Luận văn thạc sĩ Vật lý kỹ thuật: Ứng dụng Laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị động kinh thùy thái dương

Hiện nay phương pháp điều trị bệnh động kinh nói chung, động kinh thùy thái dương nói riêng chủ yếu dựa vào các loại thuốc Tây y, hoặc thực hiện phẫu thuật cắt bỏ một phần của thùy thái

TỔNG QUAN VỀ BỆNH HỌC ĐỘNG KINH

Định nghĩa cơn động kinh – động kinh

Từ ngữ EPILEPSIA đã được nói đến cách đây 2.500 năm và bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp, có nghĩa ―nắm lấy hay chộp lấy‖

Cơn động kinh [14-16] (epileptic seizure) là biểu lộ của một phóng lực bất thường, quá mức và đồng thời của một nhóm các nơron của não bộ

Các biểu lộ lâm sàng của cơn: cơn xuất hiện đột ngột và tự thoái lui, trong cơn có rối loạn chức năng thần kinh trung ương của não và bệnh nhân có thể còn hay mất ý thức, thời gian cơn kéo dài từ vài giây đến vài phút, cơn có tính chất định hình (cơn sau giống cơn trước)

Triệu chứng cụ thể rất đa dạng như triệu chứng vận động co giật, triệu chứng cảm giác, triệu chứng tâm thần: co giật, mất cảm giác, mất ý thức tạm thời Đặc điểm của triệu chứng trong cơn bị quy định bởi vùng não bộ có nơron cho phóng lực bất thường, ví dụ như co giật cục bộ nửa người nếu ổ động kinh nằm ở vỏ não vận động đối bên

Tổ chức Y tế Thế giới và Tổ chức Quốc tế chống động kinh xác định: ― Động kinh là tình trạng xác định bởi cơn động kinh không do sốt cao, tái phát từ hai cơn trở lên, cách nhau trên 24 giờ và không bị kích thích lên cơn bởi các nguyên nhân được xác định tức thì, các rối loạn chuyển hóa cấp tính hoặc sự ngừng thuốc hay rượu đột ngột‖.

Cơ chế gây động kinh

Theo [1], cơ chế bệnh sinh của động kinh rất phức tạp, để hiểu, nên điểm qua về nguyên lý hoạt động của nơron

+ Cấu trúc nơron thần kinh:

Mỗi nơron gồm hai phần Phân thân bao gồm nhân tế bào và những tua gai Phần trục nơron bao quanh bởi một màng, màng đuôi gai có diện tích lớn hàng nghìn lần của thân và trục

Hình 1-1 Cấu trúc nơron thần kinh

Mỗi nơron có hai cực Một cực tiếp thu các tín hiệu thần kinh gồm thân và tua gai; một cực ra, hay còn gọi là cực phát, là sợi trục Màng nơron có đặc tính ưu việt là thẩm thấu chọn lọc các ion trong và ngoài màng Ion Na+ và Cl- tập trung ngoài màng, và ngược lại là ion K+ ở màng trong

+ Trạng thái cực hóa và sự khử cực:

Một nơron bao giờ cũng có một điện thế màng, lúc nghỉ ngơi không hoạt động, bên ngoài màng luôn luôn dương so với bên trong âm, tạo nên điện thế là 70mV, như vậy nơron đang ở trạng thái cực hóa Một tín hiệu bất kỳ nào đó có khả năng làm giảm điện thế xuống 10mV lập tức ở đó tạo nên một kênh để ion Na+ đi vào trong và ion K+ đi ra ngoài, màng lúc này bị khử cực và xuất hiện một dòng điện tại chỗ

Khi sự khử cực của màng đuôi gai và thân nơron tới chỗ tiếp nối với sợi trục sẽ có hai khả năng xảy ra : sự khử cực chỉ đến đó rồi ngưng, tín hiệu coi như không truyền nổi; ngược lại, nếu sự khử cực vượt qua được để đi vào chỗ bắt đầu của sợi trục để rồi tới đoạn cuối của sợi trục thì sự truyền tín hiệu đã được thực hiện

+ Sự dẫn truyền các tín hiệu thực hiện tại sinap thần kinh:

Sinap gồm màng của túi tận cùng của sợi trục, còn gọi là màng tiền sinap, trong chứa nhiều bọng, trong đó là những chất dẫn truyền thần kinh khác nhau Khe sinap là một khe khoảng trống nhỏ, tiếp đến là màng của đuôi gai và thân nơron thứ hai còn gọi là màng hậu sinap Khi sự khử cực xảy ra tại màng tiền sinap giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh vào khe sinap chúng đi về phía màng hậu sinap, kích thích màng và màng bị khử cực, như vậy tín hiệu đã được thực hiện trót lọt từ nơron thứ nhất sang nơron thứ hai

Hình 1-2 Sự dẫn truyền các tín hiệu thực hiện tại sinap thần kinh

+ Trạng thái kích thích và ức chế của nơron thần kinh:

Khi màng của nơron tiếp thu đang ở trạng thái khử cực nhẹ thì chỉ một tín hiệu yếu từ một nơron đang hoạt động truyền đến cũng đủ gây nên sự khử cực của màng nơron tiếp thu, như vậy màng ở trạng thái kích thích Ngược lại một tín hiệu đi đến màng hậu sinap, trong khi màng này ở trạng thái quá cực hóa, nó không gây nổi sự biến đổi của màng, có nghĩa nơron đang ở trạng thái ức chế

Cơ chế gây động kinh: Động kinh là hậu quả của một sự phóng lực mạnh và đồng thời của một nhóm lớn những nơron bệnh lý Chiều hướng nghiên cứu sinh bệnh lý động kinh hiện thời tập trung vào cơ chế của sự cân bằng và mất cân bằng của quá trình kích thích và ức chế của nơron

Người ta có thể phân biệt chủ yếu hai loại dẫn truyền thần kinh : glutamate và acide gamma – amino butyrique (GABA) Glutamate là chất dẫn truyền thần kinh kích thích, khi gắn lên những thụ thể glutamate lực thì gây nên một sự khử cực của tế bào đích

Ngược lại sự gắn của GABA, một chất dẫn truyền thần kinh ức chế, trên những thụ thể GABA lực gây nên một sự quá cực hóa của màng Trong phần phụ lục A trình bày chi tiết vấn đề này

1.2.2 Kết luận Động kinh đã trải qua hơn hai thiên niên kỷ, từ quan niệm thần bí nay đã được khoa học y học, sinh học phân tử, tìm hiểu một cách tương đối cặn kẽ, nhờ hiểu biết chức năng sinh lý của màng nơron, tiếp đến sinh lý, chức năng của sinap và các hệ thống lực của các chất dẫn truyền, người ta đi đến nghiên cứu cơ chế và bệnh sinh động kinh và đã rút ra những lý luận cơ bản :

- Động kinh là hậu quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình ức chế và kích thích của nơron

- Hoạt động ức chế là hậu quả của sự hoạt động của hệ thống GABA lực, chất dẫn truyền GABA, và các thụ thể GABA của màng hậu sinap

- Hoạt động kích thích bắt nguồn từ những hệ thống glutamate lực, chất dẫn truyền là glutamate, thụ thể tương ứng có hai loại AMPA và NMDA các thụ thể này xuất hiện nhiều trong các tổ chức động kinh

- Từ những hiểu biết về cơ chế sinh lý bệnh động kinh, người ta đã tìm ra những thuốc có tác dụng chọn lọc trên từng vị trí, trên từng thụ thể ví dụ một số thuốc chống động kinh chỉ có tác dụng với ổ động kinh cục bộ, có tác dụng ngược lại khi dùng cho các động kinh toàn thể không co giật.

