BÀI GIẢNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (Kỳ 9) Xuất huyết dưới nhện (tt) : a) Điều trị nội khoa: Hồi sức toàn diện giống như xuất huyết não, tuy nhiên có những đặc điểm riêng trong xuất huyết não dưới nhện, nên cần theo dõi để xử trí: Hiện tượng co thắt mạch não: nguyên nhân gây tử vong và di chứng nhồi máu não nếu bệnh nhân sống sót. Nimodipin là thuốc đặc trị cần cho nhất loạt và sớm. Co thắt thường xảy ra ở ngày thứ 3 đến ngày thứ 21. Theo nghiên cứu 138 bệnh nhân chia hai lô. Lô không dùng nimodipin, tỉ lệ tử vong là 34%, lô dùng nimodipin, tỉ lệ tử vong là 8%. Theo dõi 6 tháng, lô dùng nimodipin tỉ lệ di chứng hồi phục là 40%, lô không dùng nimolipin thì tỉ lệ di chứng hồi phục là 15%. Cách dùng: truyền tĩnh mạch từ 5-14 ngày loại 10mg/50ml. Bắt đầu bơm tiêm điện 1mg/giờ (=0,25 mg/kg/phút) hoặc 5 ml/giờ dung dịch, truyền trong 2 giờ, nếu huyết áp không hạ thấp quá, 2 giờ sau tăng 2 mg/giờ (= 10ml/giờ dung dịch) (= 0,50 mg/kg/phút). Bệnh nhân nếu cân nặng dưới 70kg hoặc huyết áp dao động nên bắt đầu bằng liều thấp 0,50 mg/giờ (= 2,5ml dung dịch/giờ). Tùy theo kết quả chuyển đường uống cứ 4 giờ, 6 lần x 60 mg/ngày, trong 7 ngày. Đối với mức Hunt và Hes 1, 2, 3 cho liều cứ 4 giờ, 6 lần x 60 mg/ngày, trong 21 ngày. Các nghiên cứu mới thấy hạ tử vong, giảm di chứng ở mức Hunt và Hes 4 và 5 (Stroke: the, first hours, Natioanl stroke association 1999). Tái phát xuất huyết: khi có tái phát tỉ lệ tử vong tăng gấp đôi so với lần đầu. Tái phát thường xảy ra ở cuối tuần đầu do hiện tượng tan sợi huyết. Nhiều yếu tố thuận lợi cho tái phát cần giải quyết: bệnh nhân vật vã, kích động, nhức đầu, mất ngủ, cho thuốc an thần giảm đau: Benzodiazepine: 10 mg tiêm bắp 2-3 ống/ngày (sedusen, valium); thuốc giảm đau: Paracetamol 1g x 3 lần/ngày. Không dùng Aspirin. Nằm nghỉ tuyệt đối và nằm buồng tối. Bệnh nhân thường táo bón, tránh rặn đại tiện, vì một gắng sức nhỏ cũng có thể tái phát xuất huyết. Cho thuốc nhuận tràng, thụt tháo phân. Tụ máu nội não: máu phá vỡ vỏ não tụ vào trong mô não. Tùy mức chèn ép não, gây tử vong do biến chứng tăng áp lực nội sọ. Điều trị mannitol chống phù não 20%, 250ml x 2 lần/ngày. Theo dõi sát để quyết định phẫu thuật đúng lúc dựa vào mức độ ý thức, độ lớn của tụ máu, nguyên nhân xuất huyết dưới nhện. Thái độ thực hành xuất huyết dưới nhện. Tùy kết quả chụp mạch, cắt lớp vi tính, bảng phân loại Hunt và Hes mà quyết định xử trí. Mạch não đồ: - Không có túi phồng, không có máu tụ = điều trị nội khoa - Không có túi phồng, có máu tụ - điều trị nội khoa, nếu không đáp ứng nhanh, đường kính máu tụ lớn chuyển phẫu thuật. - Có túi phồng, có máu tụ = phẫu thuật. Bảng phân loại Hunt và Hes cùng tỷ lệ tử vong tương ứng các mức. . Mức I: không có triệu chứng hoặc nhức đầu, gáy cứng nhẹ. Tỷ lệ tử vong 11%. . Mức II: nhức đầu nhiều, cứng gáy, không liệt vận động hoặc chỉ liệt dây sọ não. Tỷ lệ tử vong 26%. . Mức III: ý thức lú lẫn hoặc liệt vận động vừa. Tỷ lệ tử vong 37%. . Mức IV: hôn mê, liệt nửa người nặng lên, co cứng, mất não sớm, nhiều rối loạn thần kinh thực vật. Tỷ lệ tử vong 71%. . Mức V: hôn mê sâu, co cứng mất não, hấp hối. Tỷ lệ tử vong 100%. Chọn mổ: Mức I, II, III nên mổ sớm trong vòng 72 giờ; mức IV, V hồi sức tích cực sau đó, cân nhắc phẫu thuật tùy diễn biến lâm sàng. Xuất huyết não thất tiên phát: Thể xuất huyết não thất tiên phát mới được mô tả những năm gần đây. Máu bắt đầu chảy trong não thất, khác với xuất huyết não thất thứ phát là máu từ mô não thấm qua vách để vào não thất hoặc từ khoang nhện rồi do tư thế thuận lợi của đầu, máu qua các lỗ Magendie, Luschka vào hệ thống não thất. Trước đây chỉ dựa vào mổ tử thi thấy có máu não thất, từ đó kết luận ngược lại các trường hợp có máu não thất đa số tử vong và máu vào não thất là dấu hiệu tiên lượng nặng. Theo quan niệm mới, dựa vào kết quả cắt lớp vi tính, quan sát được não thất lúc bệnh nhân còn sống đã chứng minh khác với quan niệm cổ điển, máu vào não thất không phải là yếu tố tiên lượng nặng, trừ khi máu vào não thất IV. Máu vào não thất gặp 50% các trường hợp xuất huyết não bao trong và tỷ lệ tử vong không cao hơn các trường hợp không có máu não thất. Khi có ổ xuất huyết trong mô não, máu không bao giờ tiến ra nông để phá vỡ vỏ não vào khoang nhện mà luôn tiến vào sâu đến vách não thất rồi ngấm qua vách vào não thất. . BÀI GIẢNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (Kỳ 9) Xuất huyết dưới nhện (tt) : a) Điều trị nội khoa: Hồi sức toàn diện giống như xuất huyết não, tuy nhiên có những đặc điểm. thụt tháo phân. Tụ máu nội não: máu phá vỡ vỏ não tụ vào trong mô não. Tùy mức chèn ép não, gây tử vong do biến chứng tăng áp lực nội sọ. Điều trị mannitol chống phù não 20%, 250ml x 2 lần/ngày Thể xuất huyết não thất tiên phát mới được mô tả những năm gần đây. Máu bắt đầu chảy trong não thất, khác với xuất huyết não thất thứ phát là máu từ mô não thấm qua vách để vào não thất hoặc