Vết thương phần mềm vùng hàm mặt VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM VÙNG HÀM MẶT I Đại cương: Vết thương phần mềm là chỉ các thương tích gây rách da và gây thương tổn các phần mềm ở dưới da chủ yếu các tổn thương của da, mô liên kết dưới da, cân và cơ. Vết thương có thể là vết thương kín hoặc vết thương hở. Vết thương kín (vết thương bên trong) là loại vết thương để cho máu thoát ra ngoài hệ thống tuần hoàn nhưng không chảy ra khỏi cơ thể. Loại này bao gồm: bầm tím, tụ máu dưới da.. Vết thương hở (vết thương bên ngoài) là loại vết thương để cho máu chảy ra khỏi cơ thể. Loại này bao gồm: các vết rách da, vết thương đâm xuyên hoặc vết thương sây sát trên da. II. Đặc điểm giải phẫu học phần mềm vùng hàm mặt: a. Vùng hàm mặt có rất nhiều mạch máu và bạch huyết. Do đó vết thương hàm mặt chảy máu nhiều nhưng có điều kiện nuôi dưỡng tốt hơn các vùng khác của cơ thể. Cho nên có thể xem 1 vết thương hàm mặt, dù có nhiễm trùng, trong 48 giờ, như là vết thương mới và có thể khâu kín lại thì đầu. b. Vùng hàm mặt có nhiều hốc tự nhiên: mắt, mũi, miệng, do đó ít có biến chứng hoại thư sinh hơi. c. Vùng hàm mặt có dây TK mặt (VII) chia ra nhiều nhánh: sau tai, thái dương, cổ mặt, có tác dụng vận động các cơ mặt, mắt mũi, vành môi… nếu không nắm được giải phẫu thì rất dễ cắt đứt 1 nhánh của dây này làm liệt các cơ quan liên quan. Ngoài ra còn có dây thần kinh V là dây cảm giác. d. Vùng hàm mặt có nhiều cơ bám da, vết thương dễ bị co kéo gây thay đổi các mốc giải phẩu e. Vết thương hàm mặt có ảnh hưởng rất lớn đến thẫm mỹ: Do đó cần thật khéo léo và tỉ mỉ khi xử lý VT hàm mặt. f. VTHM có ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng ăn, nhai, nuốt, thở, nói
VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM VÙNG HÀM MẶT I Đại cương: Vết thương phần mềm là chỉ các thương tích gây rách da và gây thương tổn các phần mềm ở dưới da chủ yếu các tổn thương của da, mô liên kết dưới da, cân và cơ. Vết thương có thể là vết thương kín hoặc vết thương hở. Vết thương kín (vết thương bên trong) là loại vết thương để cho máu thoát ra ngoài hệ thống tuần hoàn nhưng không chảy ra khỏi cơ thể. Loại này bao gồm: bầm tím, tụ máu dưới da Vết thương hở (vết thương bên ngoài) là loại vết thương để cho máu chảy ra khỏi cơ thể. Loại này bao gồm: các vết rách da, vết thương đâm xuyên hoặc vết thương sây sát trên da. II. Đặc điểm giải phẫu học phần mềm vùng hàm mặt: a. Vùng hàm mặt có rất nhiều mạch máu và bạch huyết. Do đó vết thương hàm mặt chảy máu nhiều nhưng có điều kiện nuôi dưỡng tốt hơn các vùng khác của cơ thể. Cho nên có thể xem 1 vết thương hàm mặt, dù có nhiễm trùng, trong 48 giờ, như là vết thương mới và có thể khâu kín lại thì đầu. b. Vùng hàm mặt có nhiều hốc tự nhiên: mắt, mũi, miệng, do đó ít có biến chứng hoại thư sinh hơi. c. Vùng hàm mặt có dây TK mặt (VII) chia ra nhiều nhánh: sau tai, thái dương, cổ mặt, có tác dụng vận động các cơ mặt, mắt mũi, vành môi… nếu không nắm được giải phẫu thì rất dễ cắt đứt 1 nhánh của dây này làm liệt các cơ quan liên quan. Ngoài ra còn có dây thần kinh V là dây cảm giác. d. Vùng hàm mặt có nhiều cơ bám da, vết thương dễ bị co kéo gây thay đổi