14.00-14.30 Nguyễn Phạm Anh Hoa - Ghép Gan.pptx

Hepatology 2014:60:362 Chống chỉ định tuyệt đối - U ác tính di căn ở gan - U ác tính ngoài gan ngoại trừ Hepatoblastoma di căn phổi đơn độc - MOF không thể hồi phục sau bằng ghép tạng

1 • LỊCH SỬ & ĐẶC ĐIỂM GHÉP GAN Ở TRẺ EM

(1958-Ghép gan người: Denver – Colorado (1963)

• Ca LT đầu tiên 2004 tại HV 103

• 6 trung tâm ghép tang Nhi

 Rối loan chuyển hoá Oxalat

 Bệnh gan ty thể

Chống chỉ định LT

Chống chỉ định tương đối

- HCC

+ Thâm nhiễm mạch+ Tiến triển nhanh dù hoá trị

- HLH

- Không tuân thủ ĐT dù có sự can thiệp & hỗ trợ

- Không đáp ứng can thiệp tâm lý xã hội

• Contraindication to LTx: ASSLD Guideline

• Squires, et al Hepatology 2014:60:362

Chống chỉ định tuyệt đối

- U ác tính di căn ở gan

- U ác tính ngoài gan

(ngoại trừ Hepatoblastoma di căn phổi đơn độc)

- MOF không thể hồi phục sau bằng ghép tạng

- Nhiễm khuẩn không có khả năng kiểm soát

- Tổn thương thần kinh nặng không hồi phục

- Bệnh Mt tổn thương đa tạng

- Niemann- Pick type C

- PoPH không đáp ứng điều trị

- HF do Valproate

- Biến chứng nặng do bệnh nền gây nguy cơ sau LT

CÂN NHẮC CHỈ ĐỊNH LT & CHỌN NGƯỜI HIẾN

CÂN NHẮC LỰA CHỌN NGƯỜI HIẾN

• BMI>25%

• Người hiến có HLA homozygote

• Người hiến cho 1 số bệnh gan di truyền

• Người hiến là mẹ mới qua thai kỳ < 1 tháng

- Mẹ mang dị hợp gen gây bệnh OTC, protein C deficiency, hypercholesterolemia, protoporphyria

- Người hiến là cha mẹ nghi ngờ có tình trạng PBD không triệu chứng

CÂN NHẮC CHỈ ĐỊNH

-Tổn thương thần kinh nặng  Hạn chế khả năng tự

chăm sóc trong tương lai

-Chậm phát triển tinh thần vận động Denver/ IQ <60%

-Một số bệnh có chỉ định nhưng có tiên lượng xa kém

-Bệnh nhân không tuân thủ điều trị

-Lý do kinh tế xã hội

-Điều kiện chăm sóc y tế không đầy đủ

-Oneway matching

Đặc điểm

• Trẻ em không phải người lớn thu nhỏ

• Cơ thể chưa trưởng thành

• Các chức năng chưa hoàn thiện

• Đặc điểm sinh lý & miễn dịch khác biệt

• Phát triển tâm thần – vận động

• Trẻ em không có khả năng tự quyết định

• Ghép gan 

 Kỳ vọng về thời gian sống lâu dài của khối ghép

 Kỳ vọng về tương lai của bệnh nhi

Dưới 2T

3-10 tuổi

11-18 tuổi

Chỉ định (Tiêu chuẩn King’s College Hospital):

• SGC do paracetamol: pH máu < 7,3 (không phụ thuộc giai đoạn hôn mê); hoặc: Hôn mê giai đoạn III, IV; và:

PT > 100 giây; và: Creatinine huyết thanh > 300 mcmol/l (2,5mg/dL)

• SGC do nguyên nhân khác: PT > 100 s (không phụ thuộc giai đoạn HE)

hoặc: 3/5 tiêu chuẩn

Tuổi < 10 tuổi, > 40 tuổi

Viêm gan non A non B, DILI Halothane & các thuốc khác

Thời gian vàng da kéo dài trước hôn mê > 7 ngày

PT > 50 giây

Bilirubine > 308 mcmol/l

Chống chỉ định

• Nhiễm khuẩn không kiểm soát, Suy đa tạng

• Tổn thương não không hồi phục: Lâm sàng; CĐHA; Gợi ý ICP > 50 mmHg, hoặc: CPP < 40 mmHg trong 1-2h

Chỉ định ghép gan cấp cứu

Scoring system to predict the mortality of ALF

- Intractable Hepato-Biliary Disease Study Group in Japan Tiên lượng xấu nếu 5 ≧ Naiki T, et al Hepatol Res 2012

Study SIOPEL 1 Eur J Cancer 2000

PRETEXT IV

Candidates for LT

Hepatoblastoma Pre-Treatment Extent of Disease (PRETEXT)

CÂN NHẮC Khả năng cắt bỏ khối u?