Phân loại động kinh

1.3.1 Nguyên lý của việc phân loại động kinh

Phân loại động kinh là một nội dung quan trọng trong hoạt động của các chuyên viên động kinh học của nhiều quốc gia, được bắt đầu thực hiện từ năm 1969, và đã được xem xét bổ sung hết thảy 4 lần từ lúc đó đến nay Để thực hiện được công việc quan trọng này, Liên Đoàn Quốc Tế Chống Động Kinh (International League Against Epilepsy ( ILAE)) đã thành lập một ủy ban chuyên về phân loại động kinh Việc phân loại động kinh hữu ích ở chỗ cung cấp những thuật ngữ thống nhất về vấn đề, giúp nhận dạng các loại cơn và hội chứng động kinh đặc hiệu trên lâm sàng mà nhờ vào đó mới có thể đưa ra được những phương thức điều trị phù hợp và hữu hiệu, và cuối cùng ở chỗ là kích thích sự nghiên cứu về nhóm bệnh này

Phân loại động kinh là một vấn đề phức tạp, dựa trên các cơ sở sau: a/ Các biểu lộ lâm sàng của cơn động kinh b/ Vị trí giải phẫu học của tổn thương c/ Nguyên nhân gây động kinh và các đặc điểm có liên quan d/ Các chẩn đoán hình ảnh từ điện não đồ (EEG), chụp cắt lớp điện toán (CT) và chụp hình cộng hưởng từ (MRI)

Dựa trên các cơ sở này, các phiên bản phân loại của ILAE các năm 1969 và 1981 đề cập đến hệ thống phân loại các cơn động kinh, các phiên bản các năm 1985 và 1989 thì đề cập đến hệ thống phân loại các hội chứng động kinh

1.3.2 Phân loại các cơn động kinh

Hệ thống phân loại các cơn động kinh của ILAE dựa cơ sở duy nhất trên các biểu lộ lâm sàng và EEG của các cơn, và hoàn toàn không căn cứ trên các nguyên nhân, các cơ sở giải phẫu bệnh học và sinh lý học của các cơn này Theo cách phân loại này, các cơn động kinh được chia ra thành ba thể loại chính là

Cơn động kinh cục bộ (partial seizures);

Cơn động kinh toàn thể hoá (generalized seizures);

Cơn động kinh không phân loại bao gồm cơn động kinh cục bộ, được chia thành hai loại phụ Cơn động kinh cục bộ đơn giản là loại cơn co giật ảnh hưởng đến một vùng giới hạn trong não, gây ra các triệu chứng như vận động bất thường, cảm giác thay đổi hoặc thay đổi thị giác Cơn động kinh cục bộ phức hợp cũng giới hạn trong một vùng não nhưng ngoài ra còn gây ra mất ý thức, mất trí nhớ và các hành vi tự động như lặp lại các chuyển động hoặc lời nói.

Cơn động kinh cục bộ là do tổn thương khu trú tại vùng dưới vỏ và vùng vỏ não

Mỗi cơn có một cách biểu hiện riêng biệt, liên quan mật thiết tới các vùng chức năng của vỏ não và dưới vỏ Ví dụ như động kinh thùy thái dương, với 70% liên quan đến sự xơ cứng hồi hải mã [17] Đặc điểm nhận dạng của các cơn động kinh cục bộ đơn giản là không có biến đổi ý thức trong cơn, trái ngược với cơn động kinh cục bộ phức tạp vốn là loại cơn cục bộ có biến đổi ý thức đi kèm trong đó người bệnh bị rối loạn khả năng nhận thức và đáp ứng đối với các kích thích ngoại lai Các cơn cục bộ phức tạp có ba thành phần gồm có aura, rối loạn tri giác ý thức, và hành động tự động Cơn cục bộ đơn giản có thể diễn tiến thành cơn cục bộ phức tạp, và cả hai loại cơn cục bộ đơn giản và phức tạp có thể diễn tiến thành cơn toàn thể hoá thứ phát b/ Cơn động kinh toàn thể hoá Thể loại cơn động kinh toàn thể hoá được phân ra thành

Cơn co giật (convulsive generalized seizures)

Cơn không co giật (nonconvulsive generalized seizures)

Cơn động kinh toàn thể hoá là những cơn trong đó phóng lực động kinh ảnh hưởng cùng một lúc những diện rộng của cả hai bán cầu, và người ta không tìm thấy được sự hiện diện của một ổ động kinh nào cả trên cả hai phương diện vị trí giải phẫu học hay bất thường chức năng Trong cơn toàn thể hoá, ý thức luôn luôn bị rối loạn, và triệu chứng vận động luôn luôn đối xứng cả hai bên Đặc điểm EEG của cơn toàn thể hoá nguyên phát là hình ảnh của các phóng lực xuất hiện đồng thì và đối xứng ở cả hai bán cầu

Bảng 1-1 Bảng phân loại quốc tế cơn động kinh năm 1981 [16]

Cơn co giật toàn thể: Cơn co giật cục bộ:

1 Cơn vắng ý thức (abcense) A Cơn co giật cục bộ đơn giản (không rối loạn ý thức)

2 Cơn giật cơ (myoclonic) 1 Với những dấu hiệu vận động

3 Cơn giật (clonic) 2 Với cảm giác bản thể hoặc cảm giác đặc biệt

4 Cơn co cứng (tonic) 3 Với những triệu chứng tự động

5 Cơn co cứng - co giật (tonic - clonic) 4 Với những triệu chứng tâm thần

6 Cơn mất trương lực (atonic) B Cơn co giật cục bộ phức tạp (có rối loạn ý thức)

C Cơn cục bộ toàn thể hóa thứ phát

1.3.3 Phân loại các hội chứng động kinh [18]

ILAE đã đưa ra thêm về sau hệ thống phân loại các hội chứng động kinh (epileptic syndromes) vốn dựa căn cứ trên các đặc trưng của từng hội chứng về loại cơn, vị trí giải phẫu học của tổn thương, đặc điểm EEG, nguyên nhân và các đặc điểm khác có liên quan Với hệ thống phân loại này người ta muốn phân biệt các loại hội chứng động kinh (hay kêu gọn hơn là động kinh) dựa trên các đặc điểm về tuổi tác, nguyên nhân có liên quan, và thể loại cơn lâm sàng

Phân loại hội chứng động kinh này có nêu lên bốn nhóm chính, gồm có:

Các động kinh và hội chứng có liên quan vị trí;

Các động kinh và hội chứng toàn thể hoá:

Các động kinh và hội chứng không xác định được là cục bộ hay toàn thể hoá:

Động kinh có liên quan vị trí là thuật ngữ mô tả cơn động kinh khởi phát từ một vùng cụ thể của não Nó có thể bao gồm cả dạng cục bộ và toàn thể hóa, nếu phát hiện có ổ cục bộ Động kinh có liên quan vị trí được phân loại thành ba loại: vô căn, triệu chứng và nguyên nhân ẩn.

Bảng 1-2 Phân Loại Quốc Tế Các Động Kinh Và Hội Chứng Động Kinh (ILAE)

I Động kinh và hội chứng có liên quan vị trí (cục bộ)

A Vô căn (có khởi phát bệnh liên quan tuổi tác)

- Động kinh lành tính của trẻ nhỏ với gai vùng trung tâm-thái dương Động kinh lành tính của trẻ nhỏ với hoạt động kịch phát vùng chẩm

- Động kinh lành tính của trẻ nhỏ với triệu chứng cảm xúc

- Động kinh nguyên phát khi đọc

- Trang thái động kinh cục bộ liên tục, tiến triển mạn tính của trẻ nhỏ (hội chứng Kojewnikow)

- Các hội chứng có cơn xuất hiện khi có một tán trợ đặc biệt

II Động kinh và hội chứng toàn thể hoá

A Vô căn (có khởi phát liên quan tuổi tác)

- Co giật lành tính gia đình của trẻ sơ sinh - Co giật lành tính sơ sinh

- Động kinh giật cơ lành tính của trẻ không quá 12 tháng tuổi

- Động kinh vắng ý thức của thiếu niên

- Động kinh vắng ý thức của thiếu nhi - Động kinh giật cơ của thiếu nhi

- Động kinh cơn lớn khi thức giấc

- Các động kinh toàn thể hoá khác không thuộc các loại kể trên

- Động kinh với cơn xuất hiện khí có tác nhân tán trợ

- Hội chứng West (co thắt trẻ thơ) - Hội chứng Lennox-Gastaut - Động kinh với các cơn giật cơ ngã xụm - Động kinh với các cơn giật cơ mất ý thức C Nguyên nhân

III Động kinh và hội chứng không xác định đƣợc là cục bộ hay toàn thể hoá

A Với cơn vừa toàn thể vừa cục bộ

- Co giật của trẻ sơ sinh

- Động kinh giật cơ trầm trọng của trẻ không quá 12 tháng tuổi

- Động kinh với gai-sóng liên tục trong giai đoạn ngủ có sóng chậm

- Động kinh mất ngôn ngữ mắc phải (hội chứng Landau-Kleffner)

B Với cơn không rõ rệt là cục bộ hay toàn thể

IV Các hội chứng đặc biệt

Cơn động kinh có liên quan với những tình huống

- Sốt cao co giật - Các cơn động kinh đơn độc hay trạng thái động kinh đơn độc

- Các cơn động kinh chỉ xuất hiện khi có các sự cố cấp tính về chuyển hoá hay ngộ độc như rượu, thuốc, sản giật, tăng đường huyết không nhiễm xêton

Nguyên nhân động kinh

Động kinh có nhiều nguyên nhân gây ra Các nguyên nhân được sắp xếp thành ba nhóm chính, là động kinh vô căn, động kinh triệu chứng và động kinh nguyên nhân ẩn

1.4.1 Động kinh vô căn Động kinh vô căn (idiopathical epilepsy) có hiện tượng lâm sàng và điện não của cơn động kinh xảy ra trong điều kiện là toàn thể ngay từ đầu, không có tổn thương khu trú não và có yếu tố di truyền

Nhóm động kinh này thường xuất hiện ở lứa tuổi dưới 20, đặc biệt ở tuổi trẻ em

Sự phát triển tâm lý vận động của trẻ vẫn bình thường cho tới lúc xuất hiện các cơn động kinh và ngoài ra không thấy có dấu hiệu của bệnh não Tuổi phụ thuộc vào dạng cơn: cơn vắng ý thức thường bắt đầu từ 4 - 6 tuổi, nhóm đặc biệt bắt đầu từ 9 - 15 tuổi; cơn giật cơ và cơn co cứng co giật toàn thể thường bắt đầu 11 - 14 tuổi Sự cải thiện hoặc kiểm soát cơn động kinh hoàn toàn từ 20 - 25 tuổi là thường gặp

1.4.2 Động kinh triệu chứng Động kinh triệu chứng (symptomatic epilepsy) là do các tổn thương não đã cố định hoặc tiến triển Nguyên nhân gây động kinh triệu chứng liên quan đến các yếu tố gây tổn thương não từ giai đoạn thai nhi cho đến giai đoạn phát triển tâm lý vận động và các bệnh lý mắc phải trong giai đoạn trưởng thành Có thể nói, nguyên nhân của động kinh xâm nhập toàn bộ bệnh học thần kinh từ sang chấn sọ não, u não, bệnh lý mạch máu não…

Thu thập bệnh sử gồm những câu hỏi trực tiếp về tiền sử chu sinh, vấn đề phát triển tâm lý vận động, những cơn co giật do sốt cao, những bệnh nhân có tiền sử chấn thương vùng đầu trước đây, nhiễm khuẩn màng não, tiền sử gia đình động kinh và sự phát triển gần đây của những triệu chứng, dấu hiệu thần kinh khác

Các nguyên nhân thường gặp cụ thể như sau: a) Bất thường bẩm sinh:

Nguyên nhân trong khi sinh thường gặp nhất liên quan đến các can thiệp sản khoa như kẹp sản khoa, mổ đẻ và ngạt khi sinh Nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ động kinh có nguồn gốc từ chấn thương sản khoa hoặc ngạt khi sinh vào khoảng 7-10% Những nguyên nhân này góp phần đáng kể vào tình trạng động kinh ở trẻ em, làm tăng nguy cơ tổn thương thần kinh và các vấn đề về phát triển.

Nguy cơ bị động kinh có thể tăng lên trên cơ sở của chảy máu não, não thất hoặc nhồi máu não trước và sau sinh Khi có những tổn thương nghiêm trọng ở não, các cơn động kinh cục bộ hay toàn thể xuất hiện sớm Khi các tổn thương kín đáo hơn, cơn động kinh có thể xảy ra muộn ở tuổi trưởng thành b) Chấn thương sọ não

Là nguyên nhân phổ biến nhất của nhiều dạng động kinh và đứng hàng thứ hai sau viêm não gây động kinh Động kinh xuất hiện trong một tháng đầu đến một năm gọi là động kinh sớm, nếu trên một năm sau chấn thương sọ não mới xuất hiện động kinh thì gọi là động kinh muộn c) Di chứng viêm não, màng não Động kinh là triệu chứng thường gặp ở thời kỳ cấp và thời kỳ di chứng Đây là một nguyên nhân chính gây động kinh ở trẻ em; thường gặp do áp xe não, viêm màng não; đặc biệt do lao, viêm não do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng Ngoài ra có thể gặp động kinh do giang mai d) U não

Khoảng 40 - 50% u não gây động kinh Có khi động kinh chỉ là một biểu hiện trong một bệnh cảnh lâm sàng đã rõ của u não, nhưng có khi cơn động kinh lại là biểu hiện đầu tiên của u não và có thể là triệu chứng duy nhất kéo dài hàng tháng và nhiều năm về sau Động kinh do u não có nhiều hình thái lâm sàng, nhưng chủ yếu là cơn động kinh cục bộ

Hình 1-3 U màng não (meningioma) e) Bệnh lý mạch máu não

Theo thống kê của Housten và Heritt thì 15% có động kinh trong xuất huyết não,

7% trong tắc mạch não và 15% trong xuất huyết màng não Hay gặp nhất là do u mạch, thông động tĩnh mạch trong não f) Động kinh do kén sán não

Là một nguyên nhân thường gặp ở vùng có lưu hành những tập quán ăn gỏi Ngoài kén sán não gây động kinh còn phát hiện có các nang sán ở cơ, đáy mắt

Ngoài các nguyên nhân hay gặp trên, động kinh còn có thể do nhiều nguyên nhân khác gây nên, cần phải khám xét đầy đủ về lâm sàng và cận lâm sàng để tìm nguyên nhân

1.4.3 Động kinh nguyên nhân ẩn Động kinh căn nguyên ẩn (cryptogenic epilepsy), thể hiện nguyên nhân được che dấu Bệnh sử, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng không chỉ ra được tổn thương não để có thể giải thích hợp lý các cơn

Chẩn đoán động kinh

Bệnh nhân thường đến khám ngoài cơn, chẩn đoán dựa vào sự hỏi bệnh tỷ mỉ, sự mô tả chính xác các cơn và sự tìm tòi những dấu vết còn lại trên người bệnh nhân như các sẹo do cơn gây nên,… Về lâm sàng cần bám sát định nghĩa về động kinh và các loại cơn động kinh đã mô tả ở trên Tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh là lâm sàng kết hợp với hình ảnh và điện não đồ

1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng a/ Ngất

Trước cơn ngất thường có chóng mặt, huyết áp hạ Bệnh nhân thường mất ý thức ngắn, không có triệu chứng thần kinh Cần kiểm tra tim mạch cẩn thận b/ Cơn co giật phân ly (Hysteria)

Co giật thường xảy ra trước nhiều người và bệnh nhân thường biết trước, do đó họ có thể chọn vị trí để lên cơn Cơn giật kéo dài nhưng không làm mất ý thức, các cơn co giật hỗn loạn và không có nhịp điệu Kiểm tra thần kinh cho thấy mọi chức năng đều bình thường và điện não đồ cũng hoàn toàn bình thường Tình trạng này có thể là do hạ calci máu.

Cơn hay gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ Biểu hiện là co cơ và rung giật cơ cục bộ hoặc toàn bộ, đặc biệt là co các cơ ở bàn tay tạo tư thế bàn tay sản khoa, có dấu hiệu Chvostek và nghiệm pháp gây co thắt cơ ở bàn tay khi garô tay khoảng 10 - 15 phút Xét nghiệm máu thấy calci máu giảm d/ Cơn hạ đường huyết

Cơn hạ đường huyết thường xảy ra khi cơ thể đói, biểu hiện bằng các triệu chứng: ra nhiều mồ hôi, ngã quỵ, hôn mê, thỉnh thoảng co giật Các triệu chứng này thường diễn tiến chậm, không đột ngột như trong các cơn động kinh Kiểm tra nồng độ đường huyết sẽ thấy giảm Khi cho uống nước đường hoặc tiêm tĩnh mạch dung dịch glucose 30%, bệnh nhân sẽ hồi phục nhanh chóng.

Cơn xảy ra mỗi khi bệnh nhân có sốt cao do nguyên nhân nào đó, loại cơn này không phải là động kinh, nhiệt độ hạ xuống là hết cơn co giật

1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh Ảnh điện não đồ EEG Ảnh cộng hưởng từ MRI Ảnh chụp cắt lớp bằng bức xạ Photon SPECT

… Tiến hành các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính sọ não CT, chụp cộng hưởng từ MRI… Tỷ lệ bất thường trên phim chụp cắt lớp phụ thuộc chặt chẽ vào cách chọn bệnh nhân và thể điện não - lâm sàng của bệnh nhân động kinh Kết quả bất thường tăng lên rất nhiều ở các bệnh nhân mà khám thần kinh ngoài cơn thấy có dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc bất thường thành ổ trên bản ghi điện não EEG Chụp cộng hưởng từ đã tạo thuận lợi cho thăm dò trước phẫu thuật các loại động kinh cục bộ

Bệnh nhân biểu hiện độ ải với xơ cứng vùng đồi thị được ghi chép các chỉ số EEG và MRI như sau: (A) EEG khi bệnh nhân ngủ; (B) EEG trong cơn co giật 5 Hz ở thùy thái dương phải; (C) MRI coronal T2 cho thấy teo vùng hồi hải mã phải; (D) SPECT khi lên cơn co giật (ở trên) và giữa các cơn (ở dưới), cho thấy hoạt động bất thường ở thùy thái dương phải.

Các phương pháp điều trị động kinh

Hiện nay, điều trị động kinh nói chung và động kinh thùy thái dương nói riêng có các phương pháp chính: Điều trị nội khoa tập trung vào việc sử dụng thuốc uống để cắt cơn động kinh nhanh chóng Còn phương pháp điều trị ngoại khoa liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ một phần vùng não gây động kinh.

