Một số ứng dụng lâm sàng Nội - Ngoại khoa docx

Mqt so lIng d\mg nqi-ngo,!i khoa Mi1 khi quan la mQt thu thui.t mang tinh chat eve ky cap cuu.. vdi nQi dung 13 t:.10 fa mQl 10 md mbi, tren duang hu hap d pllia duai Ihanh mon; phftu t

Mqt so lIng d\mg nqi-ngo,!i khoa

Mi1 khi quan la mQt thu thui).t mang

tinh chat eve ky cap cuu vdi nQi dung 13

t:.10 fa mQl 10 md mbi, tren duang hu hap d

pllia duai Ihanh mon; phftu thu~t nay dvCjc

chI ctjnh trong mQi tinh tn,mg tien-ngt,tt tho

(co nguy cd de tha)

Tuy theo vi trf ClIO thap eua 10 rna khi

quan, phau lhu~t co thti 1ft mit Slpl

nhan-Idt/ quan, mel hhi quan cao (trim) ho$,c mo

IiJII quan fh(iiJ (dvai) (hlnh 27t)

lhu~H e1.)'e ky cap CUll, cht1;lC th1.:1'c hi~n khi

khong co s~n nhung phudng ti~n can thiet

de giu 10 md chi dllqc lQO ra a dltdng

thanh-I hl qllan (hinh 272),

Phliu t!w(it md kh£ qualt 15 I'~ch da rnQl

dvi1ng dQc voi chieu dai khoimg 5-6 em, 1'oi

r:~ch qua mQl Jap mong ella cae cd !~c-gicip

vii nwc eua chung, ngay ben dval Idp Cd

m;~c nay se xU[lt hi~n bon uong S~Ul tren

l'lll1g eua !dd qud.n D6i khi con phai bUQc

va dt eo lu.yii'n gidp

Khi phai md ldti quan trong hoan canh

ciip Ct1tt thl phai cdt cac vOllg S(Ul tren cimg

clia I lhi quan cang nhanh cang tot, va Iuon

!ll9l cal/UTI Krishaber' qua 10 rnd khl qUEm

vito t.)n ben trong khi quan (hinh 273)

Trong nnh tr~ng CtfC ky dip cuu ma

khong co b9 d\mg CI;.l rnd khi quan chinh

lhuc thl co th~ Slt dl,lng bft't ky dl,lng Cl,l

thong thudng nao (daa, Ivai dao cl.lo, dao

dip mimh kfnh sAc), sau khi dfl d.t dVQc

cile vong S~tn !lId quan thi 10 mil tt,1 cluy tl'i

\)di nhung dQng tiic tha ra va thd vaa cua

b(?nh nhan

Tuy nhien khi thl,1c hi¢n ma khi qwin

thl bao gid cung phat th{i.n tr<,mg d~ tranh

kh6ng xilln ph{lm vao vac cau true mQ.ch

mill! (j gan (hinh 274)

, Canun Krishaber 6 ng bAng k;m loal hal congo c1e c1~t vao

khf qua" qua 10 ma khl quan r6i c1119C bu¢c c6 d'!nh ya,o ci!!,

b~nh nh,:lm s~ tho qua 6ng nay

Ngaai ra, trong SlIot qua trinh duy tri

It md khi quan, con phat th\1c hi~n nhtJng bVdc va nhung bi~n philp ph6ng ngua nhiem khuAn

b Ky thual ngoai khoa

Hinh 272 Phau thuat rna sun

C h ~in thtidng ngt!c: c6 tan suat tang len him tl,l C do qua trinh cd khf hoa lao dQng, do tAng cUdng giao thong, va trong thdi chien, vi nhieu vi} khi tinh vi da duc;lc

slt dt:mg trong chien tranh Ngoai ra, mlic

dQ n(mg eua chan thVdng ng1,1C cung ngay cling tang hdn, va khoang 40% so n~n nhim

bi chet ngay tl,li dja di~m bi tai n~n

343

•

b

Hinh 273 Ma khi qui;n

a TlI the eua ~nh nMn !rong ph~u thu~t rOO khi quim ; Rach da tn!m duong 9iO'a cila 'lUng cO tnn'1c: tay Irai Qi(tvUng thanh quan , ngon trO ct'Ja ban tay Irai xac djnh phAn 9iO'a eua bel doo v6ng s\ln nhan; c Eo luyen Qiap sau khi p hau Uch tach rOi ra khOi lOp sau thi dllQC cat dOi a 9iO'a hal banh kep; d Makhlquim; d d~tcanun (Krishaber) va<> khi quan

