Luận án tiến sĩ Sinh học: Đánh giá giá trị chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB và IV bằng xét nghiệm đột biến gen EGFR huyết tương

Tỷ lệ đột biến EGFRTMTM thứ phát trong huyết tương của bệnh nhân kháng trị...-ccccccccccchnn22222222222 1e 14 TIÊN LƯỢNG SÓNG CÒN CHO BỆNH NHÂN UTPKTBN BẰNG XÉT NGHIEM ĐỘT BIEN EGFR HUYE

ĐẠI HỌC QUÓC GIA TP HCM

TRUONG DAI HOC KHOA HOC TU NHIEN

PHAN THANH THANG

BANG XET NGHIEM DOT BIEN GEN EGFR

HUYET TUONG

LUẬN ÁN TIEN SĨ SINH HOC

TP Hồ Chí Minh — Năm 2021

ĐẠI HỌC QUOC GIA TP HCM ` TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

Phản biện 3: TS.BS Nguyễn Duy Sinh

Phản biện độc lập 1: TS.BS Giang Hoa

Phản biện độc lập 2: TS.BS Nguyễn Duy Sinh

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 PGS.TS Nguyễn Trường Sơn

2 TS Trần Bích Thư

TP Hồ Chí Minh — Năm 2021

LỜI CẢM ƠN

Đâu tiên, xin bay tỏ lòng tri ân sâu sắc tới PGS.TS.Nguyén Trường Sơn, người

vừa là đồng nghiệp vừa là Thây, đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện để Tôi thực hiện tốt nghiên cứu này.

Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS.Tran Bích Thư, Chi đã luôn quan tâm, giúp đỡ và truyền đạt nhiêu kiến thức, kinh nghiệm quý báu cho Tôi trong suốt quá

trình học tập, thực hiện nghiên cứu, cũng như góp ý và hiệu chỉnh các bài báo cáo, luận án.

Xin cảm ơn các anh, chị và các bạn đồng nghiệp cùng với quý thay, cô đã giúp

đỡ Tôi trong suốt thời gian qua:

- Anh Hồ Trọng Toàn và các anh, chị, các bạn tại Đơn vị xét nghiệm D, Đơn

vị Sinh học phân tử-Di truyền, bệnh viện Chợ Ray.

- Anh Lê Tuần Anh, Lê Thượng Vũ cùng toàn thé đồng nghiệp tại Trung tâm

Ung bướu, bệnh viện Chợ Ray.

- Cô Trần Lê Bảo Hà, Bộ môn Sinh lý học người và động vật, và các thầy cô

Khoa Sinh học, Đại học Khoa học Tự nhiên Tp.HCM.

Xin gửi lời cảm tạ tới toàn thể bệnh nhân và thân nhân đã giúp chúng tôi thực hiện và hoàn thành tốt nghiên cứu này tại bệnh viện Chợ Rây Cảm ơn công ty Qiagen Global đã hỗ trợ sinh phẩm cho nghiên cứu.

Cuối cùng, là tình yêu thương và chỗ dựa từ Bó, Mẹ, vợ, các con, các em và

bạn bè dé Tôi luôn vững tin và yên tâm học tập, nghiên cứu.

Phan Thanh Thăng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi, Phan Thanh Thăng, nghiên cứu sinh K26 ngành Sinh lý học người và

động vật, Trường Đại học Khoa học Tự nhiên Tp.Hồ Chí Minh xin cam đoan:

1 Luận án này do chính Tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS.Nguyễn

Trường Sơn và TS.Trần Bích Thư.

2 Nghiên cứu đã được thông qua va cho phép thực hiện bởi Hội đồng nghiên cứu Y

sinh học và Hội đồng Khoa học cấp Cơ sở bệnh viện Chợ Rấy; Có sự đồng ý tham

gia nghiên cứu của các bệnh nhân.

3 Mọi số liệu và thông tin trong nghiên cứu đều chính xác, trung thực và không

trùng lắp với bat kỳ nghiên cứu nào khác đã công bé tại Việt Nam.

Nghiên cứu sinh

Phan Thanh Thăng

CHUONG 1 TONG QUAN TAI LIEU

1.1 TONG QUAN VE UNG THU PHỎI KHONG TE BAO NHỎ 4

LADD 0 4

1.1.2 Triệu chứng của bệnh ¿ ¿+ 25+ 2++++++x+texekerrrrrrkrkerrree 5

1.1.3 Chan đoán UTPKTBN -2¿-222+22222++t222E2EtEEEEvrrrtrrrrrrrrrrree 5

1.1.3.1 Chẩn đoán hình ảnh -¿+5222+zescvvvrrrerrsrcree 5

1.1.3.2 Mức độ biểu hiện của protein huyết thanh 6

1.1.3.3 Xét nghiệm giải phẫu bệnh học -.-: c+¿ 6 1.1.3.4 Xét nghiệm di truyền ung thư -.-:-5-scc5c++ 9 1.1.4 Diễn tiến của bệnh

1.1.5 Giai đoạn lâm sàng - cty 12

1.1.6 Điều trị ƯTPKTBN -©22222222+2222222EE ttttEEEEEEcrrrrrrrrrrree 13

1.1.6.1 - Phẫu thuật cecrrrrerrrrer 13

1.1.6.2.

1.1.6.3.

1.1.6.4 Liệu pháp miễn dịch ¿ - - - < s+++x+x+xeesrxcee 16

1.1.6.5 - Liệu pháp gen - - -5+S++ksteterrkrkekererrrrke 17

1.1.7 Đánh giá điều trị cccccccttttttt221EEEEEtrrrrrrrirrree 17

1.2 ĐỘT BIEN EGFR VÀ VAI TRO CUA XÉT NGHIỆM ĐỘT BIEN EGFR

TRONG CHAN DOAN, DIEU TRI UTPKTBN

1.2.1 Thụ thể EGER csssccssssssssscssssssscsssssesssssssecesssusscssssscscssssecssssiseecssseeeeease 19

1.2.2 Đột biến EGFR ở UTPKTBN 2+:©+z2222++rvtvvvvrrrrrer 21 1.2.3 Các kỹ thuật xác định đột biến EGFR cc:ccccvcccccver 23

1.2.4 Liệu pháp EGER TKI và vai trò của xét nghiệm đột biến EGFR ở

UTPKTBN 24

1.2.5 Hiện tượng để kháng với EGFR TKI cccccccccccccccce¿ 28 1.2.6 Xét nghiệm đột biến EGFR ở bệnh nhân UTPKTBN và những khó

khăn, thách thức của sinh thiết mô đặc - 2z + sc+xxz+xez 34

13 XÉT NGHIỆM ĐỘT BIEN EGFR HUYET TƯƠNG VÀ NHỮNG THÁCH

THUC TREN LAM SÀNG -c-::¿-222vvvverrrerrrrrtrerrrerrrrrrreere 57 1.3.1 Sinh thiết lỏng và cfDNA, ctDNA.

1.3.2 Tach chiết và phát hiện cfDNA .-¿-222cc+222+zccecrvseeerrr 40 1.3.3 Xét nghiệm đột biến EGFR huyết tương và khả năng theo dõi điều trị,

1.3.4.

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KE NGHIÊN CỨU -2222222vEvvvvvrrvrrvrrrrrrrrrrrrrrree 51

2.2 VẬT LIEU VÀ PHƯƠNG PHÁP 55cccvvvvvreerrrrrrrrrrrrrree 55

2.2.1 Mẫu mô và huyết tương ¿-++++22+++++ttEE+zrtttrxxererrrkrerrrr 55

2.2.2 Tach chiết gDNA từ mẫu mô -2+¿+2222vvvvvvrtrrrrrrrve 57 2.2.3 Tach chiết cfDNA từ huyết tương -: 5222cvccccerrrrrrrree 58 2.2.4 Xác định nồng độ cfDNA 222¿22222cc222Evvertrrvrrerrrkrrrrrr 59 2.2.5 Xác định đột biến EGFR trong mẫu mô - ¿z2 59 2.2.6 Xác định đột biến EGFR trong huyết tương -ccc-+ 66 2.2.7 Biến số lâm sàng và phương pháp đánh giá điều trị - 69 2.2.8 Phương pháp phân tích số liệu

2.3 DỤNG CỤ, TRANG THIET BỊ VÀ HOA CHAT, SINH PHẨM

2.3.1 Dung cụ và trang thiẾt bị - ác 2s 2122122112111 erree 72

2.3.2 Hóa chat, sinh phẩm -2+£+222E2222+++rtttEEEEvvrrrrrrrrrrrrer 73

VAN DE ĐẠO DUC TRONG NGHIÊN CUU ¿55+ 74

CHUONG 3 KET QUA VA BAN LUẬN

3.2.

GIA TRI XÁC ĐỊNH ĐỘT BIEN CUA XÉT NGHIEM EGFR HUYET

TƯƠNG TRONG UTPKTBN cccsssssssssssssssssssssssesssssesssseesceeceecesessssnnsnsnanenee 76

3.1.1 Đặc điểm của UTPKTBN lúc phát hiện bệnh - 76 3.1.2 Kết quả tách chiết gDNA và cfDNA c¿-©2cccccscccsvcecrr §I

3.1.3 Tỷ lệ đột biến EGFR trong mẫu mô và huyết tương của bệnh nhân

UTPKTBN mới chan đoán .cccccccccccccccccccz+ztscvcccccrrr 82 3.1.4 Đột biến EGFR trong mẫu mô và huyết tương theo phân nhóm đặc

điểm lâm sàng và cận lâm sàng -: 2+©2++z+22vvvzerrrrvecee 84 3.1.5 Giá trị xác định đột biến của xét nghiệm EGFR huyết tương so với

phương pháp sử dụng mẫu mô ¿¿++2++++cvvrzrxvrsrrrrrrr 89

3.1.6 Giá trị xác định đột biến của xét nghiệm EGFR huyết tương kiểu

E19del, L858R và T790M ¿222222 222vvtSEEvvrrrrrrrrrrrrrrrvee 97

3.1.7 Giá tri xác định đột biến của xét nghiệm EGFR huyết tương theo phân

nhóm đặc điểm lâm sằng - -2+2++z++22v++rtvcrvrrrrrrrvee 00

THEO DOI DIEU TRI VỚI EGFR TKI THE HỆ MỘT BẰNG XÉT

NGHIEM EGFR HUYET TUONG 05

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân UTPKTBN điều trị với EGFR TKI 06

3.2.2 Chi tiết điều trị và tình trạng di căn các cơ quan - 07 3.2.3 Tinh trạng đột biến EGFR huyết tương của 16 trường hợp nhóm A110

3.2.4 Tình trạng đột biến EGFR huyết tương của 89 trường hợp nhóm B 111 3.2.5 Tỷ lệ đột biến EGFRTMTM thứ phát trong huyết tương của bệnh nhân

kháng trị -ccccccccccchnn22222222222 1e 14

TIÊN LƯỢNG SÓNG CÒN CHO BỆNH NHÂN UTPKTBN BẰNG XÉT

NGHIEM ĐỘT BIEN EGFR HUYET TƯƠNG -+ 20

3.3.1 Thời gian sống còn của tat cả trường hợp - : -s.c-¿ 20 3.3.2 Thời gian sống còn theo đặc điểm cận lâm sàng 2

3.3.3 Thời gian sống còn theo đặc điểm di căn trước điều trị 125 3.3.4 Thời gian sống còn theo loại thuốc EGFR TKI và phương pháp đ

3.3.5 Thời gian sống còn theo đặc điểm di căn mới và kích thước u sau đi

3.3.6 Thời gian sống còn theo kiểu đột biến và tình trạng đột biến EG

trong huyết tương trước điều trị -. cc22cv+ecrvcrxerrrrrrvee

iều 27

liêu

30

FR

33

3.3.7 Thời gian sống còn theo tình trạng đột biến EGFR trong huyết tương

sau điỀu tị -s se x2 1 2E121112111211 11 211 11 11x ye 37

3.4 MÔ HÌNH DỰ BAO KHANG TRI VỚI EGFR TKI THE HE MỘT VA

TIÊN LƯỢNG TỬ VONG SỚM -2222222vvvvvvrvvrrrrerrrrrree 43 CHƯƠNG 4 KET LUẬN VÀ KIEN NGHỊ, -2222-22222zccvczvecrrrrrvee 53 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BÓ - 7-5-2 55 TÀI LIEU THAM KHAO 22-22-2222 222EEE2E22222222211111222227111112cEeErrxe, 56 CÁC PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIET TAT

