Bài giảng Bệnh suy dinh dưỡng

Bài giảng Bệnh suy dinh dưỡng nhằm trình bày được định nghĩa và nguyên nhân của bệnh suy dinh dưỡng ở trẻ em; trình bày được cách phân loại suy dinh dưỡng; nêu được các dấu hiệu lâm sàng của bệnh suy dinh dưỡng; kể được 12 bước của phác đồ cấp cứu bệnh suy dinh dưỡng nặng của Tổ chức y tế thế giới; nêu được các biện pháp phòng bệnh suy dinh dưỡng; trình bày được việc thực hiện tuyên truyền và giáo dục được nội dung của chương trình phòng chống suy dinh dưỡng quốc gia.

BỆNH SUY DINH DƯỠNG

* Mục tiêu

1 Trình bày được định nghĩa và nguyên nhân của bệnh suy dinh dưỡng

ở trẻ em

2 Trình bày được cách phân loại suy dinh dưỡng

3 Nêu được các dấu hiệu lâm sàng của bệnh suy dinh dưỡng

4 Kể được 12 bước của phác đồ cấp cứu bệnh suy dinh dưỡng nặng của Tổ chức y tế thế giới

5 Nêu được các biện pháp phòng bệnh suy dinh dưỡng

6 Trình bày được việc thực hiện tuyên truyền và giáo dục được nội dung của chương trình phòng chống suy dinh dưỡng quốc gia

* Nội dung

1 Định nghĩa

Suy dinh dưỡng (SDD) trẻ em là tình trạng mức cung ứng các chất dinh dưỡng thiếu so với nhu cầu sinh lý của trẻ Thông thường trẻ thiếu nhiều chất dinh dưỡng khác nhau, tuy nhiên điển hình là tình trạng thiếu protéin - năng lượng hay còn gọi là suy dinh dưỡng thiếu protéin năng lượng (Protéin - Energy malnutrition - PEM) Bệnh lí này thường xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi (nhất là dưới 3 tuổi) sẽ ảnh hưởng đến

sự phát triển thể chất, vận động, tâm thần, và trí thông minh của trẻ

2 Dịch tễ học

Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới có khoảng 500 triệu trẻ

em bị thiếu dinh dưỡng ở các nước đang phát triển gây nên 10 triệu ca

tử vong mỗi năm Và bệnh suy dinh dưỡng góp phần vào 55% tỉ lệ tử vong của trẻ em toàn cầu

Ở Việt Nam, theo điều tra về tình hình suy dinh dưỡng ở trẻ em các tỉnh phía Nam của Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 1998, phân loại dựa vào cân nặng và chiều cao cho thấy:

- Tỷ lệ suy dinh dưỡng tăng theo tuổi: 24% ở trẻ dưới 6 tháng, 47% ở trẻ dưới 5 tuổi và 70% ở trẻ dưới 15 tuổi

- Suy dinh dưỡng mãn tiến triển chiếm tỷ lệ 10%, suy dinh dưỡng cấp và suy dinh dưỡng mãn di chứng có tỉ lệ gần bằng nhau là 45%

- Ở các khu lao động nghèo và các trại mồ côi: 60% ở trẻ dưới 5 tuổi và gần 100% ở trẻ dưới 18 tuổi

Trong những năm gần đây, nhờ thực hiện tốt công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu mà tỉ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm đáng kể

Theo Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia:

Năm 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

3.1.Tình trạng làm giảm cung cấp các chất dinh dưỡng

3.1.1 Thiếu kiến thức nuôi con: đây là nguyên nhân phổ biến nhất

- Trên 60% các bà mẹ không biết nuôi con theo khoa học

- Thay thế sữa mẹ bằng sữa bò hoặc nước cháo (Mẹ không đủ sữa hoặc không có sữa) ở trẻ dưới 6 tháng tuổi

- Không biết cho trẻ ăn dặm hợp lý, không biết cách tăng năng lượng trong khẩu phần ăn

