ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN CÂN BẰNG TOAN KIỀM Cân bằng toan kiềm chỉ tình trạng cân bằng giữa các nồng độ ion H+ và OH- trong những môi trường sinh vật nhất định. 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. pH Để biểu hiện mối tương quan giữa các nồng độ ion H+ và OH-, người ta dùng chỉ số pH. Theo Sorensen, pH là chỉ số được biểu hiện bằng logarit thập phân của nồng độ ion H+ phân ly trong môi trường mang dấu ngược lại. Bình thường trong cơ thể người nồng độ ion H+ phân ly trong 1 lít dịch là 10-7,35 tới 10-7,45 mEq/lít, như thế có nghĩa là pH = -(log 10-7,35 tới log 10-7,45) = 7,35-7,45. pH càng thấp thì nồng độ ion H+ càng cao và ngược lại. Nếu pH xuống <7,3, máu ở tình trạng toan, nếu pH cao >7,45 máu ở trong tình trạng kiềm. Khi pH >7,8 và <6,8 cơ thể không sống được. Ở nhiệt độ 380C, pH bình thường là 7,4 tích số ion H+´OH- = 10-13,56. Nồng độ ion OH- (tĩnh mạch)(động mạch) Nếu tỷ lệ trên tăng, có thể do nồng độ ion H+ tăng hoặc có thể do nồng độ ion OH- giảm, trong trường hợp này máu trong tình trạng toan. Tỷ lệ trên có thể giảm do nồng độ ion OH- tăng/hoặc nồng độ H+ giảm, lúc này máu ở trong tình trạng kiềm. Trong cơ thể có nhiều cơ chế bù trừ để đảm bảo pH không đổi. Một trong cơ chế bù trừ đó là cơ chế bù trừ của hệ thống đệm. 1.2. Hệ thống đệm Hệ thống điều hòa trực tiếp sự thăng bằng pH là hệ thống đệm. Hệ thống đệm trong cơ thể gồm một acid yếu và muối của acid này có gốc kiềm mạnh. Cơ chế đệm: thí dụ hệ thống đệm bicarbonat: R-H + CO3HNa ® RNa + H2CO3 (khi acid máu tăng) R+OH + CO3H2 ® H2O + RHCO3 (khi kiềm máu tăng) Trong cơ thể có một số hệ thống đệm sau: H2CO3 và BHCO3 ; - BH2PO4 và B2HPO4 H- Hemoglobin và B- Hemoglobin H- đạm và B đạm. (B là cation) Trong 4 hệ thống đệm trên quan trọng là hệ thống đệm H2CO3 và BHCO3. Bình thường tỷ lệ của hệ thống này là một hằng số: Sự liên quan các phần của hệ thống đệm này với pH trong cơ thể được biểu hiện bằng công thức Henderson và Hesselbach: Trong máu CO2 ở dạng bicarbonat và H2CO3 một phần nữa ở dưới dạng hơi CO2. Vậy lượng CO2 chung trong máu bao gồm HCO3-, H2CO3 và CO2. Trong thực tế lượng CO2 thể hơi trong máu rất ít, không có ý nghĩa, thường cộng với H2CO3 và được xác định thành áp lực CO2 trong máu (pCO2). Nồng độ H2CO3 + CO2 tương đương bằng pCO2 ´0,03. Vì vậy: Tham gia sự điều chỉnh pH trong máu và dịch ngoài tế bào được thực hiện chủ yếu qua phổi và thận. 1.3. Vai trò của phổi và thận trong việc duy trì cân bằng toan kiềm - Phổi: phổi giữ vai trò đảo thải CO2 và cung cấp oxy. Nếu CO2 tích lũy trong cơ thể sẽ kích thích trung tâm hô hấp gây tăng thông khí, khi CO2 giảm thở sẽ chậm lại. Cơ chế đệm của bicarbonat cũng phải thông qua phổi. Ví dụ: khi lượng acid tăng trong máu, hệ thống đệm bicarbonat sẽ điều chỉnh như sau: H2O CO2 (bài tiết qua phổi) - Thận: thận sẽ bài tiết các sản phẩm acid và kiềm thừa, trên cơ sở này giữ thăng bằng toan và kiềm. Đi vào chi tiết ta thấy đối với bicarbonat được hấp thu lại gần hoàn toàn, khi pH của nước tiểu = 6 thì trong 4600mEq/lít bicarbonat lọc qua cầu thận chỉ có 2mEq bài tiết cùng nước tiểu. 2. RỐI LOẠN CÂN BẰNG TOAN KIỀM 2.1. Một vài chỉ số dùng để xác định tình trạng toan kiềm - pH hiện tại của máu: là pH của máu động mạch xác định ở nhiệt độ 380C trong điều kiện không để không khí lọt vào. -pCO2 hiện tại của máu: pCO2 của máu động mạch xác định ở nhiệt độ 380C và không để không khí lọt vào. - Kiềm đệm (Buffer Base = BB) là tổng số các ion của hệ thống đệm trong máu, trong đó chủ yếu là bicarbonat và các ion của đạm được tính bằng mEq/lít. - Kiềm dư (Base Excess = BE) là lượng kiềm thừa ( +BE ) /hoặc thiếu -BE), được tính bằng hiệu số của lượng kiềm đệm hiện có của bệnh nhân với lượng kiềm đệm bình thường (được tính ở điều kiện nhiệt độ 380C, pCO2= 40mmHg, pH= 7,4). - Bicarbonat chuẩn (Standard Bicarbonat = SB) là lượng bicarbonat tính bằng mEq/lít khi máu hoàn toàn bão hòa oxy và pCO2 ở mức 40mmHg, nhiệt độ 380C. - Bicarbonat thực (Actual Bicarbonat = AB) là lượng bicarbonat có ở bệnh nhân. - Lượng CO2 chung trong huyết tương bao gồm CO2 trong bicarbonat và lượng CO2 có trong huyết tương, tính bằng mEq/lít. Các chỉ số trên được tính bằng máy Astrup và bằng bảng mẫu của Siggaard- Andersen. 2.2. Phân loại rối loạn toan kiềm Có 2 khả năng bệnh lý xảy ra khi tình trạng thăng bằng trên bị phá vỡ: tình trạng toan xảy ra khi máu nhiễm acid nhiều hơn bình thường hoặc tình trạng kiềm xảy ra khi lượng kiềm trong máu tăng hơn bình thường. Người ta còn phân theo: toan hoặc kiềm do hô hấp hoặc do chuyển hóa. - Toan hô hấp: + Nguyên nhân: do suy hô hấp làm việc đào thải CO2 không được. + Xét nghiệm: pCO2 tăng trong máu, tỷ lệ HCO3- /H2CO3 sẽ giảm làm pH giảm. + Hình thái: Mất bù: pH giảm, pCO2 tăng, BE bình thường. Bù ít: pH giảm, pCO2 tăng, BE tăng. Bù hoàn toàn: pH bình thường, pCO2 tăng, BE tăng. Nước tiểu: pH giảm, HCO3 giảm. - Toan chuyển hóa: + Nguyên nhân: do thiếu oxy làm cho quá trình chuyển hóa chất bị dở dang, các chất chuyển hóa dở dang (acid lactic, acid pyruvic ) bị ứ đọng làm cho lượng acid máu tăng lên. Có thể do ăn nhiều chất chua. + Hình thái: Mất bù: pH giảm, pCO2 bình thường, BE giảm. Bù ít: pH giảm, pCO2 giảm, BE giảm Bù hoàn toàn: pH bình thường, pCO2 giảm, BE giảm. Nước tiểu: pH giảm, HCO3- giảm. - Kiềm hô hấp: + Nguyên nhân: do tăng thông khí làm cho pCO2 giảm. + Hình thái: Mất bù: pH tăng, pCO2 giảm, BE bình thường. Bù ít: pH tăng, pCO2 giảm, BE giảm. Bù hoàn toàn: pH bình thường, BE giảm, pCO2 giảm. Nước tiểu: pH > 6,9, HCO3- tăng. -Kiềm chuyển hóa: + Nguyên nhân: nôn mất HCl hoặc do ỉa chảy. + Hình thái: Mất bù: pH tăng, pCO2 bình thường, BE tăng. Bù ít: pH tăng, pCO2 tăng, BE tăng . Bù hoàn toàn: pH bình thường, BE tăng, pCO2 tăng. Nước tiểu: pH tăng, HCO3- tăng. - Toan chuyển hóa phối hợp với toan hô hấp: gặp trong các trường hợp ỉa chảy và viêm phổi, suy thận và phù phổi, thiếu máu và suy hô hấp : pH giảm, pCO2 tăng, BE tăng hoặc giảm. -Kiềm chuyển hóa phối hợp với kiềm hô hấp: gặp trong nôn nhiều kết hợp với thiếu máu não, tăng thông khí: pH tăng, pCO2 giảm, BE tăng. -Kiềm chuyển hóa phối hợp với toan hô hấp: gặp trong nôn và viêm phổi. pH khác nhau, pCO2 tăng, BE tăng. - Kiềm hô hấp phối hợp với toan chuyển hóa: pH khác nhau, pCO2 giảm, BE tăng. 3. ĐIỀU CHỈNH Nguyên tắc: Phải điều trị các bệnh chính gây ra tình trạng rối loạn thăng bằng kiềm toan. Nếu thở máy không đúng phải chỉnh lại các chỉ số thở cho phù hợp. 3.1. Điều chỉnh tình trạng toan Thuốc dùng để điều trị tình trạng toan yêu cầu phải không độc, thải qua cơ thể dễ dàng hoặc tham gia vào quá trình chuyển hóa của cơ thể. Thông dụng hiện nay có 3 loại: - Natri bicarbonat (NaHCO3) + Cơ chế: GS.TS. Lê Xuân Thục . ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN CÂN BẰNG TOAN KIỀM Cân bằng toan kiềm chỉ tình trạng cân bằng giữa các nồng độ ion H+ và OH- trong những môi trường. tăng. - Kiềm hô hấp phối hợp với toan chuyển hóa: pH khác nhau, pCO2 giảm, BE tăng. 3. ĐIỀU CHỈNH Nguyên tắc: Phải điều trị các bệnh chính gây ra tình trạng rối loạn thăng bằng kiềm toan. Nếu. nước tiểu. 2. RỐI LOẠN CÂN BẰNG TOAN KIỀM 2.1. Một vài chỉ số dùng để xác định tình trạng toan kiềm - pH hiện tại của máu: là pH của máu động mạch xác định ở nhiệt độ 380C trong điều kiện không