VAI TRÒ CỦA CĐHA TRONG GHÉP GAN- Mỗi một bệnh nhân ghép gan thành công là thành quả của một tập thể: nội khoa gan mật, ngoại khoa, hồi sức, gây mê, chẩn đoán hình ảnh… - Vai trò của c
Trang 1VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
TRONG GHÉP GAN TRẺ EM
Ths Bs Hoàng Tùng Lâm Khoa CĐHA, BV Nhi TW
Trang 2MỞ ĐẦU
• Ghép gan là phương pháp ngoại khoa chỉ định cho bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối của các nguyên nhân khác nhau: xơ gan( teo mật bẩm sinh, PFIC, Wilson…), nhiễm độc, ung thư gan…
• Ghép gan trẻ em: tái sinh Ca ghép gan thứ 2 BV Nhi TW ghép từ năm 2006 lúc 13 tháng tuổi, tới nay 18 tuổi, bà cho gan
• Phẫu thuật ghép gan: đại phẫu thuật, nhiều chuyên khoa, nhiều kíp mổ, thời gian kéo dài 8-12 giờ
Trang 3Trước ghép Sau ghép Trước ghép Sau ghép
Trang 4LỊCH SỬ GHÉP GAN TRẺ EM
• Thế giới: Bác sĩ Thomas Starzl (Mỹ) ghép ca teo mật
bẩm sinh đầu tiên năm 1963, bệnh nhân tử vong ngay trong phòng mổ do chảy máu không cầm được
• Việt Nam: Ca đầu tiên được thực hiện ở Bệnh viện Quân
Y 103 vào tháng 1/2004, bệnh nhân nữ 10 tuổi, teo mật bẩm sinh, bố cho gan, hỗ trợ chuyên gia Nhật Bản
• Bệnh viện Nhi Trung Ương: Ca đầu tiên vào tháng
7/2005, bệnh nhân nam 14 tuổi, xơ gan giai đoạn cuối,
bố cho gan Ca thứ 2 vào 6/2006, trẻ 13 tháng tuổi teo mật bẩm sinh, khối ghép 170g của bà cho cháu, chuyên gia Hàn Quốc hỗ trợ
Trang 5nguyên bào gan (3), số
ít Wilson và suy gan cấp
Trang 6VAI TRÒ CỦA CĐHA TRONG GHÉP GAN
- Mỗi một bệnh nhân ghép gan thành
công là thành quả của một tập thể:
nội khoa gan mật, ngoại khoa, hồi
sức, gây mê, chẩn đoán hình ảnh…
- Vai trò của chẩn đoán hình ảnh
trong ghép gan:
• Trước mổ: bộ xét nghiệm chẩn
đoán hình ảnh trước ghép (người
hiến, người nhận gan).
• Trong mổ: siêu âm đánh giá
mạch máu người nhận
• Sau mổ: theo dõi sau ghép, phát
hiện biến chứng
Trang 7I TRƯỚC GHÉP
Bộ xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh người nhận gan
• Xquang ngực
• Siêu âm ổ bụng tổng quát
• Siêu âm Doppler mạch gan
• Chụp cắt lớp vi tính
• Chụp xạ hình (nếu có dấu hiệu lâm sàng của hội chứng gan phổi)
Trang 8I TRƯỚC GHÉP
Bộ xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh người hiến gan
• Xquang ngực,
• Siêu âm ổ bụng tổng quát
• Siêu âm Doppler mạch gan
• Chụp cắt lớp vi tính
• Chụp cộng hưởng từ
Trang 9CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI NHẬN GAN
Trang 10CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI NHẬN GAN
2 SIÊU ÂM BỤNG TỔNG QUÁT
Trang 11CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI NHẬN GAN
Trang 12CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI NHẬN GAN
• Thì động mạch: tập trung vào gan, thấy rõ động mạch gan
• Thì tĩnh mạch cửa: toàn bộ ổ bụng, thấy rõ hệ mạch cửa, mạc treo tràng trên, tĩnh mạch lách, bàng hệ
• Thì tĩnh mạch: có thể bổ xung thêm nếu tĩnh mạch cửa không quan sát rõ
Trang 13CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI NHẬN GAN
Trang 14CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI NHẬN GAN
• Biến thể giải phẫu
nhiều ở bên trái
Trang 15CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI NHẬN GAN
• Thiểu sản PV tăng nguy cơ hẹp
sau phẫu thuật
• PV thiểu sản nặng: kế hoạch thay
đoạn hoặc tạo hình Thiểu sản nặng TMC trẻ teo mật 2 tuổi
Trang 16CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI NHẬN GAN
Trang 17CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI NHẬN GAN
Trang 18CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI NHẬN GAN