- Ước lượng gan còn lại

- Xâm lấn mạch máu

- Huyết khối khối u

- Chuẩn bị phương án dự phòng → chuyển sang LDLT nếu không thể cắt bỏ gan

Tổn thương ngoài gan

- Đặc biệt chú ý di căn phổi

- Nếu còn di căn phổi sau 2-4 đợt hóa trị bổ trợ ở trẻ nữ lớn → Cân nhắc cắt bỏ vú 2 tuần trước LTLD

Phẫu thuật

- Tắc nghẽn dòng chảy vào lúc đầu

- Shunt Porto-caval tại LDLT

- ICG

1.MELD (Model for End-Stage Liver Disease ): Trẻ> 12 tuổi

- Đánh giá nguy cơ tử vong trong 3 tháng

- Điểm MELD càng cao, khả năng tử vong càng cao

2 PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease): Trẻ< 12 tuổi

PELD score = 0.480 × Loge (bilirubin mg/dL) + 1.857 × Loge (INR) - 0.687

× Loge (albumin g/dL)

+ 0.436 nếu bệnh nhân < 1tuổi

+ 0.667 nếu bệnh nhân có chậm phát triển thể chất <-2 SD

3 Các chỉ định đặc biệt

-Xuất huyết tiêu hóa nặng & tái phát nhiều lần do PH -Bn có B/c gan phổi/ Gan -tim nhưng chưa có CCĐ -Ngứa không kiểm soát, ảnh hưởng QsL

-Nhiễm trùng đường mật tái diễn -Trẻ có chất lượng sống thấp do ảnh hưởng của CLD -Trẻ chậm phát triển thể chất nặng

Chỉ định ghép gan CLD

PORTOPULMONARY HYPERTENSION - POPH

POPH bệnh nhân có tăng áp lực TMC ± CLD &

• Áp lực TB động mạch phổi (mPAP) > 25 mmHg

• Áp lực mm phổi bít (PAWR) < 15 mmHg

• Sức cản mạch phổi (PVR) > 3 Wood Mục tiêu điều trị POPH → ALĐMP < 35 mmHg → LT

THẬN TRỌNG:

• Thông tim chẩn đoán trước LT+ NO dự phòng

• mPAP 35−50 mm Hg tử vong LT 50%

• mPAP >50 mmHg tử vong 100%

LT do CLD

Primary sclerosing cholangitis- PSC

- Nguyên nhân gây CLD tuổi thiếu niên &

Nguy cơ b/c hẹp đường mật sau LT

Viêm gan tự miễn

Type 1 (common): ANA/ ASMA + Type 2 ( HF): anti LKM1 +

Chỉ định LT nếu

- Có HF

- Biến chứng ELD không đáp ứng điều trị

CÂN NHẮC

Nguy cơ thải ghép cao sau LT

Có thể tái phát AIH sau LT

Cần UCMD > các nhóm LT khác

• RLCH gây tổn thương ngoài gan

• Urea cycle disorders

• Respiratory chain disorders…

• Acute liver failure

20 40 60 80

Wilson's disease Tyrosinemia Ureacycle disease Organic acidemia Glycogen storage disease Primary hyperoxaluria type 1 Others

Bệnh gan chuyển hóa

Kiểu hình muộn ở người lớn

Suy gan tối cấp

Bệnh gan mạn tính

LT do SUY GAN CẤP – CTLN2

- SLC25A13 có > 90 kiểu đột biến

- Ước tính Đông Á: 80.000-100.000 đồng hợp tử

 Có bệnh nhân đồng hợp tử gen bệnh thể ẩn

 Có bệnh nhân CTLN2 & NICCD bị bỏ sót hoặc điều trị sai

 Hậu quả nặng nề về tiên lượng

Tăng citrulin máu type II ở người lớn (CTLN2)

