DENGUE XUẤT HUYẾT ( Dengue Haemorrhagic Fever - DHF ) (Kỳ 2) 3. LÂM SÀNG: 3.1. DXH thể thông thường điển hình: 3.1.1. Nung bệnh: trung bình 4-10 ngày (3-15 ngày). 3.1.2. Khởi phát: thường là đột ngột bằng sốt cao. Thời kỳ khởi phát thường ngắn. 3.1.3. Toàn phát: 3.1.3.1. Hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc: - Sốt: khởi phát tương đối đột ngột, thường sốt cao, trung bình 4-7 ngày (ít khi £ 2 ngày, tuy vậy có bệnh nhân sốt đến 15-19 ngày). Nhiệt độ thường liên tục cao, cũng có khi sốt dao động. Khi hạ nhiệt độ có thể xuống từ từ, nhưng thường là hạ đột ngột và thường kèm theo huyết áp hạ Một số bệnh nhân có kiểu sốt hai pha. - Có thể gai rét, nhức đầu nhiều, đau mỏi toàn thân, vã mồ hôi, buồn nôn và nôn, ăn ngủ kém, mệt nhiều - Bạch cầu bình thường hoặc giảm nhẹ. 3.1.3.2. Hội chứng xuất huyết: Thường gặp ở ngày thứ 4 đến thứ 7 của bệnh (khi đang sốt cao hoặc khi hạ sốt). Có thể gặp một hoặc nhiều dạng xuất huyết kết hợp. Nếu không có xuất huyết tự nhiên thì nghiệm pháp dây thắt (Lacet) cũng (+). Các dạng xuất huyết thường gặp là: - Xuất huyết dưới da: có thể gặp các dạng chấm, đốm hoặc nốt xuất huyết dưới da. Lớn hơn là mảng xuất huyết. Hiếm khi thấy “u” hoặc “bọc” xuất huyết dưới da Đốm xuất hiện thường có rải rác khắp cơ thể, nhưng thường mọc dày ở cẳng chân, cẳng tay giống như “dấu hiệu đi bít tất”. Những chỗ hay bị va đập (như chỗ đo huyết áp, chỗ véo da, gãi, "đánh gió", chỗ đâm kim tiêm truyền ) thường để lại dải hoặc mảng xuất huyết. - Xuất huyết niêm mạc: hay gặp nhất là chảy máu cam (đa số chảy ở điểm mạch Kisselbach), chảy máu lợi, chân răng ít gặp hơn; cũng có khi xuất huyết dưới kết mạc. - Xuất huyết phủ tạng: phổ biến nhất là xuất huyết tiêu hoá (nôn và ỉa ra máu hoặc phân đen), sau đó là xuất huyết tiết niệu (đái ra máu), hô hấp (ho ra máu), xuất huyết não Phụ nữ thường gặp xuất huyết tử cung (kinh nguyệt bất thường, kéo dài). 3.1.3.3. Các triệu chứng khác: -Tim mạch: khi mất nước, khi xuất huyết nhiều hoặc khi sốc thường mạch nhanh, yếu. Một số bệnh nhân (chủ yếu người lớn) khi sốt cao có thể mạch và nhiệt độ phân ly Huyết áp thường giảm khi hạ sốt hoặc khi xuất huyết nhiều, nặng hơn là tụt huyết áp và sốc. Một số ít trường hợp có thể biến đổi điện tâm đồ (chủ yếu rối loạn dẫn truyền). - Tiêu hoá: thường hay gặp đau bụng (trẻ em gặp nhiều hơn người lớn), đau vùng gan, gan to, các xét nghiệm sinh hoá về gan có ít nhiều thay đổi Một số trường hợp có rối loạn tiêu hoá (ỉa lỏng, bụng chướng ). - Hạch: một số bệnh nhân có hạch sưng đau nhẹ toàn thân. Nhưng trong Dengue xuất huyết, triệu chứng sưng hạch ít gặp hơn trong Dengue cổ điển. - Ban dát sẩn có thể gặp, nhưng cũng hiếm hơn trong Dengue cổ điển. - Nhức đầu, đau mình mẩy , nặng hơn có kích thích hoặc li bì, u ám - Hô hấp: có thể viêm đường hô hấp trên xuất hiện sớm giống như cúm. Muộn hơn có thể tràn dịch màng phổi (nhất là trẻ em) hoặc viêm phổi (do bội nhiễm). - Có biểu hiện mất nước, máu cô (hematocrit tăng) và rối loạn điện giải (thường là giảm Na + và Cl - , ) - Rối loạn đông máu: tiểu cầu giảm, tỷ lệ Prothombin giảm, Fibrinogen máu giảm 3.2. Các thể lâm sàng do virut Dengue gây ra: 3.2.1. Dengue cổ điển: sốt, đau cơ - khớp toàn thân, hạch sưng đau toàn thân, ban dát sẩn lấm tấm toàn thân , ít có xuất huyết, Lacet thất thường; không có sốc, không có xuất huyết phủ tạng, không hôn mê và vàng da Hematocrit và tiểu cầu bình thường. 3.2.2. DXH thể nhẹ, không điển hình (tương đương DXH độ I). 3.2.3. DXH thể điển hình (như mô tả trên). 3.2.4. DXH thể sốc (DSS: Dengue Shock Syndrome): gặp ở ngày 3-7 (thường gặp ngày 4-6). Có mạch nhanh, nhỏ; huyết áp tụt hoặc kẹt; da lạnh, nhớp nháp; mệt lả Cần phát hiện sớm các dấu hiệu tiền sốc để xử trí kịp thời. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1980), có 5 dấu hiệu tiền sốc là: vật vã hoặc li bì, đau bụng dữ dội, lạnh đầu chi, xung huyết da và đái ít. Nhiều tác giả khác, nhận thấy các dấu hiệu tiền sốc trong DXH là: - Li bì hoặc vật vã - Đau bụng dữ dội - Gan to nhanh chóng - Xuất huyết phủ tạng và xuất huyết niêm mạc nhiều, tăng thêm - Lạnh đầu chi - Da khi xung huyết khi hơi tái - Đái ít Đánh giá tiên lượng sốc Dengue: tiên lượng xấu khi - Sốc khi đang sốt cao - Sốc có mạch nhanh - Sốc kèm theo xuất huyết tiêu hoá và các phủ tạng khác - Sốc kèm theo triệu chứng não (hôn mê) - Sốc ở trẻ em - Sốc có thiểu - vô niệu, tiểu cầu giảm, Hematocrit tăng, có đông máu nội mạch (DIC), rối loạn điện tâm đồ 3.2.5. DXH thể xuất huyết phủ tạng: Thường gặp là xuất huyết tiêu hoá, tử cung, đái ra máu. Ít gặp hơn: ho ra máu, xuất huyết não 3.2.6. Thể khác: - DXH có đái huyết cầu tố. Cơ chế chưa rõ, có thể là biến chứng của DXH hoặc là tai biến dị ứng trên cơ địa những bệnh nhân thiếu hụt men G6PD. - DXH thể suy gan cấp: bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán DXH, kèm theo: gan to hoặc teo, men SGOT và SGPT tăng cao, vàng da - niêm mạc, bilirubin cao, tỷ lệ prothrombin thấp, N-NH 3 cao, rối loạn ý thức do suy gan - DXH thể não: có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán DXH, kèm theo một hội chứng não cấp lan toả, ít định khu, hôn mê xuất hiện sớm (không phải thứ phát sau sốc hoặc xuất huyết nặng). Nguyên nhân có thể do tác động đơn thuần hoặc phối hợp của rối loạn vi tuần hoàn trong não, của xuất huyết đốm rải rác trong tổ chức não, của hội chứng não cấp do mất nước và rối loạn điện giải 3.3. Biến chứng: 3.3.1. Biến chứng chính (do tăng tính thấm thành mạch và rối loạn đông máu): - Sốc - Hôn mê và hội chứng não cấp, phù não nặng - Xuất huyết phủ tạng nặng, ở giai đoạn muộn do đông máu nội mạch (DIC). 3.3.2. Biến chứng khác: - Phổi: tràn dịch màng phổi, phù phổi cấp. - Tim: Phù nề khe tim, xuất huyết cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim, suy mạch vành, rối loạn dẫn truyền - Thận: suy thận cấp. - Ngoài ra: tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng tinh hoàn (hay gặp ở trẻ em), phù thiểu dưỡng, xẩy thai-đẻ non (ở phụ nữ có thai) 3.4. Phân loại mức độ bệnh: theo quy định của Tổ chức Y tế Thế giới, DXH chia thành 4 mức độ: Độ I: Sốt + không có xuất huyết tự nhiên, chỉ có dấu hiệu dây thắt (Lacet) (+), có thể tiểu cầu giảm và hematocrit tăng Độ II: Sốt + xuất huyết tự nhiên (dưới da, niêm mạc, phủ tạng đơn thuần hoặc kết hợp), tiểu cầu giảm, hematocrit tăng Độ III: Như độ II + mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt hoặc kẹt Độ IV: Như độ II + huyết áp không đo được (= 0). DXH độ III và IV là DXH có sốc (DSS). . DENGUE XUẤT HUYẾT ( Dengue Haemorrhagic Fever - DHF ) (Kỳ 2) 3. LÂM SÀNG: 3.1. DXH thể thông thường điển hình: 3.1.1. Nung bệnh: trung bình 4-1 0 ngày (3 -1 5 ngày). 3.1.2. Khởi. dưới kết mạc. - Xuất huyết phủ tạng: phổ biến nhất là xuất huyết tiêu hoá (nôn và ỉa ra máu hoặc phân đen), sau đó là xuất huyết tiết niệu ( ái ra máu), hô hấp (ho ra máu), xuất huyết não Phụ. nghiệm pháp dây thắt (Lacet) cũng (+ ). Các dạng xuất huyết thường gặp là: - Xuất huyết dưới da: có thể gặp các dạng chấm, đốm hoặc nốt xuất huyết dưới da. Lớn hơn là mảng xuất huyết. Hiếm khi thấy