Thuốc Clozapine và Megacolon Trong practice hàng ngày, y sĩ mọi ngành đều có những bệnh nhân uống những thứ thuốc antipsychotic medications, và nên để ý đến hiệu ứng phụ của những thuốc này. Case records của Massachusetts General Hosp (teaching hosp chính của Harvard Med School) đăng trong New Engl Jnl Med Oct 8, 2009 (trang 1487) trình một b.nhân 26 tuổi, đàn ông, sau khi ăn chiều hôm trước, mửa coffee-grounds material, vào một Emergency Dept của một b. viên khác, tức thì vào shock, respiratory failure, phải intubated, tachycardia với heart rate 150/phút, bất tỉnh. Bnhân ngay sau đó: tim ngưng đập, và sau khi CPR 12 phút, đưa được áp mạch lên 87/70. CAT scan của bụng cho thấy ruột bị phình trướng. Sau 2 giờ 40 phút ở Emergency Department của nhà thương tiên khởi, bnhân được chuyển bằng trực thăng đến Mass General Hosp. Bnhân có b.sử paranoid schizophrenia từ 16 tuổi. Các thuốc uống: Clozapine, valproic acid, glycopyrolate. Ở Mass Gen'l, khám bụng cho thấy một acute abdomen. Bnhân này có acute dilatation of the colon mà không có mechanical obstruction, vì thế theo định nghĩa là acute megacolon (Ogilvie's syndrome). Bnhân này hợp đủ hội chứng toxic megacolon: colonic distension (>6cm in diameter), inflammation of the colon và septic shock. Diff Dx của toxic megacolon: IBD (inflam bowel dis), colitis. Bnhân này có: colonic distention, shock, organ failure (acute renal failure, liver func abnormalities), distended và rigid abd, increased peak airway pressures: hội đủ các điều kiện của abd compartment synd. Các tác giả trong việc bàn luận về diagnosis cũng đề cập đến "a lethal triad" (một hợp chứng có ba điều kiện chết người): (1) coagulopathy (Pro Time bệnh nhân này 29.6 seconds, INR 3.1; aPTT > 150 seconds; d-dimer > 10,000 ng/mL); (2) acidosis (pH 6.93) và (3) hypothermia. Bnhân được đưa vào phòng mổ ngay, mổ bụng thấy toàn thể colon bị phình truớng (massive colonic distention) (max diameter > 15 cm). Rectum, small intestine: hypoperfused. Phải cắt bỏ toàn thể colon, một segment của terminal ilium, và để lại small segmnent của rectum. Các surgeons cũng bàn đến chữ: "damage control" một danh từ phát xuất từ Hải Quân (khả năng của một tàu chiến có thể chịu đựng được các tổn thất mà vẫn có thể tiếp tục chiến đấu) (y sĩ nên đọc binh thư Tôn Tử !!!). Trong trường hợp này, các surgeon chỉ mổ ra, cắt colon, đóng bụng tạm thời (damage control), sau đó chuyển sang ICU để các chuyên viên về phía internal medicine cứu bnhân sống cái đã, rồi mới đưa bnhân trở lại phòng mổ, mổ lại. Sau một tuần chữa trị profound multisystem organ failure (septic shock, peak lactate level 24 mmol/L, liver failure với total bil lên đến 44 mg/dL (752 micromol/L), renal failure cần dialysis, 2 tháng trên máy thở, và trong 1 tuần đầu tiên đã cần truyền 55 đơn vị máu, 70 đơn vị platelet, 134 đơn vị FFP - fresh froz Plasma). Các y sĩ về pathology, internal medicine, psychiatry sau đó bàn đến nguyên do của Acute megacolon, và side effect của thuốc Clozapine, dùng để chữa schizophrenia ở bnhân này. Thuốc này có hiệu ứng anticholinergic và antiserotonergic khiến giảm motility của ruột tạo ra hội chứng acute megacolon. Clozapine có một side effect rất nguy hiểm: neutropenia (3%), agranulocytosis (0.8%). Risk factors: high dose of clozapine, coadministration of cytochrome P-450 inhibitors Fluoxetine và Fluvoxamine, opiates, history of GI diseases, bowel surgery (ngay cả obesity). Anatomical diagnosis: Acute megacolon (Ogilvie's syndrome), with extensive mucosal ischemic necrosis, due to clozapine- induced gastrointestinal hypomotility. Bàn Rộng Thêm về Thuốc Clozapine Trong trang 1493, cùng số báo đó (NEJnlMed Oct 8, 2009) các tác giả cùng đã bàn rộng thêm về thuốc này (Clozapine): Từ những năm 1950, có một số thuốc gọi là atypical antipsychotic agents (những thuốc chống Dopamine D2 receptors) được dùng để chữa schizophrenia: Chlorpromazine, phenothiazines, buterophenones (chắng hạn ta thường dùng là Haloperidol). Những chất này cho kết quả tốt như là một antipsychotic agent, nhưng vì hiệu ứng dopamine receptor antagonism: các thuốc này có thể tạo ra extrapyramidal side effects; vì vậy phải tìm các thuốc mới. Clozapine là một dibenzodiazepine compound với đặc tính antiserotonergic, và low affinity for D2; vì vậy khoảng 1958, thuốc này trở thành thuốc đầu tiên trong nhóm ít có hiệu ứng phụ extrapyramidal. Hiện nay có năm (5) thuốc khác trong nhóm này : risperidoen, olanzapine, quetiapine, ziprasidone, aripripazole. Dù rằng hiệu quả như là môt antipsychotic agent, Clozapine có thể gây neutropenia (3%) và aganulocytosis (0.8%) , do đó thuốc này đuợc rút ra khỏi thị trường vào năm 1975. Tuy nhiên, về sau, vì thuốc này có hiệu quả hơn chlorpromazine trong việc chữa resistant schizophrenia, và làm giảm tử suất (giảm tự tử), cho nên clozapine được đưa trở lại thị trường như là một non-first-line treatment, với điều kiện phải theo dõi máu trắng (đếm white blood cell - tức là tính absolute neutrophil count). Các hiệu ứng khác (của thuốc này) cũng được các tác giả bàn tới trong trang 1494, đặc biệt là táo bón (xảy ra trong 14-60% bnhân). Các tác giả cũng nêu literature cho thấy gần đây có mô tả một hội chứng "clozapine-induced gastrointestinal hypomotility" (Palmer SE et al: Life-threatening clozapine-induced gastrointestinal hypomotility: an analysis of 102 cases. J Clin Psychiatry 2008:69; 759-68) với prevalence 0.3 % và mortality rate 27.5%. Note (của NTM): Cũng như đã viết trước đây trong bài liên hệ, b.nhân này sống sót sau 2 tháng trong nhà thương, nhưng chỉ trong 1 tuần đầu mà thôi, đã cần truyền 55 đơn vị (units) máu, 70 đơn vị platelet, và 134 đơn vị FFP (fresh frozen plasma). Đây cũng là một case khó cho hematologist, vì rối loạn về đông máu và DIC. Với số lượng máu như trên bnhân này cũng thuộc về category của "massive transfusion", với các complications của chính việc transfusion nhiều như thế (không thể đi vào chi tiết ở đây, vì những biến chứng về máu của bnhân này mà thôi cũng đã chiếm một số chapters của hematology). Còn absolute neutrophil counts, biến chứng của neutropenia, nguy cơ của agranulocytosis cũng không đi vào chi tiết, vì đây cũng là practice hàng ngày trên các trại và clinic về oncology-hematology. NTM Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 28 tháng 12 năm 2009 (tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng). Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó. Bs Nguyễn Tài Mai . Thuốc Clozapine và Megacolon Trong practice hàng ngày, y sĩ mọi ngành đều có những bệnh nhân uống những thứ thuốc antipsychotic medications, và nên để ý đến hiệu ứng phụ của những thuốc. đó bàn đến nguyên do của Acute megacolon, và side effect của thuốc Clozapine, dùng để chữa schizophrenia ở bnhân này. Thuốc này có hiệu ứng anticholinergic và antiserotonergic khiến giảm motility. antipsychotic agent, Clozapine có thể gây neutropenia (3%) và aganulocytosis (0.8%) , do đó thuốc này đuợc rút ra khỏi thị trường vào năm 1975. Tuy nhiên, về sau, vì thuốc này có hiệu quả