- Không biết lựa chọn thực phẩm bổ dưỡng và rẻ tiền

- Cho ăn quá ít lần

- Không biết cách giữ gìn nguồn sữa mẹ

- Kiêng ăn quá đáng, nhất là khi trẻ bị bệnh

- Thu nhập thấp

- Xa chợ, thiên tai

- Gia đình đông con

3.1.3 Nguyên nhân khác

- Mẹ thiếu dinh dưỡng trước và hoặc trong thai kỳ

- Cha mẹ thiếu thời gian chăm sóc

3.2 Nhiễm trùng và ký sinh trùng

- Trẻ được nuôi dưỡng trong môi trường kém vệ sinh

- Trẻ không được chủng ngừa đầy đủ theo lịch

3.3 Nguyên nhân thứ phát:

- Các tình trạng làm tăng nhu cầu: nhiễm trùng, chấn thương, ung thư

- Tăng mất năng lượng: bệnh lý kém hấp thu, sốt

- Giảm lượng ăn vào: chán ăn, ung thư

- Các dị tật bẩm sinh: hệ tiêu hóa, tim mạch, thần kinh, bệnh nhiễm sắc thể

Trên thực tế đối với mỗi đứa trẻ các tình trạng trên thường phối hợp với nhau

4 Phân loại suy dinh dưỡng

- Vòng cánh tay: ở trẻ từ 1-5 tuổi trung bình là 14-16 cm + 13-14 cm: Suy dinh dưỡng nhẹ

+ 12-13 cm: Suy dinh dưỡng vừa

+ < 12cm: Suy dinh dưỡng nặng

4.1 Cân nặng theo tuổi (CN/T): Để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng cấp, theo tác giả GOMEZ (1956)

4.2 Dựa vào chiều cao theo tuổi (CC/T): Để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng mãn:

- CC/T > 90% chuẩn: Trẻ bình thường

- CC/T đạt 86-90% chuẩn: Suy dinh dưỡng nhẹ

- CC/T đạt 81-85% chuẩn: Suy dinh dưỡng vừa

- CC/T < 80% chuẩn: Suy dinh dưỡng nặng

Theo tính toán thống kê, 1 SD của chiều cao theo tuổi tương đương 5% trung bình, như vậy -2SD vào khoảng 90%

4.3 Dựa vào tỷ lệ cân nặng theo chiều cao (CN/CC): Dựa vào tỷ lệ này có thể đánh giá được trẻ đang được nuôi dưỡng bằng chế độ ăn

phù hợp với nhu cầu hay thiếu hoặc dư thừa

- CN/CC > 80% chuẩn: Chế độ ăn phù hợp với nhu cầu

- CN/CC > 90% chuẩn: Chế độ ăn thừa, gây béo phệ

- CN/CC < 80% chuẩn: Chế độ ăn thiếu, gây suy dinh dưỡng

Để phân loại suy dinh dưỡng dựa vào tỷ lệ CN/CC ta có các chỉ số sau đây:

- CN/CC đạt 71-80% chuẩn: Suy dinh dưỡng nhẹ

- CN/CC đạt 61-80% chuẩn: Suy dinh dưỡng vừa

- CN/CC đạt < 60% chuẩn: Suy dinh dưỡng nặng

Theo tính toán thống kê, 1 SD của cân nặng theo chiều cao tương đương 10% như vậy -2SD ở vào khoảng 80%

4.4 Phân loại theo WaterLow

Để cán bộ y tế có thể sắp xếp ưu tiên trước sau trong điều trị,

WaterLow phối hợp hai tỷ lệ: CN/CC và CC/T để chia suy dinh dưỡng thành 3 nhóm:

4.4.1 Suy dinh dưỡng cấp

Trẻ được nuôi bằng chế độ ăn không đáp ứng với nhu cầu do đó CN/CC < 80% gây SD, nhưng chưa ảnh hưởng đến chiều cao, CC/T đạt

 90% của chuẩn Vì vậy nếu được điều chỉnh chế độ ăn kịp thời trẻ sẽ phục hồi, ở đây chỉ cần giáo dục dinh dưỡng cho bà mẹ

4.4.2 Suy dinh dưỡng mãn, tiến triển

Trẻ được nuôi bằng chế độ ăn không đầy đủ, kéo dài nhiều ngày, gây sụt cân và giảm chiều cao: CN/CC < 80% và CC/T < 90%, đây là đứa trẻ bị đói thật sự, cần giúp đỡ bà mẹ cả về kiến thức dinh dưỡng và kinh tế gia đình

4.4.3 Suy dinh dưỡng mãn, di chứng

Trẻ đã được điều chỉnh chế độ ăn do đó cân nặng đã được phục hồi: CN/CC <80%, nhưng chiều cao thì không phục hồi, đây là đứa trẻ

có di chứng lùn: CC/T <90% Những trẻ suy dinh dưỡng mãn di chứng

là những trẻ thiếu ăn triền miên, thể này có tỷ lệ cao ở những nước đang phát triển, nhất là khu lao động nghèo, trại mồ côi

4.5 Phân loại theo WIJNAND KLAVER

Để phân biệt mức độ nhẹ vừa và nặng trong thể cấp và mãn WIJNAND KLAVER phối hợp 3 chỉ số: CN/T, CN/CC, CC/T

Theo cách phân loại suy dinh dưỡng của WIJNAND KLAVER chúng ta dễ dàng theo dõi diễn biến của bệnh: từ vùng 1 trẻ bình thường và sẽ bị đe dọa suy dinh dưỡng nếu ở vùng 7, và nếu các bà mẹ không được giáo dục dinh dưỡng để điều chỉnh chế độ ăn trẻ sẽ bị sụt cân: vùng 2 và sẽ đưa đến suy dinh dưỡng cấp thể nhẹ-vừa: vùng 3a hoặc nặng: vùng 3b và dần dần sẽ chuyển sang suy dinh dưỡng mãn, tiến triển thể nhẹ- vừa: vùng 4a hoặc nặng: vùng 4b hoặc đã bắt đầu được điều chỉnh chế độ ăn: 5a và 5b

Theo bảng phân loại WIJNAND KLAVER, chúng ta có 10 vùng như sau:

- Vùng 1: CN/CC  80%

CN/T  80% Trẻ bình thường CC/T  90%

- Vùng 2: CN/CC  80%

CN/T < 80% Trẻ bắt đầu sụt cân CC/T  90%

- Vùng 3a: CN/CC < 80%

CN/T < 80% SDD cấp thể nhẹ, vừa CC/T  90%

- Vùng 3b: CN/CC < 80%

CN/T < 60% SDD cấp thể nặng CC/T  90%

- Vùng 5a: CN/CC  80%

CN/T > 80% Trẻ bị đe dọa SDD, chế độ ăn thiếu so với nhu

CC/T  90% cầu, chưa ảnh hưởng đến cân nặng và chiều cao.

4.5 Phân loại dựa vào BMI theo tuổi và giới (WHO 2007)

5 Lâm sàng

5.1 SDD bào thai

5.1.1 Định nghĩa

Tất cả các trẻ sanh đủ tháng mà cân nặng dưới 2500g gọi là SDD

bào thai Đây là thể sớm nhất của bệnh SDD

5.1.2 Nguyên nhân

- Mẹ tăng cân ít trong thời gian mang thai

- Mẹ mắc bệnh mãn tính trong thời gian mang thai: Bệnh tim

mạch, bệnh thận, bệnh phổi và đặc biệt là các bà mẹ bị thiếu máu, bị

suy dinh dưỡng

5.1.3 Lâm sàng

SDD bào thai được phân loại theo 3 mức độ: nhẹ vừa và nặng dựa vào

các chỉ số:

+ Chiều cao và vòng đầu bình thường (CC: 48-50cm; VĐ: 34-35cm)

- Vừa: + Cân nặng giảm

+ Chiều cao giảm, vòng đầu bình thường

- Nặng: + Giảm cả 3 chỉ số: cân nặng, chiều cao, vòng đầu

+ Cuống rốn teo nhỏ, vàng

Khi bị SDD bào thai, trẻ sơ sinh dễ bị đe dọa:

- Hạ đường huyết, gây co giật, rối loạn nhịp thở

- Hạ thân nhiệt dễ gây tử vong

- Hạ canxi máu gây co giật và cơn ngưng thở

Vì vậy ngay sau khi sanh, cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời các rối loạn chuyển hóa trên và phải phải cho trẻ bú mẹ sớm để chống đói và

để trẻ có thể phát triển thể chất tốt sau 1-2 tháng Tuy vậy các di chứng thần kinh và tâm thần vẫn đe dọa tương lai của trẻ

5.1.4 Phòng bệnh SDD bào thai

Theo tổ chức y tế thế giới, ở các nước đang phát triển, tỷ lệ trẻ đẻ

ra bị thiếu cân 22%, gần bằng tỷ lệ mẹ bị SDD 18-19% Mọi cố gắng hiện nay để bảo vệ bào thai là tăng cường chăm sóc và bồi dưỡng phụ

nữ có thai, nhất là trong 3 tháng cuối, cách phòng bệnh tốt nhất vẫn là:

- Tất cả các bà mẹ mang thai phải được khám thai định kỳ

- Giai đoạn khởi phát: các triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn, dễ

bị bỏ sót, trẻ vẫn chơi, vẫn ăn nhưng chỉ biểu hiện SDD bằng đứng cân hoặc sụt cân Nếu không được phát hiện kịp thời trẻ sẽ hết hồng hào, mất vẻ bụ bẩm, lớp mỡ dưới da giảm, bắp thịt nhão teo dần làm cho trẻ chậm phát triển về vận động và nhanh chóng chuyển sang giai đoạn toàn phát Với các biểu hiện triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn khởi phát này tương ứng với phân loại SDD thể nhẹ và SDD thể vừa

