bệnh paran pemphigus bộ môn da liễu đhyhn

Paraneoplastic Pemphigus 9/2005 ViÖn da liÔu viÖt nam PGS. TS. TrÇn HËu Khang PGS. TS. TrÇn HËu Khang Đại c ơng Đại c ơng Là một hội chứng mới đ ợc mô tả trong những năm gần đây với biểu hiện ở da niêm mạc và có liên quan tới khối u. - Các tiêu chuẩn đầu tiên đ ợc đ a ra để xác định hội chứng này là: 1. Lâm sàng: Niêm mạc chợt, da có các bọng n ớc, vết chợt ở thân mình, tay, chân, gan bàn tay, gan bàn chân và phát hiện thấy khối u lành hay ác tính. 2. Giải phẫu bệnh lý + Có hiện t ợng viêm da. + Th ợng bì có các không bào (Vacuolar). + Hoại tử lớp tế bào Keratin (Keratinocyte). + Có hiện t ợng ly gai (Acantholysis). Đại c ơng Đại c ơng 3. Miễn dịch: + Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: Lắng đọng IgG và bổ thể khoảng giữa các tế bào th ợng bì. + Tự kháng thể có thể xuất hiện trên bề mặt các tế bào da và niêm mạc. + Các tự kháng thể kết tủa với 4 loại Protein có trọng l ợng phân tử cao: 250, 230, 210 và 190 Kilodantons. Các Protein này có trong các tế bào Keratin. Các Protein loại 250 và 210 KD là đại diện của Desmolakins. Qua nhiều kinh nghiệm trong những năm gần đây, ng ời ta thấy rằng không phải bệnh nhân nào cũng có đầy đủ các tiêu chuẩn trên. Hơn nữa, các th ơng tổn ở da th ờng rất đa dạng. Đại c ơng Đại c ơng Vì vậy chẩn đoán th ờng nhầm và tên gọi cũng ch a thống nhất. - Theo Stanley (1990): P.P là một bệnh tự miễn biểu hiện ở da và niêm mạc có liên quan đến khối u (Autoimmune Mucocutaneous disease associated with neoplasia). - Năm 1991 Oursler đã tìm đ ợc kháng thể chống lại Desmoplakins ở các bệnh nhân P.P. - Năm 1992 Stone et al báo cáo 1 bệnh nhân có P.O có biểu hiện viêm kết mạc (Conjunctivitis), Acanthosis nigricans và K phổi. Đại c ơng Đại c ơng - Kirsner: Điều trị -interferon có liên quan tới việc xuất hiện P.P. - 1992 Ais-Abdo xác định kháng nguyên đặc hiệu có giá trị chẩn đoán P.P. Đa số cho rằng hình nh nó là một hình thái của Pemphifus. Tuy nhiên vẫn còn một số triệu chứng riêng. Đại c ơng Đại c ơng 1. Th ơng tổn da và niêm mạc có hiện t ợng ly gai. 2. Các kháng thể giống với KT trong Pemphifus trên các bề mặt tế bào của biểu mô tầng. 3. Nếu tiêm các KT này cho chuột mới đẻ thì xuất hiện các th ơng tổn da có hiện t ợng ly gai và giống với Pemphigus Vulgaris. Biểu hiện lâm sàng Biểu hiện lâm sàng - Hay gặp nhất: Viêm miệng, khó chữa, dai dẳng, sớm nhất, mất muộn nhất. Các th ơng tổn chợt, loét lan đến cả niêm mạc thanh quản. Da: Th ơng tổn đa dạng, thay đổi tùy từng giai đoạn bệnh, tùy từng bệnh nhân. - Đầu tiên là các đợt bọng n ớc ở thân mình, đầu, cổ, gốc chi > vỡ nhanh > x ớc. - Bọng n ớc ở tứ chi có thể cũng giống Pemphigoid hay HBĐD. - Th ơng tổn ở thân mình đôi khi sắp xếp hình vòng cung. Biểu hiện lâm sàng Biểu hiện lâm sàng - Th ơng tổn dạng Lichen: (Lichenoid Iesion). Th ơng tổn này có thể là th ơng tổn đầu tiên, hoặc có thể là th ơng tổn thứ phát sau các bọng n ớc vỡ tạo thành. Các th