METHOTREXAT TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH DA LIỄU (Kỳ 2) Sử dụng trong lâm sàng Methotrexat được sử dụng rộng rãi nhất trong các bệnh không ác tính là bệnh vảy nến. Năm 1987, Peckham đã đưa ra nhận xét: có hơn một nửa số bác sĩ da liễu ở Mỹ dùng methotrexat để điều trị bệnh vảy nến thể nặng. Methotrexat đứng thứ hai sau quang trị liệu trong việc điều trị vảy nến thể nặng. Chế độ dùng thuốc liều 12 giờ đang được sử dụng hiện nay là sáng tạo dựa trên chu chuyển của tế bào thượng bì trong bệnh vảy nến là 36 giờ (ngược với chu chuyển của tế bào bình thường là 311 giờ) và để hạn chế tác dụng phụ của thuốc. Ngày nay, methotrexat vẫn là một trong những biện pháp điều trị bệnh vảy nến hiện quả nhất; methotrexat được sử dụng để điều trị vảy nến thể mảng nặng, dai dẳng cố thủ cần điều trị thuốc toàn thân hoặc những thể nặng của vảy nến (vảy nến mụn mủ, vảy nến đỏ da toàn thân hay viêm khớp vảy nến). Những bệnh khác gồm: viêm da cơ địa, vảy phấn đỏ nang lông, viêm mao mạch dạng thấp, viêm đa cơ, pemphigus vulgaris, lupus ban đỏ, viêm da cơ, viêm da mủ hoại tử, hội chứng Reiter, sarcoidosis Methotrexat khi dùng đồng thời với steroid có thể làm giảm liều dùng của thuốc này xuống. Cần cảnh giác với những bệnh nhân đã bị bệnh gan, thận, tuỷ xương, phổi. Lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân có tổn thương da nặng nhưng thể trạng khoẻ mạnh, xét nghiệm chức năng thận, gan, máu bình thường. Chống chỉ định ở những bệnh nhân có tiền sử bị bệnh gan, bệnh thận; đang có nhu cầu có con; đang có thai hoặc cho con bú. Cẩn thận ở những bệnh nhân cao tuổi. Các xét nghiệm cần làm trước khi dùng methotrexat: phân tích nước tiểu, ure/creatinin, công thức máu, folat máu, men gan, Bilirubin toàn phần, Albumin, phosphatase kiềm máu. Bệnh nhân cần được thăm khám sau 5-7 ngày dùng thuốc và cần làm các xét nghiệm: công thức máu, ure/creatinin, men gan. Liều lượng và cách dùng Tác dụng của methotrexat là khác nhau khi dùng ở những liều khác nhau: liều cao gây độc tế bào (100-200mg/m2/tuần); liều thấp ngăn chặn sự phân chia của các tế bào đơn nhân, ức chế những tế bào đáp ứng với IL-1 bạch cầu đa nhân và bạch cầu đơn nhân hoá ứng động trong môi trường in vitro và in vivo, ngăn chặn tế bào Langerhans hoạt động và bạch cầu đa nhân tổng hợp leukotrien B4. Liều thường dùng trong da liễu nhỏ hơn 30mg/tuần. Các nhà da liễu thường kê đơn methotrexat đường uống một trong hai cách sau: liều duy nhất trong tuần hay liều tuần chia làm 3 uống cách nhau 12 giờ. Thường bắt đầu điều trị với liều test nhỏ: uống 5-10mg, quay lại sau 1 tuần khám da và toàn trạng, xét nghiệm công thức máu, ure, creatinin huyết thanh, men gan. Liều hàng tuần 7,5mg (1/1/1viên) đến 15mg (2/2/2viên) được tiếp tục. Nếu bệnh không đáp ứng hoặc đáp ứng chậm có thể tăng liều chậm 2,5-5mg/tuần cho đến khi như ý muốn. Kết hợp với các thuốc bôi là hữu ích để liều methotrexat là nhỏ nhất. Bệnh nhân đến khám và kiểm tra định kỳ cho đến khi bệnh không hoạt động và liều ổn định (thường 2-3 tháng). Khi sự cải thiện bệnh trở nên ổn định có thể giảm liều thuốc và dừng thuốc. Tổng liều không nên vượt quá 1,5g. Bệnh không cải thiện ở liều 20-25mg/tuần thì cân nhắc để chuyển sang biện pháp điều trị khác. Có thể dùng acid folic trong những ngày không dùng thuốc với liều 1-5 mg/ngày để giảm nôn và chống lại thiếu máu hồng cầu khổng lồ. Tác dụng phụ: khi dùng liều thấp trong da liễu thì tác dụng phụ chủ yếu là: đau đầu chóng mặt chán ăn, buồn nôn, nôn; ngoài ra còn một số tác dụng phụ trên gan và tuỷ xương. Toàn thân: đau đầu, chóng mặt. Tiêu hoá: loét miệng, buồn nôn, nôn. Những triệu chứng này xuất hiện cả khi tiêm bắp. Gan: tăng men gan, có thể gây xơ gan. Xơ gan liên quan đến thời gian điều trị, tổng liều, tuổi, các yếu tố nguy cơ (bệnh nhân có bệnh gan, đái tháo đường, nghiện rượu, suy giảm chức năng thận, dùng thuốc đường tĩnh mạch ). Phác đồ điều trị hàng tuần ít độc với gan hơn liều hàng ngày. Suy tuỷ. Nguy cơ này tăng lên khi dùng kết hợp với Trimethprim- sulfamethxazol. Phổi: xơ phổi, viêm phổi. Nếu bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính thì không dùng thuốc này. Triệu chứng cần cảnh giác nhiễm độc phổi do methotrexat là ho khan. Chụp phổi trước khi điều trị và khi nghi ngờ nhiễm độc phổi. Gây quái thai. Khuyến cáo nam giới dừng thuốc ít nhất 3 tháng, nữ dừng thuốc ít nhất 1 tháng mới nên có con. Quá liều Quá liều là tác dụng phụ rất nguy hiểm, nhưng rất ít gặp trong da liễu do dùng liều thấp. Hiện tượng này có thể gặp ở những bệnh nhân: suy giảm chức năng thận, dùng methotrexat hàng ngày, dùng đồng thời methotrexat với những thuốc đối kháng folat khác như Trimethprim-sulfamethxazol. Điều trị quá liều: leucovorin (folinic acid). Tương tác thuốc Tương tác với 3 nhóm chính: - Giảm thải qua thận: các thuốc gây độc cho thận, aminoglycosid, cyclosporin, NSAIDs, Sulfonamid, Probenecid, Salicylat, Penicillin, Colchicin. - Cạnh tranh protein gắn: Salicylat, Probenecid, Barbiturat, Phenytoin, Retinoid, Sulfonamid, Sulfonylurea, Tetracyclin. - Gây độc gan: rượu, retinoid. Khác: - Tăng độc tính: Trimethprim-sulfamethxazol, rượu. - Allopurinol. Ở nhiều nước, sinh thiết gan sử dụng rất rộng rãi nên việc chỉ định dùng MTX rộng rãi hơn và cứ sau tổng liều MTX 1-1,5g người ta lại sinh thiết gan một lần. Ở nước ta, sinh thiết gan chỉ làm được ở một số nơi và ít làm. Chỉ định MTX cần cân nhắc, dùng khi cần thiết. Hiện nay, một số nơi dùng Methotrexat theo một lối mòn (không có một sách nào viết như vậy): vào viện tiêm thuốc trong 4-5 tuần, sau đó chuyển sang dạng thuốc uống rồi ra viện. Tôi thường dùng: liều test 2 viên MTX 2,5mg, sau 1 tuần xét nghiệm máu kiểm tra CTM men gan, rồi dùng liều 2/2/2; khi bệnh ổn định thì giảm liều 2/1/1 hoặc 1/1/1 rồi dừng thuốc. Bệnh nhân bị viêm khớp vảy nến (Psoriatic arthritis), ngoài việc dùng MTX thì nhiều khi chúng ta phải dùng thêm các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs). Tuy nhiên, không được dùng các thuốc NSAIDs trong vòng 24h trước và sau khi dùng MTX. Nhiều nơi, khi điều trị vảy nến người ta kết hợp cả MTX và soriatan hoặc acnotin (nhóm retinoid). Làm như vậy sẽ làm tăng tác dụng phụ của thuốc đối với gan. . METHOTREXAT TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH DA LIỄU (Kỳ 2) Sử dụng trong lâm sàng Methotrexat được sử dụng rộng rãi nhất trong các bệnh không ác tính là bệnh vảy nến. Năm 1987,. nhận xét: có hơn một nửa số bác sĩ da liễu ở Mỹ dùng methotrexat để điều trị bệnh vảy nến thể nặng. Methotrexat đứng thứ hai sau quang trị liệu trong việc điều trị vảy nến thể nặng. Chế độ dùng. thường dùng trong da liễu nhỏ hơn 30mg/tuần. Các nhà da liễu thường kê đơn methotrexat đường uống một trong hai cách sau: liều duy nhất trong tuần hay liều tuần chia làm 3 uống cách nhau 12