Luận văn thạc sĩ Vật lý kỹ thuật: Sử dụng laser bán dẫn công suất thấp điều trị tổn thương gắn trên bệnh nhân đái tháo đường loại 2 lớn tuổi

Nghiên cứu ứng dung laser bán dẫn công suất thấp trong điều trịphục hỏi ton thương gan ở người đái tháo đường loại 2 lớn tuổi > 60 tuổi, nhằm:đưa men gan ALT và AST về giá trị bình thườn

NGUYÊN ĐẮC DUY QUANG

SU DUNG LASER BAN DAN CÔNG SUÁT THẬP DIEU TRI TON THUONG GAN TREN BỆNH

NHÂN DAI THÁO DUONG LOẠI 2 LON TUOI

Chuyên ngành: Vật lý ky thuật

Mã so: 60520401

LUAN VAN THAC SI

TẠI TRUONG ĐẠI HOC BACH KHOA-DHQG-HCM

Cán bộ hướng dẫn khoa học: PGS.TS Tran Minh Thái

Cán bộ chấm nhận xét 1:

Cán bộ chấm nhận xét 2:

Luận văn thạc sĩ được bảo vệ tại Trường Đại học Bách Khoa, ĐHQG TP HCM ngày

Thanh phan Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ gồm:

(Ghi rõ họ, tên, học hàm, học vi của Hội đông cham bảo vệ luận văn thạc sĩ)

Xác nhận của Chủ tịch Hội đồng đánh giá Luận văn và Trưởng Khoa quản lý chuyênngành sau khi Luận văn đã được sửa chữa (nếu có)

CHỦ TỊCH HỘI ĐÓNG TRƯỞNG KHOA

NHIỆM VỤ LUẬN VĂN THẠC SĨ

Họ tên học viên: Nguyễn Dac Duy Quang - MSHV: 13120373

Ngày, tháng, năm sinh: 25 / 03 / 1989 v2 Nơi sinh: Long An

Chuyên ngành: VAT LÝ KỸ THUẬTT - 2s: Mã số : 60520401

I TEN DE TÀI: UNG DUNG LASER BAN DAN CÔNG SUAT THAP TRONGDIEU TRI BENH DAI THAO DUONG LOAI 2 LON TUOI

Il NHIEM VU VA NỘI DUNG:

— Xây dựng bối cảnh hình thành đề tài, tong quan các van dé chính liên quan trực tiếp đến

Dé hoàn thành luận văn cao hoc này tôi đã nhận được sự giúp đỡ hướng dan vê mat chuyên môn cũng như sự hồ trợ về mọi mặt của các thây cô, anh chị và bạn bè.Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đên:

PGS.TS Tran Minh Thái đã tận tình hướng dan, giúp đỡ trong suốt quá trình họctập, định hướng phương pháp nghiên cứu và hỗ trợ các vẫn dé chuyên môn cũng

như hoàn thiện nội dung của quyên luận văn này.

Phòng điều trị phục hồi chức năng Tân Châu An Giang đã hướng dẫn, và giúp đỡ

điêu trỊ và thu nhận sô liệu bệnh nhân.

Nhà trường và các thay cô đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình

học tập và hoàn thành luận văn này.

Gia đình đã hỗ trợ và là nguồn động viên tinh than rat lớn

Bạn bè đã giúp đỡ, hỗ trợ những tài liệu quý báu

Tp.Hồ Chí Minh, tháng 7 năm 2017Học viên Nguyễn Dac Duy Quang

Bệnh đái tháo đường loại 2 ở người lớn tudi phải sử dụng nhiêu loại thuốc tândược với hàm lượng cao để kiểm soát lượng đường huyết, về lâu dài sẽ gây ảnhhưởng chức năng gan Thể tích dòng máu trong gan ở những người trên 60 tuôi íthơn đến 40-50% so với người trẻ tuôi, điều này ảnh hưởng đến tốc độ thanh thải củagan.Thé tích dòng máu giảm lâu ngày sẽ làm giảm thé tích của gan, ở đó các tế bào

sẽ bị teo lại và tổ chức liên kết tăng lên, chức năng thải độc của gan và sự tong hopprotein sẽ giảm di Nghiên cứu ứng dung laser bán dẫn công suất thấp trong điều trịphục hỏi ton thương gan ở người đái tháo đường loại 2 lớn tuổi (> 60 tuổi), nhằm:đưa men gan ALT và AST về giá trị bình thường, đưa chỉ số đường huyết khi đói vềgiá trị bình thường hoặc tiền tiêu đường, dé đạt được mức HbAIC lý tưởng, nhằmgiảm tối đa các biến chứng

Mỗi ngày thực hiện một lần điều trị thực hiện trong 40 ngày

Ngày thứ nhất: Bệnh nhân được điều trị bằng thiết bị Laser bán dẫn nội tĩnh mạchlàm việc ở bước sóng 650 nm, với thời gian chữa trị từ (45-60 ) phút, để cung cấpmáu đây đủ với chất lượng cao cho gan và tuyến tuy

Ngày thứ hai: Bệnh nhân được điều trị bằng thiết bị quang châm — quang trị liệubằng laser bán dẫn loại 12 kênh trong 30 phút Đây là sự kết hợp hài hoà giữa quangtrị liệu và quang châm trong điều trị phục hồi tốn thương chức năng gan và tuyến

Diabetes type 2 in older people must use a variety of drugs with high concentration

to control blood glucose levels, a long time will affect liver functions The volume of blood in the liver in people over 60 years is 40-50% less than that of young people, which affects the rate of clearance of the liver The liver, where the cells contract and the linkage increases, the liver's detoxifying function and protein synthesis will decrease Research into the application of low-power semiconductor lasers in the treatment of liver injury recovery in elderly people with type 2 diabetes (©60 years), aiming to: ALT and AST in normal values, normal or pre-diabetic blood glucose levels, to achieve ideal HbAIC levels, to minimize complications.

Each day a one-day treatment is performed for 40 days.

- Day |: Patients treated with intravenous semiconductor lasers worked at 650 nm, with a duration of 45-60 minutes, to provide adequate blood supply with high quality For the liver and pancreas.

- Day 2: Patients were treated with a [2-channel semiconductor laser semiconductor laser for 30 minutes This is a harmonious combination of ophthalmology and phototherapy in the treatment of hepatic and pancreatic damage.

Treatment

- Glucose index was 91,232 mg / dl (before treatment with 201446 mg / dl).

- The ALT value after treatment was 36.19 U / L (62,452 U / L before treatment).

- The AST value after treatment was 37,958 U /L (66,952 U/ L before treatment).

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Trần Minh Thái.Các kết quả trong luận văn là trung thực, chính xác, vàchưa từng được công bồ trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

MUC LUC

DANH MUC HINH 105270007 .L 3

CHUONG I: BOI CANH HINH THÀNH DE TÀI, MỤC TIỂU, VA NHIEM VỤ CHÍNH CUA

1.1 Bồi cảnh hình thành dé tài 55c 5+ 25x22 2E t2 EtEEkrttrrrttrrrttrrrrtrirrrrirrrrrrrrrrr 8 1.2 Mục tiêu của đề tài :-csc tt tt ng HH HH re 9 1.2.1 Các nhiệm vụ chính của đỀ tài cs 5c+ 22t tre 10 1.2.1.1 Xây dựng tốt bối cảnh hình thành đề tai cccccccccsessssessesseseesessestesessesssseeseeneseens 10 1.2.1.2 Tổng quan các van dé chính liên quan trực tiếp đến đề tài . 252552552 10 1.2.1.3 Mô phỏng sự lan truyền chùm tia laser làm việc ở các bước sóng khác nhau với công suất thấp từ bề mặt da lưng đến tuyên tu bằng phương pháp Monte-Carlo 10 1.2.1.4 Xây dựng phương pháp điều trị phục hôi tốn thương gan ở người đái tháo đường loại

2 lớn tuổi bằng laser bán dẫn công suất thấp -¿- ¿6522222 2222121212122 crk 10

1.2.1.5 Xây dựng mô hình thiết bị phục vụ cho việc sử dụng phương pháp mới trong điều trị

LAIN SANG 10

1.2.1.6 Tổ chức nghiên cứu sử dụng phương pháp mới trong điều trị lâm sang 10 1.2.1.7 Đánh giá kết quả điều trị lâm sảng 2-2 ¿65252 2E£EE‡E£2E£EEEEEEEEEEEErrkerkrrerkered 10 1.2.1.8 co na 10

CHUONG 2: TONG QUAN CAC VAN DE CHINH LIEN QUAN TRUC TIEP DEN DE TAI

LUẬN VAN th HH Hee 11 2.1 Cau tao và chức năng gan.[5,6] c.ccccccccccsescssccsessssecsessssssesssssssessessssessessssssessessseeseseseesessen II 2.1.1 Câu fạO gan 5-5221 212121221211 2111 2111111111111 11 111111 1111111112111 1 1110 0g 11

