Hiện nay, điều trị bệnh nhân rung nhĩ bao gồm AAnticoagulant/Avoid stroke: chống đông/chống đột quỵ, BBetter symtoms management: điều trị cải thiện các triệu chứng và CCardiovascular and
Rung nhĩ và các hậu quả của rung nhĩ
Rung nhĩ là một rối loạn nhịp nhanh trên thất, đặc trưng bởi sự mất đồng bộ điện học của tâm nhĩ, dẫn đến co bóp không hiệu quả Chẩn đoán rung nhĩ thường được thực hiện qua điện tâm đồ 12 chuyển đạo tiêu chuẩn hoặc một chuyển đạo kéo dài ≥ 30 giây, với dấu hiệu mất sóng P đều và khoảng RR không đều Ngoài ra, rung nhĩ còn có thể được phát hiện qua các thiết bị theo dõi điện tâm đồ dài hạn như Holter, được gọi là rung nhĩ dưới lâm sàng.
Hình 1.1 Điện tâm đồ rung nhĩ
Các hình thái của rung nhĩ được phân loại như trong bảng:
Bảng 1.1 Các hình thái rung nhĩ
Hình thái rung nhĩ Định nghĩa
Rung nhĩ được chẩn đoán lần đầu
Chưa từng được chẩn đoán trước đó, bất kể kéo dài bao lâu hay sự có mặt/mức độ các triệu chứng.
Kịch phát Chấm dứt một cách tự nhiên hoặc bằng can thiệp trong vòng
Bệnh kéo dài liên tục hơn 7 ngày từ khi khởi phát, với các khoảng thời gian chuyển nhịp diễn ra sau 7 ngày Ngoài ra, tình trạng kéo dài bền bỉ có thể kéo dài trên 12 tháng nếu đã thực hiện phương pháp chuyển nhịp.
Vĩnh viễn Được thừa nhận bởi cả bệnh nhân và bác sỹ, không còn kế hoạch để chuyển nhịp/duy trì nhịp xoang
1.1.2 Các hậu quả của rung nhĩ Đột quỵ, tắc mạch hệ thống
Nguy cơ đột quỵ do rung nhĩ hàng năm phụ thuộc vào nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau Đột quỵ do huyết khối liên quan đến rung nhĩ thường nặng nề và có tỷ lệ tái phát cao, có thể dẫn đến tình trạng tàn phế cho bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy rung nhĩ mới xuất hiện cũng làm tăng nguy cơ tắc mạch hệ thống.
Suy giảm chức năng thất trái và suy tim
Rung nhĩ có thể dẫn đến suy giảm chức năng thất trái và suy tim, gây ra tỷ lệ suy tim cao ở bệnh nhân Đồng thời, rung nhĩ và suy tim thường đi kèm với nhau do có nhiều yếu tố nguy cơ chung, tạo ra mối quan hệ nguyên nhân-hậu quả, làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong khi so sánh riêng lẻ từng bệnh.
Nhập viện để điều trị
Khoảng 30% bệnh nhân rung nhĩ phải nhập viện ít nhất một lần trong năm, trong khi 10% nhập viện hai lần trở lên, tỷ lệ này gấp đôi so với những người không mắc rung nhĩ cùng độ tuổi và giới tính Nguyên nhân nhập viện chủ yếu ở bệnh nhân rung nhĩ là do các vấn đề tim mạch, chiếm 49%, trong khi đó, nhập viện do chảy máu chỉ chiếm 8%.
Rung nhĩ có thể làm tăng nguy cơ tử vong chung lên tới 3,5 lần Suy tim là một trong những nguyên nhân tử vong phổ biến ở những bệnh nhân mắc chứng rung nhĩ.
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân rung nhĩ liên quan đến các nguyên nhân như bệnh lý tim mạch (14,5%), bệnh lý ác tính (23,1%), nhiễm trùng (17,3%) và đột quỵ (6,5%) Điều này nhấn mạnh rằng, bên cạnh việc tối ưu hóa điều trị chống đông và suy tim, việc quản lý hiệu quả các bệnh lý kèm theo là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân rung nhĩ.
1.1.3 Nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ
Rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gấp năm lần, nhưng tỷ lệ này không cố định mà phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ Các yếu tố này được đánh giá qua thang điểm CHA2DS2-VASc, giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ cao gặp biến cố tắc mạch Bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc là 0 (nam) hoặc 1 (nữ) có nguy cơ đột quỵ thấp, không cần dự phòng huyết khối; trong khi những bệnh nhân còn lại cần được dự phòng đột quỵ, với thuốc chống đông là phương pháp phổ biến nhất Việc lựa chọn thuốc chống đông, giữa VKA và NOAC, phụ thuộc vào hiệu quả, độ an toàn và tình trạng của từng bệnh nhân.
Bảng 1.2 Thang điểm CHA2DS2-VASc
Suy tim trên lâm sàng, hoặc giảm phân suất tống máu thất trái vừa đến nặng, hoặc bệnh cơ tim
H:hypertension Tăng huyết áp hoặc đang dùng thuốc 1
D: diabetes mellitus Đang điều trị hoặc đường máu lúc đói
S: stroke Tiền sử đột quỵ, tai biến thoáng qua, hoặc biến cố tắc mạch
V: vascular disease Tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh động mạch chi, xơ vữa động mạch chủ
Ở bệnh nhân rung nhĩ, nguy cơ đột quỵ không cố định mà thay đổi liên tục, đặc biệt ở người lớn tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ Nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân có sự biến đổi trong các yếu tố nguy cơ có khả năng bị đột quỵ cao hơn Vì vậy, việc đánh giá lại nguy cơ đột quỵ là cần thiết mỗi khi tái khám.
Các vấn đề khi sử dụng thuốc chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ
1.2.1 Thuốc chống đông kháng Vitamin K
Thuốc VKA ức chế enzym vitamin K-epoxide-reductase và vitamin K-reductase, dẫn đến việc ngăn chặn chuyển đổi vitamin K oxy hóa thành dạng khử Hệ quả của sự thiếu hụt vitamin K dạng khử là làm giảm khả năng carboxyl hóa tiền yếu tố đông máu, từ đó ảnh hưởng đến việc hình thành các yếu tố đông máu có hoạt tính Tóm lại, cơ chế tác dụng của thuốc VKA là ức chế tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K, bao gồm II, VII, IX và X.
So với nhóm chứng hoặc giả dược, việc điều trị bằng thuốc VKA, chủ yếu là warfarin, giúp giảm nguy cơ đột quỵ lên đến 64% và giảm tỷ lệ tử vong 26% Do đó, thuốc VKA vẫn được chỉ định cho phần lớn bệnh nhân mắc rung nhĩ Đặc biệt, các thuốc VKA là bắt buộc đối với bệnh nhân rung nhĩ có tổn thương van hai lá hậu thấp và/hoặc van tim nhân tạo.
Thuốc VKA có khoảng điều trị hẹp, yêu cầu theo dõi thường xuyên INR (mục tiêu 2,0-3,0) và điều chỉnh liều Liều dùng của VKA bị ảnh hưởng bởi thức ăn, đặc biệt là thực phẩm chứa nhiều vitamin K, và có nhiều tương tác với các thuốc khác Hiệu quả chống đông của thuốc thường đạt được sau 3-5 ngày sử dụng và mất đi sau 3-5 ngày ngừng thuốc Khi đạt được INR mục tiêu với TTR > 70%, VKA cho thấy hiệu quả và an toàn, có thể so sánh với các thuốc NOAC.
Thang điểm SAMe-TT2R2 giúp xác định liệu bệnh nhân có nên sử dụng thuốc VKA hay không Những bệnh nhân có điểm số SAMe-TT2R2 lớn hơn 2 thường gặp khó khăn trong việc đạt được tỷ lệ thời gian điều trị (TTR) tốt khi dùng VKA Đối với những bệnh nhân này, nếu sử dụng VKA, cần nỗ lực cải thiện TTR, tái khám và theo dõi INR thường xuyên Trong trường hợp cần thiết, có thể xem xét chuyển sang sử dụng NOAC.
Bảng 1.3 Thang điểm SAMe-TT2R2
> 2 trong các bệnh: tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, bệnh động mạch chi, suy tim,tiền sử đột quỵ, bệnh phổi, suy gan, suy thận
T: treatment Sử dụng các thuốc có tương tác 1
T: tobacco use Sử dụng thuốc lá trong vòng 2 năm 2
R: race Chủng tộc (không phải người da trắng) 2
1.2.2 Các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới
Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới, bao gồm apixaban, dabigatran, endoxaban và rivaroxaban, hoạt động bằng cách ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran) hoặc yếu tố Xa trong quá trình đông máu, mang lại hiệu quả cao trong việc phòng ngừa và điều trị các bệnh lý liên quan đến đông máu.
Hình 1.2 Hấp thu và dược động học của các NOAC
Các NOAC (thuốc chống đông không phải vitamin K) đã chứng minh hiệu quả tương đương với warfarin trong việc phòng ngừa đột quỵ và tắc mạch hệ thống, với giảm 19% nguy cơ đột quỵ/tắc mạch và 51% xuất huyết não Ngoài ra, các NOAC còn giảm 10% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và 14% nguy cơ chảy máu lớn, mặc dù có sự gia tăng 25% nguy cơ xuất huyết dạ dày so với warfarin.
Việc tuân thủ điều trị với NOAC thường hiệu quả hơn so với VKA nhờ vào dược động học ưu việt của chúng, bao gồm liều cố định, thời gian tác dụng ngắn và ít tương tác với thực phẩm cũng như các loại thuốc khác NOAC cũng cho thấy hiệu quả và an toàn đối với những bệnh nhân nhạy cảm như người già và những người có tiền sử đột quỵ Do đó, khi sử dụng NOAC, việc tối ưu hóa điều trị cần dựa trên đặc điểm của từng loại NOAC và nhóm bệnh nhân cụ thể.
Hình 1.3 Vị trí tác động lên quá trình đông máu của các thuốc chống đông
1.2.3 Nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông
Khi bắt đầu sử dụng thuốc chống đông, việc đánh giá nguy cơ chảy máu là rất quan trọng Các yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi cao, tiền sử chảy máu, suy thận nặng, suy gan nặng, bệnh lý ác tính, tiền sử đột quỵ và đái tháo đường Nguy cơ chảy máu có thể thay đổi thường xuyên, và sự thay đổi nhanh chóng trong các yếu tố này có thể dẫn đến nguy cơ cao xảy ra biến cố chảy máu lớn.
Thang điểm HAS-BLED là công cụ hiệu quả để dự đoán nguy cơ chảy máu, với điểm số 0-2 cho thấy bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp Những bệnh nhân có điểm HAS-BLED cao không nên ngừng thuốc chống đông, vì lợi ích của việc sử dụng thuốc này vẫn vượt trội hơn so với những bệnh nhân khác Tuy nhiên, những bệnh nhân có điểm số cao cần được theo dõi chặt chẽ hơn về các biến cố chảy máu và tái khám thường xuyên Việc xác định nguy cơ chảy máu cao cũng cần được chú ý ở những bệnh nhân sử dụng thuốc chống huyết khối khác, đặc biệt là những người đã trải qua can thiệp động mạch vành.
Bảng 1.4 Thang điểm HAS-BLED
Huyết áp tâm thu > 160 mmHg 1
A: abnormal renal and/or hepatic function
Chạy thận, cấy ghép, creatinin huyết thanh >200 mmol/L, xơ gan, bilirubin
> 2 giới hạn trên của mức bình thường, AST/ALT/ALP > 3 giới hạn trên của mức bình thường
S: stroke Tiền sử xuất huyết não hoặc nhồi máu não
Tiền sử có biến cố chảy máu lớn hoặc thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu nặng
L: labile IRN TTR < 60% với bệnh nhân dùng
E: elderly Tuổi > 65 hoặc gầy yếu 1
D: drugs or excessive alcohol drinking
Sử dụng các thuốc kháng tiểu cầu hoặc NSAID, hoặc lạm dụng rượu
1.2.4 Xử trí chảy máu khi dùng thuốc chống đông 45
1.2.4.1 Xác định mức độ nặng của chảy máu
Chảy máu ở các vị trí giải phẫu quan trọng như chảy máu nội sọ, các cơ quan trong hệ thống thần kinh trung ương, chảy máu gây ép tim, đường thở, trung thất, ổ bụng, máu tụ sau phúc mạc, cũng như chảy máu trong cơ và nội khớp đều được coi là tình trạng nghiêm trọng Mặc dù xuất huyết tiêu hóa không được phân loại là chảy máu nặng theo tiêu chí này, nhưng có thể trở thành chảy máu nặng nếu kèm theo rối loạn huyết động.
Chảy máu có thể gây ra rối loạn huyết động, biểu hiện qua huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg, huyết áp tâm thu giảm hơn 40 mmHg so với mức huyết áp nền, hoặc có hiện tượng hạ huyết áp tư thế, với huyết áp tâm thu giảm ít nhất 20 mmHg hoặc huyết áp tâm trương giảm ít nhất 10 mmHg khi đứng.
Chảy máu rõ với lượng huyết sắc tố giảm ≥ 20 g/L hoặc phải truyền ≥ 2 khối hồng cầu.
Chảy máu không nặng: bao gồm các trường hợp còn lại, không cần can thiệp hoặc nhập viện.
1.2.4.2 Những nguyên tắc xử trí chung:
Ngừng sử dụng thuốc chống đông đường uống trong hầu hết các trường hợp là cần thiết Cần xem xét việc ngừng các thuốc phối hợp có khả năng làm tăng nguy cơ chảy máu, chẳng hạn như thuốc kháng tiểu cầu.
Sử dụng thuốc đảo ngược chống đông được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân chảy máu nặng, tuy nhiên, cần đảm bảo rằng việc này không làm chậm trễ quá trình hồi sức và các biện pháp cầm máu tại chỗ.
- Xem xét các biện pháp cầm máu tại chỗ (băng, đè ép bằng tay) trong tất cả các trường hợp
Để duy trì huyết động, cần đảm bảo đường thở và đường truyền tĩnh mạch lớn, đồng thời bù thể tích tuần hoàn tích cực bằng dung dịch đẳng trương như Natri chlorid 0,9% hoặc Ringer’s lactate Dung dịch keo không mang lại lợi ích vượt trội so với dung dịch đẳng trương Mặc dù không có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng một loại dung dịch đẳng trương cụ thể, cần thận trọng với nguy cơ tăng clo máu và toan máu do tăng clo khi sử dụng một thể tích muối lớn.
- Truyền chế phẩm máu nếu cần thiết.
- Nên điều chỉnh tình trạng hạ thân nhiệt và toan máu do có thể làm quá trình đông máu xấu đi và duy trì tình trạng chảy máu.
Khuyến cáo thực hiện các biện pháp can thiệp phù hợp sớm như phẫu thuật, điện quang can thiệp, hoặc phẫu thuật/can thiệp tiêu hóa nhằm điều trị triệt để tình trạng chảy máu.
- Những biện pháp hồi sức khác nên được thực hiện theo tình huống lâm sàng cụ thể và kết quả xét nghiệm.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân mắc rung nhĩ được chỉ định sử dụng thuốc chống đông VKA hoặc NOAC tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, miễn là không có chống chỉ định với cả hai nhóm thuốc này.
Bệnh nhân được chẩn đoán rung nhĩ.
Điện tâm đồ bề mặt.
Các thiết bị theo dõi nhịp tim trong thời gian dài.
Được chẩn đoán xác định rung nhĩ trước đó.
Bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc chống đông: điểm CHA2DS2-VASc ≥ 1 đối với nam và ≥ 2 đối với nữ.
Bệnh nhân được theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng trong 6 tháng.
Bệnh nhân không điều trị thuốc chống đông.
Bệnh nhân rung nhĩ cần lựa chọn loại thuốc chống đông phù hợp, đặc biệt trong các trường hợp như van tim cơ học, tổn thương van tim hậu thấp, hẹp van hai lá khít, và suy thận với mức lọc cầu thận giảm nặng.
Bệnh nhân trong quá trình theo dõi ngừng dùng thuốc chống đông, hoặc chuyển sang dùng thuốc chống đông nhóm khác.
Bệnh nhân trong quá trình theo dõi tiến hành can thiệp chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang.
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả loạt ca bệnh.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian của cả nghiên cứu: từ tháng 01/2022 đến tháng 10/2022.
Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 01/2022 đến tháng 09/2022.
Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An
Mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện, thu thập ca bệnh liên tiếp theo trình tự thời gian
Quy trình nghiên cứu
Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng hồi hộp, tức ngực và khó thở, hoặc đã có chẩn đoán rung nhĩ trước đó Quy trình khám bệnh bao gồm việc đo các chỉ số sinh tồn, thu thập thông tin về tiền sử bệnh và thực hiện khám lâm sàng để đánh giá các dấu hiệu xuất huyết, biến cố tắc mạch, cũng như tình trạng suy tim.
Bệnh nhân được giải thích chỉ định dùng thuốc chống đông; đặc điểm của các nhóm thuốc chống đông; bệnh nhân lựa chọn nhóm thuốc chống đông.
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo
Các đặc điểm của điện tâm đồ rung nhĩ: mất sóng P, thay bằng các sóng f, QRS không đều về biên độ và tần số
Xét nghiệm đông máu cơ bản
Siêu âm tim: tiến hành ở lần khám đầu tiên và sau 6 tháng theo dõi, đặc biệt lưu ý:
Kích thước và phân suất tống máu thất trái
Có/không huyết khối trong các buồng tim
Tình trạng các van tim
Các cận lâm sàng liên quan: công thức máu, sinh hóa máu, cắt lớp vi tính sọ não, cắt lớp vi tính động mạch phổi, siêu âm mạch máu
Bệnh nhân được theo dõi trong vòng 6 tháng
Tái khám 01 tháng 1 lần, mỗi lần tái khám đều khám lâm sàng và các cận lâm sàng cơ bản
Sau 06 tháng, bệnh nhân được đánh giá các tiêu chí: biến cố chảy máu, biến cố tắc mạch, nhập viện, tử vong, vấn đề tuân thủ điều trị.
Sơ đồ nghiên cứu
Thỏa mãn các tiêu chuẩn của nghiên cứu
VASc, thích hợp dùng cả 2 loại chống đông,
Khám lâm sàng, cân lâm sàng
Loại khỏi nghiên cứu Không
Quản lý và phân tích số liệu
Số liệu được thu thập, phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0
Tính toán các thông số thực nghiệm: trung bình thực nghiệm, phương sai, độ lệch chuẩn (± Std), tỷ lệ %, min, max.
So sánh các trung bình quan sát chúng tôi dùng T test, test ANOVA với các biến chuẩn, test phi tham số Kruskal Wallis với biến không chuẩn.
Khi đánh giá kết quả, nếu P > 0,05, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê; ngược lại, nếu P < 0,05, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Các biểu đồ và đồ thị được tạo ra trên máy tính.
Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
Các chỉ số đánh giá hiệu quả, tính an toàn, tuân thủ sử dụng thuốc của thuốc VKA và NOAC
Đạo đức trong nghiên cứu
Đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện
Người tham gia nghiên cứu sẽ nhận được thông tin chi tiết về mục đích và quy trình của nghiên cứu, đồng thời có quyền rút lui bất cứ lúc nào nếu họ không muốn tiếp tục tham gia.
Các thông tin liên quan đến bệnh nhân được đảm bảo bí mật.
Các kỹ thuật được đảm bảo đúng chuyên môn.
Nghiên cứu này được thực hiện hoàn toàn vì mục đích khoa học, nhằm đánh giá các biến cố như tắc mạch, chảy máu, nhập viện điều trị, tử vong và tuân thủ điều trị Mục tiêu của nghiên cứu không nhằm vào bất kỳ mục đích nào khác.
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới
3.1.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng
Một số xét nghiệm cơ bản
3.1.3 Một số đặc điểm liên quan đến việc sử dụng thuốc chống đông
Loại thuốc chống đông được lựa chọn
So sánh hiệu quả và tính an toàn của thuốc VKA và NOAC
3.2.3 Phải nhập viện để điều trị liên quan đến tắc mạch/chảy máu3.2.4 Tử vong