Handout: Thực hành tốt nghiệp ngoại khoa

4, Mấu động lớn: Xác định Mỏm cùng vai + Sau đó cho Bn Khép Cánh tay vào sát Thành ngực + Tay Bs Sờ xuống dứoi Mỏm cùng vai 1.5cm thấy 1 mấu xương Gồ lên ð Cho Cẳng tay xoay trong, x

Bac Ninh – Ha Nöi, 2024

THỰC HÀNH TỐT NGHIỆP:

NGOẠI KHOA

MD Tran Anh Pham

Bac Ninh – Ha Nöi, 2024

Thực hành Tốt nghiệp:

Chấn thương chỉnh hình – B1

MD Tran Anh Pham

Phần 1 Thực hành Hỏi, Khám bệnh

4, Mấu động lớn: Xác định Mỏm cùng vai

+ Sau đó cho Bn Khép Cánh tay vào sát Thành ngực

+ Tay Bs Sờ xuống dứoi Mỏm cùng vai 1.5cm thấy 1 mấu xương Gồ lên

ð Cho Cẳng tay xoay trong, xoay ngoài

ð Thấy Máu xương di động theo

- Sờ dọc mặt ngoài 1/3D cánh tay

=> Thấy có mấu xương gồ lên

=> Là Mỏm trên lồi cầu

- Sờ dọc mặt sau trong 1/3D cánh tay => Thấy mấu xương gồ lên

=> Là Mỏm trên ròng rọc

- Là Đỉnh cao nhất ở đầu trên xg trụ

và chính giữa phía sau khớp khuỷu

8, ∆ Hueter và Đường Hueter:

+ Đường Hueter: Bn duỗi thẳng tay

ð Đường nối giữa Mỏm trên RR và Mỏm trên Lồi cầu

ð đi qua Mỏm khuỷu + ∆Hueter: Bn gấp Khuỷu 90º

è Mỏm trên RR, LC và Mỏm khuỷu tạo thành 1∆ cân có Đỉnh là M.khuỷu

è Khi Sai khớp Khuỷ, Đường mất liên tục, ∆ đảo ngược

9, Chỏm xg quay (Đài quay) 10, Mỏm trâm quay 11, Mỏm trâm trụ

- Bn Khuỷu gấp 90º, Gan bàn tay

ngửa hoàn toàn

- Mỏm tr.quay thấp hơn M.tr.trụ 1-1.5cm

- Bn gấp khuỷu 90 độ, cẳng tay để trước ngực

- Thấy phía ngoài cánh tay đầu dưới

có một chỗ gồ cao trên mặt da, => Từ chỗ gồ đó sờ xuống dưới, vào trong thấy một mấu nhỏ như hạt đậu

đó là mỏm trâm trụ

b Xác định Trục chi trên

- Trục thẳng: Bn dạng tay 90º

=> Đường nối Mỏm quạ và Nền ngón 3 đi qua Giữa Nếp gấp khuỷu

- Trục nghiêng: Bn Khép tay sát Thân mình, Bàn tay Xoay trong

=> Đg nối Điểm giữa Mỏm cùng vai và Bờ ngoài ngón 2

-> Đi qua Mỏm trên Lồi cầu

c Đo Chiều dài các Xương

Cánh tay Điểm giữa mỏm cùng vai à mỏm trên lồi cầu Mấu động lớn à Mỏm trên Lồi cầu Xương quay Mỏm trên Lồi cầu à mỏm trâm quay Đài quay à Mỏm trâm quay

Xương trụ Mỏm trên Ròng rọc à mỏm trâm trụ Mỏm khuỷu à Mỏm trâm trụ

d Đo vòng chi

- Từ 1 Mốc xương đã chọn -> Đo lên hoặc xuống 10, 15, 20cm Đánh dấu nơi này

=> Sau đó Dùng thước dây Đo vòng chi Nơi vừa Đánh dấu

=> So sánh 2 bên

e Khám Vận động

- Tư thế khởi điểm không độ: là “tư thế bình thường về giải phẫu” của một người:

+ Đứng thẳng, hai ngón chân cái chạm vào nhau + Bàn tay buông thõng dọc thân mình, lòng bàn tay úp vào trong

- Cách gọi tên các cử động khớp:

+ Động tác gấp là cử động của một khớp kể từ tư thế xuất phát 0 + Động tác duỗi là cử động của một khớp trở về tư thế xuất phát 0

• Động tác gấp duỗi ở cổ chân:

gọi là Gấp về phía Gan chân và gấp về phía Mu chân

• Duỗi quá mức là cử động theo hướng ngược lại với gấp

+ Khép là đưa phần chi khép dần về trục cơ thể

+ Dạng là đưa phần chi ra xa trục cơ thể

• Riêng ở cổ tay thì hay dùng danh từ nghiêng phía trụ/ phía quay

+ Ngửa là quay lòng bàn tay, bàn chân hướng ra mặt trc của cơ thể/ lên trên + Sấp là ngược lại, quay hướng ra mặt sau hay xuống dưới

- Cách ghi: Vận động các khớp được Khám theo Từng cặp:

+ gấp - duỗi , sấp - ngửa, xoay trong – xoay ngoài, + dạng – khép , nghiêng quay – nghiêng trụ…

Đưa trước – sau 180/ 0/ 60 90/ 0/ 40

Xoay ngoài – trong 90/ 0/ 80 90/ 0/ 30

- Khám khớp khuỷu: Chỉ có G/D 150/0/0

Sấp/Ngửa 90/0/90 ko phải VĐ của k.khuỷu

- Khám cổ tay: G/D 90/0 – 70; Nghiêng quay/Nghiêng trụ; 25/0/80

1, Xoay ngoài – xoay trong:

+ khuỷu tay gấp 90 độ, cẳng tay hướng ra trước + hoặc cánh tay dạng 90 độ, cẳng tay nằm ngang:

è xoay trong: cẳng tay đưa xuống,

è xoay ngoài: cẳng tay đưa lên)

2, Biên độ khơp vai thực:

khi đã được cố định ở mỏm vai và khớp cùng đòn

3, Vì sao phải cố định: vì cử động của tay là phối hợp của cả 4 khớp: cùng đòn, ức đòn, khớp vai và

bả vai- lồng ngực Muốn khám vận động của riêng khớp vai cần cố định 2 khớp kia

1, Gai chậu trước trên 2, Gai chậu sau trên 3, Gai xương mu

- là Điểm tận cùng của MC ở phía trc

- Dùng ngón tay sờ dọc MC ra phía trc

-> tới một gai xương; là GCTT

- là điểm tận cùng của MC ở phía sau

- Dùng ngón tay sờ dọc MC ra sau -> tìm điểm cuối cùng của mào chậu trước khi đên khe khớp cùng chậu

là gai chậu sau trên

- Ở hai Đầu chóp Xương mu => Khớp mu nằm dọc giữa

-> Qua ụ xương là Đỉnh mấu chuyển lớn

- Với người béo: …

- Bn co chân xác định mâm chày và đầu dưới xương đùi

- Khe giữa mâm chày và đầu dưới xương đùi là khe khớp gối

- Cực dưới XBC t.đương Khe khớp

- Đường Nelaton-Rose: Bn nằm ngửa đùi gấp 45 độ,

=> 3 mốc xương: GCTT , Đỉnh mấu chuyển lớn và Ụ ngồi nằm trên cùng 1 đường thẳng

- Đường Peter : nối Hai Đỉnh mấu chuyển lớn -> đi ngang qua Gai xương mu

- Đường Schmoker : Nối Đỉnh mấu chuyển lớn và GCTT,

=> 2 bên đường này gặp nhau ở Đường trắng giữa trên rốn

- ∆ Bryant: Bn nằm ngửa ngay ngắn

+ từ Đỉnh mẫu chuyển lớn dùng một thước kẻ một đường song song với mặt giường

+ từ GCTT hạ một đường vuông góc với mặt giường

ð bình thường ∆ Bryant là một tam giác vuông cân

=> Mục đích để tìm sự t.đổi vị trí MCL trong Sai khớp háng, Gãy Cổ x.đùi

-> Chỉ cần làm ¼ là đủ Đánh giá

b Xác định Trục chi dưới

- Trục thẳng: Đường nối GCTT đến Khe khớp 1-2

-> Đi qua Bờ ngoài Xương bánh chè

- Trục Nghiêng: Đường nối Mấu chuyển lớn đến Mắt cá ngoài

-> Đi qua Chỏm xương mác

c Đo Chiều dài Các xương

Xương đùi GCTT à Khe khớp gối ngoài Đỉnh mấu chuyển lớn à Khe khớp gối ngoài Xương chày Đo từ Đỉnh MCL -> Đỉnh mắt cá ngoài

