ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN I - Chỉ định phổ biến để luồn ống nội khí quản 1. Thông đường thở để gây mê NKQ. 2. Khi vùng mổ ngay sát cạnh hoặc mổ cả vào đường thở trên. 3. Khi duy trì đường thở bằng mask khó. 4. Ngừa hít dịch dạ dày. 6. Làm vệ sinh khí phế quản. 7. Tổn thương phổi hoặc hôn mê, đa chấn thương mức nặng, suy hô hấp II - Biến chứng của luồn ống NKQ A. Biến chứng xảy ra trong khi luồn ống: 1. Hít trào ngược. 2. Tổn thương răng (mẻ răng). Rách môi & lợi. 3. Tổn thương thanh quản. Co thắt phế quản. 4. Đút ống nhầm vào thực quản. Đút ống sâu quá vào phế quản. 5. Hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm (tăng huyết áp & mạch nhanh). B. Biến chứng xảy ra sau khi luồn ống : 1. Hít trào ngược. 2. Co thắt thanh quản. 3. Tổn thương dây thanh âm thoáng qua. 4. Phù thanh môn & hạ thanh môn. 5. Viêm hầu hoặc khí quản. Kích cỡ ống & lưỡi đèn (có thể dự đoán qua cỡ ngón áp út hay kinh nghiệm…) III - Kỹ thuật luồn ống NKQ qua miệng & mũi 1. Chuẩn bị chung A. Dụng cụ: Đèn soi thanh quản, kìm Magilll, ống NKQ nhiều cỡ, thông mềm, oxy, vòi & máy hút cùng đường truyền IV đầy đủ… Các loại lưỡi đèn soi : a. Lưỡi Macintosh: Lưỡi đèn cong, luồn đầu lưỡi vào thung lũng nắp thanh quản móc lên để làm lộ khe & dây thanh âm. Người lớn thường dùng cỡ lưỡi số 3. b. Lưỡi Miller: Lưỡi đèn thẳng & đầu lưỡi đè lên trên nắp thanh quản để bộc lộ khe & dây thanh âm. Người lớn thường dùng cỡ lưỡi số 3-4. B. Nâng hay hạ chiều cao giường… để đầu BN ngang giữa bụng người luồn ống. C. Tư thế: đầu người bệnh nên đặt ở tư thế giống như đang “ngửi” nếu cột sống cổ không tổn thương. 2. Luồn ống đường miệng A. Tư thế đầu BN (“ngửi”), kiểm tra lại răng giả-dị tật lần cuối. Để mở miệng BN: dùng ngón tay (đeo găng) hay nâng nhẹ cổ gáy bằng tay phải là tuỳ thói quen… B. Nắm cán đèn trong lòng bàn tay trái & luồn lưỡi vào phía phải miệng BN, đưa lưỡi đèn hướng về phía dưới & đường giữa, gạt lưỡi về phía trái. Kiểm tra để lưỡi đèn không chèn ép môi dưới với răng cửa dưới. C. Khi nhìn thấy nắp thanh quản, đưa đầu đèn vào thung lũng nắp thanh quản (với lưỡi Macintosh) hoặc đè lên trên nắp (nếu dùng đèn Miller). D. Nâng lưỡi đèn lên trên & về phía trước để nhìn thấy thanh quản (nâng theo trục cán đèn hướng lên phía trần nhà, không được dùng răng cửa làm điểm tỳ). E. Khi nhìn rõ dây thanh âm & khe để luồn ống, dùng tay phải nắm ống ở 1/3 trên như cầm bút & luồn ống qua phía phải mồm-qua dây thanh âm một cách thật nhẹ nhàng & tránh không nông hoặc sâu quá. F. Khi ống đã đúng vị trí, bơm cuff & cố định chắc ống NKQ đúng kỹ thuật, luôn đề phòng trường hợp cuff bị bể trong khi thông khí áp lực dương. 3. Luồn ống đường mũi A. Phun tê tại chỗ (hoặc phương pháp tê khác & có thể nhỏ phenylephrine vào lỗ mũi). B. Bôi dầu trơn ống NKQ, chọn lỗ mũi rộng (lỗ thở dễ khi bịt lỗ bên kia) để đưa ống qua phần mũi hầu, sẽ có cảm giác mất sức cản khi ống đã vào tới hầu miệng. C. Khi có, có thể: - Dùng lưỡi đèn & kìm Magill để hướng dẫn ống vào khí quản dưới tầm nhìn. - Đối với BN tỉnh tự thở, có thể dùng kỹ thuật luồn ống mù, trong khi nghe âm thở ra từ cuối đầu ống, đẩy ống trong thì hít vào, ho sẽ tiếp sau một hơi thở sâu, hơi thở mờ thành trong ống & mất tiếng khi ống luồn vào trong khí quản. - Ống soi phế quản mềm có thể sử dụng để luồn ống trực tiếp vào khí quản. IV - Kỹ thuật khởi mê+luồn ống nhanh “Khẩn cấp” 1. Chỉ định: Thường được áp dụng khi BN có nguy cơ hít trào ngược (ví dụ: vừa ăn xong, trào ngược dạ dày thực quản, người chửa, chấn thương). 