Châm cứu cổ truyền, kết hợp dùng thuốc Đông y

1.6.1.1 Nguyên tắc chung trong điều trị nội khoa

Kể từ khi phát hiện tác dụng chống động kinh của bromua (1912) đã xuất hiện rất nhiều loại thuốc đặc trị cho từng loại cơn động kinh Nguyên tắc chung: chẩn đoán đúng loại cơn, chọn đúng thuốc, thăm dò liều lượng tùy cơ thể người bệnh a) Thuốc dùng từ liều thấp đến liều cao, tăng dần liều lượng đến khi cắt cơn, duy trì liều có tác dụng Đa số các bệnh nhân chỉ dùng một loại thuốc nhất định đã được hiệu quả lâm sàng Cách dùng thuốc thường uống là chủ yếu b) Thuốc phải được dùng hàng ngày, đúng và đủ liều quy định Bệnh nhân không được tự ý tăng, giảm hoặc ngừng thuốc đột ngột; không được cắt thuốc đột ngột vì dễ xảy ra trạng thái động kinh c) Nếu đã tăng đến liều tối đa của một thuốc mà vẫn không cắt được cơn thì thay bằng thuốc khác Hạn chế việc dùng hai hay nhiều thuốc chống động kinh cùng một lúc

Cần chú ý tương tác thuốc khi dùng phối hợp các thuốc chống động kinh d) Cần theo dõi tác dụng phụ của thuốc gây ra để khắc phục Các thuốc chống động kinh thường có một số tác dụng phụ: mệt mỏi, chóng mặt, tăng cân, loãng mật độ xương, phát ban da, nói khó… Một số tác dụng phụ nghiêm trọng hơn: trầm cảm, suy nghĩ và hành vi tự tử, phát ban nặng, viêm cơ quan nhất định, chẳng hạn như tuyến tụy, viêm gan; giảm trí nhớ e) Tuỳ theo từng trường hợp, ngoài việc sử dụng thuốc thì bệnh nhân phải có chế độ ăn uống, sinh hoạt, lao động, nghỉ ngơi và giải trí thích hợp Một chế độ điều trị toàn diện, giữ cho bệnh nhân có thời gian học tập và nghỉ ngơi ổn định, tránh các điều kiện thuận lợi gây cơn, bố trí công việc và nghề nghiệp hợp lý để phòng tránh các tai nạn thứ phát xảy ra khi lên cơn

Một số tác giả tin rằng liệu pháp đơn thuốc là lựa chọn tối ưu và nhấn mạnh rằng phương pháp điều trị này phù hợp với từng loại cơn động kinh cụ thể Thuốc chống động kinh được phân loại thành hai nhóm.

Thuốc chống động kinh cũ (thuốc chống động kinh chủ yếu) Thuốc chống động kinh mới (thuốc chống động kinh thứ yếu) a) Các thuốc chống động kinh cũ (thuốc chống động kinh chủ yếu):

+ Valproat axit (VPA) thường được khuyên dùng điều trị khởi đầu cho phần lớn các dạng động kinh toàn thể Thuốc có tác dụng đồng thời trên các loại động kinh cơn vắng ý thức, giật cơ và cơn co cứng co giật

+Ethosucximid (ESM) được chỉ định chỉ cho cơn vắng ý thức

+Phenytoin (PHT) và carbamazepin (CBZ) lựa chọn đầu tiên cho cơn co cứng co giật, cơn cục bộ kể cả cơn toàn thể hóa thứ phát

+ Trong một số trường hợp, điều trị bằng phenytoin hoặc phenobarbital có ưu điểm là giá thành rẻ hơn và thời gian tác dụng lâu hơn b) Các thuốc chống động kinh mới hiện nay đang có ở thị trường Việt Nam theo con đường nhập khẩu chính thức như: topiramate (TPM- Topamax), levetiracetam (LEV-

Keppra) oxcarbamazepin (OXC- Trileptal) được chỉ định đối với bệnh nhân động kinh khó điều trị, động kinh thất bại với điều trị thuốc đầu tiên và với động kinh mới được chẩn đoán

+ Oxcarbamazepin là lựa chọn khởi đầu trong điều trị động kinh cục bộ và toàn thể thứ phát

+ Topiramate được chỉ định đơn trị liệu cho những cơn động kinh khởi phát cục bộ hoặc cơn co cứng co giật toàn thể, hội chứng Lennox Gastaut

+ Levetiracetam được chỉ định đơn trị liệu trong động kinh khởi phát cục bộ có hoặc không có cơn toàn thể hóa thứ phát, động kinh toàn thể cơ co cứng co giật, động kinh rung giật cơ (Juvenile Myoclonic Epilepsy)

Chuyển sang điều trị một thuốc khác thường được tiến hành dần với việc đồng thời cho dùng hai thuốc, trong thời gian gấp 5 lần thời gian bán huỷ của thuốc mới Phải giảm dần thuốc cũ và tăng dần thuốc mới, cuối cùng chỉ còn một loại thuốc mới Đối với động kinh triệu chứng nặng, liệu trình phối hợp thuốc có thể tiến hành ngay từ đầu Lưu ý tương tác giữa các thuốc kết hợp

Sử dụng thuốc chống động kinh vẫn là phương pháp phổ biến nhất hiện nay Ngày càng có nhiều thuốc mới được nghiên cứu phát triển Nhưng các tác dụng phụ khi dùng thuốc trong thời gian dài vẫn là điểm hạn chế lớn nhất

1.6.2.1 Nguyên tắc chung trong điều trị ngoại khoa

Trong hầu hết các trường hợp, bệnh động kinh được kiểm soát bởi một điều trị nội khoa, nhưng các loại thuốc vẫn không có hiệu quả nơi 20 đến 30% các bệnh nhân

Trường hợp các bệnh nhân kháng dược này là đối tượng mà phẫu thuật có khả năng nhằm đến Tuy nhiên không phải tất cả mọi trường hợp đều có thể mổ được Phẫu thuật chỉ có thể được đề nghị khi thương tổn não, nguồn gốc của các cơn động kinh, được khu trú trong một vùng mà sự cắt bỏ ít có nguy cơ đưa đến các di chứng trên bình diện chức năng

Trước khi giải phẫu, cần thực hiện một xét nghiệm toàn bộ, gồm có điện não đồ kết hợp với vidéo, MRI, PET (positron emission tomography) để định vị vùng phát sinh động kinh khởi đầu các cơn Để có thể lấy đi bằng phẫu thuật vùng gây động kinh này, phải có 3 tiêu chuẩn không thể thiếu được

+ Sự hiện diện chỉ một ổ gây động kinh

+ Một vùng vỏ não được khu trú và tuơng đối nhỏ

+ Một định vị có thể tiếp cận, được phân biệt với một vùng não bộ rất có chức năng

1.6.2.2 Các kỹ thuật ngoại khoa

Có 4 kỹ thuật chính a) Ngoại khoa cổ điển cắt bỏ bằng mở sọ (chirurgie de résection ―à crâne ouvert‖) (cortectomie), là thông thường nhất Kết quả thành công hủy bỏ các cơn trong 60 đến 90% các trường hợp b) Ngoại khoa phá hủy nhắm đích (chirurgie de destruction ciblée) bằng ngoại quang tuyến (radiochirurgie) hay nhiệt đông (thermocoagulation), đối với những thương tổn nhỏ nằm ở trung tâm não bộ và đối với những bệnh nhân không muốn chịu ngoại khoa cổ điển Kết quả có vẻ tương đương c) Ngoại khoa tách nối (chirurgie de déconnection), nhằm cô lập vùng bị thương tổn với phần còn lại của não bộ Phương pháp này được áp dụng cho các ổ gây động kinh quá rộng nên không thể lấy ra được Kết quả hủy bỏ được các cơn trong 70% các trường hợp d) Ngoại khoa điều biến (chirurgie de modulation), được thực hiện trong trường hợp chống chỉ định của những phương pháp trước Phương pháp này nhằm chống lại sự phát sinh các phóng điện (décharges électriques) chịu trách nhiệm các cơn (bằng cách cắm một điện cực nơi cổ, nối với một bộ phận dẫn nhịp) Kỹ thuật điều biến làm giảm 50-90% các triệu chứng nhưng không chữa lành bệnh

Hình 1-5 Kỹ thuật ngoại khoa điều biến

1.6.3.1 Dùng Laser trong điều trị ngoại khoa

BỐI CẢNH HÌNH THÀNH ĐỀ TÀI, MỤC TIÊU VÀ NHIỆM VỤ CHÍNH CỦA ĐỀ TÀI LUẬN VĂN

Bối cảnh hình thành đề tài

Qua phần tổng quan về bệnh động kinh, tôi nhận thấy:

1) Số lượng người mắc bệnh động kinh hiện nay là không nhỏ, nhất là ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) [1], điều tra ở 160 nước trên thế giới với tỷ lệ 97,5% dân số toàn cầu, đã phát hiện được khoảng 50 triệu người mắc động kinh; trong đó 80% sống ở các nước đang phát triển; 2,4 triệu trường hợp mới được phát hiện hàng năm; 50% các trường hợp phát hiện ở độ tuổi nhỏ và thanh thiếu niên Khoảng 70-80% các trường hợp nếu được hướng dẫn điều trị sẽ có cuộc sống bình thường Ở các nước đang phát triển, khoảng 60-80% người bệnh động kinh không được điều trị do dịch vụ chăm sóc sức khỏe kém và thiếu hiểu biết

2) Hiện nay có không ít phương pháp trong điều trị động kinh nói chung và điều trị động kinh thùy thái dương nói riêng Chúng tôi tạm phân loại như sau:

 Điều trị động kinh thùy thái dương bằng thuốc tân dược Phương pháp điều trị này có đặc điểm:

- Thời gian điều trị lâu dài

- Bệnh nhân cần tuân thủ chặt chẽ yêu cầu điều trị: đây là một vấn đề rất nan giải, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi

- Bệnh nhân động kinh trong quá trình điều trị dùng thuốc kéo dài đồng thời xuất hiện những tác dụng phụ của thuốc, làm suy giảm hệ miễn dịch và kèm theo những biến chứng Các triệu chứng thường gặp như: Buồn nôn, tăng cân, run, rụng tóc, viêm gan cấp, loãng xương, giảm sút trí nhớ, thay đổi hành vi…

 Điều trị động kinh thùy thái dương bằng phẫu thuật

Những trường hợp bệnh nhân kháng thuốc, một số sẽ được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật, sau khi trải qua các xét nghiệm thăm khám ( điện não đồ, MRI, PET) và đáp ứng được các yêu cầu cơ bản nhất, bằng các thủ thuật:

- Phẫu thuật lấy đi những phần nhỏ từ đồi hải mã

Theo các nhà chuyên môn cho biết:

+ Khoảng 70-90% bệnh nhân không còn co giật, sau khi cắt bỏ thùy thái dương

Sau phẫu thuật khoảng 5 năm, có gần 44,6% bệnh nhân không còn động kinh

+ Mặc dù phẫu thuật thùy thùy dương không làm giảm chỉ số thông minh, nhưng lại ảnh hưởng lên chức năng tâm thần và hành vi không rõ ràng

Từ bối cảnh ấy, phòng thí nghiệm công nghệ Laser đề xuất chương trình nghiên cứu với tên gọi: ―Ứng dụng laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị động kinh‖ Đề tài luận văn thạc sĩ với tên gọi: ―Ứng dụng laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị động kinh thùy thái dương‖ là giai đoạn mở đầu cho chương trình nghiên cứu lớn nêu trên.

Mục tiêu của đề tài

Mục tiêu của đề tài ―Ứng dụng Laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị động kinh thùy thái dương‖ là:

Xây dựng cơ sở lý luận của phương pháp điều trị động kinh thùy thái dương bằng laser bán dẫn công suất thấp Đồng thời từng bước chứng minh tính ưu việt của phương pháp điều trị này

Bước đầu ứng dụng laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị động kinh thùy thái dương.

Nhiệm vụ chính của đề tài

Để thực được mục tiêu của đề tài, luận văn đặt ra các nhiệm vụ chính sau đây

2.3.1 Tổng quan các vấn đề chính liên quan trực tiếp đến đề tài:

Những vấn đề cơ bản về động kinh nói chung, và động kinh thùy thái dương nói riêng

Các phương pháp điều trị động kinh thùy thái dương

Sử dụng laser công suất thấp trong điều trị động kinh

2.3.2 Mô phỏng sự lan truyền chùm tia laser bán dẫn

Mô phỏng sự lan truyền chùm tia laser bán dẫn làm việc ở các bước sóng khác nhau với công suất thấp từ bề mặt da đầu thùy thái dương đến đồi hải mã bằng phương pháp Monte Carlo Từ kết quả mô phỏng sẽ chọn ra bước sóng, công suất và thời gian chiếu thích hợp của laser bán dẫn sẽ sử dụng trong điều trị động kinh thùy thái dương

2.3.3 Xây dựng cơ sở lý luận của phương pháp điều trị động kinh thùy thái dương bằng laser bán dẫn công suất thấp

2.3.4 Xây dựng mô hình thiết bị điều trị động kinh thùy thái dương bằng laser bán dẫn công suất thấp

2.3.5 Kết quả bước đầu trong điều trị động kinh thùy thái dương bằng laser bán dẫn công suất thấp

KẾT QUẢ MÔ PHỎNG SỰ LAN TRUYỀN CỦA CHÙM TIA

Tổng quan về mô hình mô phỏng

Để đạt được các hiệu ứng kích thích sinh học đáp ứng cho việc điều trị bệnh động kinh thùy thái dương, chùm tia laser bán dẫn công suất thấp phải được truyền sâu vào các lớp mô sau đây:

- Bề dày lớp da đầu: 3mm

- Bề dày lớp cơ thái dương: 2.5mm

- Bề dày lớp xương sọ: 5mm

- Bề dày vỏ não và chất xám: 5mm - Bề dày chất trắng đến vùng hồi hải mã: 39mm

Bề dày tổng cộng: 54.5mm

Như vậy độ sâu cần phải đạt được mà tại đó hiệu ứng kích thích sinh học xảy ra 54.5mm

Các bề dày trên được tính toán cụ thể như sau:

- Theo [2], chúng tôi có được: Bề dày miền da đầu là 3mm, được chia thành hai lớp: từ 0-2mm có ít máu, và từ 2-3mm có nhiều máu

- Theo [20], từ bảng 1 trang 51, chúng tôi lấy giá trị trung bình của bề dày cơ thái dương là 2.5mm

- Theo [21], từ bảng 2 trang 178, chúng tôi lấy bề dày lớp xương sọ trung bình là 5mm

- Dựa vào ảnh MRI để xác định vị trí hồi hải mã và tính khoảng cách đến bề mặt da đầu [22] Theo phương pháp này chúng tôi tính được khoảng cách trung bình là 54.5mm

Hình 3-1 Vị trí cơ thái dương

Hình 3-2 Vị trí hồi hải mã (mũi tên) trong hệ trục tọa độ (mm) [22]

Các thông số mô phỏng

Theo [2, 23,24] các thông số mô phỏng được sử dụng theo bảng 3-1

Bảng 3-1 Các thông số quang học [2,23,24]

Hệ số hấp thụ à a (mm -1 )

Hệ số tỏn xạ à s (mm -1 )

Hệ số bất đẳng hướng g

Vỏ não & chất xám (5mm)

* Thiếu số liệu, lấy giá trị biểu kiến từ bảng 4, trang 3080 [24]

Kết quả mô phỏng

Chương trình mô phỏng được viết bằng phần mềm DELPHI, dùng để thực hiện sự lan truyền của photon trong mô theo phương pháp mô phỏng Monte Carlo ( giải thuật được tham khảo ở [2]) Sau đó được chạy trên phần mềm Matlab Việc mô phỏng được thực hiện với chùm Gauss; công suất 15mW và 25mW

Hình 3-3 Sự phân bố mật độ công suất (W/cm 2 ) với bước sóng 633nm - công suất 15mW

Hình 3-4 Sự phân bố mật độ công suất (W/cm 2 ) với bước sóng 780nm - công suất 15mW

Hình 3-5 Sự phân bố mật độ công suất (W/cm 2 ) với bước sóng 850nm - công suất 15mW

Hình 3-6 Sự phân bố mật độ công suất (W/cm 2 ) với bước sóng 940nm - công suất 15mW

Hình 3-7 Sự phân bố mật độ công suất (W/cm 2 ) với bước sóng 633nm - công suất 25mW

Hình 3-8 Sự phân bố mật độ công suất (W/cm 2 ) với bước sóng 780nm - công suất 25mW

Hình 3-9 Sự phân bố mật độ công suất (W/cm 2 ) với bước sóng 850nm - công suất 25mW

Hình 3-10 Sự phân bố mật độ công suất (W/cm 2 ) với bước sóng 940nm - công suất 25mW

Kết luận

Bảng 3-2 Bảng liệt kê độ sâu tối đa đạt được (mm) khi chiếu lần lượt các bước sóng và công suất cụ thể

Bước sóng (nm) Công suất (mW)

Dựa vào độ xuyên sâu ứng với các công suất chiếu được tổng kết ở bảng 3-2 các bước sóng 780nm, 850nm và 940nm đạt đến độ xuyên sâu theo yêu cầu ( > 54,5mm), cụ thể:

Chùm tia laser làm việc ở bước sóng 633nm có độ xuyên sâu thấp nhất (52mm)

Khi tăng công suất lên 25 mW thì với bước sóng này có thể xuyên sâu đến 57mm

Kết quả này là không chắc chắn khi ứng dụng cho nhiều đối tượng

Chùm tia laser làm việc ở bước sóng 780nm có độ xuyên sâu 66mm

Chùm tia laser làm việc ở bước sóng 850nm có độ xuyên sâu 78mm

Chùm tia laser làm việc ở bước sóng 940nm có độ xuyên sâu 62mm Độ xuyên sâu trong mô não đối với bước sóng 850nm trong kết luận này là lớn nhất Theo các kết quả [2] thì chưa phù hợp, lý do là mô hình thực hiện mô phỏng có khác nhau, đồng thời các thông số mô phỏng chưa chắc chắn Kết quả này phù hợp tốt với hai bước sóng 780nm và 940nm Bước sóng 780nm là điểm cuối của vùng ánh sáng đỏ, nên có màu đỏ nhạt Khi kết hợp hai loại laser làm việc ở bước sóng 780nm và ở bước sóng 940nm sẽ tạo thành hiệu ứng hai bước sóng đồng thời, đồng thời thuận lợi cho việc định vị dễ dàng cho việc điều trị

CHƯƠNG 4: CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH THÙY THÁI DƯƠNG BẰNG LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT THẤP.

Lời dẫn

Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) động kinh được đặc trưng bởi những co giật tự phát và tái đi tái lại, làm gián đoạn hệ thần kinh, có thể gây rối loạn tâm thần và thể chất

Co giật là sự phóng điện đột ngột của não bộ, thường ảnh hưởng đến giác quan và hành động trong thời gian ngắn Co giật trong động kinh có thể liên quan đến một chấn thương ở não hoặc có xu hướng gia đình Ở [1] cho biết , có nhiều yếu tố khác nhau của động kinh như: thiếu sót của hệ tưới máu, những biến đổi hóa sinh do thiếu oxy, di chứng viêm não, u não, dị dạng mạch máu, chấn thương sọ não, v.v…

Có hai loại cơn động kinh là cơn động kinh cục bộ và cơn động kinh toàn thể

 Cơn động kinh cục bộ là dạng động kinh thường gặp và được định nghĩa như là rối loạn của các neuron bắt đầu ở một bên não Loại này được chia thành cơn động kinh cục bộ đơn giản và cơn động kinh cục bộ phức tạp

+ Cơn động kinh cục bộ đơn giản: Bệnh nhân không mất ý thức nhưng có thể lú lẫn, cử động co giật, ù tai, có những biến cố về tâm thần và tình cảm Sau co giật, bệnh nhân thường yếu một số cơ

Cơn động kinh co giật cục bộ phức tạp là một loại động kinh phổ biến ở người trưởng thành, chiếm hơn một nửa số cơn co giật Khoảng 80% những cơn co giật này có nguồn gốc từ thuỳ thái dương, nằm ở gần tai Các rối loạn này có thể biểu hiện bằng các triệu chứng như mất nhận thức đột ngột, hành vi không kiểm soát hoặc mất ý thức.

 Cơn động kinh toàn thể: gây ra bởi những rối loạn của tế bào thần kinh xảy ra tại nhiều vùng lan tỏa trong não hơn cơn động kinh cục bộ Vì thế, cơn động kinh toàn thể ảnh hưởng đến bệnh nhân nghiêm trọng hơn và được phân làm:

+ Cơn lớn: Trong cơn này các cơ đột ngột co lại làm bệnh nhân té ngã hay nằm xuống và cứng đơ trong khoảng 10 – 30 giây Cơn co giật có thể kéo dài khoảng từ 2 – 3 phút, bệnh nhân có thể tiểu không kiểm soát Số bệnh nhân này vẫn mất ý thức một thời gian, khi tỉnh lại sẽ thấy rất mệt, đau đầu và lú lẫn

+ Cơn nhỏ: động kinh cơn nhỏ hay cơn vắng làm mất ý thức khoảng từ 3 – 30 giây, có thể chỉ là ngưng chuyển động sinh lý ngắn và mất đi sự chú ý Loại động kinh này có thể không gây chú ý với người khác

Chúng tôi trình bày những vấn đề trên nhằm làm cơ sở của lý luận phương pháp điều trị động kinh thùy thái dương bằng laser bán dẫn công suất thấp.

Mục tiêu điều trị trong bệnh lý động kinh thùy thái dương bằng laser bán dẫn công suất thấp

Mục tiêu điều trị là: ngưng các cơn co giật, ngăn ngừa tái phát, xác định và ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ có thể gây khởi phát các cơn co giật, kiểm soát các biến chứng.

Lựa chọn bước sóng thích hợp của laser bán dẫn công suất thấp phục vụ cho điều trị

Việc lựa chọn bước sóng thích hợp của laser bán dẫn công suất thấp phục vụ cho việc điều trị động kinh thùy thái dương là công việc hết sức quan trọng

+ Từ kết quả mô phỏng sự lan truyền chùm tia laser bán dẫn làm việc ở các bước sóng khác nhau với công suất thấp từ bề mặt da đầu thùy thái dương đến đồi hải mã bằng phương pháp Monte Carlo, thực hiện ở chương 3, chúng tôi chọn:

Laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 780nm;

Laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 940nm; để tạo ra hiệu ứng hai bước sóng đồng thời phục vụ cho điều trị động kinh thùy thái dương

+ Từ kết quả khảo sát ở [2] chúng tôi chọn bước sóng 940nm làm ―kim quang học‖ để thực hiện quang châm trong điều trị động kinh thùy thái dương

+ Từ kết quả nghiên cứu ở [3][4][5] chúng tôi chọn laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 650nm để thực hiện điều trị theo phương thức laser nội tĩnh mạch.

Cơ chế điều trị

4.4.1 Sử dụng laser bán dẫn nội tĩnh mạch để cung cấp cho não dòng máu đầy đủ nhất với chất lƣợng cao nhằm phục vụ cho việc điều trị động kinh thùy thái dương Điều này được lý giải như sau:

Khi sử dụng laser bán dẫn nội tĩnh mạch, chùm tia laser tác động trực tiếp lên các thành phần của hệ tuần hoàn máu như: tim, mạch máu và máu, nhằm cải thiện tuần hoàn máu

Cụ thể: a/ Đối với tim Khi sử dụng laser bán dẫn nội tĩnh mạch đã điều trị có kết quả tốt nhiều loại bệnh của tim, như:

… Như vậy , khi sử dụng laser nội tĩnh mạch, trước tiên làm cho trái tim khỏe mạnh để thực hiện bơm máu đến các mô và tế bào khắp cơ thể, trong đó có não b Đối với mạch máu Khi điều trị bằng laser nội tĩnh mạch, mạch máu sẽ thông hơn Vì: Đường kính lòng mạch máu giãn ra; Độ xơ vữa lòng mạch giảm đi đáng kể; Ở [6] cho biết, khi mổ tử thi nhận thấy: từ 40 tuổi trở đi 100% bị xơ vữa động mạch Kết quả khảo sát ở [7] cho biết khi điều trị bằng laser khí He – Ne nội tĩnh mạch làm giảm đi chỉ số sinh xơ vữa từ 4,14 xuống 3,4 c Đối với máu Cải thiện tính lưu biến của máu ở hai vị trí quan trọng: động mạch vành (duy trì tuần hoàn máu nuôi tim) và động mạch não (cung cấp đầy đủ máu nuối não) Đồng thời:

Giảm kết dính hồng cầu và tiểu cầu;

Tối ưu hóa phổ lipid máu;

Hoạt hóa hệ tiêu sợi huyết;

… Đưa đến nâng cao chất lượng dòng máu

Những điều trình bày trên đây cho thấy: khi điều trị bằng laser nội tĩnh mạch làm cho hệ tuần hoàn máu được cải thiện đáng kể Việc hệ tuần hoàn máu được cải thiện sẽ sinh ra hàng loạt hiệu ứng toàn thân Đó là: Điều chỉnh hệ miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu; Điều hòa hệ thống nội tiết thần kinh

Tăng khả năng kết hợp oxy với hồng cầu, tăng khả năng vận chuyển oxy trong máu;

Tăng hoạt tính kháng oxy hóa;

Những hiệu ứng vừa nêu có tham khảo ở [8]

Tăng dòng máu nuôi não và các hiệu ứng vừa nêu là công cụ đắc lực phục vụ cho việc điều trị động kinh thùy thái dương

4.4.2 Sử dụng các đáp ứng sinh học, do hiệu ứng kích thích sinh học mang lại, trong điều trị các tổn thương ở não gây ra động kinh và những chấn thương ở não do động kinh gây nên

Cụ thể về vấn đề này như sau:

Khi chùm tia laser với công suất thấp tác động lên mô sống với mật độ công suất khoảng 10 -4 - 10 0 (W/cm 2 ) với thời gian thường khoảng từ 10 giây đến hàng chục phút sẽ xảy ra hiệu ứng kích thích sinh học

Hiệu ứng kích thích sinh học đem lại nhiều đáp ứng sinh học tích cực đã được chứng minh trong các tài liệu khoa học uy tín, bao gồm: đáp ứng chống viêm, giảm đau, bảo vệ chống tổn thương tế bào, thúc đẩy tái sinh, điều hòa hệ miễn dịch, tim mạch và nội tiết.

Các đáp ứng sinh học vừa nêu sẽ là công cụ đắc lực phục vụ cho việc điều trị các tổn thương ở não gây ra động kinh thùy thái dương, và những thương tổn do nó gây nên sau động kinh

Một vấn đề được đặt ra: sử dụng phương thức nào để làm cho các đáp ứng sinh học do hiệu ứng kích thích sinh học mang lại, xảy ra nhanh hơn và mạnh hơn Kết quả khảo sát bằng thực nghiệm ở [12,13] cho thấy: hiệu ứng hai bước sóng đồng thời làm cho các đáp ứng sinh học xảy ra nhanh hơn và mạnh hơn so với một bước sóng đơn thuần

Chính vì vậy, trong điều trị động kinh ở thùy thái dương, chúng tôi sử dụng hiệu ứng hai bước sóng đồng thời, do:

Laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 780nm Laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 940nm tạo nên, tác động trực tiếp lên: a Hồi hải mã là một tập hợp các tế bào não đặc biệt nằm ngay bên trên cuống não và trải dài qua tiểu não bên dưới vỏ não, có hình dạng giống như lưng con cá ngựa, nên có tên gọi là hồi hải mã (hippocampus) Hồi hải mã là một bộ phận của não bộ liên quan đến hoạt động lưu giữ thông tin và hình thành ký ức trong trí nhớ dài hạn và khả năng định hướng trong không gian Bệnh động kinh thùy thái dương trong có liên quan đến sự xơ hóa hồi hải mã hoặc teo hồi hải mã

Trên hình 4-2 thể hiện sự xơ cứng hồi hải mã và thay đổi Palmini loại IA thùy thái dương ở bé trai 15 tuổi với bệnh động kinh kháng thuốc Các hình ảnh bị xấu do chuyển động (a) MRI T2W cho thấy tăng tín hiệu trên T2 của hồi hải mã bên phải (mũi tên) (b)

Trên MRI coronal T2-W tăng tín hiệu trên T2 của chất trắng (mũi tên) so với chất trắng bình thường ở phía bên trái (đầu mũi tên) (c) Coronal MR / FDG-PET giữa hai cơn động kinh cho thấy hoạt động giảm chuyển hóa trong hồi hải mã (mũi tên)

Hình 4-1 Vị trí hồi hải mã (Hippocampus)

Hình 4-2 Xơ cứng hồi hải mã và thay đổi Palmini loại IA thùy thái dương ở bé trai 15 tuổi với bệnh động kinh kháng thuốc b Vùng tổn thương do chấn thương sọ não gây nên c Khối u não d Định khu nhận thức và ngôn ngữ theo phương thức đầu châm trong châm cứu cổ truyền phương Đông (hình…) e Thể chai: để điều trị cơn động kinh toàn thể thùy thái dương

Hình 4-3 Định khu các vùng theo phương thức đầu châm

Khi sử dụng hiệu ứng hai bước sóng đồng thời, phạm vi tác động có hiệu quả của chùm tia đạt đến 100cm 2 theo [9] Điều này dẫn đến hai kết quả sau đây:

Tăng vi tuần hoàn ở vỏ não

Tăng sự tương tác của chùm tia laser với vỏ não – trung tâm của hoạt động thần kinh cao cấp: tư duy, tình cảm…

4.4.3 Sử dụng quang châm bằng laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 940nm tác động trực tiếp lên các huyệt trong châm cứu cổ truyền để điều trị động kinh a Động kinh ở người lớn tuổi có thể sử dụng các phác đồ châm các huyệt sau: Á Môn, Hậu Khê, Nhân Trung, Phong Long ( theo Châm cứu học Thượng Hải) Chiếu Hải, Cự Khuyết, Nội Quan, Phong Long ( theo Châm cứu học Thượng Hải)

Cự Khuyết, Đại Chùy, Nhân Trung, Nội Quan, Yêu Kỳ ( theo Châm cứu học Thượng Hải) b Động kinh ở trẻ em có thể sử dụng các phác đồ sau:

Bá Hội, Côn Lôn, Ty Trúc Không ( theo Châm cứu Đại hành) Dũng Tuyền, Nhân Trung, Thiếu Thương

MÔ HÌNH THIẾT BỊ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH THÙY THÁI DƯƠNG BẰNG LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT THẤP

Lời dẫn

Dựa trên cơ sở lý thuyết về phương pháp điều trị động kinh thùy thái dương bằng laser bán dẫn công suất thấp đã trình bày ở chương 4, luận văn này nhận thấy rằng để chữa trị hiệu quả căn bệnh này, cần phải sử dụng các phương pháp điều trị phù hợp với từng giai đoạn của bệnh, kết hợp giữa các phương pháp điều trị nội khoa và ngoại khoa, trong đó phương pháp điều trị bằng laser đóng vai trò quan trọng.

Thiết bị laser bán dẫn nội tĩnh mạch;

Thiết bị quang châm – quang trị liệu bằng laser bán dẫn loại 12 kênh.

Thiết bị laser bán dẫn nội tĩnh mạch

5.2.1 Bộ phận điều trị của thiết bị

Thiết bị điều trị sử dụng laser bán dẫn với bước sóng 650nm Laser bán dẫn là nguồn sáng phát ra ánh sáng tập trung, đơn sắc ở bước sóng cụ thể Bước sóng 650nm nằm trong vùng ánh sáng đỏ, có đặc tính xuyên thấu tốt qua da và các mô Sử dụng laser bán dẫn với bước sóng này giúp tối ưu hóa khả năng tác động vào các tế bào mục tiêu trong quá trình điều trị.

Công suất phát xạ thay đổi từ (0 – 5) mW;

Tần số điều biến chùm tia thay đổi từ (5 - 100) Hz

Trên mặt máy của thiết bị có hai núm vặn để thực hiện sự thay đổi trên

Đầu laser gắn trên giá đỡ chuyên dụng Một đầu giá đỡ được kết nối với thiết bị bằng dây dẫn, đầu còn lại được gắn vào kim luồn tĩnh mạch Thiết kế này đảm bảo độ chính xác và ổn định của laser trong khi thực hiện thủ thuật.

5.2.2 Bộ định thời phục vụ cho điều trị

Bộ định thời phục vụ cho điều trị gồm 2 phần:

Phần đặt thời gian điều trị;

Phần đếm thời gian điều trị

Cả hai phần này đều hiện số Khi phần đếm thời gian điều trị bằng thời gian đặt sẽ có tiếng nhạc báo thời gian chữa trị đã hết, đồng thời thiết bị tự động ngắt nguồn cung cấp cho laser, đưa đến laser ngưng hoạt động

5.2.3 Nguồn điện thế cung cấp cho thiết bị Điện thế cung cấp cho thiết bị là DC 9V

Hình 5-1 Thiết bị laser bán dẫn nội tĩnh mạch

Thiết bị quang châm – quang trị liệu bằng laser bán dẫn loại 12 kênh

5.3.1 Bộ phận điều trị của thiết bị

Bộ phận điều trị của thiết bị gồm hai phần:

Bộ phận điều trị theo phương thức quang trị liệu bằng laser bán dẫn

Bộ phận điều trị theo phương thức quang châm bằng laser bán dẫn a Bộ phận điều trị theo phương thức quang trị liệu bằng laser bán dẫn

Bộ phận này gồm hai kênh Hai kênh này hoàn toàn giống nhau, nhưng độc lập với nhau Ở mỗi kênh có một đầu quang trị liệu phục vụ cho điều trị Đầu quang trị liệu là nơi tạo ra hiệu ứng hai bước sóng đồng thời, do:

Laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 780 nm;

Laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 940 nm tạo nên với các thông số chính sau đây:

- Công suất chùm tia thay đổi từ (0 – 20) mW;

- Tần số điều biến chùm tia thay đổi từ (5 – 100) Hz

Trên mặt máy của thiết bị ở mỗi kênh có hai núm vặn để thực hiện sự thay đổi trên b Bộ phận điều trị theo phương thức quang châm bằng laser bán dẫn

Bộ phận điều trị này gồm 10 kênh Chúng hoàn toàn giống nhau nhưng độc lập với nhau Ở mỗi kênh có một đầu quang châm phục vụ cho điều trị Đầu quang châm là laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 940nm – làm kim quang học để thực hiện quang châm, với các thông số chính sau đây:

Công suất phát xạ chùm tia thay đổi từ (0 -12) mW;

Tần số điều biến chùm tia thay đổi từ (5 -100) Hz

Trên mặt máy của thiết bị ở mỗi kênh có hai núm vặn để thực hiện sự thay đổi nêu trên

5.3.2 Bộ phận định thời phục vụ cho điều trị

Bộ phận định thời phục vụ cho điều trị gồm 2 phần:

Phần đặt thời gian điều trị;

Phần đếm thời gian điều trị

Cả hai phần này đều hiện số Khi phần đếm thời gian điều trị bằng thời gian đặt sẽ có tiếng nhạc báo thời gian chữa trị đã hết, đồng thời thiết bị tự động ngắt nguồn cung cấp cho laser, đưa đến laser ngưng hoạt động

5.3.3 Bộ phận kiểm tra hoạt động của đầu quang châm, đầu quang trị liệu và các bộ phận chức năng

Kiểm tra hoạt động của đầu quang châm và đầu quang trị liệu bằng bộ phận TEST

Bộ phận này gồm: đầu thu tia laser và đèn tín hiệu Khi chiếu đầu quang châm hoặc đầu quang trị liệuvào đầu thu tia laser; sẽ có hai trường hợp xảy ra:

- Đèn tín hiệu sáng, chứng tỏ đầu quang châm, đầu quang trị liệu hoạt động bình thường

- Đèn tín hiệu không sáng, chứng tỏ đầu quang châm, đầu quang trị liệu không hoạt động

Sự hoạt động của các bộ phận chức năng được báo bằng đèn tín hiệu:

- Đèn tín hiệu sáng bộ phận chức năng tương ứng hoạt động

- Đèn tín hiệu không sáng: báo hiệu bộ phận chức năng tương ứng bị trục trặc

- DC: 12 V (ắc quy) Trên hình 5.2 giới thiệu thiết bị quang châm – quang trị liệu bằng laser bán dẫn loại 12 kênh

Hình 5-2 Thiết bị quang châm – quang trị liệu bằng laser bán dẫn loại 12 kênh

Quy trình điều trị

5.4.1 Phương thức thực hiện điều trị

Quy trình điều trị động kinh thùy thái dương bằng laser bán dẫn công suất thấp được tiến hành như sau:

- Ngày thứ nhất được điều trị bằng laser bán dẫn nội tĩnh mạch

- Ngày thứ hai được điều trị bằng thiết bị quang châm – quang trị liệu laser bán dẫn loại 12 kênh Ngày thứ ba và thứ tư chu trình điều trị trên được lập lại

Một lần điều trị bằng thiết bị laser bán dẫn nội tĩnh mạch kéo dài từ 45 phút đến 60 phút

Một lần điều trị bằng thiết bị quang châm – quang trị liệu bằng laser bán dẫn loại 12 kênh kéo dài từ 20 phút đến 30 phút

Một liệu trình điều trị động kinh thùy thái dương bằng laser bán dẫn công suất thấp gồm 20 lần điều trị

Việc đánh giá kết quả điều trị sau khi bệnh nhân hoàn thành từ 2 đến 5 liệu trình.

Kết quả bước đầu trong điều trị động kinh thùy thái dương bằng laser bán dẫn công suất thấp

5.5.1 Tổ chức nghiên cứu điều trị lâm sàng

Phòng thí nghiệm công nghệ laser kết hợp với phòng điều trị phục hồi chức năng Tân Châu, An Giang tổ chức nghiên cứu sử dụng:

Thiết bị laser bán dẫn nội tĩnh mạch;

Thiết bị quang châm – quang trị liệu bằng laser bán dẫn loại 12 kênh; trong điều trị động kinh thùy thái dương

5.5.2 Phương pháp nghiên cứu điều trị lâm sàng và bệnh nhân trong diện điều trị

Phương pháp nghiên cứu điều trị lâm sàng

Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, không có lộ chứng, so sánh trước và sau khi điều trị

Tổng số bệnh nhân trong diện nghiên cứu điều trị: 07 người

Trong nhiều năm, nhiều bệnh nhân động kinh đã đi khám, định bệnh và điều trị tại các bệnh viện lớn ở TP.HCM, nhưng tình trạng bệnh không cải thiện đáng kể Do đó, họ tìm đến cơ sở điều trị bằng laser để được giúp đỡ Tại cơ sở này, bệnh nhân được khám lâm sàng kỹ lưỡng và hỏi kỹ về các triệu chứng trước khi lên cơn động kinh nhằm chuẩn bị cho việc điều trị đón cơn bằng laser bán dẫn.

5.5.3 Phương thức đánh giá hiệu quả điều trị lâm sàng

Việc đánh giá kết quả điều trị lâm sàng được tiến hành sau khi bệnh nhân hoàn thành từ 2 đến 5 liệu trình Do điều kiện điều trị ngoại trú ở vùng nông thôn, nên thời gian một liệu trình phải kéo dài Việc đánh giá kết quả điều trị, chúng tôi dựa trên các tiêu chí sau đây: a/ Điều trị đáp ứng tốt: sau khi kết thúc điều trị đạt các tiêu chí:

Sau khi kết thúc điều trị, trong vòng 03 tháng chưa lên cơn động kinh lần nào

Trong quá trình điều trị không xảy ra tai biến cũng như phản ứng phụ có hại cho sức khỏe của bệnh nhân

Trạng thái tinh thần và sức khỏe tốt b/ Điều trị đáp ứng khá: sau khi kết thúc điều trị, đạt các tiêu chí:

Sau khi kết thúc điều trị, trong vòng 03 tháng có 01 lần lên cơn động kinh, sau khi được điều trị nhắc nhở 06 lần, chưa thấy bệnh nhân lên cơn trở lại

Trong quá trình điều trị không xảy ra tai biến cũng như phản ứng phụ có hại cho sức khỏe của bệnh nhân

Trạng thái tinh thần và sức khỏe tốt c/ Điều trị đáp ứng: sau khi kết thúc điều trị đạt các tiêu chí:

Sau khi kết thúc điều trị, trong vòng 03 tháng có 02 lần lên cơn động kinh, sau khi được điều trị nhắc nhở 06 lần cho mỗi lần lên cơn, chưa thấy bệnh nhân lên cơn trở lại

Trong quá trình điều trị không xảy ra tai biến cũng như phản ứng phụ có hại cho sức khỏe của bệnh nhân

Trạng thái tinh thần và sức khỏe tốt

Dựa vào các tiêu chí nêu trên, kết quả điều trị được trình bày ở bảng 5.1

Bảng 5-1 Kết quả điều trị động kinh thùy thái dương bằng laser bán dẫn công suất thấp

Họ và tên Tuổi Nữ

Thời gian điều trị Kết quả điều trị

Bắt đầu Kết thúc và theo dõi Đáp ứng tốt Đáp ứng khá Đáp ứng 1 Nguyễn Văn Khôn 56 15.02.2012 02.06.2012 Tốt

7 Nguyễn Văn Bé Ba 22 10.07.2011 12.03.2012 Khá

5.5.4 Kết quả bước đầu trong điều trị động kinh thùy thái dương bằng laser bán dẫn công suất thấp

Từ kết quả trình bày ở bảng 5.1 cho thấy: Tuy số bệnh nhân điều trị chưa nhiều, nhưng những kết quả thu được cho thấy: Phương pháp điều trị động kinh thùy thái dương bằng laser bán dẫn công suất thấp đầy triển vọng Phương pháp này có những điểm ưu việt sau đây:

Hiệu quả điều trị bước đầu tốt; Đây là phương pháp điều trị có độ xâm lấn thấp nhất (tiêm ven) Bảo tồn hoàn hảo chức năng sinh lý vốn có của não

Trong quá trình điều trị không gây tai biến và phản ứng phụ có hại cho sức khỏe của bệnh nhân Điều trị đón cơn Chính vì vậy tránh được các cơn co giật xảy ra

Kỹ thuật điều trị và kỹ thuật vận hành thiết bị chữa trị đơn giản, dễ phổ cập rộng rãi.

Kết luận

A/ Đề tài nghiên cứu việc ứng dụng laser bán dẫn công suất trong điều trị bệnh động kinh thùy thái dương, bước đầu thu được một số kết quả :

 Mô phỏng sự phân bố mật độ công suất của chùm laser bán dẫn công suất thấp, làm việc ở các bước sóng 633nm, 780nm, 850nm và 940nm , khi lan truyền từ bề mặt da đầu thùy thái dương đến vùng hồi hải mã

 Xây dựng cơ sở lý thuyết cho việc điều trị bệnh động thùy thái dương bằng laser công suất thấp

 Thực hiện điều trị cho 07 bệnh nhân tại cơ sở điều trị phục hồi chức năng tại Tân Châu – An Giang Kết quả thu được bước đầu có 4 bệnh nhân đáp ứng tốt và 3 bệnh nhân đáp ứng khá theo tiêu chí đánh giá về liệu trình điều trị

B/ Hướng phát triển và hoàn thiện:

 Tăng số lượng bệnh nhân điều trị để có kết luận vững chắc

 Tìm hiểu và điều chỉnh chính xác các thông số khi mô phỏng

 Nghiên cứu các huyệt vị châm cứu áp dụng phù hợp cho từng đối tượng khác nhau.