HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP - Phần 1 pps

HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP Phần 1 CHƯƠNG 1 ADVANCED LIFE SUPPORT : ĐẠI CƯƠNG I /NHẬP ĐỀ Các bệnh tim mạch do thiếu máu cục bộ là nguyên nhân chính gây tử vong trên thế giới. Ở Châu Âu, những bệnh tim mạch này chiếm khoảng 40% của tất cả các tử vong của những người dưới 75 tuổi. Ngừng tim đột ngột chịu trách nhiệm hơn 60% những trường hợp tử vong người lớn do bệnh động mạch vành. Các dữ kiện gom lại của 37 nước châu Âu chỉ rõ rằng tỷ lệ bị ngừng tim- hô hấp ngoài bệnh viện đối với những người trưởng thành được xử trí bởi những service de secours d’urgence là 38 đối với 100.000. Theo các dữ kiện này, tỷ lệ hàng năm ngừng tim do rung thất là 17 đối với 100.000. Tỷ lệ sinh tồn lúc ra viện là 10,7% đối với những ngừng tim do các loại nhịp khác nhau và 21,2% đối với những ngừng tim do rung thất. Một phần ba trong số những người phát triển một nhồi máu cơ tim, chết trước khi đến được bệnh viện; phần lớn những người này chết trong giờ sau khi xuất hiện những triệu chứng cấp tính. Đối với phần lớn những trường hợp tử vong này, nhịp ban đầu là một rung thất (FV : fibrillation ventriculaire) hay một tim nhịp nhanh thất không mạch (TV: Tachycardie ventriculaire sans pouls). Điều trị duy nhất có hiệu quả đối với loạn nhịp này là một khử rung (défibrillation ), và với mỗi phút trì hoãn, những cơ may của một tiên lượng thuận lợi sụt khoảng 7 đến 10%. Một khi bệnh nhân được nhập viện, tỷ lệ rung thất sau nhồi máu cơ tim khoảng 5%. Tỷ lệ ngừng tim trong bệnh viện (arrêt cardiaque intra-hospitalier) khó đánh giá được bởi vì tỷ lệ này bị ảnh hưởng nhiều bởi những yếu tố như những tiêu chuẩn nhập viện và sự thiết đặt những khuyến nghị thuộc loại DNAR (do not attempt resuscitation). Tỷ lệ ngừng tim nguyên phát (arrêt cardiaque primaire) ở bệnh viện là khoảng 1,5-3 đối với mỗi 1000 trường hợp nhập viện. Đối với 2/3 trong số những trường hợp ngừng tim này, nhịp đầu tiên được ghi thuộc loại không phải FV/TV : đó là một vô tâm thu (asytolie) hay một hoạt động điện vô mạch (activité électrique sans pouls). Phần lớn những bệnh nhân này có một bệnh kèm theo (comorbidité) quan trọng, ảnh hưởng lên nhịp ban đầu và trong những trường hợp này, những chiến lược ngăn ngừa ngừng tim có một tầm quan trọng căn bản. II/ DÂY XÍCH SINH TỒN (CHAINE DE SURVIE) Những can thiệp góp phần cho tiên lượng thuận lợi vào lúc xảy ra một trường hợp ngừng tim có thể được quan niệm như là được cấu tạo bởi những mắt xích khác nhau của một dây xích : dây xích sinh tồn (chaine de survie). Sự vững chắc của dây xích này phụ thuộc vào mắt xích yếu nhất của nó; tất cả 4 mắt xích của dây xích sinh tồn phải vững chắc. Những mắt xích khác nhau này là : - Một sự nhận biết sớm và kêu cứu nhanh. - Một hồi sức tim-phổi (RCP : réanimation cardio-pulmonaire) sớm. - Một sự khử rung sớm. - Một điều trị sau hồi sinh. 1/ NHẬN BIẾT SỚM VÀ GỌI CỨU Ngoài bệnh viện, một sự nhận biết sớm về mức độ nghiêm trọng của một cơn đau ngực sẽ cho phép nạn nhân và người thân gọi service de secours và nhận một điều trị thích đáng để ngăn ngừa sự phát triển của một ngừng tim. Sau một ngừng tim ngoài bệnh viện, sự tiếp cận tức thời với các service de secours là vấn đề sinh tử. Trong phần lớn các nước, sự tiếp cận với service de secours được thực hiện bởi số điện thoại duy nhất. Trong bệnh viện, một sự nhận biết sớm một bệnh nhân trong tình trạng nghiêm trọng và có nguy cơ phát triển một ngừng tim