Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Subacute infective endocarditis) (Kỳ 2) pdf

- Các nốt sùi hay bị bong tách ra để lại các vết loét ở van và đi tới các động mạch gây tắc mạch.. Các nốt sùi không có mạch máu nuôi dưỡng nên khi điều trị phải dùng kháng sinh liều cao

Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp

(Subacute infective endocarditis)

(Kỳ 2)

TS Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY)

3 Giải phẫu bệnh

3.1 Tổn thương ở tim:

- Nốt sùi (vegetation) là tổn thương chủ yếu Hay có nốt sùi ở van 2 lá,

van động mạch chủ, vách liên thất gần lỗ thông Kích thước nốt sùi to, nhỏ

khác nhau, hình thái cũng rất thay đổi: có nốt sùi như súp lơ, có nốt sùi chỉ hơi

nổi vồng lên rất kín đáo

- Các nốt sùi hay bị bong tách ra để lại các vết loét ở van và đi tới các

động mạch gây tắc mạch Loét nông hay sâu tùy từng trường hợp Loét sâu có

thể gây thủng van, đứt dây chằng-cột cơ, thủng vách liên thất

- Về vi thể: có tăng sinh tế bào và phù nề ở van tim Trong các nốt sùi có

những đám vi khuẩn

được bao bọc xung quanh một lớp fibrin - bạch cầu Các nốt sùi không

có mạch máu nuôi dưỡng nên khi điều trị phải dùng kháng sinh liều cao, kéo

dài thì thuốc mới ngấm vào sâu để diệt hết vi khuẩn trong nốt sùi

- Tổn thương ở nơi khác:

Thường có viêm cơ tim kẽ dưới màng trong tim và màng ngoài tim,

thoái hoá thớ cơ, viêm các tiểu động mạch và mao mạch Có những đám thâm

nhiễm do viêm quanh mạch máu ở màng ngoài tim

Có thể có những ổ áp xe ở cơ tim và vòng van

3.2 Tổn thương ngoài tim:

- Tắc hoặc giãn động mạch do viêm lan toả lớp nội mạc

- Viêm nội tâm mạc mạch máu gây xuất huyết dưới da, hạt Osler và hình

thành các cục nghẽn

- Gan và lách thường to do phản ứng của hệ thống liên võng-nội mô Đôi

khi có các ổ nhồi máu ở gan và lách

- Thân: có viêm cầu thân bán cấp, xung huyết, xâm nhập nhiều hồng

cầu, bạch cầu trong tổ chức kẽ

4 Triệu chứng

4.1 Lâm sàng:

Dưới đây là thể điển hình của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán

cấp, có cấy máu (+), trên một bệnh nhân có bệnh tim cũ

4.1.1 Hoàn cảnh phát sinh bệnh:

- Bệnh khởi phát âm thầm, từ từ với tình trạng sốt kéo dài không rõ

nguyên nhân Có khi sốt cao, rét run; có khi sốt nhẹ, kín đáo nên cần phải theo

dõi nhiệt độ cơ thể 3 giờ/ lần Nói chung ở bệnh nhân có bệnh van tim từ trước,

bị sốt không rõ căn nguyên trên một tuần kèm theo tình trạng suy nhược cơ

thể, mệt mỏi, chán ăn, đổ mồ hôi về đêm, đau cơ khớp, nhức đầu thì phải nghĩ

đến viêm màng trong tim nhiễm khuẩn và phải tiến hành khám xét, xét nghiệm

để xác định chẩn đoán

- Có khi bệnh được phát hiện vì suy tim hay tắc mạch (ở não, chi, phủ

tạng ) ở một bệnh nhân

đang có sốt

4.1.2 Khám lâm sàng:

ở giai đoạn toàn phát, các triệu chứng rõ dần:

- Sốt là triệu chứng hằng định, kéo dài Hình thái sốt rất thay đổi: sốt

nhẹ hoặc vừa hoặc nặng;

có thể sốt dao động và thường rất dai dẳng Đôi khi sốt cao, rét run, toát

mồ hôi

- Kèm theo sốt là toàn trạng sa sút: xanh xao, kém ăn, nhức đầu, suy

nhược, đau cơ khớp Phải cấy máu khi đang sốt, rét run thì tỉ lệ dương tính mới

cao

- Biểu hiện ở tim:

Phát hiện được bệnh tim có sẵn từ trước Thường gặp là: hở van 2 lá,

hở van động mạch chủ, bệnh van 2 lá-động mạch chủ, còn ống động mạch,

thông liên thất, hẹp lỗ van động mạch chủ, hẹp lỗ van 2 lá, tứ chứng Fallot

Các nốt sùi hay bong ra gây loét làm thủng van tim, đứt dây chằng cột

cơ, thủng vách tim gây tiếng thổi thực thể mới (thường là thổi tâm thu của hở

van 2 lá hoặc thổi tâm trương của hở van

động mạch chủ) Khi phát hiện tạp âm mới thì phải xác định tính chất

thực thể của tiếng thổi để

phân biệt với tiếng thổi cơ năng thường gặp ở bệnh nhân sốt và thiếu

máu, suy tim

- Biểu hiện ở ngoài tim:

Lách to gặp ở khoảng 50% các trường hợp viêm màng trong tim nhiễm

khuẩn bán cấp Đây là triệu chứng rất có giá trị gợi ý cho chẩn đoán ở một

bệnh nhân có bệnh tim mà sốt kéo dài Lách thường to từ 1-4 cm dưới bờ sườn,

đau khi sờ nắn

ở da, niêm mạc: chín mé giả là những mụn màu đỏ tím, ở giữa màu

trắng, thường ở đầu ngón tay hay ngón chân, đau nhiều, sau vài ngày tự mất,

không để lại dấu vết gì Đây cũng là một triệu chứng có giá trị chẩn đoán cao

Xuất huyết dưới da và niêm mạc dưới dạng đốm xuất huyết ở chân,

vùng dưới xương đòn, niêm mạc miệng, dưới móng tay, móng chân, kết mạc

Thường xuất hiện từng đợt, mỗi đợt vài ngày

Có thể có những nốt xuất huyết nhỏ ở lòng bàn tay, gan bàn chân gọi là

dấu hiệu Janeway Soi đáy mắt có thể thấy xuất huyết với hình ảnh là những

vết trắng nhạt của Roth

Móng tay khum, ngón tay dùi trống cũng rất có giá trị chẩn đoán

nhưng thường là triệu

chứng xuất hiện muộn

Tai biến ở mạch máu:

Có thể có phình động mạch và tắc động mạch Hay có nhồi máu ở:

động mạch gan, động mạch mạc treo, động mạch lách, động mạch thân, động

mạch não, động mạch vành, động mạch trung tâm võng mạc )

- Có thể tìm thấy đường vào của tác nhân gây bệnh: nhiễm khuẩn

răng-miệng, tai-mũi-họng,

đường tiết niệu-sinh dục, nhiễm khuẩn ngoài da, do bác sĩ gây ra khi làm

thủ thuật, tiêm chích ma túy

4.2 Cận lâm sàng:

4.2.1 Xét nghiệm máu:

4.2.1.1 Cấy máu:

Là phương pháp chính cho phép khẳng định chẩn đoán và có giá trị

hướng dẫn điều trị qua kháng sinh đồ Cấy máu dương tính là khẳng định

được chẩn đoán, tuy nhiên cấy máu không mọc vi khuẩn cũng chưa loại trừ

được chẩn đoán

Cấy máu phải theo một kỹ thuật nghiêm ngặt: sát trùng kỹ, vô trùng

tốt; cấy máu phải làm nhiều lần trước khi dùng kháng sinh (thường cấy máu

10 lần trong 3 ngày, 3 lần đầu mỗi lần cách nhau 1 giờ); cấy máu vào lúc sốt,

rét run và làm nhiều lần trong ngày Nếu cấy máu sau khi đã dùng penixillin thì

có thể trộn vào môi trường cấy men penixilinase Chỉ kết luận cấy máu âm

tính nếu không mọc vi khuẩn sau 2 tuần; cấy máu ở nhiều loại môi trường, cả kỵ

khí và ái khí

4.2.1.2 Các xét nghiệm máu khác:

Tốc độ máu lắng luôn luôn tăng cao

Thiếu máu: số lượng hồng cầu giảm

Bạch cầu thường tăng, nhất là tăng bạch cầu đa nhân trung tính

Anpha 2 và gama globulin tăng

Có sự xuất hiện các phức hợp miễn dịch lưu hành; bổ thể trong huyết

thanh giảm, xuất hiện cryoglobulin

4.2.2 Siêu âm tim:

Có thể làm siêu âm qua thành ngực và siêu âm qua thực quản Siêu âm

tim rất có giá trị trong chẩn đoán

- Phát hiện các nốt sùi trên van: nốt sùi là những khối siêu âm đặc, không

đều, di động, có hình dạng lởm chởm bám vào van hoặc thành thất nhưng không

làm hạn chế vận động của các lá van

ở các bệnh nhân có bệnh tim từ trước, nếu sốt kéo dài mà siêu âm thấy

có nốt sùi thì có thể chẩn đoán xác định bệnh (mặc dù cấy máu âm tính) Nếu

không thấy nốt sùi thì cũng không loại trừ chẩn đoán vì có thể nốt sùi nhỏ, kín

đáo mà siêu âm qua thành ngực không quan sát được hoặc do chùm siêu âm

không quét đúng vùng tổn thương

Siêu âm còn phát hiện được các biến chứng loét thủng van, đứt dây

chằng-cột cơ, thủng vách tim do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp

- Siêu âm còn có giá trị xác định bệnh tim có sẵn từ trước, đánh giá

được các rối loạn huyết

động, tình trạng giãn các buồng tim, phì đại thành thất, đánh giá được

chức năng tâm thu và tâm trương của các buồng thất

4.2.3 Các xét nghiệm khác:

- Protein niệu thường (+) do có viêm cầu thân bán cấp Khoảng 70-80%

các trường hợp có đái máu vi thể (phát hiện bằng xét nghiệm cặn Addis) Vì đái

máu không thường xuyên nên phải làm xét nghiệm nhiều lần