ơng tổn này là các sẩn, mảng màu hồng, có thâm nhiễm. (Infiltrated erythematous papules and plaques). Th ơng tổn này hay gặp trong thể kinh diễn. Các sẩn này có thể loét và đau. Các th ơng tổn bọng n ớc hay dạng Lichen có thể gặp nhiều ở lòng bàn tay, chân. Vì vậy để phân biệt với Pemphigus Vulgaris. Giải phẫu bệnh lý Giải phẫu bệnh lý Thay đổi, đa dạng nh lâm sàng. Viêm miệng: - Hình ảnh viêm không đặc hiệu (từ th ơng tổn loét). - Có hiện t ợng ly gai (rìa th ơng tổn). Nếu cắt cả bọng n ớc ở da: - Ly gai (Acantholysis). - Thâm nhiễm các tế bào viêm. Th ơng tổn không phải là bọng n ớc: - Hoại tử tế bào. - Thâm nhiễm Lympho bào ở th ợng bì. (Hơi giống hình ảnh của HBĐD). Giải phẫu bệnh lý Giải phẫu bệnh lý - Xuất hiện các không bào. - Thâm nhiễm rải rác Lympho bào và giống hình ảnh Cutaneous Lupus Erythematousus. Th ơng tổn dạng Lichen: - Thâm nhiễm dày đặc Lympho bào ở trung bì nông và rải rác một ít Lympho ở th ợng bì. Có một số tế bào bị hoại tử. Sự thay đổi GFBL ở PP có thể là do đáp ứng miễn dịch chống lại khối u. Đó là sự đáp ứng cả HI và CMI trực tiếp chống lại biểu mô bình th ờng. Đáp ứng CMI không thấy trong P. Vulgaris và P. Foliaceus. Chính vì vậy mà cũng có sự khác biệt về GFBL. [...]... Bệnh nguyên và bệnh sinh Trừ trờng hợp ngoại lệ, các khối u hay gặp nh K biểu mô tuyến vú, ruột, phổi, hay K tế bào đáy, không liên quan tới hội chứng này ở những bệnh nhân có u lành tính: Cắt u > bệnh giảm nhiều hoặc khỏi hẳn Còn ở các bệnh nhân có u ác tính: Không có sự liên quan Mặc dù u đã cắt > bệnh không khỏi Lý do tại sao cha giải thích đợc Bệnh nguyên và bệnh sinh Căn sinh bệnh học của hội... thể ở các bệnh nhân này có thể giết chết tế bào Purkinje Bệnh nguyên và bệnh sinh Các loại ung th liên quan tới võng mạc cũng có hiện tợng t ơng tự Ví dụ ung th biểu mô phế quản sarn xuất ra một chất giống với võng mạc Các bệnh nhân này sẽ bị mù vì cơ thể sarn xuất ra KT chống khối u và giết cả tế bào võng mạc Ngời ta cho rằng trong P.P, các khối u có thể sản xuất ra các Protein giống biểu môn Những... dựa vào lâm sàng nh sau: - Bệnh nhân P Vulgaris có khối u lành hay ác tính - Pemphigus kèm HBĐD hoặc Lichen Plan - Pemphigus và Phemphigoid - Pemphigus và Herpes Simplex Chẩn đoán Sinh thiết: Miễn dịch: - IgG gắn trên bề mặt biểu mô (MDHQTT) - IgG + C lắng đọng ở màng đáy và các tế bào (Phản ứng chéo của tự kháng thể đối với Desmoplakins) - Phân biệt tự kháng thể trong Pemphigus Vulgaris với tự kháng... (Transitional Epithebia) PP: + Mạnh với cả hai a và b Pemphigus: (+) với a (-) với b Test này đặc hiệu 100% - Tiêu chuẩn vàng (Gold Standard) - Xác định đợc phức hợp kháng nguyên đặc hiệu (nhờ tự kháng thể của bệnh nhân) Chẩn đoán Phản ứng này phân biệt đợc các KN có trọng lợng phân tử 135 KD trong các bệnh nhân P Vulgaris và các KN có trọng lợng phân tử cao ở các bệnh nhân P.P Tuy nhiên test này quá đắt, khó... này quá đắt, khó thực hiện (sử dụng đồng vị phóng xạ) Điều trị - Với các bệnh