Handout: Thực hành tốt nghiệp nội khoa

Các điểm Đau thành bụng.. - Điểm túi mật: + Đường Rốn-Hõm nách cắt Bờ dưới sườn P + hoặc Bờ ngoài Cơ thẳng to cắt Bờ dưới sườn P ð Đau trong Viêm túi mật.. - Điểm Niệu quản trên: Đi

Bac Ninh – Ha Nöi, 2024

THỰC HÀNH TỐT NGHIỆP:

NỘI KHOA

Bac Ninh – Ha Nöi, 2024

Thực hành Tốt nghiệp:

Nội tiêu hoá – A1

MD Tran Anh Pham

Phần 1 Thực hành Hỏi, Khám bệnh

+ Hướng lan xuyên

+ Các yếu tố Tăng giảm đau

- Các Triệu chứng đi kèm

- Diễn biến: Đã tự điều trị gì chưa? Ở BV đã được X.trí ntn? Bây giờ ra sao?

-> Đã từng đau như này bao giờ chưa? Tính chu kỳ hay không?

So sánh đợt trước với Đợt này

- Tiền sử

- Kết thúc: Tổng hợp Thông tin

2 Xuất huyết tiêu hoá

- Hành chính

- Tr.C Nôn ra máu:

+ Thời gian và Dấu hiệu Tiền triệu

+ Màu sắc, có lẫn Thức ăn, dịch dạ dày?

+ Máu cục/ Máu tươi?

- Tr.C Đại tiện Phân đen:

+ Thời gian và Dấu hiện Tiền triệu + Màu sắc, Nước phân

+ Độ rắn, Mùi + Số lần và Số lượng

+ Xuất huyêt: Chảy máu cam, Chảy máu chân răng, dưới da?

è Tự nhiên hay Sau va chạm?

- Diễn biến triệu chứng

+ Ngứa? Suy chức năng gan?

- Diễn biến của bệnh

- Tr.C đi kèm:

+ Sốt? Đặc điểm sốt?

+ TrC Suy chức năng gan

- Diễn biến của bệnh

- Tiền sử

- Kết thúc

B Đại cương – Khám bệnh

1 Phân chia Ổ bụng

- Hiện nay có 2 cách Phân chia

- 2 đường dọc là Đường nối:

+ điểm chính giữa Xương Đòn

+ điểm chính giữa Cung đùi 2 bên

- 2 đường ngang:

+ đường nối 2 GCTT

+ đường nối điểm Thấp nhất bờ sườn 2 bên

ð qua đầu mút xương sườn X

- Đường dọc: Đường trắng giữa

- Đường ngang:

Vuông góc với Đường Trắng G ngang qua Rốn

2 Tư thế Khám bệnh

- Nằm ngửa, gối đầu thấp,

Mặt quay về phía đối diện người khám,

Tay để dọc thân, bụng mềm mại, thở đều

- 2 chân chống, đùi hợp với giường góc 45°,

2 đầu gối cách nhau 15 - 20cm,

2 bàn chân // cách nhau 15-20cm

- Bộc lộ: Gập áo vào trong kéo lên ngang Nếp vú

Dưới nới quần kéo ngang nếp bẹn

- Ngồi Ghế cao tương đương Giường

- Ngồi bên P, Ngang hông, Mặt hướng về Phía đầu

- 2 bàn tay đặt lên nhau/ Khám bằng 1 tay

4 Các điểm Đau thành bụng

- Điểm t.vị: Điểm nối Rốn - Ức

ð Đau trong Loét DD

- Điểm Môn vị - hành Tá tràng:

Trên đường nối Rốn với Hõm nách, Ngang điểm T.vị

ð Đau trong Loét Môn vi - TT

- Điểm Tá tuỵ:

Trên đường nối Rốn với Hõm nách, Cách rốn 4cm

ð Đau trong Loét TT, Viêm tuỵ cấp

- ∆ Tá tuỵ - ∆ Chaufard: Là ∆ cân

+ Đỉnh hướng về Rốn

+ 2 cạnh là Đường ức-rốn và Hõm nách P-rốn

è Từ Rốn đẩy lên 5cm với Người thấp

7cm với Người cao

ð Đau trong Loét DD, Viêm tuỵ cấp

- Điểm Mayo-Robson: Điểm Sườn-Sống lưng Trái

Giao giữa Bờ dứoi XS 12 và Bờ ngoài cơ TLC

ð Đau trong Viêm tuỵ cấp

- Dh Malet-Guy: Bàn áp Áp sát bờ sườn Trái

Bn nghiêng phải, chân trên co, dưới duỗi

-> Ấn tay sâu xuống bn đau -> Dh (+)

- Điểm túi mật:

+ Đường Rốn-Hõm nách cắt Bờ dưới sườn P + hoặc Bờ ngoài Cơ thẳng to cắt Bờ dưới sườn P

ð Đau trong Viêm túi mật

- Điểm cạnh ức Phải - điểm Tôn Thất Tùng

Cách mũi Ức 1-1.5 cm

ð Đau trong Giun chui Ống mật

- Điểm Niệu quản trên:

Điểm giao nhau giữa Đường ngang qua Rốn

với Bờ ngoài cơ Thẳn to

- Điểm Niệu quản giữa:

Điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa đg nối 2 GCTT

- Điểm buồng trứng:

Điểm ở giữa Đg thẳng nối GCTT đến Bờ trên K.mu

- Các điểm Khám VRT: + Mac-Burney: trung điểm đg nối GCTT – X.mu

+ Lanz: điểm NQ giữa

+ Clado: giao của Bờ ngoài cơ Thẳng to với đường nối 2 GCTT + Điểm sau trên Mào chậu: giao Mào chậu – Bờ ngoài cơ Lung to

Ấn sâu xương thì Thấy sự Chống đối của Các cơ

ð Tuy vậy Vẫn ấn xuống được

- Nhìn: Bụng ko Di động theo Nhịp thở Khối cơ Thẳng to nổi gồ

- Sờ: Thấy rõ P.ứng của Các cơ C.giác Da bụng căng cứng

Ko thể Ấn lõm Thành bụng xuống đc

ð Càng Ấn co cứng Càng rõ

(3) Cảm ứng Phúc mạc

- Là t.trạng k.thích Phúc mạc trong VPM/ Chảy máu trong OB

- Dùng Đầu ngón tay ấn nhẹ, Từ từ Thành bụng xuống

ð Không thấy Sự Chống đỡ thành bụng nhưng BN rất đau

ð Bỏ tay ra Đột ngột bn đau tăng: D.hiệu Schotkin – Blumberg (+)

C Khám bệnh

1 Vàng da

a Nguyên tắc: - Khám dưới AS tự nhiên

- Khám so sáng Đối chiếu 2 bên, So sánh với Người bình thường

- Khám từ Trên xuống Dưới

b Kỹ thuật

- Vừa khám Kết hợp Hỏi bệnh về Tr.C Vàng da

- Khám Củng mạc mắt

- Khám niêm mạc dưỡi lưỡi

- Khám Lòng bàn tay, Mặt trong Cánh tay, Cẳng tay:

Đặt 2 lòng bàn tay Bn lên Tay mình -> Nhìn và đánh giá 2 bên

- Khám Da bụng, ngực

- Khám Mặt trong Đùi

=> Da lòng bàn chân: Chỉ khám ở trẻ nhỏ Người lớn da dày do Chai chân

- Đồng thời quan sát:

+ Các vết Gãi do Ngừa, Vết Xuất huyết

+ Có U vàng/ Mảng vàng do Ứ đọng Cholesterol Da, mi mắt, Dái tai

c Lý thuyết liên quan

(1) ∆≠ vàng da: - Sau uống QuinaCrin: Ko vàng nm, Dừng thuốc thì hết

- Nhiễm sắc tố vàng – ăn nhiều Cartoten: Cà rốt, Bí đỏ, gấc

=> Chỉ vàng da ở Gan bàn tay, bàn chân

- Tiếp xúc với Hoá chất (2) Vàng da Xuất hiện đầu tiên và Mất đi cuối cùng ở: Củng mạc mắt

=> do các Các sợi Elastin có Ái lực với Bilirubin

(3) Các Nguyên nhân vàng da

- Xn máu: Bilirubin GT tăng cao

- Xn N.tiểu:

Bilirubin (-), Urobilin tăng cao

- XN Phân:

Stercobillin tăng cao

- Xn máu: Bili TT, GT tăng

- Xn N.tiểu:

Bilirubin (+), Urobilin tăng nhẹ

- Xn phân Stercobilin giảm

- Xn máu: Bili TTntăng

- Xn N.tiểu:

Bilirubin (+), Urobilin giảm

- Xn phân Stercobilin giảm

- T.thg TB gan

- Rl c.hoá Bili tại gan: HC Gilbert

- Rl b.tiết Bili: HC Dubin-Johnson

- Giảm b.xuất Bili do dùng thuốc:

2 Khám phát hiện các DH của Suy chức năng gan Mạn tính

- Khám vàng da

- Khám thiếu máu

- Khám Sao mạch và Lòng bàn tay son

- Khám phù

3 Khám Gan

a Kỹ thuật

(1) Nhìn: Nếu Gan Rất to có thể thấy vùng HSP gồ cao

(2) Sờ Phát hiện Bờ dưới Gan (3) Gõ phát hiện Bờ trên Gan

- Sờ theo 3 đường:

+ Đg trắng giữa: Rốn -> M.ức: Bờ dưới thuỳ Trái

+ Giữa đòn: Bờ dưới thuỳ Phải

+ Nách trước: Bờ dưới thuỳ Phải

ð Bình thường: Sờ đc 1 phần thuỳ Trái

Thuỳ Phải không sờ thấy

- Nguyên tắc: + Tay di động theo Nhịp thở

+ Sờ từ Dưới lên Trên

- KL:

+ Gan to … cm dưới Bờ sườn, tính theo đường …

+ Bờ, Mặt gan, Mật độ, Ấn tức hay không

- Gõ theo 3 đường:

+ Cạnh ức Phải: Đầu trong X.đòn kẻ xuống

+ Giữa đòn + Nách trước: Bờ ngoài cơ Ng.lớn khi bn dang 90º

è Gõ từ KGS II trở xuống

ð Bình thương:

+ Đg C.ức Trái, Giũa đòn: Khoang GS V

+ Đg Nách trước: Khoang GS VII

(4) Một số Dấu hiệu : Ludlow, Rung gan, Phản hồi Gan-TM cổ (A2)

- Ấn kẽ GS VIII, IX đường Nách trước bên P

=> Bn đau

- (+) trong Abcess gan Ổ lớn trên Gan Phải

=> Do bao Glisson sát Thành ngức nhất ở v.trí này

- 3 ngón tay đặt dọc KGS VII, VIII, IX

=> Sau đó Chém nhẹ vào Mu tay

- (+): Abcess gan, Viêm gan cấp

ð Khi (+) phải làm cả bên Đối diện để Loại trừ (+) giả

b Lý thuyết Liên quan

- Nguyên nhân gây Gan to:

+ Gan to đơn thuần: Suy tim P, Nang gan, Sán lá gan, Gan nhiễm mỡ, K gan n.phát

+ Gan to có Vàng da: Viêm gan virus cấp, Viêm đường mật cấp do Sỏi, U đầu tuỵ,…

+ Gan to có Lách to: • Sốt rét,

• HC Banti – Gan to, Lách to, Thiếu máu

+ Gan to có Lách to, hạch to: Leukemia, U Hodgkin

- Chẩn đoán ≠ Gan to:

+ Phải: Gan sa, U đại tràng Góc gan, thận Phải to, thận đa nang + Trái: Lách to, U dạ dày, U thành bụng

ð Dựa vào CLS: Siêu âm, MRI, NS, Xạ hình,…

4 Khám Túi mật

- Khám Gan trước

- Vị trí Khám: + Đường Rốn-Hõm nách cắt Bờ sườn Phải/

+ hoặc Điểm Bờ ngoài Cơ thẳng to cắt Bờ dưới Sườn Phải

ð Gan to đến đâu thì Di chuyển theo đó , có thể sang Phải, sang Trái (1) Nhìn: HSP khối Gồ như Qủa trứng chim, di động theo Nhịp thở

(2) Sờ:

+ Túi mật To: Khối tròn, mềm, ấn đau

+ Túi mật Không to, Gan không to -> Khám DH Murphy

• Chỉ thực hiện khi Túi mật không to

Nếu gan to Khám ở điểm túi mật ~ v.trí mới khi ganto

• Thì 1 : người khám đặt tay lên hạ sườn (P)

è Sao cho ngón tay giữa ở điểm túi mật

è Bảo BN thở ra hết, người khám Ấn sâu tay, Đầu ngón tay giữ điểm túi mật hơi chếch lên mỏm Cùng vai

• Thì 2 : người khám Giữ nguyên lực đó, bảo BN hít sâu vào

è Gan bị Đẩy xuống đưa Túi mật chạm tay người khám

(1) Nhìn: Nhìn theo Nhiều hướng khác nhau

=> Đánh giá Hình thái Ổ bụng: To, Bè sang 2 bên

Rốn, Da bụng căng, Tuần hoàn Bàng hệ và Thoát vị

+ (+) khi: • Ấn xuống có CG chạm vào 1 Vật rồi biến mất

• Đưa tay lên Tạng nổi lên chạm vào tay

+ Khi Tạng to + Dh (+) -> Có dịch OB vừa nhiều + Khi Cổ trướng + Dh (+) -> Có tạng to

(3) Gõ

a Kỹ thuật

- Tư thế: + Nằm ngửa, gõ 6 đường theo đường Nan hoa từ Rốn

-> HST, MST, HCT và Tương tự ở bên Phải

+ Tư thế khác: • Ngồi: Theo trục Thẳng từ Trên xuống Dưới

• Nghiêng: Theo trục Ngang

- Kỹ thuật: + Ngón tay Đặt dọc theo các Hướng gõ, Áp bàn tay

=> Vùng trong ở Trên, Đục ở dưới

=> Giới hạn là Đường cong Parabol Bề lõm quay lên trên

- Phân biệt:

+ Cầu BQ: Gõ đục Hạ vị

=> Ranh giới là Đường Parabol quay xuống dưới

+ Chướng hơi: Vang khắp Toàn OB

- Chỉ có ở 1 Vùng => Đặc biệt nếu do Lao:

Chỗ trong chỗ đục xen kẽ -> DH bàn cờ.

- DH Sóng võ (Ba động):

+ Gõ xác định Ranh giới Đục-Trong trước

+ Tay Bn: đặt Bờ trụ bàn tay Ép nhẹ lên Đường Trắng giữa + Bs: • Đặt bàn tay Trái Áp sát thành bụng Phải

• Tay Phải vỗ Nhẹ nhàng vùng Bụng Trái

ð Vị trí Đặt tay và Gõ ở Ranh giới Đục-trong

ð Gõ 3-4 lần, Đánh giá Kết quả

b Lý thuyết Liên quan

- Phân độ Cổ trướng: + Độ 1: Ko khám được trên Lâm sàng

+ Độ 2: Khám được trên LS + Độ 3: Dẽ p.hiện trên LS => Gây khó chịu cho BN

- Phân loại Cô trướng:

- Dịch tiết:

+ màu Vàng + Protein dịch cào + Có Tb viêm

ð Bản chất: Có/Ko t.thg Thành mạch

Phần 2 Các mặt bệnh

1) XHTH do Viêm loét DD-TT

1 Tóm tắt Bệnh án

BN nam, … tuổi, tiền sử: Loét dạ dày … năm; đã từng XHTH … lần, lần gần nhất cách đây …, vào viện với lý do: nôn máu, đi ngoài phân đen Bệnh biểu hiện được… ngày với Tr.C, HC:

1, HC mất máu cấp:

- Cơ năng: Mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt

- Thực thể: • Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh

• Mạch nhanh, HA tụt

- CLS: HC, HGB

2, HC xuất huyết tiêu hóa:

- Tiền triệu: Đau thượng vị tăng so với mọi ngày,

Đảo lộn quy luật đau; cồn cào, nóng rát sau xương ức

- Nôn ra máu:

+ Màu sắc: Máu đỏ lẫn cục máu đông,

Có hoặc không lẫn thức ăn ( loét dạ dày ) + Số lượng

- Đi ngoài phân đen:

+ Phân đen như bã cà phê hoặc như nhựa đường; nhão, bóng;

mùi thối khắm như mùi cóc chết + Nếu máu chảy nhiều: đi phân đen nâu đỏ, có khi màu hồng + Số lượng

3, HC đau: Đau có tính Chu kì, Thay đổi theo nhịp điệu thời gian

Loét dạ dày Loét tá tràng Đau -T.vị, lệch (T) so với đg trắng giữa

- Lan lên ngực, mũi ức

- Đau sau ăn ( 1 – 2 h),

Ăn chua cay đau tăng rõ

- T.vị lệch (P) đường trắng giữa

- Lan sau lưng

- Đau khi đói: sau ăn 4 -6h, đêm

Do khi đói thì môn vị mở, acid từ

dạ dày xuống hành tá tràng gây kích thích ổ loét => đau Khi ăn thì môn vị đóng lại => hết đau

Hiện tại, sau điều trị còn/không nôn ra máu, máu đã thẫm lại hay chưa? Sổ lượng? Phân đen đã Thành khuôn? Màu sắc? Số lượng?

Tình trạng Thiếu máu

2 Chẩn đoán

XHTH + Lần + Mức độ + Giai đoạn + Nguyên nhân + Thời gian

* Biện luận ∆:

1, ∆ XHTH: Dựa vào 2 Hội chứng: + HC Mất máu cấp

+ HC Xuất huyết tiêu hoá

Hạ HA tư thế RLHĐ tư thế nằm - Sau truyền 1-2L dd Đẳng trương

=> <30%: Đứng nhanh, Ổn định, Kéo dài >30%: Ổn định T.gian ngắn

ð Truyền 2đv máu mới Ổn định

Truyền 2 đv ko Ổn định

ð Một vài Thang điểm khác: Glasgow-Blankford, Rockall

ð Cơ bản vẫn dựa trên Huyết động, HGB, Ure và bệnh kết hợp

4, Giai đoạn

- CG: Mệt lả/ Đang Sốc

- LS:

+ Nôn ra máu/ Chảy máu qua Sonde

+ Đi ngoài Phân đen, Nhão, Khắm

Nhiều lần, Số lượng nhiều

+ Không Nôn ra máu

+ Đi ngoài Phân đen khuôn, SLg ít

+ CG đói: Có + Mạch, HA: Ổn định >5h

- XN:

+ Xn máu: RBC, HGB ổn định/

có xu hướng tăng + NS: Không còn Chảy máu

- Đi ngoài Phân vàng cuối bãi

- NS: Ko còn Chảy máu

5, Nguyên nhân: Dựa vào Nội soi -> X.định được theo Forest

6, Chẩn đoán Phân biệt Nôn ra máu;

- Ho ra máu Chảy máu vùng Mũi họng

- Ăn tiết canh/ Thức ăn đỏ

3 Điều trị

A Điều trị Hồi sức tích cực, chống Sốc và Khôi phục tuần hoàn

1 Mục đích: Ổn định Huyết động: HATT >90mmHg, Không có RLYT

2 Bất động:

- Nằm đầu nghiêng sang 1 bên

- K vận chuyển Bn khi có RL huyết động

- Có thể cho Thuốc an thần nếu Bn có b.hiện:

Lo lắng, Căng thẳng/ Kích động

- Nhịn ăn ở GĐ đang chảy máu

è GĐ tạm cầm máu cho bn ăn lại:

Nước cháo, sữa để lạnh

- Sử dụng thuốc giãn cơ

- Dịch cao P.tử: Hemocel, Dextran

=> Không truyền DD ưu trương

- T.máu khi Bn vẫn RLHĐ sau truyền 1-2L dịch đ.trương/ HGB <70g/L

è M.tiêu cần đạt:+ HGB >70g/L với người k có bệnh m.vành + HGB >100g/L với bn có B.lý mạch vành

- Truyền Plasma tươi Đ.lạnh kh PT <50%

- Truyền TC khi Slg Tv <50G/L

4 Thuốc vận mạch

- Nếu đã truyền Dịch, máu -> mà vẫn không Nâng được HA.

B Nội soi cầm máu

1 Điều trị

- NS Sớm ngay sau khi Ổn định HĐ/ trong vòng 24h sau khi nhập viện

- Chỉ định Cầm máu qua NS: Forrest IA, IB, IIA, IIB

- Các PP cầm máu qua NS:

- Tiêm quanh v.trí chảy máu các

+ Andrenalin 1%

+ DD gây xơ (PolidoCanol)

- Hoặc Tiêm trực tiếp vào mạch máu lộ

=> Để tạo Cục máu đông nhằm cầm máu:

Tiêm cồn tuyệt đối

- Có thể Đốt điện bằng Đầu dò Đơn cục, Đa cực Đốt nhiệt (Heater prober) / Đốt Laser (YAG Laser)

- Cơ học: Clip cầm máu

- Cầm máu qua Can thiệp mạch : + CĐ: Forrest IA thất bại với Cầm máu bằng NS

+ Chụp ĐM vành vị, ĐM vị tá tràng => XĐ v.trí chảy máu

=>Sau đó tắc mạch bằng Coli

2 Điều trị Sau Nội soi Cầm máu

- Nếu nghi ngờ XHTH do Loét DDTT => Cần CĐ ngay Phác đồ Thuốc gỉam tiết:

+ 80mg Esomeprazol Bolus Tĩnh mạch trong 30’

ð Sau đó Duy trì 8mg/h trong 71.5h tiếp theo

+ Tái sử dụng lại Khi chảy máu Tái phát

- Tiếp tục Phác đồ thuốc Giảm tiết PPI đủ 72h => Sau đó Chuyển sang đường uống trong 4-6w tiếp theo để Làm liền Sẹo ổ loét + Cần làm XN H.Pylori để Chỉ định Điều trị diệt trừ

- Thuốc ổn định cục máu đông Transamin và Vitamin K

2) Loét Dạ dày – Tá tràng

1 Tóm tắt Bệnh án

BN nam, … tuổi, tiền sử: … vào viện với lý do: nôn máu, đi ngoài phân đen Bệnh biểu hiện được… ngày với Tr.C, HC:

1, HC đau: Đau có tính Chu kì, Thay đổi theo nhịp điệu thời gian

Loét dạ dày Loét tá tràng

- Vị trí

- Yếu tố LQ

- Tính Nhịp điệu

- T.vị, lệch (T) so với đg trắng giữa

- Lan lên ngực, mũi ức

- Đau tăng khi Ăn cay

- Đau sau ăn ( 1 – 2 h),

Ăn chua cay đau tăng rõ

- T.vị lệch (P) đường trắng giữa

- Lan sau lưng

- Đỡ đau khi dùng thuốc Kiềm

- Đau khi đói : sau ăn 4 -6h, đêm

Do khi đói thì môn vị mở, acid từ

dạ dày xuống hành tá tràng gây kích thích ổ loét => đau Khi ăn thì môn vị đóng lại => hết đau

- Tính chu kỳ Chu kỳ đau: Đau x.hiện thành Từng đợt, mỗi đợt kéo dài Vài tuần

+ Hàng năm, có thể bị Một, Hai đến Ba đợt đau + Các đợt x.hiện vào Mùa rét/ Khi thay đổi thời tiết

ð Ngoài C.kỳ, Bn không đau, Ổ loét liền sẹo tự nhiên

ð Nếu đau >1m, thường là Ổ loét đã có b.chứng : Hẹp môn vị, Viêm dính quanh DD, TT

hoặc Có bệnh khác kèm theo: Viêm t.mật, V.tuỵ

- Xn dịch vị: GĐ đầu độ acid b.thg/tăng => GĐ sau: Sau giảm

Phương pháp xâm nhập Phương pháp K xâm nhập

- Tìm H.Pylori trực tiếp tai NM DD

- Bao gồm: Nội soi, Urease test,

TB học, Mô bệnh học, PCR, nuối cấy,…

- Test thở Carbon phóng xạ

- Xn phân tìm KN/ Tìm KT kháng H.Pylori trong máu, n.tiểu,…

ð ∆H.Pylori thường dùng: + Người lớn: Urease test/ MBH

+ Trẻ em: XN Phân

ð Đánh giá h.quả Điều trị diệt trừ bằng Test thở Carbon phóng xạ

Hiện tại, …

2 Chẩn đoán

Loét + Vị trí + Giai đoạn + (Hp dương tính) + Biến chứng

* Biện luận ∆:

1, ∆ Loét DD-TT: - LS: Đau bụng thượng vị có Tính chu kỳ và Nhịp điệu

- XQ: Ổ đọng thuốc trên Tất cả các phim/

- GERD, Chậm tiêu chức năng

- Viêm túi mật, Viêm tuỵ mạn,…

- Trầm cảm

4, ∆ Biến chứng: - XHTH

- Thủng Ổ loét

- Hẹp môn vị

- Ung thư – gặp trong Viêm DD mạn, Loét DD

- B.chứng ≠: Thiếu máu mạn tính, Viêm dính quanh DD-TT

3 Điều trị

1 Các thuốc Điều trị

- Thuốc giảm tiết Acid

Thuốc ứ.c t.thể H2 Thuốc u.c bơm Proton Thuốc trung hoà Acid Thuốc băng se n.mạc

Hỗn hợp của Hydroxyd Nhôm và Hydroxyd Magnesi

=> Để giảm t.dụng gây:

+ Táo bón của Nhôm + Tiêu chảy của Magnesi Liều thường 3-4g/d, uống nhiều lần, sau ăn 30’-1h

=> D.trì pH d.vị trên 3-3.5

- Sulcrafat 1g, qrd trước ăn 30’ và lúc đi ngủ

=> Có thể chỉ dùng: 1g buổi sáng, 1g tối

- Thời gian đ.trị: 30d

- Thuốc tăng Acid: Uống dd Acid Chlohydric 1% 50mL, tid, sau ăn

- Các thuốc Kích thích SX nhầy và Tăng tái tạo niêm mạc

+ Cơ chế: • Tăng cường Dòng máu đế NM dạ dày

• K.thích SX nhầy, tiết Bircarbonat và Tái tạo nm

ð Giảm tác động Bất lợi của Y.tố Tấn công lên NM

ð Thuận lợi cho Q.trình Liền sẹo

+ Viên 200µg, qrd sau ăn và trước ngủ

+ Mỗi đợt 4-8w

- CarbenoXolol:

+ Thuốc t.dụng như Aldosteron -> Giữ Na, Nước, hạ Kali

ð Gây THA + Khi dùng phải theo dõi Cân nặng, HA, Đ.giả đồ

- TePrenone 50mg, tid sau ăn

+ Phác đồ Điều trị lần 2: Phác đồ PTMB/ PALB nếu trước đô chưa sử dụng

+ Sau điều trị KS, dùng thêm PPI : • Đ.trị Loét DD từ 6-8w

+ Đánh giá k.quả điều trị:

• Sau điều trị cần NS và Sinh thiết kiểm tra,

trước Nội soi phải dừng: + PPI ít nhất 2 tuần

3) XHTH do Vỡ giãn TMTQ

1 Tóm tắt Bệnh án

BN nam, … tuổi, tiền sử : Lạm dụng Rượu … năm, Virus viêm gan, Xơ gan,…; đã từng XHTH … lần, lần gần nhất cách đây …, vào viện với lý do: nôn máu, đi ngoài phân đen Bệnh biểu hiện được… ngày với Tr.C, HC:

1, HC mất máu cấp:

- Cơ năng: Mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt

- Thực thể: • Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh

- Đi ngoài phân đen:

+ Phân đen như bã cà phê hoặc như nhựa đường; nhão, bóng;

mùi thối khắm như mùi cóc chết + Nếu máu chảy nhiều: đi phân đen nâu đỏ, có khi màu hồng + Số lượng

3, HC Tăng ALTM cửa Suy chức năng Gan HC Thay đổi hình thái Gan

ð Đòi hỏi lượng máu mất trên 1000 ml và Thời gian < 8 tiếng

- Khi XHTH thì Cơ thể phải Huy động Lượng dịch - theo Cơ chế Bù trừ

ð Kéo dịch vào lòng mạch

ð Số HC còn lại bị Hòa loãng tối đa (cần 6 giờ)

è Do vậy mà khi XN CTM lúc vào viện:

Tuy HGB ko giảm nhiều nhưng T.trạng Mất máu vẫn nặng

3 Điều trị

A Điều trị Hồi sức tích cực, chống Sốc và Khôi phục tuần hoàn ~ Như XHTH do Loét

B Điều trị cầm máu

- Sonde Blackemore, Linton

- Sonde HS 103

-> trong vỡ TM Phình vị-Tâm vị

- CĐ: Đang c.máu, RLHĐ chưa NS đc

=> Là BP cầm máu tạm thời

- CCĐ: + Tuyệt đối: hẹp Thục quản

+ Tương đối: SHH, S.tim, RL nhịp

+ Nhiều tai biến: VP hít

Loét, thủng Thục quản, tái c.máu

- Càng sớm c.tốt ngay sau khi HĐ ÔD

è 12h kể từ khi XHTH

- PP:

+ Thắt TM = Vòng cao su

ð Ưu tiên hàng đầu Hq, ít b.c

ð Nhưng Tỷ lễ t.phát Búi giãn cao

+ Tiêm xơ bằng dd PolidoCanol 2%

+ Với TM Phình vị đang C.máu

ð Tiêm xơ bằng HistoaCryl

- Tạo Shunt Của-Chủ trong Gan qua Đường TM Cảnh

+ SomatoStatin và Đ.phân của nó – OctreoTile:

T.gian ½ ngắn nên Sử dụng Bolus IV và Truyền TM l.tục

• SomatoStatin Bolus 250µg, d.trì 250µg/h

• OctreoTile Bolus 50µg, d.trì 50µg/h

+ VassoPressin và D.phân của nó – TerliPressin :

Phóng thích chậm hơn -> S.dụng Liều ngắt quãng

• TerliPressin IV 2mg mỗi 4h trong 48h đầu

=> Sau đó 1mg/4h khi đã K.soát được X.hiện

÷ TDKMM: Thiếu máu tạng, Hạ Natri máu

- Sử dụng ngay trước NS khi Nghi ngời do Giãn vỡ TMTQ

ð Duy trì kéo dài 3-5ds.

1 Dự phòng Não-Gan

- Giảm SX NH 3 từ Ruột: Rifamixin 550mg x 2v/d

- Ngăn H.thu NH 3 từ Ruột vào Máu: Lactulose/ Thụt

- Tăng c.hoá NH 3 thành Ure: LOLA IV.

- Tăng Đào thải NH 3 qua Thận: Acid Glutamic,…

- Chẹn ß Ko Chọn lọc: Propanolol 10mg x 1v/d, suốt đời

=> Chỉnh liều mỗi 2-3d cho đến khi đạt Mục tiêu: HR 55-60bpm, SBP ≥90mmHg

Liều tối đa: 320mg/d – không có cổ trướng

- Lách to Tuần hoàn bàng hệ trên Rốn Cổ trướng tự do

- Siêu âm: TM cửa giãn > 13cm

- NS: Hình ảnh giãn TMTQ/ Phình vị

2, HC Thay đổi Hình thái gan

- Gan to chắc/ Teo

- SA: Gan thô, tăng âm dạng nốt, Bờ không đều

3, HC Suy chức năng gan

- Toàn thân: Mệt mỏi, đau đầu, mất ngủ, ăn uống kém, gầy sút cân

- Da thô sạm, Lông tóc móng rụng

- Phù 2 chi dưới/ toàn thân

- Vàng da, nm, Nước tiểu sẫm màu

- Sao mạch cổ ngực.Bàn tay son XHDD và XHNM: Chảy máu cam, chân răng

- CLS: Albumin, Protein máu giảm PT% giảm Billi máu tăng

4, Các HC khác:

+ HC Huỷ hoại tế bào gan : AST, ALT -> Tính De-Ritis + HC Não gan, HC gan thận

5, Các XN, triệu chứng LQ khác

- GGT, XN Virus viêm gan,…

- Siêu âm Fibrocan , Nội soi Ổ bụng

- Sinh thiết gan

Hiện tại, … *Phân độ Giãn TM cửa:

- Độ I: TMTQ giãn k.thuóc Nhỏ, mất khi Bơm hơi

- Độ II: TM có k.thích Trung bình, Ko mất khi Bơm hơi => Đ.kính < 1/3 khẩu kính Thực quản

- Độ III: Các TM giãn to và Chiếm 1/3 Khẩu kính Thực quản

2 Chẩn đoán

Xơ gan + Thể + Giai đoạn + Mức độ + Nguyên nhân + Biến chứng

* Biện luận Chẩn đoán:

1, ∆ xác định Xơ gan: + Đủ 2 HC Suy chức năng Gan + TALTMC

+ Nếu ko đủ thì cần SA Fibroscan, NS OB

ð Sinh thiết Gan để ∆ xác định – Ít làm

2, ∆ Thể

- Căn cứ vào Soi OB, làm MBH

- Nếu ko làm 2 XN trên thì dựa vào:

- HC Suy chức năng Gan đến sớm và Rõ

=> Xơ gan sau Hoại tử = Nốt lớn

3, ∆ Giai đoạn – Theo Bavero IV:

- Còn bù -> Khi không có Cổ trướng, Vỡ giãn TMTQ và HC Não gan

ð KQ 3 mức độ xơ gan: + Child-Pugh A: 5-6 điểm, Tiên lượng tốt

+ Child-Pugh B: 7-9 điểm, Tiên lượng dè dặt

+ Child-Pugh C: 10-15 điểm, Tiên lượng xấu

5, ∆ Nguyên nhân

- Tiền sử: Lạm dụng Rượu bia

- GGT tăng ca De-Ritis > 2

- Tuyến mang tai to Sao mạch rõ

2 Bệnh não gan : ∆BNG khi có Suy giảm c.năng TK (Có thể Hp)

và Loại trừ các Căn nguyên khác

3 - Viêm PMVK tự phát

- HC Gan thận

- Tăng AL phổi và HC Gan phổi

4 Bội nhiễm: VK, Lao phổi, NKH,…

5 - Lách to Cường lách => Giảm 3 dòng máu ngoại vi

- RLĐM do Giảm SX Fibrinogen (y.tố I), Protheombin (y.tố II), các Y.tố IV, VII, IX

6 - Những bệnh hay đi cùng Xơ gan:

Loét DDTT, Thoát vị bụng, Sỏi mật

- Ung thư BM TB gan trên Nền Xơ gan

- Còn bù

- Mất bù

3 Điều trị

- Ăn uống Sinh hoạt

- Điều trị Nguyên nhân Xơ gan

- Điều trị Suy chức năng gan - Liệu pháp Gan cơ sở

- Điều trị Tăng ALTMC

1, Điều trị Nguyên nhân xơ gan

- Bỏ rượu

- Điều trị HBV:

+ Chỉ định: Điều trị khi: Tải lượng HBV-DNA trên ngưỡng

-> Bất kể Hoạt độ ALT và tình trạng HBeAg + Các thuốc: • TenoFovir DiProxil Fumarat – TDF, 300mg/d

-> Gây Loãng xương, thưa xương, tổn thương thận

• TenoFovir AlaFenamid Fumarat – TAF, 25mg/d

-> Không dùng cho bn Xơ gan

• Entecavir 0.5mg/d hoặc 1mg/d nếu từng dùng Lamividine/ XG mất bù + Thời gian điều trị: Suốt đời

- Điều trị HCV: DAAs

2, Liệu pháp Gan cơ sở

+ Lợi mật, Thải độc, H.trợ b.vệ TB gan + Lợi tiểu, Đạm gan, Vitamin nhóm B

Bao gồm:

- Dẫn chất của SilyMarrin, SiliBin

=> B.vệ màng TB gan,

Chống độc, Chống viêm

Kích thích Tăng sinh TB

- Thuốc: Leganon 70mg, 2v/d.

- Glucose ưu trương 5%, 10%, 30%:

+ Nuôi dưỡng, Giải độc gan + Lợi tiểu

- MoriHepanin 5% 200mL

AminoLeban 8% 200mL

- Human Albumin 20% 50mL x 1w => Truyền TM chậm

3, Điều trị TALTMC

- D.phòng Giãn vỡ TMTQ - độ II, III

+ Độ II: Chẹn ß không CL: Propanolol 10mg , Carvedilol tăng liều cho đến khi:

HR lúc nghỉ 55-60bpm, SBP ≥90mmHg + Độ III: Chẹn ß + thắt TMTQ dự phòng

- D.phòng Não gan: Kháng sinh, Lactulose + LOLA, Moriheparin + C.độ ăn giảm đạm

- Điều trị Cổ trướng:

+ Ăn nhạt

+ Lợi tiểu: • Mục tiểu: nước tiểu 1.5 – 2L/ngày.

• Độ II lần đầu: Spirolacton 100mg/d, tăng 100mg/3ds, tối đa 3 lần

è Ko đáp ứng/ Tăng Kali máu:

thêm Furrosemid 40mg/d, tăng 40mg/3ds Tối đa 3 lần

• Cô trướng III/Tái phát: Kết hợp SpiroLacton + Furosemid + Chọc tháo dịch: • CĐ: Cấp III gây khó thở, Kháng trị, ∆

• KT: Chọc 4-6L/lần, mỗi Lít tháo bù 8g Albumin

Kết hợp Lợi tiểu liều thấp -> Tránh tái lập Cổ trướng

4 Đơn thuốc mẫu – bn Xơ gan mất bù Child B giai đoạn 3 do viêm gan Virus B

- Tenofovir DiProxil Fumarat 300mg x 1v, PO sau ăn sáng

- Glucose 5% 500mL x 2 chai, tuyền TM 40g/p

- Sylimarin 70mg x 2v, PO, s,t

- LOLA 5mg/10mL x 2 ống, pha truyền TM 40g/p

- Lactulose 10mg/15mL x 2 gói, PO s,t

- Moriheparin 5% 200mL x 1 túi, tuyền TM 40g/p

- Albumin 20% 50mL x 1 chai, truyềm TMC 40g/p

- Spirolacton 100mg x 2v, PO sáng chiều

- Propanolol 20mg x 1v, PO sáng sau ăn

5) Bệnh gan do rượu giai đoạn 2 (vì GĐ 1 có ai vào viện đâu :v)

- SA OB: Nhu mô thô, tăng âm

2, HC suy chức năng gan

- Toàn thân: Mệt mỏi, đau đầu, mất ngủ, ăn uống kém, gầy sút cân

- Da thô sạm, Lông tóc móng rụng

- Phù 2 chi dưới/ toàn thân

- Vàng da, nm, Nước tiểu sẫm màu

- Sao mạch cổ ngực.Bàn tay son XHDD và XHNM: Chảy máu cam, chân răng

- CLS: Albumin, Protein máu giảm PT% giảm Billi máu tăng

3, HC Huỷ hoại TB gan (+/-): AST, ALT >2-6f ULN

=> De-Ritis >1 Nếu >3 là Gợi ý rõ ràng

• Có tiểu thể Mallory – do ngưng tập Protein nội bào

+ Thâm nhiễm TB viêm và Tổ chức xơ, liên kết Hiện tại, …

2 Chẩn đoán

Bệnh gan do rượu giai đoạn 2

*Biện luận ∆:

1, ∆Bệnh gan do Rượu: Phải có đủ 3 tiêu chuẩn :

- Tiền sử Lạm dụng ruọu: thang điểm Audit,

- Có tổn thương gan: + HC Huỷ hoại TB gan

+ HC Thay đổi hình thái gan

- Loại trừ Nguyên nhân khác: + Có sử dụng các thuốc độc với gan?

+ Xn Marker Virus viêm gan

2, Liệu pháp Gan cơ sở

- Dẫn chất của SilyMarrin, SiliBin

=> B.vệ màng TB gan,

Chống độc, Chống viêm

Kích thích Tăng sinh TB

- Thuốc: Leganon 70mg, 2v/d.

- Glucose ưu trương 5%, 10%, 30%:

+ Nuôi dưỡng, Giải độc gan + Lợi tiểu

- MoriHepanin 5% 200mL

AminoLeban 8% 200mL

- Human Albumin 20% 50mL x 1w => Truyền TM chậm

Nếu sau 7d, Bilirubin không giảm -> Xem xét ngưng Corticoid

=> Chuyển sang thuốc Kháng Cytokine:

PentoxiPhyline 400mg/d x 4w

6) HCC

4 Tóm tắt Bệnh án.

BN nam, … tuổi, tiền sử: Lạm dụng Rượu … năm, Virus viêm gan, Xơ gan … năm; vào viện với lý do: … Bệnh biểu hiện được… ngày với Tr.C, HC:

1, Toàn thân: mệt mỏi, mất ngủ, gầy sút cân nhanh

2, Hc đau: đau vùng gan âm ỉ, tăng về cường độ và tần suất, hay đau về đêm

3, HC suy chức năng gan

- Toàn thân: Mệt mỏi, đau đầu, mất ngủ, ăn uống kém, gầy sút cân

- Da thô sạm, Lông tóc móng rụng

- Phù 2 chi dưới/ toàn thân

- Vàng da, nm, Nước tiểu sẫm màu

- Sao mạch cổ ngực.Bàn tay son XHDD và XHNM: Chảy máu cam, chân răng

- CLS: Albumin, Protein máu giảm PT% giảm Billi máu tăng

4, HC thay đổi hình thái gan:

VD: gan phải mấp mé bờ sườn, gan trái to ½ đường nối rốn - mũi ức, bờ sắc, bề mặt gồ ghề, mật độ chắc, ấn đau

5, HC hủy hoại TB gan : GOT/GPT

6, Các Trc, Xn có liên quan:

- CLS: AFP ↑↑↑ (Alpha FetoProtein)

- SA: U tăng sinh Mạch điển hình có MM chạy vòng quanh và

-> Cho các Nhánh đi vào Khối U giống hình Cái rốn – Dh Basket

- CLVT, MRI: hình ảnh HCC

=> Ngấm thuốc thì ĐM và thoát thuốc nhanh thì TM

VD: Hạ phân thùy V có khối đường kính 22 mm, phân thùy VII có khối giảm âm đường kính 31 mm, có tín hiệu mạch trong khối

Hiện tại, …

ð Nếu Khối U gan mà Không thoả mãn các T.chuẩn trên thì:

Cần chọc hút TB/ Sinh thiết làm MBH để ∆+

- Hình ảnh T.sinh mạch Đ.hình: + Ngấm thuốc Cản quang Pha sớm thì ĐM + Thoát thuốc Nhanh thì Tĩnh mạch

2, Chẩn đoán Giai đoạn – Theo Barcelona

- Child C

- Di căn xa, XL mạch

3, ∆ phân biệt – U gan Lành tính, UT Gan thứ phát, Nang gan

- Abcess gan, Sán lá gan lớn

- Nhiễm mơ gan cục bộ

6 Điều trị

1, Điều trị theo Giai đoạn:

- GĐ rất sớm: Cắt gan - Cắt thuỳ, hạ phân thuỳ gan/ Ghép gan

- GĐ Sớm: Can thiệp qua Da - dưới HD của SA/ CLVT

+ Tiêm Ethanol, a.acetic qua da + Đốt điện bằng sóng cao tần – RFA: RadioFrequency ablation + Sử dụng LASER

- GĐ trung gian: Can thiệp qua Đường ĐM

+ Gây tắc ĐM nuôi gan Đơn thuần – TAE: TransCatheter artery embolization + Tắc mạch gan Hoá chất gốc dầu – TOCE: TransArterial Oligo-Embolization + Tắc mạch gan Hoá chất: Cisplastin, DoxouRubicine – TACE

+ Sử dụng Hạt vi cầu Tải hoá chất: DEB – TACE: TransArterial ChemoEmbolization + Sử dụng Hạt vi cầu Tải đơn vị phóng xa: TARE (phát ra tia ß)

=> Còn gọi là: Xạ trị Chiếu trong chọn lọc

- GĐ tiến triển: Can thiệp mạch + Điều trị đích: SoraFenib

- GĐ cuối: Điều trị đích + Chăm sóc giảm nhẹ

ð Nếu Đ.ứng H.toàn: Ko cần can thiệp

ð Nếu Khối U phát triển -> Cần tái điều trị để Đạt m.tiêu Đ.ứng Hoàn toàn

7) Viêm tuỵ cấp

1 Tóm tắt Bệnh án.

BN nam, … tuổi, tiền sử ( uống rượu nhiều năm – 80% , sau làm thủ thuật OB – ERCP, chuyển hóa…), vào viện với lý do: đau bụng dữ dội, sốt cao, nôn nhiều… Bệnh biểu hiện … ngày nay với TrC, HC:

1, HC đau:

- Đau bụng: + đau bụng cấp tính, đột ngột sau Rượu bia/ Bữa ăn thịnh soạn

+ T.chất: Dữ dội, liên tục k dứt cơn -> Dùng gỉam đau ko đỡ + Vị trí: đau vùng thượng vị, quanh rối Lan ra sau lưng

=> Ko có t.thế gỉam đau/ đỡ khi Ngồi gập ra trước + Co gối

- Khám: + Bụng chướng nhẹ, tăng TrL cơ Phản ứng cơ thành bụng (+)

+ Dh Cullen, Grey-Turner

+ Mayo – Robson , Mallet-Guy ấn đau Tam giác Tá tuỵ ấn đau

+ Gõ: đục vùng thấp

+ Nhu động ruột giảm

2, HC rối loạn tiêu hóa:

- Nôn : + Kịch liệt, dai dẳng, khó cầm

+ Nôn ra dịch mất, thức ăn, có thể nôn máu nôn xong không hết đau

ð Càng nôn càng đau

- Chướng bụng, đầy hơi

- Bí trung đại tiện

3, HC đáp ứng viêm hệ thống – SIRS: + Mạch > 90 lần/ph

+ Nhịp thở > 20 ck/p hoặc PaCO2 < 32 mmHg + Thân nhiệt <36ºC hoặc > 38ºC

+ BC < 4G/L hoặc >12G/L

4, Các Xét nghiệm liên quan:

- Sinh hoá máu:

+ Amylase >3ULN: tăng 24h đầu và về bình thường sau 3 ngày

+ Lipase >3ULN: Đời sống bán hủy của Lipase là 48 giờ

ð nên khi Amylase giảm thì Lipase vẫn tăng

ð Đặc hiệu hơn + Glucose tăng; Lipid tăng, ure tăng; Calci giảm

- Công thức Máu: + BC tăng, nhất BCĐNTT

+ HCT tăng (trên 55%) do máu cô

- Nước tiểu: Amylase niệu tăng cao ( bt: > 1000 UI/L), => Amylase máu về bình thường nhưng amylase niệu vẫn tăng 7 – 10ds

- SA, CLVT: cho các hình ảnh:

+ Tụy tăng kích thước, Nhu mô giảm tỷ trọng + Bờ tụy không đều do viêm tổ chức quanh tụy + Dịch quanh tụy

Hiện tại,…

- Đau bụng cấp vùng Thượng vị/ Quanh rốn

- Amylase/ Lipase máu >3ULN

- Dịch OB Nhiều mủ

- CLVT: Ổ hoại tử tuỵ

ð Theo Balthazar: - Độ A: Tuỵ bình thường

- Độ B: Tuỵ phù nề - Khu trú/ Lan toả

- Độ C: Tuỵ không Đồng nhất – Mỡ thâm nhiễm xung quanh

- Độ D: Tụ dịch 1 ổ trong/ ngoài Tuỵ

- Độ E: Tụ dịch 2 hoặc Nhiều ổ

3, ∆ Mức độ - Theo Atlanta 2012

- Nhẹ: Ko có Suy tạng, B.chứng tại chỗ/ toàn thân

- TB: Suy tạng thoáng qua <48h sau Đ.trị, có Biến chứng

- Nặng: Suy tạng liên tục >48h dù đã Đ.trị

4, ∆ Nguyên nhân: + do Sỏi mật: Dựa vào SA, MRI, CT

+ do Rượu: Dựa vào Tiền sử vào Loại trừ n.nhân khác

+ RLCH: tăng TG >11.3 kéo dài + Loại trù n.nhân khác

5, ∆ Biến chứng:

1 Dạ dày – Ruột: Viêm loét DD-TT, XHTH

2 Tim mạch: Tràn dịch màng ngoài tim, T.thg cơ tim

=> Nặng: gây Truỵ tim mạch

3 Phổi: Tràn dịch màng phổi, Viêm phổi, Xẹp phổi, SHH cấp

4 Thần kinh: HC Não tuỵ

=> Vật vã, hốt hoảng, Lảm nhảm, Hôn mê

5 Huyết học: DIC

6 Chuyển hoá: Tăng Glucose, Tăng Lipid, Giảm Calci máu

7 Thận: Suy thận cấp,…

- Ổ dịch khu trú: Ổ dịch ko có Vách ngăn => Tự hấp thu, ko cần DL, KS

- Nang giả tuỵ: Ổ dịch có Vỏ bọc, x.hiện sau 4w => Có thể vỡ gây VPM

- Ổ hoại tử tuỵ

- Abcess tuỵ:

Nk tổ chức Hoại tử tuỵ, x.hiện sau 4w

- Cổ trướng: do thủng, rò Ống tuỵ, vỡ nang,…

- T.thg Cơ quan Lân cận

3 Điều trị

- Bù dịch Điện giải: Loại dịch truyền Lactate Ringer và NaCl 0.9%

+ Bù 5-10mL/kg/h áp dụng chp Tất cả bn trừ Suy tim, Suy thận,… (~250-500mL/h)

ð Đánh giá sau 6h qua HCT, BUN, Creatinin

+ Bù hiệu quả nhất trong 12- 24h đầu

ð Sau 48h không nên truyền quá mức

+ Mục tiêu: + HR <120bpm, MBP 65-85mmHg, Nước tiểu >0/5 mL/kg/h

+ HCT 35 – 44%

- Giảm đau: Dolargan

-> ít dùng Morphin vì gây co thắt Cơ Odđi -> Tăng AL ống tuỵ

Ít dùng NSAIDs vì n.cơ gây Chảy máu tiêu hoá

- Đặt Sonde dd

- KS khi có Dấu hiệu NK/ Hoại tử tuỵ

- Không cần thiết phải Sử dụng giảm tiết

- Điều trị Ng.nhân: + Sỏi mật – nên được ERCP trong 72h, nếu có Viêm Đg mật thì 24h

+ Cắt túi mật trong vòng 7d sau H.phục VTC do Sỏi túi mật

- Nghỉ ngơi và TD biến chứng

8) Viêm đường mật cấp do Sỏi OMC

1 Tóm tắt Bệnh án.

BN nam, … tuổi, tiền sử … vào viện với lý do: … Bệnh biểu hiện … ngày nay với TrC, HC:

1, HC Nhiễm trùng Nhiễm độc

- Sốt cao gai rét, rét run Thường x.hiện sau đau/ cùng lúc với đau

- WBC tăng cao Neu tăng, CTBC chuyển trái

+ GGT, ALP tăng Cholesterol tăng Amylase tăng

+ Xn nước tiểu: Sắc tố mật, muối mật (+), Urobilinogen giảm/mất

Xn phân: Stercobilin giảm/mất + CĐHA: Xquang, SA, CLVT, MRI, ERCP,…

3, HC huỷ hoại TB gan

4, Các Xét nghiệm liên quan:

- Xn Đông máu, Xn chức năng thận,…

Hiện tại,…

B: Dấu hiệu Tắc mật - B1: Vàng da với BiliTP >34µmol/L

- B2: AST, ALT, GGT, ALP >1.5f ULN

C: Chẩn đoán Hình ảnh - C1: Giãn đường mật

- C2: Bằng chứng Nguyên nhân trên CĐHA:

Hẹp, Sỏi, Stent đường mật

2, ∆ mức độ - theo TG18

RLCN 1 trong các c.quan sau:

- Tim: tụt HA phải đ.trị Dobutamin >5µg/kg/p

3, ∆ Nguyên nhân do Sỏi

- LS có Tam chứng Charcot : Đau, Sốt, vàng da xuất hiện và Mất đi theo thứ tự

3 Điều trị

1, Hồi sức tích cực

- Bù dịch điện giải

- Giảm đau: Papaverin 40mg x 1-2ống IM + NSAIDs: nếu ko cắt cơn

- Điều chỉnh chức năng Gan khi có RLĐM:

Vitamin K 10mg, 2-4 ống IM

- Điều chỉnh Chức năng Thận: Bù dịch, Lợi tiểu/ Lọc máu khi có CĐ

2, Kháng sinh

- Điều trị Ngay khi có ∆ và Trước khi thực hiện Can thiệp

=> Phổi hợp nhóm diệt Gram (-) với nhóm diệt VK kỵ khí

- CephaloSporin III + Imidazol:

+ Ceftriaxon 1g x 02 lọ, pha tiêm TM chậm s,c

+ Metronidazol 500mg x 02 chai, truyền Tm s,c

3, Dẫn lưu đường mật

- Nếu ko đ.ứng với KS trong 24h

=> Nên DL đường mật

- Nếu đ.ứng với KS

=> Tiếp tục Đ.trị NK và

Can thiệp theo chương trình

- Đ.trị DL sau Đ.trị ban đầu trong vòng 24h

- Đ.trị n.nhân khi T.trạng bn cải thiện

- DL mật Khẩn cấp ngay sau Hồi sức HH và Tuần hoàn

- Nếu có Suy cơ quan phải đtri ngay

- Đ.trị n.nhân khi Tình trạng bn đã cải thiện

- Các PP dẫn lưu:

+ NS Mật tuỵ ngược dòng – ERCP

+ DL mật xuyên Gan qua da – PTBD

-> CĐ khi ERCP thất bại/ Bn có RLĐM

+ Phẫu thuật

4, Điều trị nguyên nhân

- Lấy Sỏi qua ERCP

- Lấy sỏi Xuyên gan qua da

- Phẫu thuật: Mở OMC lấy sỏi

Bac Ninh – Ha Nöi, 2024

Thực hành Tốt nghiệp: Nội tim mạch – A2

Phần 1 Thực hành Hỏi, Khám bệnh

A Hỏi bệnh

1 Hồi hộp Trống ngực

- Giới thiệu, Kiểm tra lại Thông tin Bệnh nhân

- Tr.C HHTN + Thời gian và Hoàn cảnh xuất hiện

+ Tính chất cơn: Nhanh hay chậm, Đều hay không đều + Tần số xuất hiện cơn

+ Thời gian kéo dài mỗi cơn + Cách cắt cơn

- Các Triệu chứng đi kèm: Đau ngực, khó thở, hoa mắt, chóng mặt, ngất

- Diễn biến: Đã tự điều trị gì chưa? Ở BV đã được X.trí ntn? Bây giờ ra sao?

-> Đã từng như này bao giờ chưa? Tính chu kỳ hay không?

So sánh đợt trước với Đợt này

+ Vị trí khởi phát và Hướng lan

+ Đặc điểm đau ngực, Mức độ đau

+ Thời gian cơn đau, tần suất tái phát

- Triệu chứng đi kèm, Diễn biến triệu chứng?

Vẫn nhận thức được Xung quanh

+ Hỏi Người chứng kiến:

Co giật, Sùi bọt mép,…

+ Ngất bao lâu thì tỉnh lại?

- Triệu chứng đi kèm, Diễn biến triệu chứng?

- Tiền sử

- Kết thúc

4 Phù – Khám A12

5 Ho – Khám A3

Đối diện/ bên cạnh BN sao cho thuận lợi

- Giới thiệu bản thân

- Hỏi xác nhận: tên, tuổi BN …

- Bn nằm/ ngồi => Tốt nhất ở Tư thế ngồi trên ghế tựa,

Có chỗ để tay

- BN được nghỉ ngơi 15p trước khi đo.s

b Đo HA theo PP Korotkoff

- Xác định ĐM cánh tay

- Cuốn Bao hơi lên Cánh tay:

+ Mép dưới của Bao hơi ở phía Trên Nếp gấp khuỷu 2 cm

+ Một số Bao có mũi tên đánh dấu ĐM,

è Cuốn bao sao cho Mũi tên chỉ đúng ĐM cánh tay

- Ống nghe được đặt trên 1/2 trong Nếp gấp khuỷu

è Dưới mép bao hơi - ko được đè lên Ống nghe

è Dọc theo động mạch cánh tay

- Cánh tay bn - đặt ngang mức tim của bệnh nhân

- Bơm bao hơi lên đến khi mất mạch quay

- Xả bơm rồi Bơm lại, bơm thêm 30mmHg nữa => Đ.bảo không bỏ sót các TH có khoảng trống HA

- Xả hơi trong bao hơi Từ từ với tốc độ ≤ 3mmHg/giây Đồng thời lắng nghe tiếng đập

- Khi nghe thấy Tiếng đập Đầu tiên (pha I) => thì AL trên đồng hồ là HATT Tiếng đập cuối cùng (pha V)

=> thì AL trên đồng hồ là HATTr

- Đo mỗi chi 2 lần và lấy số trung bình

- Nếu bn có Loạn nhịp tim thì đo nhiều lần hơn => Đo cả hai chi và lấy số đo bên cao hơn

2 Khám Sờ Động mạch

- Bộc lộ trường khám 2 bên đúng: + Bộc lộ toàn bộ Vùng đùi, Cẳng chân, bàn chân

- Khám tư thế nằm

- Vị trí khám:

- ĐM cảnh: bờ trong cơ UDC

- ĐM quay: Mặt trc trong X.cánh tay

- ĐM trụ: Mặt trc trong X.trụ

- ĐM cánh tay:

Nếp gấp khuỷu, bờ trong cơ 2 đầu

- ĐM đùi: trên Đường nối GCTT với X.mu vùng bẹn/

hoặc Giữa cung đùi

- ĐM khoeo: Giữa Trám khoeo, bn ở Tư thế duỗi chân

- ĐM Ống gót: Ngay sau Mắt cá trong

- ĐM Mu chân: giao của Đg nối giữa Mắt cá trong, ngoài

vớ Đg giữa ngón cái và ngón chân 2

- Khám bằng Đầu ngón tay 2,3,4 bàn tay

- Đánh giá: Tần số, đều hay không? Mạnh hay yếu? Cứng hay mềm?

- Khám Đối xứng 2 bên

- Xác định Mỏm tim ở tư thế bn Nghiêng trái

- Xác định vị trí Mỏm tim: Đếm KGS, sát Bờ trái X.ức từ Trên xuống

- Không sờ thấy Rung miu

- HoC nặng: thất Trái đập mạnh vào Lòng bàn tay

=> Gọi là: Đập dội dạng Vòm của Bard

- Mỏm ở mũi ức: do Thất Phải to -> Dh Harger (+)

- Rung miu: do Dòng máu xoáy mạnh khi đi qua các Van tim + Rung miu TT: HoHL -> Sờ thấy ở LS 3-4 cánh ức Trái + Rung miu TTr: HHL -> Sờ thấy ở Mỏm

+ Rung miu liên tục, mạnh lên thì Tâm thu: còn ống ĐM

è Sờ thấy ở LS cạnh ức Trái

2 Nghe tim

- Xác định Mỏm tim

- Xác định Vị trí nghe của Van 3 lá, van ĐMC, van ĐMP

+ Van 2 lá: Mỏm tim – LS 5 đường giữa đòn Trái

+ Van 3 lá: LS 6 sát bờ Trái xương ức

+ Van DMC: LS 2 cạnh bờ Phải x.ức và LS 3 cạnh bờ Trái x.ức + Van DMP: LS 2 cạnh bờ Trái x.ức

- Thứ tự nghe: Van 2 lá -> Van 3 lá -> Van ĐMP -> Van DMC

Khi nghe phải Kết hợp với Bắt mạch – để x.định thì TT và TTr

- Đánh giá Kết quả:

- Nhịp tim: Đều/ Ko đều

- T.số tim: bao nhiêu CK/phút

Bao nhiêu Ng t.thu/phút

- Âm sắc: Thô ráp/ êm dịu

- Các NP khi nghe tim:

+ Nghiêng Trái: Nghe ở mỏm rõ: Rùng tâm trương, thổi TT ở Ổ van 2 lá

+ Ngồi cúi người ra trước, Thở ra, nín thở: rõ Thổi TTr trong HoC + Giơ 2 chân lên cao 45º: Dồn máu về tim P -> Rõ tiếng thổi + NP Rivero - Carvelho

+ NP Valsava

1, Nghe Ổ van ĐMP 2, Nghe Ổ van ĐMC

- X.định trị ổ van ĐMP: KGS 2 đường cạnh ức Trái

- Nghe tim kết hợp Bắt mạch

- Di chuyển Ống nghe ra v.trí x.quanh:

+ Lên trên và Xuống dưới theo từng KGS

- Hở chủ:

+ T2 mờ + Tiếng thôi TTr êm dịu, nhẹ như tiếng thở + Tiếng rùng Austin-Flint ở mỏm

3, Nghe Ổ van 2 lá

- Vị trí: Mỏm tim

- T1 đanh GĐ sớm khi Van còn mềm mại

- T2 đanh tách đôi Rộng ở Ổ Phổi

- Tiếng Rung TT – tiếng Thổi giữa cuối TTr

+ Nghe ở mỏm, thô ráp

=> Lan ra Nách/sau lưng, tăng khi nghiêng Trái

- Có tiếng Clack mở van TTr trước tiếng Rung

- T1 mờ

- T2 đanh tách đôi Rộng ở Ổ Phổi

- T3 trong HoHL mạn tính – Suy trái

- T4 trong HoHL cấp tính

- Tiếng thổi Toàn TT, ở mỏm, thô ráp

- Có tiếng Click tống máu TT trong Sa van 2 lá

*T2 tách đôi Cố định: Thông nhĩ

4, Các Dấu hiêu

Dh Hazer NP Rivaro-Cavalho, NP Valsalva

- Xác định Diện đập bình thường Mỏm tim

- BS Đặt ngón cái (trỏ)

vào góc Sườn ức Trái, hướng về Ngực

è Lòng ngón tay hướng về Vai Trái

- Các ngón còn lại đặt trên vùng Mỏm tim

ð Nếu N.cái nảy cùng lúc với Mỏm tim: (+)

ð Gợi ý Giãn Thất Phải/ Thành ngực mỏng

- Xác định các Vị trí huyệt nghe tim, nghe tim

- Nghe tại mũi ức, bảo bn Hít sâu nín thở => Mà thấy Tiếng thổi có Cường độ tăng lên => NP Rivaro-Cavalho (+)

-> Đánh giá Suy tim Phải

- NP Valsalva:

Nghe tại Ổ van ĐMP, Thở ra hít sâu nín thở => T2 không tách đôi nữa trong TH T2 S.lý