2. Phương pháp A. Nên cho trước thuốc làm giảm độ acid & thể tích dịch dạ dày (metoclopramide). B. Các dụng cụ chuẩn bị là tương tự như với các trường hợp luồn ống thường làm. C. Tiến hành oxy hoá trước khi tiến hành, cho hít thở 4 lần với oxy 100% trong 30” là có tác dụng tương đương với tự thở bình thường oxy 100% trong khoảng 3’-5’. D. Khởi mê bằng thuốc mê TM, đồng thời ấn sụn thanh quản (thao tác Sellick’s). E. Dãn cơ Succinylcholine (1-1.5 mg/kg là tốt nhất; Esmerol có thể thay) để giúp cho sự luồn ống được dễ dàng, cho ngay lập tức sau khi cho thuốc khởi mê. Khi đang dùng thuốc khởi mê & dãn cơ không nên thông khí ép BN bằng mask. F. Luồn ống ngay khi vừa dãn cơ hàm & ấn sụn nhẫn phải làm cho tới khi đút ống đã hoàn thành (< 2’); nếu lần đầu không đút được ống, dùng mask để thông khí với Oxy 100% trong khi vẫn tiếp tục thủ thuật ấn sụn nhẫn. Có thể cho thêm thuốc dãn cơ để đặt lần sau; chỉ khi đạt xong mới nói thôi ấn sụn nhẫn. V - Cách xác định khi ống đã luồn đúng vào trong khí quản 1. Trực tiếp nhìn thấy ống luồn qua dây thanh âm. 2. CO2 trong hơi thở ra (có dữ liệu của end-tidal CO2 trong 3 lần thở liên tục). 3. Nghe có âm thở đôi. 4. Không nghe thấy khí thổi vào trong dạ dày. 5. Ngưng tụ (sương) nước trong ống ở thì thở ra. 6. Đầy bóng thở trong thì thở ra. 7. Oxy hoá động mạch tiếp tục được duy trì. 8. X quang phổi - Đầu ống sẽ nằm giữa carina hoặc ngang mức T5. VI - Tiêu chuẩn rút ống - nguyên tắc 1. Tần số thở (RR) > 10 & < 30 lần/phút (bt 12-25) 2. Đã có khả năng tự bảo vệ đường thở, tống được dịch tiết 3. Không còn tác dụng của thuốc dãn cơ (đã tự nâng cao đầu > 5”) 4. Áp lực hít vào (NIF) < -20 cm H2O (bt < -25) 5. V khí lưu thông (Vt) > 5 ml/kg (bt 6ml/kg) 6. Thông khí phút < 10 L/phút (bt: 80ml/kg ~ 4L/50kg) 7. Dung tích sống (VC) > 10 ml/kg (bt: 30-70 ml/kg) 8. PaO2 > 65-70 mmHg (với FIO2 < 40%; SpO2 > 95%/bt 70-100 ở khí trời) 9. PaCO2 < 50 mmHg (bt 35-45) 10. Nhiệt độ & chuyển hoá ổn * Thông số khác: TV/RR > 10; Qs/Qt < 20%; Pmep > +40 cm H2O; Vd/Vt < 0.6. VII - Các áp dụng thực tiễn · Rút ống có thể làm khi BN đã hội đủ các tiêu chuẩn: (1) Đã giải dãn cơ đầy đủ, (2) kiểu thông khí tốt với thể tích lưu thông thích hợp, (3) đường thở thông suốt & sạch chất tiết, (4) mức tri giác đã thích hợp đủ bảo vệ đường thở. · Tiêu chuẩn rút ống trên BN mổ tạo hình, nội soi… là khi đã hội đủ tất cả mục sau trước khi rút ống: 1) Nhiệt độ bình thường. 2) Tỉnh, làm theo lệnh. 3) Huyết động ổn định. 4) Giải dãn cơ đầy đủ. 5) Dễ chịu, không băn khoăn lo lắng gì. 6) Chức năng phổi tốt. 7) sự sữa chữa đã đạt yêu cầu (xác định bởi phim XQ…). · Máy kích thích thần kinh cơ - TOF ứng dụng trên lâm sàng trong giai đoạn này còn hạn chế bởi một số yếu tố, như: sự đáp ứng phải đủ 4 kích thích hiệu quả thì mới có ý nghĩa, bởi ngưỡng kích thích TOF sau mổ thường phải ở mức tối thiểu. Kích thích dưới ngưỡng không có vai trò hưỡng dẫn việc dãn cơ như trong khi mổ… Ngày nay đáp ứng với kích thích TOF thường chỉ dùng khi mổ trên một vài cá nhân để đánh giá độ tồn dư dãn cơ giai đoạn trước & sau rút ống. Khi đánh giá đáp ứng tỷ lệ TOF tối thiểu 0,7 là đáng tin cậy để xác định sự hồi phục thần kinh cơ đã thích đáng. Nói tóm lại, những BN đủ khả năng nâng đầu lên trong vòng 5 giây là đã giải dãn cơ đủ để có thể tự bảo vệ được đường thở & thông khí một cách thích đáng. . ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN I - Chỉ định phổ biến để luồn ống nội khí quản 1. Thông đường thở để gây mê NKQ. 2. Khi vùng mổ ngay sát. mờ thành trong ống & mất tiếng khi ống luồn vào trong khí quản. - Ống soi phế quản mềm có thể sử dụng để luồn ống trực tiếp vào khí quản. IV - Kỹ thuật khởi mê+luồn ống nhanh “Khẩn cấp”. thông khí ép BN bằng mask. F. Luồn ống ngay khi vừa dãn cơ hàm & ấn sụn nhẫn phải làm cho tới khi đút ống đã hoàn thành (< 2’); nếu lần đầu không đút được ống, dùng mask để thông khí