• Độ tuổi trưởng thành

• Triệu chứng đa dạng: HF, tâm thần, Hc não cấp

• Suy gan, hôn mê gan  Tử vong cao

• Không điều trị Glucose & lactose, glycerol

• Ghép gan

KIỂU HÌNH ĐA DẠNG & DỄ GÂY NHẦM LẪN

LT do SUY GAN CẤP - PORPHYRIN NIỆU & BỆNH GAN TY THỂ

• Porphyrin  Tich tụ hợp chất trung gian trong tổng hợp

• KHÔNG lấy mảnh ghép từ người dị hợp tử

Tỷ lệ 1/ 25.000 ca sinh

Nhiều kiểu hình & kiểu di truyền

Thể porphyrias di truyền trội homo / heter  sảy thai

Thể Porphyrias cấp tính: Đau bụng cấp dữ dội, suy gan cấp tính

Thể Erythropoietic protoporphyria (EPP), DT lặn liên kết X 

BỆNH GAN TY THỂ

• Do sự thay đổi DNA ti thể & nhân

• Bệnh gan ty thể

- Khởi phát nặng ở trẻ sơ sinh

- Tổn thương đa cơ quan (não, tim,thận)

LT do HF - WILSON

• ATP7B- DT lặn NST thường 1:40.000 ca sinh

• Ghép gan điều trị

- Bệnh gan giai đoạn cuối/ WD

- Suy gan tối cấp / WD

• Chức năng ATP7B k hoàn thiện ở người dị hợp

• Ghép gan WD có người hiến dị hợp  Tốt

THẬN TRỌNG

- Kiểm tra thận trọng người hiến cùng huyết thống

- Giám sát các chỉ số WD thời gian đầu sau ghép

- Cân nhắc điều trị WD + điều trị LT nếu cần

LT do HF- UDC

• Khiếm khuyết CH Urê do thiếu enzyme trong chuyển hóa

• LT cho UCD/ IEM phổ biến nhất với tỷ lệ thành công cao

• Tỷ lệ 1/25.000 – 1/30.000 trẻ sơ sinh

• UCD sau LT không cần hạn chế protein trong chế độ ăn

• Người hiến Heterozygote → kiểm tra & tư vấn chặt chẽ

• Lưu ý nguy cơ dị hóa cao trong LT & do tress

• Hạn chế nhịn ăn & truyền Glucose nồng độ cao

• Chú ý điều chỉnh NH3 trước LT

• Theo dõi NH3 trong suốt quá trình LT & sau LT

• Cân nhắc

• Bệnh nhân OTC & CPS1 Có mức Citrulline thấp vì TH

citrulline ngoại bào chưa ổn định → theo dõi nồng độ

citrulline→ bổ sung

carbamoyl phosphate synthetase-1, citrullin máu và

arginino-succinic acid niệu

Tỷ lệ OTCD 1/ 50.000 ca sinh

• Thể bệnh khởi phát nặng ở trẻ sơ sinh

• Thể bệnh khởi phát muộn bất kỳ độ tuổi

LT cho OTCD từ người hiến nữ dị hợp

- Tăng NH3 máu sau khi LDLT do mảnh ghép có OTC hoạt động thấp

- Người hiến có nồng độ axit orotic & orotidine niệu

- 18% người hiến tăng NH3 máu khi có bị kích hoạt

An toàn của người hiến là bắt buộc, phụ nữ dị hợp tử OTCD không phù hợp để hiến gan

LT do xơ gan mật - PFIC

6 type PFIC Chiếm tỷ lệ 3.8 % CLD

PFIC I Mut gen BSEP- ATP8B1

FPIC2 gen ABCB11 – ATP

binding cassette transporter –BSEP

PFIC3 MDR3- gen ABC4B

V/ch phospholipid qua màng tiểu quản mật

• Vàng da ứ mật

• Gan lách to, chậm phát triển

• Bệnh từng đợt

• Rối loạn tiêu hoá/ Viêm tuỵ

• Ngứa “ stubborn itching”

 LT ở PFIC có tỷ lệ thành công 70%  cải thiện LFT & tăng CL sống

 Nguy cơ tái phát do có tự MD kháng BSEP, mã hóa bởi gen ABCB11

 Lưu ý sàng lọc người hiến sống cận huyết

 Nếu có ứ mật & GGT bình thường  kiểm tra antiBSEP

 Sử dụng KT chống CD20 đơn dòng ( Chimeric, Rituximab) &lọc máu

HỘI CHỨNG ALAGILLE

• DT trội, đột biến JAG1 & NOTCH2

• Tổn thương nhiều cơ quan Tỷ lệ 1/ 100.000

• PBD, VDUM & ngứa  xơ gan mật & ESLD

• LT trong khoảng 20% trường hợp

THẬN TRỌNG

• Người hiến dị hợp có thể có PBD  tiên lượng xấu

ở người nhận

• Lưu ý tổn thương thận tiềm ẩn

• Người hiến cần chụp MRCP, sinh thiết gan, chụp

đường mật trong OR & xét nghiệm di truyền

LT do CLD & u gan- Glycogen storage diseases (GSD)

Type I,III, IV, VI, IX có ảnh hưởng tại gan Chiếm 5,8% CLD ở trẻ em 11 type & 15 thể LS

Biến chứng: CLD, u gan, gan nhiễm mỡ

Điều trị: chế độ ăn , bổ sung enzyme

• GSD type Ia (Von Gierke): Thiếu glucose-6-phosphatase GSD + chậm PT thể chất & Adenoma gan ➢

• GSD type Ib: Giảm bạch cầu & viêm ruột + T/c Ia

• Ghép gan: GSD I,III, IV

• RLCH nặng, u gan lớn không thể PT ( Ia) hoặc nhiễm trùng tái phát do giảm BC (Ib)

• Cân nhắc: GSD type III or IV gây TT ở cơ & tim

• Tránh hạ đường huyết & nhiễm axit lactic→ Hạn chế nhịn ăn trước PT & Truyền dextrose 4-9 mg/kg /phút

• Theo dõi Glucose, Lactate, pH  ổn định Glucose & kiềm toan đặc biệt trong lấy gan & trước tái tưới máu

• Hạn chế sử dụng các dung dịch Ringerlactat

• Sau LT: không cần ĐT chế độ ăn & hết nguy cơ hạ đường huyết, nhiễm toan

- Hậu ghép theo dõi T/c giảm BC, viêm ruột & TT thận, U gan sau ghép

HỘI CHỨNG CRIGLER

NAJJAR

Thiếu UDP-glucuronyltransferase  RLCH Bilirubin

• Type I (CN1): Tăng Bilirubin  Kernicterus

• LT nhằm hạn chế các biến chứng TK

• Chỉ định LT cấp cứu trong giai đoạn sơ sinh

THẬN TRỌNG: cân bằng tỷ lệ Bilirubin-Albumin

• Hạn chế các thuốc tranh chấp gắn Albumin

• Sau LT → Bilirubin giảm & tránh biến chứng TK

CÂN NHẮC: Tình trạng tổn thương não do CN?

Thiếu hụt protein C bẩm sinh

• Thiếu protein C: DT lặn NST thường do ĐB gen PROC  giảm protein C

• Tỷ lệ 1/ 20.000

• Huyết khối sơ sinh Ban xuất huyết tối cấp, huyết khối mắt, não

• Điều trị bổ sung protein C & chất đối kháng vitamin K

• Quản lý lâu dài khó khăn & rủi ro

• LT là điều trị hiệu quả cho tình trạng thiếu protein C

CÂN NHẮC:

- Kiểm tra hệ thống về tình trạng huyết khối toàn thân

- LT dùng mảnh ghép từ người dị hợp tử  nguy cơ huyết khối người nhận & người hiến

- Người hiến dị hợp tử cần điều trị dự phòng huyết khối

Nguy cơ huyết khối, sử dụng mảnh ghép từ người dị hợp tử được coi là CCĐ

Tăng cholesterol máu có tính gia đình Familial

Hypercholesterolemia (FH)

• Đột biến LDLR, APOB hoặc PCSK9, Di truyền trội NST thường 

• Giảm chuyển hoá LDL  tăng nguy cơ xơ vữa động mạch & bệnh mạch vành Viêm tuỵ tái diễn

- Thể hiện LS ở người hiến dị hợp k triệu chứng sau hiến gan

- Tăng nguy cơ lâu dài ở cả người hiến dị hợp & người nhận

Lưu ý

Cần dùng Statin sau LTTheo dõi LDL người hiến

Hội chứng gan thận xơ

nang

Hepatorenal fibrocystic diseases (HRFCDs)

• Gồm nhiều thể, chủ yếu là bệnh DT lặn NST thường

- Xơ gan tiến triển

- U nang lót bởi biểu mô đường mật

- Tỷ lệ 1/ 20.000

- Dị tật tấm ống & xơ hóa quanh khoảng cửa

- Các thể: bệnh thận đa nang di truyền trội/ lặn, CHF & Caroli

- 2 thể gan phổ biến CHF & Caroli  PH & viêm xơ đường

mật

CÂN NHẮC

- Thời điểm ghép gan?

- Ghép gan thận đồng thời hay tuần tự

- Người thân trong gia đình có thể là người

bệnh không triệu chứng

- Người hiến có nang liên quan tới đường mật

 sau LT: viêm đường mật, sỏi mật ở người cho & người nhận

- Nếu là các nang đơn lẻ, không liên quan hệ với đường mật trong gan  MRCP  LT

Di truyền lặn, NST thường Người dị hợp có BCAA ổn định

Lâm sàng phụ thuộc mức độ trầm trọng của thiếu hụt

BCKAD

Thể cổ điển (classical) hoạt độ enzym BCKAD < 2% → LT

Thể trung gian (intermediate): BCKAD 3 - 30%

Thể MSUD ngắt quãng (intermittent type) BCKAD 2 - 40%

Thể thiếu Lipoamid dehydrogenase (E3) BCKAD từ 0 - 25%

Cân nhắc

• LT → MSUD không cần hạn chế protein

• LT→ MSUD ổn định & hạn chế tổn thương TK

• LT không thể cải thiện các tổn thương đã có

Thận trọng

- Hạn chế nhịn ăn trước phẫu thuật để tránh stress

- Truyền Glucose nồng độ min 7 mg / kg / phút

- Kiểm soát nước & ĐGĐ, Leucine, PH & Glucose

- Định lượng các acid amin chuỗi nhánh trong 24h

- Truyền chế phẩm acid amin 10% non BCAA

• Người hiến dị hợp – người nhận có thể có những đợt RLCH bùng phát khi có yếu tố kích hoạt

• Ngay sau LT 6h → Leucine giảm & BCAA ổn định

LT do QsL- Maple syrup urine disease (MSUD)

Cystic fibrosis thể gan

• Khiếm khuyết gen CFTR mã hóa yếu tố điều tiết V/C chloride ở bề mặt TB biểu mô thượng bì

• CF → RLVC nước & ion → tiết nhầy quánh bất thường → tổn thương → tắc nhánh PQ, ống tụy, đường mật & ruột → IBD, tụy, bệnh phổi mạn tính

• 20-50% CF Tắc mật & hủy hoại tế bào, xơ gan , TALTMC

• First line: UDCA, hạn chế dùng Beta Blockers do t/d co thắt PQ

• Diễn biến → CLD → ELD

BỆNH DI TRUYỀN Người hiến có nguy cơ Nguy cơ liên quan LDLT

Ornithine transcarbamylase deficiency Liên kết X Mẹ dị hợp Hyperammonaemia

Protein C deficiency Lặn Bố/mẹ dị hợp Thromboembolic events Familial hypercholesterolemia Trội Bố/mẹ dị hợp Hypercholesterolemia

Acute intermittent porphyria Lặn Người thân dị hợp Decrease in porphobilinogen deaminase activity

Erythropoietic protoporphyria Lặn Người thân dị hợp Decrease in ferrochelatase activity

Alagille syndrome Trội Bố/mẹ dị hợp k triệu chứng Cholestasis

Hepatorenal fibrocystic disease Lặn Người thân dị hợp Multiple liver cysts connected with intrahepatic biliary tract

(Cholangitis)

CÂN NHẮC VỀ CHỈ ĐỊNH GHÉP & LỰA CHỌN NGƯỜI HIẾN GAN

CHỈ ĐỊNH GHÉP GAN BẤT ĐỒNG NHÓM MÁU

Prednisolone (Oral) 0

Plasma Exchange

Tacrolimus

Prednisolone (Oral)

-• Kết quả hạn chế & tiềm ẩn nhiều nguy cơ

• Hạn chế ghép ABOi khi có sẵn những ứng viên hiến tặng khác có nhóm máu phù hợp

• Điều trị Pre LT

+ Tacrolimus & steroid + Phác đồ chuẩn + Rituximab (375 mg/m2) & MMF+ PE khi nồng độ kháng thể trên 64

• Sau LT

- Chú ý AMR

- Các thải ghép hiếm gặp

- Phối hợp S+ P+ H+ Lab

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN