai nhi không được xác nhận trong các nghiên cứu ở người nhưng đã được thể hiện trong một số nghiên cứu ở động vật

Điều chỉnh liều trong suy gan

4-Rabeprazole (Rabipril, Aciphex)

Liều lượng

Người lớn

20 mg uống mỗi ngày trong 4-8 tuần

Nhi khoa