CÁC NHÓM THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT pdf

CÁC NHÓM THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Gồm 7 nhóm: 1. Insulin 2. Nhóm sulfonylurea(sunfamit hạ đường huyết) 3. Nhóm Biguanid 4. Nhóm ức chế enzym alpha-glucosidase 5. Nhóm Thiazolidinedion(Glitazone) 6. Nhóm Benfluorex 7. Dạng kết hợp: + Kết hợp giữa Glibenclamid với Metformin: BD Glucovan + Kết hợp giữa Rosiglitaron với Metformin 1. Insulin Năm 1921, Best và Banting đã phát hiện ra insulin và đưa vào điều trị ĐTĐ. insulin là một protein gồm 51 acid amin phân làm hai chuỗi peptid, chuỗi A gồm 21 acid amin và chuỗi B gồm 30 acid amin nối với nhau bởi hai cầu nối S-S. Ngoài ra, có cầu nối S-S nối acid amin ở vị trí số 6 và 11 trong chuỗi A. Trọng lượng phân tử của insulin người là 5808. insulin lợn và bò thường được dùng trong điều trị có cấu trúc chỉ khác insulin người một chút. insulin lợn khác insulin người bởi một acid amin, alanin thay thế threonin ở vị trí thứ 30 của chuỗi B. insulin bò có ba acid amin khác alanin thay thế threonin ở vị trí 8 của chuỗi A và 30 của chuỗi B và valin thay thế cho isoleucin ở vị trí 10 của chuỗi A. Ngày nay, dựa vào cấu trúc, có thể tổng hợp hoặc tách chiết insulin của người nhờ kỹ thuật gen thông qua nuôi cấy tế bào ở tụy người. Để đánh giá tác dụng và độ tinh khiết insulin được quy thành đơn vị chuẩn quốc tế. Một đơn vị insulin là lượng insulin cần để làm giảm glucose máu ở thỏ nặng 2,5 kg nhịn đói xuống còn 45 mg/100ml và gây co giật sau khi tiêm 5 giờ. 1.1. Cơ chế tác dụng Tất cả tế bào của người đều có receptor đặc hiệu cho insulin. Thông qua receptor này, insulin làm hoạt hoá hệ thống vận chuyển glucose ở màng tế bào, làm cho glucose đi vào trong các tế bào, đặc biệt là tế bào cơ, gan và tế bào mỡ dễ dàng. Ngoài ra, insulin còn làm tăng hoạt tính của glucokinase, glycogensynthetase, thúc đẩy sự tiêu thụ glucose và tăng tổng hợp glycogen ở gan. insulin làm giảm sự thuỷ phân lipid, protid nhưng đồng thời làm tăng sự tổng hợp lipid và protid từ glucid, kết quả là làm hạ glucose máu. Tác dụng hạ glucose máu của insulin xuất hiện nhanh chỉ trong vòng vài phút sau khi tiêm tĩnh mạch và bị mất tác dụng bởi insulinase. 1.2. Phân loại insulin * Dựa vào nguồn gốc insulin đươc chia thành 2 loại: - insulin có nguồn gốc động vật: insulin lợn, insulin bò - insulin người * Phân loại insulin dựa vào dược động học của insulin, chia insulin thành 3 nhóm khác nhau : - insulin tác dụng nhanh: + insulin thường (regular insulin): có thể tiêm tĩnh mạch hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch, tiêm bắp và tiêm dưới da. Khi tiêm tĩnh mạch insulin tác dụng tối đa vào lúc 10 - 30 phút, và kéo dài 1 - 2 giờ. Khi tiêm bắp insulin thường đạt đỉnh tác dụng 30 - 60 phút sau khi tiêm ở bệnh nhân chức năng tuần hoàn bình thường và kéo dài 2 - 4 giờ. Khi tiêm dưới da thời gian xuất hiện tác dụng sau khi tiêm 1 giờ, đạt tối đa sau 3 giờ và kéo dài tác dụng khoảng 6 giờ. Thuốc được sử dụng trong hôn mê ĐTĐ, 1ml chứa 20 - 40 đơn vị, có thể tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch. + Nhũ dịch insulin - kẽm: chỉ tiêm dưới da; sau khi tiêm 1 giờ bắt đầu có tác dụng và kéo dài khoảng 14 giờ. - insulin tác dụng trung gian (insulin bán chậm): + Neutral Protamine Hagedorn insulin (insulin NPH) còn được gọi là "isophane insulin", được