2.1.2 Chir năng øØa1n Go HH 12

2.2.1/ Câu tạo tuyến {ụy - 5c c2 121 212112121121121211 1111111 1112111 1111 1111 27 2.2.2/ Thành phan và tác dụng của dịch fỤy -¿- ¿©5225 2122212121121 21 1121.112121 ee 28 2.3 Cau tạo và hoạt động nội tiết của tuyến thượng than [8] 555-<<+S<<cssesesseses 34 2.3.1 Cấu tạo tuyến thượng thận - - 111121112 111211110111 1 11 1H 11H kn 34 2.3.2 Hoạt động nội tiết của tuyến thượng thận - 2-52 522222 2221212212 Ecrkrred 35

2.4 Bệnh đái tháo đường loại 2 và phương pháp chữa tri [7,6 | - 5 525 c++ccsseeesserssks 37

2.4.5 / Phương pháp chan đoán [7] - ¿+ 252 ESE9EE2E£EEEEE2E121221211215112171 112121111 re 43 2.4.6/ Phương pháp diéu tri [7] - ¿2 2 5E+S£+E£EE£EE+EEEEEEE2E21E212112171112121 111.111 te 44 2.6 Tác động của Laser nội tinh mạch (ILBI) lên L-Arginine và hợp chất chuyển hóa (EGRF)

trên bệnh nhân đái tháo đường loại 2 - chén téthhthhthHHhhghhhhhree 51CHƯƠNG 3: MÔ PHONG QUÁ TRÌNH CHIEU VA LAN TRUYEN CUA CHUM TIA

LASER BAN DAN CONG SUAT THẬP TỪ BE MAT DA LƯNG DEN TUYEN TU BANG

PHƯƠNG PHAP MO PHONG MONTE-CARLO u.oeccccscsssssssssesessessesesessessestssessessssessesssseseseesen 55

4.1 Nội dung của phương pháp .- - G1 ng HH HH 66

4.1.1Nội dung chính của phương pháp điều trị gồm các van dé cơ bản sau - 66 4.1.2 Mô hình thiết bị phục vụ cho nghiên cứu sử dụng phương pháp nêu trên trong điều trị

LAIN SANG 67

4.2 Quy trình công nghệ điều trị - 2 ¿6522522921921 2E219212121112112121211 2117111111111 re 71

CHUONG 5:KET QUA NGHIÊN CUU DIEU TRI LAM SÀNG PHUC HOI CHỨC NANG

GAN BỊ TON THUONG Ở NGƯỜI DAI THÁO DUONG LOẠI 2 LỚN TUOI BANG LASER BAN DAN CONG SUAT THAP wuesssecssesssessssesssecssecsssccsnecsnscssscsssecsnecsnscsusecsnecsnecsseessseesnecsnecsueeesnesies 73 5.1 Tổ chức thực hiện nghiên cứu điều trị lâm "0 ÃỎỔÔỔÔÍÍ 73 5.2 Phương pháp nghiên cứu điều trị lâm sàng và đối tượng trong diện chữa trị 73

5.2.1 Phương pháp nghiÊn CỨU - - - G5 1 2101199101191 1 910 19H HH nh nh 73

5.2.2 Đôi tượng trong diện nghiên cứu điều trị lâm sảng - - 5 552522 75 9I09)I6118.950097 9) 57 4 78 6.1 Kết 4N 83)/0 2212277 78

Đề tài luận văn Thạc sĩ với tên gọi Ứng dụng laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị phụchôi tôn thương gan ở người đái tháo đường loại 2 lớn tuôi đã đạt được những kêt quả chính sau

7 4d 78

6.1.1 Kết quả điều trị lâm sang - 5-5252 2121 2122121121211211 2111112111112 ge 78 6.6.2 Tai biến trong điều trị và phản ứng phụ sau điều trị . - 25 s+s<+szs5 89 6.6.3 Đánh giá kết quả chung 2-5 SSs9S£2EEE9EE2112152121121211112112111211 21110111111 11 e6 89 6.2 Hướng phat trién dé tai ccccccccccccecscscsecsessesssessessssessessssssesssssssessessesessesssssseesessesesessessessen 90 TÀI LIEU THAM KHAO 52 2222222221222122122112112211271127112112111111111112111211 111.11 91

DANH MUC HINH VE

Hình 2.1: Giải phẫu bề mặt của gan

Hình 2.2 Tuyến tụy

Hình 2.3 Câu tạo hoá học chuỗi Insulin

Bảng 2.4 Bảng kiểm soát các thông số của bệnh nhân đái tháo đường loại 2

Bảng 2.6: Ảnh hưởng của laser lên Arginase

Hình 2.7 Ảnh hưởng của laser lên hợp chất chuyển hoá EGFR

Hình 3.1 Khoảng cách từ bé mặt da lưng đến tuyến tu trên bệnh nhân đái tháo

đường loại 2.

Hình 3.2: Sự phân bố một độ công suất ứng với các giá trị 10’ W/em’, 10W/cm”102W/cmf, 102W/cm', khi chiéu chùm tia Laser có bước sóng 633nm, chùm Gauss,

công suất 30mW

Hình 3.3: Sự phân bố một độ công suất ứng với các giá trị 10 W/em’, 10°W/em”

10°Wiem”, I0'W/cmF „khi chiếu chùm tia Laser có bước sóng 780 nm, chùm Gauss,công suất 30mW

Hình 3.4: Sự phân bố một độ công suất ứng với các giá trị 10°’ W/em’, 10W/cm”

10°Wiem”, I0'W/cmF „khi chiếu chùm tia Laser có bước sóng 850 nm, chùm Gauss,công suất 30mW

Hình 3.5: Sự phân bố một độ công suất ứng với các giá trị 10°’ W/em’, 10W/cm”

10°Wiem”, I0'W/cmF „khi chiếu chùm tia Laser có bước sóng 940 nm, chùm Gauss,công suất 30mW

Hình 3.6:Các đường dang mật độ (10 W/cm’) ứng với các bước sóng 633 nm, 780

nm, 850 nm, 940 nm tại công suat 30 mW

Hình 4.1 giới thiệu thiết bị laser bán dẫn nội tĩnh mạch làm việc ở bước sóng 650

nm, do Phòng thí nghiệm Công Nghệ Laser chế tạo

Hình 4.2 giới thiệu thiết bị quang châm — quang trị liệu băng laser bán dẫn loại 12kênh, do Phòng thí nghiệm Công nghệ Laser chế tạo

Hình 6.1 Chỉ số trung bình đường huyết khi đói vào sáng sớm trước và sau khi kếtthúc điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp

Hình 6.2 Biểu đồ hộp thé hiện sự khác biệt chỉ số đường huyết về giá trị trung bình,

trung vi và gia tri max min của ở bệnh nhân đái tháo đường loại 2 trước và sau khi

điều trị

Hình 6.3: Kết quả so sánh chỉ số trung bình men gan ALT trước khi điều trị và saukhi kết thúc điều trị

Hình 6.4 Biéu đồ hộp thé hiện sự khác biệt chỉ số ALT về giá trị trung bình, trung

Vi va gia tri max min của ở bệnh nhân đái tháo đường loại 2 trước va sau khi điều

DANH MUC BANG

Bang 2.5 Bang thong kê các nghiên cứu laser điêu tri bệnh dai thao đường loại 2.

Bang 3.1 Két qua do đạc khoảng cách từ da lưng tớitu cua da, cơ ,mỡ, thận trên

bệnh nhân đái tháo đường loại 2

Bảng 3.1: Bảng hệ số hấp thu, tán xạ và bat đăng hướng các miễn trong não ứng với

các bước sóng [39], [40], [41]

Bảng 3.2 Độ xuyên sâu ứng với các mật độ công suất từ 10 W/cm”, 102W/cm” I0

“W/cmV, 102W/cm khi chiếu chùm tia laser bước sóng 633 nm

Bang 3.3 Độ xuyên sâu ứng với các mật độ công suất từ 10 ”W/cm”, 10^W/cm” 10

“W/cmV, 102W/cm khi chiếu chùm tia laser bước sóng 633 nm

Bang 3.4 Độ xuyên sâu ứng với các mật độ công suất từ 10 ”W/cm”, 10^W/cm” 10

“W/cmV, 102W/cm khi chiếu chùm tia laser bước sóng 780 nm

Bang 3.5 Độ xuyên sâu ứng với các mật độ công suất từ 10 ”W/cm”, 10^W/cm” 10

“W/cmV, 102W/cm khi chiếu chùm tia laser bước sóng 850 nm

Bang 3.6 Độ xuyên sâu ứng với các mật độ công suất từ 10 ”W/cm”, 10^W/cm” 10

“W/cmV, 102W/cm khi chiếu chùm tia laser bước sóng 940 nm

Bang 3.7 Độ xuyên sâu ứng với các mật độ công suất 10 W/em” khi chiếu chùm tia

laser bước sóng 633 nm, 780 nm, 850 nm, 940 nm.

