Chuyên đề thực tập tốt nghiệp: Thực trạng khám chữa bệnh và chi trả chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương giai đoạn 2009 - 2013

Chuyên dé thực tập tot nghiệp GVHD: Th.S Bùi Quỳnh Anhhiểu là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập hiện tại của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ BHYT do

Trang 1

( Oe TRUONG DAI HOC KINH TE QUOC DAN

sn KHOA BẢO HIỂM

->»

EI -CHUYEN DE THUC TậP TỐT NGHIỆP

THỰC TRẠNG KHÁM CHỮA BỆNH VA CHI TRA

CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH CHO BỆNH NHÂN CÓ THẺ

BẢO HIẾM Y TE TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN GIA LOC TỈNH HAI DƯƠNG GIAI DOAN 2009-2013

Giáo viên hướng dân : Th.S Bùi Quynh Anh

Sinh viên thực hiện — : Nguyễn Thi Thanh HuyềnMSV : CQ521633

Lép : Bảo hiểm xã hội 52

HÀ NỘI, 05 - 2014

Trang 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN SER |

KHOA BẢO HIỂM

ĐẠI HỌC KTOD

TT.THÔNG TIN THU VIỆN

ÔNG LUẬN ÁN - TƯ LIỆU |

De tài:

THỰC TRẠNG KHÁM CHỮA BỆNH VÀ CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH CHO BỆNH NHÂN CÓ THẺ

BẢO HIẾM Y TE TẠI BỆNH VIEN DA KHOA HUYỆN

GIA LOC TINH HAI DƯƠNG GIAI DOAN 2009-2013

Giáo viên hướng dân : Th.S Bui Quynh Anh

Sinh viên thực hiện : Nguyễn Thi Thanh Huyền

: CQ521633

Lép : Bảo hiểm xã hội 52

HÀ NỘI, 05 - 2014

Trang 3

Chuyên dé thực tập tot nghiệp GVHD: Th.S Bùi Quỳnh Anh

MỤC LỤC

LOT MO ĐẦU cSc.0011000.0111111 2111111 11111 1101 x tri 1

CHƯƠNG 1: LÍ LUẬN CHUNG VE BẢO HIẾM Y TE VA CHI TRA CHI

PHI KHAM CHỮA BỆNH CHO BỆNH NHÂN CÓ THẺ BHYT 3

1.1 Những van đề chung về BHYT 2222225 2215122211 1215 5xnnnree 3

1.1.1 Sự ra đời và phát triển BHYT s22 Seesree 4

1.1.1.1 Sự ra đời và phát triển BHYT trên thé DIG, wssossastssss553renernenennsnsnevnorersveees 5

1.1.1.2 Sự ra đời và phát triển BHYT ở Việt Nai 2555522 222i ổ

1.1.2 Vai trò của BHIẾT 5:5: St 1112111151111 1EEEEEEEEerrrne 10

1.1.3 Nguyên tắc thực hiện của BHVT - 52522112 12

1.2 Những vấn dé chung về khám chữa bệnh bằng BHYT 14

1.2.1 Hồ sơ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y 77 1a 14

1.2.1.1 Hồ sơ tham gia BHYT ban đẩu: 2222225222212211111211x6 141.2.1.2 Hồ sơ khi trực tiếp di khám chữa bệnh bằng BHYT tại các cơ sở y tế 15

1.2.2 Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tễ 52i 22 nen 15

1.2.3 Quy trình khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế - 2 nnnnnssen 16

1.2.3.1 Quy trình khám chữa, bệnh ngoại trú bằng BHYVT cre 18 1.2.3.2 Quy trình khám chữa bệnh nội trú bằng BHYT eecsecccccssscccssssssscssssssscssee 19

1.3 Chi trả chi phi khám chữa bệnh bằng 720/1 nh 20

1.3.1 Cơ cấu chỉ phí khám chữa bệnh bằng BHYT te 20

1.3.2 Thanh toán chỉ phí khám chữa bệnh BHYT giữa BHXH và cơ sở y té 20

1.3.2.1 Thanh toán theo định SUG ccccccccccssscssssssssssssssssssssssssecsssseeeeseeeeeeeeccc 21

1.3.2.1.1 Nguyên tắc “` BÀI

1.3.2.1.2 Xác định quỹ định SuAt: coecceccccceccsssescessssssssessesssssssssstessssseessesce 21

1.3.2.1.3 Theo dõi, điều chỉnh, sử dụng quỹ định suất: 24

1.3.2.2 Thanh toán theo giá dịch vụ 55s 22ts22E522221221151 xe 22

1.3.2.2.1 Khái niệm và phạm vi áp dung cecccccccccssterescssversevsssssessesvessessesee BẠO

1.3.1.2.2 Cơ sở thanh tOGN c5 SE2E32EE32E152111111111E 1e 26

1.3.2.3 Thanh toán theo trường hop bệnh 5522 22 E111 nsee 27

1.3.2.3.1 Khái niệm và phạm vi áp dung ccccccccccrecseccesseeseescesessecssssseceessee 27 1.3.2.3.2 Cơ sở thanh COGN St cEt ESEEE12E1252152111E 11a 28

1.3.3 Thanh todn trực tiếp chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh cho bệnh nhân có

BRE EDEL secs " nnnaaa3ẦẦ eexcxgeusa eos, 29

SV: Nguyễn Thị Thanh H uyên Lop: BHXH

Trang 4

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp GVHD: Th.S Bùi Quỳnh Anh

1.3.3.1 Hồ sơ và thời hạn thanh toán 222222222EEEnnneeeesseee 29

13.3.2 Mức thanh toán trực tiếp cho bệnh nhân có thẻ BHTYT 2 sa: 29 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG KHÁM CHỮA BỆNH VÀ CHI TRẢ CHI PHÍ

KHÁM CHỮA BỆNH CHO BỆNH NHÂN CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN GIA LỘC TỈNH HẢI DƯƠNG GIAI ĐOẠN

2.1 Giới thiệu chung về bệnh viện đa khoa huyện Gia Lộc 33

2.1.1 Lịch sử ra đời và phát (iN cecceeccsescessssessesssesssesssesssesssesssessvessvecesee 33

2.1.2 Tổ chức bộ máy và quá trình hoạt động - neo 352.2 Thực trạng khám chữa bệnh cho bệnh nhân có thẻ BHYT tại bệnh viện

đa khoa huyện Gia Lộc 5c snEEEEE 12111 1121 55 1n Hen reo 39

2.2.1 Thủ tục khám chữa bệnh bằng BHVT -2- 5E te 39

2.2.1.1 Hồ sơ khám chữa DOP oe eeeeccccscecsccsesesvesesvssesvsssstassssatesesvavesesveseevereeveses 39

2.2.1.2 Quy trình khám chữa bệnh bằng BHYT occecccccccccsssssccsssssssessssssssessessssse, 40

2.2.1.2.1 Khám chữa bệnh nội tfú 2a SE He 40

2.2.1.2.1 Khám chữa bệnh ngoại tri 5S ne 4I2.2 Thực trạng khám chữa bệnh bằng BHYT giai đoạn 2009-2013 42

2.2.1 Chất luợng dịch PEE ss te bạc cerns sec cán + gu 9 ĐDIEESS EEG 439/38001.315 „ao xa nu 022se112-m cực 42

2.2.2 Số luợt khám chữa bệnh bằng BHYT - eo 44

2.3 Thực trạng chỉ trả chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa huyện

Gia Lộc giai đoạn 2009-2014 - scS E0111211221211 11 neo 45

2.3.1 Các phương thức thanh toán chi phí được áp dụng cccccccc: 45

2.3.2 Quy trình chỉ tra chỉ phí khám chữa bệnh voeccecccccccccccccccscsscssesseeseeseesscc 46

2.3.3 Danh mục thuốc được thanh toán chi trả cho khám chữa bệnh 49

2.3.4 Thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT au

2.3.4.1 Nguồn kinh phi cho KCB bằng BHVT te 51

2.3.4.1 Chi phi KCB phat sinh tại bệnh viện Gia [osNh 55

2.3.4.2 Quyết toán chi phí KCB tại bệnh viện Gia Lộc 59

2.4 Đánh giá tồn tại và nguyên nhân - -ktcs St E1 te cerrrrersey 61

DAD TOM UGE nh 61

2.4.1.1 Những ton tại khách 1 61 2.4.1.2 Nhiing ton tai truc tiếp tại bệnh viện da khoa huyện Gia Lộc 62

2.4.2 Nguyên HhÂH 5555:2222 E111 111122 EEerc 65

2.4.2.1, Nguyên nhân khách Quan ceecccccccccssssscssssssisssssssssssissssssesessseeesseeeeeccccc., 65

SV: Nguyễn Thị Thanh Huyén Lop: BHXH

Trang 5

2.4.2.2 Nguyên nhân chủ quan từ phía bệnh viện -snnnnneeeeee 66

CHUONG 3: NHỮNG GIẢI PHÁP, KIÊN NGHỊ NHẰM HOÀN THIEN

CÔNG TÁC KHÁM CHỮA BỆNH VÀ CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA

BỆNH CHO BỆNH NHÂN CÓ THẺ BHYT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

HUYỆN GIA LỘC 22-222£22++tSEEEEEEEE51801211588221580122210 111111011526 69

3.1 Giải pháp, kiến nghị với cơ quan BHXH Việt Nam 222252 69

3.1.1 Giải pháp giúp hoàn thiện chính sách BHYT tiến tới BHYT toàn dân 69 3.1.2 Giải pháp hoàn thiện công tác khám chữa bệnh BHVT 72

3.1.2.1 Hoàn thiện 6 sơ 5 2222251010111 E reo 72

3.1.2.2 Hoàn thiện thủ tục KCB BHVT 5 1e 74

3.1.2.3 Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT 1212211221111 75

3.1.3 Giải pháp hoàn thiện công tác thanh toán chi phí khám chữa bệnh

8 J.g g.gg.HHậặẬậHgHẠHà)Ă)ĂÃĂ) ÔỎ 78

3.1.3.1 Đối với mức chỉ trả BHT stisEEEEE2E.2EEEeeee 78

3.1.3.2 Hoàn thiện công tác chỉ trả chỉ phi KCB BHVT -2 80

3.2 Giai phap kién nghị với bệnh viện da khoa huyện Gia Lộc 81

3.2.1 Giải pháp hoàn thiện công tác KCB bằng BHVT -ccsssee 61 3.2.2 Giải pháp hoàn thiện công tác chỉ trả chỉ phi khám chữa bệnh tai bệnh viện da khoa huyện Gid LỘC c cEES11112152112215 2E 83

Trang 6

DANH MỤC SƠ DO BANG BIEU

Sơ đồ 1.1: Quy trình khám chữa bệnh BHYT 21000022 17

Sơ đồ 2.1: Tổ chức bộ máy hoạt động tại bệnh viện Gia Lộc 5 se, 36

Sơ đồ 2.2: Quy trình chỉ trả chỉ phí KCB BHYT giữa BHXH huyện Gia Lộc trực

tiếp cho người tham gia BHYT - tt n1 nay 47

Bảng 1.1: Số người tham gia BHYT tại Việt Nam trong giai đoạn 2008 — 2013 9 Bảng 2.1: Số lượt khám chữa bệnh BHYT bình quân tại bệnh viện đa khoa huyện

Gia Lộc giai đoạn 2009-2013 5c St t E322125 11511211111 42 Bảng 2.2: Tình hình KCB BHYT tại bệnh viện đa khoa huyện Gia Lộc giai đoạn

2009-2013 2L 1212212212212 22t Hee 44

Bảng 2.3: Số thẻ BHYT đăng kí KCB ban đầu tại bệnh viện đa khoa huyện Gia Lộc

giai đoạn 2009-20 ]3 - s5 tk 15111211511 011211E11EE neo 52

Bang 2.4: Tỉ lệ tham gia BHYT tại huyện Gia Lộc 2009-2013 sen 54 Bảng 2.5: Kinh phí KCB BHYT được cấp tại bệnh viện đa khoa huyện Gia Lộc giai

đoạn 2009-2013 ooo eeessesessesseseseesssssesssssessessesteaseassasssssessereereescessescesces, nội Bảng 2.6: Chỉ phí KCB theo từng dang mục chỉ phí giai đoạn 2009-2013 tại bệnh

WAGE CBS LGC E54 A 56

Bang 2.8: Chi phi thuc té phát sinh tại bệnh viện Gia Lộc giai đoạn 2009-2013 58

Bảng 2.9: Cân đối chỉ phí và nguồn kinh phí KCB bằng thẻ BHYT tại bệnh viện

Gia Lộc 2009-20 13 - 5c tk SE1EE112112111121211E11nEnnnnnnn 60

SV: Nguyễn Thị Thanh Huyền Lóp: BHXH

Trang 7

BHXH BHYT BHTN KCB

ASXH

UBND

NLD NSDLD

NSNN

KT-XH BN

BV

CP

KH-TH

TC-KT YHCT CMKT

DVKT

DANH MUC CAC TU VIET TAT

: Bảo hiểm xã hội: Bảo hiểm y tế

: Bảo hiểm thất nghiệp

: Khám chữa bệnh

: An sinh xã hội : Uỷ ban nhân dân : Người lao động : Người sử dụng lao động

: Ngân sách nhà nước

: Kinh tế-xã hội: Bệnh nhân

Trang 8

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp GVHD: Th.S Bùi Quỳnh Anh

LOI MO DAU

Như chúng ta đã biết “Sức khoẻ là vốn quy nhất của con người” Không một

ai lại mong muốn mình bị bệnh tật, ốm đau hay gặp tai nạn, song cũng không ai có thểtránh khỏi điều đó Vì “ sinh-lão-bệnh-tử ” là quy luật tất yếu của tự nhiên Do đó công

tác chăm sóc sức khoẻ không chỉ đối với riêng bản thân mỗi con người mà ở bất kỳ

quốc gia nào luôn được đặt lên hàng đầu Xã hội phát triển, y học phát triển ngày càng

có thể chữa trị được nhiều căn bệnh hiểm nghèo mà trước đây tưởng chừng như vô

phương cứu chữa Tuy nhiên cùng với đó chi phí khám chữa bệnh cũng ngày càng tăng

cao và chiếm một phần đáng kể trong tổng thu nhập của cá nhân mỗi người Trước kia,

con người đã có ý thức tiết kiệm những phần tiền nhàn rỗi trong hiện tại để có thể chỉ

trả cho chi phí KCB trong tương lai Tuy nhiên cách này thời kì đầu có hiệu quả nhưngcàng về sau khi phát sinh quá nhiều việc ngoài ý muốn thì quỹ này không được đảm

bảo cũng như được sử dụng vào làm việc khác Do đó khi phát sinh chỉ phí y tế con

người vẫn thường xuyên bị động và gặp khó khăn.

Dần dần một trong những giải pháp để khắc phục tình trạng trên ra đời đó

chính là chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) BHYT bản chất cũng là để dành phần

tiền nhàn rỗi hiện tại cho những chi phí KCB trong tương lai Nhưng BHYT dựa

trên nguyên tắc số đông bù số ít nên số tiền đóng góp hình thành quỹ của mỗi các nhân nhỏ hơn rất nhiều so với số tiền họ được chỉ trả khi sự kiện bảo hiểm Xảy ra.

Rõ ràng cách này có nhiều ưu điểm hơn so với cách tự mỗi cá nhân tiết kiệm và chỉ

trả chỉ phí y tế Năm 2008 được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước Luật BHYT đã

chính thức ra đời quy định những nội dung chính của BHYT cũng như cách thức

thực hiện BHYT Từ khi có Luật đến nay, BHYT đã nhanh chóng đi vào đời sống

xã hội, phát huy được toàn bộ tính nhân văn trong cộng đồng, được toàn thê xã hội

chấp nhận và đánh giá ngày càng tích cực, khẳng định sự đúng đắn của một chính

sách xã hội quan trọng, góp phần làm phong phú thêm quan điểm chăm sóc và bảo

vệ sức khỏe cho người dân của Đảng và Nhà nước ta.

Tuy nhiên trong quá trình thực hiện BHYT cũng còn nhiều điểm còn tồn tại

chưa được giải quyết triệt để Đặc biệt trong khâu khám chữa bệnh bằng BHYT còn

có nhiều van dé khiến cho người dân chưa hoàn toàn hài lòng trong công tác KCBcũng như chỉ trả chỉ phí BHYT Do đó, là một sinh viên chuyên ngành BHXH sau một thời gian thực tập tại BHXH huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương em đã nghiên cứu

và quyết định chon đề tài: “7i hực trạng khám chữa bệnh và chỉ trả chỉ phí khám

chữa bệnh cho bệnh nhân có thẻ bảo hiểm yté tại bệnh viện da khoa huyện Gia

Lộc tinh Hải Dương giai đoạn 2009-2013.” dé nghiên cứu nhằm làm rõ thêm thực

SV: Nguyễn Thị Thanh Huyền | Lóp: BHXH

Trang 9

trang tham gia cũng như tinh hình chi trả chi phi KCB tai bệnh viện da khoa huyện

Gia Lộc tỉnh Hải Dương để có thể có những biện pháp hoàn thiện và khắc phục.

Chuyên đề có kết cấu 3 phần chính như sau:

- Chương 1: Lí luận chung về bảo hiểm y tế và chi trả chỉ phí khám chữa

bệnh cho bệnh nhân có thẻ BHYT.

- Chương 2: Thực trạng khám chữa bệnh và chi trả chỉ phí khám chữa bệnh

cho bệnh nhân có thẻ BHYT tại bệnh viện đa khoa huyện Gia lộc tỉnh Hải Dương

giai đoạn 2009-2013.

- Chương 3: Những giải pháp, kiến nghị nhằm hoàn thiện công tác khám

chữa bệnh và chỉ trả chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân có thẻ BHYT tại bệnh viện da khoa huyện Gia Lộc.

Em xin cảm ơn cô giáo Th.S Bùi Quỳnh Anh, ông Lê Văn Lich phó giám

đốc BHXH huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương ông Phạm Văn Nhiệm kế toán viên

BHYT tại bệnh viện đa khoa huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương đã tận tình chỉ bảo

giúp đỡ em hoàn thành tốt nhất đề tài này.

Do những hạn chế trong kiến thức về lý luận và thực tiễn nên chuyên đề

không thể tránh khỏi những thiếu sót, kính mong cô giáo Bùi Quỳnh Anh hướng

dẫn và đóng góp ý kiến để em hoàn thiện tốt hơn chuyên dé của mình

Em xin chân thành cảm ơn côi

Trang 10

CHUONG 1

LÍ LUẬN CHUNG VE BẢO HIẾM Y TE VA CHI TRA CHI PHÍ

KHAM CHUA BENH CHO BENH NHAN CO THE BHYT

1.1 Những van dé chung về BHYT

Như chúng ta đã biết BHYT là một trong những chính sách An sinh xã hội

quan trọng của Nhà nước và Chính phủ, là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ,

chăm sóc sức khỏe của nhân dân Chính sách BHYT của Việt Nam được bắt đầu

đưa vào thực hiện từ năm 1992, Trong suốt hơn 20 năm qua, BHYT đã khẳng định

được tính đúng đắn và vai trò to lớn của một chính sách xã hội của Nhà nước, phù

hợp với tiến trình đổi mới toàn diện và phát triển của đất nước BHYT góp phần

quan trọng trong việc đảm bảo sự công bằng trong khám chữa bệnh cũng như trong

thu nhập với vai trò phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia Người lao

động, người sử dụng lao động nói riêng và toàn thể nhân dân nói chung ngày càng

nhận thức day đủ hon về sự cần thiết của BHYT đối với cuộc sống cũng như kinh tế

xã hội đất nước cũng như có ý thức hơn về việc tích lũy cho tương lai qua việc tham

gia đóng góp tạo quỹ BHYT Đồng thời thông qua BHYT người dân cũng ý thức

hơn về trách nhiệm của bản thân đối với cộng đồng xã hội

Chính vì vậy BHYT đang ngày càng được triển khai sâu rong, thiết thực và hiệu quả hơn Hoàn thiện chính sách BHYT tạo điều kiện thuận lợi để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe Đây là quan điểm nhất quán của Đảng và Nhà nước ta

hướng tới thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh cho nhân dân, và tiến tới mục

tiêu BHYT toàn dân vào năm 2020.

Hiện nay trên thế giới có nhiều quan điểm và cách hiểu khác nhau về khái niệm BHYT vì thế chưa thể có một khái niệm nhất quán về vấn đề này Tuy nhiên

có thể tham khảo một số quan điểm như sau:

Theo Từ điển bách khoa Việt Nam: “ BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ

chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội dé

chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân" Cũng như hau hết các quốc

gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và

Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc chínhsách An sinh xã hội và là loại hình bảo hiém phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chỉ phí y tế

cho những người tham gia khi họ gặp phải rủi ro, 6m đau hay bệnh tật.

Theo Luật BHYT do Quốc hội nước ta ban hành ngày 14/11/2008 định nghĩa

rằng: “ BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức

khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng

có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật” Về nội dung cơ bản, BHYT được

SV: Nguyễn Thị Thanh Huyền 3 Lóp: BHXH

Trang 11

hiểu là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập hiện tại của mỗi

cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ BHYT do Nhà nước đứng ra quản lý,

nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ

sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi người tham gia không may gặp rủi ro

ốm đau, bệnh tật phát sinh chỉ phí y tế, họ sẽ không phải trực tiếp trả cho các khoản

chỉ phí đó Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán toàn bộ hay một phần khoản chỉ phí này theo quy định cụ thể của Luật BHYT.

Như vậy về bản chất xã hội BHYT là sự tập hợp có tổ chức của các thành viên xã hội nhằm chống lại những biến có, rủi ro, bất hạnh của mỗi cá nhân,

Về bản chất kinh tế, có thể khẳng định rằng BHYT không nhằm mục đích

kinh doanh để thu được lợi nhuận nhưng lại là công cụ thực hiện phân phối lại thu

nhập xã hội giữa những người tham gia với nhau.

1.1.1 Sự ra đời và phát triển BHYT

Có thé khang định chắc chắn rằng BHYT được ra đời là hoàn toàn cần thiết

và khách quan Bởi vì đối với con người sinh lão bệnh tử là một quy luật tất yếu của

tự nhiên Con người chúng ta tồn tại luôn chịu sự tác động của môi trường xung

quanh cũng như các quy luật tự nhiên đó hay hiểu đơn giản hơn đó là con người

chúng ta có sinh ra thì không tránh khỏi ốm đau bệnh tật thậm chí cái chết Hơn nữa

con người còn phải luôn sống và tồn tại dưới tác động của khí hậu của tự nhiên Đặc biệt xã hội càng phát triển loài người lại chịu thêm những ảnh hưởng từ biến đổi khí

hậu do sản xuất công nghiệp gây nên Thêm vào đó sự lao động của con người ngày

nay không chỉ đơn thuần như trước mà còn ở cả những nơi nguy hiểm độc hại như

ham mỏ, dưới lòng đại dương hay ở trong những nhà máy phóng xạ Môi trường

sống và lao động có tác động lớn tới sức khỏe của con người do đó ốm đau bệnh tật

là không thể tránh khỏi.

Từ thực tế trên để phục vụ cho việc con người muốn cải tạo và nâng cao sức

khỏe cũng như kéo dài tuổi thọ y học đã xuất hiện từ rất sớm Tuy nhiên ban đầu chỉ

ở mức sơ khai nhất là sử dụng những loại cây cỏ, lá rừng làm thuốc chữa bệnh, theo

kinh nghiệm dần dần những lương y chuyên làm nghề bốc thuốc chữa bệnh đã ra đời Nhưng số lượng này cũng không nhiều và phần lớn là chữa bệnh theo kinh nghiệm truyền lại từ những đời trước chứ không được đào tạo có hệ thống Và chỉ

phí cho những lần khám chữa bệnh như vậy thì không hề nhỏ nên không phải ai

cũng có thể chỉ trả Sau đó cùng với sự phát triển của xã hội loài người qua các thời

kì của chế độ xã hội y học dần được hình thành và phát triển nhanh chóng Đến thời

kì kinh tế xã hội phát triển, cơ sở vật chất xã hội được tăng lên, con người ngày

càng chú trọng hơn tới sức khỏe của bản thân điều này làm cho nhu cầu về khámSV: Nguyễn Thị Thanh Huyền - 4 Lóp: BHXH

Trang 12

chữa bệnh cũng tăng lên Thêm vào đó ngày càng xuất hiện nhiều dịch bệnh hay

những loại bệnh đặc biệt nguy hiểm làm cho chỉ phí khám chữa bệnh vượt quá khả

năng chỉ trả của cá nhân từng bệnh nhân Điều này đã thúc đây sự tích lũy thu nhập

cho chi phí khám chữa bệnh từ đó BHYT ra đời.

1.1.1.1 Sự ra đời và phát triển BHYT trên thế giới

BHYT ra đời đầu tiên tại nước Phổ (Cộng hòa Liên bang Đức ngày nay) vào

năm 1882, đã bước đầu giúp cho những người tham gia và gia đình họ giảm bớt được gánh nặng chí phí y tế cùng như đảm bảo thu nhập tối thiểu cho cuộc sống của

họ Hiện nay, Cộng hòa Liên bang Đức vẫn được coi là quốc gia thành công nhất

trong việc thực hiện chính sách BHYT Tại nước này có hai loại hình BHYT gồm

công và tư nhân đang tồn tại và phát triển: BHYT công là hình thức bảo hiểm mang

tính chất nghĩa vụ bắt buộc, hoạt động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng: người

giàu hỗ trợ người nghèo, người không có con hoặc ít con hỗ trợ tài chính cho người

có con, nhiều con BHYT tư nhân được coi là mang hình thức như bảo hiểm thương

mại, bảo hiểm cho những rủi ro cá nhân.

Đến năm 2007 được đánh dấu là năm nước Đức đã cơ bản hoàn thành mục tiêu

Bảo hiểm y tế toàn dân Khi đó toàn bộ người dân của Đức (khoảng 82 triệu người) có

thẻ bảo hiểm y tế Mặc dù vậy, tại đây vẫn còn một bộ phận dân cư không thể tiếp cận

được với Bảo hiểm y tế, họ là những người nước ngoài nhập cư trái phép vào Đức (ước

tính có khoảng 300.000 đến 1 triệu người) Đối với những đối tượng này khi đi khám

chữa bệnh tại các bệnh viện, họ van nhận được sử dụng các dịch vụ y tế mà không

được BHYT trả tiền, tuy nhiên bệnh viện sẽ báo lên cơ quan bảo hiểm xã hội, và cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ báo lên cơ quan công an dé giải quyết Vi lý do đó mà người

nhập cư trái phép không muốn đến bệnh viện ngay cả khi họ cần đến các dịch vụ chăm

sóc sức khỏe Đây chính là điểm yếu lớn nhất trong hệ thống BHYT của Đức Vi vậy để

giải quyết hiện tượng trên, ở Đức đã thành lập những Quỹ tín thác (Trust Fund) do tư

nhân đóng góp dé hỗ trợ cho nhóm đối tượng này.

Như vậy nước Đức được coi là cái nôi của BHYT BHYT ra đời và đã phát

triển nhanh chóng lan rộng ra toàn thế giới Hiện nay hầu hết các nước đều thực

hiện chế độ BHYT tuy nhiên ở mỗi nước lại thực hiện dưới những hình thức khác

nhau, có nước BHYT nằm trong hệ thống BHXH và có những nước BHYT là một

hệ thống độc lập điển hình như:

a BHYT tại Mỹ

Ở Mỹ, cùng với hệ thống An sinh xã hội, BHYT được ra đời vào năm 1935

(ban đầu được gọi là bảo hiềm sức khỏe), phục vụ cho các nhu cầu KCB tại bệnh

viện, chỉ trả các chỉ phí y tế phát sinh cho những người tham gia Cũng giống như

SV: Nguyễn Thị Thanh Huyền 5 Lop: BHXH

Trang 13

Cộng hòa liên bang Đức tai Mỹ cũng có 2 hình thức BHYT song song tồn tại:

BHYT do nhà nước thực hiện và BHYT do tư nhân thực hiện BHYT do tư nhân

thực hiện được phát triển và ứng dụng rộng rãi hơn, có tới khoảng 3/4 số công nhân

ở Mỹ tham gia BHYT tư nhân Ngoài hai hệ thống BHYT nó trên tại Mỹ có một số

công ty tập đoàn lớn tự thiết kế nên những chương trình chăm sóc y tế tương đương

với BHYT chỉ dành riêng cho nhân viên của mình với những chính sách cũng như

hỗ trợ riêng có thể trở thành điểm cạnh tranh thu hút nguồn nhân lực của các công

ty này với nhau trên thị trường lao động.

b BHYT tại Pháp

Ở Pháp, BHYT thường được coi như là một chế độ trong hệ thống các chế

độ của BHXH BHYT tại Pháp có sự tham gia của 99% đối tượng bắt buộc và

69.3% là tự nguyện BHYT tại Pháp được thành lập dưới dạng quỹ bảo hiểm bệnhtật dé bảo hiểm cho người tham gia gồm có BHYT cho NLD khi ốm đau bệnh tat,cho phụ nữ khi sinh đẻ thai sản, cho người cao tuôi Ngoài việc đảm nhận các chỉphí y tế phát sinh trong quá trình KCB tại bệnh viện BHYT tại Pháp còn thực hiện

thêm các nghiệp vụ khác như: chăm sóc sức khỏe, điều trị tại nhà, xây dựng và phát

triển các nhà dưỡng lão

- Quỹ BHYT tại Pháp được hình thành từ sự đóng góp của đối tượng tham

gia và được chia làm 3 cấp như sau:

+ Quỹ BHYT trung ương: có trụ sở đặt tại thủ đô Paris gồm có hội đồng

quản lí và ban quản lí hoạt động tách biệt.

+ Quỹ BHYT địa phương: quỹ BHYT riêng của từng vùng trên lãnh thổ

Pháp quỹ này được hạch toán độc lập các hoạt động của mình nhưng vẫn tuân theo

quy chế chung do nhà nước ban hành

+ Quỹ cơ sở: Là quỹ tại các cơ sở KCB

- Nguồn hình thành quỹ BHYT tại Pháp :

+ Người sử dụng lao động đóng góp 66% tổng quỹ

+ Người lao động đóng góp 29.5% tổng quỹ

+ Nhà nước hỗ trợ 1.9% tổng quỹ

+ Các nguồn khác (như tài trợ, biếu tặng, ) chiếm 2.6% tổng quỹ

c BHYT tại Trung Quốc

Ở Trung Quốc hiện nay cũng có hai hình thức triển khai của BHYT chính

được áp dụng đó là: BHYT đối với công nhân (do Bộ Lao động quản lý) và BHYT vùng nông thôn (do Bộ Y tế quản lý).

BHYT đối với công nhân đã có tác dụng thiết thực trong việc giảm lãng phí

ở bệnh viện, từ đó nâng cao hiệu quả phục vụ bệnh nhân và tăng các quỹ bệnh viện.

Trang 14

BHYT vùng nông thôn gồm nhiều hình thức rất phong phú và đa dạng như:

- Chăm sóc y tế hợp tác xã: Người tham gia BHYT đóng góp hình thành quỹ

và quỹ này sử dụng để chỉ trả phục vụ các bệnh nhẹ.

- BHYT có nguy cơ cao: Bồ sung cho hình thức chăm sóc y tế trên, trong

trường hợp chi trả cho các bệnh nặng.

- BHYT riêng biệt cho từng phòng bệnh như: Tiêm chủng trẻ em, chăm sóc thai, bảo vệ bà mẹ trẻ em trong thời gian sinh nở.

- Các bệnh viện do địa phương trả tiền: Người tham gia sẽ được giảm 20%

chi phí y tế về thuốc men khi đi khám chữa bệnh

- Hợp đồng về chăm sóc phòng bệnh: Nông dân phải gánh chịu 50% chi phíphòng bệnh hằng năm

- Chăm sóc răng miệng và thị lực cho học sinh phổ thông: các học sinh sẽ

được khám chữa răng 6 tháng một lần do các nha sĩ tiễn hành, và kiểm tra các tật khúc xạ thường xuyên định kì.

- Trợ cấp chăm sóc y tế cho nhân dân: Các quỹ BHYT này do uỷ ban nhân

dân các xã thành lập.

d BHYT tại Hàn Quốc

Hàn Quốc là một nước Châu Á có nhiều đặc điểm khá tương đồng với ViệtNam Hệ thống BHYT ở Hàn Quốc được đánh giá tương đối mới mẻ và trẻ trên thế

giới Quỹ BHYT đầu tiên ra đời năm 1963 khi GDP của quốc gia còn thấp, dưới

100 USD Tới năm 1977, BHYT được áp dụng thực hiện cho các doanh nghiệp có

trên 500 công nhân Qua thời gian ra đời và phát triển tới nay, 96% dân số HànQuốc đang tham gia BHYT do Nhà nước cung cấp, 4% còn lại nằm trong chươngtrình BHYT cho người nghèo cũng như người già đang được chăm sóc tại các viện

dưỡng lão hay khu cứu trợ của Nhà nước.

Luật BHYT ở Hàn Quốc quy định tham gia BHYT bắt buộc đối với những

người lao động tại nơi làm việc Ngoài ra, họ cũng có thể tham gia bảo hiểm tự

nguyện tại các công ty bảo hiểm được phê chuẩn Nhưng khi người này rời bỏ công

việc (đã đăng ký), thay đổi công việc hoặc trở thành người được bảo vệ y tế thì sẽ

thuộc nhóm đối tượng BHYT tuỳ ý lựa chọn.

Tại Hàn Quốc, người lao động phải đóng BHYT hàng tháng cho cơ quan

BHYT Mức đóng 3% (chủ sử dụng lao động và người lao động mỗi bên 1,5%) Giáo viên các trường tư thục chỉ phải đóng 30%, 20% còn lại do Nhà nước bổ sung bù thiếu.

Hiện nay, mức thu là 2,8% đối với người lao động bình thường và 3,4% đối với công

chức Nhà nước và giáo viên tư thục, mức thu không có trần tối đa Đối với lao động tự

SV: Nguyễn Thị Thanh Huyền ` 7 Lép: BHXH

Trang 15

do, mức đóng dựa trên tài san, xe c6, thu nhập, tuổi tác và giới tính Thông thường

người lao động tự do đóng 74%, phần còn lại do Nhà nước tham gia bổ sung.

Năm 1997, tại Hàn Quốc có 373 quỹ BHYT Nhà nước Đây là các quỹ hoàn toàn tự chủ về mặt tài chính Mỗi quỹ thường có từ 30000 đến 200000 người tham

gia, chi phí quản lý trung bình là 8,5%, đặc biệt có một số quỹ lên đến 15,6%.

Quỹ BHYT hình thành được sử dụng để trợ cấp chăm sóc y tế cho người

tham gia bảo hiểm (kể cả người phụ thuộc) khi bị ốm đau,tai nạn hay chấn thương,

cụ thê bao gồm:

- Chi phí chuẩn đoán ban dau.

- Cap thuốc điều trị và vật tư y tế tiêu hao khác để phục vụ cho điều trị

- Điều trị, phẫu thuật và các chăm sóc y tế khác

- Điều trị nội trú với các phương tiện y tế.

- Chi phí chăm sóc, phục vụ của y tá và hộ lý.

- Chi phí vận chuyền và đi lại.

- Ngoài ra, còn chi cho hoạt động quản lý của quỹ.

Trong đó trừ bệnh lao, còn các trường hợp khác quỹ BHYT chỉ thanh toán

tối đa cho người bệnh trong vòng 180 ngày Người phụ thuộc ở đây bao gồm vợ

(hoặc chồng) của người tham gia BHYT

Theo luật BHYT hiện hành của Hàn Quốc, cơ quan BHYT chịu sự giám sát

của Bộ Y tế BHYT chịu trách nhiệm quản lý và thực hiện các vấn đề về BHYT,

bao gồm cả vấn đề về thẩm định công nghệ mới trong y tế cũng như phát triển danh

mục thuốc trong điều trị Cơ quan BHYT cũng có thể tự quản lý và điều hành các

trung tâm y tế và các trung tâm tăng cường và giáo dục sức khoẻ.

1.1.1.2 Sự ra đời và phát triển BHYT ở Việt Nam

Bảo hiểm y tế ở Việt Nam ra đời khá muộn so với các nước trên thế giới

Năm 1989, nhận thức được sự cần thiết của BHYT trong đời sống, Đảng và Nhà nước ta đã chỉ đạo cho Bộ y tế và Bộ Tài chính xem xét và thực hiện chính sách BHYT tại Việt Nam và lấy Hải Phòng làm nơi thí điểm đầu tiên Cùng với việc

Chính phủ xem xét và ban hành nghị định về BHYT, Bộ Y tế đã tổ chức các lớp tậphuấn cho đội ngũ cán bộ tương lai của BHYT Đây là bước chuẩn bị cho sự ra đời

của hệ thống BHYT tại Việt Nam

BHYT Việt Nam ra đời theo Nghị định 299-HĐBT ngày 25-08-1992, có

hiệu lực thi hành kể từ ngày 01-10-1992 của Hội đồng Bộ trưởng và chính thức

được đi vào hoạt động theo điều lệ BHYT, ban hành theo Nghị định này còn có các

văn bản pháp luật hướng dẫn như sau:

Trang 16

- Chỉ thị 05/CT ngày 26/08/1992.

- Quyết định 958/BYT-QD ngày 11/09/1992

- Thông tư 11/BYT-TT ngày 15/12/1992.

- Thông tư 12/LB: Bộ y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động thương binh xã hội

ngày 18/09/1992.

- Thông tư 16/BYT-TT ngày 15/12/1992 và một số thông tư chỉ thị khác.

Các văn bản pháp luật trên đã đánh dấu chính thức sự ra đời của BHYT tại

Việt Nam Sau nghị định ND299/HDBT, đến cuối năm 1992, nước ta đã có 53 cơ

quan BHYT bao gồm 51 cơ quan BHYT tỉnh, thành phó và BHYT Việt Nam.

Đến năm 1996 cả nước đã có 59 cơ quan bao gồm 53 cơ quan BHYT của 53

tỉnh thành phó, 4 cơ quan BHYT của các ngành: Dầu khí, Cao su, Giao thông, Than

cùng với BHYT Việt Nam và chỉ nhánh của BHYT tại thành phố Hồ Chí Minh.Nhiều BHYT tỉnh, thành phố đã xây dựng chỉ nhánh BHYT tại các huyén và khu

vực, những nơi BHYT tự nguyện phát triển đã có BHYT ở xã, phường.

Đi đôi với sự phát triển của hệ thống các cơ sở BHYT trên toàn quốc là sự

lớn mạnh không ngừng và ngày càng hoàn thiện của đội ngũ cán bộ BHYT Từ khi

ra đời cho đến nay số lượng cán bộ BHYT không ngừng tăng lên cả về số lượng và

chất lượng Tỷ lệ số cán bộ được đào tạo đại học trở lên chiếm số đông Qua đó

BHYT đã ngày càng hoàn thiện và khẳng định được vai trò của mình trong công tác

đảm bảo An sinh xã hội quốc gia.

Qua thời gian hơn 20 năm hoạt động BHYT Việt Nam đã khắc phục nhiềukhó khăn về nhân sự và vật chất ban đầu cho đến nay có thể nói đã đạt được một số

thành tựu nổi bật như số lượng người tham gia BHYT ngày càng tăng lên Điều này

được thể hiện rõ qua bảng sau:

Bảng 1.1: Số người tham gia BHYT tại Việt Nam trong giai đoạn 2008 — 2013

Số người tham gia „ :Dân sô cả nước Tỷ lệ dân sô tham

( Nguôn: Theo số liệu báo cáo của Bộ Y rễ )

Trang 17

Từ bang số liệu trên chúng ta có thé thấy nếu như năm 1993 tức là 1 năm sau

khi BHYT chính thức đi vào hoạt động số người tham gia chỉ là 3.8 triệu người

chiếm 10.3% dân số trong cả nước (dân số năm 1993 khoảng 31 triệu người) Đến

năm 2001 sau 9 năm thực hiện số người tham gia đã tăng lên gấp hơn 3 lần với hơn

12.8 triệu người tham gia Đến năm 2008 đánh dấu sự ra đời của Luật BHYT,

BHYT nước ta ngày càng được hoàn thiện và số người tham gia đã chiếm 42% tổng

dân số trên cả nước Năm 2010 là 52,407 triệu người tham gia BHYT, bằng khoảng 60% dân số gấp 1.5 lần năm 2008 Năm 2011 là 57,002 triệu người, tương đương

khoảng 64,9% dân số Và năm 2012, đã có 59,977 triệu người có thẻ BHYT, đạt tỷ

lệ bao phủ khoảng 67% dân số Hiện nay, theo số liệu của Bảo hiểm xã hội Việt

Nam tới hết năm 2013 số lượng người tham gia BHYT đã lên tới gần 63 triệu người

chiếm tới 70% dân số cả nước Như vậy có thể nói sau 20 năm triển khai thực hiện

BHYT số lượng người tham gia đã tăng lên rất nhiều và chiếm phần lớn trong tỉ

tổng dân số trên cả nước.

Cùng với đó là chất lượng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe do BHYT chỉ trả

cũng ngày càng được nâng cao Cụ thể số cơ sở y tẾ có đăng kí khám chữa bệnh

bằng BHYT tăng cao và hình thành nên một mạng lưới cơ sở khám chữa bệnh

BHYT rộng khắp tạo điều kiện cho người tham gia thuận tiện khi đi khám chữa

bệnh Danh mục thuốc chữa bệnh được phép dùng cho KCB bằng BHYT cũng ngày

càng được hoàn thiện và được bé sung thường Xuyên.

Như vậy BHYT tại nước ta đã ra đời và không ngừng phát triển trở thành

một trong những công cụ điều tiết và đảm bảo an sinh xã hội đắc lực của nhà nước.

Qua một thời gian dài ra đời và phát triển BHYT đã phát huy được vai trò xã hội to

lớn của mình đồng thời góp phần phát triển kinh tế xã hội đất nước.

1.1.2 Vai trò của BHYT

BHYT là một chính sách xã hội quan trọng do nhà nước đứng ra tổ chức và

thực hiện, dựa trên sự đóng góp của các đối tượng có liên quan như người sử dụng

lao động, người lao động, nhà nước và các tổ chức cá nhân khác, từ đó hình thành

nên quỹ BHYT, quỹ này được dùng dé chi trả khi phát sinh các chỉ phí y tế.

Ở các quốc gia khác nhau sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau nhưng

BHYT vẫn có những vai trò mang tính xã hội rộng rãi như sau:

Thứ nhất, BHYT giúp phân chia lại thu nhập giữa những người có thu nhập

khác nhau trong xã hộ thông qua nguyên tắc “Số đông bù số ít” Số đông người

tham gia đóng góp hình thành nên quỹ BHYT và quỹ này sẽ chỉ trả cho một số ít người không may gặp rủi ro bệnh tật phải phát sinh chi phí y tế Nhu vậy tham gia

SV: Nguyễn Thị Thanh Huyền 10 Lớp: BHXH

Trang 18

BHYT không những mang lại lợi ich cho riêng ban thân ma còn mang lại lợi ich to

lớn cho toàn xã hội.

Thứ hai, BHYT giúp những người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn

định về mặt tài chính khi không may gặp rủi ro ốm đau bệnh tật Khi không may bị

ốm đau bệnh tật người tham gia không những phải tạm thời không tham gia lao

động tạo ra thu nhập mà họ còn phải chịu một phan chi phí khám chữa bệnh khá lớn

điều này sẽ ảnh hưởng không nhỏ tới tài chính của người bệnh và cả gia đình họ Vì

thế nhờ có BHYT người tham gia có thé giảm bớt đáng kể phần chỉ phí khám chữa

bệnh cũng như phần thu nhập bị mat đi do 6m dau bệnh tật Nhu vậy, BHYT có tác

dụng khắc phục hậu quả và kịp thời én dinh cudc sống, tạo niềm tin lạc quan trong

cuộc sông giúp cho NLĐ yên tâm tham gia lao động sản xuất tạo ra của cải vật chấtgóp phần phát triển kinh tế xã hội

Thứ ba, BHYT góp phần phát huy truyền thống tốt đẹp của nhân loại đó là lá

lành đùm lá rách, một người vì mọi người thông qua cơ chế nhiều người đóng góp

số ít người hưởng Những người tham gia BHYT đều không mong muốn mình bị

ốm đau bệnh tật tức là không mong muốn mình phải dùng tới BHYT nhưng họ vẫn

tham gia Không phải chỉ khi mình cần thì mới tham gia khi đó phần phí tham gia

BHYT sẽ được san sẻ cho những người hưởng khác Điều này thé hiện tinh than

cộng đồng cao đẹp Đặc biệt BHYT giúp giáo dục cho trẻ em về tính cộng đồng

thông qua BHYT học sinh - sinh viên Từ khi còn ngồi trên ghế nhà trường các em

đã được giáo dục truyền thống tốt đẹp đó mỗi năm do đó sẽ ăn sâu vào tiềm thức và

hình thành nên nhân cách tốt đẹp đáng quý.

Thứ tư, BHYT góp phần làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lí y tế

thông qua hoạt động đầu tư quỹ BHYT cho các cơ sỏ y tế Một phần quỹ BHYT sẽ

được sử dụng để đầu tư cơ sở vật chất trang thiết bị cho các cơ sở y tế, ngoài ra đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn có điều kiện nâng cao tay nghé, tích lũy

kinh nghiệm giúp làm tăng chất lượng khám chữa bệnh Nhờ đó chat lượng dịch vụ

khám chữa bệnh được nâng cao người dân ngày càng tin tưởng vào BHYT và tham

gia ngày càng đông do đó tạo nên một vòng tuần hoàn giúp cho chất lượng cuộc

sống con người được nâng cao.

Thứ năm, BHYT còn góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho NSNN vì hiện nay

kinh phí cho y tế được hình thành từ 4 nguồn chủ yếu: NSNN, từ quỹ BHYT, một

phần viện phí và dịch vụ y tế do người bệnh tự chỉ trả, tiền đóng góp tai trợ của các

tổ chức khác Như vậy khi số người tham gia BHYT tăng cao tạo nên nguồn quỹ

BHYT lớn sẽ giảm bớt gánh nặng cho NSNN Từ đó NSNN có thể được đầu tư cho

SV: Nguyễn Thị Thanh Huyền 11 Lép: BHXH

Trang 19

Chuyên dé thực tập tốt nghiép GVHD: Th.S Bùi Quynh Anh

những công trình trọng điểm khác như đường giao thông, xây cầu giúp cho đời

sống xã hội được nâng cao.

Thứ sáu BHYT là một công cụ vĩ mô của nhà nước nhằm thực hiện tốt phúc

lợi xã hội, đồng thời góp phan tạo nên nguồn tài chính trung gian giúp cung cấp hỗ

trợ cho hoạt động chăm sóc sức khỏe của người dân Chỉ tiêu phúc lợi xã hội của

một nước cũng góp phan biểu hiện cho trình độ phát triển của nước đó Quỹ BHYT

khi dư thừa nhàn rỗi có thể đem đi đầu tư như một khoản tiền tiết kiệm để tăng

trưởng quỹ đồng thời cung cấp nguồn tài chính tạm thời cho phát triển kinh tế xãhội đất nước Do đó việc thực hiện tốt BHYT chính là giúp đất nước phát triển cả về

phúc lợi xã hội cũng như kinh tế xã hội.

Thứ bảy, BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những căn bệnh hiểm

nghèo vì khi đó người tham gia BHYT đặc biệt là người nghèo được đi khám bệnh

định kì có thể phát hiện sớm những căn bệnh hiểm nghèo và có biện pháp điều trị

sớm từ đó tăng cường sức khỏe hạn chế tỉ lệ tử vong cho đại bộ phận dân cư, giúp

tăng tuổi thọ điều này góp phan không nhỏ vào việc Việt Nam đạt dân số vàng

Như vậy, BHYT ra đời là một tất yếu không những giúp cho người tham gia

giảm bới khó khăn về chỉ phí y tế khi không may gặp phải ốm đau bệnh tật mà còn

giảm bớt gánh nặng cho NSNN từ đó góp phan ổn định và từng bước phát triển kinh

tế xã hội đất nước.

1.1.3 Nguyên tắc thực hiện của BHYT

BHYT là chính sách kinh tế - xã hội quan trọng của mọi quốc gia Vì thế nó

được triển khai rộng rãi trên toàn thế giới Tuy nhiên, ở mỗi quốc gia khác nhau tùy

thuộc vào kinh tế xã hội, văn hóa cũng như bộ máy tổ chức, quản lí Nhà nước mà có

những mô hình triển khai BHYT phù hợp với điều kiện quốc gia và không thống

nhất trên toàn thế giới Mặc dù vậy, BHYT tại các nước vẫn được tổ chức theo một

số nguyên tắc chung nhất định như sau:

Nguyên tắc thứ nhất của BHYT là bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người

tham gia: BHYT hoạt động dựa trên nguyên tắc “Số đông bù số ít” vì thế nó sẽ đảm

bảo nguyên tắc nhiều người cùng đóng góp có số ít người hưởng như vậy sẽ chia sẻ

rủi ro giữa những người tham gia Đây là nguyên tắc quan trọng nhất trong việc

thực hiện BHYT Nó thể hiện tính nhân văn sâu sắc trong việc chia sẻ rủi ro và phân

phối lại thu nhập giữa những người tham gia BHYT Ngoài ra nó còn góp phần đảm

bảo tính công bằng trong KCB.

Nguyên tắc thứ hai, mức đóng BHYT theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương,tiền công, tiền lương hưu, trợ cấp BHXH hoặc mức lương tối thiểu Đây là căn cứ

hợp lí nhất để xác định mức đóng cũng như mức hưởng BHYT cho các trường hợpSV: Nguyễn Thị Thanh Huyền 12 Lop: BHXH

Trang 20

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp ŒVHD: Th.S Bùi Quynh Anh

khám chữa bệnh bằng BHYT hợp lệ Tiền công tiền lương hay mức lương tối thiểu

là phần thu nhập chính cũng như dễ kiểm soát nhất của các đội tượng tham gia

BHYT do đó chọn làm cơ sở để xác định mức đóng cũng như mức hưởng sẽ thuận

lợi hơn cho việc quản lí quỹ cũng như tiến hành xác định mức chỉ trả hợp lí với mức

đóng Tạo nên bình đăng giữa những người tham gia và bình đăng giữa mức đóng

và mức hưởng Hiện nay ở Việt Nam, mức tiền lương tiền công làm căn cứ đóng

BHYT được xác định như sau:

- Đối với những đối tượng hưởng lương do Nhà nước chỉ trả, thì căn cứ đóngBHYT là tiền lương tháng theo ngạch bậc, cấp quân hàm, thâm niên công tác, thâm

niên vượt khung, và các khoản phụ cấp chức vụ khác (nếu có).

- Đối với những đối tượng hưởng tiền lương, tiền công do người sử dụng lao

động chỉ trả, thì căn cứ đóng BHYT là tiền lương, tiền công tháng ghi rõ trong hợp

đồng lao động.

- Đối với những đối tượng đang hưởng lương hưu, trợ cấp mat sức lao động,

trợ cấp thất nghiệp hằng tháng, thì căn cứ đóng BHYT là tiền lương hưu, trợ cấp

mắt sức lao động, trợ cấp thất nghiệp.

- Đối với những đối tượng khác thì căn cứ đóng BHYT là mức tiền lương tối

thiểu được quy định cụ thể cho từng thời kì.

Nguyên tắc thứ ba, mức hưởng BHYT được xác định theo mức độ bệnh tật,

nhóm đối tượng, trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT Theo quy

định của bộ Y tế cũng như cơ quan BHYT tùy thuộc vào từng nhóm bệnh hay từng

nhóm người tham gia mà có mức độ chỉ trả khác nhau Như vậy mức hưởng không

chỉ phụ thuộc vào mức đóng mà còn phụ thuộc vào mức độ bệnh tật nhóm đối

tượng trong phạm vi quyên lợi của người tham gia BHYT.

Nguyên tắc thứ tư, chỉ phí khám chữa bệnh do quỹ bảo hiểm y tế và người

tham gia cùng chi trả Hầu hết các trường hợp khám chữa bệnh bằng BHYT chỉ phí

y tế phát sinh sẽ do người tham gia BHYT và BHYT cùng chỉ trả Hay nói khác đi

BHYT chỉ chi trả một phần nào đó các chỉ phí khám chữa bệnh phát sinh theo tỉ lệ

nhất định đã được quy định cụ thể Phần còn lại do người bệnh tự thanh toán Như

vậy vừa góp phần giảm bớt gánh nặng chi trả lên quỹ BHYT vừa khiến cho người

bệnh có trách nhiệm về chỉ phí y tế phát sinh của mình.

Nguyên tắc thứ năm, quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung thống nhất,

công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chỉ và được Nhà nước bảo hộ Phần

kinh phí chính dé chi trả cho các đối tượng hưởng của BHYT chính là quỹ BHYT

do những người tham gia đóng góp hình thành nên Do đó để đảm bảo cho quỹ

được bên vững và thực hiện được đúng chức năng của mình thì công tác quản lí quỹ

Trang 21

Chuyên dé thực tập tot nghiệp — GVHD: Th.S Bùi Quỳnh Anh

luôn phải đặt cân đối thu chỉ lên hằng đầu một đặc điểm riêng có của quỹ BHYT là

được nhà nước bảo hộ và bù thiếu nên việc quản lí cần tập trung thống nhất công

khai minh bạch tránh thất thoát hay sử dụng quỹ sai mục đích.

Như vậy thực hiện tốt theo 5 nguyên tắc này sẽ giúp cho BHYT phát huy được

tốt nhất vai trò cũng như chức năng của mình trong đời sống xã hội Ngày càng trở

thành một chính sách được người dân tin tưởng và đem lại lợi ích cho đất nước.

1.2 Những vấn đề chung về khám chữa bệnh bằng BHYT

1.2.1 Hồ sơ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Theo quy định của luật BHYT được ban hành năm 2008 thì hồ sơ khám chữa

bệnh băng BHYT bao gồm có hồ sơ đăng kí tham gia BHYT ban đầu và hồ sơ khi

trực tiếp tham gia KCB bằng BHYT tại các cơ sở y tế có đăng kí KCB BHYT Cụ

thé các loại hồ sơ này như sau:

1.2.1.1 Hồ sơ tham gia BHYT ban đầu:

Hồ sơ tham gia BHYT ban đầu được cụ thể hóa theo từng đối tượng và hình

thức tham gia BHYT cụ thể như sau:

a Hồ sơ tham gia BHYT bắt buộc

* Đối với đối tượng tham gia BHYT cùng với BHXH va BHTN:

Người lao động đăng kí tham gia BHYT bắt buộc thường do chủ sử dụng

đăng kí khi giữa 2 đối tượng này có quan hệ hợp đồng thuê mướn lao động trên 3

tháng cùng với việc đăng kí BHXH và BHTN Do đó thủ tục hồ sơ tham gia sẽ do

NSDLD lập cho toàn doanh nghiệp Theo quyết định 111 1/QĐ-BHXH ngày

25/10/2011 quy định hồ sơ gồm có:

- Bản sao Quyết định thành lập hoặc Giây chứng nhận đăng ký kinh doanh

hoặc Giấy phép hoạt động của cơ sở

- Danh sách người lao động tham gia BHXH, BHYT: lập 2 bản theo mẫu

D02-TS QD 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011.

- Tờ khai tham gia BHXH, BHYT: theo mẫu A01-TS QD 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011.

- 2 ảnh màu 3x4cm: NLD chụp trong vòng 6 tháng gần nhất

- Văn ban đăng ký phương thức tham gia của đơn vị: theo mẫu D01b-TS QD

1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011, kèm phương án sản xuất, kinh doanh của đơn

vị đối với đơn vị được đăng ký đóng theo quý hoặc 6 tháng 1 lần

- Giấy tờ liên quan (đối với những đối tượng có thể được hưởng quyền lợiBHYT cao hơn).

Trang 22

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp : GVHD: Th.S Bui Quỳnh Anh

* Hồ sơ đối với đối tương chỉ tham gia BHYT bắt buộc.

Thủ tục hồ sơ:

- Danh sách đối tượng tham gia BHYT bắt buộc (Mẫu D03-TS QD

1111/QD-BHXH ngay 25/10/2011).

- Giấy tờ chứng minh với người được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn

- Giấy xác nhận hiến bộ phận cơ thể (nếu người hiến bộ phận cơ thẻ).

b Hồ sơ đăng kí tham gia BHYT tự nguyện

- Tờ khai tham gia BHYT ban đầu (mẫu A03-TS QD 111 1/QD-BHXH ngày

25/10/2011).

- Bản sao giấy tờ chứng minh được hưởng quyền lợi cao hơn ( đối với các

trường hợp là thương bệnh binh )

- Bản sao Số hộ khẩu hoặc giấy đăng ký tạm trú đối với trường hợp tham gia

theo hộ gia đình được giảm mức đóng BHYT.

1.2.1.2 Hồ sơ khi trực tiếp đi khám chữa bệnh bằng BHYT tại các cơ sở y tế

- Thẻ BHYT có ảnh theo mẫu quy định.

- Giấy tờ tùy thân khác có ảnh (nếu thẻ BHYT chưa có ảnh) như: chứng

minh thư nhân dan, hộ chiếu, bằng lái xe, thẻ người gia

- Giấy chuyển viện trong trường hợp chuyền tuyến điều trị

- Giấy hẹn khám lại trong trường hợp bệnh nhân đi khám lại định kì theo yêu

cầu của bác sĩ.

- Giấy khai sinh trong trường hợp trẻ sơ sinh đi khám bệnh chưa có thẻBHYT.

- Hộ chiếu, giấy điều động công tác đối với những người đi KCB BHYT

trong trường hợp đang đi công tác tại nước ngoài.

- Và một số giấy tờ có liên quan khác

1.2.2 Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Thủ tục KCB bằng BHYT được quy định tại điều 13 thông tư số

09/2009/TTLT-BYT-BTC do Bộ y tế ban hành, quy định cụ thể như sau:

- Đối với người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y

tế có đăng kí khám chữa bệnh bằng BHYT phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh theo

mẫu quy định, trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì xuất trình cùng thẻ BHYTmột loại giấy tờ tùy thân khác có ảnh như chứng minh thư nhân dân, hộ chiếu, bằng

lái xe, thẻ người cao tuổi

- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ

BHYT, trường hợp chưa được cấp thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh, trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh

Trang 23

Chuyên đề thực tập tot nghiệp — GVHD: Th.S Bùi Quỳnh Anh

thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha (hoặc me) hoặc người giám hộ của trẻ phải ký xác

nhận vào hồ sơ bệnh án để thanh toán với Bảo hiểm xã hội và chịu trách nhiệm về

việc xác nhận này.

- Đối với trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám bệnh, chữa

bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT và phải xuấttrình giấy tờ hợp lệ (thẻ BHYT, giấy chứng sinh, ) trước khi ra viện để được

hưởng quyền lợi BHYT.

Trường hợp cấp cứu tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnhvới Bảo hiểm xã hội thì cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp đầy đủ giấy tờ xác nhận

tình trạng bệnh lý và các chứng từ hợp lệ về chi phí khám bệnh, chữa bệnh dé người

bệnh thanh toán trực tiếp với Bảo hiểm xã hội.

- Trường hợp chuyên tuyến điều trị, người tham gia BHYT phải xuất trình

các giấy tờ hợp lệ như trên kèm theo hồ sơ chuyền viện theo quy định của Bộ Y tế.

- Trường hợp đến tái khám theo yêu cầu điều trị của cơ sở y tế tuyến trên

không qua cơ sở đăng ký ban đầu, thì phải xuất trình các giấy tờ hợp lệ như trên và

phải có giấy hẹn tái khám của cơ sở y tế Mỗi giấy hẹn chỉ có giá trị sử dụng một

lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn Cơ sở y tế chỉ hẹn người bệnh khám lại theo

yêu cầu điều trị khi vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở tuyến dưới

- Người có thẻ BHYT khám bệnh, chữa bệnh khi đi công tác, làm việc lưu

động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác mà không trong tình trạng cấp cứu thì

được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tương đương với cơ sở đăng ký

khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ và ngoài việc phải xuất trình các giấy tờ quy định như trên còn phải xuất trình giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú để

được hưởng quyên lợi theo quy định.

1.2.3 Quy trình khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Về quy trình khám chữa bệnh BHYT Bộ Y tế cũng như cơ quan BHYT cũng

không quy định hay bắt buộc các bệnh viện thực hiện theo một quy trình cứng nhắc

hay cố định nào Tuy nhiên nguyên tắc đặt ra là luôn khuyến khích đặt lợi ích của

bệnh nhân lên hằng đầu và ngày càng giảm bớt các thủ tục phức tạp rườm rà Hiện

nay Bộ Y tế đang khuyến khích các bệnh viện sử dụng công nghệ tin học trong quản

lí bệnh nhân KCB trong đó có KCB BHYT Dưới đây là quy trình KCB BHYT phổ

biến được nhiều bệnh viện lớn áp dụng:

Trang 24

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp —_ GVHD: Th.S Bùi Quỳnh Anh

e Khái quát so đồ quy trình khám chữa bệnh bằng BHYT:

Sơ đồ 1.1: Quy trình khám chữa bệnh BHYT

Trang 25

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp - GVHD: Th.S Bùi Quỳnh Anh

1.2.3.1 Quy trình khám chữa, bệnh ngoại trú bằng BHYT

a Quy trình khám bệnh ngoại trú BHYT đối với trường hợp khám thường

Bước 1: Đăng ký khám và làm thủ tục BHYT

Bệnh nhân tới khám nộp các giấy tờ cần thiết vào các cửa tiếp đón để làm

thủ tục KCB BHYT, sau đó bệnh nhân được nhận “Phiếu giữ thẻ BHYT”, “ Phiếu

tiếp nhận bệnh nhân” và được xếp số thứ tự khám bệnh Các nhân viên bệnh viện sẽ

hướng dẫn bệnh nhân đến khám tại các phòng khám chuyên khoa theo chỉ dẫn ghi

trên “ Phiếu tiếp nhận”

Bước 2: Khám bệnh

Tại các phòng khám chuyên khoa người bệnh được vào khám theo số thứ tự

đã xếp hiện trên bảng điện tử hoặc theo số thứ tự được gọi trực tiếp.

Bác sỹ khám bệnh, ra chỉ định thực hiện các dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng

trên máy và giao cho người bệnh Người bệnh cầm chỉ định của bác sĩ đến các bộ

phận thực hiện như phòng chụp XQ, siêu âm, xét nghiệm để thực hiện Riêng chỉ

định có chi phí lớn như: chụp MRI, city, pet city đề nghị người bệnh đến phòng

thanh toán dé đóng dấu và nộp tiền tạm ứng trước khi đến các bộ phận thực hiện

Người bệnh đợi để nhận kết quả siêu âm và chụp X-quang thường, MRI, city, pet city Riêng kết quả xét nghiệm sẽ được nhân viên y tế trực tiếp trả về các

phòng khám chuyên khoa ban đầu.

Bước 3: Kết thúc khâu khám bệnh

Khi có đủ kết quả của các khoa cận lâm sàng, người bệnh quay trở lại phòng

khám chuyên khoa ban đầu để được Bác sỹ chuẩn đoán và kết luận:

Bác sỹ kê đơn thuốc và kết thúc khám, người bệnh cầm đơn thuốc đến phòng thanh toán BHYT để đóng dấu, thanh toán chỉ phí (đối với những đối tượng đồng chi trả) và kết thúc đợt khám bệnh ngoại trú, nhận lại thẻ BHYT và đến khoa Dược

lấy thuốc.

Lưu ý: Trường hợp bác sỹ hẹn khám lại, người bệnh hưởng BHYT đúng

tuyến cần giữ lại “Giấy hẹn khám lại” của bệnh viện và các giấy chuyển viện để làm

thủ tục BHYT đúng tuyến cho 01 đợt khám lại theo hẹn tiếp theo.

b Quy trình khám bệnh ngoại trú BHYT đối với trường hợp cap cứu

Bệnh nhân có thẻ BHYT vào cấp cứu làm thủ tục khám và nộp tiền tạm ứng

như bệnh nhân không có thẻ BHYT Sau khi bác sỹ khám và kê đơn thuốc cho điều trị ngoại trú người nhà mang toàn bộ “Biên lai thu tiền phí, lệ phí”, số khám bệnh,

thẻ BHYT, chứng minh thư nhân dân đến các cửa tiếp đón làm thủ tục BHYT và lấy

lại tiền trước khi đưa người bệnh ra khỏi bệnh viện Nếu ngoài giờ hành chính các

cửa tiếp đón BHYT ngoại trú không làm việc, người nhà sang cửa thu viện phí

SV: Nguyễn Thị Thanh Huyền Ỉ 18 Lop: BHXH

Trang 26

không BHYT xuất trình thẻ BHYT dé bệnh viện vào sé, sau đó người bệnh đem

toàn bộ “Biên lai thu tiền phí, lệ phí” kèm các giấy tờ có liên quan đến cơ quan

BHXH quan, huyện tai địa phương dé thanh toán.

1.2.3.2 Quy trình khám chữa bệnh nội trú bằng BHYT

a Đối với bệnh nhân có chỉ định vào viện điều tri noi tru:

Quy trình khám chữa bệnh BHYT tương tự như đối với trường hợp KCB

ngoại trú ở trên tuy nhiên sau khi bệnh nhân được chuẩn đoán phải vào viện dé theodõi điều trị nội trú thì bác sĩ tại phòng khám làm bệnh án vào các khoa điều tri Sau

khi làm bệnh án xong bệnh nhân sẽ hướng dan ra chỗ lấy thẻ dé đi kí hưởng BHYT

và vào số bệnh án Đối với bệnh nhân đc hưởng 100% sau khi kí và vào số bệnh án

xong nhân viên bệnh viện sẽ giữ thẻ BHYT sau đó nhân viên hướng dẫn sẽ cầm

bệnh án và đưa BN vào khoa điều trị, đối với những bệnh nhân có thẻ BH tham gia

đồng chỉ trả ngoài kí BH và vào số bệnh án bệnh nhân phải tạm ứng tiền trước khi

vào khoa điều trị

Sau khi điều trị bệnh nhân được ra viện hoặc phải chuyền viện thì bệnh nhân ra

khu vực thanh toán đề lấy thẻ BHYT trước khi lấy thẻ bệnh nhân hoặc người nhà bệnh

nhân phải kí vào hóa đơn thanh toán và thanh toán phần đồng chỉ trả trước khi lấy thẻ.

Đối với bệnh nhân chuyên viện BN cam giây chuyền viện và thẻ lên tuyến trên.

b Quy trình KCB BHYT nội trú với bệnh nhân cấp cứu

Bệnh nhân có thẻ BHYT cấp cứu làm thủ tục vào viện và nộp tiền như người

bệnh không có BHYT Sau khi nhập viện có số giường người nhà mang thẻ BHYT,

chứng minh thư nhân dân, giấy giới thiệu chuyển viện (nếu có) của người bệnh đến

trực tiếp khoa nơi người bệnh đang điều trị để nhân viên khoa xác nhận sau đó

người nhà người bệnh mang thẻ BHYT, chứng minh thư nhân dân và “Giấy vào

viện” đến nộp tại bộ phận tiếp đón BHYT và nhận giấy hẹn Trong vòng 4 giờ làm

việc sau khi nhận hồ sơ, giám định viên BHYT sẽ kiểm tra bệnh án và trả lời quyền

lợi người bệnh được hưởng Thời gian xử lí và kết luận chậm nhất là 01 ngày trước khi người bệnh ra viện.

Lưu ý: đối với quy trình KCB bằng BHYT như trên khi bệnh nhân được chỉ

định điều trị ngoại trú hay được ra viện tới phòng thanh toán kí BHYT và thanh

toán phần đồng chỉ trả nếu BN phải tham gia đồng chỉ trả

Đối với bệnh nhân cấp cứu trước khi làm các thủ tục chuẩn đoán cận lâm

sàng phải kí tạm ứng và nộp tiền như bệnh nhân không có thẻ BHYT nên khi ra

viện sẽ được thanh toán số tiền đã tạm ứng có trừ đi phần đồng chi trả.

SV: Nguyễn Thị Thanh Huyễn 19 Lóp: BHXH

Trang 27

1.3 Chi tra chi phi kham chira bénh bang BHYT

1.3.1 Cơ cấu chi phí khám chữa bệnh bằng BHYT

Theo quy định chung về thanh toán chỉ phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân

có thẻ BHYT của Bộ Y tế và cơ quan BHXH, chi phí KCB BHYT được chia thành

các mục sau:

- Chi phí về dịch vu KCB: Day là những chi phí chung phục vu cho việc

chuẩn đoán bệnh và điều trị bao gồm: các chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh,

thăm dò chức năng, phẫu thuật, thủ thuật, tiền khám bệnh ngoại trú, tiền ngày

giường điều trị nội trú theo giá phê duyệt của cấp có thẩm quyền

- Chi phí về vật tư y tế tiêu hao: Là chỉ phí cho một số loại vật tư tiêu hao,vật tư thay thế theo danh mục do Bộ Y tế ban hành nhưng chưa được tính trong cơ

cau giá các dịch vụ KCB được phê duyệt ( Danh mục vật tư y tế cụ thé đính kèm tại

phụ lục ).

- Chi phí thuốc, hóa chất điều trị: Là các loại thuốc, hóa chất sử dụng trong

chân đoán và điều trị có trong danh mục do Bộ Y tế ban hành theo phân hạng tuyến

chuyên môn kỹ thuật nhưng chưa được tính trong cơ cấu giá các dịch vụ KCB (

Danh mục thuốc do bộ y tế quy định đình kèm tại phụ lục).

Hằng năm, căn cứ vào nhu cầu điều trị, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có

thể đề xuất bổ sung, sửa đổi hay hiệu chỉnh danh mục thuốc này cho phù hợp với

tình hình thực tế theo mục tiêu, nguyên tắc đã đề ra của Bộ Y tế.

Trong các nội dung chi phí KCB BHYT, chi phí thuốc, hóa chất sử dụng

trong KCB luôn luôn chiếm tỷ trọng lớn nhất Theo thống kê của BHXH Việt Nam,

tỷ lệ chỉ trả cho chỉ phí thuốc chiếm từ 50% đến 80% trong chỉ phí khám chữa bệnh chung Tỉ lệ sử dụng thuốc trong KCB ngoại trú thường lớn hơn KCB nội trú Điều

đó cho thấy, giám định thanh toán thuốc, hóa chất có vị trí quan trọng trong công

tác giám định đối với cơ quan BHXH Đồng thời, chỉ phí thuốc, hóa chất cũng chịu

ảnh hưởng lớn từ việc tổ chức thực hiện quản lý danh mục thuốc, hóa chất, hình

thức và quy trình cung ứng thuốc, giá thuốc, chỉ định sử dụng thuốc và lựa chọn

chủng loại thuốc của các cơ sở KCB.

1.3.2 Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT giữa BHXH và cơ sở y tế

Theo quy định tại điều 30 Luật BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh

BHYT giữa BHXH và cơ sở y tế thực hiện theo 3 phương thức như sau:

- Thanh toán theo định suất

- Thanh toán theo giá dịch vu

- Thanh toán theo trường hợp bệnh

Quy định cụ thể về cách thức thực hiện cũng như nguyên tắc thực hiện như sau:

Trang 28

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp —_ GVHD: Th.S Bùi Quỳnh Anh

1.3.2.1 Thanh toán theo định suất

1.3.2.1.1 Nguyên tắc chung:

- Thanh toán theo định suất là phương thức thanh toán dựa theo định mức chi

phí khám bệnh, chữa bệnh bình quân tính trên mỗi thẻ BHYT theo từng nhóm đối

tượng khác nhau (còn được gọi là suất phí) trong thời gian đăng ký tại cơ sở y tế.

- Tổng quỹ định suất được thanh toán là số tiền tính theo số thẻ BHYT đăng

ký và suất phí đã được xác định

- Khi thực hiện phương thức thanh toán này, cơ sở y tế được chủ động sử

dụng nguồn kinh phí đã được xác định hàng năm Cơ sở y tế có trách nhiệm cung

cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT và không được thu thêm bat kỳ

một khoản chi phí nào trong phạm vi quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT BHXH có trách nhiệm giám sát, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT.

1.3.2.1.2 Xác định quỹ định suất:

a Quỹ định suất giao cho cơ sở y tế là tổng quỹ định suất của 6 nhóm đối

tượng quy định như sau:

- Nhóm 1 (kí hiệu NI-BB): gồm đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 8 va

12 Điều 1 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC cụ thể như sau:

+ Người LD, người quản lý doanh nghiệp, cán bộ, công chức, viên chức + Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật,

hạ sỹ quan, chiến sỹ đang phục vụ có thời hạn trong lực lượng Công an nhân dân.

+ Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của pháp luật về bảo

hiểm thất nghiệp.

+ Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.

- Nhóm 2 (kí hiệu N2-BB): gồm đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 5, 6,

7, 9, 10, 11, 13, 15, 16, 18 và 25 Điều 1 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC, cụ thể

gồm các đối tượng như sau:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mat sức lao động hằng tháng.

+ Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao

động, bệnh nghè nghiệp.

+ Người đã thôi hưởng các trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp

hằng tháng từ ngân sách nhà nước, công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp

Trang 29

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp — _ GVHD: Th.S Bùi Quỳnh Anh

+ Người dang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của pháp luật về bảo

hiểm thất nghiệp.

+ Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người

có công với cách mạng.

+ Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước

theo quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006

của Chính phủ quy định chỉ tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh

Cựu chiến binh; thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyếtđịnh số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ

bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp.

+ Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước là các đối tượngquy định tại Quyết định số 290/2005/QD-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng

Chính phủ về chế độ chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng

chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà

nước và Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ tướng Chínhphủ về việc bổ sung, sửa đổi Quyết định số 90/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của

Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một sé đối tượng trực tiếp tham

gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng

và Nhà nước.

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hang tháng là các đối tượng

quy định tại Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13/4/2007 của Chính phủ hướng

dẫn về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội.

+ Thân nhân của người có công với cách mạng thực hiện theo quy định của

pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng

+ Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a, b và c khoản 16 Điều 12

Luật BHYT.

+ Người đã hién bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến,

lấy, ghép mô, bộ phận cơ thé người và hiến, lấy xác.

+ Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của

pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài

ngày theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

- Nhóm 3 (kí hiệu N3-NN): gồm đối tượng quy định tại các khoản 14 và 20

Điều 1 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC cụ thể như sau:

Trang 30

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo: người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại

vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khan, đặc biệt khó khăn theo quy định của Thủ

tướng Chính phủ.

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo quy định của Thủ tướng Chính phủ.

- Nhóm 4 (kí hiệu N4-TE): gồm tất cả những trẻ em dưới 6 tuổi ( quy định

tại khoản 17 Điều 1 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC )

- Nhóm 5 (kí hiệu N5-HS): gồm đối tượng quy định tại khoản 19 và 21 Điều

1 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC cụ thể như sau:

+ Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bồng từ ngân

sách của Nhà nước Việt Nam.

+ Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống

giáo dục quốc dân

- Nhóm 6 (ki hiệu N6-ND): gồm đối tượng quy định tại các khoản 22, 23 và

24 Điều 1 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC cụ thể như sau:

+ Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm

nghiệp theo phân cấp.

+ Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều 12 Luật BHYT

bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ hoặc chồng: bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng

hợp pháp; vợ hoặc chồng: con đẻ, con nuôi hợp pháp mà người lao động có trách

nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.

+ Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.

b) Quỹ định suất của từng nhóm đối tượng được xác định như sau:

Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh

BHYT của nhóm đối tượng năm

= trước trên địa bàn tỉnh Xx

Tổng số thẻ BHYT của nhóm doitượng trong toàn tỉnh năm trước

Tổng số thẻBHYT củanhóm xđối tượng đăng k

ký năm nay

Quỹ định suất của

nhóm đôi tượng

Trong đó: - Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh của từng nhóm đối tượng

năm trước trên địa bàn tỉnh bao gồm: chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở đăng

ký khám chữa bệnh ban đầu, chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh tuyến khác và chỉ phí

thanh toán trực tiếp của nhóm đối tượng đó

- k: hệ số điều chỉnh do biến động về chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh và các

yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước.

c) Chi phí vận chuyền chi phí chạy thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim, điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia và phần chỉ phí cùng

chi trả của người bệnh không tính vào tổng quỹ định suất.

Trang 31

d) Tổng quỹ định suất giao cho các cơ sở y tế thực hiện định suất trong tỉnh

không vượt quá tổng quỹ khám, chữa bệnh của các cơ sở này Trường hợp đặc biệt

thì Bảo hiểm xã hội tỉnh báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để xem xét, điều chỉnhnhưng suất phí điều chỉnh không vượt quá mức chi bình quân chung theo nhóm đối

tượng trên phạm vi cả nước do Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác định và thông báo

hàng năm.

đ) Hệ số k không cố định được Bộ Y tế, Bộ Tài chính xem xét, điều chỉnh

thường xuyên cho phù hợp trong trường hợp có biến động liên quan đến chi phí

khám bệnh, chữa bệnh và phạm vi quyền lợi BHYT Trong trường hợp đặc biệt,

Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ để xem xét, giải quyết

1.3.2.1.3 Theo doi, điều chỉnh, sử dụng quỹ định suất:

- Theo dõi, điều chỉnh quỹ định suất:

Định kỳ hàng quý, Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo cho cơ sở y tế

số thẻ BHYT và tổng quỹ định suất được sử dụng khi có sự thay đổi

- Sử dụng quỹ định suất:

+ Quỹ định suất được sử dụng dé thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

theo chế độ BHYT cho người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh tại cơ

sở đó, ké cả chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y té xã, tại các cơ sở y tế khác

và thanh toán trực tiếp theo quy định Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo kịp

thời cho cơ sở y tế những khoản chỉ phí phát sinh tại các cơ sở y tế khác.

+ Trường hợp quỹ định suất có kết dư thì cơ sở y tế được sử dụng như nguồn

thu của đơn vị sự nghiệp nhưng tối đa không quá 20% quỹ định suất; phần còn lại

tính vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh năm sau của đơn vị Nếu quỹ định suất bao

gồm cả chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã thì đơn vị được giao ký hợp đồng

khám bệnh, chữa bệnh tại các Trạm y tế xã có trách nhiệm trích một phần kết dư

cho các Trạm y tế xã theo số thẻ đăng ký tại Trạm y tế xã.

+ Trường hợp quỹ định suất thiếu hụt:

Do những nguyên nhân khách quan như tăng tần suất khám bệnh, chữa bệnh,

áp dụng kỹ thuật mới có chỉ phí lớn hơn những chỉ phí thường xuyên thì Bảo hiểm

xã hội xem xét và thanh toán tối thiểu 60% chỉ phí vượt quỹ.

Do những nguyên nhân bất khả kháng như dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người

mắc bệnh nặng, chỉ phí lớn quá cao so với dự kiến ban đầu thì Bảo hiểm xã hội tỉnh

thống nhất với Sở Y tế xem xét, thanh toán bổ sung cho cơ sở y tế,

Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh của tỉnh không đủ để bổ sung thì báo

cáo Bảo hiém xã hội Việt Nam xem xét, giải quyết.

Trang 32

* Ưu nhược điểm của phương thức

- Ưu điểm: Ưu điểm của phương thức này là tạo nguồn tự chủ về kinh phíKCB bằng BHYT cho từng cơ sở khám chữa bệnh, từ đó cơ sở có kinh phí chuẩn bịthuốc, hóa chất, vật tư y tế theo quy định phục vụ việc KCB cho người bệnh BHYT

Phương thức này dễ áp dụng trong điều kiện trình độ quản lí quỹ cũng như

đối tượng tham gia và hưởng chưa cao Thuận tiện cho các cơ sở y tế thực hiện độc

lập không phải thông qua BHXH địa phương quá nhiều.

- Nhược điểm: nhược điểm của phương thức này là, đến giữa, hoặc cuối thời

gian khoán theo định suất khi mà cơ sở KCB đã chỉ hết kinh phí theo định suất sẽ

không có kinh phí phục vụ KCB cho người bệnh có thẻ BHYT và không có ai chịu

trách nhiệm cho việc này Tức là trách nhiệm của cơ quan BHXH với cộng dong

người tham gia BHYT chưa cao, vì thực hiện khoán định suất là khoán trắng quỹ

một thời gian dài cho cơ sở KCB Vai trò quản lý quỹ của cơ quan BHXH không

được phát huy, gây ra nhiều khó khăn Sự can thiệp để bảo vệ quỹ là khó đối với

những đơn vị đã thực hiện phương thức thanh toán theo định suất Vai trò của giám định viên làm công tác giám định chi phí KCB tại các đơn vị khoán quỹ theo định

suất cũng gặp nhiều khó khăn trong việc kiểm tra, đánh giá chỉ định điều trị, sử

dụng thuốc, hóa chất và vật tư, thiết bị y tế và các dịch vụ kỹ thuật y tế cho người

bệnh, vì cơ sở nhận khoán lấy lý do là đã nhận khoán quỹ theo định suất sẽ kém hợp

tác Chỉ có thể thực hiện được phương thức thanh toán này, khi các cơ sở KCB nhận

thức được quỹ KCB BHYT cần được sử dụng đúng quy định như NSNN cấp cho

cơ sở hoạt động, hoặc thực hiện được phương thức này khi đã tiến tới BHYT toàn dan, lúc đó kinh phí chi cho KCB cho toàn dân, chính là nguồn quỹ BHYT.

1.3.2.2 Thanh toán theo gid dich vụ 1.3.2.2.1 Khái niệm và phạm vi áp dụng

- Khái niệm: Thanh toán theo giá dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chỉ

phí thực tế pát sinh của các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất, vật tư y té da

được sử dung cho bệnh nhân tại các cơ sở y tế.

- Phạm vi áp dụng: Hình thức thanh toán này được áp dụng chủ yếu trong

các trường hợp sau:

+ Cơ sở y tế chưa áp dụng phương thức thanh toán theo định suất

+ Bệnh nhân có thẻ BHYT không đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại

cơ sở y tế đó

+ Một số bệnh, nhóm bệnh hay chi phí của các dịch vụ như chi phí vận

chuyền, chỉ phí chạy thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thé người, phẫu thuật tim, điều

trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia và phần chi phí cùng chi trả của người bệnh

SV: Nguyễn Thi Thanh Huyền 25 Lóp: BHXH

Trang 33

Chuyên dé thực tập tot nghiệp _ GVHD: Th.S Bùi Quỳnh Anh

không tính vào quỹ định suất của cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh toán theo

định suất

13.1.2.2 Cơ sở thanh toán

- Cơ sở thanh toán: chỉ phí các dịch vụ kỹ thuật y tế được tính theo bảng giá

dich vụ kỹ thuật của cơ sở y tế được cơ quan có thâm quyền phê duyệt theo quy

định của pháp luật về thu viện phí; chi phi về thuốc, hóa chất, vat tư y tế được tính

theo giá mua vào của cơ sở y tế; chi phí về máu, chế phẩm máu được thanh toán theo giá quy định của Bộ Y tế.

- Xác định quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở y tế đăng ký khám bệnh,

chữa bệnh ban đầu:

a) Đối với cơ sở y tế thực hiện KCB ngoại trú và nội trú được sử dụng 90%

quỹ khám bệnh, chữa bệnh tính trên tong số thẻ đăng ký tại cơ sở y tế để:

+ Chi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế.

+ Chi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khác đối với trường hợp người

bệnh được chuyển tuyến, cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu riêng và chỉ

phí vận chuyền nếu có

10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại dé điều chỉnh, bổ sung.

b) Đối với cơ sở y tế chi thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú được sử

dụng 45% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tính trên tổng số thẻ đã đăng ký KCB tại cơ

sở đề:

- Chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở y tế;

- Chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú

theo yêu cầu riêng tại các cơ sở y tế khác

5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh dé điều chỉnh, bổ sung cho cơ sở y tế sở tại.

50% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại, Bảo hiểm xã hội dùng dé thanh toán chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

c) BHXH có trách nhiệm thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người

có thẻ BHYT tại các cơ sở y tế khác và trừ vào nguồn kinh phí được sử dụng của cơ

sở y tế nơi người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu

- Trường hợp chi phí khám bệnh chữa bệnh vượt quá tổng quỹ khám bệnh,

chữa bệnh được sử dụng thì BHXH điều chỉnh như sau:

+ Điều chỉnh, bổ sung từ 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại đối với cơ

sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú;

+ Điều chỉnh, bổ sung từ 5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại đối với cơ sở

chỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú.

Trang 34

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp — - GVHD: Th.S Bùi Quynh Anh

+ Trường hợp đã điều chỉnh bổ sung mà vẫn thiếu, Bảo hiểm xã hội tỉnh có

trách nhiệm xem xét, đánh giá dé thanh toán bé sung trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại địa phương Nếu quỹ của địa phương không đủ để điều tiết thì báo

cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, giải quyết

- Từ năm 2010, tổng mức thanh toán cho cơ sở y tế (từ tuyến tỉnh trở lên) đốivới trường hợp chuyền tuyến điều trị không vượt quá chi phí bình quân thực tế theophạm vi quyền lợi được hưởng cho một đợt điều trị nội trú và một lượt khám bệnh,

chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp được chuyền đến

năm trước nhân với số lượt khám bệnh, chữa bệnh trong năm và được điều chỉnhtheo hệ số biến động chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh hàng năm là 1,10 Trường hợp

chi phí khám bệnh, chữa bệnh có biến động lớn do thay đổi chính sách viện phí, cơ

cấu bệnh tật, áp dụng các dịch vụ kỹ thuật mới hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ

của cơ sở y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm báo cáo liên Bộ để xem

xét, điều chỉnh hệ số cho phù hợp.

* Ưu nhược điểm của phương thức:

- Ưu điểm: ưu điểm của phương thức này là dé thực hiện, đem lại lợi ích cho

cả ba bên tham gia BHYT ( NLD, NSDLD, Nhà nước ).

Người bệnh BHYT được nhận các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất và

vật tư y tế cao nhất theo danh mục đo Bộ Y tế quy định

Cơ sở KCB cũng thuận tiện cung cấp các loại dịch vụ, thuốc, hóa chất và vật

tư y tế cho người bệnh BHYT.

Cơ quan BHXH cũng chỉ phải thống kê, áp giá các loại dịch vụ, thuốc, hóa

chất và vật tư y tế theo giá quy định mà cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh

BHYT để làm số liệu thanh quyết toán với cơ sở KCB

- Nhược điểm: nhược điểm của phương thức thanh toán này vô tình đã

khuyến khích các cơ sở y tế cố tình chỉ định làm nhiều dịch vụ y tế cho bệnh nhân

tham gia khám chữa bệnh bằng BHYT với mục đích thu được nhiều kinh phí về cho

cơ sở Điều đó dẫn tới sự gia tăng lãng phí, lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ

sở KCB, từ người tham gia BHYT cũng từ đó phát sinh, dan đến bội chi quỹ BHYT

và là một trong những nguyên nhân dẫn đến vỡ quỹ BHYT.

1.3.2.3 Thanh toán theo trường hợp bệnh 1.3.2.3.1 Khái niệm và phạm vi áp dụng

- Khái niệm: Thanh toán theo trường hợp bệnh hay nhóm bệnh là hình thức

thanh toán trọn gói để bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh cho trường hợp bệnh đã được

chân đoán xác định.

- Phạm vi áp dụng:

SV: Nguyễn Thị Thanh Huyền ` ai Lop: BHXH

Trang 35

Dé áp dụng phương thức thanh toán này đòi hỏi các cơ quan chức năng về

thâm định chỉ phí y tế phải xây dựng nên một bang chi phí cụ thể cho từng loại bệnh

hay nhóm bệnh nhất định, từ đó khi bệnh nhân sử dụng các dịch vụ y tế khi đi khám

chữa bệnh bằng BHYT sẽ được chi trả một cách cố định cho từng loại bệnh theo

quy định và bảng giá chi phí đã được tính sẵn.

Do đó phương thức này chỉ có thể áp dụng cho những quốc gia có nền y tế

phát triển trình độ cao thống nhất trong khâu khám chữa bệnh và chi phí KCB giữacác tuyến cơ sở y tế từ trung ương tới địa phương Tức là chất luongj cũng như cơ

sở KCB từ trung ương tới địa phương phải tương đối tương đồng dé chỉ phí KCB

cho loại bệnh đó ở đâu cũng có thé xác định với cùng một mức chung

1.3.2.3.2 Cơ sở thanh toán

- Cơ sở thanh toán của phương thức này dựa trên việc phân loại, xác định

chân đoán cho từng trường hợp bệnh hay nhóm bệnh thực hiện theo quy định của

Bộ Y tế về thống kê, phân loại bệnh tật từ đó có những điều chỉnh cụ thé về việc

thnah toán cho từng bệnh nhân.

- Chi phí trọn gói của từng trường hợp bệnh hay nhóm bệnh dựa trên quy

định của pháp luật về thu viện phí hiện hành.

- Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện thí điểm thanh toán theo trường hợp bệnh haynhóm bệnh.

* Ưu nhược điểm của phương thức:

- Ưu điểm: xét trên tổng thể, phương thức thanh toán này là khoa học, tiên

tiến, chính xác, công bằng nhất mà các nước có lịch sử phát triển BHYT từ hàng

trăm năm nay đang thực hiện.

Khuyến khích cơ sở KCB tuyến dưới phát huy khả năng kỹ thuật dé điều tri

những ca bệnh khó, hạn chế việc chuyển tuyến KCB, làm giảm được sự quá tải ở

bệnh viện tuyến trên đặc biệt các bệnh viện tuyến trưng ương, làm hạn chế VIỆCchuyển tuyến và thanh toán đa tuyến vốn đang là vấn đề nan giải cho người bệnh

phải chuyền tuyến cơ sở KCB có người bệnh cần chuyển tuyến, v.v

Dễ dàng trong công tác quan lí quỹ không gặp trường hợp chi vượt quỹ qua

lớn tại cơ sở KCB như đối với phương thức thanh toán theo định suất Cơ quan BHXH hoàn toàn có thé chủ động trong chỉ trả chi phí y tế tại các cơ sở khám chữa

bệnh địa phương.

- Nhược điểm: gây khó khăn cho các cơ quan chức năng, chuyên ngành trongviệc tính tổng chỉ phí y tế cho một ca bệnh Để có được phương thức thanh toán

trên, đòi hỏi phải tính được chi phí cho từng ca bệnh Khi đã có mức chi phí cho

từng ca bệnh, tuyến chuyên môn kỹ thuật nào khám và điều trị được bệnh nào sẽ

Trang 36

Chuyên đề thực tập tỗt nghiệp — GVHD: Th.S Bùi Quỳnh Anh

được BHXH thanh toán theo bệnh đó Hơn nữa khi quá trình thanh toán chí phí y tế

này giữa cơ sở y tế với cơ quan BHXH cũng gặp nhiều khó khăn, cơ sở y tế không

thể chủ động chỉ trả cho BN mà phải chờ sự đồng ý của giám định viên BHXH

1.3.3 Thanh toán trực tiếp chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh cho bệnh

nhân có thẻ BHYT

1.3.3.1 Hồ sơ và thời hạn thanh toán

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chỉ phí khám chữa bệnh từ cơ quan

BHXH cho bệnh nhân có thể BHYT bao gồm:

- Giấy đề nghị thanh toán của bệnh nhân có thẻ BHYT: lập theo mẫu do Bảo

hiểm xã hội Việt Nam ban hành.

- Thẻ BHYT.

- Giấy ra viện hoặc hồ sơ bệnh án (bản chính hoặc bản sao): do bệnh viện nơi

tham gia khám chữa bệnh cấp.

- Các chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, số y bạ, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu

viện phí và các chứng từ có liên quan khác).

- Trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, ngoài các giấy tờ như

trên, phải có ý kiến của một cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương xác nhận

về tình trạng bệnh và hướng điều trị.

- Trường hợp được cử đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài, ngoài cácgiấy tờ quy định như trên, phải có quyết định của các cấp có thầm quyền cử đi công

tác hoặc học tập tại nước ngoài.

Trường hợp hồ sơ, chứng từ viết bằng ngôn ngữ nước ngoài, phải dịch sang

ngôn ngữ Việt Nam có công chứng.

* Thời hạn thanh toán

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của

người tham gia BHYT khám bệnh chữa bệnh tại cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh, thành

phó; trong thời hạn 60 ngày, ké từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người

tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế của tỉnh khác và khám bệnh,

chữa bệnh ở nước ngoài, Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thâm định và thanh toán

cho người bệnh.

1.3.3.2 Mức thanh toán trực tiếp cho bệnh nhân có thẻ BHYT

a Mic thanh toán trực tiếp cho bệnh nhân có thẻ BHYT tại các bệnh viện,

cơ sở KCB BHYT được quy định cụ thé như san: :

* KCB đúng quy định:

Trang 37

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp —_ GVHD: Th.S Bùi Quynh Anh

Bệnh nhân có thẻ BHYT di KCB xuất trình day đủ thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ tại cơ sở KCB ban đầu hoặc cơ sở KCB BHYT khác có giấy

chuyền viện được thanh toán như sau:

- Trường hợp sử dụng dịch vụ KCB thông thường được thanh toán:

+ 100% chi phí KCB đối với đối tượng: Si quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ va sĩ

quan, hạ sĩ quan; người có công với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi Chi phí cho

một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu chung và KCB tại tuyến xã

+ 95% chi phí KCB đối với đối tượng: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp

mat sức lao động hàng tháng, người thuộc diện hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng;

người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có

điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.

+ 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.

- Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán như sau:

+ 100% chỉ phí đối với các đối tượng: Trẻ em dưới 6 tuổi, Người hoạt động

cách mạng trước 1945; người hoạt động CM từ 01/01/1945 đến 19/8/1945, Bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương

binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, thương tật tái phát.

+ 100% chi phí đối với: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan

đang công tác trong lực lượng CAND nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở

(lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật Phần còn lại do cơ

quan, đơn vị quản lý đối tượng chỉ trả.

+ 100% chỉ phí đối với: Người có công với cách mạng nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.

+ 95% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho

một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đối với các trường hợp: Người đang hưởng lương

hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ

xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh

sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.

+ 80% chỉ phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu

chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đối với các đối tượng khác.

* KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không theo tuyến

chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) được thanh toán như sau:

+ 70% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng III, không vượt

quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ

thuật cao, chi phí lớn.

Trang 38

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp — _ GVHD: Th.S Bùi Quỳnh Anh

+ 50% chỉ phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng II, không vượt

+ 30% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hang I, không vượt

* Các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện được hưởng quyên lợi dịch vụ kỹ

thuật cao, chi phí lớn: thẻ BHYT phải có giá trị sử dung sau 180 ngày, kể từ ngày

đóng BHYT.

* Trường hợp sử dụng các loại thuốc điều trị ung thư, chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng đã được lưu hành tại Việt Nam theo chỉ định

của cơ sở KCB:

- Được thanh toán 50% chi phí theo mức chi phí thực tế.

- Tham gia liên tục từ 36 tháng trở lên.

* Tai nạn giao thông:

Được hưởng quyền lợi KCB BHYT nếu vụ tai nạn đó xảy ra người bệnh

không vi phạm pháp luật về giao thông Trừ một số trường hợp đặc biệt bị tai nạn

giao thông nhưng thuộc phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn

lao động (như trên đường đi làm hay đi làm về hoặc trên đường làm nhiệm vụ công việc trong giờ hành chính theo chỉ đạo của cấp trên hay lãnh đạo của cơ quan nơi

đang làm việc ).

b Mức thanh toán trực tiếp cho bệnh nhân có thẻ BHYT từ cơ quan BHXH

Bệnh nhán có thẻ BHYT khi di khám chữa bệnh trong các trường hợp sau được

thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH:

Thứ nhất, KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT hoặc đi KCBtại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT nhưng không đủ thủ tục KCB:

Người bệnh tự thanh toán chỉ phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ

đến cơ quan BHXH để thanh toán Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được

cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và chứng từ hợp lệ, cơ quan

BHXH thanh toán cho người bệnh chỉ phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức

quy định tại Điểm 1, Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC

Thứ hai bệnh nhân có thẻ BHYT khi đi KCB ở nước ngoài: Người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB liên quan sau đó mang hóa đơn chứng từ hợp pháp đến

cơ quan BHXH để thanh toán theo chí phí thực tế, tối đa không vượt quá mức quy

định tại Điểm 2, Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC

Trang 39

* Mức tiền cụ thể thanh toán trực tiếp theo quy định tại phụ lục 2 Thông tư

09/2009/TTLT-BYT-TC của liên Bộ Y tế - Tài chính:

- Bệnh viện hạng I, hạng đặc biệt được 3.600.000 đồng

+ KCB ở Nước ngoài: được thanh toán 4.500.000 đồng.

Trang 40

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp —_ GVHD: Th.S Bùi Quynh Anh

CHƯƠNG 2

THUC TRANG KHAM CHỮA BỆNH VA CHI TRA CHI PHÍ KHAM

CHỮA BỆNH CHO BỆNH NHÂN CÓ THẺ BẢO HIẾM Y TE TẠI

BỆNH VIEN DA KHOA HUYỆN GIA LỘC TINH HAI DƯƠNG

GIAI DOAN 2009-2013

2.1 Giới thiệu chung về bệnh viện da khoa huyện Gia Lộc

Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lộc thường được gọi tắt là bệnh viện Gia Lộc

là một trong những bệnh viện tuyến huyện trực thuộc Sở Y tế tỉnh Hải Dương Bệnh

viện dang đóng trên địa bàn thị tran Gia Lộc, huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương nam ở

phía tây thành phố Hải Dương, giáp ranh với các huyện và thành phố: huyện Bình

Giang, huyện Ninh Giang, huyện Tứ Kỳ, huyện Thanh Miện và thành phố Hải

Dương Bệnh viện Gia Lộc là trung tâm chăm sóc y tế của gần 150.000 dân thuộc

23 xã va thị tran của huyện Gia Lộc Từ khi ra đời đến nay với gần 50 năm phát

triển bệnh viện ngày càng đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân

địa phương và đạt được không ít thành tựu.

2.1.1 Lịch sử ra đời và phát triển Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lộc có tiền thân là Trung tâm y tế huyện Tứ

Lộc, là cơ sơ chăm sóc y tế của huyện Tứ Lộc lúc bấy giờ Trung tâm được thành lập vào năm 1967 Giám đốc đầu tiên của trung tâm là ông Vũ Văn Khước Ngày

đầu mới thành lập trong điều kiện những năm toàn quốc kháng chiến chống Mi,

trung tâm y tế chủ yếu phục vụ cho quân dân huyện Tứ Lộc mang đậm tính dã chiến

của bệnh viện trong thời chiến Do đó cơ sở vật chất trang thiết bị của trung tâm còn

rất nghèo nàn thiếu thốn Số y bác sĩ còn bị hạn chế không đáp ứng đư nhu cầu

KCB của nhân dân thậm chí số bác sĩ chỉ được tính trên đầu ngón tay Còn lại, phần

lớn chỉ là điều dưỡng, y sĩ được đào tạo trung sơ cấp

Đến những năm cuối thập kỉ 80 của thế kỉ trước trung tâm được nhà nước

đầu tư kinh phí để xây dựng một tòa nhà 3 tầng từ nguồn vốn ngân sách nhà nước

còn lại đều là những dãy nhà cấp 4 cũ nát Khi đó, trung tâm cũng chỉ được Nhà

nước giao kinh phí là 120 giường bệnh Cơ sở vật chất vẫn còn nhiều thiếu thốn và

số giường benh còn bị hạn chế.

Đến năm 1996, sau khi huyện Tứ Lộc được tách thành 2 huyện đó là huyện

Tứ Kỳ và huyện Gia Lộc, Trung tâm y tế huyện Tứ Lộc được tách thành Trung tâm

y tế huyện Gia Lộc và trung tâm y tế huyện Tứ Kỳ Lúc này ông Mai Xuân Hồng

được bổ nhiệm làm giám đốc trung tâm Sau đó một năm ông Phạm Quang Toản

Tiêu đề	Thực Trạng Khám Chữa Bệnh Và Chi Trả Chi Phí Khám Chữa Bệnh Cho Bệnh Nhân Có Thẻ Bảo Hiểm Y Tế Tại Bệnh Viện Đa Khoa Huyện Gia Lộc Tỉnh Hải Dương Giai Đoạn 2009 - 2013
Tác giả	Nguyễn Thi Thanh Huyền
Người hướng dẫn	Th.S. Bùi Quỳnh Anh
Trường học	Trường Đại Học Kinh Tế Quốc Dân
Chuyên ngành	Bảo Hiểm Xã Hội
Thể loại	Chuyên Đề Thực Tập Tốt Nghiệp
Năm xuất bản	2014
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	154
Dung lượng	63,81 MB