giới thiệu ở Châu âu năm 1946 và ở Bắc Mỹ năm 1949. insuiln NPH ở dạng nhũ dịch, là pha trộn insulin và protamine trong một tỷ lệ thích hợp ở pH trung tính với sự có mặt 1 lượng nhỏ kẽm và phenol. Cứ 100 đơn vị insulin, có thêm 0,4mg protamin. Tiêm dưới da, tác dụng xuất hiện 1 - 4 giờ sau khi tiêm, đạt đỉnh tác dụng sau 8 - 10 giờ và thời gian tác dụng kéo dài 12 - 20 giờ. + Insulin Lente: dạng nhũ dịch, được đưa ra đầu những năm 1950. Insulin lente có thời gian tác dụng tương tự insulin NPH, tiêm dưới da bắt đầu tác dụng 2 - 4 giờ sau khi tiêm, đỉnh tác dụng là 8 - 12 giờ và kéo dài 12 - 20 giờ. Vì vậy có thể sử dụng Insulin Lente thay thế cho Insulin NPH. - insulin tác dụng chậm: + insulin protamin kẽm: chế phẩm dạng nhũ dịch, cứ 100 đơn vị insulin có kèm theo 0,2mg protamin. Tác dụng xuất hiện sau khi tiêm dưới da 4 - 6 giờ và kéo dài tác dụng 37 giờ. + insulin kẽm tác dụng rất chậm (Ultralente insulin): tiêm dưới da, thời gian xuất hiện tác dụng và kéo dài tác dụng gần giống insulin protamin kẽm. 1.3. Tác dụng không mong muốn Nhìn chung, insulin rất ít độc, nhưng cũng có thể gặp: - Dị ứng: có thể xuất hiện sau khi tiêm lần đầu hoặc sau nhiều lần tiêm insulin, tỷ lệ dị ứng nói chung thấp. - Hạ đường huyết: thường gặp khi tiêm insulin quá liều, gây vã mồ hôi, hạ thân nhiệt, co giật, thậm chí hôn mê. - Phản ứng tại chổ tiêm: ngứa, đau, cứng hoặc u mỡ vùng tiêm. Để tránh tác dụng phụ này, nên thay đổi vị trí tiêm thường xuyên. 1.4 Chỉ định: - DTD typ 1 và typ 2 - Có chống chỉ định với thuốc uống - Có thai, suy gan, suy thận - Có chỉ định phẫu thuật - Bệnh lý cấp tính - Biến chứng chuyển hoá cấp tính: nhiễm toan, hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu - Phối hợp thuốc điều trị 1.5 Liều lượng + Liêu lượng : Khởi đầu liều 0.4-0.5 UI/ kg , chia liều: 2/3 buổi sáng và 1/3 buổi chiều, nên tăng liều 2UI/lần. 2. Nhóm sulfonylurea 2.1 Các loại sulfonylurea * Trong công thức chung của sulfamid hạ đường huyết (tức là sulfonylurea) có 2 gốc R1 và R2 tự do, nên khi thay thế các gốc này sẽ được một hợp chất mới. Vì vậy, khả năng tạo ra các chất mới sẽ không hạn chế: R1 - sulfonylure - R2 - Năm 1942, Janbon và cộng sự thấy khi sử dụng sulfamid để điều trị bệnh thương hàn đã phát hiện ra tác dụng gây hạ đường huyết của chúng. - Năm 1954 Franke và Fuch lần đầu tiên áp dụng sulfamid điều trị ĐTĐ. * Sulfonylurea được chia làm 2 nhóm tuỳ theo thời gian xuất hiện của nó trong danh mục thuốc: - Thế hệ I: Tolbutamid, Acetohexamid, Clopropamid - Thế hệ II: tác dụng nhanh hơn thế hệ I, gồm: + Glibenclamid: BD Maninil viên 5mg, Daonil viên nén 1,25mg, 2,5mg, 5mg + Gliclazide: BD Diamicron viên nén 80mg, Predian viên nén 80mg + Glimepirid: BD Amaryl viên nén 2mg, 4mg Lưu ý là khi sử dụng sulfonylurea là làm tăng cân và dễ gây hạ glucose máu. Để hạn chế tác dụng phụ này người ta phối hợp Sulfonylurea với biguanid như Glucovance gồm Metfocmin 500mg+ Glibenclamid 2,5mg hoặc 5mg, liều khởi đầu 1viên/24h uống cùng bữa ăn , tuỳ theo đường huyết có thể tăng 1-2v /ngày sau 1-2 tuần điều trị Đồng thời cũng để hạn chế tác dụng phụ này người ta đã thay đổi dạng bào chế là loại giải phóng chậm MR(Modified Release): Diamicron MR 35mg * 1viên/ngày 2.2 Cơ chế tác dụng Dựa vào những nghiên cứu thực nghiệm trên tuyến tụy cô lập, đảo tụy cô lập và nuôi cấy tế bào beta, Pfeifer và cộng sự (1981) đã chứng minh rằng, tác dụng hạ glucose máu của các nhóm thuốc thuộc dẫn xuất sulfonylurea là do tác dụng trên receptor bề mặt K+ATPase của tế bào beta ở đảo Langerhans. Sulfonylurea gắn vào thụ thể bề mặt của màng tế bào beta (ở tụy) và ức chế kênh K+ nhạy cảm với ATP ngăn không cho K+ thoát ra, làm màng tế bào beta bị khử cực. Sự khử cực màng tế bào lại gây mở kênh calci phụ thuộc điện thế, cho phép calci ngoài tế bào chảy vào trong tế bào, lượng calci được tăng lên trong bào tương sẽ kích thích giải phóng insulin Cơ chế tác dụng hạ đường huyết của các thuốc sulfonylurea dựa trên hai tác dụng cơ bản: kích thích tế bào beta, và tăng hiệu lực tác dụng của insulin nội sinh và ngoại sinh. Tác dụng chính của sulfonylurea là kích thích bài tiết insulin, không có tác dụng trên tổng hợp insulin. Khả năng kích thích giải phóng insulin của tế bào beta của sulfonylurea phụ thuộc vào khả năng gắn với các thụ thể đặc hiệu. Như vậy sulfonylurea chỉ có tác dụng khi tế bào beta không bị tổn thương Tác dụng làm tăng hiệu lực của insulin nội sinh và ngoại sinh thực hiện bằng ức chế enzym insulinase của gan, ức chế kết hợp insulin với kháng thể và với protein huyết tương Ngoài tác dụng kích thích trực tiếp, sulfonylurea còn làm tế bào beta nhạy cảm với các chất kích thích tiết insulin khác, và đặc biệt là làm tăng giải phóng insulin để đáp ứng với nồng độ cao của đường trong máu. Một số nghiên cứu gần đây chứng minh là các thuốc này còn làm tăng số lượng receptor của insulin ở bạch cầu đơn nhân to, tế bào mỡ, hồng cầu, do đó làm tăng tác dụng của insulin. Theo Krall (1985), các dẫn xuất sulfonylurea có tác dụng kích thích giải phóng ra somatostatin, chính somatostatin ức chế giải phóng glucagon, cho nên cũng gây hạ glucose máu. 2.3. Dược động học - Thuốc được hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá. Nồng độ tối đa trong máu đạt được sau khoảng 2 - 4 giờ, gắn rất mạnh vào protein huyết tương 92 - 99% chủ yếu là albumin. Gắn mạnh nhất là glibenclamide, gắn kém nhất là clopropamide. - Thuốc được chuyển hoá ở gan. - Thận là đường thải trừ chủ yếu của các thuốc hạ glucose máu đường uống. 2.4. Tác dụng không mong muốn - Hạ đường huyết. - Dị ứng - Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, vàng da tắc mật. - Tan máu - Thoái hoá bạch cầu hạt - Phản ứng giống disulfuram khi dùng clopropamid cùng rượu (gặp khoảng 10 - 15% bệnh nhân). - Hạ Natri máu dễ gặp với clopropamid, do có tác dụng giống ADH gặp ở 50% bệnh nhân. 2.5. Thất bại tiên phát và thứ phát của sulfonylurea Từ “thất bại của thuốc sulfonylurea” lúc đầu dùng để chỉ sự tồn tại các triệu chứng của ĐTĐ sau khi đã điều trị bằng sulfonylurea, vào thời điểm mà mục đích chính của điều trị là làm mất các triệu chứng chứ không phải là để đạt được mức glucose máu gần với bình thường nhất. Ngày nay, được coi là “thất bại” khi mà với liều sulfonylurea tối đa vẫn không có tác dụng kiểm soát được glucose máu. - Thất bại tiên phát: khi sulfonylurea không kiểm soát được glucose máu ngay từ khi bệnh được phát hiện. Khoảng 25% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mới phát hiện rơi vào loại này [...]... với thuốc uống khác * CCĐ: - Mẫn cảm với thuốc và các thành phần của thuốc - Có thai, co con bú - Suy tim - Suy gan, suy thận - Nhiễm trùng nặng, nhiễm toan - Phẫu thuật * Biệt dược: - Rosiglitazone ( Avandia ) 4-8 mg /ngày - Pioglitazone ( Pioz ) 15-45 mg / ngày 6 Nhóm benfluorex: * Cơ chế: - Giảm đề kháng insulin ở gan và cơ - Giảm TG và tăng HDL-cholesteron máu ưu điểm thuốc: Không gây hạ đường huyết, ... týp 1 và 2 - Phối hợp với thuốc uống khác - Phối hợp với phương pháp luyện tập, chế độ ăn Chú ý: nhóm này hay đối với những người mà khó tuân thủ chế độ ăn 5 Nhóm Thiazolidinediones: * Cơ chế tác dụng: Làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin bằng cách hoạt hoá PPAR?(peroxisome proliferator activated receptor) vì vậy làm tăng thu nạp gluocse từ máu Thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin ở cơ... đang dùng các thuốc chống oxy hoá như salisilat, barbiturat, kháng histamin - Phụ nữ có thai và cho con bú 4 Nhóm ức chế alpha- glucosidase * Cơ chế tác dụng: Cơ chế tác dụng của thuốc không liên quan đến sự bài tiết insulin ở tế bào b của tụy mà thông qua sự ức chế a-glucosidase ở bờ bàn chải niêm mạc ruột Ngoài ra thuốc còn ức chế sacchase, Glucoamylase, maltase ở ruột và làm giảm hấp thu đường, gây... trong điều trị chống béo phì Còn dùng Metfocmin * Các nhóm: 03 - Phenethybiguaid - Buthylbiguanid - Methylbiguanid: Metfocmin(BD: Glucophage viên 500mg, 850mg, 1000mg * Tác dụng phụ: - Rối loạn tiêu hoá do đó phải dùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp - Toan hoá do tăng acid lactic * CĐ: Hay sử dụng cho bn ĐTĐ thể béo, bn ĐTĐ có bệnh tim mạch vì thuốc có khả năng cải thiện tình trạng của lớp nội... insulin thường được đặt ra 3 Nhóm biguanid * Cơ chế: - ức chế tân sinh glucose ở gan - Tăng nhạy cảm insulin ở tổ chức ngoại vi - Tăng sử dụng glucose ở cơ, giảm hấp thu glucose ở ruột - ức chế tổng hợp lipid nên làm giảm cholesteron và TG máu - Có tác dụng gây chán ăn nên tốt đối với bệnh nhân ĐTĐ có béo phì * Đặc điểm tác dụng: Vì nó không kích thích tuỵ tiết insulin nên không gây hạ glucose máu khi sử... và cơ - Giảm TG và tăng HDL-cholesteron máu ưu điểm thuốc: Không gây hạ đường huyết, không có nguy cơ nhiễm toan do tăng acid lactic, không độc với gan, không tương tác với các thuốc chống đông cũng như bất lợi với khi kết hợp với các biện pháp điều trị khác * CCĐ: - ĐTĐ ở bệnh nhân có viêm tuỵ mạn, - ĐTĐ ở trẻ em - Phụ nữ có thai và cho con bú * BD: Mediator viên nén 150mg ... kháng với insulin do tăng cân nặng Tóm lại, thất bại thứ phát sulfonylurea là sự thiếu đáp ứng tiếp tục đối với sulfonylurea liều tối đa, mặc dù điều trị thành công lúc khởi đầu Thuật ngữ “thất bại của thuốc sulfonylurea” đã được đề cập đến từ thập kỷ 60 - 70 nhưng vấn đề này chưa được quan tâm Từ cuối những năm 80 đến nay có nhiều tác giả đã quan tâm nghiên cứu về vấn đề này và nhiều quan điểm điều . CÁC NHÓM THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Gồm 7 nhóm: 1. Insulin 2. Nhóm sulfonylurea(sunfamit hạ đường huyết) 3. Nhóm Biguanid 4. Nhóm ức chế enzym alpha-glucosidase 5. Nhóm Thiazolidinedion(Glitazone). nhất là clopropamide. - Thuốc được chuyển hoá ở gan. - Thận là đường thải trừ chủ yếu của các thuốc hạ glucose máu đường uống. 2.4. Tác dụng không mong muốn - Hạ đường huyết. - Dị ứng - Rối. liều 2UI/lần. 2. Nhóm sulfonylurea 2.1 Các loại sulfonylurea * Trong công thức chung của sulfamid hạ đường huyết (tức là sulfonylurea) có 2 gốc R1 và R2 tự do, nên khi thay thế các gốc này sẽ