Bang 5.1 Tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới và Hội đái tháo đường loại 2 củaHoa Kỳ về người bình thường, người tiền đái tháo đường và người đái tháo đường.Bảng 6.1 Bảng mô tả thống kê chỉ số đường huyết trên bệnh nhân trước và sau điềutrị bệnh đái tháo đường loại 2 lớn tudi

Bảng 6.2 Bảng phân tích phương sai chỉ số đường huyết trên bệnh nhân đái tháođường loại 2 trước và sau điều trị

Bảng 6.3 Bảng mô tả thống kê chỉ số ALT trên bệnh nhân trước và sau điều trịbệnh đái tháo đường loại 2 lớn tuổi

Bảng 6.4 Bảng phân tích phương sai chỉ số ALT trên bệnh nhân đái tháo đường

loại 2 trước và sau điêu tri.

Bang 6.5 Bang mô ta thong kê chỉ số AST trên bệnh nhân trước va sau điều trị bệnhđái tháo đường loại 2 lớn tuổi

Bảng 6.6 Bảng phân tích phương sai chỉ số AST trên bệnh nhân đái tháo đường loại

2 trước và sau điều tri.

PHAN THU NHAT TONG QUAN CAC VAN DE CHINH LIEN QUAN TRUC TIEP

DEN DE TAI LUAN VAN

CHUONG I: BOI CANH HINH THANH DE TAI, MUC TIEU, VA NHIEM VUCHINH CUA DE TAILUAN VAN

1.1 Bồi cảnh hình thành đề tài

Trong những năm gần đây, bệnh đái tháo đường loại 2 đang gia tăng và bùng nỗ ởnhiều nước trên thế giới, trong đó có Việt Nam Theo số liệu thống kê của liên đoàn đáitháo đường thé giới, mỗi năm có khoảng 3,2 triệu người chết vì bệnh đái tháo đường loại

2 [1].

Theo nghiên cứu của các chuyên gia về bệnh đái tháo đường loại 2 thuộc tổ chức y

tế thế giới (WHO) cho biết, tỷ lệ gia tăng bệnh tiểu đường loại 2 ở khu vực châu Á caohơn châu Au [1]

Tổ chức y tế thế giới cảnh báo, 20 năm nữa bệnh đái tháo đường loại 2 và nhữngbiến chứng do nó gây nên sẽ trở thành khủng hoảng y tế lớn nhất thế kỷ 21, sẽ có khoảng

330 triệu người mắc bệnh

Việt Nam có tỷ lệ người mặc bệnh đái tháo đường loại 2 cao, tại các thành phố lớnkhoảng trên 6% dân số, tỷ lệ này trên toan quốc là 4,4% Hơn nữa, người cao tudi (> 60tuổi) bị đái tháo đường loại 2 khá cao [1.2.3]

Theo các nhà chuyên môn cho biết, hiện nay chưa có phương pháp nảo điều trị triệt

để căn bệnh đái tháo đường loại 2 Chính vì vay, Bộ y tế Việt Nam và các chuyền gia nộitiết [1,2,3] khuyến cáo, hướng nghiên cứu nên tập trung vảo việc điều trị hạ chỉ số đườnghuyết lúc đói và sau khoảng 2 giờ ăn về mức gan sinh lý là chính, để đạt được mứcHbAIC lý tưởng, nhằm giảm các bién chứng có liên quan

Hiện nay, có các phương pháp sau đây điều trị hạ chỉ số đường huyết ở bệnh nhân

đái tháo đường loại 2.

Điều trị băng tân dược theo phương thức đơn tri liệu, sử dụng các dang thuốc sau

đây:

- Thuốc Sulfonylurea: đây là dạng thuốc kích thích B —cell tiết ra Insulin

- Thuốc Bignuanid: đây là dạng thuốc tăng nhạy cảm của mô ngoại vi đối vớiInsulin, đồng thời giảm sự thèm ăn.

- Thuốc ức chế ơ —glucosidase

- Tiêm Insulin

Nếu không kiểm soát được chỉ số đường huyết, thì sử dụng phương thức trị liệuphối hợp

Điều trị bang tân dược theo phương thức trị liệu phối hop, bao gồm:

- Dạng thuốc Sulfonylurea kết hop với dạng thuốc Bignuanid

- Dạng thuốc Sulfonylurea kết hợp với tiêm Insulin

- Dạng thuốc Sulfonylurea kết hợp với thuốc ức chế ơ —glucosidase

Mỗi ngày phải uống hai lần trước bữa cơm

Các biến chứng mãn tính lên tim mạch, mất, thần kinh, thận ở người đái tháo đường

loại 2 được đặc biệt quan tâm đến Trong khi đó, bệnh lý về gan ở người đái tháo đường

loại 2 chưa được quan tâm đến Chúng tôi cho răng: đường huyết tăng cao lâu ngày ởngười đái tháo đường loại 2 ít nhiều sẽ làm cho chức năng gan bị rỗi loạn Hơn nữa, đểkiểm soát được lượng đường huyết tăng cao lâu ngày, bệnh nhân phải sử dụng nhiều loạithuốc tân dược với hàm lượng cao Theo thời gian, chính điều này sẽ góp phần làm rối

loạn chức năng gan ở người đái tháo đường loại 2 Hơn nữa, theo các nghiên cứu thực

nghiệm ở gan [4] cho thấy, thé tích dòng máu trong gan ở những người trên 60 tuổi ít honđến 40-50% so với người trẻ tuôi, điều này ảnh hưởng đến tốc độ thanh thải của gan Thểtích dòng máu giảm lâu ngày sẽ làm giảm thể tích của gan, ở đó các tế bào sẽ bị teo lại và

to chức liên kết tăng lên, chức năng thải độc của gan và sự tong hop protein sẽ giảm đi.Với những lý do trên, tôi tiễn hành nghiên cứu ứng dụng laser bán dẫn công suấtthấp trong điều trị phục hồi ton thương gan ở người đái tháo đường loại 2 lớn tudi

1.2 Mục tiêu của đề tài

Mục đích chính của đề tài gồm:

Nghiên cứu ứng dung laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị phục hồi tổnthương gan ở người đái tháo đường loại 2 lớn tuổi (> 60 tudi) nhằm:

- Đưa men gan ALT và AST về giá trị bình thường

- Đưa chỉ số đường huyết khi đói về giá trị bình thường hoặc tiền tiểu đường, dé đạtđược mức HbAIC lý tưởng, nhằm giảm tối đa các bién chứng

1.2.1 Các nhiệm vụ chính của đề tài

Đề hoàn thành tốt mục tiêu nêu trên, cần phải thực hiện các nhiệm vụ chính sau đây:1.2.1.1 Xây dựng tốt bối cảnh hình thành đề tài

1.2.1.2 Tông quan các van dé chính liên quan trực tiếp đến dé tài

1.2.1.3 Mô phỏng sự lan truyền chùm tia laser làm việc ở các bước sóng khác nhauvới công suất thấp từ bé mặt da lưng đến tuyén tu băng phương pháp Monte-Carlo.1.2.1.4 Xây dựng phương pháp điều trị phục hồi tổn thương gan ở người đái tháođường loại 2 lớn tuổi bang laser bán dẫn công suất thấp

1.2.1.5 Xây dựng mô hình thiết bị phục vụ cho việc sử dụng phương pháp mới trongđiều trị lâm sàng

1.2.1.6 Tổ chức nghiên cứu sử dụng phương pháp mới trong điều trị lâm sàng

1.2.1.7 Đánh giá kết quả điều trị lâm sàng

1.2.1.8 Kết luận

CHUONG 2: TONG QUAN CAC VAN DE CHINH LIEN QUAN TRUC TIEPDEN DE TAI LUAN VAN

2.1 Cấu tao và chức năng gan.[5,6]

2.1.1 Cau tạo gan

Gan là co quan lớn nhất của cơ thể, năm ở phan trên, bên phải của 6 bụng, ngaydưới cơ hoành Gan có màu nâu do, trơn bong, nặng từ 1500 đến 2300g, kích thước trungbình 28-8-18cm Về mặt giải phẫu đại thể, gan có thể được chia thành bốn thùy dựa trên

các đặc điêm bê mặt

Thuỷ đuôi (thuy Spigel) Dây chang tinh mạch (di tích của ống Arantius)

An thực quan —

— Phan trên (phan dinh) của

mặt hoành (mặt sau gan)

Mac chang vành gan Mạc chẳng tam giác phải

Túi mật

An kết trang Thuy gan phải —`

Hình 2.1: Giải phẫu bề mặt của gan

Phân bố máu ở gan

Gan nhận máu từ 2 nguồn:

- Tĩnh mạch cửa: xuất phát từ ruột già, ruột non, dạ dày, lách và túi mật Mỗi phút có

khoảng 1.000 ml máu theo tinh mạch cửa vào gan.

- Động mạch gan riêng: cung cấp máu nuôi gan, xuất phát từ động mạch thân tạng

gọi là động mach gan chung, tới bờ trái cua tinh mach cửa thì chia thành 2 nhánh: động

mach vị tá trang va động mạch gan riêng, mỗi phút cung cấp cho gan khoảng 400 ml máu

Cả 2 nguồn máu này cuối cùng đều đồ chung vào các xoang mach của tiểu thùy, sau

đó đi vào tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy và tập hợp thành tĩnh mạch gan rồi theo tĩnhmạch chủ dưới đỗ về tim

2.1.2 Chức năng gan

Gan có nhiều chức năng phức tap và vô cùng quan trọng đối với cơ thé sống Đó làchức năng chuyền hóa, chức năng dự trữ, chức năng tạo mật, chức năng chống độc, chứcnăng đông máu và một số chức năng khác

2.1.2.1 Chức năng chuyển hóa:

> 2.1.2.1.1 Chuyén hóa glucid:

Chức năng nay của gan thé hiện qua hai mat: sinh tong hop glycogen dự trữ tronggan va phân ly glycogen thành glucose cung cấp cho máu dé đưa tới sử dung trong các cơquan của cơ thé

Sinh tổng hợp glycogen

Quá trình này được thực hiện qua ba con đường chính sau:

Thứ nhất, gan tông hop glycogen từ glucose nhờ enzyme glycogen va enzyme gắnnhánh giỗng như ở cơ Quá trình này xảy ra ở trong gan rất mạnh, nó diễn ra như sau: khinông độ glucose trong máu tăng (trên 1 g/l) sau khi ăn no thi glucose từ thức ăn qua thànhruột về gan theo đường tĩnh mạch cửa gan một cách 6 ạt; lúc đó gan giữ glucose lại vatăng quá trình sinh tong hợp glycogen dự trữ cho toàn bộ cơ thé

Thứ hai, gan tông hop glycogen từ galactose, fructose va mannose nhờ hệ enzymeđồng phân chi có trong gan Gan là nơi duy nhất diễn ra quá trình nay trong co thé.

Thứ ba, gan tông hợp glycogen từ các sản phẩm chuyền hóa trung gian ở cơ nhưlactat, pyruvat, acetyl CoA Các sản phẩm này được vận chuyển về gan dé tao glucose

và tông hợp nên glycogen

Su phan ly cua glycogen trong gan:

Quá trình này có thé đi theo hai con đường:

Thứ nhát, glycogen bị thủy phân trong nước thành maltose dưới tác dụng củaenzyme amylaza Sau đó, maltose sẽ bị thủy phân tiếp thành glusose dưới tác dụng của

enzyme maltase.

Thứ hai, glycogen bi phan ly qua con đường phosphoryl phan nhờ enzyme

phosphorylase và các enzyme cat nhánh khác

Chức nang cua glucose dự trữ trong gan

Trong gan, glucose được chuyển thành dạng hoạt hóa glucose-6-phosphat (G6P)dưới tác dụng của enzyme glucose-6-phosphatase Ngoài chức năng tong hợp glycogen

dự trữ trong gan, glucose còn có các tác dụng sau:

- Qua màng tế bảo gan đi vào máu rồi cung cấp cho các cơ quan của cơ thể

- Sinh tong hop lipid

- Sinh tong hợp các nucleotid

- Cung cấp năng lượng cho cơ thé qua quá trình phân giải (glycolysis)

> 2.1.2.1.2 Chuyén hoa lipid:

Gan là co quan duy nhất sản xuất muối mật theo ống dẫn mật di vào tá trang dénhũ tương hóa lipid nhăm tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiêu hóa va hấp thu lipid từthức ăn Gan là nơi tập trung toàn bộ lượng lipid hấp thu từ thức ăn và phân phối đến các

mô dự trữ và các mô khác Ở gan, quá trình chuyên hóa lipid xảy ra vô cùng mạnh mẽ vìgan có hệ enzyme cần thiết cho các quá trình tổng hợp và oxy hóa các acid béo; tổng hợp

triglycerid, phospholipid, lipoprotein, cholesterol va thé cetonic cho huyết tương Do vậy,gan có vai trò cực ky quan trong trong việc chuyền hóa lipid của co thé.

Quá trình thoái hóa lipid

Các acid béo sau khi trải qua quá trình B oxy hóa (xảy ra ở carbon của acid béo)

tạo thành các phân tử acetyl CoA Một phần nhỏ acetyl CoA bị đốt cháy trong chu trìnhKrebs cung cấp ATP cho gan sử dụng, một phần tham gia tong hop cholesterol dé tonghợp nên acid mật va các hormon steroid, phần còn lại acetyl CoA duoc tổng hợp thànhthé cetonic Thể cetonic sau khi được hình thành ở gan sẽ đi vào máu và đến các cơ quan,

ở đây thé cetonic quay trở lại thành acetyl CoA dé co quan sử dụng

Quá trính tổng hợp lipid

Ngoài việc tong hợp lipid, gan là nguồn cung cấp chủ yếu lipoprotein huyết tương

và các acid béo tự do trong máu dé vận chuyển đến các tổ chức, tế bào của khắp cơ thé

Gan là cơ quan chủ yếu tổng hợp phospholipid, quá trình này đóng vai trò quantrọng trong việc vận chuyển mỡ ra khỏi gan tránh ứ đọng trong gan

Gan là cơ quan duy nhất sản xuất ra enzyme xúc tác cho quá trình ester hóacholesterol, đây là quá trình xảy ra trong gan và trong huyết thanh, cung cấp khoảng 60-

70 % tổng lượng cholesterol của cơ thể

Như vậy, chúng ta có thé thay rang gan giữ vai trò vô cùng quan trong trong việcchuyền hóa lipid của cơ thể, góp phan quan trọng trong việc cung cấp năng lượng và thamgia cau trúc của cơ thể

> 2.1.2.1.3 Chuyén hóa protid

Gan là co quan chuyển hóa cũng như dự trữ protid Chuyén hóa protid ở gan xảy rarất mạnh mẽ bao gồm 2 quá trình: chuyển hóa acid amin và tong hợp protein

Chuyển hóa acid amin

Chuyén hóa acid amin ở gan xảy ra rất mạnh mẽ qua 3 quá trình khử carboxyl, khử

amin và trao đô1 amin.

- Khu carboxyl: nhờ các enzyme decarboxylase, tuy nhiên quá trình này ở gan không quan trọng.

- Khử amin: nhờ các enzyme đặc hiệu desaminase tạo nên acid cetonic và NH3 Qua

trình nay liên quan chặt chẽ với quá trình trao đôi amin

- Trao đổi amin

Là quá trình quan trọng nhất dé gan tong hợp nên các acid amin nội sinh đặc hiệucho cơ thể từ các acid amin ăn vào nhờ một loại enzyme quan trọng là transaminase.Trong đó, có 2 enzyme rất quan trọng là GPT và GOT:

+ GOT (glutamat oxaloacetat transaminase) hay ASAT (aspartat transaminase) + GPT (glutamat pyruvat transaminase) hay ALAT (alanin transaminase)

Tong hop protein

Tế bao gan sản xuất gần 50% lượng protein trong co thé Vi vậy, gan có khả năng tái

sinh rất mạnh Sau khi cắt một phân, gan có thể tái tạo trở lại

- Tong hợp protein huyết tương

Gan tong hợp toàn bộ albumin của huyết tương, một phan globulin Vì vậy, khi suygan, protein máu giảm làm giảm áp suất keo, dịch từ mạch máu thoát vào t6 chức nhiều

gây ra phù.

- Tong hợp các yếu tố đông máu

Gan tong hợp fibrinogen va các yếu tố đông máu II, VII, IX và X từ vitamin K Khi

suy gan, quá trình đông máu bị rỗi loạn, bệnh nhân rất dễ bị xuất huyết

2.1.2.1.4 Chức năng dự trữ

Gan dự trữ cho cơ thể nhiều chất quan trọng: máu, glucid, sat và một số vitamin như

A,D,B¡›;trong đó quan trong là vitamin Bj.

Dự trữ mau

Lượng máu chứa trong gan bình thường khá lớn (khoảng 600 - 700 ml) Khi áp suấtmáu tại tĩnh mạch gan tăng lên (truyền dịch, sau bữa ăn, uống nhiều nước ), gan có thểphinh ra dé chứa thêm khoảng 200 - 400 ml

Ngược lại, khi co thể hoạt động hoặc khi thể tích máu giảm, gan sẽ co lại, đưa mộtlượng máu vào hệ tuần hoàn.