các mốc giải phẩu e. Vết thương hàm mặt có ảnh hưởng rất lớn đến thẫm mỹ: Do đó cần thật khéo léo và tỉ mỉ khi xử lý VT hàm mặt. f. VTHM có ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng ăn, nhai, nuốt, thở, nói g. Vùng hàm mặt có các tuyến nước bọt, đặc biệt tuyến mang tai và Stenon nếu rạch chạm vào tuyến dễ thành dường rò nước bọt lâu lành và làm cho bệnh nhân rất khó chịu III. Nguy cơ do vết thương phần mềm gây ra: 3.1 Chảy máu vết thương: vết Máu chảy tạo ổ máu tụ tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, máu tụ chèn ép mạch máu gây thiếu oxy máu. 3.2 Nhiễm trùng vết thương: . Các mô mềm bị dập nát hoại tử, tụ máu vết thương nhiều ngóc ngách bị đóng kín (do cân khép kín, do khâu kín vết thương ) là các điều kiện tại vết thương giúp cho vi khuẩn sinh sôi nảy nở và gây độc. Nạn nhân thiếu máu, suy dinh dưỡng, đang dùng thuốc giảm miễn dịch là điều kiện toàn thân làm giảm sức chống đỡ nhiễm trùng. Hiện nay kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong chống nhiễm trùng, nhưng nó không thể thay thế cho việc cắt lọc vết thương. Đối với nhiễm trùng uốn ván ngoài việc cắt lọc đúng quy cách để hở vết thương, phải tiêm giảm độc tố uốn ván là biện pháp phòng ngừa có hiệu quả nhất 3.3 Phá hủy tổ chức và rối lạn chức năng IV. Nguyên nhân và phân loại vết thương phần mềm: 4.1 Vết thương đụng giập:vết thương đụng giập là loại vết thương gây ra bởi những vật đầu tù, không làm rách da gây những vết xuất huyết dưới da biểu hiện bởi vùng bầm máu màu đỏ tím thấy rõ nhất sau 48 giờ, một thời gian sau chuyển sang màu xanh, mờ dần rồi mất hẳn 4.2 Vết thương sây sát: là vêt thương nông do sự ma sát một vật cứng ráp, chỉ chợt một lớp da bên ngòai, để lộ lớp tổ chức bên dưới rướm máu. Thường vết thương này có thể gây đau rát cho bệnh nhân. 4.3 Vết thương rách da : thường gặp nhất, do vật bén nhọn bằng kim khí hoặc thủy tinh. Tùy theo vị trí vết thương có thể nông hay sâu,liên quan đến mạch máu , thần kinh 4.4 Vết thương xuyên : gây ra do một vật nhỏ sắc vết thương liên quan đến các hốc tự nhiên : như xoang miệng, mũi, xoang hàm… 4.5 Vết thương thiếu hỏng thường là vết thương do hỏa khí , phần mềm thiếu hỏng thường kèm theo mất xương V. Xử trí vết thương phần mềm : 5.1 Nguyên tắc xử trí : - Phát hiện sớm và sơ cứu tốt - Thăm dò, phát hiện và lấy hết dị vật - Chải rửa thật sạch - Cắt lọc hết sức tiết kiệm tổ chức - Khâu kín thì đầu, bảo đảm chức năng và thẩm mỹ. 5.2 .Sơ cứu: - Sau khi khám và đánh giá thương tổn, phải xử trí cấp cứu BN, việc cấp cứu kịp thời có ảnh hưởng đến đời sống nạn nhân, sự tiến triển của VT và kết quả điều trị sau này. Nguyên tắc trước tiên là loại bỏ những nguy cơ đến tính mạng, sau đó mới điều trị đến VT và xương. Cấp cứu toàn thân là việc làm trước tiên và quan trọng nhất. Khi vận chuyển BN: Nếu có đe doạ ngạt thở, không được đặt BN ở tư thế nằm ngửa, đầu thẳng, vì ngạt thở do dập nát cằm làm đứt cơ cằm lưỡi, lưỡi tụt ra sau, che lấp đường thở. - Chuyển trong tư thế ngồi, đầu hơi cúi xuống ngực, nếu BN tỉnh táo. - Trong tư thế nằm nghiêng, đầu ngang thân, để máu dễ chảy ra ngoài và dễ dàng cho tuần hoàn máu ở não, nếu BN mất tri giác, choáng. - Trong tư thế nằm sấp, có đặt 1 cái gối hoặc cuộn quần ở dưới ngực, để lưỡi khơng bị tụt, tránh thiếu oxy não. Sau khi thăm khám toàn thân và khám kỹ BN cần tiến hành 4 chống a- Chống ngạt thở: Là ưu tiên đầu tiên - Lấy dị vật nếu có, hút máu, đờm giải trong mũi, họng. - Hà hơi thổi ngạt, thở O2, - Nếu có tụt lưỡi khâu 1 mũi kim to cách đầu lưỡi khoảng 1,5 – 2cm, buộc vào răng cửa dưới hoặc vào quần áo cố định b- Chống chảy máu: c- Chống choáng: - Thuốc trợ tim, giảm đau, morphin, sưởi ấm d- Chống nhiễm trùng: 5.3 Xử trí vết thương phần mềm: Khám thật kỹ, tránh bỏ sót những trường hợp có gãy xương bên dưới phần mềm. Nếu có gãy xương, không được khâu phần mềm, trước khi xử trí gãy xương. Vì mặt là vùng thẫm mỹ nên phải chọn kim chỉ khâu phù hợp như chỉ 4.0, 5.0. Và dựa vào các nếp nhăn tự nhiên đển tránh tối đa để lại sẹo xấu. Một số nguyên tắc xử trí: a- Nhất thiết phải thăm dò:, nếu muốn thăm dò cận thận, kỹ thì phải gây tê. Tìm những vật lạ, mảnh thuỷ tinh, đất, đá… b- Lau rửa VT: Đây là khâu đầu tiên cũng là khâu quan trọng nhất. Vết thương sạch hạn chế được sự nhiễm khuẩn và mau lành. Bệnh nhân có thể được gây tê hay gây mê tùy vết thương nhỏ hay rộng, nông hay sâu. - lau sạch bằng gạc thấm nước muối sinh lý hoặc dung dịch sát trùng để rửa sạch vết thương, lấy sạch dị vật . - Có thể dùng ống chích nhựa với kim tiêm lớn bơm rửa vết thương. - Có thể chải rửa bằng xà phòng và bàn chải để lấy đi dị vật nhỏ. - Làm sạch vết thương phải được làm kỹ với một khối lượng lớn nước Để lấy sạch các tổ chức đã hoại tử, các cục máu đông và dị vật nông, những mảnh xương vụn. Nếu không lấy kỹ dị vật hoặc rửa sạch VT sau này để lại những vết thâm tím ở da ảnh hưởng rất nhiều về mặt thẫm mỹ. - Đối với VT đụng dập: da bầm tím: lau cồn và chườm với khăn ướt. Nếu máu tụ đang hình thành thì băng ép. Nếu đã có máu tụ thì để tự tiêu, hoặc rạch nhỏ sau đó băng ép. - Nếu VT xay xát, rướm máu chỉ cần rửa sạch bằng một loại xà phòng nhẹ tốt nhất nên để vết thương sây sát không phủ gì, có thể phủ bởi lớp mỡ kháng sinh như Bacitracine. Thường thì vết thương sây sát lành rất nhanh và không để lại di chứng sẹo rõ. - Đối với VT rách da, rửa xong, cầm máu, khâu. Tuỳ theo VT ta chọn từng PP khâu thích hợp. c- Cắt lọc: Thật tiết kiệm mô, chỉ cắt những tổ chức bị dập nát. Những vạt da và niêm mạc bị bong gần hoàn toàn nhưng còn dính với 1 cuống bé màu tím, mềm, không chảy máu khi lau rửa cũng phải giữ lại. Đặt những mảnh da ấy vào vị trí cũ và khâu cận thận. Không nên cắt bỏ vì sẽ gây thiếu hỏng, nhất là ở mắt, cánh mũi, môi, có thể làm lộn mi, lệch mũi, môi. Nếu cắt quá sâu có thể chạm dây TK mặt làm liệt mặt, chạm tuyến nước bọt gây ra lộ dò. Đặt biệt, những vạt da đã hoàn toàn tách rời, như da đầu mũi, cánh mũi, vành tai…có thể sử dụng như là da ghép tự thân. Rửa vạt da bằng nước muối sinh lý ấm, đặt vào vị trí cũ, khâu thật tốt mép VT với mũi rời, kim chỉ nhỏ, băng đàn hồi, cố định bằng băng dính. d- Vấn đề thời gian và kỹ thuật khâu: Vì vùng HM được nuôi dưỡng tốt, cho nên khác với những VT nơi khác, có thể khâu kỳ đầu, không phải trước 6 giờ mà sau 24giờ, thậm chí sau 36giờ, nếu có kháng sinh: có trường hợp được nuôi dưỡng