Hẹp lỗ van động mạch chủ (Aortic valvular stenosis) (Kỳ 3) docx

Hẹp lỗ van động mạch chủ (Aortic valvular stenosis) (Kỳ 3) TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY) 5. Chẩn đoán. 5.1. Chẩn đoán xác định: - Cơ năng: khó thở, đau ngực, ngất. - Thực thể: tiếng thổi tâm thu tống máu ở ổ van động mạch chủ lan lên cổ, cường độ mạnh, có rung miu, T2 mờ (đôi khi mất), clic mở van động mạch chủ, có tiếng ngựa phi thất trái. - Cận lâm sàng: . X quang: thất trái to. . Điện tim: dày thất trái. . Siêu âm: vôi hoá, dày van động mạch chủ, độ mở van động mạch chủ hạn chế, đo độ chênh áp lực tâm thu giữa thất trái và động mạch chủ thấy tăng, dòng máu qua van động mạch chủ rối và khảm, đo được diện tích lỗ van bằng siêu âm 2 bình diện và bằng phương trình liên tục. . Thông tim: đo diện tích lỗ van theo phương trình Gorlin. 5.2. Chẩn đoán mức độ hẹp: - Hẹp van động mạch chủ mức độ nhẹ: diện tích lỗ van từ 1,1-2 cm2. - Hẹp van động mạch chủ mức độ vừa: diện tích lỗ van từ 0,8-1 cm2. - Hẹp van động mạch chủ mức độ nặng: diện tích lỗ van < 0,8 cm2. 5.3. Chẩn đoán phân biệt: - Hở van 2 lá: nhất là khi bị hở van 2 lá do đứt dây chằng sau sẽ gây thổi tâm thu mạnh lan dọc xương ức lên vùng động mạch chủ. Chẩn đoán xác định được bằng siêu âm tim. - Bệnh cơ tim phì đại: có tiếng thổi tâm thu tống máu dọc bờ trái xương ức. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim và làm nghiệm pháp Valsalva kết hợp với nghe tim (ở bệnh cơ tim phì đại thì tiếng thổi tâm thu tăng lên; còn ở hẹp động mạch chủ thì tiếng thổi tâm thu nhỏ đi). - Hẹp dưới van động mạch chủ cũng có tiếng thổi tâm thu ở bờ trái xương ức, không có vôi hoá van. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim. - Hẹp trên van động mạch chủ: có tiếng thổi tâm thu ở bờ phải xương ức, động mạch cảnh phải đập sớm hơn động mạch cảnh bên trái, áp lực động mạch cánh tay phải lớn hơn áp lực động mạch cánh tay trái. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim. 6. Tiến triển và tiên lượng. Bệnh thường tiến triển từ từ, chậm chạp, đến tuổi trung niên mới có triệu chứng cơ năng như: đau ngực, ngất, khó thở. Bệnh nhân sống được đến 50-60 tuổi. Suy tim xuất hiện là biểu hiện nặng của bệnh, lúc đó bệnh nhân chỉ sống được thêm khoảng 2 năm. Khi có ngất, bệnh nhân chỉ sống thêm được 3 năm. Khi có đau ngực thì bệnh nhân chỉ sống được thêm khoảng 5 năm. Đôi khi có biểu hiện tắc mạch đại tuần hoàn do cục vôi hoá ở van bong ra, có thể gây ra nhồi máu cơ tim. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn là một biến chứng khá thường gặp ở người bị hẹp lỗ van động mạch chủ, với đặc điểm là cấy máu thường không mọc vi khuẩn, hay có biến chứng ở nội tạng, thiếu máu, giảm bạch cầu, diễn biến nặng và có tỷ lệ tử vong cao. Nếu hẹp lỗ van động mạch chủ kết hợp với hẹp lỗ van 2 lá thì nguyên nhân hầu hết là do thấp. Trong trường hợp này, triệu chứng của hẹp lỗ van 2 lá và hẹp lỗ van động mạch chủ thay đổi, suy tim nặng và nhanh chóng, đột tử là một biến chứng quan trọng. Tuy nhiên, tiên lượng còn phụ thuộc vào mức độ hẹp lỗ van động mạch chủ, mức lao động thể lực, sinh đẻ, cách điều trị và theo dõi bệnh nhân. 7. Điều trị. 7.1. Điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa ít hiệu quả, chỉ có tác dụng với hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nhẹ và vừa khi chưa có triệu chứng suy tim, đau ngực và ngất. - Theo dõi tình trạng tim mạch thường xuyên, nhất là các chỉ số siêu âm tim (3- 6 tháng/lần). - Tránh gắng sức đột ngột. - Dùng kháng sinh phòng thấp hoặc chống thấp (nếu do thấp tim) và phòng chống viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, loại trừ các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng. - Khi có suy tim: nghỉ ngơi, ăn hạn chế muối, dùng các thuốc cường tim, lợi tiểu từng đợt. Khi dùng thuốc lợi tiểu phải chú ý vì lợi tiểu mạnh sẽ làm giảm cung lượng tim, gây tụt huyết áp khi đứng, dễ bị đột tử. - Nếu có đau ngực thì dùng nitroglycerin liều thấp. 7.2. Điều trị ngoại khoa: Chỉ định thay van nhân tạo cơ học hoặc van sinh vật khi: - Hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng có triệu chứng khi gắng sức. Người ta thường chọn van sinh học cho người lớn tuổi vì không phải dùng thuốc kháng đông sau mổ, nhưng sẽ có nguy cơ lâu dài là van bị thoái hoá. - Khi có suy tim: cần phẫu thuật ngay, sớm. Chỉ định phẫu thuật lúc này thì nguy cơ tử vong trong khi mổ đã gia tăng nhiều. - Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn kháng trị. Điều trị bằng phẫu thuật có tỉ lệ tử vong khoảng 5%, tỉ lệ này tăng ở người lớn tuổi, người có vữa xơ động mạch vành, người đã có suy tim. Sau phẫu thuật, triệu chứng cơ năng được cải thiện và bệnh nhân sống khá lâu. 7.3. Nong van động mạch chủ bằng bóng qua da: - Kết quả trước mắt và lâu dài không thật tốt, khoảng 90% bị hẹp tái phát sau một năm. - Thường chỉ định ở người hẹp khít van lỗ động mạch chủ mà tuổi đã quá cao hoặc có chống chỉ định phẫu thuật. . cao. Nếu hẹp lỗ van động mạch chủ kết hợp với hẹp lỗ van 2 lá thì nguyên nhân hầu hết là do thấp. Trong trường hợp này, triệu chứng của hẹp lỗ van 2 lá và hẹp lỗ van động mạch chủ thay đổi,. diện tích lỗ van theo phương trình Gorlin. 5.2. Chẩn đoán mức độ hẹp: - Hẹp van động mạch chủ mức độ nhẹ: diện tích lỗ van từ 1,1-2 cm2. - Hẹp van động mạch chủ mức độ vừa: diện tích lỗ van từ. dày van động mạch chủ, độ mở van động mạch chủ hạn chế, đo độ chênh áp lực tâm thu giữa thất trái và động mạch chủ thấy tăng, dòng máu qua van động mạch chủ rối và khảm, đo được diện tích lỗ van