sẽ cho phép gọi một kíp hồi sức hay MET (medical emergency team), nhằm cố gắng tránh sự xuất hiện của một ngừng tim. Một số điện thoại phổ quát (numéro universel) để gọi kíp ARCA nội bộ hay MET phải được thông qua bởi tất cả các bệnh viện. Nếu ngừng tim xuất hiện, không nên trì hoãn sự khử rung cho đến khi kíp hồi sức đến : nhân viên hiện diện phải được huấn luyện sử dụng một máy khử rung. 2/ HỒI SỨC TIM PHỔI SỚM (RCP PRECOCE) Những đè ép ngực và sự thông khí phổi nạn nhân sẽ cho phép làm chậm lại tốc độ suy thoái của não bộ và của tim. Sau một ngừng tim ngoài bệnh viện, RCP bởi một nhân chứng sẽ kéo dài thời kỳ, trong đó ta có thể hy vọng một hồi sinh thành công và có lẽ làm tăng gấp đôi các khả năng sống sót. Dầu thế, trong phần lớn các nước châu Âu, một hồi sinh bởi nhân chứng chỉ được thực hiện trong một số ít các trường hợp. Sau một ngừng tìm trong bệnh viện, xoa bóp tim và thông khí phải được thực hiện tức thời nhưng điều đó không được gây nên một kỳ hạn đối với sự khử rung những bệnh nhân trong tình trạng FV/TV. Những gián đoạn trong xoa bóp ngực phải được giảm thiểu tối đa và chỉ xảy ra rất ngắn ngủi trong khi cố thực hiện khử rung và trong khi xác định nhịp. 3/ KHỬ RUNG SỚM Sau một ngừng tim ngoài bệnh viện, mục đích là gây nên một sốc điện (nếu được chỉ định) trong vòng 5 phút, là lúc hệ thống cấp cứu đã nhận kêu cứu. Trong nhiều vùng, để đạt mục tiêu này sẽ cần đưa vào một chương trình khử rung đại chúng (PAD : public access defibrillation), sử dụng những máy khử rung ngoài tự động (DEA : défibrillateur externe automatisé). Trong các bệnh viện, trong số các nhân viên y tế, một số phải được huấn luyện và cho phép sử dụng máy khử rung để cho phép người can thiệp đầu tiên, trong một ngừng tim, thực hiện một khử rung nếu được chỉ định, không trì hoãn, trong hầu hết các trường hợp. 4/ ĐIỀU TRỊ SAU HỒI SINH Sự trở lại tuần hoàn tự nhiên là một giai đoạn quan trọng trong chuỗi kế tục của điều trị ngừng tim ; tuy nhiên, mục đích tối hậu là bệnh nhân trở lại một tình trạng chức năng não bình thường, với một nhịp tim ổn định và một chức năng huyết động bình thường, để cho phép bệnh nhân giã từ bệnh viện trong một tình trạng sức khỏe thỏa mãn và với một nguy cơ tối thiểu tái phát một ngừng tim mới. Chất lượng điều trị cao cấp (ALS) trong thời kỳ sau hồi sinh ảnh hưởng tương lai sau này của bệnh nhân. Giai đoạn sau hồi sức bắt đầu ngay lúc và ngay nơi có được sự trở lại tuần hoàn tự nhiên. Các sơ cứu đầu tiên phải có khả năng cho những điều trị sau hồi sinh có chất lượng cao cho đến khi bệnh nhân được chuyển vào trong một đơn vị điều trị tăng cường thích hợp. III/ KHOA HỌC VÀ CÁC CHỈ THỊ (SCIENCE ET GUIDELINES) Sự công bố của hội nghị nhất trí quốc tế 2005 về hồi sinh tim-phổi và việc điều trị tim-mạch cấp cứu, với những khuyến nghị về điều trị, đã là point d’orgue của một thời kỳ hợp tác lâu dài giữa các chuyên gia về vấn đề này trên thế giới. Các chỉ thị (guideline) của ERC 2005 phát xuất từ sự nhất trí này và nội dung của cuốn sách ALS provider phù hợp với những guideline này. Hầu hết các cơ quan hồi sức châu Âu đã phê chuẩn và theo các guideline của Hội đồng hồi sức châu Âu (ERC : European Resuscitation Council). IV/ ALGORITHME ALS Algorithme ALS là nền tảng của cours ALS và có thể áp dụng trong phần lớn các tình huống hồi sức tim-phổi. Vài biến đổi có thể cần thiết khi người ta điều trị một ngừng tim trong những trường hợp đặc biệt. V/ ĐÀO TẠO ALS Lớp Hồi sức tim cao cấp (cours ALS) mang lại một phương pháp được tiêu chuẩn hóa đối với sự hồi sức tim-phổi của người lớn. Sự đào tạo được dành cho các bác sĩ, y tá cũng như những nhân viên y tế khác, buộc phải thực hiện ALS trong hay ngoài bệnh viện. Tính chất đa khoa của lớp đào tạo này khuyến khích một lối làm việc theo kíp có hiệu quả. Do được học tập chung, tất cả các ALS provider có cơ hội nhận được một kinh nghiệm bổ sung đồng thời với tư cách là thành viên của kíp hồi sức (team de réanimation) cũng như là với tư cách lãnh đạo kíp. Lớp học ALS bao gồm các buổi biểu diễn (workshop), các atelier thực hành và các buổi thực tập những trường hợp ngừng tim giả (simulation d’arrêt cardiaque) cũng như vài bài thuyết trình. Kiến thức của các ứng viên được đánh giá qua một bảng câu hỏi có nhiều chọn lựa. Các năng lực kỹ thuật trong xử trí đường hô hấp và trong phương thức ban đầu của một bệnh nhân ngã qụy (bao gồm cả một khử rung nếu cần thiết) được đánh giá một cách liên tục. Cũng có một sự đánh giá một ngừng tim giả (arrêt cardiaque simulé) (cas test). Các ứng viên đạt trình độ mong muốn sẽ nhận một chứng chỉ ALS provider. Người ta đã chứng tỏ rằng các kiến thức lý thuyết và năng lực thực hành trong các động tác hồi sức suy giảm với thời gian và chính vì vậy một sự tái đánh giá và cấp lại chứng chỉ (recertification) là cần thiết đối những người đã không theo một lớp học ALS trong thời gian gần đây. Sự tái đánh giá này mang lại cơ hội ôn lại kiến thức về các động tác thực hành hồi sức và nhận những chỉ thị mới nhất và điều đó có thể thực hiện bằng cách tham dự một lớp học ALS provider hay một lớp học mà sự cấp chứng chỉ (certification) được công nhận. Tất cả các provider ALS có trách nhiệm duy trì các năng lực hồi sức của mình và theo sát những biến đổi mới nhất trong các chỉ thị cũng nhưng trong những điều khuyến nghị ; sự cần thiết của một sự tái đánh giá và cấp lại chứng chỉ (recertification) phải được xem như một nhu cầu tối thiểu tuyệt đối để ôn lại kiến thức và những năng lực kỹ thuật. HỒI SỨC TIM-PHỐI CAO CẤP : NHÌN CHUNG NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ KHẢ NĂNG ĐẢO NGƯỢC ĐƯỢC - Giảm oxy mô - Giảm thể tích máu - Giảm/tăng kali-huyết - Giảm thân nhiệt - Tràn khí màng phổi dưới áp lực - Chèn ép tim - Độc chất - Huyết khối (mạch vành hay phổi) Reference : Advanced Life Support. European Resuscitation 2009 BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên khoa Nội Thương và Cấp Cứu (28/12/2010) TAGS : Rung thất (FV : fibrillation ventriculaire), Tim nhịp nhanh thất không mạch (TV : Tachycardie ventriculaire sans pouls), Khử rung (Défibrillation), Ngừng tim trong bệnh viện (Arrêt cardiaque intra- hospitalier), Hoạt động điện vô mạch (Activité électrique sans pouls), MET (Medical emergency team), PAD (Public access defibrillation), DEA (Défibrillateur externe automatisé), DEA (défibrillateur externe automatisé), Nguyen Van Thinh . nhau này là : - Một sự nhận biết sớm và kêu cứu nhanh. - Một hồi sức tim-phổi (RCP : réanimation cardio-pulmonaire) sớm. - Một sự khử rung sớm. - Một điều trị sau hồi sinh. 1/ NHẬN BIẾT SỚM. lực kỹ thuật. HỒI SỨC TIM-PHỐI CAO CẤP : NHÌN CHUNG NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ KHẢ NĂNG ĐẢO NGƯỢC ĐƯỢC - Giảm oxy mô - Giảm thể tích máu - Giảm/tăng kali-huyết - Giảm thân nhiệt - Tràn khí màng. trong phần lớn các tình huống hồi sức tim-phổi. Vài biến đổi có thể cần thiết khi người ta điều trị một ngừng tim trong những trường hợp đặc biệt. V/ ĐÀO TẠO ALS Lớp Hồi sức tim cao cấp (cours