Luận văn thạc sĩ Vật lý kỹ thuật: Ứng dụng Laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng

kinh phi mỗ cao; phương pháp m6 nội soi là kỹ thuật tiên tiến, khắc phục một số nhược điểm của phẫu thuật kinh điển nhưng kinh phí rất cao ; kỹthuật giảm ap dia dém bang laser qua da PL

Cán bộ hướng dẫn khoa học : PGS.TS TRAN MINH THÁICán bộ chấm nhận xét 1 : TS TON CHI NHÂN

Cán bộ cham nhận xét 2 : PGS.TS CAN VĂN BE

Luận văn thạc sĩ được bảo vệ tại Trường Dai học Bách Khoa, DHQG Tp HCMngày 19 tháng 01 năm 2014

Thành phần Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ gồm:

1 TS Huynh Quang Linh (chủ tịch)

2 TS Trần Thị Ngọc Dung (thư ký)

3 TS Tôn Chi Nhân (phản biện 1)

4.PGS TS Cần Văn Bé (phản biện 2)5.PGS TS Trần Minh Thái (ủy viên)CHỦ TỊCH HỘI ĐÔNG TRƯỞNG KHOA KHOA HOC UNG DUNG

TS Huỳnh Quang Linh TS Huỳnh Quang Linh

NHIEM VỤ LUẬN VĂN THẠC SĨHọ tên học viên: NGÔ THỊ TRÀ HƯƠNG MSHV: 11120671Ngay, thang, nam sinh:21/02/1987 Noi sinh: TP.HuéChuyên ngành: Vật ly kỹ thuật Mã số : 604417I TÊN DE TÀI: UNG DUNG LASER BAN DAN CÔNG SUAT THAP TRONG

DIEU TRI THOAT VI DIA DEM VUNG THAT LUNG

Il NHIEM VU VA NOI DUNG:1 Tổng quan các van đề chính liên quan trực tiếp đến dé tai này, bao gồm:

¢ Những van dé cơ bản về cột sống.Dau vùng that lưng do thoát vị đĩa đệm.s* Các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm.$* Sử dụng laser công suất thấp trong điều trị thoát vị đĩa đệm.2 Tiến hành mô phỏng sự lan truyền chùm tia laser bán dẫn công suất thấp làmviệc ở các bước sóng khác nhau từ bề mặt da vùng thắt lưng đến bao xơ đĩa đệm bằng

Tp HCM, ngày tháng 02 năm 2014

PGS.TS Trần Minh Thái TS Huỳnh Quang Linh

TRƯỞNG KHOA KHOA HỌC ỨNG DỤNG

TS Huỳnh Quang Linh

của PGS.TS Trần Minh Thái Các kết quả nêu trong luận văn là trung thực, chính xácvà chưa từng được công bố trong bat kỳ công trình nghiên cứu nao khác.

TS Trần Minh Thái, đã tạo mọi điều kiện, động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành tốt luậnvăn Tôi xin gửi tới thầy lời cảm ơn sâu sắc.

Cảm ơn cô Dinh Thị Thu Hồng tại phòng khám vật lý trị liệu đã hỗ trợ về việcthực hiện điều trị trên bệnh nhân để tôi có thể hoàn thành luận văn

Xin cảm ơn các thầy khoa trong khoa và trường đã truyền đạt kiến thức giúp tôicó nền tảng cơ bản dé thực hiện dé tai

Tôi cũng xin cam ơn bạn bè và gia đình đã luôn bên tôi, giúp đỡ, động viên tôi

những lúc gặp khó khăn dé có thé vượt qua và hoan thành tốt luận văn

Tôi xin chân thành cam ơn !

NGÔ THỊ TRÀ HƯƠNG

Đề tài bao gồm một số nội dung sau như tổng quan các vấn đề liên quan đến đĩa đệmcột sống that lung, mô phỏng sự lan truyền chim tia laser công suất thấp vào vùng diađệm băng phương pháp Monte-Carlo, khảo sát và điều trị lâm sàng sử dụng laser bándẫn công suất thấp kết hợp phương pháp kéo giãn cột sống thắt lưng Trong luận văn,cơ sở lý luận của phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm do nhân nhay thoát ra ngoàibăng laser bán dẫn công suất thấp đã xây dựng hoàn chỉnh Trên cơ sở đó, thiết bịđiều trị được đưa vào sử dụng Đó là laser bán dẫn công suất thấp quang châm quangtrị liệu 12 kênh va laser nội tinh mạch Nó mở ra hướng điều trị mới cho bệnh nhânngoải các phương pháp điều trị như vật lý trị liệu, cắt đĩa đệm qua da, phẫu thuật ítxâm lấn, m6 thoát vị đĩa đệm vi phau,thu thuật giảm áp đĩa đệm cột sống bang laser

qua da - PLDD

ABSTRACT

The subject includes some contents as the following overview of matters related intolumbar disc areas, simulation of circulation of low level laser beams into disc bymonte- carlo method, surveys and clinical treatments of the using of low level lasertherapy combined by method of extending lumbar spines In this research thereasoning of the treatment for Lumbar Disc Herniation, which is caused by escape ofmucous with low level laser therapy is completely written Rely on the foundationsome treated equipments are used There are |2-outlet low power semiconductor laseroptoacupuncture and optotherapy and internal vein laser Owing to the method there isa new treatment way, instead of old treatment ways such as_ physical therapy,percutaneous nucleotomy, minimal invasive discectomy, microdiscectomy,percutaneous laser disc decompression - PLDD

phân của hệ thân kinh trung ương và nâng đỡ cho cơ thể Do làm trụ cột nên cột sốngphải chịu một trọng tải rất lớn cả lúc nghỉ ngơi lẫn khi hoạt động, phần lớn trọng tảinày lại do đĩa đệm chịu đựng Có tất cả 23 đĩa đệm năm chen giữa thân các đốt sống từđốt cổ thứ nhất tới xương cùng Nuôi dưỡng sụn đĩa đệm băng dịch khớp, thông quaquá trình thấm thấu Thần kinh và mach máu đến đĩa đệm rất nghèo nàn Bởi vậy, khicột sông không chuyền động, ở tư thé không đổi quá lâu sẽ tạo nên sự ngưng trệ traođối chất dinh dưỡng nên dan dan sẽ bị thoái hóa Thoái hóa đĩa đệm làm mat kha năngcăng phông để chống đỡ và phân bố lực ép nén ra toàn đĩa đệm Hậu quả cuối cùng là

đĩa đệm xep, rach, nứt tạo đường cho nhân nhây luồn thoát ra ngoài vòng sợi, gay chenép hàng loạt các tô chức liền kề như mạch máu (động mạch sống), các rễ thần

kinh Thoát vị đĩa đệm là một căn bệnh rất pho bién, trong do thoát vi đĩa đệm cộtsống là một nguyên nhân phô biến gây đau cột sống cũng như chân tay Dau lưng nói

chung và TVĐ đệm nói riêng không những gây ảnh hưởng đến lực lượng sản xuất củaxã hội mà còn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của con người, luôn là nỗi ám ảnhcủa người lớn tuôi hoặc người lao động nặng.

Hiện nay có nhiều phương pháp được áp dụng dé điều trị căn bệnh này ví như:điều trị nội khoa ( những trường hợp thoát vị bán cấp hay mãn tính thường là lựa chọncủa biện pháp này, đặc biệt khi bao xơ bị rách thì việc thực hiện kéo giãn cột sống sẽlàm cho nhân nhay thoát ra ngoải nhiều hơn ); phương pháp ăn mòn bằng men(phương pháp này có tý lệ tai biến thấp nhưng khi đã xảy ra tai biến thì hậu quả manglại rất nặng nề); phương pháp mo hở ( sau hậu phau có nhiều biến chứng, có thé tái lạisau 2 đến 3 năm kinh phi mỗ cao); phương pháp m6 nội soi ( là kỹ thuật tiên tiến,

khắc phục một số nhược điểm của phẫu thuật kinh điển nhưng kinh phí rất cao ); kỹthuật giảm ap dia dém bang laser qua da PLDD ( là kỹ thuật có nhiều ưu điểm hiệnnay trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống, nhưng là phương thức kén chọn bệnhnhân, đĩa đệm còn tính liên tục thì phương pháp PLLD mới có hiệu quả) Mach máu

nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn vì vậy sau khi tiến hành các thủ thuật điều trị thì

việc nuôi dưỡng đĩa đệm có được cải thiện hay không? Bệnh nhân tái phát sau 2, 3

năm phẫu thuật cho thay tinh trạng nuôi dưỡng đĩa đệm hầu như không được cải thiện

là bao nhiêu.

Trong bối cảnh đó, phòng thí nghiệm Công nghệ Laser — Khoa Khoa học Ung dụng —Trường Đại học Bách Khoa Tp.HCM đề xuất chương trình nghiên cứu với tên gọi“Nghiên cứu ứng dụng laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị thoát vị đĩa đệmvùng thắt lưng Đề tài luận văn thạc sĩ với tên 201 “Ung dụng laser bán dẫn công suấtthấp trong điều trị thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng”

Mục tiêu chính của dé tài là: Xây dựng cơ sở lý luận của phương pháp điều trị thoátvị đĩa đệm khi bao xơ của nó bi rách và còn nguyên bang laser bán dẫn công suất thấp:cho trái tim khỏe mạnh để thực hiện bơm máu đến các mô và tế bào khắp cơ thé trongđó có đĩa đệm vùng that lưng: đồng thời băng kết quả điều trị lâm sang chứng minhhiệu quả bước đầu của phương pháp mới này

MUC LUC

¬ _ TRANG

PHAN I: TONG QUAN CAC VAN DE CHINH LIEN QUAN TRUC TIEP DEN

DE TÀI — MỤC TIEU, NHIEM VỤ - << + Sex 9v ve eEscvvgveeeee 7CHUONG 1: TONG QUAN CÁC VAN DE CHÍNH LIEN QUAN TRỤC TIẾPDEN DE TAL BNNNNNEnn ÔỎ 7

CHUONG 2: BOI CANH HÌNH THÀNH, MỤC TIEU VÀ NHIEM VỤ CHÍNH20627200 0000000 nHHga 38

2.1 Bồi cảnh hình thành dé tài 55-55 5 <2 s22 S2 SsEsEsS55S9E9EeEEsSsseEeesessse 382.2 Muc ti€u Cita N8) 0N 382.3 Các nhiệm vụ chính của dé tài < << << << << << eSeeeSeseseseseseseses 39CHƯƠNG 3: MO PHONG SỰ LAN TRUYEN CUA CHUM TIA LASER LAMVIỆC Ở CAC BUOC SÓNG KHÁC NHAU VỚI CÔNG SUAT THẬP TU BEMAT DA VUNG THAT LUNG DEN VUNG TRONG BAO XO ĐĨA DEMBANG PHƯƠNG PHAP MONTE — CARLO Wivsssssssssssssessssessssessssesessscessscessssessssesseseeess 40

3.1Phương pháp mô phong Monte - (arÌO << G5 S566 5555555866666669699666 40

3.1.1 Các thông số quang học của IÔ - + - + 2% S£SE+E#EE£E£E£EEEEEEEEEEErErrkrkrrrrerree 403.1.2 Chương trình dùng dé mô phỏng ¿2 252 25222 £E+E+EE£EvEerrxerererree 413.2 Kết qua mô phỏnng - << << £ £ £ 9555534 99 595959525e5esssses 413.2.1 Công suất IÖmW S: 2S St 1 121112 1211111210111 1111111010111 gerre 413.2.2 Công suất I5 mW :cS 2n 1 2111211211111 2101111 1101111111111 T11 Hee 443.3 C5 8 47SVTH: NGÔ THỊ TRÀ HƯƠNG Page 1 LUẬN VĂN THẠC SỸ

CHUONG 4: CO SO LY LUAN CUA PHUONG PHAP DIEU TRI THOAT VIĐĨA DEM VUNG THAT LUNG KHI BAO XO CUA NO BI RACH VA CONNGUYEN BANG LASER BAN DAN CONG SUAT THAP -5 555 5e: 48

4.1 Y tưởng của phương pháp điều tr] 5-5-< << << se se se se se seseseseseseses 484.2 Co ChE 1 8 nn 484.3 Mô hình thiết bị điều trị thoát vi đĩa đệm vùng thắt lưng bang laser bánCAN CONG SUAt KAP 0 524.4Quy trình điều trị thoát vi dia đệm bang laser ban dẫn công suất thấp 55CHUONG 5: KET QUA DIEU TRI THOÁT VI ĐĨ4 DEM CUNG THATLUNG KHI BAO XO DA RACH VA CON NGUYEN BANG LASER BAN DANCONG SUAT THAP vissssssssssssesssssssscessscsssscsssscsssssssssscsssscsssscssssssessssessssessssssessesessesssseseees 58