- Giai đoạn toàn phát: trẻ có biểu hiện đầy đủ triệu chứng lâm sàng của SDD thể nặng: trẻ li bì, thờ ơ với ngoại cảnh, chán ăn quấy khóc, ít ngủ Tùy theo nguyên nhân SDD, SDD thể nặng được biểu hiện dưới 3 thể lâm sàng:

5.2.1 Thể phù

Còn gọi là thể KWASHIORKOR Trẻ bị SDD do ăn quá nhiều bột: no giả tạo Trẻ được nuôi dưỡng với chế độ khối lượng thức ăn tuy nhiều nhưng mất cân bằng về các chất: thừa chất Glucid nhưng lại thiếu chất béo (lipid) và đặc biệt là thiếu chất đạm (Protid) nghiêm trọng Nguyên nhân:

- Trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ, phải ăn cháo đặc hoặc bột đặc

- Sau khi dứt sữa mẹ, thức ăn nuôi trẻ chỉ toàn là chất bột

Lâm sàng:

- Phù: Khởi đầu trẻ phù ở mu bàn tay, mu bàn chân Sau đó ở mặt, mắt nếu nặng trẻ sẽ phù toàn thân Đặc điểm của phù SDD là phù trắng, phù mềm, ấn lõm Triệu chứng này lúc đầu khó phát hiện, các bà

mẹ tưởng con mình mập ra, sổ sữa vì khi đo vòng cánh tay hoặc theo dõi cân nặng không thấy giảm, ngược lại có thể tăng

- Rối loạn sắc tố da: thường gặp ở nếp gấp cổ, nách, háng, khuỷu tay, khuỷu chân, mông, với đặc điểm:

+ Có thể là chấm hoặc nốt hoặc tập trung thành từng mảng

to nhỏ không đều

+ Thay đổi màu: đỏ  nâu  đen

Đây là những vùng da có nhiều sắc tố melanin, do da bị thiếu dinh dưỡng bị khô, bong vẫy dễ bị hăm đỏ, lở loét

- Gan to, chắc do thoái hóa mỡ, nếu nặng có thể tử vong do suy gan

- Tiền sử ăn nhiều bột trong nhiều tháng

- Tình trạng thiếu dinh dưỡng còn biểu hiện ở các cơ quan khác:

+ Thiếu vitamin D: Răng sậm màu, dễ sâu răng, dễ rụng hoặc mọc chậm so với tuổi Xương: bị loãng do thiếu vitamin D và canxi làm cho điểm cốt hóa chậm, đầu xương dài bị khoét và xương dễ

+ Ruột: Niêm mạc ruột teo dần, mất các nếp nhăn, làm giảm chức năng hấp thu gây rối loạn tiêu hóa Ngoài ra nhu động ruột giảm gây chướng bụng

+ Tụy: Tuyến tụy teo dần, giảm tiết các men tiêu hóa

+ Não: Nếu trẻ bị SDD sớm lúc tế bào não chưa hình thành đầy đủ (quí III của thai kỳ và 6 tháng đầu sau sanh) hoặc lúc tổ chức não chưa hình thành và các dây thần kinh myelin hóa (trước 3 tuổi) sẽ tác hại đến sự trưởng thành của não và giảm trí thông minh

5.2.2 Thể teo đét

Còn được gọi là MARASMUS, ở thể này trẻ bị SDD do đói thật

sự, trẻ thiếu tất cả các chất đạm, glucid, chất béo, ở mức độ trầm trọng Năng lượng hầu như không còn, vì vậy để sống trẻ phải huy động tất cả các chất dự trữ: glucid, chất béo, và sau cùng là chất đạm Biểu hiện lâm sàng chính của thể này là trẻ mất hết lớp mỡ dưới da ở toàn thân

Ở Việt Nam, dân gian thường gọi thể teo đét này là ban khỉ vì trẻ

có vẻ mặt gầy, mắt trũng, hốc hác, người teo nhỏ như con khỉ Các bắp thịt cũng teo nhỏ, nhão và mất hẳn, bụng chướng, mông teo và 4 chi khẳng khiu toàn thân chỉ còn da bọc xương

Nguyên nhân:

+ Trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ, phải uống nước cháo loãng hoặc bột loãng thay sữa, loãng đến mức chỉ còn nước và có rất ít glucid

+ Trẻ bú sữa mẹ nhưng từ tháng thứ 4 trở đi, mẹ không cho

ăn thêm: bột, rau xanh, trái cây, chất béo và chất đạm Hoặc có trường

hợp trẻ được bú sữa mẹ, được ăn dặm thêm các chất khác nhưng thiếu chất béo là nguồn cung cấp năng lượng quan trọng

+ Trẻ mắc các bệnh như sởi, tiêu chảy, mà mẹ bắt trẻ kiêng ăn

+ Trẻ bị sốt kéo dài, tiêu hao nhiều năng lượng

5.2.3 Thể hổn hợp

Đây là thể phù đã được điều trị, khi trẻ hết phù trở thành teo đét nhưng gan vẫn còn to do thoái hóa mỡ, chưa phục hồi hoàn toàn do trẻ teo đét, da bọc xương nhưng lại rối loạn sắc tố da

Do thiếu đạm, thiếu sắc, thiếu vitamin B12 và acid folic,…những chất

cần thiết để tạo hồng cầu

- Thay đổi các thành phần của acid amin

Tăng loại không cần thiết: glycin, alanin, serin,…

Giảm các loại cần thiết: Tyrosin, Lysin, tryptophan, methionin,…

6.3 Thiếu men chuyển hóa

- Phosphatase; - Esterase; - Cholinesterase; - Amylase; - Lipase

6.4 Rối loạn nước và điện giải

- Rối loạn phân phối nước: giữ nước ở gian bào trong thể phù và thiếu nước mãn trong thể teo đét

- Các chất điện giải trong máu bị giảm, nhất là trong thể phù: Na+,

Cl-, K+, Ca++, và HCO3-

6.5 Thiếu chất béo

Các thành phần chất béo trong máu đều bị giảm: lipid, cholesterol, triglycerid

6.6 Giảm khả năng bảo vệ cơ thể

Do các chức năng bảo vệ cơ thể đều giảm nên trẻ rất dễ mắc các

bệnh nhiễm trùng nhất là ở thể phù

6.7 Suy chức năng gan

Nhất là trong thể phù khi gan đã to, chắc do thoái hóa mỡ Do thiếu men chuyển hóa nên chất lipid hình thành từ glucid thừa không được sử dụng, lắng đọng lại trong tế bào gan và phá hủy mọi hoạt động của gan

- Hạn chế gan tổng hợp các globulin miễn dịch, các yếu tố đông máu

- Hạn chế điều hòa đường huyết và thân nhiệt

7 Chẩn đoán: Chẩn đoán xác định suy dinh dưỡng dựa vào:

- Cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao

- Phân loại WATERLOW

- Phân loại theo WIJAND KLAVER

- Phân loại theo BMI theo tuổi và giới (WHO 2007)

Để đánh giá suy dinh dưỡng cấp, suy dinh dưỡng mãn tiến triển,

8.1 Thể nhẹ và vừa không có biến chứng

Trẻ cần được điều trị tại nhà bằng cách:

- Điều chỉnh chế độ ăn phù hợp với nhu cầu của trẻ

- Chăm sóc trẻ bằng chính tình thương của cha mẹ: động viên, khuyến khích, ép cho trẻ ăn cũng là một biện pháp tốt trong điều trị

8.2 Thể vừa kèm biến chứng và thể nặng: Cần cho trẻ nhập viện để

điều trị theo phác đồ cấp cứu suy dinh dưỡng nặng của Tổ chức Y tế

Thế giới:

1 Đánh giá, điều trị mất nước và rối loạn điện giải

2 Chẩn đoán sớm và điều trị nhiễm trùng, ký sinh trùng

3 Nếu trẻ sống ở vùng sốt rét nặng, cho uống phòng bằng chloroquin

4 Cho uống Vitamin A liều tấn công

5 Điều trị thiếu máu dựa vào chỉ số Hemoglobin

6 Cho trẻ uống:

- Potassium: KCL 1g/ ngày x 7 ngày

- Magnesium: Mg 0,5g / ngày x 7 ngày

7 Cho uống acid folic 5 mg/ ngày x 7 ngày nhất là trong các trường hợp có huyết tán hoặc mất máu

8 Uống đa sinh tố

9 Cho trẻ ăn càng sớm càng tốt bằng sữa giàu năng lượng kết hợp với chế độ ăn dặm theo tuổi

Dùng công thức F75: đường miệng hay qua đường sonde mũi dạ dày: