Trường Hợp Lâm Sàng Dùng Warfarin Anyway, I have 2 cases of patients who are on long-term Coumadin therapy. The INR results make us wonder about the use of multiple CYP2C9 inhibitors with wafarin Patient #1: 75 yo caucasian male with afib. Warfarin dosed at 24 mg/wk, chronically on Amiodarone (> 10 years d/t hx of ventricular arrhythmias). Started Bactrim DS x10 days on Jan 25th. He notified anticoag clinic on Jan 29th and his dose was reduced by 50% for 2 days and INR checked yesterday (day 6 of Bactrim). One would expect the INR to be somewhat elevated considering Bactrim-warfarin interaction, but INR was 1.4 . Patient #2: 77 yo african american male with Afib. Warfarin dosed at 40 mg/wk, on Amiodarone for past 4 months for afib. Started Bactrim DS x 7 days on Jan 25th. He notified anticoag clinic on Jan 25 and his dose was reduced to 2.5 mg daily (little more than 50% dose reduction). INR check yesterday (day 6 of Bactrim). INR was 1.8 maybe below therapeutic since slightly greater than 50% dose reduction for ease in patient instructions. Patient #1 is still presenting a challenge- after the 1/31 INR, the dose of warfarin adjusted to only a 19% reduction from his maintenance dose rather than the initial 50% reduction, but his INR continued to drop to 1.1. He is now finished with bactrim so have now resumed his usual 24 mg/wk with an INR scheduled later this week. Patient #2 was pretty straightforward as he only had 3 doses of bactrim remaining. His usual 40 mg/wk dosage was resumed and his INR on 2/14 was 2.3 After all, the prevailing theory is more related to interpersonal differences in metabolism producing the varying response to bactrim. Having said that no one could eliminate the chance that multiple 2C9 inhibitors made a difference. Let's me know your thought on this subject! Christina Christina Cao, Pharm.D Desert Valley Medical Center 16850 Bear Valley Road Victorville, CA 92395 GIẢI THÍCH 2 CA DÙNG WARFARIN CHO DƯỢC SĨ TẠI VIỆT-NAM Ds Lê Văn Nhân Lời nói đầu: Tại Việt-nam các bác sĩ cũng không rõ trường hợp nào dùng thuốc kháng tiểu cầu như aspirin và trường hợp nào dùng thuốc chống đông máu hay đúng hơn là đối kháng vitamin K như warfarin hay coumadin. Việt-nam cũng không có những trung tâm theo dõi mức độ đông máu tính bằng PT ((Prothrombin Time) và INR (International Normalized Ratio) và được sĩ cũng chưa bao giờ được giao phụ trách theo dõi và điều chỉnh liều lượng thuốc chống đông máu cho hợp với nhu cầu. Đó là lý do câu hỏi của ds Christina đưa lên hơn 1 tháng mà không có câu trả lời. Trong trường hợp rung nhĩ (afib) và nếu bệnh nhân cao tuổi, thì phần lớn đều dùng thuốc chống đông máu với mức độ động máu tính ra tỷ số INR từ 2.0 đến 3.0. warfarin chuyển hóa bằng men gan CYP 2C9, nên chất nào cũng chuyển hóa bằng 2C9 sẽ cạnh tranh và giảm chuyển hóa của 2C9 nên tăng cao mức warfarin từ đó tăng cao mức chống đông. Hai ca trên đều có tương tác với Bactrim DS với những cơ chế đề nghị sau đây: - sulfamid có thể ức chế chuyển hóa warfarin. - sulfamid cũng có thể đẩy warfarin đang bám vào protein tạo ra warfarin tự do nên tác dụng mạnh hơn. - sulfamid cũng có thể giảm vi khuẩn tạo ra vitamin K trong ruột. Vì những lý do trên, khi dùng thêm sulfamid, người ta đề nghị giảm liều warfarin 50% để đề phòng mức chống đông tăng đến độ nguy hiểm. Sau 6 ngày giảm liều, mức INR của người này chỉ 1.4 tức là dước mức điều trị. Liều warfarin được điều chỉnh chỉ giảm 19% liều bình thường thay vì giảm 50% như lúc đầu, nhưng INR lại tiếp tục giảm còn 1.1%. Christina giải thích có sự thay đổi về chuyển hóa bactrim ở mỗi người khác nhau. Tôi cũng nghi ngờ về cách ăn uống của bệnh nhân, càng ăn nhiều rau tười thì càng cung cấp nhiều vitamin K nên sẽ giảm tác dụng của warfarin. Ngoài ra các ông bà cụ ở Mỹ cũng thích dùng dược thảo và viên multivitamin như Centrum, mà không cho bác sĩ biết, nên có thể làm giảm tác dụng của warfarin. (Christina cũng có nghĩ tới rau quả có nhiều vit. K có thể làm giảm level của INR, nhưng mà trong 2 trường hợp này, christina thấy diet không có đáng kể đối với level của INR being consistently low, it gotta be something else.) Ca thứ hai, người bệnh uống warfarin và thuốc amiodarone từ lâu trước khi dùng thêm Bactrim DS. Có lẽ cơ thể đã quen kết hợp giữa amiodarone và warfarin nên không thấy vấn đề, nhưng khi mới bắt đầu dùng chung, cũng sẽ tăng tác dụng chống đông của warfarin và tăng nguy cơ chảy máu. Có thể phải dùng nhiều tuần trước khi thấy tương tác này xuất hiện. Một cơ chế giải thích là amiodarone làm tăng hoạt động tuyến giáp, làm tăng chuyển hóa một số yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K, nên làm tăng tính kháng đông. Trong nhiều nghiên cứu và báo cáo ca bệnh, liều warfarin phải giảm đến 70% để giữ mức chống đông ở mức thỏa đáng. Nhiều ca bệnh và tái xét hồi cứu ghi nhận tương tác giữa amiodarone và acecoumarol. Cần phải giảm liều acecoumarol để giữ mức hoạt động của prothrombin. Một báo cáo mô tả một người đàn ông 66 tuổi có bệnh sử rung nhĩ. Trong khi dùng amiodarone và warfarin liều thấp, PT kéo dài, tỷ số INR tăng cao và bệnh nhân bị xuất huyết. Khi ngưng cả 2 thứ thuốc, tác dụng của tương tác vẫn tiếp tục thêm 1 thời gian nữa. Một nghiên cứu đánh giá vai trò của desethylamiodarone, chất chuyển hóa hoạt động của amiodarone, giữ 1 vai trò khi dùng chung amiodarone và warfarin. Sau khi phân tích 25 bệnh nhân có bệnh cấu trúc tim và loạn nhịp tim, người ta thấy nồng độ desethylamiodarone đóng vai trò chính trong việc tăng INR, hơn là nồng độ chất mẹ amiodarone. Quan sát tiếp theo thấy amiodarone ức chế các men CYP1A2, CYP3A4 trong khi desethylamiodarone ức chế CYP2C9, chất đồng phân chịu trách nhiệm chuyển hóa S-warfarin. Một nghiên cứu khác xem lại tương tác của amiodarone và warfarin trong thời gian ít nhất 1 năm, trong khi đánh giá điều chỉnh liều warfarin để đạt INR giữa 2.0 và 3.0. Sau khi phân tích, điều trị warfarin lúc ban đầu phải giảm liều 44% sau 7 tuần dùng chung với amiodarone. Có 5 người bị chảy máu nhẹ. Với những bệnh nhân dùng liều amiodarone duy trì, liều warfarin 400 mg/ngày giảm 40%, liều 300 mg/ngày giảm 35%, liều 200 mg/ngày giảm 30% và 100 mg/ngày giảm 25%. Nên nhớ là việc giảm liều đều dựa vào ước đoán và đo INR chứ không có công thức giảm liều. Ca thứ hai này sau khi trở lại dùng liều bình thường như trước là 40 mg/tuần, INR trở lại 2.3 tức là trong mức điều trị. Theo ý kiến cá nhân chúng tôi, sulfamid thải qua đường tiểu và warfarin chuyển hóa ở gan qua men CYP2C9. Nếu bệnh nhân uống Bactrim DS buổi sáng, thuốc đã chuyển hóa và qua hết đường tiểu, đến tối uống warfarin thì không còn sulfamid. Đó chỉ là ước đoán chứ chưa có thử nghiệm chứng minh. Các dược sĩ tại VN nên tập đọc mức INR có ở trong mức điều trị không và tìm những tương tác nếu có báo cho bác sĩ điều trị nếu thấy INR biến đổi. Ds Lê Văn Nhân . 2 CA DÙNG WARFARIN CHO DƯỢC SĨ TẠI VIỆT-NAM Ds Lê Văn Nhân Lời nói đầu: Tại Việt-nam các bác sĩ cũng không rõ trường hợp nào dùng thuốc kháng tiểu cầu như aspirin và trường hợp nào dùng. Trường Hợp Lâm Sàng Dùng Warfarin Anyway, I have 2 cases of patients who are on long-term Coumadin therapy trước khi dùng thêm Bactrim DS. Có lẽ cơ thể đã quen kết hợp giữa amiodarone và warfarin nên không thấy vấn đề, nhưng khi mới bắt đầu dùng chung, cũng sẽ tăng tác dụng chống đông của warfarin