TInh ~ch

canh tntOc

\,

Hinh 274 Nguy Cd cat vilO tinh m~ch

trcng phau thu~t ma khi quan

l

Hinh 276 Nguon goc trim mau 6 mimg ph6i

a Chan thuang Ihanh ngllc ( t dn thuang cae d~ng m<)ch 91an

Sl1Cm, d~ng m<)ch vu trang, cae d~ng m<)ch phe m~c v.,v );

b ,ve l thuang phOi (t6n Ihl1ang nhu mO phoi) ; c Chan thl1ang

trung Ih~t (t6n thuang m<;lch mau ella CaG t <!ng)

Hinh 277 Mlic de? n~ng clla tran mau 6 mang ph6i

a Tran mall 0 rnang phoi Iw;mg nho (duOi 30 ml maul : b, Tran mau 6 mang phoi IIJqngtrung binh (dU'Oi 150 ml maul; c, Tran mau 0: mang phoi luqng IOn (tren 3000 ml maul

,

Hinh 278 Cac lo~i hinh giai phau-Iam sang

chan thU'dng long ngl!c ki~u " clta IW

aTnJOc: b, TN&: ben: c, Ben: Sau: d Ban 'ciJa I~r

Hinh 279 Gay xU'dng sU'eln kieu " clta IW (a) Gay xuang StKm va kiau t hO' ngh!ch thutmg; (b) Trang Ih l

t ho vilo (hinh ben trail va Iron9 thitha ra (hlnh ben phai)

Hi~h 280 Thiet do cat ngan~ qua ng\fC , trinh bay Sd do cac

kieu chan thU'dng ithai ben 0 ngl!c

1 V~t thlloog dam xuyl!n avung don - ngl/c; 2 vet thL1l1ng cam xuyen b phdi ; 3.ve l

thuong dam xuyen a lhanh nglfc : 4.V€1 thuong dam thung ngl/c-phOi; 5 V~t thuang

thung phOi a t1t !huang dam xuyen ng\!c , v~t dam xuy~n dLrng l<:Ii {Jvung dllOi ai:

6.Yet thl10ng ti~p g i ap vOi xllang slICrn kern thee gi~p phOi; 7.Ve l thllang dflrn )(uyen

ngllc-phOi nhllng phOi kMng b[ tOn !huang; 8 V~t t huang dam xuyen ng\!c kh6ng

gay ton thl10ng mang phOi

Hinh 281 Cach liiin hanh gay te t~i cho

t Gay Ie lap n6ng: 2 Gfly I e lOp S.3u: 3 Vung gay Ie

3 5

Thong thl1dng, vet thtiong Ia da d{lng va

xliy ra cii do va d<),p cac vung khac nhau cua

co th~ VaG vat d.n, bi cac vat nay chen ep

hoqc de len, hoi.ic Ia v'et thl1dng do d~n bAn

(hlnh 275)

Trim mau mitng ph6i: Ia co mau tich

t\1 1Zli d trong d mdng ph6l (khoang phe'

mQ.c); mau nay c6 th~ til nhieu nguon goc

khae nhau, do d6 can chAn doan chinh xac

va dieu trt dung dAn Ml1C di;l n$.ng cua tran

mau mang pho'i phv thuc)c Vao 1ti<;lng mau

tlch tv trong 0' mdng pho"i (hinh 276, 277)

Tnln khi mitng ph6i: Ia trtidng h<;lp

khbng khi 19t VaG 6 phe m?c, va dl1dng khf

I9 t v{l.O (; mang ph6i co th~ ho$.c d6ng kin

ho<~c h6 voi van trong ho$.c ngoai

Tran khi mang pho"i dong kin c6 th~ do

thung lei thanh ho$.c l6 t{Lng cua mung

phdl, va muc di;l nqng phv thuQc VaG Il1qng

khbng khi 1Qt vao 0' mang pho'i

Chan thlidng I6ng nglje kie'u "eli'a

I(l.t": 1a mc)t ki~u gay nhieu xtiong phuc t~p

clla thanh ngljc, rna dl)c di~m 1a c6 hai

dli('lng gay thea chieu dung dQc 2; hai bEm,

vai [t nhit hai xlldng slIdn b! gay, ke't h<;lp

voi gay cac xtWng khac 2; gAn (nhti xlldng

don x/ldng uai), d§.n toi tinh tn,mg r6i lo:;m

tim-h6 hap n(j.ng, VI long ngt,1c mat dQ vung

chai (hinh 278) Khi long ngt,1c bi gay nhti

v$.y, luc n~n nhan th2; vao thi canh cl1a (Wc

phfin long ngvc bi gay) se bi keo vaG trong

sau, can khi n~n nhan th2; ta thl canh ctl:a

11.~i bi da'y ra ngoai, t~o nen "kie'u thJ nghfeh

thlldng", rat de gay ttl: vong eho n~n nhan

(hlnh 279)

Cae ve't th lidng nglj'e d;)ic bi~t n?,ng,

khi la nhung vet thtiong dam xuyen va

nhat 11\ chQc thung cac lOp cua thanh ngljc

Tron~ so' nhung vet thl10ng nay, thudng gQ.p

nhieu hdn la nhung trtidng hdp tran khi

mang pho'i do chpc hut (ch9c· kim vaG 6

mang ph6i, thtidng dti hut dich ra), va

nhung trtidng h<;lp trim khi mang pho"i hJ,

d§.n Wi Hnh tr?ng g9i In "hri chling ho hap

qua ur/t thlldng ngllc" Trong trtidng hdp

td.n khi mang ph6i do hut dich, thi 6' ma~g

ph()l chI thong thtidng v(ji ben ngoai tung

luc (kh6ng lien tvc), d~c bi~t la chi' thong d

thl th(! vao gang slic ho?,c khi ho gang slic

Trong trudng hqp tran khi mung pho'i hI!, th1

"hQi chiing hG hap qua vet thlldng ngljc"

:146

thtidng n$.ng hon, khi lei thanh mang pho'i bi

dch ri?ng hon dl1dng kinh cua thanh mon

Vet thlidng ngljc-bl!ng thi thtidng n.;ing

hon vet thl1dng ngl,1c ddn thuan, va vet thudng ngl,1c-bVng c6 th~ xay ra 2; cac vi tri

cao thap khac nhau, tuy theo ditim VaG va di~m ra cua tac nhan dam xuyen (vi dv ve't d{ln biin), ho?,c tuy theo di~n tich gi<),p gay rna chan thl10ng gay ra (hinh 280)

Dieu tri cha'n thlldng ngljc yeu cau phai

tien h8.nh ngay nhfi'ng bi~n phap cftp cuu,

d6i khi chi Ia nhung bien phap don gian va t6i thi~u, nhung l{li co' tac dvng cuu song n{ln nhan

Trong trudng hQp gay xlldng slldn, c6

th~ phong be b~ng cac tiem novocain ho<)c xylen voi con vao phfa dlldi xllring xlldn bi

gay, d V! trf co' xlldng nay, hoQ.c a ngay vi trf xtidng gay, lam cho n?n nhan th2; dl1<;lc d@ dang, va phong ngU'a kh:i nang bien chl1ng ph6i (sung huye't, viem ph6i) vi mau c6 th~

tv l{li d trong nhu rna thuy ph6i (hlnh 281) Rach thanh, nglj'c Ia mQt phl1dng phap ch9C o! mang ph6i, nh&m m1,lc dich tham do,

ho.;lc d&n luu (mau, kh6ng khi, mu) hOI),C dieu trj (dtia cae thu6c khang sinh vao 6 mang ph6i sau khi da rut dich, ho$.c khi)

lanh, hoQ.c n&m nghieng co chan nhu ki~u

co sung, 1a tu the thich hqp nhat Sau khi ti~t khu.1n da b:lng con iod 2; vung chu.1n bi ch9C kim (thudng ch9C 2; tren dtidng nach sau), thi gay te t?i cho 2; muc xlldng slldn

tuong l1ng Dung mc)t 6ng co nang (troca) ch9C vao khoang gian sUdn dl,1a sat theo bd tren cua xlldng slLdn ngay ben duoi, sau khi

chQc qua lei thunh mang phdi, th1 vao tdi J

mang pho'i, hic d6 nit nang ra khoi 6ng

(troea) va hut die b~nh phAm (mau, mu, kh6ng khi) ra (hinh 282, 283) C6 th~ liy ngay mau vila rut ra khoi d mang phO'i, 19C, roi b6 sung cho lti<;lng mau da bi mat (truyen I~i cho b~nh nhan)