nhân có các khối u lành tính nh u tuyến ức, u của Castleman: Cắt bỏ > khỏi bệnh - Bệnh nhân có u ác tính: Không có phơng pháp điều trị đặc hiệu, mặc dù đã cắt bỏ u > bệnh không khỏi Điều trị bằng: Corticosteroid: 1mg/1kg/24h: Cải thiện thơng tổn da nhanh Thơng tổn ở miệng tiến triển chậm Các loại ức chế miễn dịch: Cyclophosphamid... Điều này chứng tỏ rằng chỉ có HI đóng vai trò trong sự ly gai Nếu chuyền các tế bào miễn dịch từ các bệnh nhân cho chuột mới đẻ > có thể tạo đợc hình ảnh đặc biệt của bệnh nh đã mô tả ở trên Bệnh nguyên và bệnh sinh Trong tất cả các bệnh nhân đã đợc mô tả, các tác giả thấy rằng hội chứng này bao giờ cũng có sự liên quan với khối u lành tính hay ác tính U ác tính hay gặp hơn Tỷ lệ liên quan giữa các... chứng này (CMI quan trọng trong việc chống lại khối u) Bệnh nguyên và bệnh sinh Một số cơ quan khác cũng có thể bị ảnh hởng Chẳng hạn một bệnh nhân bị ung th biểu mô buồng trứng, cơ thể sản xuất ra chất giống Protein ngoại bì (Neuroectodermal Protein) - Chất này có trong tế bào Purkinje ở tiểu não (Cerebellum) Và tất nhiên tiểu não sẽ bị thơng tổn Các bệnh nhân này sẽ mất khả năng điều hòa (Ataxic) Và... 6% Bệnh nguyên và bệnh sinh Nh vậy điều đáng nói ở đây là hội chứng này liên quan tới 2 loại khối u: - Tăng sinh B Lympho hoặc u Lympho B - U tuyến ức hay u dạng u tuyến ức (Thymoma and Castlemans tumors) Đối với Castlemans tumors ngời ta biết nó có liên quan tới các hiện tợng tự miễn, đặc biệt là trong bệnh nhợc cơ (Myasthenia) Các khối u này hay gặp ở vùng ngực, bụng, sau màng bụng ở khung chậu Bệnh. ..Giải phẫu bệnh lý Một điều lý thú nữa: Dùng t KT tiêm chuột mới đẻ > xuất hiện các bọng nớc GFBL: Chỉ có hình ảnh ly gai (da & thực quản) Không có các hình ảnh khác nh mô tả trên Không có thơng tổn nội tạng Không có hiện tợng thâm nhiễm Lympho bào Điều này chứng tỏ rằng chỉ có HI đóng vai trò trong sự ly gai Nếu chuyền các tế bào miễn dịch từ các bệnh nhân cho chuột mới đẻ > có... Các loại ức chế miễn dịch: Cyclophosphamid Cyclosporin, Azathioprin Điều trị Trong một báo cáo của Camisa, trong số 33 bệnh nhân P.P, 30 có khối u ác tính và đều bị chết do nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, suy kiệt Trong số này có 6 bệnh nhân bị suy hô hấp và giảm oxy máu nặng 1 bệnh nhân đợc sinh thiết phế quản trớc khi chết và phát hiện đợc tự kháng thể IgG ở biểu mô phế quản Ngời ta cho rằng các . dịch từ các bệnh nhân cho chuột mới đẻ > có thể tạo đ ợc hình ảnh đặc biệt của bệnh nh đã mô tả ở trên. Bệnh nguyên và bệnh sinh Bệnh nguyên và bệnh sinh Trong tất cả các bệnh nhân đã. miễn, đặc biệt là trong bệnh nh ợc cơ (Myasthenia). Các khối u này hay gặp ở vùng ngực, bụng, sau màng bụng ở khung chậu. Bệnh nguyên và bệnh sinh Bệnh nguyên và bệnh sinh Trừ tr ờng hợp. đã cắt > bệnh không khỏi. Lý do tại sao ch a giải thích đ ợc. Bệnh nguyên và bệnh sinh Bệnh nguyên và bệnh sinh Căn sinh bệnh học của hội chứng này cũng đang đ ợc nghiên cứu. Ng ời ta cho