Thuốc Clozapine và hội chứng Ovilgie - LDNV : BN nam 26 tuổi , nhập viện vì chướng căng bụng và vào sốc. - Bệnh sử : BN trước đó vẫn khỏe mạnh bình thường cho đến khi ăn chiều hôm trước thì BN thấy đau bụng nhẹ, ngắn nhưng cứ tăng dần. Sau đó thì BN thấy đau ngày càng tăng suốt cả đêm, có ói gần như suốt cả ngày. Tối hôm đó cha BN thấy BN không đáp ứng gì và có chất nôn giống bã cà phê trào ra từ miệng BN, BNđược cho vào nhập viện cấp cứu địa phương . Ngay sau đó BN vào sốc (nhịp tim nhanh 150 l/phút, huyết áp không đo được ,thở 24 l/phút), suy hô hấp phải đặt nội khí quản. Test không tìm thấy chất độc trong nước tiểu của BN. BN tim ngưng đập, sau khi hồi sức tim phổi 12 phút thì HA lên được 87/70 mmHg . BN bắt đầu tỉnh dậy, vẫn đặt NKQ và cho các thuốc giãn cơ, sau đó BN được đặt thông mũi dạ dày, hút ra 300ml chất dịch màu nâu. Điều trị bắt đầu bằng Levofloxacine và Metronidazole tiêm tĩnh mạch .Sau 160 phút ở BV địa phương đó thì BN được chuyển đến BV Massachusetts. - Khai thác tiền căn thì BN có tiền căn bệnh tâm thần hoang tưởng từ năm 16 tuổi, có uống các thuốc Clozapine 550 mg, Valproat acid 2250mg , Glycopyrolate 4 mg uống mỗi tối. Vài tuần lễ gần đây BN thấy tình trạng bụng có vẻ chướng lên. Tiền căn gia đình không có gì lạ, ngoại trừ anh trai cũng bị bệnh tâm thần. - Tại BV Massachusetts, BN không còn đáp ứng với kích thích đau, HA 57/41 mmHg , mạch 127 l/phút , nồng độ Oxy máu là 97% , đồng tử giãn 6mm, còn đáp ứng ánh sáng, chi lạnh và nhợt nhạt , mạch mu chân mất, mạch quay bắt được nhưng rất yếu. Khám đầu mặt cổ, tim phổi không có gì bất thường. Khám bụng BN nhận thấy BN có hội chứng bụng cấp, bụng căng chướng. BN được tiếp tục dùng thuốc vận mạch như Noradrenaline, phenylephrine để HA đạt được là 120/86 mmHg. Tiếp tục dùng Levofloxacine, Metronidazole và thêm cả Vancomycine. - CT scan bụng cho thấy ruột bị phình chướng lên Nhận định : 1. BN có sự giãn nở đại tràng cấp nhưng không có sự tắc nghẽn cơ học nên được nhận định là bệnh phình đại tràng cấp ( acute megacolon ) – hội chứng Ogilvie : Hội chứng giả tắc đại tràng cấp. BN này có đủ hội chứng phình đại tràng nhiễm độc : sự căng phồng đại tràng ( > 6cm đường kính đại tràng ), nhiễm độc đại tràng và sốc nhiễm trùng . 2. Các chẩn đoán phân biệt của phình đại tràng nhiễm độc là : rối loạn vận động đại tràng (IBD inflammation bowel dysplasia ), viêm đại tràng nhiễm độc. Theo các BS điều trị thì BN không có mắc hai bệnh này ( không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán IBD và BN không có dùng nhiều loại kháng sinh gây viêm đại tràng do C.difficle) 3. BN này có phình giãn đại tràng, sốc nhiễm trùng, suy đa cơ quan (suy thận cấp và rối loạn chức năng của gan), bụng chứng căng, tăng kháng lực đường thở, hai chi dưới lạnh và mất mạch à hội đủ điều kiện của hội chứng gián cách ổ bụng ( abdomen compartment syndrome, khi áp lực ổ bụng > 20 mmHg ) Xử trí : 1. BN được đưa ngay vào phòng mổ , mổ bụng ra thấy toàn thể đại tràng bị phình chướng ( massive colonic distension) , đường kính phình lớn nhất là > 15cm . Trực tràng và ruột non bị giảm tưới máu. BN bị cắt toàn bộ khung đại tràng, một phần của đoạn cuối hồi tràng và để lại phần trực tràng. Các BS phẫu thuật cũng bàn đến vấn đề “ kiểm soát thương tổn từng phần” (damage cotrol) . Trong trường hợp này các BS chỉ cắt khung đại tràng, đóng bụng tạm thời, sau đó chuyển sang ICU để hồi sức cứu sống BN, sau đó tiếp tục đưa BN trở lại phòng mổ để mổ lại (damage control) . 2. BN có suy đa cơ quan nặng do sốc nhiễm trùng : dự trữ kiềm < 24mmol/l , suy gan – Bil TP 44mg/dl , suy thận cấp cần thẩm phân máu và trong một tuần đầu tiên BN phải truyền 55 đơn vị máu , 70 đơn vị tiểu cầu , 134 đơn vị FFP. 3. Các tác giả trong việc bàn luận về chuẩn đoán cũng đề cập đến “tam chứng chết người”-(a lethal triad) trên BN này : 1. Bệnh về đông máu ( PT bệnh nhân này là 29.6s , INR 3.1 , aPTT > 150 s , D-Dimer > 10000 ng/ml ) , 2. Acodosis ( pH 6.93 ) và 3. Hạ thân nhiệt . 4. GPB của BN này thì BN bị thiếu máu hoại tử niêm mạc của toàn bộ khung đại tràng do thiếu máu nuôi do đường kính của đại tràng đã vượt quá 12 cm. 5.Sau khi thở 2 tháng trên máy thở và được hồi sức tích cực, BN này may mắn sống sót và xuất viện. 6. Các BS bệnh học, hồi sức và tâm thần học sau đó họp bàn đến nguyên nhân của phình đại tràng cấp là do các tác dụng phụ của thuốc Clozapine, dùng để chữa chứng tâm thần phân liệt trên BN này. HỘI CHỨNG OGILVIE- hội chứng giả tắc đại tràng cấp tính Năm 1948 Oglive đã công bố về 2 trường hợp K đại tràng đã di căn phúc mạc. Những bệnh nhân này đều có dấu hiệu và triệu chứng của tắc đại tràng (tắc ruột thấp) . Nhưng lại không có bằng chứng nào chứng tỏ có sự tắc nghẽn sự lưu thông hữu cơ trong lòng ruột. Oglive phỏng đoán rằng nguyên nhân của những điều trên là do sự mất cân bằng của hệ thần kinh nội tại của đại tràng và hệ giao cảm, mất khả năng điều khiển đại tràng. Dẫn tới sự chống lại các xung của hệ phó giao cảm và sự co bóp nội tại, và kết quả là cản trở chức năng nhu động. Năm 1958, Dudley sử dụng thuật nghữ “ pseudo – obstruction “ (giả tắc nghẽn) để mô tả về các ca lâm sàng xuất hiện các biểu hiện tắc ruột nhưng lại không có bằng chứng thực thể trong khi mở bụng phẫu thuật. Từ đó bệnh được gọi tên là “ Hội chứng Ogilvie- Hội chứng giả tắc đại tràng cấp tính” Phình đại tràng cấp thường xuất hiện trên nền BN có bất thường về nhu động ruột. Hoạt động bình thường của đại tràng cần phải có các yếu tố các sợi cơ , thần kinh và hocmon. Hệ thần kinh của ruột thì độc lập nhưng cũng có liên hệ với hệ TKTW thông qua hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm . Đích của hệ thần kinh ruột là các TB cơ , TB ngoại tiết , nội tiết , vi mạch máu và các TB viêm. Các sợi thần kinh của đám rối TK ở ruột bị kích thích bởi thức ăn, từ đó nó làm căng thành ruột và kích thích các tế bào niêm mạc ruột, dẫn đến sự kích thích các yếu tố thần kinh trung gian . Các yếu tố này lại kích thích các phần ruột gần co bóp đồng thời cũng ức chế phần ruột ở xa hơn, đó là quá trình thư giãn của ruột. Các yếu tố báo động này được truyền bởi acetylcholine, serotonin và một số chất khác nữa . BN khi dùng Clozapine, loại thuốc này vừa kháng cholinergic vừa kháng serotonic, từ đó gây ra vấn đề nặng nề trên sự vận động của dạ dày ruột, như bệnh phình đại tràng cấp. BÀN THÊM VỀ THUỐC CLOZAPINE Trong trang 1493, cùng số báo đó (NEJnlMed Oct 8, 2009) các tác giả cùng đã bàn rộng thêm về thuốc này (Clozapine): Clozapine là một Dibenzodiazepine với đặc tính kháng serotonergic và có ái lực thấp với receptor Dopamine. Vì vậy khoảng 1958, thuốc này trở thành thuốc đầu tiên trong nhóm ít có hiệu ứng phụ ngoại tháp. Dù là một thuốc chống loạn thần hiệu quả nhưng Clozapine có các phản ứng phụ nguy hiểm như gây bệnh máu trắng (3%) và giảm bạch cầu hạt (0.8%) , do đó thuốc này đuợc rút ra khỏi thị trường vào năm 1975. Tuy nhiên, về sau, vì thuốc này có hiệu quả hơn chlorpromazine trong việc chữa chống lọan thần, và làm giảm tử suất (giảm tự tử), cho nên Clozapine được đưa trở lại thị trường như là một thuốc điều trị hàng thứ hai, với điều kiện phải theo dõi công thức máu. Các phản ứng phụ khác (của thuốc này) cũng được các tác giả bàn tới, đặc biệt là táo bón (xảy ra trong 14-60% BN ). Các tác giả cũng nêu y văn gần đây cho thấy có mô tả một hội chứng “ giảm nhu động của dạ dày và ruột do Clozapine” (Palmer SE et al. ) và trên đây là một ca minh họa điển hình cho trường hợp này . Bs Bùi Minh Thanh . Thuốc Clozapine và hội chứng Ovilgie - LDNV : BN nam 26 tuổi , nhập viện vì chướng căng bụng và vào sốc. - Bệnh sử : BN trước đó vẫn khỏe mạnh. – hội chứng Ogilvie : Hội chứng giả tắc đại tràng cấp. BN này có đủ hội chứng phình đại tràng nhiễm độc : sự căng phồng đại tràng ( > 6cm đường kính đại tràng ), nhiễm độc đại tràng và. phình đại tràng cấp là do các tác dụng phụ của thuốc Clozapine, dùng để chữa chứng tâm thần phân liệt trên BN này. HỘI CHỨNG OGILVIE- hội chứng giả tắc đại tràng cấp tính Năm 1948 Oglive