Trang 19CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI NHẬN GAN
5 CHỤP XẠ HÌNH
• Chỉ định khi có dấu hiệu lâm sàng
• Hội chứng gan phổi: 5-32%, tăng và giãn
mao mạch phổi, giảm hấp thu oxy của
hồng cầu → thiếu oxy máu
• Lâm sàng: tím, ngón tay dùi trống, khó thở
(tăng khi thay đổi từ nằm sang ngồi)
• Chụp xạ hình: 99m Tc-macroaggregated
albumin ( 99m Tc-MAA) phân tử lớn,
đánh giá shunt phải trái
• Tính chỉ số % hoạt độ phóng xạ shunt não
phổi, càng cao tiên lượng càng xấu, bình
thường < 6%
• Là một trong những yếu tố cần ghép gan
sớm hơn
Trang 20CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI HIẾN GAN
Trang 21CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI HIẾN GAN
2 SIÊU ÂM BỤNG TỔNG QUÁT
Trang 22CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI HIẾN GAN
Trang 23CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI HIẾN GAN
Trang 24CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI HIẾN GAN
4 CHỤP CLVT
Thông tin cần đạt được:
- Thông tin phục vụ ghép gan:
• Mạch máu: Động mạch, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan
• Tính thể tích khối ghép
• Phần % gan còn lại
• Tính chỉ số GRWR, GV/SLV
• Đường kính trước sau khối ghép
• Mô phỏng diện cắt tương quan với giải phẫu mạch máu,
đường mật (phần mềm chuyên dụng)
- Bất thường khác của gan mật và các tạng khác trong ổ bụng
Trang 25CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI HIẾN GAN
Trang 26CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI HIẾN GAN
Trang 27CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI HIẾN GAN
Trang 28CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI HIẾN GAN
4 CHỤP CLVT
Lưu ý:
1 Nối tĩnh mạch dưới ( TMG phụ): khi > 5mm
2 Tạo hình TMG giữa: trẻ lớn có cân nặng gần người lớn
3 Không cần tạo hình TMG: Phân thuỳ sau đủ cho người nhận
GHÉP GAN PHẢI
Trang 29CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI HIẾN GAN
• Phần % gan còn lại của người
hiến: đảm bảo an toàn cho
người hiến
• Mô phỏng 3D tương quan diện
cắt với mạch máu, đường mật
Trang 30CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI HIẾN GAN
5 CHỤP MRI
Mục đích
• Đánh giá giải phẫu đường mật
• Mức độ nhiễm mỡ của gan
Trang 31CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI HIẾN GAN
Trang 32CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI HIẾN GAN
Trang 33CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI HIẾN GAN
Trang 34CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGƯỜI HIẾN GAN
Trang 35II TRONG MỔ
Siêu âm Doppler đánh giá mạch máu gan
• Động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan: Kích thước ( đầu dò chuyên dụng áp sát), tốc độ dòng chảy, huyết khối
• Nhận định bình thường hay bất thường để có biện pháp sửa chữa kịp thời
Thời điểm siêu âm:
• Sau khi nối mạch máu: đảm bảo mạch máu nối tốt
• Sau khi đóng bụng: đóng bụng có thể gây thay đổi khối ghép, mất mạch máu
Trang 36III TRONG MỔ
1 Động mạch gan (HA)
• Đường kính: đối chiếu
đường kính trước mổ, phát hiện hẹp
• Tốc độ dòng chảy: tham
khảo tốc độ bình thường theo tuổi*
• RI (0.55-0.8): giảm liên
quan tới huyết động, hẹp
• SAT ( < 80 ms): Hẹp
mạch kéo dài SAT Động mạch gan trong mổ trẻ nữ 2 tuổi Vmax = 39 cm/s RI 0.83 SAT < 80 ms
*Verhagen et al ( 2022) Hepatic artery and portal vein Doppler ultrasound reference values
in children aged 0–17 years old.
Trang 37*Verhagen et al ( 2022) Hepatic artery and portal vein Doppler ultrasound reference values
in children aged 0–17 years old.
Trang 39III SAU MỔ-GIAI ĐOẠN HỒI SỨC
1 SIÊU ÂM DOPLER
• Mạch máu gan giai đoạn đầu quyết định tới sống còn khối ghép
• Tuần 1: SA liên tục các ngày; tuần thứ 2,3 phụ thuộc vào lâm sàng và bất thường trước đó có thể giãn cách
• Mạch máu gan: HA, PV, HV
• Nhu mô khối ghép, đường mật, tụ máu, tụ dịch, dịch tự do ổ
bụng, dịch màng phổi
• Tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch lách nếu có thể (chướng bụng
do liệt ruột thăm khám khó)
Trang 40III SAU MỔ-GIAI ĐOẠN HỒI SỨC
1 SIÊU ÂM DOPLER
• Thay đổi trở kháng (RI):
thường tăng, sau đó
Trang 41III SAU MỔ-GIAI ĐOẠN HỒI SỨC
1 SIÊU ÂM DOPLER
• Thay đổi Tỷ lệ Vquanh
nối/ Vtrước nối: thường
tăng trong giai đoạn đầu
Một trường hợp BN sau ghép có huyết khối TMC
Trang 42III SAU MỔ-GIAI ĐOẠN HỒI SỨC
1 SIÊU ÂM DOPLER
Trang 43III SAU MỔ-GIAI ĐOẠN HỒI SỨC
1 SIÊU ÂM DOPLER
3 Tĩnh mạch gan (so sánh với
siêu âm trước đó)
• Xuất hiện huyết khối
• Thay đổi tốc độ dòng chảy các
tĩnh mạch gan
• Thay đổi về pha: thay đổi
nhiều trong 1, 2 tuần đầu
• Lưu ý
• Dễ bị ảnh hưởng bởi phù
nề, chèn ép của các khối
dịch, máu tụ
Trang 44III SAU MỔ-GIAI ĐOẠN HỒI SỨC
2.CHỤP CLVT
Chỉ định
• Khi có bất thường trên siêu âm
• Lên kế hoạch điều trị và can thiệp mạch máu
Đánh giá
• Đánh giá mạch máu: động mạch, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan
• Nhu mô gan, mức độ ngấm thuốc
• Đường mật
• Các khối tụ dịch, máu tụ
• Dịch ổ bụng và màng phổi
Trang 45III SAU MỔ-GIAI ĐOẠN HỒI SỨC
MSCT ngày thứ 5 sau mổ trẻ
nữ, 2 tuổi, có thiếu máu, giảm
Hb Siêu âm thấy khối máu tụ
diện cắt
MSCT ngày thứ 10 khối máu
tụ tăng, đè ép mạch máu, ảnh hưởng tới dòng chảy
Mổ lại, lấy máu tụ, vị trí chảy máu từ miệng nối động mạch Bệnh nhân ổn xuất viện
Trang 46III SAU MỔ-GIAI ĐOẠN HỒI SỨC 3.Sinh thiết và can thiệp mạch
Chỉ định
• Khi có bất thường trên CĐHA hoặc lâm sàng
• Thăm dò và can thiệp mạch máu
Trang 47III SAU MỔ-GIAI ĐOẠN HỒI SỨC 3.Sinh thiết và can thiệp mạch
Trẻ nam 3 tuổi, teo mật bẩm sinh, ghép gan phân thuỳ bên trái do ông nội cho gan Ngày thứ 4 thấy giảm dòng chảy TMC 9 cm/s, XN sinh hoá tăng GOT, GPT và Bil, kết quả sinh thiết gan không thấy thải ghép
Trang 48Chụp kiểm tra
thấy bàng hệ Chụp TMC thấy giảm tưới máu nặng
Chụp kiểm tra sau can thiệp thấy tăng dòng chảy về TMC
Trang 49III SAU MỔ-GIAI ĐOẠN TÁI KHÁM
Giai đoạn tái khám: Bệnh nhân có thể không có hoặc có bất
thường về lâm sàng và xét nghiệm
Mục đích:
• Phát hiện các biến chứng muộn sau ghép: hẹp mạch, hẹp
đường mật, thải ghép, u, nhiễm trùng…
Phương pháp chẩn đoán hình ảnh:
• Siêu âm Doppler là phương pháp rất có hiệu quả: đánh giá
mạch máu và mô gan, các tạng trong ổ bụng
• CLVT, MRI và chụp mạch được sử dung khi có những bất
thường trên siêu âm, lâm sàng Bổ sung thêm các thông tin về chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị
Trang 50KẾT LUẬN
Chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong ghép gan trẻ em
• Trước mổ: cho các thông tin về hình ảnh của người hiến và
người nhận gan, từ đó có kế hoạch và tiên lượng trước những khó khăn trong mổ và sau mổ
• Trong mổ: kiểm tra, phát hiện các bất thường mạch máu sau nối và sau đóng bụng
• Sau mổ: theo dõi định kỳ, phát hiện các biến chứng sau mổ
( hẹp mạch máu, chảy máu, dò mật, nhiễm trùng…), sinh thiết
và can thiệp
Trang 51XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN!