Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đối với u biểu mô tuyến ức, trong khi đó tăng sản tuyến ức, lymphôm hay u tế bào trong lựa chọn phương pháp điều trị cũng như trong lựa chọn phươ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu phân tích cắt ngang
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu của nghiên cứu là các bệnh nhân có tổn thương choán chỗ trung thất trước
Dân số chọn mẫu là các bệnh nhân có tổn thương choán chỗ trung thất trước được phẫu thuật hoặc sinh thiết tại bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM trong thời gian từ 11/2018 đến 6/2023, có kết quả giải phẫu bệnh và có chụp cộng hưởng từ trung thất trước khi phẫu thuật hoặc sinh thiết
▪ Bệnh nhân có tổn thương choán chỗ trung thất trước được phẫu thuật hoặc sinh thiết
▪ Có kết quả giải phẫu bệnh, trong đó các trường hợp u tuyến ức được phân týp theo WHO 2015
▪ Có hình ảnh cộng hưởng từ trung thất trước khi phẫu thuật hoặc sinh thiết không quá 30 ngày và hình ảnh đủ chất lượng để phân tích
▪ Bệnh nhân có u trung thất trước đã sinh thiết hoặc điều trị trước khi chụp cộng hưởng từ
▪ Bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật, can thiệp xâm lấn, nhiễm trùng, chấn thương vùng trung thất trước
▪ Các trường hợp giải phẫu bệnh là hạch di căn, u tuyến giáp.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
▪ Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ 4/2021 đến 6/2023
▪ Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM.
Cỡ mẫu của nghiên cứu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ước lượng độ đặc hiệu của một phương tiện chẩn đoán như sau: n: là cỡ mẫu nghiên cứu α=0,05 (độ tin cậy 95%), Z=1,96
P: là độ đặc hiệu ước lượng d: là sai số cho phép của tỉ lệ P
Prev: tỉ lệ u trung thất trước ác tính (mục tiêu 1) hoặc tỉ lệ u biểu mô tuyến ức xâm lấn cấu trúc xung quanh (mục tiêu 2)
Mục tiêu 1: Nghiên cứu của Roden 43 cho thấy tỉ lệ ác tính của u trung thất trước từ 55,9 đến 69,3%, chọn Previ,3% để tính cỡ mẫu Nghiên cứu của Carter 10 cho thấy chẩn đoán phân biệt u trung thất trước lành và ác tính dựa vào cộng hưởng từ khuếch tán ở điểm cắt ADC=1,56 x 10 -3 (mm 2 /giây) có độ đặc hiệu là 94% Chọn sai số d = 8% Áp dụng công thức trên tính được cỡ mẫu tối thiểu là 111 bệnh nhân
Mục tiêu 2: Nghiên cứu của Shen 14 cho thấy u biểu mô tuyến ức chiếm đa số trong u trung thất trước và có tỉ lệ xâm lấn cấu trúc xung quanh là 30-60%, chọn Prev`% để tính cỡ mẫu Nghiên cứu của Ong 18 cho thấy chẩn đoán u trung thất xâm lấn cấu trúc tim-mạch máu bằng chuỗi xung CINE trên cộng hưởng từ có độ đặc hiệu là 97,6% Chọn sai số d = 8% Áp dụng công thức trên tính được cỡ mẫu tối thiểu là 38 bệnh nhân
Vậy cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu là 111 bệnh nhân.
Xác định các biến số độc lập, phụ thuộc và định nghĩa biến số
2.5.1 Liệt kê và xác định loại biến số
Tên biến số Loại biến số Giá trị
Tuổi Độc lập Định lượng Thời điểm chụp cộng hưởng từ (năm) trừ năm sinh Đơn vị là tuổi
Giới tính Độc lập Nhị giá 1 Nam
Phương pháp phẫu thuật hoặc lấy mẫu bệnh phẩm Độc lập
Phương pháp phẫu thuật: mở/nội soi
2 Sinh thiết Phương pháp sinh thiết:………
Tên biến số Loại biến số Giá trị
Kết quả giải phẫu bệnh Độc lập Danh định 1 Nang tuyến ức
11 U tế bào mầm ác tính
Tên biến số Loại biến số Giá trị
Phân nhóm giải phẫu bệnh Phụ thuộc Nhị giá 1 Lành tính
2 Ác tính Phân nhóm u ác tính
Phụ thuộc Danh định 1 Nhóm 1: u tuyến ức nguy cơ thấp bao gồm u tuyến ức týp A, AB, B1
2 Nhóm 2: u tuyến ức nguy cơ cao, bao gồm u tuyến ức týp B2, B3
3 Nhóm 3: carcinôm tuyến ức, u thần kinh nội tiết và u ác tính hiếm gặp
4 Nhóm 4: lymphôm, u tế bào mầm ác tính
Bảng 2.3: Tính chất dính hoặc xâm lấn trên phẫu thuật
Tên biến số Loại biến số Giá trị
Dính hoặc xâm lấn cấu trúc xung quanh trên phẫu thuật
Phụ thuộc Nhị giá 1 Có
2 Không Cấu trúc xung quanh bị dính hoặc xâm lấn trên phẫu thuật Độc lập Danh định
9 Tĩnh mạch thân cánh tay đầu
Bảng 2.4: Đặc điểm trên cộng hưởng từ thường qui
Tên biến số Loại biến số Giá trị Đường kính lớn nhất khối u Độc lập Định lượng Đơn vị đo là mm
Phân loại tổn thương trên cộng hưởng từ Độc lập Danh định 1 Nang
3 U đặc Chứa mỡ đại thể Độc lập Nhị giá 1 Có
Chứa mỡ vi thể lan tỏa Độc lập Nhị giá 1 Có
Bề dày thành nang Độc lập Định lượng Đơn vị đo là mm
Bề dày thành u dạng nang Độc lập Định lượng Đơn vị đo là mm
Cấu trúc xung quanh tiếp xúc với u Độc lập Danh định 1 Thành ngực
8 Tĩnh mạch thân cánh tay đầu
Kích thước vùng mất lớp mỡ phân cách Độc lập Định lượng Đơn vị đo là mm
Bảng 2.5: Đặc điểm trên cộng hưởng từ khuếch tán và tưới máu
Tên biến số Loại biến số Giá trị
ADC Độc lập Định lượng Đơn vị đo là mm 2 /giây
Loại đường cong bắt thuốc Độc lập Danh định 1 Loại 1
3 Loại 3 Thời gian bắt thuốc đỉnh Độc lập Định lượng Đơn vị là giây
Bảng 2.6: Đặc điểm trên cộng hưởng từ động CINE
Tên biến số Loại biến số Giá trị
Mất chuyển động trượt trên hình
CINE Độc lập Nhị giá 1 Có
2 Không Mất lớp mỡ phân cách trên hình
CINE Độc lập Nhị giá 1 Có
2 Không Dính hoặc xâm lấn trên hình
CINE Độc lập Nhị giá 1 Có
Kết quả giải phẫu bệnh trong nghiên cứu được các bác sĩ khoa giải phẫu bệnh đọc theo phân loại theo WHO 2015, được tóm tắt trong bảng sau 70
Bảng 2.7: Tóm tắt phân loại u trung thất theo WHO 2015
U BIỂU MÔ TUYẾN ỨC U TẾ BÀO MẦM LYMPHÔM
- U tuyến ức vi nốt với mô đệm dạng lympho
- U tuyến ức hiếm gặp khác:
▪ U tế bào mầm hỗn hợp
▪ Lymphôm tế bào B lớn nguyên phát trung thất
▪ Lymphôm vùng rìa ngoài hạch của mô lymphô kết hợp niêm mạc (MALT Lymphoma)
▪ Các lymphôm tế bào B trưởng thành khác
- Carcinôm dạng tế bào đáy
- Carcinôm giống u lymphô-biểu mô
- Các loại carcinôm tuyến ức hiếm gặp khác
▪ U thần kinh nội tiết tuyến ức
▪ Carcinôm tuyến ức kết hợp
▪ U tế bào mầm với mô ác tính đặc kiểu cơ thể
▪ U tế bào mầm kết hợp với mô tạo máu ác tính nguyên bào lymphô
▪ Lymphôm tế bào lớn thoái sản và các lymphôm tế bào T trưởng thành và tế bào diệt tự nhiên hiếm gặp
B không xếp loại với đặc điểm trung gian giữa lymphôm tế bào B lớn lan toả và lymphôm
Bảng 2.8: Đặc điểm vi thể của các týp u tuyến ức
Phân týp u tuyến ức Đặc điểm vi thể
Týp A Mẫu thử gồm các tế bào hình thoi tăng sản, hạt nhân không rõ, nhiễm sắc chất dạng hạt, các tế bào này xếp lan tỏa, rải rác có chỗ tạo lòng
Týp AB Mẫu thử có 2 dân số tế bào Chủ yếu tăng sản các tế bào hình thoi và tế bào đa diện Các tế bào u có nhân bọng, hạt nhân không rõ, nhiễm sắc chất dạng hạt, các tế bào này xếp lan tỏa, rải rác có chỗ tạo lòng
Týp B1 Mẫu thử gồm nhiều đảo tế bào giống tiểu thể Hassall, các tế bào đa diện, nhân bọng, hạt nhân không rõ, nhiễm sắc chất dạng hạt, các tế bào này xếp thành đám 9% Tổn thương giảm tín hiệu đồng nhất trên hình T1 nghịch pha hoặc có chỉ số SII>9% trong toàn bộ tổn thương được xem là chứa mỡ vi thể lan tỏa SII được tính theo công thức sau 38 :
Cường độ tín hiệu được được đo bằng cách đặt ROI trên hình T1 đồng pha và T1 nghịch pha Diện tích ROI lớn nhất có thể, không chứa phần dịch, xuất huyết hoặc hoại tử, diện tích tối thiểu là 0,5cm 2
SII của tổn thương có giá trị bằng trung bình cộng của SII được đo tại 3 vị trí: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới của khối u e Bề dày thành nang
Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu
❖ Công cụ thu thập số liệu
▪ Phần mềm đọc hình ảnh Radiant
▪ Hồ sơ bệnh án: ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh, mô tả tính chất dính hoặc xâm lấn trên tường trình phẫu thuật
▪ Hai phiếu thu thập số liệu:
+ Phiếu thu thập số liệu 1: Phiếu thu thập đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ
+ Phiếu thu thập số liệu 2: Phiếu thu thập đặc điểm chung, kết quả giải phẫu bệnh và mô tả tính chất dính hay xâm lấn cấu trúc xung quanh trong tường trình phẫu thuật
❖ Phương pháp thu thập số liệu
▪ Thu thập số liệu bằng phương pháp hồi cứu
▪ Nhóm nghiên cứu gồm 3 thành viên: thầy hướng dẫn, nghiên cứu sinh và một cộng tác viên
▪ Các bước thu thập số liệu:
+ Bước 1: Thu thập các biến số trên hình ảnh cộng hưởng từ
Nghiên cứu sinh lập danh sách bệnh nhân đã được chụp cộng hưởng từ trung thất có tiêm tương phản từ trong khoảng thời gian từ 11/2018 đến 6/2023, ghi nhận 156 trường hợp được chụp cộng hưởng từ trung thất Trong đó, có 138 tổn thương choán chỗ trung thất trước và 18 khối u trung thất sau Nghiên cứu sinh đọc hình ảnh cộng hưởng từ của 138 trường hợp tổn thương trung thất trước bằng phần mềm đọc hình ảnh Radiant, thu thập các biến số trên hình ảnh cộng hưởng từ theo phiếu thu thập số liệu 1 Nghiên cứu sinh phân tích hình ảnh cộng hưởng từ có tham khảo ý kiến của thầy hướng dẫn
Tại nơi lấy mẫu, các bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ trung thất có tiêm tương phản từ đường tĩnh mạch Kỹ thuật này chỉ thực hiện trên một máy cộng hưởng từ 3 Tesla của Siemens có tên là Magnetom Verio Khi chụp có dùng hệ thống theo dõi nhịp tim được kết nối với bệnh nhân thông qua các điện cực dán ngoài da Thuốc tương phản từ được sử dụng là Gadoteric acid nồng độ 0,5mmol/ml hoặc Gadobutrol nồng độ 1mmol/ml với liều 0,1 mmol/kg Các bệnh nhân được chụp theo một qui trình thống nhất do khoa chẩn đoán hình ảnh nơi lấy mẫu đưa ra Các chuỗi xung chi tiết sẽ liệt kê trong bảng 2.9
Kỹ thuật viên chụp cộng hưởng từ trung thất có kinh nghiệm làm việc trên 5 năm, đã thành thạo kỹ thuật chụp cộng hưởng từ tim và được tập huấn chụp cộng hưởng từ trung thất
+ Bước 2: Thu thập các biến số về đặc điểm chung, kết quả giải phẫu bệnh và mô tả tính chất dính hay xâm lấn cấu trúc xung quanh trong tường trình phẫu thuật
Cộng tác viên sử dụng phiếu thu thập số liệu 2 để thu thập số liệu về các biến số đặc điểm chung, kết quả giải phẫu bệnh và mô tả tính chất dính hay xâm lấn cấu trúc xung quanh trong tường trình phẫu thuật Trong 138 trường hợp trên, loại trừ 6 trường hợp đã điều trị u trung thất trước, 10 trường hợp không có kết quả giải phẫu bệnh và 2 trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh u tuyến ức nhưng không phân týp Còn lại 120 trường hợp thỏa điều kiện chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu
▪ Nghiên cứu sinh nhập số liệu bằng Excel và xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 16.0 và phần mềm R4.1.2
Bảng 2.9 Thông số các chuỗi xung cộng hưởng từ trung thất
Ma trận Bề dày lát cắt (mm)
T2W HASTE mặt phẳng đứng dọc 600 27 320 x 256 8
DWI (b = 0, 500, 2000 giây/mm 2 ) và bản đồ ADC mặt phẳng ngang 3900 73 120 x 150 6 CINE mặt phẳng ngang (một số trường hợp đặc biệt sẽ chụp thêm mặt phẳng trán và mặt phẳng vuông góc diện tiếp xúc giữa u và buồng tim)
Trước tiêm tương phản từ, chụp
T1W Dixon 4 chuỗi, mặt phẳng ngang
Sau tiêm tương phản từ, chụp T1W
Dixon 4 chuỗi, mặt phẳng ngang, đa thì, mỗi thì cách nhau 30 giây, trong 3 phút và thì muộn 4 phút, 5 phút
T1W Dixon 4 chuỗi mặt phẳng trán sau tiêm thuốc tương phản thì muộn
Quy trình nghiên cứu (sơ đồ nghiên cứu)
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu
Lập danh sách bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ trung thất có tiêm tương phản từ trong khoảng thời gian từ 11/2018 đến 6/2023
Có tổn thương choán chỗ trung thất trước
(138 ca) Đọc hình ảnh, thu thập số liệu về đặc điểm cộng hưởng từ theo phiếu thu thập số liệu 1
Thu thập số liệu về đặc điểm chung, kết quả giải phẫu bệnh và mô tả tính chất dính hay xâm lấn cấu trúc xung quanh trong tường trình phẫu thuật theo phiếu thu thập số liệu 2 (138 ca)
Tổn thương choán chỗ trung thất sau
(18 ca) Đọc hình ảnh, thu thập số liệu về đặc điểm cộng hưởng từ giúp chẩn đoán tính chất xâm lấn của tổn thương
Chọn được 120 ca thỏa điều kiện chọn mẫu
Nhập và xử lý số liệu
U trung thất trước đã điều trị (6), không có giải phẫu bệnh (10), u tuyến ức không phân týp (2)
Phương pháp phân tích dữ liệu
Nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 16.0 Xây dựng sơ đồ tiếp cận chẩn đoán bằng phần mềm R4.1.2
❖ Thống kê mô tả các biến số nền, biến số độc lập và biến số phụ thuộc
▪ Kiểm tra tính chất phân phối của biến số định lượng bằng kiểm định
▪ Mô tả biến số định tính: sử dụng tần số và tỉ lệ phần trăm
▪ Mô tả biến số định lượng: sử dụng trung bình và độ lệch chuẩn nếu dữ liệu phân phối chuẩn, sử dụng trung vị và khoảng tứ phân vị nếu dữ liệu phân phối không chuẩn
▪ So sánh tỉ lệ phần trăm giữa các nhóm bằng kiểm định Chi bình phương Trong trường hợp có bất kỳ ô nào có tần số bằng 0 hoặc hơn 20% số ô có vọng trị dưới 5 sẽ thay thế bằng kiểm định chính xác Fisher
▪ So sánh trung bình giữa 2 nhóm bằng kiểm định t nếu dữ liệu định lượng phân phối chuẩn hoặc kiểm định Wilcoxon (Mann-Whitney U) để thay thế nếu dữ liệu phân phối không chuẩn
▪ So sánh trung bình của từ 3 nhóm trở lên, sử dụng kiểm định ANOVA một chiều nếu dữ liệu phân phối chuẩn, hoặc kiểm định Kruskal-Wallis để thay thế nếu dữ liệu phân phối không chuẩn
▪ Kiểm định có ý nghĩa thống kê khi p