Dự trữ sắt

Gan là 1 trong 3 cơ quan của cơ thé dự trữ sat (gan, lách và tủy xương, dự trữ 20%lượng sắt của cơ thể, khoảng 1g) Lượng sắt dự trữ này đến từ thức ăn hoặc từ sự thoáihóa Hb Gan dự trữ sắt dưới dạng feritin Khi cần, gan sẽ đưa sắt đến cơ quan tạo máunhờ một loại protein vận chuyền sat là transferin do gan sản xuất ra

Dự trữ vitamin B¡;

Gan có khả năng dự trữ vài miligam, trong khi nhu cầu của cơ thể khoảng 3g trongmột ngày Vi vậy, cơ thé rất hiếm bị thiếu By, phải ngừng cung cấp 3 - 5 năm mới cótriệu chứng thiếu vitamin B, Thiéu vitamin B,> sẽ gây ra bệnh thiếu máu ác tính hồngcầu to

2.1.2.1.5 Chức năng chống độc

Gan được xem là một hàng rào bảo vệ cơ thé dé chéng lai cac yếu tố độc hại xâmnhập qua đường tiêu hóa Đồng thời, nó làm giảm độc tính và thải trừ một số chất đượctạo ra trong quá trình chuyển hóa của cơ thể Cơ chế chống độc của gan do cả tế bảoKupffer và tế bao gan đảm nhiệm

- Tê bao Kupffer: có chức năng thực bao các vi khuân xâm nhập vào cơ thê qua đường tiêu hóa, đông thời thực bào cả các hông câu già và xác hông câu bị vỡ.

- Tê bào gan: chong độc băng 2 cơ chê:

+ Cơ chế cô định thải trừ: gan giữ lại một số kim loại nặng như đồng, chì, thủy

ngân và một số chất màu như Bromo-Sulfo-Phtalein (BSP) Sau đó, sẽ thải ra ngoải qua

dịch mật.

+ Cơ chế hóa học: đây là quá trình khử độc quan trọng nhất, bằng các phản ứnghóa học dé bién các chất độc thành chat không độc hoặc ít độc hơn rồi thải ra ngoài qua

đường mật hoặc đường thận.

Sau đây, chúng ta sẽ tìm hiểu kỹ việc khử độc băng cơ chế hóa học của gan

b/ Khử độc băng các phản ứng oxy hóa- khử, metyl hóa, acetyl hóa

- Oxy hóa rượu thành acid acetic

- Khu aldehyd thành alcol.

- Acetyl hóa Sulfanilamit thành chat ít độc hơn

c/ Khử độc bằng các phản ứng liên hợp

Liên hợp sulfonic: Các chất độc tạo ra do men thối ở ruột và hấp thu 1 phan vao maunhu: indol, phenol, scatol sé két hop với acid sulfuric tai gan thành các sulfat ít độc vathải ra ngoải qua nước tiểu

Liên hợp với glycin Vi du: gan liên hop acid benzoic với glycin tạo thành acid

hippuric và thải ra qua nước tiểu

Liên hợp với acid glucuronic: Đây là cơ chế chống độc chính của gan Rất nhiềuchất như: bilirubin, alcaloid, phenol, các hormon steroid, một số thuốc như: aspirin, kháng

sinh, barbiturat sẽ được liên hợp với acid glucuronic Sau đó, các chất này được thải rangoài qua nước tiêu hay dịch mật.

2.1.2.1.6 Chức năng tạo mat

Mật là sản phẩm bài tiết của tế bao gan, được bài tiết khoảng 0,5 lit/ngay Sau khibài tiết, mật theo các ống mật li ti đỗ vào ống mật ở khoảng cửa Từ đây, mật theo ốnggan phải và ống gan trái đỗ vào ống mật chung rồi theo ống túi mật đi đến chứa ở túi mật.Tại đây, mật được cô đặc lại và dưới tác dụng của một số kích thích, túi mật sẽ co bópđưa mật vào tá tràng qua cơ vòng Oddi Trước khi đi vào tá tràng, mật được trộn lẫn vớidịch tụy trong ống tụy chính

Mật là một chất lỏng, màu xanh hoặc vàng, pH khoảng 7 - 7,7, gồm có nhiều thành

phân Trong đó, có một số thành phân quan trọng như: muối mật, sắc tố mật, cholesterol

a.Acid mật

- Acid mật được tạo thành từ cholesterol ở gan, về bản chất là dẫn xuất của acid

cholanic.

- Acid mật gôm các loại sau:

* Acid litocholic (3 — hydroxyl cholanic)

* Acid chenodexycholic (3,7 — dihydroxy] cholanic)

* Acid deoxycholic (3,12 — dihydroxyl cholanic)

* Acid cholic (3,7,12 — trihydroxyl cholanic)

- Cac Acid mật đều liên kết với glycin hay taurin dé tạo thành các muối mật

Nhóm amin của glycin và taurin kết hợp với nhóm carboxy! của acid mật giống nhưliên kết peptid tạo thành các acid mật liên hợp, các acid mật liên hop kết hợp với ion Na,

K thành các muối mật (glycocholat natri hay taurocholat natri )

b Muối mật

-Là thành phần đóng vai trò thiết yếu của dich mật, thành phan gồm có các muối củacác acid mật do cholesterol chuyền hóa thành

- Muối mật có tac dung nhũ tương hoá mỡ, giúp cho việc tiêu hoá thức an dé danghơn Phần lớn khoảng 90% muối mật được tái hấp thụ cùng với lipid trở về gan, khoảng

10% được đào thải qua phân ra ngoài.

- Bình thường không có muối mật trong nước tiểu, nhưng trong tắc mật, lượng muốimật trong huyết thanh và nước tiểu tăng cao

2.2/ Nguyên nhân gây rối loạn chức năng gan trong cơ thé [7.8]

Các chức năng gan được thực hiện nhờ 2 loại tế bào (tế bào nhu mô gan và tế baoKupffer thuộc hệ thống liên võng nội mạc) và sự dịch chuyển máu qua gan lớn Các chứcnăng gan có mối liên quan chặt chẽ với nhau, rối loạn chức năng nay kéo theo rối loạnchức năng khác, làm cho bệnh cảnh lâm sảng càng thêm phức tạp Đồng thời, khả nănghoạt động bù và tái sinh của các tế bào gan rất mạnh Do đó, đánh giá chức năng gan quacác xét nghiệm rất khó khăn

Các yếu tố gây rối loạn chức năng gan:

- Nhiễm độc, nhiễm khuẩn, virus

- Ứ mật, ứ trệ hệ thống tuần hoàn, rỗi loạn chuyền hoá gây nên hiện tượng xơ hoá vacuối cùng là xơ gan

2.2.1 Rối loạn tuần hoàn gan

- Giảm lưu lượng tuần hoàn tại gan: Nguyên nhân do giảm tuân hoàn chung như sốc,tru tim, hay giảm lưu lượng tuần hoàn cục bộ như co thắt động mạch gan, co thắt tĩnhmạch cửa Về lâu dài khi gan thiếu oxy sẽ sản xuất ra hợp chất Vasco Dilatator Meterial

có tác dụng làm dãn thành mạch, gây hạ huyết áp

- Ứ máu tại gan: nguyên nhân chính là do cản trở dòng máu về tim phải, đều làmcho ứ máu ở gan Đầu tiên, gan to ra, nhưng khi ứ máu lâu ngày sẽ gây thiếu oxy dẫn đếnngoại tử nhu mô gan quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ, tổ chức xơ sẽ phát triển, bịthoái hoá mỡ trở nên to, ran, bờ sắc, và thường không đau

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

2.2.2 Rồi loạn chức năng chuyển hoá của gan

- Rối loan chuyén hoá Protid

+ Giảm khả năng tổng hợp protid: chủ yếu là Albumin (95% Albumin huyết tương

do gan sản xuất), trong khi đó Globulin huyết tương thì không giảm nên tỷ lệAlbumin/Globulin hạ thấp hoặc đảo ngược Gây xuất huyết dưới da và chảy máu do giảmtong hợp các protid tham gia phan ứng gây đông máu

+ Giảm khả năng phân huỷ protid: một số protid từ ống tiêu hoá vào, không bị gan

phân huỷ nên chúng vào máu và gây độc.

- Rối loạn chuyên hoá Lipid

Tế bào nhiễm mỡ do:

+ Giảm sản xuất apoprotein

+ Lượng acid béo thâm nhập gan quá lớn (chế độ ăn, thuốc, hoá chất huy động

Cơ chế nhiễm mỡ tế bảo gan

- Rối loạn chuyền hoá Glueid

Bình thường gan giữ vai trò ôn định đường huyết bang cơ chế tao glycogen, thuỷ

phân glycogen, đường phân và tân tạo đường.

Giảm khả năng chuyển đường mới hấp thu từ Ống tiêu hoá và đường thừa thành

glycogen dự trữ, làm người bệnh dé bị hạ glucose máu sau bữa ăn

Tang các sản phâm chuyền hoá trung gian của glucid như acid lactic, acid pyruvic

- Rồi loan chuyén hoá muối: gây phù do nước bi day ra khỏi long mach và giảm khanăng phân huỷ một số hormon như ADH có tác dụng giữ nước, Aldosteron giữ muối và

kéo theo nước.

- Rối loạn chức năng chống độc

Giảm khả năng phân huỷ một số hormone: sinh dục, vỏ thượng thận (giữ muối và

giữ nước).

Giảm khả năng cô định chất màu, giảm kha năng cố định vi khuẩn

Giảm khả năng chuyển chất không độc hoặc kém độc băng các phản ứng hoá học:phản ứng liên hợp như đối với bilirubin tự do, amoniac

- Rối loạn chức năng cầu tạo và bài tiết mật

- Rối loạn chức năng tạo và đông máu

- Suy gan:

+ Suy gan cap tính: diễn ra trong vòng 1 tuần hoặc 2-3 tháng

+ Suy gan mạn tinh: gặp ở những bệnh nhân kéo dài, nhu mô gan ton thương làmảnh hưởng đến chức năng gan, tuỳ theo mức độ ma gây rối loạn chức năng tiêu hoá, tuầnhoàn, nước muối, thần kinh

- Hồn mê gan.

2.3 Một số bệnh liên quan đến gan

2.3.1/ Viêm gan do dùng thuốc [9,10]

Viêm gan do thuốc là một van dé khá pho biến hiện nay, với tỷ lệ lên đến 10% trongcác phản ứng phụ do thuốc gây ra Hầu hết các thuốc được dùng băng đường uống, đườngtiêm, đều được chuyển hoá tại gan, sau đó mới bài tiết qua mật hoặc nước tiểu Do đó,chức năng gan bị suy sẽ làm cho chức năng chuyến hoá, giải độc, và bài tiết các thuốccũng bị ảnh hưởng Sự tích tụ thuốc không được chuyền hoá và giải độc có thé gây ngộđộc thuốc và có thé gây viêm gan

Các thuốc gây tốn thương gan chủ yếu qua 2 cơ chế chính:

+ Tổn thương gan do phan ứng di ứng: gan của co thé có phản ứng qua mức đối vớithuốc, có thể xảy ra ở người này nhưng lại không gặp ở người khác Cơ chế gây tốnthương gan không liên quan đến liều lượng hoặc thời gian sử dụng thuốc, có khi chỉ cầndùng một liều hoặc một viên vẫn có thể bị viêm gan.

+ Tổn thương gan do quá liều: sử dung thuốc liều cao, kéo dải hoặc khi sử dungchung với một số thuốc khác sẽ gây tương tác thuốc do các thuốc này làm ảnh hưởng đếnchức năng chuyển hoá, giải độc của gan, chăng hạn như thuốc giảm đau hạ nhiệt thường

dùng là paracetamol,

Một số thuốc thường gây ton thương gan như sau:

+ Thuốc giảm đau nhóm acetaminophen (paracetamol): đây là loại thuốc thông dụng

để giảm đau, hạ sốt Khi sử dụng quá liều và kéo dài (trên 4g/ngày) nguy cơ xảy ra tonthương gan cao Đặc biệt đối với người bị bệnh gan hay uống rượu, được khuyến cáo sử

dụng không quá 2ø/ngày.

+ Thuốc kháng viêm giảm đau không phải steroid (aspirin, dicloefenac, profenic, )

tỷ lệ bệnh nhân bị ton thương gan do thuốc này rất thấp nhưng do được sử dụng rộng rãi

dé điều trị nhức khớp cho nên được xếp vào một trong những thuốc chính gây ton thươnggan Bệnh nhân có bệnh gan, phải thận trọng với nhóm thuốc này, không được tự ý uốngthuốc mà phải hỏi ý kiến bác sĩ

+ Một số thuốc khác như: thuốc trị tăng mỡ mau, thuốc tri đái tháo đường, thuốc gây

mê

Chân đoán

Các triệu chứng của viêm gan do thuốc thường xuất hiện vài ngày hoặc vài thángsau khi dùng thuốc.Các biểu hiện bệnh cũng giống hầu hết các loại viêm gan khác: mệtmỏi, chán ăn, sốt thường không cao, đi tiểu vàng và vàng da Cần lưu ý là dau hiệu nướctiểu vàng sậm thường xuất hiện sớm trước khi có vàng da nên nếu thấy xuất hiện tiểuvàng cần đi khám bệnh ngay để được phát hiện bệnh kịp thời Tuy nhiên cũng có nhiều

loại thuốc được đảo thải qua đường tiểu va làm nước tiểu sam mau nên khó phân biệtđược sự thay đối màu sắc nước tiểu là do thuốc hay do viêm gan.

Một số chân đoán ban đầu:

+ Đặc điểm khởi phát bệnh

+ Vàng da bất ngờ

+ Sinh thiết gan dé biết mức độ tổn thương gan

+ Men ALT tăng hơn gấp 3 lần bình thường

+ Tuổi, giới tính , thuốc dùng

Đồng thời, chan đoán quyết định viêm gan do thuốc phải dựa thêm các xét nghiệm

loại trừ viêm gan do virus và các nguyên nhân khác.

2.3.2/ Bệnh rối loan Lipid máu [11]

Rối loạn lipid máu là tình trang tăng cholesterol, triglycerides (TGs) huyết tươnghoặc cả hai, hoặc giảm nông độ lipoprotein phân tử lượng cao, tăng nông độ lipoproteinphân tử lượng thấp làm tăng quá trình xơ vữa động mạch Nguyên nhân có thé tiên phát(do di truyền) hoặc thứ phát Chân đoán băng xét nghiệm cholesterol, triglycerids và các

thành phần lipoprotein máu Điều trị băng thay đôi chế độ ăn uống, hoạt động thể lực và

dùng thuốc hạ lipid máu

lipid máu ở trẻ em nhưng không phải là nguyên nhân thường gặp ở người trưởng thành.

Nguyên nhân thứ phat: Những nguyên nhân thứ phat đóng vai trò thúc day làm xuấthiện hoặc làm nặng hơn tình trạng rối loạn lipid máu ở người trưởng thành.Nguyên nhânthứ phát thường gặp nhất ở các nước phát triển là lối sống ít vận động ăn nhiều thức ăngiàu chất béo bão hoả, cholesterol và mỡ động vật Những nguyên nhân thứ phát khácgồm tiêu đường, uống nhiều rượu bia, bệnh thận mạn tinh, Suy giap trạng, xơ gan mật tiênphat, dùng các thuốc như thiazides, các thuốc chéng virus liều cao, estrogen, progestins

va glucocorticoids.

Dai tháo đường loại 2 là một nguyên nhân thứ phat đặc biệt vi khuynh hướng xo vữa

động mạch thường phối hợp với tăng Triglycerids, LDL-C và giảm HDL-C Phối hợp vớibéo phi và kiểm soát đường máu kém làm tăng mỡ trong máu FFAs và gan tăng cườngtong hop VLDL Bên cạnh đó, bệnh nhan tiểu đường thường ít vận động và thực hiện chế

độ ăn không tốt nên càng làm rối loạn lipid máu trầm trọng hơn, nhất là nữ giới

Các xét nghiệm chân đoán và phân loại mức độ rối loạn lipid máu: gồm triglyceride,cholesterol toàn phần, HDI-Cholesterol, LDL-Cholesterol

Cách chữa tri

Điều trị rỗi loạn lipid máu do các nguyên nhân thứ cấp Điều trị rối loan lipid máu ởbệnh nhân tiểu đường luôn luôn phải đặt biện pháp thay đổi lối sống lên hàng dau, phốihợp với statin làm giảm LDL-Cholesterol, fibrate làm giảm TGs hoặc phối hợp cả hai loạithuốc nói trên Quan điểm hiện nay nên dùng thuốc hạ lipid máu loại statin cho tất cảbệnh nhân tiểu đường trên 40 tudi ngay cả khi các thành phan lipid máu bình thường.Metformin làm giảm TGs nên có thể lựa chọn điều trị hơn nhiều loại thuốc khác ở bệnhnhân tiểu đường Một số Thiazolidinediones (TZDs) làm tăng cả HDL-cholesterol vàLDL-Cholesterol và giảm TGs góp phan làm giảm kích thước mảng xơ vữa động mạch.Bệnh nhân có nồng độ TGs rất cao và đường máu khó kiểm soát thì nên điều trị bănginsulin vì có thể kiểm soát đường máu tốt hơn các thuốc dùng theo đường uống,

Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân suy thận hay mặc bệnh gan mật mạn tính cầnđược phối hợp điều trị nguyên nhân và điều trị rỗi loạn lipid máu Rối loạn lipid máu ở

bệnh nhân suy tuyến giáp cần được điều trị bang hocmon giáp trạng Giảm liều hoặcngừng thuốc ha lipid máu khi yếu t6 bệnh sinh được giải quyết.

2.4 Một số công trình nghiên cứu ảnh hưởng của Laser công suất thấp đối với gan2.4.1/ Sự tái tạo của gan khi tác dụng của laser công suất thấp

Các mô hình nghiên cứu của Higgins và Anderson về sự tái tạo tế bào gan (LR)được mô tả bởi là một trong những nghiên cứu tốt nhất Mô hình này phác hoạ sự cắt bỏthùy trái và vùng trung tâm của gan chuột, chiếm khoảng từ 67 đến 70% tổng khối lượnggan.Chỉ còn thuỳ phải và thùy sau vẫn còn nguyên vẹn Tiêu chuẩn tốt nhất là cắt 70%gan, tuy nhiên khả năng cắt 90% gan thì nguy cơ tử vong cao

Nhóm đã thực hiện trên 42 con chuột, khoẻ mạnh và có khối lượng từ 240 đến 300g,

từ trung tâm nghiên cứu của trường đại học Sau Paulo Chúng được chia thành 6 nhóm (7

con/nhóm), sau đó được cắt bỏ gần 90% gan Chúng được chiếu bang laser bước sóng

Heli-Neon 660 nm, tại Š5 vi trí khác nhau trong 30 giây Những con vật được thử nghiệm

vào 24, 48, 72 giờ sau khi phẫu thuật, sẽ được thu thập máu để phân tích AST (aspartateaminotransferase) và ALT (alanine aminotransferase) trong huyết thanh băng phươngpháp quang pho dé xác định số lượng tế bào tái tạo Kết quả thu được, có sự tăng nông độAST và ALT sau 24 giờ phẫu thuật, ở 48 giờ và 72 giờ mức độ giam.[12,13,14]

Nhóm nghiên cứu cho thay ứng dụng laser argon với bước sóng 590 nm và côngsuất 50 mw / cm2 trên gan chuột bị cắt gan 70% và 90% [7,8] cho thấy có sự cải thiện.Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng laser công suất thấp lam tang đáng ké lưu lượng dòng máu

ở lớp niêm mạc và mao mạch Các xét nghiệm sinh hoá và enzyme rất quan trọng trongquá trình đánh giá sự tái tạo của gan vì chúng có ích trong chân đoán, tiên lượng và giámsát đáp ứng điều tri ALT và AST Nồng độ AST va ALT tăng cao trong khoảng 24 giờđầu tiên; giảm dan ở 48 giờ và 72 giờ Điều đó cho thay mô gan trao đối chất mạnh mẽ vàtái tạo tế bào gan mạnh { I5 |

Tương tự thí nghiệm trên, tuy nhiên nhóm thực hiện trên 60 con chuột (chia thành

10 nhóm (6 con/nhóm)) có trọng lượng từ 200 -250g Các con chuột được phẫu thuật cắt

bỏ 70% gan, sau đó chiếu bang laser heli-neon bước sóng 660 nm, công suất 50 mW, thờigian chiếu 30 giây, ngay khi cắt bỏ gan ở thời điểm 4 giờ, 6 giờ, 12 giờ Kết qua thu được,

có sự tăng sinh tế bào gan sau khi cắt, đáp ứng mạnh tại thời điểm 4 gid, 6 giờ.| 16]

2.4.2/ Ứng dụng Laser trong điều trị rỗi loan lipid máu [17]

Bệnh béo phi và rối loạn lipid máu liên quan đến van dé sức khoẻ đang phát triểnnhanh trên thế giới Sự kết hợp của việc tập thể dục với phương pháp laser công suất thấp

có thé là một hướng điều trị mới của bệnh béo phi và các bệnh liên quan khác Trongnghiên cứu này, những ảnh hưởng của laser công suất thấp có liên quan đến các bài tập sựchuyển hoá lipid trong những con chuột thường xuyên ăn kiêng và chuột béo phì Thi

nghiệm su dụng 64 con chuột được chia ra thành 8 nhóm (8 con/nhóm)

Các con chuột sẽ được tập thể dục trong 8 tuần/90 phút mỗi ngày và sử dụng lasercông suất thấp (GA-AL-As, 830 nm) là 4,7 J/giây và tong năng lượng 9,4 J/ con, sử dụngcho 2 nhóm sau khi bơi Sau đó, thí nghiệm sẽ phân tích các chỉ số sinh hoá, ty lệ phan

trăm chất béo, gan, co, glycogen co, khối lượng tương đối của mô, và tăng phân trăm

trọng lượng Kết quả laser công suất thấp làm giảm đáng kế lượng cholesteron toàn phần(p<0,05), triglyceride (p<0.01), cholesterol lipoprotein mật độ thấp (p<0.05) và khốilượng mô tương đối (p<0.05), cho thay tăng hoạt động chuyển hoá và thay đối lượnglipid Sự kết hợp của tập luyện và sử dụng laser công suất thấp nâng cao lợi ích làm giảmtrọng lượng cơ thé và hàm lượng chất béo Laser công suất thấp có thé là một sự bố sung

có giá tri cho một chế độ ăn kiêng và tập thể dục để giảm cân và kiểm soát chứng rỗi loạn

lipid.

2.4.3/ Ứng dụng laser trong điều trị xơ gan [18]

Theo Naguib E, Kamel A, Fekry O, Abdelfattah G đã nghiên cứu so sánh ảnh hưởng

của laser cường độ thấp và các yếu t6 tăng trưởng trên các tế bào gốc được sử dụng trong

nghiên cứu xơ gan trên chuột thử nghiệm Nhóm nghiên cứu đã thực nghiệm trên chuột

băng cách tiêm CCL4 với liều 0,4 ml/kg, 2 lan/tuan, trong 6 tuần Nhóm thực hiện chiếu

laser bán dẫn công suất thấp 940 nm, công suất phat 5 mW, thời gian chiếu 30 phút hoặc

phương pháp HGF (hepatocyte growth factor ) trên những con chuột được dán nhãn

huỳnh quang màu đỏ, 54 con chuột có trọng lượng từ 25- 35g được chia ngẫu nhiên thành

bốn nhóm control, nhóm sử dụng tế bao sốc, nhóm tiêm CCL4 và nhóm điều trị băng

laser Sau giai đoạn thử nghiệm, trọng lượng cơ thể và gan được ghi nhận và mẫu ganđược xử lý để kiểm tra mô học băng cách sử dung haematoxylin và eosin, Periodic Acid-Schiff (PAS), và phương pháp nhuộm Masson (MT).Kết quả thu được việc sử dung laserdiode đã cải thiện cơ thể và khối lượng gan, làm giảm sự giãn nở mạch và tac nghẽn,giảm sự xâm nhập của thành tế bào, tăng bạch cầu ái toan Hơn nữa, tĩnh mạch gan xơhoá được cải thiện va phản ứng PAS được tăng lên Hiệu ứng nay đạt giá tri cao nhất khinhóm kết hợp của laser bán dẫn công suất thấp với phương pháp HGF

2.2/ Cau tao và chức năng tuyến tụy [5.6]

2.2.1/ Câu tạo tuyến tụy

Tuy là một tuyến nội tiết quan trọng năm sau da dày, nhỏ và hơi thuôn dai năm sátthành sau của 6 bung Tuy nặng khoảng 80 gram, có mau trắng nhạt

Tuy gồm có ba phan: đầu tụy, đuôi tụy va thân tụy Dau tụy năm sát đoạn tá tràngD2 và đuôi tụy kéo dai đến sát lách Ông tụy còn gọi là ống Wirsung là một ống năm dọcsuốt chiều dài của tụy và dẫn lưu dịch tụy đồ vào đoạn D2 của tá tràng Chỗ ống tụy nốivào tá tràng gọi là bóng Vater Ông mật chủ thường kết hợp với ống tụy tại hoặc gần bóng

Vater Theo một sô tài liệu, nơi đô ra của ông tụy và ông túi mật là cùng một nơi nên vi trí

đó gọi là cơ vòng Oddi.

Tụy được cung cấp máu bởi các động mạch tá tụy, các động mạch này là nhánh của

dong mach mạc treo tràng trên Mau tĩnh mạch đồ về các tĩnh mạch lách rôi đô vào tinh

mạch cửa Tĩnh mạch lách chạy sát sau tuyến tụy nhưng không dẫn lưu máu của tụy Tĩnh

mạch cửa được hợp thành bởi hợp thành của hai tĩnh mạch là tĩnh mạch mạc treo tràng

trên và tĩnh mạch lách O một sô người thi tĩnh mạch mac treo tràng dưới cũng đô vào

tĩnh mạch lách ở phía sau tuyến tụy Trong đa số trường hợp tĩnh mạch này đồ vào tĩnh

mạch mạc treo tràng trên.

2.2.2/ Thành phần và tác dụng của dịch tụy

Dịch tụy là một dịch kiềm chứa một lượng lớn bicarbonat,cùng với dich mật và dịchruột sẽ trung hòa acid của dịch vị,làm cho pH của tá tràng là 6-7 Tuyến tụy có hai chứcnăng: chức năng ngoại tiết và chức năng nội tiết

2.2.2.1/ Chức năng ngoại tiết

> 2.2.2.1.1/ Các men tiêu hóa protein bao gôm:

¢ Trypsin

¢ Chymotrypsin

* Carbox ypolypeptidase.

Tuy được bao boc bởi bao tụy Bao tụy cũng có tác dung phan chia tụy thành các

tiêu thùy Nhu mô của tụy được cấu tạo bởi các tế bảo tụy ngoại tiết Các tế bào này chứađựng rất nhiều các hạt nhỏ chứa enzyme tiêu hóa dưới dạng tiền chất (chủ yếu là

trypsinogen, chymotrysinogen lipase tụy và amylase).

Khi có kích thích thích hợp, các men tụy sẽ được tiết vào ống tụy và sau đó đồ vào

ruột non cua tá tràng Tai đây các men enterokinase cua tá tràng sẽ xúc tác làm

trypsinogen biến thành dạng hoạt động là trypsin Trypsin là một endopeptidase lại cắt

các amino acid của chymotrypsinogen thành dạng hoạt động chymotrypsin Men này lại

cắt các polypeptide trong thức ăn thành các đơn vị nhỏ có thể hấp thu được qua niêm mạcruột Việc tụy chỉ tiết các men dưới dạng tiền chất hay dạng không hoạt động có ý nghĩahết sức quan trọng vì các men hoạt động có khả năng tiêu hủy protein của chính tuyến tụy

- Trypsin và chymotrypsin cũng rất hữu dụng trong việc phân giải protein

- Trypsin và chymotrypsin phân giải các chuỗi polypeptid thành những chuỗi

polypeptide nhỏ hơn.

- Trypsin phân giải polypeptide ở phía carboxyl cua lysine và arginine.

Dưới tac dung men tiêu hóa của dịch tụy,chỉ có một lượng nhỏ protein được tiêu hóa

hoàn toàn thành các acid amin Phần còn lại ở dang dipeptid,tripeptid và một ít

polypeptid.

> 2.2.2.1.2/ Cac men tiêu hóa lipid

Hau hết mỡ trong thức ăn là mỡ trung tính triglycerid và một lượng nhỏ

phospholipid, cholesterol và ester cholesterol.

Bước đầu để tiêu hóa mỡ là làm vỡ các hạt cầu mỡ thành các hạt có kích thước rấtnhỏ để cho các men tiêu hóa mỡ có thé tác dụng lên bề mặt các hạt mỡ-nhũ tương hóa mỡ(dưới tac dụng của muôi mật và lecithin) Sau đó, men lipase tiết ra từ tụy đủ để tiêu hóa

toàn bộ mỡ trung tính,phân giải thành acid béo, monoglycerid và một lượng nhỏ diglycerid.

Dé có thé dự trữ va sử dụng năng lượng, triacylglycerol cat thành acid béo vaglycerol, được vận chuyển từ mô chứa chất béo đến mô cần năng lượng, sau đó acid béophải được hoạt hóa và phân cắt từng bước thành acetyl CoA, chất này sau đó được đưa

vào phan ứng trong chu trình acid citrid.

Ngoài ra còn có men phospholipase thủy phan lecithin (Phosphatidylcholine) thành

lysolecithin va acid béo Lysolecithin gây ton thương màng tế bào gây viêm tụy cấp, hoại

tử các mô mỡ xung quanh.

Như ta đã biết dịch tụy là nguồn chứa các men tiêu hóa mỡ và protein còn niêm mạc

ruột lại có các men tiêu hóa được đường Dịch tụy cũng chứa các ion bicarbonate có tinh

kiềm để trung hòa lượng dịch lượng acid trong thức ăn từ dạ dày đi xuống

> 2.2.2.1.3 Điều hòa bài tiết dịch tụy:

- Cơ chế thần kinh: kích thích dây X hoặc kích thích hệ thần kinh ruột nhờ vào giải

phòng acetylcholin.

- Cơ chế hormon: dựa vào sự điều hòa của các hormon gastrin, cholecystokinin va

secretin.

2.2.2.2 Chức năng nội tiết:

Các tiêu đảo tụy (nằm trong nhu mô của tụy ngoại tiết thành các nhóm nhỏ tế bào)

có vai trò là phần nội tiết của tuyến tụy có chức năng tiết các hormone quan trọng làinsulin, glucagon, và các hormone khác Các tiểu đảo tụy chứa ba loại tế bào chính là: tếbao alpha , tế bào beta, và tế bao delta Trong ba loại nay thì tế bào beta chiếm số lượngnhiều nhất và sản xuất insulin Các tế bao alpha sản xuất glucagon và tế bao delta sản xuấtsomatostatin Somatostatin có tac dụng làm giảm nông độ của glucagon va insulin trong

máu.

> 2.2.2.2.1 Hormon insulin

a/ Cau tao héa hoc :

- Insulin là một protein khá nhỏ (5805Da) được tạo thành do su kết hop của haichuỗi peptide A,B nối với nhau bởi liên kết disulfid và một liên kết disulfid phụ ở ngaytrong chuỗi A

- Chuỗi A chứa 21 aminoacid,chuéi B chứa 30 amino acid

Hình 2.3 Cấu tạo hoá học chuỗi Insulin

¢ Insulin được tổng hop từ tế bào beta tại lưới nội bào tương dưới dạng

pronsulin-> insulin ở bộ golgi.

¢ Insulin có thời gian bán hủy 6 phút và sau 10-15 phút được bài xuất hoàn toàn ra

khói mau.

b/ Tác dụng của insulin

Tăng thoái hóa glucose ở cơ: kích thích glucose khuếch tán qua mang tế bào cơ

Tang dự trữ glycogen ở cơ Tang thu nhập, dự trữ va sử dung glucose ở gan.

+ Insulin làm bất hoạt phosphorylase của gan là men phân giải glycogen thành

° Làm giảm số lượng va hoạt tính của các enzyme tham gia vào quá trình tạo đường

+ Tăng tong hop acid béo và vận chuyền acid béo đến mô mỡ.

+ Insulin đưa glucose vào gan,khi đã đủ thì tự nó sẽ ức chế không cho gan tiếp tụctong hợp thêm glycogen

Glucose thành axit béo thong qua quá trình thoái hóa thành pyruva acetyl CoA là cơ

chat tong hợp chất béo

+ Khi glucose sử dụng năng lượng dưới tác dung insulin enzyme

acety-CoA-carboxylase là men cần cho giai đoạn đầu của sinh tổng hợp chất béo

+ Hoạt hóa enzyme lipoprotein lipase phân giải triglycerid trở lại thành acid béo va

được hấp thu vào mô mỡ

+ Tăng tong hợp triglycerid từ acid béo dé tăng dự trữ lipid ở mô mỡ

- Ức chế enzyme xúc tác phản ứng phân giải triglycerid,giảm giải phóng acid béo

vào máu.

¢ Insulin thúc đây sự vận chuyển glucose qua màng tế bào,ở đây glucose được sửdụng để tạo một lượng lớn ơ-glycerol phosphat,chất này sẽ cấp glycerol tạo thành

triglycerid.

Insulin tac dụng lên sự sinh tong hop va dự trữ protein

- Tăng vận chuyến tích cực nhiều acid amin vào trong tế bào trong đó có valin,leucin, tyrosin, isoleucin, phenylalanin rồi sau đó cùng với GH tăng kha năng thu nhậpacid amin vào tế bảo

¢ Insulin tác dụng trực tiếp lên ribosom dé làm tăng dịch mã RNA thông tin dé sau

đó tạo thành protein mới.

¢ Tang sự sao chép chọn lọc phân tử DNA ở nhân tế bào đích từ đó tạo thành một

lượng lớn ARN thông tin.

¢ Insulin ức chế thoái hóa protein do đó làm giảm tốc độ giải phóng acid amin rakhỏi tế bào cơ

* Tai gan, insulin lam giảm mức tạo đường mới do làm giảm hoạt tính các enzyme tham gia trong quá trình sinh đường moi,giam bớt lượng acid amin sử dụng,tăng lượng protein dự trữ.

Tham gia vào sự phát triển của cơ thé

Điều hòa, bài tiết insulin thông qua hai cơ chế:

+ Cơ chế thé dich:Néng do ølucose,nông độ acid amin,một số hormon do ống tiêuhóa bai tiết như gastrin, secretin

+ Cơ chế thần kinh

> 2.2.2.2 Hormon Glucagon

a Ban chất hóa hoc:

- Glucagon được bai tiết từ tế bao alpha của tiểu dao Langerhans khi nồng độ

ølucose giảm trong máu.

- Glucagon là một polypeptide có 29 acid amin với trọng lượng phân tử là 3485.

b Tac dụng của glucagon

Tác dụng lên chuyển hóa glucid: Phân giải glycogen ở gan va tăng tạo đường mới ởgan, tăng glucose trong máu Cơ chế phân giải glycogen như sau:

+ Hoạt hóa adenylcyclase ở màng tế bao đích tao AMP vòng,gây hoạt hóaproteinkinase để xúc tác phản ứng gây thoái hóa glycogen thành glucose-1-phosphat,réichất này chuyền hóa thành glucose

+ Tăng tạo đường mới ở gan:tăng mức vận chuyển acid amin vào gan rồi sau đóchuyển acid amin thành glucose

Tăng phân giải lipid ở mô dự trữ, ức chế tong hop triglycerid ở gan va ức chế vanchuyển acid béo từ máu vao gan.tăng năng lượng acid béo cung cấp cho các mô khác tạo

năng lượng

Glucagon với nông độ cao có thé làm tăng cường độ tim,tang bài tiết mật,ức chế bàitiết HCI của dịch vị