R~eh mang ph6i toi thi.iu dti9'c thljC hi~n trong cac trtidng h<;lp mil mang phdi

(tich mu trong & mang phoi), ho?,c trong mQt so' trudng h<;lp tran khi mung ph6'i Sau

khi da gay te so bQ, thi dl10i dieu ki~n vo

khu~n tuy~t d6i, chQc mi?t 6ng co nong

thong thtidng (troca) ho$.c ong co nong Monod VaG 6' mang pho'i Neu si't d1,lng 6ng

c6 nang thong thudng, thi sau d6 rut nong

a.T U'the ella b~nh nh~n va cac dl1Cmg m6e d(i chqc 16ng ngl!c;

b DLtCmg m6c ella cae khoang gian slJd'n, 1 ChQc sai quy

each (gay ton thllCITlg b6 m9ch than kinh gian sudn); 2 Choc

dung quy each (kim chQc dl,fa satv80 batren ella xU'Clng sU'C!n)

ra se luon vao qua ang m<)t catheter (ang

thong nha, m~m) bAng cao su An D9, dfnh

ql.theter vao da d@ gift: tJ;li cho (hinh 284)

()ng thong c6 nang Monad thich ting riimg

ydi thu thuQ-t r<;l-ch mdng phal toi thie'u, vdi

6'ng nay thi catheter dB dllc;lc d@ san d trong

long ong, do d6 sau khi rut (fng co nang, thi

catheter d lQ-i vi tri vErt chQc (hinh 285)

Hinh 283 Ch9C long ng\fC bang ong c6 nong (Iroca)

Trong nhung phftu thu~t d 16ng ngvc,

ngudi ta hay dung catheter Pezza dd d~n

luu dich d thdi ky h~u-phftu, catheter Pezzer

du'~c dinh vao cac cd gian slliJn va cac cd

nay t:;w nen mt}t ki~u cd thcit bao quanh ong

thong (jng cao su An Dt} thfch h~p voi h~

thrj'ng hut mang ph{/i

Vi khi xay ra chan thlldng [(J'ng nglfc

k[iu "cua l¢t", thi thudng hinh thanh mt}t

vung thanh ngvc co nhung chuy~n dt}ng

kh6ng binh thU'dng va th?m chi ca nhung

t(/n thltdng ph6'i-mang pho'i, nen can pha.i

ong co nong Monod (troca Monod)

thvc hi~n phftu thu~t cap cuu d~ dieu trj nhftng tan thl1dng n6i tren, va c6 djnh l{l.i

"canh C11a" chuy~n dQng Vi m\lc dich nay, c6 th~ s11 d\lng mQt tam n~p kim lo{l.i d$.t

VaG vi trf t6n thU'dng, mQt tam n~p kim 10<.1i sau xU'dng UC, cac phU'dng ti~n keo ben ngoai tv simg che, ho$.c bQ d\lng Cl,l cua

O Constantinescu

Trong trudng hQp phftu thu~t IOn b

ph6i, c6 th@ sit dl,lng nhieu dUOng vao khac nhau

~~""- Ha vach lien that KiE3U ha vach tim

Hinh 287 B~nh lim khong

lim Iili do Ihong lien nhi

Hinh 289 Benh lim tim Iili: Iltchl1ng Fallol

a, Tit dqng m~ch ph6i; b Dong mach chu lfich sang phi'li;

c, Thong lien that; d Tam that phai phi d~i;

Hinh 291 Benh lim tim lai: ngO chl1ng Fallol

a.T!tdqng mach phoi; b, D¢ng m~ch chu I~ch sang phi'Ji: c.Th6ng

lien that; d.That phi'li phi deji; d Thong lien nhT

Mot tai nan d.c reli, co th~ d.1n tdi h~u

quii n~ng 13 hut di u4t tU trang dztang h6

hap ru Cae di v~t nay co th~ dung l~i a bit

cu vt trf naa, tuy thea kich thl1dc cua

chung, va tuy thea chung aa rdi vaa sau ttri

muc naa trong cay khi-phe' qudn (hinh 286)

D~ lay d~ v$t ra, d.n phai nhC! den phan x~

ho va/hoac thit thudt Heilmlich, tuc la tac

dQng mQt ap h,rc a~t ngQt va dil m:;tnh vaa

day cua mili xztdng ztc

Hi'; vach liM that a phan sau -' "=>1 Hi'; vach lien

that a phan co

Hinh 288 Benh lim khong lim lai do Ihong lien Ihal (b~nh Rogerlc Trong hQi chl1ng Eisenmenger Ihi co mQI 10 Ihong lim

Hinh 292 Benh lim tim Iili: lam chl1ng Fallol

a.Tit d¢ng mach 'phDi; b.Thong lien nhT; c.That phi'li phi dai

Cae di tat bdm sinh cua tim, co th~

13 ddn thu"an' hoiitc ph5i hQp, va eo th& g~p nhung th& sau day: m:;tch mau co vi tri bit

thl1ong, thong thl1dng bEit thl10ng giua nhung bu6ng tim phai va trai, ho~c hE:p van, hE:p m:;tch mau hoiitc bat tlilO mlileh mau Trong Him sang, ngl1di ta ph an bi~t

nhung trl1dng hc;lp b~nh tim tim tdi va b~nh

tim kh8ng tim tai Cae b~nh tim kh6ng tim

tai g6m c6: t4t thong lien nM, t¢t thong lien' thift- b€mh tim tim tai g6m c6: tzt chung

349

Pal/at, ngu chitng Pallot, tam chitng Fallot,

cic b~nh dc nghen m~ch mau ba'm sinh,

cifc b~nh m~ch mau bAm sinh phuc ti;lP, va

[(It con lIng a¢ng mqch (ang Botal) lam cho

(t(lng mqch pho'i va a(mg mr;rch chu thong

thVdng trl)'C tie'p voi nhau (hlnh 287-295)

Chqc mang ngoai tim (ngo<jti ·tam

m<:tc): chi dli<;lc thl}'c hi~n khi co nhung dau

hi(m ch<'ic ch<'in chen ep mang ngoai tim

(hinh 296); ch9c mang ngoai tim nhAm mlJ-c

dfch xac djnh c6 dich trong 6' mang tim va

bun chat cua djch nay, va con d@ dl1a vao 6'

mang tim eac thuoc khang sinh, d~c bi~t Iii

thuoc d@ cap cuu ngung tim (tiem va~ tim

ephedrin vi'J calci)

K glidi ta da mo tii nhieu di€m khac

nhau qua d6 c6 th~ chQc mung ngoai tim

(hinh 297), nhl1ng di€m tot nhat la aiem

Marfan di~m nay nAm d phia dvoi cua miii

ifc (hlnh 298)

Trang trlidng h<;fp ngung tim, thi dem

thu: tlj cac xu(}ng slLdn tu tren xuong dlioi,

cho tal xVdng sUdn thu nam, va chQc kim

tiem vao khoang gian slLdn tha nam d bd

trai eua xlLdng itc (hinh 299)

Viem vu ho*c ap xe vu.: hau nhu chi

xilY ra trong thdi ky cho con bu, va th€ hi~n

dvoi nhieu th€ Him sang khac nhau, tuy

theo vj tri bt viem ho~c bj ap xe va muc dQ

nhiem khufln (hinh 300) each dieu tri duy

nhat la ngoi;li khoa, bi~n phap nay ke't hQp

voi li¢u phap khang sinh phoi hqp va mi;lnh

c6 th~ chua khoi duqc nhung t6n thlidng

b~nh 1.9 n:;ing nay (hinh 301)

Thoat v~ la mQt b~nh ph6 bie'n nhat

cua thanh blj.ng, trong d6 t~ng trong 0' blj.ng

10i hoan toan ho~c mi)t phan ra kh6i 0'

b(wg, tat nhien cung voi mi;lC bao bQc (tuc

thanh m9-c) clla ti;lng (hinh 302) Neu t~ng

bt dAy 16i ra ngoai 6 b\lng sau khi b! chiln

thlidng ho~c sau khi phftu thu~t thi duqc

gQi la lOi tqng hoi,ic loi ruQt Thoat vi trong

Ja thoat vj xay ra qua nhung 16 cua cac m(lc

treo va bi€u hi¢n duoi d~ng mQt truong hQp

tiic ru9t Ngli<;fc l~l, thoat vi ngodi thi

thVdng bi~u hi~n bO'i mQt khoi sung ph6ng d

dvoi da, va xuat hi~n 0' m9t trong nhung

die·'m yeu cua thanh bl!-ng Thoat vj ngoai,

nhl1 Vl)y, c6 th~ xuat hi~n d d nhung 16 tt;t

nhicm cua thanh bVng (vi dv; ong b?n, ron),

350

ho$.c d nhung v~ tri cac cd cua thanh bVng g~p nhau (vi dV: tren alLdng trdng, alLang Spiegel, tam giac Petit, tit gicic Grynfelt

v v )