=> Sau đó trừ đi C.dài Tuyệt đối x.đùi

Khe khớp gối trong à đỉnh mắt cá trong

d Đo chu vi: Tương tự Chi trên

e Khám Vận động

- Khớp háng: 3 cặp vận động

+ Gấp/Duỗi: 130/0/10 + Dạng/Khép: 50/0/30 + Xoay trong/xoay ngoài: 50/0/45

- Vận động khớp gối: Gấp/Duỗi: 150/0/0

C Các Dấu hiệu và Nghiệm pháp

- Bn nằm ngửa, Duỗi chân

- 1 tay vuốt dịch từ trên K.gối 10-15cm

ð Giữ Tay để dịch ko chảy lên

- Tay kia ấn Ngón tay vào Mặt trc XBC

ð Ấn từ từ thấy XBC d.chuyển xuống

Chạm m.trc X.chày vào Lồi cầu X.đùi

ð Giũ nguyên Ngón tay, nhả Từ từ

-> Thấy Xg d.chuyển lên Ngón tay

- Dh âm tính khi: Sưng to/ Không có dịch

- Bn nằm ngửa, Chân duỗi thẳng

- 1 tay Cố định đùi Tay kia giữ 1/3 D Cẳng chân,

ð đưa Cẳng chân vào Trong/ Ra ngoài

- Nếu bn Đau theo chiều VĐ: T.thg Sụn chêm

- Nếu bn Đau ngược chiều VĐ:

Khi có t.thg Dây chằng bên trong/ bên ngoài

Bàn tay ở Đầu trên Cẳng chân sao cho

+ Ngón cái đặt trước bên Khớp gối

+ 4 ngón còn lại Đặt ở Sau trên Cẳng chân

- Kéo Ra trc/ ra sau

=> Khi thấy Mâm chày trượt ra Trước/ Sau 1cm

=> (+): trong t.thg D.chằng Chéo trc, chéo sau

- Bn nằm ngửa, gối gấp 20 độ

- Người khám một tay cố định ở 1/3 dưới đùi, tay còn lại nắm lấy 1/3 trên cẳng chân, => kéo ra Trước/ đẩy ra Sau

=> để cảm nhận xg Chày trượt ra phía trước/ ra sau so với lồi cầu đùi trong TH đứt Dây chằng Chéo trước hay Chéo sau

5, NP Ép bừa Khung chậu

- BN nằm ngửa, Chân duỗi

- Xđịnh Gai chậu Trước trên

ð Dùng 2 tay Ép 2 gai chậu xuống, Q.sát nét mặt

Hỏi bn đau không, Đau ở đâu

ð Nếu do VK cùng chậu:

Đau phía sau Tương ứng với V.trí Khớp cùng chậu

- BN nằm ngửa, Chân duỗi => 2 tay đặt Phía ngoài Mào chậu sát Gai chậu => Ép lại, Hỏi tương tự khi Bửa

è kéo cẳng chân ra ngoài là xoay trong, đưa cẳng chân vào trong là xoay ngoài

D Khám Thần kinh

1, Khám 3 Dây thần kinh Quay, Trụ, Giữa

Khám tổn thương 3 dây trên 1 ngón tay: Ta chọn Ngón cái:

1 Làm động tác Dạng ngón cái: kiểm tra dây quay

2 Làm động tác Đếm ngón tay(đối chiếu): kiểm tra dây giữa

3 Làm động tác Khép ngón cái vào Ngón trỏ Kiểm tra dây trụ

2, Khám Dây thần kinh Hông khoeo ngoài (Mác chung)

+ Teo cơ Vùng trước Cẳng chân + Giảm/ mất CG mặt ngoài Cẳng chân/ Bàn chân

E Khám Bó bột

- Họ tên bệnh nhân, Chẩn đoán

- Hỏi bệnh: Đau và Rối loạn cảm giác, Thời gian bột

- Đánh giá Bột:

+ Nhìn: • Tư thế bột, Độ dài bột, Hình thức bột

• Bột có Dập, Có gãy không

• Tư thế Chi thể

• Ngón chân, tay có Tím hay Hồng đỏ sưng nề hay không?

• Nơi Bó bột có Loét, có Nốt phồng rộp hay không?

+ Sờ: Chi có lạnh hay không? Dh Hồi lưu tuần hoàn?

Bắt mạch xem Mạch có nảy hay không?

Sờ bột xem còn tính Liên tục hay ko?

+ Gõ: Đánh giá xem Bột có cứng, có gãy hay không?

- Các loại Bó bột:

* Nguyên tắc Bó bột, nắn chỉnh:

1, Chắc chắn:

- Đủ dày: Chi trên thường 6-8 lớp, chi dưới 8-12 lớp

- Đủ dài: Trên 1 khớp và Dưới 1 khớp

=> Bảo đảm cơ trong K.vực ổ gãy ko bị Co kéo

- Đủ chặt: Bột ôm sát vào Chi thể nhưng Ko quá chặt

2, Đúng tư thế

3, Đủ thời gian

4, Đúng yêu cầu Điều trị

- Càng sớm càng tốt, khi chưa Sưng nề

- Vô cảm tốt

- Tư thế Chùng cơ, Các khớp gần Ổ gãy Tư thế Trung bình

- Nắn Ngoại vi theo Trung tâm

- Thứ tự nắn:

Chồng -> Gập góc -> Xoay -> Bên

- Cố định/ Bố bột sau nắn chỉnh

F Khám Kéo liên tục

1, Mục đích: Vừa nắn chỉnh – Vừa Cố định ổ gãy

2, Nguyên tắc: - Càng sớm càng tốt: khi Chưa sưng nề, các Cơ co kéo ít

- Vô cảm tốt Trước khi thực hiện

- Đảm bảo: Đủ lực, đủ thời gian liên tục

- Lồi cầu x.đùi: gãy 1/3 T, G x.đùi

- Lồi củ trc x.chày: gãy 1/3 D x.đùi

- Đầu dưới x.chày: gãy 1/3 T, G x.chày

- Xương gót: Gãy x.chày

- Mỏm khuỷu: Gãy x.cánh tay

- Phụ thuộc vào: + vị trí gãy, mức độ di lệch, + tình trạng co cơ, lứa tuổi, + thời gian sớm muộn

- X.đùi: từ 1/8->1/6 trọng lượng cơ thể => Nếu đến sớm có thể đến 1/4

- X cẳng chân đến sớm : 1/10 -> 1/8 trọng lượng cơ thể

- Khởi đầu vs trọng lượng thấp nhất, => sau đó TD liên tục 2h không có đáp ứng => thì tăng 0,5 – 1kg tùy theo trạng thái bn, trạng thái khớp trong đoạn kéo

- Tăng trọng lượng tạ cho đến khi đủ đáp ứng/

tới trọng lượng max

- Dụng cụ: + Đinh Krischner: đinh nhon 2 đầu 1.8-3.5mm/

- Không gây chèn ép tiện chăm sóc

- Giảm đau, không gây tổn thương thứ phát mạch

máu thần kinh cơ

- Nằm lâu dễ biến chứng: Loét tì đè, bội nhiễm, viêm phổi, suy mòn, Nhiễm trùng qua lỗ khoang bắt đinh

- Nặng nề, cồng kềnh, bất tiện

- Gây giãn dây chằng khớp

- Chậm liền xương hơn phẫu thuật

6, Khám và TD: - Tư thế bn, Tư thế chi thể

- Dụng cụ, Khung căng đinh, Ròng rọc, Dây kéo có Đảm bảo ko?

- Hướng kéo

- Tại chỗ: Sưng nề, viêm, CEK hay ko?

Phần 2 Các mặt bệnh

This syllabus cannot replace the Textbook’s role.

1) Đại cương Chấn thương

1 Tóm tắt Bệnh án

BN nam, … tuổi, tiền sử: …, lúc …h… ngày … Bn bị cơ chế chấn thương…, sau chấn thương thấy … (tr.c cơ năng) đã được sơ cứu…, điều trị tuyến trước… Chuyển khoa B1-bv103… vào giờ thứ … sau tai nạn, được khám, chụp Xquang và ∆: Gãy xương…,

đã dược điều trị PT … Hiện tại là Ngày thứ … sau PT, … sau tai nạn khám thấy:

1, Toàn thân: ý thức, mạch, nhiệt độ, HA

2, Tại chỗ: - Vết mổ tại vị trí … dài …

- Được khâu … mối chỉ rời, khô/ chảy dịch, sưng nề?

- Chi còn sưng nề? nóng, đỏ?

- Trục, chiều dài chi hiện tại?

- Vận động, cảm giác? Mạch?

3, Xquang trước mổ: Đọc KL thôi, bên dưới là HD trả lời

- Hành chính: Họ tên, Tuổi, Thời gian chụp

- Phim bên Phải hay Trái

- Slg phim thẳng, Phim nghiêng

- Chất lượng phim: Lấy đu trên và dưới 1 khớp

- Tổn thương:

+ Vị trí gãy: • Đầu xương: Là 1 hình vuông có

cạnh là Chiều rộng nhất của Đàu xương

• Đơn giản/ Phức tạp nhiều mảnh rời

- 1 vỏ xg, nửa thân xg, 1 thân xg,…

- Phim thẳng: Vào trong/Ra ngoài

- Phim nghiêng: Ra sau/Ra trước

- Phim ko đủ Tiêu chuẩn

Gãy xương … + Vị trí + Nguyên nhân + Thời gian từ lúc bị bệnh +

Xử trí … + Thời gian sau xử trí.

Ví dụ : Gãy kín 1/3G 2 xương cẳng chân Trái, do TNGT N8, đã PT KX ĐNT có chốt N5

4 Chỉ định Điều trị chung (Cánh tay, cẳng tay, đùi, cẳng chân)

1, Bảo tồn: - Gãy xg ở Trẻ em

- Gãy xg ở Người lớn không đủ ĐK PT: + Bệnh NK tiến triển nặng

+ Tuổi cao, RL ĐM,…

2, Phẫu thuật: - Gãy xương ở Người lớn

- Bảo tồn không đạt Yêu cầu ở Trẻ em

- Di lệch thứ phát sau Điều trị bảo tồn

- Gãy hở, Tổn thương mm, TK,… (Mổ cấp cứu)

*Nguyên tắc Phẫu thuật:

- Mở ổ gãy -> nắn chỉnh về Giải phẫu: + Cố định = PP KX phù hợp

+ Đảo bảo Tuần hoàn + Tạo sức ép Tự nhiên lên Đầu gãy

- Xử trí T.thg PM, mm, TK

- Cố định Vững chắc Ổ gãy => Tạo ĐK tập VĐ sớm

5 Biến chứng gãy xương

1, Toàn thân: - Sớm: Sốc chấn thương, Huyết tắc mỡ

- Muộn: Biến chứng Nằm lâu

-> Loét điểm tỳ, VP, Viêm bàng quang, Táo bón, Loãng xương,…

2, Tại chỗ:

- Tại Ổ gãy : + Hoại tử do Thiếu máu n.dưỡng

+ Nhiễm trùng Ổ gãy, VXTX + CLX, Khớp giả, Liền lệch

- Tổn thương Tổ chức phần mềm xung quanh : + HC Chèn ép khoang

+ T.thg mm, TK + Kín thành hở + Rối loạn Dinh dưỡng

+ T.thg gân, cơ dc, tạng xung quanh

- Biến chứng do Điều trị : + Bó bột: Chèn ép, DL thứ phát

+ Kéo liên tục: N.trùng, Khớp giả do Kéo giãn Ổ gãy + PT: N.trùng, Bật vịt, bật nẹp, Gãy đinh, …

2) Gãy xương hở

- Là gãy xương có Vị trí tổn thương Thông với Ổ gãy

=> Ổ gãy thông với Môi trường Bên ngoài

- Phân loại theo Gustilo:

1, Chẩn đoán: 4 cách ∆

- Nhìn thấy Ổ gãy qua Vết thương

- Thây Máu chảy ra ngoài lẫn Váng mỡ / Lẫn vụn, mảnh xương

- Thăm khám đáy Vết thương

- ∆ trong Phẫu thuật

2, 3 thời điểm ∆ gãy xương hở – Chẩn đoán trước mổ

- Chẩn đoán trong mổ: Trc mổ ∆gãy kín

-> Trong mổ Khảo sát đáy V.thg -> Gãy hở

- Chẩn đoán Sau mổ

3, Nguyên tắc xử trí

- Cấp cứu: Chống sốc + Cố định Xg gãy + Lau rửa Sát khuẩn v.thg, Băng

- Tuyến chuyên khoa:

+ Phẫu thuật Càng sớm càng tốt – tốt nhất trc 6h

+ Cắt Lọc triệt để tổ chức Dập nát, Bơm rửa, DL + Cố định Vững chắc Ổ gãy

+ Kháng sinh chống NK, SAT, giảm đau, giảm nề

- CĐ Phẫu thuật: + Độ I, II: Kết xương bên trong, để hở V.thg

-> Bn đến sớm có thể Khâu kín, tuy nhiên phải:

DL, theo dõi sát Hàng ngày

+ Độ III: Dùng khung cố đinh ngoài

4, Chăm sóc sau PT

- KS liều cao, phổ rộng, toàn thân

- Giảm nề, gỉam đau

- Gác chân lên khung Braun/ Treo cao tay => Chống RLDD kiểu Sudeck

- Chăm sóc, TD v.mổ hàng ngày

3) Liền xương chắc, Chậm liền xương, Khớp giả

1 Các định nghĩa

2 Phân loại Khớp giả

- Theo Giải phẫu bệnh: Khớp giả chắc, Khớp giả thực thụ, Khớp giả Mất đoạn xg

- Theo Trục của loại gãy: KG có Lệch trục/ ko Lệch trục

- Theo Phần mềm: KG có t.chức PM B.thg/ t.chức Sẹo, xơ

- Theo Căn nguyên: Bẩm sinh/ Mắc phải

- Theo độ Vô khuẩn: Vô khuẩn/ NK

- Theo T.chức m.máu muôi: KG giàu mm nuôi/ nghèo mm nuôi

3 Nguyên nhân gây CLX, KG

4 Nguyên tắc xử trí

1, Tạo tiếp xúc giữa 2 Đầu gãy, tăng cường Cố định

2, Loại bỏ các Y.tố gây cản trở LX

3, Tạo Đk mạch máu P.triển, B.sung Y.tố sinh xương

4, Nâng cao thể trạng Bn

- CLX: + Tăng cường Cố định nẹp, tỳ ép

+ Bổ sung dinh dưỡng

- KG: PT phá tổ chức Xơ, KG -> Kết xương

A Gãy xương Chi trên

1) Gãy xương đòn

- GP: Nằm ngay Dưới da, nhìn từ trên xuống dưới hình chữ S có 2 đoạn cong:

+ đoạn 1/3T và 1/3 G + đoạn 1/3G và 1/3N -> Là Điểm yếu của Xương đòn

2 tay vòng ra trc Giữ vai bn

-> Kéo Ra sau, Lên trên, Ra ngoài

- Cố định: Đai số 8/ Bột ôm giữ Vùng vai 4-6w

- CĐ: + Gãy xg ở N.lớn DL chồng >2cm + Gxg ở N.lớn + Gãy xg chi cùng bên + Gxg ở N.lớn có Mảnh rời sắc nhọn

è Đe doạ DL thứ phát

- PP:

+ Nẹp móc

+ Buộc vòng đai thép + Nẹp vít

+ Đinh nội tuỷ (Kirchener d: 2mm)

2) Thân xương Cánh tay

- GP: Giới hạn từ Dưới Mấu động to -> Mỏm trên LC 3-4cm

+ Dưới cơ Delta

Ít DL do Các cơ: 3 đầu, Cánh tay trc bọc xq => Khi gãy hay bị Cơ chèn giữa 2 đầu gãy

- Đoạn dưới: Bị cơ 2 đầu, Cánh tay trc

3 đầu Cánh tay quay -> Co kéo => DL Chồng ngắn

- Khi gãy 1/3D thấp, DL nhiều => Có thể t.thg bó Mạch cánh tay

=> RLDD

- Biến chứng đặc biệt: T.thg dây TK Quay, ĐM cánh tay

- Điều trị:

1, Sơ cứu: - Bất động, giảm đau

- Cố đinh tạm thời = 2 nẹp tre ôm giữ Cánh tay/ Nẹp Crame Cánh – Bàn tay

2, Bảo tồn:

+ Vô cảm (lidocain 1%): Gây tê ổ gãy/ Gây tê Đám rối TK Cánh tay

+ Nắn chỉnh hết các DL => Làm cho 2 đầu Xg gãy Khớp vào theo hình thể GP => Rồi bó bột Ngực - Cánh tay ở tư thế Giạng /

bó Nẹp với thuốc dân tộc cổ truyền

+ Khi gãy 1/3 Trên thân xg Cánh tay:

sau khi nắn chỉnh, bó bột Ngực- Cánh tay giạng

* V.trí gãy Càng cao thì bó Bột cánh tay Giạng càng nhiều:

Trên chỗ bám Cơ Ngực lớn Dưới chỗ bám Cơ ngực lớn Giạng 80-90 độ, ra trước 30-40 Giạng 60-70, ra trước 30

- Khớp khuỷu: gấp 90, Cẳng tay: nửa sấp nửa ngửa + Bn gãy xương Cánh tay Kết hợp Cthg Ngực/

có bệnh Tim phổi mạn đe dọa suy hô hấp, tuần hoàn => Kº được bó bột Ngực- Cánh tay

=> Có thể Bó bột chữ U cố định Bả vai-Cánh tay-Cẳng tay/

Bó nẹp Đông y có Đệm gối bông dưới Hõm nách -> để cánh tay Xoay ngoài và ra trước

+ PP Kết xương Thông dụng nhất là Kết xương Bằng nẹp vít => Ngoài ra có thể Đóng đinh Nội tuỷ

• Những TH đường gãy Xoắn chéo vát dài -> Có thể Bắt vít/ Buộc vòng Đai thép

• Những TH gãy hở, gãy hở NK -> Có thể KX bằng Khung Cố định ngoài

3) Thân xương Cẳng tay

- GP: Gãy thân 2 xg Cẳng tay đc tính từ: + P.trên: Dưới Mấu nhị đầu 2cm

+ P.dưới: Trên Mỏm trâm quay 5cm

- Di lệch: + Gãy 1/3T, trên chỗ Bám cơ Sấp tròn :

• Đầu trung tâm: Ngửa tối đa do Cơ Ngửa ngắn, nhị đầu kéo

• Đầu Ngoại vi: Sấp tối đa do Cơ Sấp tròn, Sấp vuông kéo

+ Gãy 1/3 G, D: • Đoạn trung tâm: Các cơ Ngửa và Sấp tròn đồng thời kéo

=> Ko thể Ngửa tối đa

• Đoạn Ng.vi: Chỉ có Cơ sấp vuông kéo => Ít DL Sấp hơn

ð Hai đoạn gãy DL xoay so với nhau ~90º

- B.chứng đặc biệt : + T.thg Tk Giũa, trụ, TK Quay cao

+ HC CEK -> Di chứng Volkmann

+ Chèn cơ vào 2 đ.xg -> CLX, K.giả

+ Can Liên cốt -> Dính Màng liên cốt, X.quay, X.trụ lại thành 1 khối

- Điều trị:

1, Sơ cứu: - Tư thế: Cẳng tay gấp 90º, treo Cẳng tay

- Dùng 2 nẹp: + Nẹp trên: từ Gan bàn tay -> Dưới khớp Khuỷu 2 khoát ng.tay

+ Nẹp dưới: từ Mu bàn tay -> Khớp khuỷu

2, Bảo tồn:

- Phương pháp: + K DL/DL ít: Bó bột Cánh-Cẳng-Bàn tay

+ Có DL: Nắn chỉnh, Bó bột Cánh-Cẳng-Bàn tay

- PP nắn chỉnh:

(1) Vô cảm: Tê tại chỗ bằng Novocain 1% 10mL hoặc Gây tê ĐRTK cánh tay

=> Với trẻ em phải Gây mê

(2) Nắn chỉnh:

- Tư thế bn: Nằm ngửa, Khuỷu gấp 90º

- Dùng Sức kéo lại bằng Băng vải Vòng qua Phấn dưới Cánh tay, Trên khuỷu

=> Buộc cố định vào Móc ở tường

+ 1 tay nắm Ngón cái riêng

=> Để Kéo trực tiếp vào X.quay

+ 1 tay nằm 3 ngón tay giữa

=> Kéo đều và Liên tục

+ Thì 1: Kéo thẳng trục => Chữa DL Chồng và Gập góc

+ Thì 2: Nắn chữa DL xoay theo trục bằng cách:

Xoay ngửa Bàn tay ra và Vặn sấp 1/3T Cẳng tay với Ổ gãy 1/3T hoặc

Để Cẳng tay Nửa sấp nửa ngửa với Gãy 1/3G,D + Thì 3: Nắn DL sang bên : Ngược với hướng DL

Cuối cùng, Người nắn dùng 2 ngón tay Cái và Trỏ => Bóp vào Khoang L.cốt mặt trước và sau để Chống hep Màng L.cốt

- K.tra trên XQ thấy hết DL thì Bó bột

(3) Bó bột:

- Bó bột Rạch dọc Cánh tay-bàn tay

+ Đối với 1/3T: Khớp Khuỷu gấp 90º, Cẳng tay để Ngửa

+ Đối với 1/3G và D: Cẳng tay ở t.thế Trung bình Nửa Sấp và nửa Ngửa.

=> Cần Rạch dọc bột ngay, không để Sót 1 lớp Băng nào

=> Sau 7-8 ngày chụp XQ , nếu Ổ gãy k DL thứ phát thì Bó bột tròn kín

- Khi thay Bột mới cũng cần Bó kéo theo Trục dọc

=> Để giữ Cẳng tay khỏi DL thứ phát

- Thời gian để Bột: 10-12 tuần

3, Phẫu thuật:

+ KX bằng Đinh nội tủy trong gãy xương ở trẻ em và gãy hở ở người lớn :

KT đơn giản, rẻ tiền hơn

ð Tuy nhiên DNT k chống được DL xoay

ð Nên sau mổ phải Cố định bằng Nẹp bột thêm 4-6 tuần

+ KX bằng Nẹp vít trong gãy xương ở người lớn và trẻ lớn:

PP này thường Cố định chắc, tránh được các di lệch thứ phát,

ð BN có thể tập VĐ sớm để PHCN được tốt nhất

4) Các thể Gãy Cẳng tay Đặc biệt

è Bờ ngoài Cẳng-bàn tay hình Lưỡi lê

+ Nhìn nghiêng: Bàn tay Lệch ra sau

è Đầu n.vi Gồ ra sau, t.trâm Gồ ra trước

è H.ảnh Lưng đĩa trên Khớp Cổ tay

+ Sờ: Điểm đau chói Cố định

Mỏm trâm quay Cao hơn Mỏm trâm trú

- B.chứng đ.biệt: HC ống cổ tay – do chèn ép TK giữa

- Điều trị: bảo tồn là Chủ yếu

=> Nắn chỉnh + Bó bột bàn tay Tư thế n.sấp n.ngử 6w

- PT: Đinh Kirchner /Nẹp vít, nẹp khoá

=> Nếu DL nhiều: Bột tăng cường 6w

- Gãy Đầu dưới X.quay + Sai khớp Quay trụ dưới

- GPB:

Do t.thg Phức hợp Sụn sợi Tam giác/

Gãy mỏm Trâm trụ (Theoo q.điểm ms: Gãy x.quay + Sai khớp QT dưới là Galeazzi)

- Gãy 1/3T xương trụ + Sai khớp Quay trụ trên

- PL: theo Bado dựa vào Vị trí DL và Chỏm quay

- Tr.C: + Cẳng tay như Ngắn lại, trục x.trụ ko thẳng

+ ở 1/3T thấy trục Gập góc -> Góc mở ra trước/ ra sau

B Gãy xương Chi dưới

1) Gãy Cổ xương đùi

- Còn gọi là Gãy Cổ GP X.đùi: Tính từ Sát chỏm -> Liên mấu chuyển

- Là gãy xương nặng, Nhiều b.chứng toàn thân + tại chỗ

=> “Bn chết vì biến chứng chứ ko chết vì gãy xương”

1 Yếu tố chấn thương

- Ngã Đập mạnh Vùng mấu chuyển lớn Xuống đất

=> Lực truyền qua Cổ xương đùi và Gây gãy

- Thường tạo nên Thể gãy Dạng, 2 đầu gãy cắm vào nhau

- Ngã trong Tư thế Bàn chân/Đầu gối đập xương đất Đùi ở tư thế Khép => Trọng lượng cơ thể Dồn từ Trên xuống + Phản lực dưới Ngược lại => Tạo nên Cơ chế Cắt làm Gãy cổ xương đùi

- Thường tạo nên Thể gãy khép (Theo phân loại Bohler )

2 Toàn thân: Thường ít khi có Shock

Cơ

năng

- Đau vùng Khớp háng

- Không mất h.toàn C.năng Khớp háng

Vẫn nhấc chân lên Khỏi mặt giường đc

- Có TH bn k biết mình Gãy Cổ x.đùi

-> Vẫn cố gắng đi lại mấy bước

=> Làm 2 đoạn gãy tách rời nhau ra

- Đo: Biến dạng chi thể

+ Ngắn chi: Cd Tuyệt đối X.đùi k thay đổi, Cd Tương đối ngắn

Tuyệt đối | Tương đối MCL -> Khe khớp Gối ngoài | GCTT-> Khe k.Gối ngoài + Thay đổi các đường:

÷ Nelaton-Rose: MCL lên cao hơn Đg nối Ụ ngồi và GCTT khi Đùi gấp 45º

÷ Schmocker: Đg nối đỉnh MCL -> GCTT 2 bên Cắt nhau Lệch

về bên lành

÷ Peter: Đg nối 2 MCL đi Cao hơn Xương mu

÷ Tam giác Bryant: Bé hơn Bên lành và Không còn Vuông cân

- Vận động: BLVĐ khớp háng Hoàn toàn (Cả Chủ động và Thụ động)

3 Chụp XQ khớp háng tư thế Thẳng Nghiêng:

Để ∆ chính xác: Để ∆ phân biệt + Thể gãy

4 Biến chứng

- Sớm: Shock C.thg(ít găp), Huyết tắc mỡ

- Muộn: Lq tới Bất động do Nằm lâu ở N.già

+ Loét điểm tỳ vùng Cùng cụt, Gót chân, Mấu chuyển

+ Viêm đường HH: Viêm PQ, Viêm Phổi

+ Viêm đường T.niệu Sỏi Tiết niệu

+ Nắn chỉnh dưới Màn tăng sáng -> Xuyên đinh/ vít xốp

+ Người >60 tuổi: Thay chỏm/thay khớp

2) Gãy thân xương đùi

- Được giới hạn từ: Mấu chuyển nhỏ -> Lồi cầu xương đùi

- Là Xương to, nhiều cơ to khoẻ bao bọc => C.thg cần Lực c.thg lớn, chảy máu nhiều.(1-1.5L)

+ Cơ mông Kéo giạng

+ Cơ TL chậu Kéo ra trước

- Đoạn ngoại vi:

+ Các cơ Khu trước, khu sau đùi

-> Kéo lên trên

+ Các cơ Khép đùi Kéo vào trong

=> 2 đoạn chồng lên nhau:

+ Tạo góc mở Vào trong, ra sau

+ Quai lồi Ra trước, ra ngoài

- DL tương tự 1/3T nhưng m.độ gấp gốc ít hơn, DL chồng và xoay

- Đoạn tr.tâm: Có thân Cơ khép bé và

Cơ khép nhỡ bám => Nên Giạng không nhiều

- Đoạn ngọai vi:

Khép ko nhiều vì chỉ có Cơ khép lớn

- Quai lồi Không rõ như 1/3 Trên

- Đoạn tr.tâm: vừa có Cả giạng, Cả khép => nên Cân bằng

+ Bị Thọc xuống dưới, vào vùng Bao hoạt dịch Cơ Tứ đầu đùi

- Đoạn ngoại vi: Bị cơ Sinh đôi Ngoài và Trong kéo Ra sau

=> Tạo góc mở: Ra trước, Ra ngoài Quai lồi: Ra sau

+ Do mỡ chảy từ Tuỷ xương -> vào m.máu

=> Theo m.máu đến Phủ tạng, Đặc biệt hay gặp Não/Phổi.

=> Đàu ngoại vi làm T.thg Bó mạch TK Khoeo

- Teo cơ Tứ đầu đùi do Bất động, Nằm Lâu Hạn chế VĐ Khớp gối do B.động, Nằm lâu

- CLX, Khớp giả:

C.yếu do Cơ chèn vào Ổ gãy/ đ.trị k đúng P.pháp

- Liền lệch -> Gây ngắn chi, Lệch trục chi => Làm thay đổi Trục xương

=> Làm a.hưởng C.năng VĐ K.gối, háng, cổ chân => Thoái hoá K.háng, K.gối

- Biến chứng do PT : NK, Cong đinh, Gãy đinh, Bật nẹp,…

• Gãy 1/3T, 1/3G: Xuyên đinh qua Lồi cầu đùi

1/3D: Xuyên dinh qua Lồi củ trước X.chày

• Tr.lg kéo Ban đầu = 1/8P cơ thể -> Tăng mỗi 1kg/d cho tới khi đạt yêu cầu ~ 1/6P-1/4P cơ thể

-> Sau đó Giảm dần để lực kéo = ½ Lực kéo ban đầu

=> Sau 4-6w chuyển Bó bột 6-8w

- Phẫu thuật:

+ Kết xương bằng DNT có Chốt: • CĐ: Gãy kín thân Xương đùi + Gãy hở độ I,II sớm

• Chống đc DL Xoay và Chồng ngắn

+ Kết xương bằng DNT Kuntscher: gãy 1/3 T và 1/3 G

• Đóng Đinh xuôi dòng: Từ Đỉnh Mấu chuyển xuống/ Dưới Xương đùi lên

ð Thường Đóng kín (Ko mở Ổ gãy)

• Đóng Đinh ngược dòng(Phổ biến): Mở ổ gãy

-> Đóng đinh từ Ổ gãy qua Đoạn tr.tâm lên Đầu trên Xương đùi Sau đó nắn chỉnh ổ gãy và Đóng xuôi xuống qua Đoạn ngoại vi

+ Kết xương bằng 2 đinh Rush: gãy 1/3D, trên Lồi cầu x.đùi

+ Kết xương bằng Nẹp vít: Gãy có Mảnh rời, 1/3D hoặc 1/3T mà Đoạn còn lại ngắn

3) Gãy Mâm chày

- Gãy mân chày là 1 gãy xương phạm khớp

- GPB: + Có thể gãy 1 mâm chày/ Hai mân chày

+ Hình thái đường gãy: Mân chày ngoài – Xiên từ Ngoài vào trong

Mân chày trong – Chếch Trong ra Ngoài

+ Phân loại theo Schatzker

1, Triệu chứng

- Khi khám cần chú ý : + HC Chèn ép khoang

+ T.thg Đm khoeo và TK mác + Dấu hiệu Há khớp – t.thg d.chằng bên + Dấu hiệu Ngăn kéo – t.thg d.chằng chéo

- Nguyên nhân Mất mạch mu chân: + T.thg Đm khoeo

+ Chèn ép khoang

2, Biến chứng đặc biệt: T.thg Bó mạch khoeo

3, Điều trị

- Sơ cứu: dùng 2 nẹp tre/ nẹp gỗ:

Mặt trong và Mặt ngoài từ 1/3 Giữa đùi -> Cổ chân

- Bảo tồn: + Phải chọc hút Máu tụ trong Ổ khớp trước

+ Bó Máng bột sâu -> Đợi hết nề rồi Bó trong kín 1/3G đùi-bàn chân

ð TH Gãy mâm chày đến muộn, Sưng nề nhiều

ð Không nên Bó nắn ngay mà nên Chọc hút máu trong Ổ khớp -> Xuyên đinh kéo Liên tục 7-10ds, Đợi hết Sưng nề rồi ms bột + Trong tháng đầu nên Tập đi Chóng nạng không tỳ nén

-> Sau đó Bắt đầu tỳ nhẹ tăng dần lên Chân đau để tránh lún

- Phẫu thuật:

+ Gãy toác 1 bên Mâm chày

-> Sau khi Nắn chỉnh có kể Kết xương Vít xốp/ nẹp chữ T, nẹp chữ L + Nếu gãy 2 mân chày -> K.xg bằng Nẹp chữ T

=> Sau mổ KX nên tăng cường Bột Đùi-Bàn chân thêm 5-6w

=> Sau Bỏ bột mới cho Tập luyện từ từ tăng dần

4) Gãy xương bánh chè

- Là 1 xương nằm trong Hệ thống Gân duỗi gối -> bao mặt trước Khớp gối

=> Gãy xương Bánh chè: là gãy xương Phạm khớp

- Hệ thống Duỗi gối: bao gồm – Gân cơ 4 đùi, X.bánh chè, Gân Bánh chè

1, Triệu chứng

- Yếu tố Chấn thương

Ngã đập Đầu gối xuống đất/

Đập vào các Vật cứng khi Gối đang tư thế gấp /

Do đánh tr.tiếp vào X.bánh chè

Ít gặp

-> Có thể gặp ở Người chơi Thể thao:

Co gấp Cẳng chân đột ngột trong khi Cơ 4đầu đùi đang co

=> Làm x.b.chè Tì ép mạnh Trên Lồi cầu đùi

=> Gãy ngang xương B.chè

- Cơ năng: + Đau chói Mặt trước K.gối t.thg

+ BLVĐ: • Không thể Tự duỗi gối được

• Nếu bn nằm ngửa, Ko thể tự Nâng gót chân lên khỏi mặt giường

- Thực thể:

+ Nhìn: • Sưng nề: Gối bên gãy Sưng to, Mất hõm tự nhiên

• Trầy xước mặt trước Gối -> Đến muộn thấy Bầm tím trước gối

+ Sờ:

• Điểm đau chói Cố định: Ấn mặt trước K.gối -> Đau chói tại ổ gãy

• LX xương, Cử động B.thường: Khi bn Gập gối Thụ động

ð Thấy 2 mảnh xg bánh chè Di động Ngược chiều nhau.

• Sờ mất Liên tục, Khe giãn cách giữa 2 đầu gãy Xg bánh chè

ð Có DH di động ngược chiều 2 đầu gãy

2 Bó bột Đùi Cổ chân trong tư thế Duỗi gối Hoàn toàn

+ Thời gian bó bột ở N.lớn từ 6-9 tuần

+ Sau khi Tháo bột => HD Bn Gấp Duỗi gối tăng dần

kết hợp Đ.trị Lý liệu

* Gãy XBC là gãy Phạm hớp => Do vậy các KT mổ áp dụng nhằm:

Phục hồi Hoàn hảo về GP-db là Diện mặt Khớp sau => Cố định V.chắc để Bn có thể Tập VĐ sớm

- Các PP KX thường áp dụng:

1 KX bằng cách Xuyên 2 đinh Kirchner // và Buộc vòng néo ép số 8 dựa trên N.lý Trụ cột của Pauwels -> CĐ: Gãy ngang XBC

2 Khâu Cố định XBC bằng Chỉ thép

3 Buộc vòng đai thép quanh Chu vi của Berger -> CĐ: Các TH vỡ XBC nhiều mảnh

4 Bắt vít

5) Gãy thân 2 xương cẳng chân

- Giới hạn từ Dưới Lồi củ trước X.chày 1cm -> trên Khớp Chày sên 3 khoát Ngón tay

- Giải phẫu xương Cẳng chân:

+ Xương chày: - Là xương chịu Lực chính Hình lăng trụ ∆ đến 1/3D Hình lăng trụ tròn

- Hơi cong hình chữ S, Nửa trên cong ra ngoài

Nửa dưới cong và trong

- Mặt trước trong ở Dưới da – dính vào Cốt mạc xương chày

=> Gãy hở Mặt trước trong: Góc mở Ra ngoài, Ra sau + Xương mác: Dài, mảnh, dễ liền

è Ít ảnh hưởng đến Chức năng chi dưới

+ Màng liên cốt: Dày, hẹp trên và Rộng dưới

è Cùng Vách liên cơ, 2 xương Cẳng chân tạo thành 4 khoang

- Biến chứng đặc biệt:

- Gãy kín thành hở

- T.thg mm, TK:

+ T.thg TK hông khoeo ngoài khi gãy Đầu trên x.mác

+ T.thg Đ.mạch Chày sau khi gãy X.chày 1/3 Trên

- RLDD sớm: Xh nốt Phỏng Huyết thanh

- Hội chứng Chèn ép khoang Cẳng chân:

+ N.nhân: Do máu chảy vào Các khoang, DL chồng 2 đầu xg

ð T.chức Thiếu nuôi dưỡng, Phù nề

+ B.hiện: 6-8h sau Gãy xương:

÷ Cơ năng: • Đau tức l.tục, tăng dần vùng Bắp chân

-> C.đinh k đỡ đau Bắp chân Căng, chặt như bị bóp

• CG tê bì, Giảm CG -> Mất CG vùng Cẳng, Bàn chân

÷ Thực thể: • Bàn chân tím lạnh

• Bắp chân Căng cứng

• Mạch mu chân Ống gót nhỏ, yếu/ không có

• Hồi lưu Tuần hoàn các Ngón chân kém so với Bên lành

÷ Đo AL trong Khoang cẳng chân >30mmHg

ð >20 đe doạ Chèn ép khoang

- Teo cơ, h.chế VĐ Khớp Cổ chân, K.gối

- CLX, K LX, K.giả

- Liền lệch

- RL DD muộn : Xảy ra khi Tháo bột -> Bn đi lại thấy Sưng nề Cổ chân, Cẳng chân do Đứng/Đi lại nhiều

=> Khi nằm Gác chân cao lại đỡ

- B.chứng do PT: C.máu, NK, Gãy đinh, Tuột vít,…

- Điều trị:

1, Sơ cứu: Dùng 2 nẹp đặt Mặt trong và Mặt ngoài từ 1/3G đùi -> Cổ chân

ð Buộc ở 3 vị trí: Khớp Cổ chân, Khớp gối và 1/3G đùi

2, Bảo tồn:

- Bó bột: Bột 1/3T đùi tới Cẳng chân -> Bột rạch dọc 7-10ds đầu

=> Khi hết Sưng nề, chuyển Bọt tròn kín trong 8-10w

*Tập VĐ: gãy vững sau 2w đã có thể cho Tập đi có Tỳ nén ở Chân đau tăng dần

=> Đối với Gãy Chéo xoắn phải đợi 4w

• Gãy hở độ I, độ II 1/3G đến sớm trong 6h đầu Gãy ngang/ Chéo ngắn

-> thường Đóng đinh Xuôi dòng từ Đầu trên xương chày qua Ổ gãy xuống Ngoại vi

- Đóng ĐNT có chốt

- Kết xương bằng Nẹp vít

*Các Khoang Cẳng chân:

- Thành các Khoang là: Cân cẳng chân, Vách xương cứng, Màng liên cốt và Vách liên cơ

- Khoang trước: Bó mạch Chày trước

- Khoang ngoài:

- Khoang sau sâu: Bó mạch Chày sau

- Khoang sau nông

*Biến chứng của CEK: - Hoại tử chi

- Hoại tử cơ

- Hoại tử Thần kinh: Chày trước và Chày sau

*Thái độ Xử trí bn có Nguy cơ CEK:

- Loại bỏ Các phương tiện cố định Tạm thời

- Gác chân cao

- Dùng các thuốc Chống viêm, Giảm đau, Giảm nề, Phong bế gốc chi

- Nếu có Gãy 2 xương thì CĐ Kéo liên tục

- TD triệu chứng Toàn thân

Bac Ninh – Ha Nöi, 2024

Thực hành Tốt nghiệp: Ngoại bụng – B2

MD Tran Anh Pham

Phần 1 Thực hành Hỏi, Khám bệnh

+ Hướng lan xuyên

+ Các yếu tố Tăng giảm đau

- Các Triệu chứng đi kèm

- Diễn biến: Đã tự điều trị gì chưa? Ở BV đã được X.trí ntn? Bây giờ ra sao?

-> Đã từng đau như này bao giờ chưa? Tính chu kỳ hay không?

So sánh đợt trước với Đợt này

- Tiền sử

- Kết thúc: Tổng hợp Thông tin

2 Xuất huyết tiêu hoá

- Hành chính

- Tr.C Nôn ra máu:

+ Thời gian và Dấu hiệu Tiền triệu

+ Màu sắc, có lẫn Thức ăn, dịch dạ dày?

+ Máu cục/ Máu tươi?

- Tr.C Đại tiện Phân đen:

+ Thời gian và Dấu hiện Tiền triệu + Màu sắc, Nước phân

+ Độ rắn, Mùi + Số lần và Số lượng

+ Xuất huyêt: Chảy máu cam, Chảy máu chân răng, dưới da?

è Tự nhiên hay Sau va chạm?

- Diễn biến triệu chứng

+ Ngứa? Suy chức năng gan?

- Diễn biến của bệnh

- Tr.C đi kèm:

+ Sốt? Đặc điểm sốt?

+ TrC Suy chức năng gan

- Diễn biến của bệnh

- Tiền sử

- Kết thúc

B Đại cương – Khám bệnh

1 Phân chia Ổ bụng

- Hiện nay có 2 cách Phân chia

3 Tầng và 9 Khu 4 vùng

- 2 đường dọc là Đường nối:

+ điểm chính giữa Xương Đòn

+ điểm chính giữa Cung đùi 2 bên

- 2 đường ngang:

+ đường nối 2 GCTT

+ đường nối điểm Thấp nhất bờ sườn 2 bên

ð qua đầu mút xương sườn X

- Đường dọc: Đường trắng giữa

- Đường ngang:

Vuông góc với Đường Trắng G ngang qua Rốn

2 Tư thế Khám bệnh

- Nằm ngửa, gối đầu thấp,

Mặt quay về phía đối diện người khám,

Tay để dọc thân, bụng mềm mại, thở đều

- 2 chân chống, đùi hợp với giường góc 45°,

2 đầu gối cách nhau 15 - 20cm,

2 bàn chân // cách nhau 15-20cm

- Bộc lộ: Gập áo vào trong kéo lên ngang Nếp vú

Dưới nới quần kéo ngang nếp bẹn

- Ngồi Ghế cao tương đương Giường

- Ngồi bên P, Ngang hông, Mặt hướng về Phía đầu

- 2 bàn tay đặt lên nhau/ Khám bằng 1 tay

4 Xác định Các mốc Giải phẫu

1, Xương ức: 2 ngón tay Vuốt dọc từ Trên xuống Dưới

ð Đến Mũi ức

2, Bờ dưới sườn: Đầu thấp nhất ~ Đầu mút XS 10

3, Gai chậu trước trên 2 bên: 2 tay Sờ dọc Mào chậy

ð Đến đoạn: Xương nhô ra Sau đó Lõm xuống -> Là GCTT

4, Cung đùi: - Từ đướng Trắng giữa dưới rốn -> Xác định Khe mu

=> Từ Khe mu x.định sang 2 bên 1.5cm => Được gai mu

- Nối Gai mu với GCTT cùng bên – nằm Đúng theo Nếp lằn bẹn

- Điểm t.vị: Điểm nối Rốn - Ức

ð Đau trong Loét DD

- Điểm Môn vị - hành Tá tràng:

Trên đường nối Rốn với Hõm nách, Ngang điểm T.vị

ð Đau trong Loét Môn vi - TT

- Điểm Tá tuỵ:

Trên đường nối Rốn với Hõm nách, Cách rốn 4cm

ð Đau trong Loét TT, Viêm tuỵ cấp

- ∆ Tá tuỵ - ∆ Chaufard: Là ∆ cân

+ Đỉnh hướng về Rốn

+ 2 cạnh là Đường ức-rốn và Hõm nách P-rốn

è Từ Rốn đẩy lên 5cm với Người thấp

7cm với Người cao

ð Đau trong Loét DD, Viêm tuỵ cấp

- Điểm Mayo-Robson: Điểm Sườn-Sống lưng Trái

Giao giữa Bờ dứoi XS 12 và Bờ ngoài cơ TLC

ð Đau trong Viêm tuỵ cấp

- Dh Malet-Guy: Bàn áp Áp sát bờ sườn Trái

Bn nghiêng phải, chân trên co, dưới duỗi

-> Ấn tay sâu xuống bn đau -> Dh (+)

- Điểm túi mật:

+ Đường Rốn-Hõm nách cắt Bờ dưới sườn P + hoặc Bờ ngoài Cơ thẳng to cắt Bờ dưới sườn P

ð Đau trong Viêm túi mật

- Điểm cạnh ức Phải - điểm Tôn Thất Tùng

Cách mũi Ức 1-1.5 cm

ð Đau trong Giun chui Ống mật

- Điểm Niệu quản trên:

Điểm giao nhau giữa Đường ngang qua Rốn

với Bờ ngoài cơ Thẳn to

- Điểm Niệu quản giữa:

Điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa đg nối 2 GCTT

- Điểm buồng trứng:

Điểm ở giữa Đg thẳng nối GCTT đến Bờ trên K.mu

- Các điểm Khám VRT: + Mac-Burney: trung điểm đg nối GCTT – X.mu

+ Lanz: điểm NQ giữa

+ Clado: giao của Bờ ngoài cơ Thẳng to với đường nối 2 GCTT + Điểm sau trên Mào chậu: giao Mào chậu – Bờ ngoài cơ Lung to

- Các Dấu hiệu VRT:

- Ấn ngón tay từ từ xuống Thành bụng

=> Khi bn thấy Đau, đột ngột thả tay ra nhanh

=> Bn đau dữ dội: trong VPM

- Cơ chế: + Ấn tay xuống -> Tăng AL OB

+ Thả tay ra -> Thay đổi ALOB đ.ngột

ð PM bị k.thích gây Đau dữ dội

- Bn nằm ngửa, Chân duỗi thẳng

-> BS dùng tay Ấn nhẹ vào HCP -> Đến khi Bn bắt đầu thấy Đau thì Giữ nguyên Tay (P) bs đỡ c.chân P gấp Đùi vào Bụng

Ấn sâu xương thì Thấy sự Chống đối của Các cơ

ð Tuy vậy Vẫn ấn xuống được

- Nhìn: Bụng ko Di động theo Nhịp thở Khối cơ Thẳng to nổi gồ

- Sờ: Thấy rõ P.ứng của Các cơ C.giác Da bụng căng cứng

Ko thể Ấn lõm Thành bụng xuống đc

ð Càng Ấn co cứng Càng rõ

(3) Cảm ứng Phúc mạc

- Là t.trạng k.thích Phúc mạc trong VPM/ Chảy máu trong OB

- Dùng Đầu ngón tay ấn nhẹ, Từ từ Thành bụng xuống

ð Không thấy Sự Chống đỡ thành bụng nhưng BN rất đau

ð Bỏ tay ra Đột ngột bn đau tăng: D.hiệu Schotkin – Blumberg (+).

C Khám bệnh

1 Vàng da

a Nguyên tắc: - Khám dưới AS tự nhiên

- Khám so sáng Đối chiếu 2 bên, So sánh với Người bình thường

- Khám từ Trên xuống Dưới

b Kỹ thuật

- Vừa khám Kết hợp Hỏi bệnh về Tr.C Vàng da

- Khám Củng mạc mắt

- Khám niêm mạc dưỡi lưỡi

- Khám Lòng bàn tay, Mặt trong Cánh tay, Cẳng tay:

Đặt 2 lòng bàn tay Bn lên Tay mình -> Nhìn và đánh giá 2 bên

- Khám Da bụng, ngực

- Khám Mặt trong Đùi

=> Da lòng bàn chân: Chỉ khám ở trẻ nhỏ Người lớn da dày do Chai chân

- Đồng thời quan sát:

+ Các vết Gãi do Ngừa, Vết Xuất huyết

+ Có U vàng/ Mảng vàng do Ứ đọng Cholesterol Da, mi mắt, Dái tai

c Lý thuyết liên quan

(1) ∆≠ vàng da: - Sau uống QuinaCrin: Ko vàng nm, Dừng thuốc thì hết

- Nhiễm sắc tố vàng – ăn nhiều Cartoten: Cà rốt, Bí đỏ, gấc

=> Chỉ vàng da ở Gan bàn tay, bàn chân

- Tiếp xúc với Hoá chất (2) Vàng da Xuất hiện đầu tiên và Mất đi cuối cùng ở: Củng mạc mắt

=> do các Các sợi Elastin có Ái lực với Bilirubin

(3) Các Nguyên nhân vàng da

- Xn máu: Bilirubin GT tăng cao

- Xn N.tiểu:

Bilirubin (-), Urobilin tăng cao

- XN Phân:

Stercobillin tăng cao

- Xn máu: Bili TT, GT tăng

- Xn N.tiểu:

Bilirubin (+), Urobilin tăng nhẹ

- Xn phân Stercobilin giảm

- Xn máu: Bili TTntăng

- Xn N.tiểu:

Bilirubin (+), Urobilin giảm

- Xn phân Stercobilin giảm

- T.thg TB gan

- Rl c.hoá Bili tại gan: HC Gilbert

- Rl b.tiết Bili: HC Dubin-Johnson

- Giảm b.xuất Bili do dùng thuốc:

2 Khám phát hiện các DH của Suy chức năng gan Mạn tính

- Khám vàng da

- Khám thiếu máu

- Khám Xuất huyết => Khám đồng thời cùng lúc

- Khám Sao mạch và Lòng bàn tay son

- Khám phù

3 Khám Gan

a Kỹ thuật

(1) Nhìn: Nếu Gan Rất to có thể thấy vùng HSP gồ cao

(2) Sờ Phát hiện Bờ dưới Gan (3) Gõ phát hiện Bờ trên Gan

- Sờ theo 3 đường:

+ Đg trắng giữa: Rốn -> M.ức: Bờ dưới thuỳ Trái

+ Giữa đòn: Bờ dưới thuỳ Phải

+ Nách trước: Bờ dưới thuỳ Phải

ð Bình thường: Sờ đc 1 phần thuỳ Trái

Thuỳ Phải không sờ thấy

- Nguyên tắc: + Tay di động theo Nhịp thở

+ Sờ từ Dưới lên Trên

- KL:

+ Gan to … cm dưới Bờ sườn, tính theo đường …

+ Bờ, Mặt gan, Mật độ, Ấn tức hay không

- Gõ theo 3 đường:

+ Cạnh ức Phải: Đầu trong X.đòn kẻ xuống

+ Giữa đòn + Nách trước: Bờ ngoài cơ Ng.lớn khi bn dang 90º

è Gõ từ KGS II trở xuống

ð Bình thương:

+ Đg C.ức Trái, Giũa đòn: Khoang GS V

+ Đg Nách trước: Khoang GS VII

(4) Một số Dấu hiệu : Ludlow, Rung gan, Phản hồi Gan-TM cổ (A2)

- Ấn kẽ GS VIII, IX đường Nách trước bên P

=> Bn đau

- (+) trong Abcess gan Ổ lớn trên Gan Phải

=> Do bao Glisson sát Thành ngức nhất ở v.trí này

- 3 ngón tay đặt dọc KGS VII, VIII, IX

=> Sau đó Chém nhẹ vào Mu tay

- (+): Abcess gan, Viêm gan cấp

ð Khi (+) phải làm cả bên Đối diện để Loại trừ (+) giả

b Lý thuyết Liên quan

- Nguyên nhân gây Gan to:

+ Gan to đơn thuần: Suy tim P, Nang gan, Sán lá gan, Gan nhiễm mỡ, K gan n.phát

+ Gan to có Vàng da: Viêm gan virus cấp, Viêm đường mật cấp do Sỏi, U đầu tuỵ,…

+ Gan to có Lách to: • Sốt rét,

• HC Banti – Gan to, Lách to, Thiếu máu

+ Gan to có Lách to, hạch to: Leukemia, U Hodgkin

- Chẩn đoán ≠ Gan to:

+ Phải: Gan sa, U đại tràng Góc gan, thận Phải to, thận đa nang + Trái: Lách to, U dạ dày, U thành bụng

ð Dựa vào CLS: Siêu âm, MRI, NS, Xạ hình,…

ð

4 Khám Túi mật

- Khám Gan trước

- Vị trí Khám: + Đường Rốn-Hõm nách cắt Bờ sườn Phải/

+ hoặc Điểm Bờ ngoài Cơ thẳng to cắt Bờ dưới Sườn Phải

ð Gan to đến đâu thì Di chuyển theo đó , có thể sang Phải, sang Trái (1) Nhìn: HSP khối Gồ như Qủa trứng chim, di động theo Nhịp thở

(2) Sờ:

+ Túi mật To: Khối tròn, mềm, ấn đau

+ Túi mật Không to, Gan không to -> Khám DH Murphy

• Chỉ thực hiện khi Túi mật không to

Nếu gan to Khám ở điểm túi mật ~ v.trí mới khi ganto

• Thì 1 : người khám đặt tay lên hạ sườn (P)

è Sao cho ngón tay giữa ở điểm túi mật

è Bảo BN thở ra hết, người khám Ấn sâu tay, Đầu ngón tay giữ điểm túi mật hơi chếch lên mỏm Cùng vai

• Thì 2 : người khám Giữ nguyên lực đó, bảo BN hít sâu vào

è Gan bị Đẩy xuống đưa Túi mật chạm tay người khám

(1) Nhìn: Nhìn theo Nhiều hướng khác nhau

=> Đánh giá Hình thái Ổ bụng: To, Bè sang 2 bên

Rốn, Da bụng căng, Tuần hoàn Bàng hệ và Thoát vị

+ (+) khi: • Ấn xuống có CG chạm vào 1 Vật rồi biến mất

• Đưa tay lên Tạng nổi lên chạm vào tay

+ Khi Tạng to + Dh (+) -> Có dịch OB vừa nhiều + Khi Cổ trướng + Dh (+) -> Có tạng to

(3) Gõ

a Kỹ thuật

- Tư thế: + Nằm ngửa, gõ 6 đường theo đường Nan hoa từ Rốn

-> HST, MST, HCT và Tương tự ở bên Phải

+ Tư thế khác: • Ngồi: Theo trục Thẳng từ Trên xuống Dưới

• Nghiêng: Theo trục Ngang

- Kỹ thuật: + Ngón tay Đặt dọc theo các Hướng gõ, Áp bàn tay

=> Vùng trong ở Trên, Đục ở dưới

=> Giới hạn là Đường cong Parabol Bề lõm quay lên trên

- Phân biệt:

+ Cầu BQ: Gõ đục Hạ vị

=> Ranh giới là Đường Parabol quay xuống dưới

+ Chướng hơi: Vang khắp Toàn OB

- Chỉ có ở 1 Vùng => Đặc biệt nếu do Lao:

Chỗ trong chỗ đục xen kẽ -> DH bàn cờ.

- DH Sóng võ (Ba động):

+ Gõ xác định Ranh giới Đục-Trong trước

+ Tay Bn: đặt Bờ trụ bàn tay Ép nhẹ lên Đường Trắng giữa + Bs: • Đặt bàn tay Trái Áp sát thành bụng Phải

• Tay Phải vỗ Nhẹ nhàng vùng Bụng Trái

ð Vị trí Đặt tay và Gõ ở Ranh giới Đục-trong

ð Gõ 3-4 lần, Đánh giá Kết quả

b Lý thuyết Liên quan

- Phân độ Cổ trướng: + Độ 1: Ko khám được trên Lâm sàng

+ Độ 2: Khám được trên LS + Độ 3: Dẽ p.hiện trên LS => Gây khó chịu cho BN

- Phân loại Cô trướng:

- Dịch tiết:

+ màu Vàng + Protein dịch cào + Có Tb viêm

ð Bản chất: Có/Ko t.thg Thành mạch