thật tốt như ở mũi, trán, sau 2-3 ngày, vạt da có thể sống được 2/3. Nếu VT sớm và thiếu hỏng ít tổ chức( trước 24h, hoặc đặt biệt, trước 36h ) có thể khâu kỳ đầu. Khâu kỳ đầu sau khi lấy dị vật, rửa sạch, cắt lọc và cầm máu, tiến hành khâu thì đầu tỉ mỉ và đạt các yêu cầu: - Khâu đóng từng tổ chức một, khâu mũi rời - Không để lại khoảng chết đọng dịch, máu - Không làm sang chấn thêm tổ chức - Đóng kín niêm mạc trước Khâu da: - VT thẳng: kéo sát mépVT và khâu mũi rời. Khâu mũi thứ nhất ở giữa chiều dài, mũi sau ở giữa khoảng còn lại, và cứ tiếp tục như thế để tránh so le hai mép VT khi khâu đến đoạn cuối. - Đối với VT sâu, hoặc thủng niêm mạc thì khâu niêm mạc trước rồi khâu cơ-da. Khâu định hướng: - Chỉ định: VT có thiếu hỏng nhiều tổ chức( sau khi tách bóc, 2 mép không che kín VT hoặc quá căng) hoặc có mở thông các hốc, có bộc lộ xương. Khâu định hướng nhằm khâu 1 phần , không hoàn toàn, để kéo các mép VT về vị trí gần bình thưòng, để điều khiển quáa trình lành sẹo, tránh các mép co quắp lại, sẽ khó tạo hình sau này, đồng thời khâu thưa để dẫn lưu. Tìm các điểm móc tự nhiên( nếp nhăn, chỗ bám của tóc, góc môi, góc mũi…) khâu 2 móc ở những điểm móc ấy với chỉ không tiêu to, để không cắt đứt mép VT. Khâu muộn: - Nếu VT đã nhiễm trùng hoặc đến quá muộn: Cắt bỏ tổ chức hoại tự, kéo mép VT gần khớp với vị trí giải phẫu, khâu thưa mũi rời để dẫn lưu. Nếu có bộc lộ xương, phải phủ kín xương thật tốt. Nếu có thủng sàn miệng, phải đóng kín sàn miệng. Sau khi khâu xong, để dẫn lưu, dùng cao su mỏng, ống polyten bé, hoặc bó chỉ nylon, đặt trong 48h. 5.4 Theo dõi và chăm sóc vết thương: Việc điều trị vết thương phần mềm không chỉ dừng lại sau khi khâu đóng vết thương. Kết quả sẹo có thẩm mỹ hay không còn phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn chăm sóc vết thương. Chăm sóc vết thương cẩn thận sẽ góp phần hạn chế tối đa những tai biến sau khi xử trí vết thương phần mềm. 5.5 Sử dụng kháng sinh, kháng viêm phối hợp Điều trị hỗ trợ bằng kháng sinh, kháng viêm cũng chiếm vai trò không nhỏ trong điều trị vết thương phần mềm. Ngoại trừ những trường hợp vết thương phần mềm đơn giản như vết thương đụng dập hoặc vết thương sây sát, không cần sử dụng kháng sinh. Những trường hợp vết thương phần mềm khác đều nên sử dụng kháng sinh, nhất là các vết thương dập nát, rách toác rộng. Kháng sinh sử dụng nên lựa chọn loại thích hợp với các chủng vi khuẩn ngoài da và những kháng sinh nhóm PNC nên là lựa chọn đầu tiên. Những trường hợp sưng nề nhiều, ngoài kháng sinh cần phối hợp thêm các loại thuốc kháng viêm. . VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM VÙNG HÀM MẶT I Đại cương: Vết thương phần mềm là chỉ các thương tích gây rách da và gây thương tổn các phần mềm ở dưới da chủ yếu các tổn thương của da,. trị vết thương phần mềm. Ngoại trừ những trường hợp vết thương phần mềm đơn giản như vết thương đụng dập hoặc vết thương sây sát, không cần sử dụng kháng sinh. Những trường hợp vết thương phần. điểm giải phẫu học phần mềm vùng hàm mặt: a. Vùng hàm mặt có rất nhiều mạch máu và bạch huyết. Do đó vết thương hàm mặt chảy máu nhiều nhưng có điều kiện nuôi dưỡng tốt hơn các vùng khác của cơ