5.1 Tổ chức nguyên cứu điều trị lâm sàng -.-5 << se se se se se sseseseseseses 585.2 Phương pháp nghiên cứu điều trị lâm sang và đối tượng trong diện chữa

trị 635.2.1 Phương pháp - << 0 nọ 58

5.2.2 Phuong tiện trong thực hiện nghiên cứu điều trị lâm SÀNØ ke 585.2.3 Bệnh nhân trong diện nghiên cứu điỀU F] - SG G1111 EEkekekreresed 58

5.2 4Cac tiêu chí theo dõi và đánh gl1á - (c0 ng 59

5.3 Kết quả điều trị lâm sàng << << 55s se eSeseseseseseses 595.3.1 Kết quả điều trị phục hồi bao xơ đĩa đệm thoát vị bị rách băng laser bándẫn công suất thấp :- ¿6 522123921 1219112121911 211111 1121111711111 11.1111.1111 cv 595.3.2 Kết quả điều trị thoát vi đĩa đệm vùng that lưng bằng laser bán dẫn côngsuất thấp -. 5-5621 12212321211 211111211111 2111111111111 1.11011111111111 1111011111 re 605.3.3 Kết quả đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS cece ees 615.3.4Kết quả đánh giá theo tiêu chuân Macnab ¿5-5 2555525 *+x+xeezxererecree 615.3.5 Tai biến va phan ứng phụ có hại cho sức khỏe của bệnh nhân trong quátrimh GiGU 1 625.3.6 Đánh giá kết quả CHUNG cececccccccscssssssessesesesscsesessesesessesesesscsesecsesesssessssesesscseeeeees 625.4 Kết qua điều trị lâm sàng << << 5s 5s se eSeseseseseseses 64CHUONG 6: KET LUAN << G5 ve ch cư cư cư ch cư chu gu egeeeeeeere 666.1 Kết qua dat ÑWỢC 5-5-5 << < << << << 9 999 E99 9090909095680 s sex 66SVTH: NGO THỊ TRÀ HUONG Page2 LUẬN VĂN THẠC SỸ

6.1.1 Mô phỏng sự lan truyền chùm tia Laser c.cccccsccssessesssessesesssessesesessessseeseseeeeees 666.1.2 Xây dựng cơ sở lý luận của phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm that

6.1.4 Sử dụng hai thiết bị nêu trên để điều trị thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng

khi bao xơ bi rách và còn nguyên cho bệnh nhân «+ «1£ £++++ eessss 67

6.2 Đóng gop về mặt khoa HOC csccscscsssssssssssssssessssssscssssssssscssscessssssssssessssssssssssesesers 676.3 Hướng phát trién của dé tai «<5 5 << << sex se S9 e esesesee 67TÀI LIEU THAM KHẢ O - << 5 SE 93 9E E9 E1 99 6g 2s 9x2 68PHU LUC A: QUANG HOC MO [33, 36] scssscssssssssscssssssssssssssssssssscssssecssssesssesssseessseesees 71PHU LUC B: PHƯƠNG PHAP MONTE CARLO [33, 34, 35J 82

PHU LUC 13 wsscssssessssessssessscessscesssscsssccsssscsssscsssssssssssssessssesssssssssesssssessssessssessssssessseessseeess 87

SVTH: NGO THI TRA HUONG Page3 LUAN VAN THAC SY

DANH MUC CAC HINH

Hình 1.1: Cột SONG ccecceccccsecscscscscscsscscscscsesssscsescscsssscscssssssssescscscsvsssecscsesssssessesessssssseseeseess 7Hình 1.2: Đốt sống thắt lưng - - ¿6 SE SE9S SE S393 1239112121111 2121112111111 111.1 8Hình 1.3: Các khớp sườn đốt sOng ¿+ 5256292212392 EE2E9E1 1211121231111 1111 9Hình 1.4: Các dây chăng đốt sống - ¿6 S213 E23 1 121111112111 11 1111110111111 11Hình 1.5: Liên quan của các rễ than kinh dia đệm và thân đốt sống . - 13Hình 1.6: Ap lực đĩa đệm L3 —L⁄4 ở các tur thỂ - + 25622 SE2E+E2EEEEEEEEEEEEErErkrrrreee 14Hình 1.7: Tuy sống bị khuyết do thoát vị chèn ép -¿- ¿+ 5+2 ++x+rzxzrerererrees l6Hình 1.8: Tình trạng của cột SOM -¿- 5-5212 SE 2391 121111112111 11 112111111111 cxye 20

Hình 1.9: Hình ảnh MRI thoát vi đĩa đệm L5 — SU - «<< << << <cc+sssssssss 23

Hình 1.10: Các vùng đau do ảnh hưởng của hội chứng rễ thần kinh - 24

Hình 1.11: Giường KẾO - - - <5 00.0 29Hình 1.12: Bài tập William - <0 Họ re 30

Hình 1.13: So sánh hiệu qua điều trị của hai nhóm A và B - se £eEsesesees 36Hình 3.1: Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 633nm, với công suất là 10mW 42Hình 3.2: Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 780nm, với công suất là 10mW 42Hình 3.3: Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 850nm, với công suất là 10mW 43Hình 3.4: Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 940nm, với công suất là 10mW 43Hình 3.5: Sự phân bố mật độ công suất của 4 bước sóng 633 nm; 780 nm; 850 nm;940 nm, với công suất là [ŨmW 6 Set 1 1211121121111 11 21111111111 1101 11110111 1x1 cv 44Hình 3.6: Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 633nm, với công suất là 15mW 45Hình 3.7: Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 780nm, với công suất là 15mW 45Hình 3.8: Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 850nm, với công suất là 15mW 46Hình 3.9: Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 940nm, với công suất là 15mW 46Hình 3.10: Sự phân bố mật độ công suất của 4 bước sóng 633 nm; 780 nm; 850 nm;940 nm, với công suất là [5 mW -:- - Set 1 E121 12112111111 1121111 1111110111110 11 1x1 cv AT

Hình 4.1: Hệ miễn dich G- <6 E3 E3 E3 1E 1E 3 1 5 11 v1 vn vn cưng ke 52

Hình 4.2: Các bộ phận chức năng của thiết bị quang châm - trị liệu băng laser bándẫn công suất thấp loại mười hai kênh và đầu quang trị liệu - 2-55-5255: 53Hình 4.3: Thiết bị laser bán dẫn nội tĩnh mach - - 6 + E2E+E+EeE+EeE+EEEeEseseeees 54SVTH: NGO THỊ TRÀ HUONG Page 4 LUẬN VĂN THẠC SỸ

Hình 4.4: Dau phat tia ccccccccccccccsesssscsssscsssessesesssscsescsesesscsesesssecsesesecsesesecsesesecseseeseseseees 55Hinh A.1: Hé sé hap thụ của một số chất theo bước JUIHrđdầdỒOỒO 72Hình A.2: Hệ số hap thụ của biểu bì với fine, = 10% -5- 52525252 2E 2E EErErkrreree 73Hình A.3: Hệ số hap thụ của máu ( 45% hemafOcrit) - + 2 22 552s+E+£z£z£ecxzescee 74Hình A 4: Hệ số tán xạ suy giảm của hạ bì, Moy dorm ‹- :-‹ -⁄75⁄555⁄5 552526 <‡ceeieieeresrrse 76Hình A.5: Cầu trúc của một số Chromophore sinh hỌc - 55555 SSssss+++sssssssss 78Hình A.6: Tiết diện hình học và hiệu dụng trong hiện tượng tấn xạ -<<- 79Hình A.7: Kích thước các thành phan trong mô và hiệu ứng tán xạ có thé có 79

Hình A 8: Quỹ đạo photon khi có Sự tấn Xạ - - - << 5G SH ng, S0

Hình A 9: Đồ thị của p(@) tng với dạng tán xạ tiêu biểu về trước -‹-: 81Hình B 1: Sự lan truyền ánh sáng trong mô sinh học - ¿5 - 2 + s+s+c+zs+xseezscsee 82Hình B 2: So đồ hệ toa độ Descartes trên mẫu mô nhiều lớp Truc y đi ra ngoài S3Hình B 3: Lưu đồ biểu diễn việc đánh dau photon trong các mô sinh học nhiều lớpbăng phương pháp mô phỏng Monte ClarÌO - ¿+ - 52 2 2 SE +E£E£E+EEE£E£E£ESEEErErerrerees S6

Hình B 4: Lay mau một biên sô ngau nhiên x dựa vào một sô ngâu nhiên phân bô

SVTH: NGÔ THỊ TRÀ HƯƠNG Page 5 LUẬN VĂN THẠC SỸ

DANH MUC CAC BANG

Bang 3.1: Thông sô m6 phỏng HH HH nh nên

Bảng 3.2: Bảng liệt kê độ sâu đạt được khi được chiếu lần lượt với các bước sóngvà mật độ công suất cụ thể với công suất 10 mỀW G12 111121111 111 xenBảng 3.3: Bảng liệt kê độ sâu đạt được khi được chiếu lần lượt với các bước sóngvà mật độ công suất cụ thể với công suất 15 mỀW SG c2 1111211 1 11111 1 riBảng 5.0: Phân bố bệnh nhân trong diện theo tuổi - + + 252 5222+£2£2£2£szezesreeBảng 5.1: Mức độ đau theo thang điểm VAS - 525cc t2 2x 22111211 reBang 5.2: Tiêu chuẩn MacNab - ¿5-5-5223 32x23 3 E1 1111112111111 1111111111111 11 1x1 cvBảng 5.3: Phân bố bệnh nhân trước và sau khi điều trị theo mức độ đau dựa vàothang điểm VAS 5c c s 1 1 1111111111111 11112111 110101 110120111 1111012011 1111011111111 0kgBảng 5.4: Bảng đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn Macnab khi kết thúc hai liệu trình

s00 01 ẽ ằằ

SVTH: NGO THỊ TRÀ HUONG Page6 LUẬN VĂN THẠC SỸ

Phan thir nhat:TONG QUAN CÁC VAN DE CHÍNH LIEN QUAN TRỰC TIẾP DEN DE TÀI;BOI CANH HÌNH THÀNH; MỤC TIEU VA NHIEM VU CUA NÓ.

Chương 1: TONG QUAN CÁC VAN DE CHÍNH LIÊN QUANTRUC TIẾP DEN

DE TAI.

1.1 Bệnh lý va dich té học:

1.1.1 Giải phau học:

Cột sống (columma vertebralis) là một cột xương dài uốn éo từ mat dưới xương

châm đên hêt xương cụt Cột sông bao bọc va bảo vệ tủy gai.[1]

Nhìn nghiêng cột sống có 4 đoạn cong : đoạn cô lỗi ra trước, đoạn ngực lỗi ra

sau, đoạn that lưng lôi ra trước và đoạn cùng lôi ra sau (H.1.1) câu trúc 4 đoạn congnày thích nghi với tư thê đứng thăng của người.

Các đốt

sống ngực

Hình 1.1: cột sống.Cột sống có từ 33 đến 35 đốt sống xếp chồng lên nhau.Bao gồm các đốt sống

cô, đôt sông ngực, đôt sông thắt lưng, xương cùng và xương cụt.

1.1.1.1Đốt sống thắt lưng:

Cột sống thắt lưng có 5 đốt sống (H.1.2), với đặc điểm:SVTH: NGO THỊ TRÀ HƯƠNG Page 7 LUẬN VĂN THẠC SỸ

— dt a - `

> đốt sống thắt (ưng thứ t,ba vá An bản tế!

Hình 1.2: đốt sống that lưng.- Than đốt sống rất to và chiều ngang rộng hơn chiêu trước sau Ba đốt sống thắt

lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn ở phía sau.- _ Chân cung (cuống sống) to, khuyết trên của chân cung nông khuyết dưới sâu.- Mom ngang dai va hẹp, mom gai rộng, thô, dài, hình chữ nhật đi thăng ra sau.- Mat khớp của mom khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp đưới có tư thế

ngược lại.

Đây là đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu các chức năng của cả cột sống, đó là

chức năng chịu tải trọng và chức năng vận động Các quá trình bệnh lý liên quan

đến yếu tố co học thường hay xảy ra ở đây, do chức năng vận động bản lề, nhất làcác đốt cuối L4 L5

SVTH: NGO THỊ TRÀ HUONG Page8 LUẬN VĂN THẠC SỸ

wo! Ode ng sec

— Oy charg per “pang

Thận khoa ee oe Cây ordenwot Obey song Xe $ ^cxo veC — °

Chủ + thốp ease + đốt sốngwe coe đu exw tước¿

thống nhất Do vị trí của khớp đốt sống ở hướng đứng thăng dọc nên cột sống thắtlung luôn có khả năng chuyển động theo chiều trước ra sau trong chừng mực nhất

định Ở tư thé ưỡn và gù lưng, các diện khớp cũng chuyển động theo hướng doc thân

- Su tăng hay giảm áp lực co học lên đĩa đệm sẽ làm tăng hoặc giảm trọng lực

trong bao và chiều cao của khoang đốt sống Đĩa đệm và khớp đốt sống đều cókhả năng đàn hồi để chồng đỡ với động lực mạnh, nếu bị chân thương mạnh thìđốt sống sẽ bị gay trước khi đĩa đệm và khớp đốt sống bi ton thương

- _ Khi đĩa đệm bị thoái hóa hay thoát vị, chiều cao khoang gian đốt sống bị giảmlam các khớp đốt sống bị lỏng, dẫn đến sai lệch vị trí khớp, cảng thúc day thêmquá trình thoái hóa khớp đốt sống và đau cột sống Ngược lại, néu chiều caokhoang gian đốt sống tăng quá mức sẽ tăng chuyển nhập dịch thể vào khoangtrong đĩa đệm, dẫn tới giãn quá mức bao khớp cũng gây đau

1.1.1.3 Cau tạo đĩa đệm:

Dia đệm năm giữa 2 mặt cua dot sông trên và dưới, với chức năng như một

SVTH: NGO THỊ TRÀ HUONG Page9 LUẬN VĂN THẠC SỸ

khớp, nó là một tam đệm (Cushion) có chức năng giảm sóc va được chia lam 3phânđược cau tạo bởi ba thành phân là nhân nhây, vòng sụn va mâm sụn (H.1.2).

a Nhân nhây (Nucleus pulposus):

C.

Được cấu tạo bởi một mang liên kết, hình thành những khoang mắt lướichứa các tổ chức tế bào nhay keo protein-polysaccharide, ở người trẻ các tếbào tô chức này kết dính với nhau rat chặt làm cho nhân nhây rất chắc và cótính dan hồi rất tốt (ở người gia thi các tế bào tổ chức đó liên kết với nhaulỏng lẻo nên nhân nhay kém tinh đàn hồi) Nhân đĩa đệm nam theo một vòngtròn không đồng tâm có các vòng sợi bao bọc.Bình thường nhân nhay nam ởtrong vòng sợi, khi cột sống vận động về một phía thì nó bị đây chuyển độngdén về phía đối diện, đồng thời vòng sợi cũng giãn ra

Bao sơ đĩa đệm (Annulus fibrosus):

Đây là một hệ thống đải xơ chạy từ sụn đĩa đệm đến nhân nhày đĩa đệm, nó

có tác dụng tạo dáng nhân đệm Bao sơ đĩa đệm chạy từ nhân nhày ra trước

và ra 2 bên cột sống, chui sâu vào các dây chang dọc trước và mép thân đốtsống 2 bên hon 1a chui vào dây chang doc sau (bản thân dây chang doc saumỏng dan từ trên cỗ xuống cột sống thắt lưng), nên thoát vi đĩa đệm hay xảy

ra ở phía sau hơn là phía trước và 2 bên, nguyên nhân là do bao xơ nhân

nhây phía sau yếu

Đĩa sụn (sụn đĩa đệm):

Năm ngoài cùng đĩa đệm, nằm sát và bọc lót mặt cột sống trên và dưới, cầutạo như sụn khớp nhưng mỏng hơn Đó là lớp sụn trắng kiểu pha lê (Hyalincartilage) Trên mặt dia sụn có rất nhiều lỗ nhỏ li ti, nơi cung cấp dịch thédinh dưỡng cho đĩa đệm và cũng là nơi để khuếch tán dịch thể từ đĩa đệm ra

ngoải Bình thường quá trình này điều hòa nếu lao động và nghỉ ngơi phù

hop, song nếu tăng quá trình khuếch tán dich the như lao động liên tục

(khuân vác, lái xe đường dai nhiều ngày hoặc ngôi lâu ) sẽ làm cho nhân

nhây khô kiệt dần Đó cũng là quá trình thoái hóa xảy ra dần của đĩa đệmnói chung và nhân nhây nói riêng

Dia sụn vừa là nơi truyền lực vào nhân nhay (Hydrodvanmic boll bearing)và cũng là nơi chịu lực phản hồi của nhân nhay.Dén lượt nó cũng bị biến đổicả về giải phẫu lẫn hình dáng Ta thường thấy lõm mặt thân cột sống ở

người già, đương phiên đĩa đệm trên dưới hai thân đốt không thăng songsong nữa ma thường là một đường cong lõm vao thân đốt sống, đó là mộtminh chứng cho sự thoái hóa sụn khớp đĩa đệm khá điển hình.

Chiều cao của đĩa đệm: thay đổi theo từng đoạn cột sống Ở đoạn cột sốnglung khoảng 9 mm, trừ đĩa đệm L5-S1 thấp hon đĩa đệm L4-I5 khoảng 1/3chiều cao Chiều cao của đĩa đệm ở phía trước và phía sau chênh nhau tùy thuộcvào độ cong sinh lý của đoạn cột sống, ở đĩa đệm L5-S1 thì độ chênh nay lớnnhất

Vi cau trúc của đĩa đệm: gồm nguyên bảo sợi, tế bảo sụn, và những tế baonguyên sống Trong đó nước chiếm tới 80-85% Collagen chiếm 44-51% trọng

lượng khô của đĩa đệm.

Thần kinh: đĩa đệm không có các sợi thần kinh, chỉ có những tận cùng thầnkinh cảm giác năm ở lớp ngoài cùng của vòng sợi

SVTH: NGÔ THỊ TRÀ HƯƠNG Page 10 LUẬN VĂN THẠC SỸ

- Mach máu nuôi đĩa đệm: theo Schmorl năm 1932 thi mach máu nuôi đĩa đệm

chủ yếu thay ở xung quanh vòng sợi, còn ở trong nhân nhay thì không có machmáu, sự nuôi dưỡng chủ yếu băng khuyếch tán, dinh dưỡng đối với đĩa đệm làthông qua quá trình thấm thấu Boos N và các cộng sự sau khi nghiên cứu trên44 xác chết từ thai nhi đến 88 tuổi cho rang “việc cung cấp máu cho đĩa đệmbình thường cham đứt han ở tuổi thập niên thứ hai, thời kỳ này xuất bat dầu quátrình thái hóa”[2] Nếu dinh dưỡng bị xáo trộn cũng làm ảnh hưởng đến chuyểnhóa của đĩa đệm, đó là yếu tố làm gia tăng dau that lung, điều nay được chứng

minh bởi V Mooney (1998).

- _ Sinh hóa học nhân đệm: thành phan hóa học của đĩa đệm và nhân nhay khôngcó gi đặc biệt, chỉ bao gm những phân tử Plysaccharide giống như Plasma,chúng không phản ứng với kháng thé huyết thanh nhưng bị hủy bởi enzymeProteolytic, chính vi vậy có phương pháp hóa tiêu nhân bang menChemopapain, tuy nhiên phương pháp này còn có nhiều bất cập nên không áp

dụng rộng rãi được.

1.1.1.4 Lỗ ghép:

Tạo bởi khuyết dưới của đốt sống trên và khuyết trên của đốt sống dưới, nhìnchung các lỗ ghép đều nằm ngang mức với đĩa đệm Lỗ ghép cho các day than kinh

sống di từ ống sống ra ngoài, bình thường đường kính của lỗ ghép to gap 5-6 lan

duong kinh cua doan day than kinh di qua nó.Các tu thế ưỡn và nghiêng về bên làm

giảm đường kính của lỗ Khi cột sống bị thoái hóa hay đĩa đệm thoát vị sang bên sẽ

chèn ép dây thần kinh sông gay đau Riêng 16 ghép thắt lung cùng là đặc biệt nhỏ do tuthế của khe khớp đốt sống ở đây lại năm ở mặt phẳng đứng ngang chứ không ở mặt

phang đứng dọc như ở đoạn L1-L4, do đó những biến đối ở diện khớp va tư thé của

khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ ghép này.1.1.1.5 Dây chăng dọc chung (H.1.4)

Hình 1.4: các dây chang đốt sống.- Déy chang dọc trước (Lig Longitudinal anferios): phủ mặt trước thân đốt, nó

ngăn cản sự ưỡn quá mức của cột sống

- Déay chang doc sau (Lig Longitudinal posterios): phu mat sau than đốt sống,

chạy trong ong sống từ nén xương cham đến mặt sau xương cùng Nó ngăn can

cột sông gâp quá mức và thoát vị đĩa đệm ra sau Tuy nhiên dây chang này khi

chạy đến cột sống thắt lưng thì phủ không hết mặt sau thân đốt, tạo thành hai vịtrí rất yêu ở hai mặt sau bên đốt sông, và là nơi dễ gây ra thoát vị đĩa đệm nhất

Dây chăng này được phân bố nhiều tận cùng thụ thé đau nên rất nhạy cảm vớiđau.

- Déy chang vàng: phủ phan sau ống sống Day dây chang vàng cũng là một biểuhiện của thoái hóa, đến khi dây chang vàng day với tuổi thuận lợi cho các triệuchứng mới xuất hiện

- Déy chang liên gai và trên gai: dây chăng liên gai nối các mom gai với nhau.Dây chang trên gai chạy qua đỉnh các mom gai

Các vị trí có dây chăng bám là những vị trí rất vững chắc ít khi nhân nhay thoát

VỊ ra các vi tri này, mà thường thoát vi ra các điềm yêu không có dây chang bám, vi tríhay gặp là ở phía sau bên cột sông.

1.1.1.6 Ông sống thắt lưng:

Ông sống thắt lưng được giới hạn ở phía trước bởi thân đốt sống và các đĩa

đệm, phía sau bởi dây chăng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các cuông sống,vòng cung và 16 ghép Trong ông song có bao mang cứng, ré than kinh va tố chứcquanh màng cứng (là tổ chức lỏng lẻo gồm mô liên kết, tổ chức mỡ và đám tối tĩnh

mạch, có tác dụng đệm đỡ tránh cho rê thần kinh khỏi bị chèn ép bởi thành xương

song, ké cả khi vận động cột sống that lưng tới biên độ tối đa)

Trong ô ông sống, tủy sống dừng lại ở ngang mức L2, nhưng các rễ thần kinh vẫn

tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống ở lỗ ghép tương ứng, do đó nó phải đi mộtđoạn dai trong khoanh dưới nhện Hướng di của các rễ thần kinh sau khi chúng ra khỏi

bao chếch xuống dưới và ra ngoài thành một góc 60°, rễ L5 thành góc 45°, rễ S1 thànhgóc 30° (H.1.5.a)

Do đó ở đoạn vận động cột sống thắt lung, liên quan định khu không tương ứng

giữa đĩa đệm và ré thân kinh (H.1.5.b)

- _ Rễ L3 thoát ra khỏi bao cứng ở ngang thân đốt L2

Min xeh cul

Day than kình hong to NÓ |Ayoryg eul

a b.

Hình 1.5: liên quan của các rễ than kinh đĩa đệm va thân đốt sống.1.1.1.7 Rễ và dây thần kinh tủy sống:

a Đặc điểm chung:Mỗi bên của một khoanh tủy sống thoát ra 2 rễ thần kinh: Rễ trước hay rễ vậnđộng và rễ sau hay rễ cảm giác, rễ này có hạch gai Hai rễ này chập lại thànhdây thần kinh sống chui qua lỗ ghép ra ngoài Dây thần kinh sống chia thành

hai ngành:

- _ Ngành sau đi ra phía sau dé vận động các cơ rãnh sống và cảm giác da gần cộtsống Ngành này tách ra một nhánh quặt ngược chui qua 16 ghép đi vào chi phốicảm giác trong ông sống

- _ Ngành trước ở đoạn c6 và that lưng-cùng thi hợp thành các thân của các đámrỗi thần kinh, còn ở đoạn ngực thì tạo thành các dây thần kinh liên sườn

b Ré và dây thân kinh hông to:- Day than kinh hông to được tạo nên chủ yếu bởi hai rễ thần kinh là rễ L5 và

rễ S1 thuộc đám rối thần kinh cùng.- Sau khi ra ngoài ống sống rễ L5 va S1 hợp với nhau thành dây thần kinh

hông to, là dây thần kinh to va dai nhất cơ thể Từ vùng chậu hông, dây nay

chui qua lỗ mẻ hông to, qua khe giữa ụ ngôi và mau chuyển lớn xương đùi

chìm sau vào mặt sau đùi và nằm dưới cơ tháp đến đỉnh tram khoeo chân

thì chia làm 2 nhánh là dây hông khoeo trong (dây chày), và dây hồng khoeongoài (dây mác chung).

SVTH: NGO THỊ TRÀ HUONG Page 13 LUẬN VĂN THẠC SỸ

- Rễ L5 chi phối vận động các co căng chân trước ngoai (gập mu chan va

duỗi các ngón chân), chỉ phối cảm giác một phân sau đùi, mặt sau cang

chân, hướng đến ngón cái và các ngón gần ngón cái Rễ S1 chi phối vận

động các cơ vùng căng chân sau làm duỗi bàn chân, đảm nhận phản xạ gót,chi phối cảm giác phân còn lại sau đùi, mặt sau căng chân, bờ ngoài ban

chân, và 2/3 phía ngoài gan chân.

1.1.1.8 Đoạn vận động cột sống:

Đoạn vận động là một đơn vị cau trúc và chức năng cột sống, bao gồm: khoanggian đốt, nửa phân thân đốt sống trên và đốt sống dưới, dây chăng dọc dưới, dây chăng

dọc sau, dây chăng vàng, khớp đốt sống và tất cả phần mém tương ứng (H.1.4).

Đoạn vận động của cột sống hoạt động giống như một cái kẹp giấy mà bản lềchính là khớp đốt sống.Ở trạng thái cúi hoặc mang vật nặng, khoang gian đốt hẹp lạilàm tăng áp lực nội đĩa đệm.Còn trạng thái năm nghỉ hoặc cột sống ưỡn, khoang gianđốt giãn ra làm giảm áp lực nội đĩa đệm Năm 1964, Nachemson đã đo áp lực nội đĩađệm khoang gian đốt L3-L4 ở các tư thế như sau[3][4]

Tư thể | Năm | Nam | Đứng | Đứng | Đứng | Ngôi | Ngôi | Ngôi | Ho,

ngửa | nghiêng | thăng cúi cuôi chê chê cúi rặn,

xách | không cúi xách | cười 20kg tựa 20kg

Như vậy ở tư thế đứng cúi và đặc biệt có xách thêm vật nặng thì áp lực nội đĩa

đệm sẽ tăng lên rat nhiều lần, và là tư thê dé gây đau lưng cap do sự tăng lên đột ngộtcủa áp lực nay có thê gây lôi đĩa đệm.

1.1.2 Bệnh lý:1.1.2.1Lịch sử:

Từ trước đến nay co nhiều quan niệm va có những thuật ngữ khác nhau về thoátvị đĩa đệm cột sống thắt lưng (lumbar disc herniation),trong tu dién y tế của Dorland

được định nghĩa là một dạng lỗi bat thường của một cơ quan hay cầu trúc của các bộphận khác thông qua sự thiếu trong màng tế bảo, cơ bắp hay xương Định nghĩa này đã

được chấp nhận rộng rãi qua nhiều thế ky.Dinh nghĩa thoát vi đĩa đệm bởi các bác sỹX-quang đã được rút ra trong những năm qua Thuật ngữ này ban đầu có nghĩa là mộtphần mở rộng trọng tâm của trọng tâm hạt nhân lỗi ra vượt quá giới hạn của đĩa hay

đó là sự sụt sệ của đĩa đệm(prolapse) Schorml và cộng sự (1929) nêu lên những

trường hợp đĩa đệm ăn lan (thâm nhiễm — Difusion) vào thân đốt sống cũng là thoát vịđĩa đệm, từ đó thuật ngữ thoát vi đĩa đệm ra đời Mặc dù những tranh cải liên quan đếnthuật ngữ đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm hiện nay được thống nhất bởi các chuyên giachuẩn đoán hình ảnh được hiểu như sau: đó là sự dịch chuyển hay bành trướng của đĩagian đốt sống ra khỏi vị trí bình thường ban dau (có thé ra phía trước, phía sau, phía 2bên hoặc xâm lan vào thân đốt sống )gây nên những triệu chứng lâm sàng của cộtsống và triệu chứng thần kinh (đau đớn) khiến cho bệnh nhân khó chịu phải quan tâmhoặc chữa tri bang các biện pháp khác nhau như nội-ngoại thần kinh, đông y, vật lý triliệu (H.1.7)Đối với bệnh lý đĩa đệm đốt sống vùng thắt lưng đã có nhiều y văn đềcập như đau lưng và đau dây thân kinh tọa nhưng nguyên nhân chính đã được xác địnhrõ vào thé kỹ 20 Báo cáo công bố dau tiên của thoát vị đĩa đệm thắt lưng được viết bởi

Mixter và Barr năm 1934 Trong báo cáo này Mixter và Barr đã mô tả kỹ thuật lâm

sang, giải phẫu bệnh của thoát vi đĩa đệm và xác định đây là nguyên nhân hàng đầucủa đau dây thần kinh tọa Điều tri băng phẫu thuật không được phổ biến rộng rãi cho

dén 1950.

Bệnh ly đĩa đệm cột sống đã được nghiên cứu rộng rãi cho đến nay Nhiéu tác

gia như Giwen, Bailey, Elsberg, Putt, Sperling, Scoville và các tác gia khác đã có một

nhận xét chung là gai đốt sống (osteophyte) và đĩa đệm lỗi vào trong ông sống gây

chèn ép tủy sông và rê thần kinh, còn lôi vào lỗ liên hợp chỉ gây chèn ép rê, làm ảnhhưởng xấu đến chức năng thần kinh Một số tác giả khác nhẫn mạnh đến vai trò thiếu

máu của động mạch và tĩnh mạch bị chèn ép như là một cơ chế sinh lý bệnh học đãđược nhẫn mạnh bởi Brain, Fry Kholm và Groding

SVTH: NGO THỊ TRÀ HƯƠNG Page 15 LUẬN VĂN THẠC SỸ

Đĩa đệm bịthoát vị

Hình 1.7: tủy sông bị khuyết do thoát vị chèn ép

1.1.2.2Dich tế:

Nhiều tác giả đã đưa ra con số có 80% dân số bị đau lưng ở một thời điểm nao

đó trong cuộc đời, 1/3 có tiên triên qua đau thân kinh tọa.

80% bệnh nhân có hội chứng thắt lưng hông liên quan tới bệnh lý đĩa đệm.theoGreenberg (Mỹ-1997) có 1% dân số bị thoát vị đĩa đệm, trong đó có 10-20% phải canthiệp phẫu thuật Nếu tính ở Việt Nam ta trong thời điểm này là 8Š triệu dân, ta có850000 bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm và sẽ có 85000-170000 bệnh nhân cần phải phẫuthuật ta cũng thấy được mức độ quan trọng đến nhường nảo trong việc nghiên cứu loạibệnh lý này Trong khi đó bệnh hay gặp nhất ở lứa tuổi lao động, lứa tuổi đang cócông hiến nhiều cho xã hội ty lệ nam gấp đôi nữ

Thoát vị đĩa đệm có thé gặp ở mọi đĩa của cột sống nhưng gặp nhiều nhất là đĩa

đệm vùng that lưng (chiêm 90-95%), sau dén đĩa đệm vùng cô (5-7%) còn lại rat it gậpnơi khác của cột sông.

Có tới 30-50% có tiền sử chân thương mở đâu (chấn thương với cơ chế trực tiếp

hay gián tiêp).

Thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng nhiều nhất ở 2 khe gian đốt L4-L5 và L5-S1(trong đó L4-15 nhiều hơn L5-S1), thoát vị đĩa đệm thế lệch bên chiếm đa số, bên tráichiếm nhiều hơn bên phải.Có ý kiến cho rằng thoát vị đĩa đệm lệch bên chiếm nhiềuhơn thoát vi ra trung tâm vì lực tác động lên đĩa đệm cột sống thường là lệch bên ít khiđúng trung tâm Mặt khác do cấu trúc giải phẫu, phần gia cô bởi dây chăng dọc sau ởtrung tâm day hơn ở 2 bên nên đây cũng là điểm yếu dé thoát vị đĩa đệm lệch bên dé

xảy ra hơn Thoát vị trái nhiều hơn phải vì phần lớn chúng ta thuận tay phải, mọi sựmang vac gánh gong thường làm bên phải, góc mở rộng cột sống thường mở ra tráinên đĩa đệm dễ thoát sang bên này hơn.

1.1.2.3Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm:

Bình thường đĩa đệm năm ở khe giữa hai đốt sống, có lớp vỏ sợi bọc nhân nhay

ở trung tam.Nho tính đàn hoi, đĩa đệm làm nhiệm vụ như một bộ phận giảm xóc, bao

SVTH: NGÔ THỊ TRÀ HUONG Page 16 LUẬN VĂN THẠC SỸ

vệ cột sông khỏi chấn thương Nếu có một lực tác động mạnh vào cột sống (chấnthương, gan sức ), nhan nhay có thé qua lỗ rách của đĩa đệm thoát vi ra ngoài chui

vào ống sống, chèn ép rễ thần kinh gây đau cột sống.Khi đĩa đệm nao đó rách hoặcđứt, những chất dạng gel bên trong nó sẽ tràn ra ngoài Khi bị thoát vị đĩa đệm vùngthắt lưng thì gay đau vùng thắt lưng và triệu chứng đau thân kinh liên sườn: cảm giác

đau tăng khi nam nghiêng ho và đại tiện Bệnh nhân sẽ thay dau vùng cột sông lưng,

lan theo hình vòng cung ra trước ngực, dọc theo khoang liên sườn Đau tê, mất cảm

giác từng vùng ở mông, chân, bàn chân, trường hợp nặng có thể bị liệt Ngoài ra bệnhnhân còn hạn chế cử động cột sống: không còn khả năng ưỡn của thắt lưng, không cònkhả năng cuối được xuống thấp Bệnh nhân sẽ thấy đau thắt lưng cấp hay mạn tính,đau thần kinh tọa, đau thần kinh đùi bì Người bệnh có tư thế quay lưng hay vẹo vềmột bên để chống dau, cơ cạnh cột sống co cứng Có trường hợp đau rất dữ dội vàngười bệnh phải nằm bất động về bên đỡ đau

Có rất nhiều nguyên nhân gây nên thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng:a Nghệ nghiệp chan thương và taitrong:

Không phải tất cả các thoát vị đĩa đệm đều xảy ra sau một chân thương.Nhiều tác gia chỉ có từ 30-50% các trường hợp thoát vi đĩa đệm có yếu tổchan thương và chỉ có 1/3 số bệnh nhân thoát vi đĩa đệm thắt lưng làm nghề

lao động chân tay nặng Thực nghiệm gây chấn thương cột sống thắt lưngbăng cách ép dọc trục và bẻ gây cột sông thắt lưng sang các phía thì tốn

thương đốt sống xảy ra trước, trong khi cả đĩa đệm còn nguyên vẹn Trong

thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp chan thương cột sông nặng mà khôngcó thoát vi đĩa đệm, ngược lại có tới hơn nửa sô bệnh nhân thoát vi đĩa đệm

hình thành từ từ, không có yếu tố chan thương Những trường hợp này là dođiều kiện nghề nghiệp buộc cột sống phải vận động quá giới hạn sinh lý,làm việc trong tư thế gò bó, rung sóc (lái xe cơ giới), làm việc trong tư thếquá ưỡn, quá gu, lệch veo cột sống (thợ may, thợ quét vôi ) Những yếu tố bất lợi do nghề nghiệp trên đây đãthực sự trở thành “vi chan thương” (Micro trauma) và những tác động trọngtải quá mức không cân đối thúc đây nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm

b Thoái hóa đĩa đệm (Discore):Trong quá tỉnh phát triển con người, thoái hóa sinh lý diễn ra ở các đĩa đệmthat lưng rất sớm Ngày nay người ta cho rang sự thoái hóa đĩa đệm bat đầu

khi từ 5 tuổi và khi ngoài 30 tuổi đã xuất hiện những biến đổi thoái hóa thựctế về câu trúc và hình thái của đĩa đệm, quá trình thoái hóa tăng theo tudi,diễn biến từ từ suốt cả đời, có những giai đoạn không có biểu hiện lâm sàng.Tới tuổi 40, theo sự thoái hóa chung, dịch nhân nhay giảm đi (thoái hóahyalin) hình thành nhiều tổ chức sơ (Fibrose)

Sự thoái hóa lứa tuổi càng phát triển khi người ta càng về gia, đây là nguyênnhân cơ bản trong đĩa đệm Nếu có hoàn cảnh thuận lợi, đó là những lực xéncắt đột ngột của chấn thương (Shearforce) hoặc lực xoăn vặn ( Torsionstrain) nhân đĩa đệm dễ thoát vị ra sau, ra trước hay 2 bên hoặc nhân đĩađệm lỗi vào thân đốt sống (thoát vị kiểu Schmorl) Do nhiều yếu tố bêntrong và bên ngoài tác động, thoái hóa có thể tiến triển nhanh hơn trở thànhnhững yếu tô bệnh lý Những bệnh nhân ở độ tudi 30-50 tuổi có nguy cơ bịSVTH: NGO THỊ TRÀ HƯƠNG Page 17 LUẬN VĂN THẠC SỸ

thoát vị cao nhất do những thành phần nước và đàn hồi bên trong nhân tủy

sẽ giảm đi theo tuổi Những người trên 30 tuổi, đĩa đệm thường không cònmềm mại, nhân nhày có thể bị khô, vòng sụn bên ngoài xơ hóa, rạn nứt vàcó thé rách Ngoài ra theo nghiên cứu của Yi-Xiang J.Wang và các đồng sự

cho thấy thời kỳ mãn kinh gây ra thoái hóa đốt sống, giảm sự khuếch tánchất dinh dưỡng nuôi đĩa đệm [5]

c Những yếu tô cơ bản gây thoát vị đĩa đệm:Những điều kiện làm chuyển dịch tổ chức đĩa đệm gây nên lôi hoặc thoát vi

đĩa đệm là:

- Ap lực trọng tải cao.- Ap lực căng phông của tô chức đĩa đệm cao.- Sy lỏng lẻo từng phan với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm.- Lực đây và lực xén cắt đột ngột ở các vận động cột sống đĩa đệm quá

mức.

