HÔN MÊ (Kỳ 3) 8. Nguyên nhân: Thông thường chia làm hai nhóm: có dấu thần kinh khi trú và nhóm ít hoặc không có dấu khu trú rõ. @ Có triệu chứng khu trú như: - Chấn thương sọ não: khoảng tỉnh sau đó mới hôn mê (tụ máu ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng). Ðau khu trú khi gõ vào hộp sọ, chụp phim sọ (vết gãy xương, bóng khí), chụp động mạch não, chụp não cắt lớp vi tính não. Lưu ý bệnh nhân già, uống rượu dùng thuốc chống đông thường bỏ qua chấn thương sọ. - Tai biến mạch máu não (xuất huyết não, nhồi máu não, xuất huyết màng não) hôn mê đột ngột kèm liệt nửa người ở người lớn tuổi, tăng huyết áp nên chụp não cắt lớp vi tính não, cộng hưởng từ não. - U não: thường xảy ra dần dần sau một thời gian có triệu chứng tăng áp lực nội sọ (đau đầu, nôn, giảm thị lực, phù gai thị) kèm dấu khu trú nên chụp động mạch não, chụp não cắt lớp vi tính não hay cộng hưởng từ não. - Nhiễm khuẩn: viêm màng não, viêm não màng não (herpers), viêm não Nhật Bản B, áp xe não, sốt rét ác tính - Ðộng kinh: hôn mê sau cơn thông thường kéo dài vài ba phút đến 5-10 phút, nếu hôn mê kéo dài quá 20-30 phút cần phải tìm tổn thương đi kèm (máu tụ, chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, tăng áp lực nội sọ, viêm màng não, rối loạn chuyển hóa ), trạng thái động kinh, sản giật. - Hạ glucose máu. - Phù não trong tăng huyết áp ác tính. - Hai nguyên nhân sau thường kèm theo co giật. @ Không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm: - Ðái tháo đường (nhiễm toan xeton, hạ glucose máu, tăng thẩm thấu, tăng axít lactic). - Ure máu cao. - Hôn mê gan: viêm gan tối cấp, xơ gan mất bù nặng. - Nhiễm độc: rượu thường kèm hạ glucose máu và thiếu vitamin B1. - Ngộ độc thuốc an thần, bình thản, barbituric gây hôn mê im lặng; chống trầm cảm 3 vòng gây hôn mê kích động, có nguy cơ rối loạn nhịp tim (kiềm hóa máu, ngất) còn theophyline, atropine gây hôn mê kích động. - Ngộ độc CO, ma túy. @ Chuyển hóa và nội tiết: - Thiếu vitamine B1 nhất là ở người nghiện rượu, phụ nữ có thai nôn nhiều, bệnh Gayet Wernicke (lú lẫn, tăng trương lực đối kháng, rối loạn vận nhãn không hằng định). - Thiếu O 2 (thiếu O 2 và tăng CO 2 , thiếu máu não), trong suy hô hấp cấp, suy tim cấp. - Suy thượng thận, suy giáp, suy tuyến yên. - Rối loạn ion như hạ Na+ máu (ngộ độc nước) hoặc tăng Na+, tăng Ca++, hạ phospho máu. IV. TIÊN LƯỢNG Tùy thuộc vào tổn thương lớn hay nhỏ, mức độ hôn mê (chỉ trừ hôn mê do thuốc ngủ an thần). Khi thang điểm Glasgow 3-4 điểm 85% tử vong hoặc còn đời sống thực vật; ngược lại trên 11 điểm chỉ chết 5-10%, 85% khỏi hoàn toàn hoặc dị chứng nhẹ. Hôn mê càng kéo dài thì tiên lượng càng nặng. Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng và phản xạ giác mạc 6 giờ sau hôn mê thì 95% tử vong. Mất phản xạ đồng tử trong 24 giờ thì 91% tử vong. Nếu ít nhất 2 trong 3 phản xạ sau: phản xạ ánh sáng của đồng tử, phản xạ giác mạc và phản xạ mắt - tai thì 97% bệnh nhân không hồi phục. Nguyên nhân có vai trò trong tiên lượng đối với hôn mê do thuốc ngủ, an thần thì tử vong luôn thấp dưới 5%; bệnh não do chuyển hóa, chấn thương sọ và viêm não màng não tử vong 40-60% còn bệnh não do thiếu O 2 và tai biến mạch máu não tử vong đến 60-90 %. Cơ địa: người lớn tuổi và tổn thương nội tạng đều tiên lượng nặng. V. ÐIỀU TRỊ Ngoài các chỉ định phẫu thuật thần kinh (máu tụ, áp xe, u não) các hôn mê đều phải điều trị nội khoa. Hồi sức nhằm giải quyết các rối loạn đó. 1. Hồi sức hô hấp: Có tầm quan trọng hàng đầu đó là khai thông đường dẫn khí bằng cách cho bệnh nhân nằm tư thế nghiêng an toàn, cung cấp O 2 , hỗ trợ hô hấp, đặt nội khí quản nếu hồi sức lâu. Thở máy áp lực dương cuối thì kỳ thở ra làm tăng áp lực nội sọ, ngoài ra còn có thể do bệnh nhân gây giụa nên phải cho an thần. 2. Hồi sức tuần hoàn: Việc cung cấp O 2 cho não lệ thuộc cung lượng lên não. Tùy theo nguyên nhân gây rối loạn huyết động có thể bù dịch hoặc trợ tim. Các thuốc giãn mạch não chỉ có tác dụng ở chỗ tế bào còn nguyên vẹn và mạch não tự điều chỉnh được, chúng có thể làm nặng thêm thiếu máu não ở vùng tổn thương. Trong trường hợp THA ác tính thì phải hạ nhanh huyết áp; còn trong xuất huyết dưới nhện thì phải cho thuốc chẹn Ca++ như nimodipine. 3. Cung cấp Glucose: Hôn mê do hạ glucose máu nếu không được điều trị thì gây tổn thương không hồi phục. Nếu khi có hôn mê không rõ căn nguyên cần tiêm ngay glucose 30-50% 50ml sau khi lấy máu thử glucoza máu. Ở người nghiện rượu hoặc nôn mửa không ăn được lâu ngày phải cho vitamine B1 để tránh bệnh não do thiếu vitamine B1 (Gayet - Wernicke) từ 200 đến 1000 mg. 4. Cân bằng nớc điện giải và thẩm thấu: - Những thay đổi thẩm thấu là yếu tố quan trọng gây tổn thương não. - Cân bằng nước và natri là cơ bản nhất nhưng tránh hồi phục quá nhanh. Thí dụ trong hôn mê tăng thẩm thấu, truyền quá nhanh dung dịch nhược trương kèm insulin sẽ gây phù não. Nhiều yếu tố liên quan đến bệnh và điều trị làm cho rối loạn nước và điện giải (suy thận, tăng ADH, lợi tiểu, ) nên phải điều chỉnh hàng ngày, theo dõi bilan nước hàng ngày. 5. Cân bằng toan kiềm: Nếu điều chỉnh toan chuyển hóa quá nhanh bằng dung dịch kiềm có thể ức chế hô hấp và tạm thời làm nặng toan trong dịch não tủy; toan dịch não tủy xuất hiện nhanh do ức chế hô hấp nên làm tăng PaCO 2 và khó cân bằng ngay bằng bicacbonat. 6. Chống phù não: Do bất kỳ cơ chế nào, nếu thấy dấu thần kinh nặng dần thì phải nghĩ tới phù não. Nằm đầu cao khoảng 10-30°. Mannitol 20% 0,25-0,5 mg/kg mỗi 3-5 giờ, không kéo dài quá 5 ngày vì gây suy thận, gan và mất nước điện giải. 7. Chống co giật: Thường sử dụng valium. 8. Ðiều trị nguyên nhân: Tùy theo bệnh nguyên mà điều trị tương ứng. 9. Các biện pháp chung: - Chống loét bằng cách trăn trở mỗi 1-2 giờ kèm xoa bóp hay cho nằm đệm nước. - Bảo vệ mắt bằng nhỏ thuốc mắt và trong hôn mê sâu dùng băng dính gắn mi mắt lại tránh khô gây loét giác mạc; săn sóc miệng. - Kháng sinh chống bội nhiễm khi có loét cùng cụt, bội nhiễm phổi. - Chống ứ đọng tĩnh mạch gây huyết khối bằng cách vận động, kê chân cao 5-10° hoặc heparin liều thấp. - Chống tăng hoặc giảm thân nhiệt. - Nuôi dưỡng qua sonde dạ dày. - Xông tiểu: súc bàng quang khi có nhiễm trùng. - Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, hơi thở mỗi hai giờ, các phản xạ thân não, viêm tĩnh mạch do tiêm truyền, . Ca++ như nimodipine. 3. Cung cấp Glucose: Hôn mê do hạ glucose máu nếu không được điều trị thì gây tổn thương không hồi phục. Nếu khi có hôn mê không rõ căn nguyên cần tiêm ngay glucose 30-50%. bình thản, barbituric gây hôn mê im lặng; chống trầm cảm 3 vòng gây hôn mê kích động, có nguy cơ rối loạn nhịp tim (kiềm hóa máu, ngất) còn theophyline, atropine gây hôn mê kích động. - Ngộ độc. HÔN MÊ (Kỳ 3) 8. Nguyên nhân: Thông thường chia làm hai nhóm: có dấu thần kinh khi trú và nhóm ít hoặc không có dấu khu trú rõ. @ Có triệu chứng