Trong trinh tr~ng binh thudng, 0' ndi cac cd thimh bVng g{ip nhau, chinh nhung s<;fi cd dan cheo nhau dam bao eho thanh bVng co suc b~n cao ch6ng l~i nhung ye'u to'

cd hQc tac dQng tdi thanh bl!-ng, mBi khi ap

ll!c trong a' bl!-ng tang len, nhu trong cac

d(ing tac ho, hAt hdi, non, co gAng r~n lau d€ tong phan ra ngoai khi bi tao b6n v.v Ngay d ca nhung vung khae clla thanh bVl"'g cling c6 th~ xay ra thoat vj vi nhung

nguyen nhan da neu 0' tren, nhung c6 cac yeu to bat lQi khac ci)ng them, lam cho IljC ben cua cau truc m6lien kif! bi giam

Thodt vj bt;n la nhung trl1dng hQp phS

bien nhat trong so cac thoat vi ngoai, va

xay ra thong qua ang b?n Ong b?n la duong

di chuy~n clla tinh hoan va cac mach tinh d

phoi thai di tu trong 6 bVng xuong bt'u Sau

khi sinh, trong ang bfn nam gioi c6 chua thitng tinh, va trong ong bf(n nu gioi c6 day chiing trim tit cung Ong b?n nAm d giua cac lop Cd clla thanh bl!-ng, va di xuyen qua cac

lOp cd nay til sau ra nong M.;ic dil ong b?n

dliQc tang clidng bdi nhieu cau ti;lo sqi-Xd, nhung vfrn c6 th~ bj cac tac dQng nhieu Hin cua ap hre trong 6 bvng tang len va tu d6 bi gian ra, dfrn toi thoat vj bfn Thodt vi b?n

c6 th€ thuQc ki€u chtch ngoai, tn,tc tiep va

chtch trong tuy thea tC).ng thoat vi chui vao ong b~n d ho' b?n nao Thodt vi bfn che'ch

inguinalis latera lis), hdb~n nay n&m d phia ngoai cua a9ng mqch va finh m~ch thlLqng

vj dlLdi (a et v epigastrica inferior) Thoat

vi bfn tn!c tiep xay ra d ho' bfn trong (fovea

aQng mqch thlLr;lng vi dlLai va nep ron-bang Quang ngoai (ho{ic nep ron·bang quang ben) (plica vesico-umbilicalis lateralis) la nep do

di tich cua a¢ng m(lch ron d phoi thai dQi phlic m~c len Thoat vi bfn che'ch trong xay

supravesicalis), ho nay nAm d giU:a nep· bang Quang ngoai va nep ron bang Quang giita, nep nay do di tich eua ong ni¢u-rorl 0'

ron-ph6i thai, Wc la ddy treo bang Quang dQi

phuc mi;lC len t~o thanh (hinh 303)

Hinh 294 B~nh d9n9 m~ch I~c nghen b&m sinh

a) H~p d6ng ffi9Ch chu; typ Ire em; b Hep dQng m~ch chu, typ nglIdi Icln

Hinh 293 6ng d{mg m~ch (ong Bolal)

M-H' + 'h.:+ Fl\

LV

Hinh 295 B~nh d9n9 m~ch b&m sinh phltc I~p

-chuy~n vi nhang d9n9 m~ch Idn

AA: d6ng ffii?ch chu; PA: d('lng mach phDi; RV: Tam that phai; LV:

Tam that Ira;; a,dong mach chu xuat phal tlI tam that phik

b dQng m~ch phoi xuat phaltulam that In.'!;

Hinh 297 Ch9C 6 mang ngoai lim (ch9C 6 ngo~i lam m~c)

a Cae diem a d6 co the choc 0 mang ngoai tim: tJ Ttl the eua b~nh nhan; c, Huang choc kim

351