Ở tuổi cao, mặc dù sức dé kháng của các vòng sợi ngày càng kém di do đã

bị rách đứt, thoái hóa, nhưng ít xảy ra thoát vị đĩa đệm đó là vì giảm sút áp

lực căng phông nhân nhảy Nhân nhay đã bị khô căn thoái hóa nên khả năngdịch chuyển linh động của t6 chức đĩa đệm hầu như không còn nữa Mackhác các động tác người già thường chậm, cần trọng, va chạm ít, các lực đâyxén cat ít, vì vậy hay thấy thoát vị đĩa đệm ở người trung niên, ít thấy ở

người quá gia.

Tóm lai, cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm có thé nói khái quát rằng:

thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động cơ học là nguyên

nhân khởi phát bên ngoài, và sự phối hợp của 2 yếu tố đó là nguồn gốc phát

sinh thoát vị đĩa đệm.1.1.2.4 Hội chứng lầm sàng:

Khi đề cập đến hội chứng lâm sàng của thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng cầncó ba yếu tố chính:

- Bau này phải lan đến mông, dui, căng chân.- _ Đốt sống có tu thé không tự nhiên và cứng.- C6 một vài dấu hiệu phối hợp như di cảm, yếu một chân, đôi khi yếu 2 chân và

giảm hoặc mat phan xa.Dau nay khoi đầu là một đau tự nhiên, từ mức độ nhẹ va càng ngày nặng hơn,đau lan dọc theo chân, có khi đau căng thăng ở chân Trong trường hợp đau cấp tínhvà nặng phải năm nghỉ tại giường để tránh chuyển động, ho, hắc hơi và tránh làm căng

thăng ở chân Một số bệnh nhân có một tư thế năm dễ chịu với căng chân và đùi gậpvào và đặt gối dưới vai để không làm vẹo đốt sống thắt lưng.Một vài bệnh nhân có tư

thế năm nghiêng thì dễ chịu hơn Đôi khi cũng có những tỉnh huống trái ngược làngười bệnh không thể năm ngữa và giữ thăng đốt sông được do mảnh rời của đĩa đệmdi chuyén ra sau vào trong ông sông và sang bên Nếu trường hợp không đau nhiều thì

có thé đi lại được nhưng cũng dễ bị mệt và khó chịu, đôi khi làm cho cảm giác nặng nềvà đau căng thêm.

SVTH: NGO THỊ TRÀ HUONG Page 18 LUẬN VĂN THẠC SỸ

Đôi khi ngồi đứng dậy nhanh cũng gây đau lan xuống mông nhưng đau trong

sâu, lan xuống vùng khớp cùng-chậu, lan dần ra mặt sau bên đùi, lan xuống căng chân

và đôi khi đến gót và bàn chân Đôi lúc cũng có một số trường hợp thoát vị đĩa đệm

đốt sống thắt lưng nhưng chỉ đau lưng nhẹ hoặc hoàn toàn không đau lưng là do cómột kích thích trong sâu tác động lên đĩa đệm và chỉ ảnh hưởng tới mẫu bên hoặc mặt

khop.

Khi làm căng rễ bang cách nâng thăng chân lên hoặc gập chân vào dui (dấuLasegue) sẽ gây ra đau rễ điển hình nhất Nếu dây thần kinh tọa bị chèn ép nặng, nângthăng chân không vượt quá 20 dến 30 độ mà bình thường có thế nâng chân lên trên 70độ Trong dau hiệu Lasegue, có nhiều biểu hiện lâm sảng khác nhau đã được mô tả, đólà khi gập bàn chân ra sau, người bệnh cảm giác đau dọc theo rễ thần kinh tọa (dẫuBragard) hoặc gập ngón cái ra sau cũng gây đau tương tự (dấu Sicard) Khi làmnghiệm pháp Lasegue ở chân bình thường gây ra triệu chứng đau chân đối bên ở mứcđộ vừa phải (dau Fajerstagn)

Dấu hiệu chen ép rễ trong thoát vị đĩa đệm cột song thắt lưng bao gồm: giảm

trương lực cơ, có ton thương cảm giác, mất hoặc giảm phan xạ gân Xương và sức cơ

yêu giảm trương lực cơ là một dau hiệu khi khám xét vùng mông, căng chân va gan

gót, đây là những điểm không nỗi bật.

Giảm cảm giác thường gặp ở 1/3 bệnh nhân, thường là ở bản chân, đôi khi ở

căng chân.Sức cơ yếu rất hiễm xảy ra Phản xạ gân gót thường giảm hoặc mất ở phía

tốn thương Phản xạ đôi khi giảm ít trong trường hợp đau dữ dội hoặc mất cảm

giác.Hơn nữa khi chèn ép rễ 14 hoặc L5 có thé không làm mắt phan xạ gân xương Cáctriệu chứng va dau hiệu chèn ép hai bên rất hiếm như rối loạn cơ vòng, thường do lỗiđĩa đệm trung tâm nặng hay còn được gọi là hội chứng đuôi ngựa Phần lớn ở nhữngtrường hop nay có dịch não tủy hơi tăng, thường ở mức 55 tới 85mg/dl, đôi khi cao

hơn.1.1.2.5Phân loại thoát vị đĩa dém:[6]

Từ những thông tin nghiên cứu được, các nhà khoa học đã đặt tên và phân loại

các dạng thoát vị đĩa đệm.Phân loại là một sự sắp xếp mô tả cho phép không chỉ để cóđược những thông tin về thoát vị đĩa đệm mà còn để xác định các loại thoát vị mộtcách thống nhất cho lưu trữ và phục hồi.Tính thống nhất của phân loại là cần thiết déso sánh các kết quả nghiên cứu về chuẩn đoán và điều trị bệnh lý của đĩa.Bất kỳ cuộcthảo luận về thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng, cho dù liên quan đến chuẩn đoán và quảnlý, phải xác định rõ các thuật ngữ của nó liên quan đến các tình trạng bệnh lý của đĩa

Trong nhiều thập kỷ qua, một số bài báo đã hoàn thiện các thuật ngữ và phânloại đĩa bất thường thông qua chuẩn đoán hình ảnh.Phân loại và giải thích cũng đượccác bác sỹ phẫu thuật chỉnh hình của Học Viện Mỹ và Hội cột sống ở Bắc Mỹ thôngqua Các nhà khoa học không thống nhất để đưa đến một kết luận chung nên việc sửdụng các thuật ngữ khác nhau gây nhằm lẫn và tranh cãi

1.1.2.5.1 Thoát vị đĩa đệm thể thông thường (Common He of disk):

Thoái hóa đĩa đệm, lỗi đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm, gai cột sông đều là những

bệnh lý của cột sông như hình minh họa sau (H.1.8).

SVTH: NGÔ THỊ TRÀ HUONG Page 19 LUẬN VĂN THẠC SỸ

Trong đó thoát vi dia đệm là thé bệnh hay gap nhat, biéu hién bang dau 1 bén,hội chứng that lung thường thấy trước, hội chứng rễ thay sau Sau một đợt lao độngdải ngày, bệnh nhân thấy đau mỏi cột sống thắt lưng, phải năm nghỉ và dùng thuốc

hoặc vào viện điều trị Sau đó 6n định, bệnh nhân lại tiếp tục làm việc, một thời giansau (ngăn hoặc dài) bệnh tái phát như cũ và có xu hướng nặng dan, lan xuống theo rễthần kinh hông to một bên, bệnh nhân lại được điều trị và 6n định hoàn toàn nếu chi

định triều trị đúng kết hợp với lao động hợp lý Một số ít khác, bệnh lặp đi lặp lạinhiều lần và nặng dan lên, số nay cần được chuẩn đoán và điều trị theo phương phápthích hợp.

Osteophyte formation

Thoái hóa đĩa đệm với sự

hình thành gai xương

Hình 1.8: tinh trạng của cột sống.1.1.2.5.2 Thoát vị đĩa đệm thé khác thường (Uncommon):

a Thoát vị đĩa đệm luân phiên (From side to side):

Bệnh nhân đau lúc đầu hướng xuống chân bên này, sau hướng xuống chân bênkia, rồi dần dần đau cả 2 bên hông và 2 chan, I bên đau nặng còn 1 bên đau nhẹ

hoặc cả 2 bên đau nặng.Thoát vị dĩa đệm có hội chứng đuôi ngựa:

Thoát vị đĩa đệm thé giả u (hay gặp nhất): sau khi thoát ra khỏi bao sợi, đĩa đệmđè ép như 1 khối u, trên lâm sàng có hôi chứng đuôi ngựa hay thiếu, X-quangthay nghẽn tắc hoàn toàn cột thuốc, dich não tủy có Albumin tang, phân lyAlbumin tế bào

Theo Mark S Greenberg, M D có 3 kiêu xuất hiện hội chứng đuôi ngựa như

- Bénh nhân có biểu hiện dau that lung va dau dây than kinh hông to 2bên, sau đó tăng dan thành hội chứng đuôi ngựa Theo nhiều tác giả chia

ra 3 nhóm hội chứng đuôi ngựa Loại | (hội chứng đuôi ngựa trên): liệtngoại vi toàn bộ 2 chân, roi loạn cảm giác 2 chân từ nếp ben trở xuống.roi loạn cơ thắt kiểu ngoại vi Thể này ít gặp vi ít xảy ra thoát vị đĩa đệmở cao (LI-L2 và L2-L3) Loại 2 (hội chứng đuôi ngựa giữa): thường gặp

do thoát vị đĩa đệm L3-L4 và L4-L5 Liệt gấp căng chân và liệt các độngtác khác của bàn ngón chân Mắt cảm giác toàn bộ ngón chân, bàn chân,mặt sau đùi và mông, rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi Loại 3 (hội chứngđuôi ngựa dưới): do thoát vị L5-S1, rối loạn co thắt kiểu ngoại vi, rốiloạn cảm giác vùng đáy chậu Không bị liệt hoặc chỉ liệt một số động táccủa bàn chân (rễ L5, S1, $1)

> Thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng (chiếm 1-2%): về đặc điểm lâm sàng giốngthoát vị đĩa đệm thể giả u Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm xuyên mảngcứng đã được nhiều người cho rằng: do đĩa đệm bị lỗi ép vào màng cứng lâungày sự chén ép mãn tính là yếu tố chính gây thiếu máu tại chỗ và gây loạn

dưỡng ở nơi mang cứng bị de ép Tính dan hồi của màng cứng là yếu tô chính

gây thiếu máu tại chỗ và gây loạn dưỡng ở nơi mang cứng mong va dinh co

định tương đối chắc với thành ống sống Đến một lúc nao day xuất hiện yếu tổthuận lợi (cử động mạnh, đột ngot ), đĩa đệm làm thủng và xuyên màng cứng.Manh đĩa đệm năm gọn trong màng cứng hoặc con có thể một phần nằm ởngoài mang cứng, dính với phan đĩa đệm đã thoát gây đỉnh và xơ hóa Theo y

văn thì thoát vị đĩa đệm xuyên mang cứng hay gặp nhất ở vị trí L4-L5 (42%).> Thoát vị đĩa đệm thể đau quá mức: theo Mark S G và Vũ Hùng Liên vẫn gọi

Thoát vị đĩa đệm đau quá mức là bất thường (Uncommon) Bệnh nhân đau dữdội không chịu nổi mặc dù đã được dùng đủ liều thuốc giảm đau và thuốc ngủ

nhưng chỉ đỡ đau thoáng qua Bệnh nhân chan nản, bi quan hay nảy sinh ý nghĩtiêu cực Trong loại này thường gặp các loại sau:

- _ Thoát vị đĩa đệm thé giả u † thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng

- - Thoát vi đĩa đệm lệch quá mức Theo Mark S G thì thoát vi đĩa đệm

lệch bên quá mức gồm thoát vị đĩa đệm lỗ ghép (Foraminal lumbar diskhemiation) và thoát vị đĩa đệm ngoài lỗ ghép (extra foraminal lumbardisk hemiation) Các thể này có một đặc điểm khác với thoát vị đĩa đệmcột sống thắt lưng thông thường Rễ thần kinh ở mức với đĩa đệm bịchèn ép (vi dụ thoát vị đĩa đệm L4-L5 sẽ chèn ép rễ L4) Rễ thần kinh cóbiểu hiện bị chèn ép sớm, thường chỉ sau 1 tuần bệnh nhân đau xuốngđùi theo rễ 75% sẽ đau tăng khi nghiêng người sang bên thoát vị, chụpbao rễ cản quang ít khi thấy thoát vị đĩa đệm (phim chếch 3⁄4 có thể thấyrõ), thường phải chuẩn đoán băng C.T Scanner hoặc MRI Những bệnhnhân có gai xương ở vùng lỗ ghép dễ mac thé này (60%) Do rễ thankinh bị đè ép trực tiếp nên thể này bệnh nhân thường đau hơn nhiều sovới thoát vị đĩa đệm thể thông thường

- Thoát vị đĩa đệm xuyên rễ: thể này rất hiếm (1-4% theo Greenberg,1997) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gần giống với thoát vị đĩa đệmquá mức Mồ ra thay thoát vị đĩa đệm xuyên qua rễ thần kinh

SVTH: NGO THỊ TRÀ HUONG Page2l LUẬN VĂN THẠC SỸ

1.1.2.6Cac phương pháp chuẩn đoán cận lâm sàng chính:

a Chụp phim cột song thắt lưng thường (Spondylography):Nếu chụp phim cột sống thường bang phim lớn có thé lay hết cả 6 bụng, hệ tiếtniệu, toàn bộ khung chậu và 2 khớp hang Lấy chiều dài từ D12 đến hết cùng

cụt (trước khi chụp cần được thut tháo kỹ cảng tốt), nhằm tránh sự lầm, sót (vìđã có bệnh nhân bị đau lưng do sỏi thận, dỏi niệu quản mà lâm sàng điển hình

của cơn đau quặn thận, hoặc có bệnh nhân bị gai đôi nhưng không rõ nét), có

bóng hơi nhiều ở 6 bụng, khó đọc và dé lầm lẫn.Phim thường được chụp 2 tư thế thăng nghiêng, khi cần thiết có thể chụp chếch3/4 dé thay mặt khớp, khe khớp khi cần thiết có thể chụp tư thế chức năng

(dang gập hay đang ưỡn).Nếu có thoát vị đĩa đệm thi trên phim thường thấy tam chứng Barra đủ hoặc

thiếu (veo cột sống hẹp khe đĩa đệm, mất đường cong sinh lý).X-quang thường cột sông thất lung cho ta chuẩn đoán phân biệt với các bệnh

khác: viêm khớp cột sống-cùng chậu (arthritis), tiền trượt đốt sống

(Prespondylolisthesis), trượt đốt sống (Spondylolisthesis), viêm xương(osteotis), bệnh Paget, bệnh di sản sợi (Fibrous dyplasia), gay xẹp xương do unguyên phát, lao cột sống (Potts disease), cùng hóa thắt lung, thắt lưng hóa

cùng, gai đôi (Spina bifida) b Chup bao ré than kinh (Sacco- radiculography):

Day la phuong phap can lam sang pho bién nhất giúp chuẩn đoán chính xác tới

85-90% bệnh lý thoát vị đĩa đệm thắt lưng cùng.Ngày nay người ta thường dùng Omnipaque (Metrizamide) tan trong nước, có 3lode không phân ly Là thuốc an toàn có thể vừa chụp bao rễ lại vừa chụp tủy(Myelography) khi cần thiết (ta dốc người va đầu bệnh nhân xuống chụp).Trên phim bao rễ CÓ thể thấy:

Hình cụt rễ thần kinh trong thoát vi đĩa đệm bên.

Hình lõm đây cột thuốc từ 1/4 đến 2/4 và 3/4 bao cứng.Hình đồng hồ cát (thoát vị đĩa đệm trung tâm hoặc cạnh trung tâm).Hình lỗi đĩa đệm hoặc thay hình tắc thuốc hoàn toàn Cũng có thé thayhình viêm dính màng nhện tủy, hình rộng va hẹp ống sống

c Chụp C T Scanner (Computer tomography scanner):

Phương pháp này chỉ chụp theo trục ngang (axial) Nếu máy C T Scan tốt,không lỗi kỹ thuật , bệnh nhân không béo phì, thường chụp C T Scan có théchân đoán được 80-95% Tuy nhiên có thé có thoát vị đĩa đệm mà không tiêmcản quang không thể nhìn thay được

“ Ưu điểm chụp C T Scanner:- Cho thấy đủ hình ảnh mô mềm.- Chi tiết xương rất rõ

- _ Không nguy hiểm cho bệnh nhân ngoại trú.- Thấy được thoát vị đĩa đệm ở phía ngoài xa (Far lateral disk of

- Dat tiền hơn chụp bao rễ.- _ Độ nhạy cảm thấp hon MRI và C T Scan có cản quang.

d Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging-MRI)(H.1.9):

Đây là phương pháp chụp hiện đại nhất chụp được theo không gian 3 chiều,chân đoán chính xác nhất đang được áp dụng thay thế cho C T Scan va là cứu

cánh cho phương pháp bao rê khi thất bại Không nguy hiểm cho người bệnh,có thé chân đoán bệnh lý và các thông tin ngoài đĩa đệm ở vùng 6 bung, vùngxương cụt và các bệnh lý khác Đôi khi rất cần thiết cho lâm sang.

Nhìn chung nếu chụp MRI cho cột sống that lưng dé chân đoán thoát vị thì là lý

tưởng nhât, tuy vậy cũng có nhiêu khó khăn riêng của phương pháp này:

- _ Bệnh nhân phải nam lâu dé lập trình thời gian kéo dai

- Gia thành còn cao so với mức sông của đại bộ phận dân chúng ta.- Kho xác định chân đoán khi cột sông lệch veo (Scoliosis) quá mức.

e Những phương pháp cận lầm sàng khác như:

- Chup cản quang ngoài bao cứng.

- Chup tim gai sống

- Chup đĩa đệm.

- _ Điện than kinh cơ

Những phương pháp này ngày nay ít xử dụng.

1.2 Đau vùng thắt lưng do thoát vị đĩa đệm:Gồm hai hội chứng chính là hội chứng cột sống va hội chứng rễ.1.2.1 Hội chứng cột sống:

1.2.1.1 Triệu chứng cơ nang:

Bệnh nhân đau cột sống với tính chất đau âm i (Dull pain), lan tỏa hay dau cấp(Acute pain) sau một gang sức như gánh nang, bước hụt có khi chi là một cu độngrất bình thường như xoay nhẹ người, kéo một vật gì đó bệnh nhân đau ngay Có khiđau đến mức bệnh nhân phải bỏ việc ngồi xuống hay năm lại

SVTH: NGO THỊ TRÀ HUONG Page 23 LUẬN VĂN THẠC SỸ

Dau tang lên khi ho hat hơi, khi cử động (ly do là tăng áp lực nội tủy).Đau có thể khu trú, có thể lan ở thắt lưng xuống dưới (đùi, bì, căng chân, bàn

chân )

1.2.1.2 Triệu chứng thực thể:

Co cứng cơ cạnh sống Vẹo cột sông từ it đến nhiều Bệnh nhân không thể làm

nghiệm pháp ngón tay hạ chạm mặt đât trong tư thê cúi thăng gôi (dâu hiệu Schober+10/10, 11/10, 12/10 ) Làm các động tác khác như nghiêng phải, nghiêng trái, ưỡnngửa déu đau, thường bệnh nhân rat khó thực hiện các động tác trên.

1.2.2 Hội chứng rễ than kinh:

1.2.2.1 Triệu chứng cơ năng

ACHING

Hình 1.10: các vùng đau do ảnh hưởng của hội chứng rễ thần kinh.Đau dọc thân kinh hông to với tính chất dau âm i, đau rat bỏng hoặc đau buốt

nhức nhối ở bắp chân, bàn chân (H.1.10) Có bệnh nhân đau quá mức (Hyperalgie),

khóc, bi quan, chán nan, không thé có thuốc nào chữa 6 ôn Bệnh nhân có những tư thếchống đau đặc biệt như chỉ đứng, không ngồi, không nằm; hoặc chỉ ngồi, không nằm,không đứng, quỳ xuống khi ăn cơm hoặc chi năm nghiêng có không thé nam thang

được

DỊ cảm ở bap chân, ở tang sinh môn.

Có bệnh nhân bị tê bì, khó đái, khó ia nếu thoát vị đĩa đệm thể trung tâm dé ép

mạnh vào đuôi ngựa hoặc viêm dính kéo dai do thoát vi đĩa đệm đê quá lâu.

1.2.2.2 Triệu chứng thực thể:

Rối loạn vận động các cơ thần kinh hông to chi phối từ mức độ nhẹ đến bại yếu,

liệt nhóm cơ, đi lại khó khăn, phải nghỉ cách hồi khi đi xa.

Rối loạn phản xạ gân xương, đa số là giảm phản xạ gân xương (phản xạ gân cơtứ đầu, phản xạ gân got), cá biệt có trường hợp tăng phản xạ gân xương bên bệnh lý.Có thể do thần kinh bị kích thích do viêm dính hoặc dùng nhiều thuốc tăng dẫn truyền

(Schtrynin, Nivalin ).

Rối loạn cảm giác: vùng do thần kinh chi phối thường là giảm cảm giác so với

bên lành (thường khám cảm giác mông).

Rối loạn dinh dưỡng: teo cơ, nhẽo cơ bắp chan, co đùi so với bên lành Nhìn co

thê thây da chân bên bệnh tím tái hơn bên lành sờ vào lạnh hơn bên lành.

SVTH: NGÔ THỊ TRÀ HƯƠNG Page 24 LUẬN VĂN THẠC SỸ

_ Các nghiệm pháp: căng day thân kinh (Lasegue) và ấn thần kinh (Walleix) dây

than kinh hông to dương tinh rõ.

Dâu hiệu bam chuông dương tính: ân khe khớp hoặc cạnh sống đĩa đệm bệnh lý

thay dau dọc xuông dưới theo đường thân kinh hông to.

Do điện thần kinh cơ so với bên lành thay biểu hiên bệnh ly rõ.12.3 Chuan đoán phân biệt đau thần kinh do thoát vị đĩa đệm với các bệnh lý

khác:

1.2.3.1Dau thần kinh hông to có nguồn gốc từ xương:

U di căn từ các co quan khác tới cột sống: u vú, phối, tuyến giáp, từ thận, tuyến

tiên liệt Chụp X-quang có thê thay thân xương bị nham nhở, chân cung bị pha hủy,chân tiêp khớp mat cân đôi 2 bên, hình ảnh tôn thương xương thay rõ khi làm xạ hình(Scintigraphy).

U nguyên phat lành tinh: osteoma, Vertebral angioma U ac tinh: osteosarcoma, bénh Paget.

Bénh nhiém khuan: Staphycocus, lao.Hep ống sống bam sinh hay do trượt đốt sống.1.2.3.2 Dau than kinh hong to có nguồn gốc từ các thành phan trong ống sống:

U trong ông sông: Neurinoma, Ependionoma, Hemangioblastoma,Meningioma

Viêm màng cứng (Epiduritis), màng nhện (Arachnoiditis), Iditis do nhiễm

khuẩn, do tiêm chích nhiều thuốc chống viêm giảm đau vào khoang ngoài mang cứng.

Dị tật bất thường của túi cùng: túi cùng quá lớn trở thành nang lớn, dây thầnkinh trong đó bị xoan-van can trở lưu thông dân truyén thân kinh.

1.2.3.3 Đau thần kinh hông to có nguồn gốc từ các xương cùng chậu và ở tiểu

khung:

Viêm nhiễm khuẩn khớp cùng chậu (infectious sacro-illitis)

Viêm khớp do trượt (spondylolisthetis pelvis rheumatism).

Chèn ép bởi u trực tràng, tử cung, buông trứng, di căn thâm nhiễm chèn ép than

kinh.

1.2.3.4 Dau than kinh hông to do chan thương và bệnh lý:

Chấn xương: vỡ xương chậu gây căng kéo đụng dập rễ thần kinh, tụ máu ở

đường di dây thân kinh hông to gây chèn ép than kinh, chân thương đùi căng chan-gayxương sang chân thân kinh hông to.

Viêm thần kinh hông to do dị ứng, ngộ độc, thời tiết

Kết luận: Phần lớn thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng xảy ra ở L4-L5 (chèn ép rễL5) và L5-SI (chèn ép rễ S1), cả hai tầng thường gặp này chiếm một tỉ lệ 95% Nhữngđặc điểm chủ yếu trên lâm sàng của hai vị trí thoát vị đĩa đệm:

> Tổn thương rễ L5 gây đau vùng hông, dui sau bên vùng bên cang chân, mặt sau

bàn chân và ngón chân 1,2 và 3 Giảm cảm giác có thê gặp toàn bộ khu vực ré

SVTH: NGO THỊ TRÀ HUONG Page 25 LUẬN VĂN THẠC SỸ

L5 hoặc chỉ một phan của bàn chân Duỗi ngón cái và ban chan có thé bị giảm.Phản xa gân gót hầu như bình thường, còn phản xa gồi ít khi thay đôi Di banggót chân rất khó khăn so với đi bằng các đầu ngón chân do cơ gấp ở phía sau bịyeu.

> Ton thuong rễ S1 thường gay dau vùng giữa mông, phân sau của đùi, vùng phía

sau căng chân tới gót, lan đến mặt ngoai mu ban chân đến ngón 4 va ngón 5.Giảm hoặc mat cảm giác chủ yếu ở phần thấp của chân va mặt ngoai của ngón

chân ngoài cùng Yêu cơ gấp của bàn chân, ngón chan, cơ giang ngón chan va

cơ hỗ khoeo Da số trường hợp giảm hoặc mat phản xạ gân gót Mat phan xạgân gót là dau hiệu đầu tiên và là một dấu hiệu khách quan Di bang các đầu

ngón chân khó khăn so với đi bằng gót chân do yếu cơ gap ngang ban chân.> Ton thương rễ L3-L4 thì hiếm gặp hơn, đau của các rễ này thường xảy ra phần

trước của đùi và géi và trước giữ của chân (L4) với cảm giác tương ứng Phảnxạ gân gối giảm hoặc mat Khi ton thương rễ vận động L3 làm yếu co từ đầuđùi, cơ khép đùi va cơ thắt lưng chậu Tôn thương rễ L4 gây ra ton thương cơmác trước Đau rễ LI ảnh hưởng tới vùng hang và rễ L2 tới vùng mông bên.Thông thường thoát vị đĩa đệm xảy ra ở một tầng nên triệu chứng lân sang phanánh ton thương của rễ tương ứng Nếu thoát vị đĩa đệm hai tầng sẽ làm cho triệuchứng lâm sàng phức tạp thêm Nếu một tang đĩa đệm giữa L4-L5 hoặc L5-S1 bi phavỡ quá lớn chèn ép rễ L5 vá S1, thường thi dấu hiệu rễ SI biểu lộ trên lâm sàng rõ

hơn.

Đau thắt lưng cũng có thể do nhân đệm của đốt sống bị thoái hóa, mặc dùkhông có lỗi của đĩa đệm Đôi khi nhân đệm di chuyển vào thân sống kế cận, được ĐỌIlà nốt Schmorl Trong trường hợp như vậy không có biểu hiện triệu chứng lâm sang rõcủa ton thương rễ, mặc dù đau thắt lưng nhiều và đôi khi có lan xuống đùi Dau vùngthat lưng cũng chưa ngoại trừ do một khối u bên trong có chèn ép rễ và dây than kinh.1.3 Các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm:

1.3.1 Điêu tri nội khoa:

Điều trị nội khoa thoát vị đĩa đệm là phương pháp điều trị cơ bản đầu tiên.Có

tới 80-90% điều trị nội khoa thoát vị đĩa đệm có kết quả và điều trị nội khoa còn được

củng cố tiếp tục sau khi đã điều trị ngoại khoa Nguyên tắc điều trị nội khoa:> Điều trị có hệ thống: bao gồm nhiều biện pháp bồ trợ lẫn nhau, kết hợp đông y

và tây y như nghỉ ngơi, kéo giãn cột sống, thể dục liệu pháp, tắm hơi, bơi nước,xoa bóp, cham cứu, vật lý tri liệu (dùng nhiệt, điện tri liệu ) Dung thuốc cácloại chống viêm giảm đau loại Steroit hoặc Non-steroit (tiêm, uống), phong bếcạnh sống, ngoài bao cứng khi có chỉ định, có kỹ thuật an toàn

> Điều trị phải cơ bản: phải căn cứ tuổi bệnh, thé bệnh, cơ địa bệnh nhân, trang

thiết bị và trình độ khả năng bác sỹ mà đề ra phương pháp nào phù hợp nhất,đạt hiệu quả cao nhất Trong quá trình điều trị phải hạn chế tối đa những biến

chứng do phương pháp điều trị đó gây ra cho người bệnh Chống các hiện

tượng điều trị sai nguyên tắc như năn chỉnh bừa bãi gây áp xe cơ mông, cơlung, áp xe ngoài bao cứng, chảy máu da dày và đường tiêu hóa, không quantâm tới lợi ích của người bệnh.

1.3.1.1Bat động:SVTH: NGÔ THỊ TRÀ HUONG Page 26 LUẬN VĂN THẠC SỸ

La biện pháp cần thiết trong điều trị dau that lưng cấp va thoát vị đĩa đệm nặng.Nămbat động tương đối trên phản cứng ở tư thế ngửa, 2 chân hơi co ở khớp gối và khớphang để chùng cơ và giảm áp lực nội đĩa đệm (có thể cho gối tròn đệm vào vùngkhoeo).Thời gian bất động 1-2 ngày nếu nặng có thé 5-6 ngày Khi gần hết thời gianbất động thì bắt đầu cho vận động dần: ngồi dậy, đi lại tập một số động tác thể dục

nhẹ.

Khi năm bất động lâu cần đề phòng loét điểm tỳ, băng co duỗi chân, nghiêng người

nhẹ nhàng, đệm lót lớp chăn mỏng.

1.3.1.2 Thuốc giảm dau chong viêm, giãn cơ:

Thuốc giảm đau: uống hoặc tiêm tùy mức độ, các thuốc có thể dùng là:- Aspirin pH8 0,5 liều 1-3g/24h chia 2-3 lần

- _ Thuốc khác như: Voltaren, Profenid, Mobic, Vioxx Cần chú ý chọn liều thấp có tác dụng, theo dõi chặc chẽ các tác dụng phụ Có

thê dùng các thuôc xoa bóp hoặc dán ngoài như: thuôc mỡ nọc răn, methyl salicylat,cao dán, côn xoa bóp Không nên dùng các thuôc có steroid.

Thuốc giãn cơ: nếu có cơ cạnh sống gây veo va đau nhiều thì dùng các thuốcgiãn cơ vân như: Muonal 50mg ngày 3 lần mỗi lần 1 viên, Mydocalm 50mg ngày 3 lầnmỗi lần 2 viên, Descontracyl 250mg ngày 3 lần mỗi lần 2 viên, Diazepam 5mg ngàyuống một lần 1-2 viên trước khi đi ngủ

1.3.1.3 Các phương pháp dùng thuốc tại chỗ:Các phương pháp phong bế:

- Phong bế cạnh cột sống thắt lưng: Novacain vào các điểm cạnh cột sống that

lưng (chính là thủy châm cá du huyệt thuộc kinh Bảng quang).

- Phong bế rễ thần kinh ở khu vực lỗ ghép: tiêm vào tô chức liên kết lỏng lẻo ở

khu vực lỗ ghép mỗi lần 15-20ml thuốc tê hoặc có thé thêm corticoid Mỗi dot

điều trị tiêm 4-5 lần, cách hai ngày một lần,- Tiém ngoai màng cứng vùng thắt lưng: tiêm vào tổ chức liên kết lỏng lẻo ở

ngoài mang cứng với hỗn hợp Novocain 0,5%, Vitamin B12, Hydrocortison124mg hoặc Dexamethason 30mg, mỗi lần tiêm 5-10ml, mỗi tuần tiêm hai lần,mỗi đợt tiêm 4-5 lần

- Phong bé hốc xương cùng: tiêm vào hốc xương cùng 20-30ml thuốc tê có thétrộn thêm corticoid, mỗi tuần 2 lần, mỗi đợt tiêm 4 lần

- Tiém corticoid vào đĩa đệm để điều trị hư đĩa nặng

1.3.1.4 Nhiệt trị liệu:

Thường dùng nhiệt nóng như đắp paraffin 45C, túi chườm nóng, chiếu hong

ngoại vào vung thắt lưng 20-30 phút có tá dụng giảm đau, giãn cơ Nhiệt khối củasóng ngan và vi sóng có tác dụng tất tốt tốt nhất là đối với viêm thân kinh hông to (đặtdọc dây thần kinh).

1.3.1.5 Điện trị liệu:

Dòng điện một chiều đều: thường dùng kết hợp điện di các thuốc Novocain,

Natri salicylat có tác dụng giảm đau, chong viêm.

SVTH: NGO THỊ TRÀ HƯƠNG Page 27 LUẬN VĂN THẠC SỸ

Các dòng điện xung thấp và trung tần: dòng Diadynamic (phối hợp CP+LP,

MF+LP, MF+CP, DF+CP hoặc DF+LP để giảm đau, giãn cơ, có thé thay đổi kiểuxung ở lần điều trị sau để tránh hiện tượng quen); dòng TENS (có tác dụng kích thích

thần kinh hướng tâm qua da dé giam dau, dong TENS la loai xung co tan s6 60-80Hz,

có thé biến đổi xoay chiều, một chiều va biến đổi thời gian xung); dòng Trobert (còngọi là dòng 2-5, đặt điện cực dọc cột sống có tác dụng giảm dau do phan xa, tốt nhất làkhi đã dùng các dòng xung kia mà không có tác dụng nhiễu); dòng giao thoa với 2 cặpđiện cực (có tác dụng xoáy sâu mà không gây rát)

1.3.1.6 Siêu âm điều trị:

Siêu âm chế độ liên tục hoặc xung vào 2 bên cột sống thắt lưng và dọc theo dâythan kinh hông to Cường độ tùy từng vùng, nếu 2 bên cột sống thắt lung ở chế độ liêntục có thé dùng 0,6-1 W/cm” Vùng mông cho siêu âm liên tục thì dùng 1-1,2W/cm’.Vùng cang chân siêu âm liên tục là 0,4-0,6W/cm’ Ở các vùng trên nếu dùng chế độsiêu âm xung thì cường độ có thể tăng gấp đôi

1.3.1.7 Xoa bóp bam huyệt

Xoa bóp vùng cột sống thắt lưng ở giai đoạn đau cấp cần thao tác nhẹ nhàngtránh tác động mạnh có thể làm đau tăng, ở giai đoạn đau mạn có thể thực hiện day ducác thao tac xoa bóp mạnh như xoa, vuốt, bóp chặt, rung Kết hợp ân bam các điểmđau cột sống (cá huyệt thuộc mạch Đốc trên gai đốt sống), các điểm đau cạnh sống (làcác du huyệt thuộc kinh Bảng quang) và các điểm đau chạy dọc đường đi của dây thần

kinh hông to (các huyệt thuộc kinh Bàng quang).

1.3.1.8 Kéo gian:> Kéo giãn xương chậu tại giường có hai cách: bệnh nhân năm sap với chân

giường nâng cao thêm 25cm; bệnh nhân năm ngửa ở tư thế Fowler biến đổi.Trọng lượng kéo xương chậu tùy thuộc tuôi và trọng lượng cở thể, sự co thắt cơnhiều hay ít, bệnh nhân có bệnh tim mạch, huyết áp cao hay không Trung bìnhtrọng lượng tạ kéo là 10-15kg, thời gian kéo là 15-20 phút, mỗi ngày kéo 1-2

lân.

> Kéo giãn cột sống: là tác động cơ học vao vùng kéo nhằm làm mở rộng khoanggian đốt, khôi phục lại cân bang lực cơ của hệ thống dây chăng Ngoài ra còn có

tác dụng lâm sàng giảm dau (do giãn cơ, giảm áp lực nội đĩa đệm, giải phóng

chèn ép thần kinh) Tăng dan vận động của cột sống, khôi phục vi trí đĩa đệm,giảm các di chứng (mat đường cong sinh lý, veo cột sống ) Các phương pháp

kéo sau:

- Kéo bang tu trong trén ban dốc: lực kéo được điều chỉnh bang độ dốccủa bàn so với mặt phăng nền, độ dốc càng lớn thi lực kéo càng lớn.Nhược điểm của phương pháp này là lực kéo dan đều từ chỗ kéo (nách)

xuống mà không tập trung lực vào vùng that lưng.(H.1.11)- Keo trên ban kéo có hệ thống lực đối trọng là các quả cân: bệnh nhân

năm ngửa trên ban, cố định vùng thắt lưng, tiến hành kéo băng các quả

tạ Phương pháp nay có ưu điểm là có thé điều chỉnh trọng lực kéo dễdàng, lực kéo tập trung vào vùng cột sống thắt lưng, đầu tư phương tiện

rẻ tiên.

SVTH: NGO THỊ TRÀ HUONG Page 28 LUẬN VĂN THẠC SỸ

- _ Kéo trên hệ thống bàn-máy kéo: sử dung máy kéo tự động cho phép điều

chỉnh trọng lực kéo, chọn lực nên, lực cơ sở, đặt thời gian

Với kéo cột sống thắt lưng nên chọn lực nền băng 1/3 trọng lượng cơthé, lực kéo bang 1/3 trọng lượng cơ thé trong lần kéo dau, các lần saumỗi lần tăng thêm 1kg đến khi dat tới 2/3 trọng lượng cơ thé thì duy trìlực này cho đến hết đợt kéo Trong thời gian duy trì lực kéo khoảng 10giây, thời gian tăng lực từ lực nên đến lực kéo (độ doc) nhanh hay cham

can căn cứ vào mức độ co cứng cơ của bệnh nhân Nếu đau cấp và cocứng cơ nhiều thì độ dốc cần tăng từ từ Thời gian kéo 1 lần từ 15-20

phút, mỗi ngày kéo một lần, mỗi đợt kéo 10-15 ngày.- _ Kéo giãn cột sống dưới nước là hệ thông kéo giãn kết hợp thủy liệu, kéo

trong bé sâu 2em với nhiệt độ 4m cho giãn cơ lúc kéo.> O day chung tôi sử dụng ban kéo có lực đối trọng là các quả cân Bệnh nhân

nam ngửa, hông va gôi được nang đỡ ở tư thế gập như hình H.1.11 Quy cáchdùng tạ băng 1/3 trọng lượng cơ thể và tăng từ từ trọng lượng tạ băng 1/2 trọng

lượng cơ thé là tối đa Dưới1/4 trọng lượng cơ thé không có giá trị hồi phục.

Chuong trinh tap Williams được dung dé diéu tri cho bénh nhan dau lung man

tinh, nhăm làm giãn nhóm co duôi lung va nhóm co gap xương hông, dong thời lamtăng sức mạnh của các cơ bụng và mông Có 6 động tác trong bài tập này như sau:(H.1.12)

- Tu thé 1: bệnh nhân nằm ngửa hai đầu gối hơi cong và hai chân được cô định,bật người ngôi dạy và với tay tới ngón chân Động tác này làm mạnh cơ bụng

và giãn cơ duỗi thắt lưng.- Tu thé 2: bệnh nhân năm ngửa, co hai chân vuông góc, hai tay duỗi xuôi thân

người, đồng thời nhắc mông lên khỏi mặt giường điều trị Tiến hành xoaykhung chậu về 2 phía để làm thắt lưng thắng hơn Động tác này nhằm làm mạnh

cơ bụng và cơ mông, làm giãn cơ gấp khớp hông.SVTH: NGÔ THỊ TRÀ HUONG Page 29 LUẬN VĂN THẠC SỸ

- Tu thé 3: bệnh nhân nam ngửa hai đầu gối co, hai tay ôm lây hai đầu gói rồi kéo

mạnh lên đồng thời nâng căm lên cho chạm đầu gối Giữ tư thế này 15 giây roi

nam dai ra nghỉ Hoặc hai tay van giữ tu thé ôm gối rồi bật người ngồi dậy.

Động tác này nhằm làm giãn nhóm cơ duỗi lưng dưới

- Tu thế 4: bệnh nhân ngồi, duỗi thang hai gôi, dua tay thang ra tới ngón chân

Bài tập này nhăm làm giãn khối co duỗi lưng và cơ tứ đầu đùi.

- Tu thế 5: bệnh nhân một chân phía trước gấp, một chân phía sau duỗi, hai tay

chống xuống đất ở phía trước, rồi ép chậu hông xuống Động tác nay nham làmgiãn nhóm cơ gấp hông (cơ thắt lưng chậu) mà không làm tăng độ ưỡn của cột

sông.

- Tu thé 6: bệnh nhân ngồi xôm va đầu cúi, hai ban chân đặt cách nhau 30cm, taydé thăng hướng về phía san nha và ở giữa hai gối Động tác nay nhằm làm giãnnhóm co duỗi that lung

Trong mỗi lần tập, mỗi động tác trên được tiễn hành 5-10 lần tuỳ sức chịu

Nếu dùng điện châm, nên chon dòng xung gai nhọn hoặc chữ nhật, có tần số từ20-150Hz, chú ý mắc các cặp điện cực sao cho dòng điện đi qua điểm đau, hoặc chạydọc theo đường di của dây thần kinh hông to, điều chỉnh cường độ đến dưới ngưỡngđau sau đó cứ vài phút thì tăng cường độ lên một chút Có thể kết hợp vừa châm vừachiếu hồng ngoại vào vùng đau

1.3.2 Điều tri ngoại khoa: 1.3.2.1Phau thuật mồ mở kinh điển:

Năm 1928 Alajuanine và Dutaillis tiễn hành phẫu thuật thành công cho một

trường hợp lôi đĩa đệm that lưng, có gây dau re than kinh hông to mạn tính.

SVTH: NGO THỊ TRÀ HƯƠNG Page 30 LUẬN VĂN THẠC SỸ

Trong Y van có dé cập tới hai đường mồ chính là:- Đường trước cột sống ngoài phúc mạc: Lore A.E(1939) Moore (1948),

Humphries A.W (1959), Adam JJ (1965)

- Đường mồ phía sau: Mixter va Barr (1934), Semmes (1939), Solenwi V.L

(1989), Saritz M.H (1991)

1.3.2.2Các phương pháp phẫu thuật it xâm lấn (minimal invasive discectomy):

Hóa tiêu nhân bằng chymopapain: chymopapain là 1 trong 3 loại men đã đượcchiết xuất từ cây đu đủ Carica papaya Từ năm 1964, L Smith đã chứng minh khảnăng làm tiêu tan nhân nhay ở người của men chymopapain, nhưng không gây tốnthương chất tạo keo collagen của vòng sợi đĩa đệm Năm 1983, việc sử dụng tiêm tinhchất đu đủ được thực hiện rộng rãi ở nước Mỹ Nhưng từ năm 1999, phương pháp này

bị cắm tại Mỹ do để lại khá nhiều biến chứng ở Việt Nam chưa thấy báo cáo vềphương pháp điều trị này.

1.3.2.3 Phương pháp cắt đĩa đệm qua da (percutaneous nucleotomy):> Phương pháp cat đĩa đệm qua da bằng tay (percutaneous nucleotomy): Tác

giả thực hiện trên 136 bệnh nhân cho kết quả thành công là 72% Mặc dùphương pháp cắt đĩa đệm qua da băng tay là một ý tưởng mới nhưng về mặt kỹ

thuật không được sử dụng rộng rãi vì:- Ông thông (canule) lớn: 5-6mm.- Nguy cơ ton thương các mach máu va thần kinh lớn.

- _ Nhiều lỗ chọc đĩa đệm, nguy co nhiém tring, viém dia dém sau mô.- Khong thực hiện được nếu lần trước đã phau thuat

- - Không vào được L5-S1 do ngách bên qua nhỏ.

Scheiber báo cáo 109 trường hợp với tỷ lệ thành công là 72%, nhưng tỷ lệ biến

chứng khá cao là 19% Do đó phương pháp này dân dân ít được sử dụng.

> Phương pháp cat đĩa đệm qua da tự động (Automated percutaneous lumbar

(80%) Maroon, trong nghiên cứu riêng trong khoảng 2000 ca, theo đõi trong 5

năm thấy tỷ lệ thành công của cắt đĩa đệm qua da tự động chỉ 59% trong khi đóvi phẫu cắt đĩa đệm với tỷ lệ thành công khá cao là 90%

Chính vì vậy phương pháp trên ngày nay hầu như không sử dụng vì hiệu quảkhông cao so với phẫu thuật khác, thậm chí không băng mé mở

1.3.2.4 Phương pháp sir dụng năng lượng sóng laser công suất cao để tiêu nhân

nhay đĩa đệm (PLDD):

Thủ thuật giảm áp đĩa đệm cột sống băng laser qua da (percutaneous laser discdecompression - PLLD) là phương pháp ngoại khoa can thiệp tối thiểu có hiệu quả caodé điều trị đa số các trường hợp thoát vị đĩa đệm Được hai giáo sư D Choy (Hoa Kỳ)

và P Ascher (Đức) để xuất vào năm 1986.Bệnh nhân đầu tiên được hai bác sỹ nàyđiều trị bang thủ thuật PLLd tại bệnh viện Graz (cộng hòa Áo) vào cuối nămSVTH: NGO THỊ TRÀ HUONG Page3I LUẬN VĂN THẠC SỸ

1986[7].Cuc quản lý Dược và thực phâm Hoa KY (FDA) cấp phép cho thủ thuật nàyvào năm 1991.Từ đó đến nay phương pháp này được áp dụng tại nhiều nước tiên tiếnvới hàng tăm ngan bệnh nhân được điều trị thành công Riêng bệnh viện Marumo

(Nhật Bản), từ năm 1995 đến nay đã điều trị cho hơn 30 ngàn bệnh nhân

Ở châu A, sau Nhật Ban và Malaysia, Việt Nam tự hào là nước thứ ba đã triển

khai thành công kỹ thuật này vào năm 1999 dưới sự giúp đỡ của GS MassashiMarumo (Nhật Bản) Trong các báo cao khoa học của Việt Nam trình bày tại các hội

tháo Quốc tế, chúng ta cũng đạt được một tý lệ kết quả tương đồng với các nước tiêntiến Trần Công Duyệt (2004) (Viện Vật Lý Y Sinh — tp.HCM), từ thang 6/1999 đến12/2003 đã điều trị PLDD cho 499 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống that lưng, kếtquả rất tốt 80%, kém chỉ có 2,8%

Nguyên lý của phương pháp này là áp dụng hiệu ứng nhiệt của tia Laser để đốtcháy va làm bốc hơi một phần nhân nhay đĩa đệm, nhờ đó thé tích và áp lực nội đĩađệm giảm đi, giải phóng rễ thần kinh bị chèn ép làm cho bệnh nhân đỡ đau.Choy đãtính toán rằng, với một đĩa đệm có áp lực 1344mmHg, khi làm giảm thể tích nhờ nănglượng Laser thì áp luc đĩa đệm giảm xuống còn 601mmHg Ap lực nội đĩa đệm giảmtức thì là do nhân nhay bị đốt cháy và bốc hoi, đồng thời thé tích nhân nhày cũng giảmđi, nhờ đó ré than kinh được giải phóng khỏi sự chèn ép và những triệu chứng đau rễsẽ mat hoặc giảm đi nhiều

> Ưu điểm của phương pháp:

- _ Kết quả đạt được rất tốt thường trên dưới 80% (Choy thông báo ty lệ kếtquả xuất sắc và tốt đối với nhóm bệnh nhân cóchít hẹp cột sống là78%[7], Marumo va Kanayama cho két qua thanh cong 80%)

- _ Ít đau đớn, chỉ cần gây mê cục bộ, người bệnh tiết kiệm được rất nhiềuthời gian, đặc biệt là không phải năm viện

- _ Ít gặp biến chứng hon so với mồ hở.- Bau tăng lên đột ngột trong lúc phẫu thuật do di đệm bị đốt cháy, khói

chưa kịp thoát ra làm cho khối thoát vi to thêm gây chèn ép nhiều hon.> Nhược điểm:

- La phương pháp kén chọn bệnh nhân (đĩa đệm van còn tính liên tục, dây

chẳng dọc sau chưa bị xé rách, néu phẫu thuật có thé nguy hiém vi vanhxơ không còn nguyên sức nóng hoặc thuốc có thé theo chỗ rách lan rangoai làm hại mô thần kinh,ngoai ra việc chuẩn đoán thoát vị đã xé ráchdây chăng hay chưa không phải là dé dàng, việc nhận biết đòi hỏi phải

có bác sỹ vừa có kinh nghiệm trong việc khám chữa bệnh thoát vị đĩađệm vừa có kinh nghiệm trong PLDD).

- Kha năng chữa hết bệnh tuy cao hơn phương pháp dùng thuốc và vật lytrị liệu nhưng thấp hơn so với mồ nội soi và hở

- Chống chỉ định với bệnh nhân có mảnh đĩa đệm tự do hay sắp tách rời,xẹp đĩa đệm trên 50%, viêm xương nặng, gai cột sống lớn hơn độ một,chít hẹp cột sống xương hóa, triệu chứng khớp, hiện tượng lỗ hồng lớnhơn 10%, ung thư cột sống, lao xương, vỡ xương, tạng ưa chảy máu, gãythân đốt sống, trượt thân đốt sống trên độ một, phụ nữ đang mang thai,thoái hóa cột sống nang, phì đại dây chăng vàng, hẹp lỗ liên hợp do thoáihóa xương, đứt dây chang dọc sau

SVTH: NGÔ THỊ TRÀ HUONG Page 32 LUẬN VĂN THẠC SỸ