Chữ viết tắt Diễn giải tiếng Anh Diễn giải tiếng Việt

AKT Serine/Threonine kinase

Anaplastic lymphoma kinase

Amplification refractory mutation system

Adenosine triphosphaste

Bayesian information criterion

Bayesian model averaging

Cyclin dependent kinase

inhibitor 2A/2B

Circulating free DNA

Cytokeratin 20

95% khoảng tin cậy

Tên chung của bộ 3 Serine/Threonine kinase

Gen mã hóa protein kinase của u

lympho mất biệt hóa

Hệ thống khuếch đại đặc hiệu alen đột biến

Adenosine triphosphaste

Tiêu chí thông tin Bayes trong

lựa chọn mô hình tối ưu

Hồi quy đa biến theo phương

pháp Bayes

Gen tiền ung thư B-Raf

Gen dé kháng ung thư vú số 1

Đột biến thay thé Cysteine bởi

Serine tai codon 797, gen EGFR

Gen mã hóa Cyclin El

Protein kinase 4/6 điều hòa phân

bào phụ thuộc Cyclin

Gen mã hóa yêu tô ức chê kinase phụ thuộc Cyclin 2A/2B

DNA lưu hành tự do trong máu ngoại vi

Dau ấn CK20

Circulating tumor DNA

Cytotoxic T-lymphocyte associated protein 4

Catenin beta 1

Deoxyribonucleic acid

Deoxynucleoside triphosphate

Exon 19 deletion

Eastern cooperative oncology

group performance status

Ethylenediaminetetraacetic acid

Epidermal growth factor receptor

European society for medical oncology

Fibroblast growth factor receptor 3

Glycine to Alanine/Serine/

Dau an CK7 Chụp cắt lớp vi tính hóa

Giá trị chu kỳ ngưỡng

DNA từ tế bào bướu lưu hành tự

do trong máu ngoại vi Dau ân CTLA4

Gen mã hóa Catenin beta l Vat liệu di truyền DNA

Nueleotide đánh dấu sử dụng trong phản ứng giải trình tự gen Mắt đoạn exon 19 gen EGFR

Tên chung của nhóm 4 thụ thể

gồm EGFR, HER2, HER3, HER4

Hiệp hội ung thư lâm sàng Châu

Âu

Gen mã hóa thụ thê yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi số 3

Đột biến thay thế Glycine bởi

Alanine/Serine/Cystein tại codon

Cysteine substitution, codon 719

Glycine to Aspartic acid substitution, codon 796

Hematoxylin & Eosinophin

Human epidermal growth factor receptor 2

Hazard ratio

Janus kinase/Signal transducer

and activator of transcription

Kirsten rat sarcoma virus

Leucine to Glutamine

substitution, codon 718

Leucine to Phenylalanine/

Histidine substitution, codon 792

Leucine to Arginine substitution, codon 858

Đột biến thay thé Glycine bởi

Aspartic acid tai codon 796, gen

EGFR

Ky thuật nhuộm hematoxylin va

eosinophin

Gen mã hóa thy thé yếu tố tăng

trưởng biểu mô số 2 của người Chỉ số nguy cơ

Chuỗi truyền tín hiệu nội bào JAK/STAT

Gen sinh ung thư do virus sarcoma chuột Kirsten

Đột biến thay thé Leucine bởi

Glutamine tại codon 718, gen

EGFR

Đột biến thay thế Leucine bởi

Phenylalanine/Histidine tại

codon 792, gen EGFR

Đột biến thay thé Leucine bởi Arginine tai codon 858, gen EGFR

Ngưỡng bình thường

Ngưỡng phát hiện

Gen mã hóa yếu tố chuyển dạng

tế bào trung mô-biểu mô

Chụp cộng hưởng từ

Response evaluation criteria in

solid tumours

Ret proto-oncogene Acid ribonucleic ROS proto-oncogene 1

Serine to Isoleucine substitution, codon 768

Threonine to Methionine

Gen tién ung thu MYC

Giải trình tự gen thế hệ mới Không ước lượng được cụ thể Gen tiền ung thư NRAS

Gen mã hóa protein kháng ung thư PTEN

Gen mã hóa yếu tố RBI điều

khiển phân bào

Tiêu chuẩn đánh giá lui bệnh

trong ung thư tạng đặc

Gen tiền ung thư RET Vật liệu di truyền RNA Gen tiền ung thư ROS]

Đột biến thay thế Serine bởi

Isoleucine tai codon 768, gen

EGFR Đột biến thay thé Threonine bởi

Tyrosine kinase inhibitor

Tumor mutational burden

Tumor-node-metastasis staging

system

Tumor protein P53

Thyroid transcription factor 1

World health organization Wild Type

Methionine tai codon 790, gen

EGFR

Tên chung nhóm hoạt chất ức

chế hoạt tính tyrosine kinase

Mức độ tích lũy đột biến trong u

Tiêu chuẩn phân loại giai đoạn ung thư tạng đặc

Gen mã hóa protein kháng ung

thư P53 Dau ấn TTFI Ung thư phổi không tế bào nhỏ

Tổ chức Y tế thế giới

Kiểu đại (không đột biến)

DANH MỤC HÌNH VÀ SƠ ĐÒ

Trang Hình 1.1 Thứ hạng của 10 loại ung thư thường gặp nhất trên thế giới năm 2018 4 Hình 1.2 Hình cảnh vi thé của careinôm tuyẾn -c25cscc2cccxccccctxecrsrrreecee 7

Hình 1.3 Hình ảnh vi thể của carcinôm tẾ bào gai -©-25:©2ccc+ccsccccscsscsce+ ổ Hình 1.4 Hình ảnh vi thể của carcinôm tế bào lớn :-cccccz5555ccsscc5scce2 8

Hình 1.5 Đột biến driver thường gặp ở UTPKTBN giai đoạn tiến xa 10 Hình 1.6 Tan suất đột biến driver trong UTPKTBN giữa các quốc gia, khu vực l I

Hình 1.7 Liệu pháp miễn dich sử dụng anti-PDI điều trị UTPKTBN 16 Hình 1.8 Cấu trúc phân tử EGFR eesssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssisessseesnnsnieessssssans 19

Hình 1.9 Chuỗi truyền tín hiệu nội bào qua EGFR ở UTPKTBN 20 Hình 1.10 Phổ đột biến EGFR ở UTPKTBN 2cccccccccccccvvveererrrrrrvres 21 Hình 1.11 Phổ đột biến xuất hiện đồng thời với EGFR và KRAS trong UTPKTBN23

Hình 1.12 Nguyên lý hoạt động của ŒeƒfitiHib -.-c «csc+eseseEvxereketsteseree 25

Hình 1.13 Hoạt động cua EGFR TKI thé hệ 3 — Osimertinib.

Hình 1.14 Hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân UTPKTBN bởi Hiệp hội ung thư lâm

sàng Châu Âu (ESMO) cecsssssssssssssssssssssesssssusscssssssssssssssssssisecsassissesssssessssssssesssseeeessses 28

Hình 1.15 Nguyên nhân và phổ đột biến dé kháng với EGFR TKI thé hệ một ở UTPKTBN 0P777 Ô 30

Hình 1.16 Tính không đồng nhất của khối u trước điều trị và hiện tượng kháng trị với EGFR TKI thé hệ thứ nhất do đột biến T790M thứ phát -: -+ 31

Hình 1.17 Nguyên nhân và phổ đột biến dé kháng với EGFR TKI thé hệ ba ở

lu03.9/IPEPPSSSNNA Ố 34

Hình 1.18 Sinh thiết phổi bằng kim xuyên thành ngực dưới hướng dẫn bởi CT 35

Hình 1.19 Nguôn gốc của cfDNA lưu hành trong máu ngoại vì 38

Hình 1.20 Tương tác tinh điện giữa DNA với SiliCd -escccs<cccscsxeseee 40

Hình 1.21 Thiết bị QIAvac-24 hỗ trợ tách chiết cfDNA với thể tích mẫu lớn 4I Hình 1.22 Cầu trúc của hạt từ tinh -. ©cec2c+2SE+cSEEEetEEEEtEEEkrerrkerrrkeerrvee 42 Hình 1.23 Dé xuất xét nghiệm EGFR huyết tương ở bệnh nhân mới chan đoán 45

Hình 1.24 Tiên đoán PFS và OS cho bệnh nhân UTPKTBN dựa vào tinh trạng đột

biến EGFR huyết tương trước điỀM tị cccccccc+scScEckevrrittrrrtrtrrrrrssrrrrkee 4

Hình 1.25 Tiên đoán PFS và OS cho bệnh nhân UTPKTBN dựa vào tình trạng đột

biến EGFR huyết tương sau điều trị với EGFR TKI trong nghiên cứu FASTACT2.48

Hình 2.1 Sơ đô nghiên cứu

Hình 2.2 Khoanh vùng và thu nhận mẫu mô -©5:©z+5c+e+2cxsrsccxescrx 56 Hình 2.3 Xử lý mẫu máu và thu nhận huyét teong.cccssccsccssssssssssesssssssssssssisscesssvsees 56 Hình 2.4 Tóm tắt quy trình tách chiết @DÁNA -cccc5ccsccsccccvcceeccseeceee 57 Hình 2.5 Quy trình tách chiết cfDNA trên máy QIAsymphony sử dung hạt từ tính 58

Hình 2.6 Đường chuẩn PCR định lượng cƒDNA 52-c55cccccscccecerrrreee 59

Hinh 2.7 Vi tri sắn môi PCR khuếch đại đoạn gen đích và môi giải trình tự gen 60

Hình 2.8 Tinh sạch sản phẩm PCR bằng dau dò gắn hạt streptavidin

Hình 2.9 Nguyên lý kỹ thuật pyrosequencing và cách đọc trình tự nucleotide 62

Hình 2.10 Minh hoa kết quả giải trình tự mẫu chứng âm và chứng dương 65

Hình 2.11 Nguyên lý kỹ thuật scorpion ARMS PCR «+ cccsxscesree 67

Hình 2.12 Minh họa kết qua PCR mẫu chứng âm và chứng dương 69

Hình 3.1 Tỷ lệ đột biến EGFR trong mẫu mô va huyết tương của bệnh nhân UTPKTBN mới chan đoán 83 Hình 3.2 Độ tương dong kết quả xét nghiệm EGFR huyết tương so với trong mẫu

mô của các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật scorpion ARMS -«-c-x+c<x+ 92

Hình 3.3 Kết quả EGFR trong huyết tương và trong mẫu mô của bệnh MAN $6 103 93

Hình 3.4 Độ nhạy của xét nghiệm EGFR huyết tương trong cdc nghiên cứu sử dụng kỹ thuật scorpion ARMS - - 5+ E HT Hrt 94

Hình 3.5 Độ đặc hiệu của xét nghiệm EGFR huyết tương trong các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật scorpion A ÑÌMS - <5 Sex cxtétsstthetiriereeere 96 Hình 3.6 Kết qua EGFR trong huyết tương va mẫu mô của bệnh nhân số 13 99

Hình 3.7 Ảnh hưởng của hút thuốc lá và điều trị can thiệp tới độ nhạy xét nghiệm EGER huyết tong trong phân tích đa biến -2255cccc25vsccSccvverrsrrreerrrrr 104 Hình 3.8 Chi tiết điều trị và các phân nhóm đáp ứng thuỐc ‹ 108

Hình 3.9 Tỷ lệ đột biến EGFR trong huyết tương trước và sau điều trị ở nhóm A110 Hình 3.10 Tỷ lệ đột biến EGFR trong huyết tương trước và sau điều trị ở nhóm B111

Hình 3.11 Đột biến EGFR xuất hiện sớm trong huyết tương của 21 trường hợp [18.7171.8710 nh eaaa 112

Hình 3.12 Tỷ lệ đột biến EGFRTMTM thir phát trong huyết tương của bệnh nhân

KG OVE PP77577® 115

Hình 3.13 Ty lệ phát hiện được đột biến EGFRTMTM thứ phát trong huyết tương bệnh nhân kháng trị bằng kỹ thuật scorpion ARIMS -cccc-cccscccccc+ 116 Hình 3.14 Sống con không tiến triển bệnh của tat cả trường hợp - 121

Hình 3.15 Song còn toàn bộ của tat cả trường NOP cesssssssssssssessssssssssssessssnsseseseeeee 122 Hình 3.16 Sống còn toàn bộ theo nhóm tuổi và nguy cơ tử vong sớm 124

Hình 3.17 Song còn toàn bộ theo điểm số Ecog PS và nguy cơ tử vong sớm 125

Hình 3.18 Sống còn toàn bộ theo tình trạng di căn xương trước điều trị và nguy cơ

TU VOY SỚTHH St TT HH TT HH TH TH HH Hư 127

Hình 3.19 Sống còn không tiến triển bệnh theo phương pháp điêu trị phối hợp và

nguy CƠ kháng tri SÓHH tt nền HH HH HH Triệt 129

Hình 3.20 Sống còn toàn bộ theo phương pháp điều trị phối hợp và nguy cơ tử

VONG SOM Ẽ80010ẼẺẼẺ88 130

Hình 3.21 Sống còn không tiến triển bệnh theo tình trạng di căn mới và nguy co kháng TY SỚIH SE ST HH HH HH rà 132 Hình 3.22 Sống còn toàn bộ theo tình trạng di căn mới và nguy cơ tử vong sớm 132

Hình 3.23 Sống còn không tiến triển bệnh theo kích thước u sau diéu trị và nguy co

Hình 3.26 Sống còn toàn bộ theo tình trạng đột biến EGFR trong huyết tương

trước điều trị và ngu CO tử VONG SOM vecessssssssssssssssssssssessssissssssstssssssisssssssesssssseeeees 136

Hình 3.27 Sống còn không tiến triển bệnh theo tinh trạng đột biến EGFR trong

huyết tương sau điều trị và nguy cơ kháng trị SỚI -c-ccccccc555cccccccssrcces 138

Hình 3.28 Sống còn toàn bộ theo tình trạng đột biến EGFR trong huyết tương sau

139

điều trị và nguy cơ tử vong sớm

Hình 3.29 Sống còn không tiến triển bệnh theo tình trạng đột biến EGFRTMTM thir

phát trong huyết tương và nguy cơ kháng trị SỚIM -cccccccccc+cccccccceeeee 141

Hình 3.30 Sống còn không tiến triển bệnh theo tình trạng đột biến EGFR nhạy

thuốc và đột biến EGFRTMTM thie phát trong huyét tưƠïg - c::-cc5sccc55s 142

Hình 3.31 Sống còn toàn bộ theo tình trạng đột biến EGFR nhạy thuốc và đột biến

EGERTMTM thự phát trong huyét teOng essccccssssssssssssssssssssssssssssscssssssscssssisscessieeessse 143 Hình 3.32 Sự xuất hiện của các yếu tô trong các mô hình tiên lượng PFS 145

Hình 3.33 Phân nhóm nguy cơ kháng trị sớm với EGFR TKI theo tình trạng đột

biến trong huyết tương ở trước và sau điỀM IrỆ -cccccccccvcccsccvverrscrverrrrrs 147

Hình 3.34 Sự xuất hiện của các yếu tô trong các mô hình tiên lượng tử vong khi

18 con ốố.ố 148 Hình 3.35 Phân nhóm nguy cơ tử vong sớm dựa vào mô hình tiên lượng tối ưu 150 Hình 3.36 Phân nhóm nguy cơ tử vong sớm bằng mô hình tiên lượng 3 yếu tố 150

Hình 3.37 Phân nhóm nguy cơ tử vong sớm bằng mô hình tiên lượng 5 yếu tố 151

Bảng 1.5 Hiệu quả của EGFR TKI trong điều trị UTPKTBN so với hóa trị cổ điển27

Bang 1.6 Các kỹ thuật thường được sử dụng trong phân tích ctDNA 44

Bang 2.1 Giá tri LOB va LOD theo kiểu đột biến EGFR của kỹ thuật

pyrosequencing được sử dung trong nghién CỨU - 5 -c+scecsveeeeexerereeeeree 63

Bang 2.2 Ngưỡng cắt ACr trong xác định đột biến EGFR huyết tương ó8 Bang 3.1 Đặc điển chung của bệnh nhân UTPKTBN mới chẩn đoán 76 Bảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân UTPKTBN mới chẩn đoán 77

Bang 3.3 Dac diém lam sang và tinh trạng di căn cua bệnh nhân UTPKTBN mới RGN OGM RE 79 Bảng 3.4 Nong độ va độ tinh sạch của gDNA

Bang 3.5 Nông độ cfDNA ở bệnh nhân UTPKTBN mới chan đoán 82

Bang 3.6 Tan số đột biến EGFR trong mẫu mô và huyết tương theo phân nhóm đặc

điểm cận lâm Sàng — ÏÂHH SÀNg - ánh HT Hàn HH re %4

Bảng 3.7 Tan số đột biến EGFR trong mẫu mô và huyết tương theo phân nhóm đặc điểm lâm sàng — di CĂN -+:©2++2SEE++++2EEE++tEEEESEEEEEEEEEEEEEErEEEEErrrtrrkrrrrrrks 87

Bang 3.8 Tương quan EGFR trong hai loại mẫu và giá trị xác định đột biến của

xét nghiện EGFR huyết 8 ốốốốỐốốốốố ốc 90 Bang 3.9 Tương quan đột biến EGFR*!*!, EGFR®°88 và EGFRTMTM trọng huyết tương so với trong mẫu mô 97

Bảng 3.10 Giá trị xác định đột biến của xét nghiệm EGFR huyết tương kiểu

[2./187.5).4 0v20/0n7Ẽ7-1Ääg)à)à 98

Bảng 3.11 Giá trị xác định đột biến của xét nghiệm EGFR huyết tương ở bệnh nhân NAM VENUE §ÏỚi chi 100

Bang 3.12 Giá trị xác định đột biên của xét nghiệm EGFR huyết tương ở nhóm có

và không có thói quen hút thuốc Ìá -:©+++2++++2tEE+++tSEEEvvetrvvrvserrveevee 101

Bảng 3.13 Giá trị xác định đột biến của xét nghiệm EGFR huyết tương ở nhóm có

mức độ biệt hóa mô học cao và biệt hóa mô học kéI ¿+55 55+Sx+es+s+ex++ 102

Bang 3.14 Giá trị xác định đột biến của xét nghiện EGFR huyết tương ở nhóm có TTF 1(+) và TTFI(-) 102

Báng 3.15 Giá trị xác định đột biến của xét nghiệm EGFR huyết tương ở nhóm

chưa can thiệp và đã can thiệp bằng phẫu thuật hoặc/à hóa, xạ trị 103

Bang 3.16 Giá trị xác định đột biến của xét nghiện EGFR huyết tương ở bệnh nhân chưa can thiệp - không hút thuốc lá và đã can thiệp - có hút thuốc lá 105 Bang 3.17 Dac điểm chung của bệnh nhân được điều trị với EGFR TKI 106

Bang 3.18 Tình trạng di căn trước điều trị và tại thời điểm quan sát cuối cùng 109 Bang 3.19 Đột biến EGFRTMTM thự phát trong huyết tương theo đặc điểm lâm sàng! I7

Bang 3.20 Đột biến EGFRTMTM thie phát trong huyết tương theo đặc điểm di căn và

Bảng 3.21 Tỷ lệ sóng không tiến triển bệnh và sống còn toàn bộ tại các thời điểm120 Bang 3.22 Thời gian sống còn theo đặc điểm cận lâm sàng - - 122

Bảng 3.23 Thời gian sống còn theo tinh trạng di căn trước điều trị - 126 Bang 3.24 Thời gian sống còn theo loại thuốc EGFR TKI và phương pháp điều trị128 Bảng 3.25 Thời gian sống còn theo tình trạng di căn và kích thước u sau điều trị 131

Bảng 3.26 Thời gian sống còn theo tình trạng đột biến EGFR trong huyết tương

134

trước điều trị

Bảng 3.27 Thời gian sống còn theo tình trạng đột biến EGFR trong huyết tươngsau điều PẼ na ääaaaabDbDÖỖÖbbb 137

Bảng 3.28 Nguy cơ kháng trị sớm với EGFR TKI của các yếu to trong mô hình dự

ĐÁO FỔI LFH Ă 3503005010111 11505 ky 146

MỞ ĐẦU

Ung thư phối là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư trên toàn thếgiới Đa số bệnh nhân ung thư phổi được phát hiện ở giai đoạn trễ mà không cótriệu chứng đặc hiệu; có tiên lượng xấu trên lâm sàng do bệnh thường diễn tiễnnhanh và có nguy cơ tử vong rất cao So với thể bệnh ung thư phổi tế bào nhỏ

(small-cell lung cancer), ung thư phối không tế bào nhỏ (UTPKTBN; non-small cell

lung cancer) thường gặp hơn và có tiên lượng tốt hơn nhờ có các thuốc điều trịnhắm đích đột biến gen EGFR, ALK, BRAF hay ROST Trong đó, các thuốc nhắmđích đột biến EGFR (EGFR TKI — tyrosine kinase inhibitor) thé hệ một duoc sửdụng rộng rãi nhất hiện nay nhờ hiệu quả cao, trong khi đột biến này cũng thường

xuất hiện ở UTPKTBN hơn so với ALK, BRAF hay ROSI Đây được xem là bướcnhảy vọt trong điều tri UTPKTBN, giúp nâng cao hiệu quả điều trị so với hóa trị cô

điển và xa trị, kéo dài thời gian sống không tiến triển bệnh và giảm thiêu được tối

đa các tác dụng phụ do hóa chất và tia xạ gây ra, đồng thời nâng cao chất lượng

cuộc sông cho bệnh nhân.

Đề được điều trị với EGFR TKI như erlotinib hay gefitinib, bệnh nhânUTPKTBN cần được sinh thiết dé lay mẫu mô làm xét nghiệm tìm đột biến EGFR

(điều kiện đủ) theo khuyến cáo Trong đó, hai kiểu đột biến nhạy thuốc được tầm

soát trước tiên gồm mất đoạn exon19 (E19del) và đột biến điểm L858R ở exon 21

Xét nghiệm trên mẫu mô được xem là tiêu chuẩn vàng trong thực hành lâm sàng.Tuy nhiên, thực tế cho thấy nhiều trường hợp mới phát hiện bệnh nhưng không sinhthiết được dé lấy mẫu mô làm xét nghiệm chan đoán do nhiều nguyên nhân khác

nhau (tuổi già, sức khỏe kém, tình trạng bệnh nặng, có rối loạn chức năng hô hấp,

tim mạch, hoặc khối u nằm ở vị trí khó sinh thiết ) Trong khi đó, nhiều bệnh nhân

dù đủ điều kiện sinh thiết nhưng tỷ lệ thành công của thủ thuật chỉ khoảng 80% màthôi Một số trường hợp khác mặc dù đã sinh thiết được nhưng không đủ tế bao délàm xét nghiệm tìm đột biến gen do mẫu quá nhỏ, và vì vậy không được hưởng lợi

từ liệu pháp EGFR TKI.

Trong một tinh thế khác, bệnh nhân có đột biến EGFR, đã được điều trị vớiEGFR TKI thế hệ thứ nhất nhưng nghỉ ngờ kháng trị, cần phải xác định lại tình

trạng đột biến EGFR, đặc biệt là đột biến EGFRT?9%M thứ phát dé chuyển hướng

điều trị với EGFR TKI thế hệ thứ ba như osimertinib theo khuyến cáo Van đề làsinh thiết lại ở bệnh nhân kháng trị thực sự rất khó khăn Trong khi đó, sinh thiết lạicũng tiềm ấn nhiều nguy cơ biến chứng nguy hiểm, với tỷ lệ tương đương hoặc

thậm chí cao hơn so với sinh thiết lần đầu Ngoài ra, không thể xác định được thờiđiểm tối ưu dé sinh thiết lai, trong khi kết quả xét nghiệm rất khác biệt giữa các thờiđiểm, và giữa những tổn thương u trong cơ thé do tính không đồng nhất của khối u

(tumor heterogeneIty).

Trong bối cảnh đó, sự ra đời của kỹ thuật sinh thiết lỏng (liquid biopsy) có

thể là giải pháp thay thế cho sinh thiết mô đặc, giúp bác sĩ lâm sàng có thêm lựa

chọn dé dễ dàng thu mẫu bệnh phẩm và làm xét nghiệm chan đoán cho bệnh nhân

Xác định đột biến EGFR trong huyết tương là kỹ thuật không xâm lấn do chỉ cầnlay máu làm xét nghiệm, rat phù hợp với bệnh nhân khó sinh thiết hoặc không sinhthiết được

Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy và độ tương đồng kết quả xét nghiệmEGFR huyết tương so với trong mẫu mô rất khác biệt giữa các trung tâm, phụ thuộcnhiều vào điều kiện tiền phân tích, phương pháp tách chiết cfDNA (circulating freeDNA) từ huyết tương, kỹ thuật xác định đột biến, và cả yếu tố chủng tộc Trong khi,

vẫn chưa có khuyến cáo về quy trình chuẩn hóa cho xét nghiệm này từ Tổ chức Y tếthế giới (WHO: world health organization) Mặt khác, vẫn chưa có sự đồng thuận

về việc sử dụng xét nghiệm EGFR huyết tương trong theo dõi điều trị với EGFR

TKI, đánh giá đáp ứng thuốc và tiên lượng sống còn cho bệnh nhân UTPKTBN

Tại Việt Nam, nghiên cứu về xét nghiệm EGFR huyết tương vẫn còn rất hạnchế, hầu hết được báo cáo trong khoảng một năm gần đây, trong khi vẫn chưa có

báo cáo nào về vai trò của xét nghiệm nay trong theo dõi điều trị với EGFR TKI va

tiên lượng sống còn cho bệnh nhân UTPKTBN Xuất phát từ thực tế đó, đề tài

nghiên cứu “Đánh giá giá trị chan đoán và theo dõi điều trị trên bệnh nhân ung

thư phối không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB và IV bằng xét nghiệm đột biến genEGFR huyết tương” được thực hiện dé cho thấy sức thuyết phục trong chân đoán

và vai trò tiên lượng của xét nghiệm này trong thực tế Do vậy, nghiên cứu mang

đậm tính thực tiễn, hướng tới triển khai ứng dụng kỹ thuật mới trên lâm sàng để

chọn lựa bệnh nhân cho liệu pháp EGFR TKI, giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứngcho bệnh nhân, giảm chi phí phát sinh, rút ngắn thời gian khám chữa bệnh va nâng

cao chất lượng dịch vụ Nghiên cứu còn có ý nghĩa đặc biệt, nhằm góp phần xây

dựng cơ sở khoa học trong tầm soát nhanh gen bệnh ung thư nói chung và

UTPKTBN nói riêng; làm phong phú thêm co sở dữ liệu phục vụ cho công tác dao

tạo, giảng dạy nâng cao kinh nghiệm, trình độ cho người làm chuyên môn; giúp bắtkịp tiễn bộ khoa học công nghệ mới nhất so với các nước trên thế giới Ba mục tiêunghiên cứu của đề tài gồm:

1 Đánh giá khả năng thay thé cho xét nghiện EGFR trên mẫu mô bằng xét

nghiệm EGFR huyết tương

2 Đánh giá vai trò của xét nghiện EGFR huyết tương trong theo dõi điều trị với

EGER TKI thé hệ một; và khả năng phát hiện được đột biến EGFRTMTM thự phát

khi bệnh nhân kháng tri.

3 Đánh giá vai trò của xét nghiện EGFR huyết tương trong tiên lượng bệnh ung

thu phổi không tế bào nhỏ khi điều trị với EGFR TKI thé hệ một

Chương 1

TÔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TONG QUAN VE UNG THU PHOI KHONG TE BAO NHỎ

1.1.1 Dich té hoc

Ung thư phối là nguyên nhân gây tử vong hang dau trong các loại ung thư

trên toàn thế giới Số liệu mới nhất năm 2018 cho thấy toàn thế giới có khoảng 2,1

triệu ca mắc mới (chiếm 11,6% trong tổng số các loại ung thư), và khoảng 1,76triệu ca tử vong do ung thư phôi (chiếm 18,4% tổng số ca tử vong do ung thư) [15]

Dự đoán năm 2020 trên toàn thế giới, số lượng ung thư phổi mắc mới tăng lên 2,27

triệu, và số lượng tử vong do ung thư phổi tăng lên 1,98 triệu

Hình 1.1 Thứ hạng của 10 loại ung thư thường gặp nhất trên thé giới năm 2018

(Nguồn: GLOBOCAN 2018, WHO)

Tại Việt Nam, năm 2018 có khoảng 23,7 ngàn ca mắc mới và 20,7 ngàn ca

tử vong do ung thư phổi, đứng thứ hai sau ung thư gan Tỷ lệ mắc ung thư phổi

trung bình của cả 2 giới khoảng 21,7 người/100 ngàn dân [15] Dự đoán năm 2020,

số lượng ung thư phối mắc mới tại Việt Nam tăng lên 29,1 ngàn ca, với khoảng 26,1

ngàn ca tử vong.

Trong ung thư phối nguyên phát, khoảng 85 — 90% các trường hợp là thé ungthư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN; non-small cell lung cancer) [118] Khoảng

10 — 15% trường hợp còn lại là ung thư phôi tế bào nhỏ (small cell lung cancer).Ung thư phổi thường diễn tiến chậm và thầm lặng, trong đó hầu hết (~ 80%) bệnhnhân không có triệu chứng gì cho đến khi được phát hiện đều ở giai đoạn tiến xa(giai đoạn IIIB, IV) Thời gian sống thêm trung bình của bệnh nhân ở giai đoạn tiến

xa chỉ khoảng 12 tháng [185] Trong khi đó, chỉ khoảng 17% bệnh nhân ung thu

phối sống thêm được 5 năm [185]

Hút thuốc hay ảnh hưởng bởi khói thuốc là một trong số yếu tố nguy cơ gâyung thư phổi [95] Thống kê cho thấy hút thuốc lá gây ra ung thư phổi cho 85 —

90% số ca [95] Nguy co mắc ung thư phổi của những người hút thuốc lá cao gấp

50 lần so với người không hút Nguy cơ này ở người hít phải khói thuốc cũng cao

hơn nhiều so với người bình thường [95] Phơi nhiễm với các yếu tổ phóng xạ như

uranium, radon 222, polonium hay các yếu tô độc hại thải ra trong quá trình công

nhiệp hóa như amiăng, kim loại nặng, silica, asbestos, khói, hay khí ga cũng là

yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi cao [95] Ngoài ra, mac lao phôi, viêm phế quanphổi mạn tính hay tính nhạy cảm di truyền cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh [95]

1.1.2 Triệu chứng của bệnh

Đa số bệnh nhân mắc UTPKTBN không có triệu chứng lâm sảng đặc hiệu,trong khi đó khoảng 25% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng cụ thể [2] Ởgiai đoạn tiễn xa, bệnh nhân có thể có các triệu chứng như: ho kéo dài, đặc biệt là

ho ra máu, khàn tiếng, khó thở, đau ngực, và các triệu chứng ở các cơ quan khác khi

khối u đi căn tới như đau nhức xương, đau đầu do tăng áp lực nội sọ, giảm sức nhìn,đột quy Ngoài ra có thé có các triệu chứng không điển hình như suy nhược cơ thé,

giảm cân

1.1.3 Chan đoán UTPKTBN

1.1.3.1 Chan đoán hình ảnh

Chân đoán hình ảnh là công cụ đầu tiên giúp tầm soát UTPKTBN khi bệnh

nhân có dấu hiệu nghi ngờ Các kỹ thuật chân đoán hình ảnh thường dùng hiện naygồm X-Quang, nội soi, CT-Scanner (computed tomography), PET-CT (positron

emission tomography computed tomography), MRI (magnetic resonance imaging),

xa hinh xuong va siéu 4m.

X-Quang ngực được sử dung rộng rãi, với liều phóng xa thấp nhưng chi phát

hiện được u khi bệnh đã ở giai đoạn tiến xa Nội soi phế quản là công cụ quan

trọng, giúp đánh giá tắc nghẽn đường hô hap va thông qua đó thu mẫu dịch rửa phếquản hoặc mẫu sinh thiết dé làm xét nghiệm giải phẫu bệnh học CT-Scanner ngực

và PET-CT là hai công cụ quan trọng, giúp đánh giá giai đoạn bệnh, khả năng di

căn và mức độ hoạt động của khối u Vì vay, ngoài việc tầm soát UTPKTBN, hai kỹthuật này còn được sử dụng lặp lại nhiều lần dé đánh giá đáp ứng điều trị, với độnhạy và độ đặc hiệu khoảng 80 — 95% [91] MRI có ưu thế trong đánh giá khả năngxâm lấn màng tim, các mạch máu lớn, mức độ chèn ép tủy sống của khối u và khảnăng di căn hệ thần kinh trung ương Xạ hình xương và siêu âm bụng giúp đánh giá

khả năng di căn xa tới xương, gan, thận và các co quan khác thuộc 6 bung.

1.1.3.2 Mire độ biểu hiện của protein huyết thanh

Mức độ biểu hiện của một số protein có nguồn gốc từ tế bào u hoặc từ các tế

bào đáp ứng với khối u cũng được sử dụng trong tầm soát UTPKTBN Một sốprotein thường được sử dụng trong sàng lọc ung thư phổi như CYPRA 21-1

(cytokeratin 19 fragment), CEA (carcinoembryonic antigen), CA-125 (cancer

antigen 125), NSE (neuron-specific enolase) [193] Mặc dù xét nghiệm đơn giản,

tốn ít kinh phí nhưng do độ nhạy khá thấp và kém đặc hiệu, các dấu ấn này ít có giátrị độc lập trong chân đoán, do đó thường được sử dụng đồng thời dé tăng độ chính

xác trong tầm soát ung thư phổi

1.1.3.3 Xét nghiệm giải phẫu bệnh học

Xét nghiệm mô bệnh học là quan trọng nhất và là tiêu chuẩn vàng trong thực

hành lâm sàng từ trước tới nay Thông qua đó, các đánh giá dựa trên hình thái tế

bào và cấu trúc của mô sẽ được thực hiện dé xác định bệnh nhân thực sự có u hay

không u, dạng mô học của u, mức độ biệt hóa và độ ác tính của mô u.

Đề chân đoán xác định UTPKTBN va phân loại mô bệnh học, kỹ thuậtnhuộm H&E (Hematoxylin & Eosinophin) đã và đang được sử dụng rất rộng rãi ở

nhiều cơ sở khám chữa bệnh Ngoài ra, có thé kết hợp với nhuộm hóa mô miễn dịchtrên tế bào u của mô sinh thiết, phẫu thuật hoặc dịch màng phổi Các dấu ấn hóa mô

miễn dịch thường được sử dung trong trong chan đoán va phân loại mô bệnh họcung thư phối gồm TTFI (thyroid transcription factor 1), CK7 (cytokeratin 7),

Napsin A, P63 (thuộc nhóm p53) và CK5/6 (cytokeratin 5/6) với độ nhạy và độ đặc

hiệu rất cao [47]

Vé mặt hình thái học tê bào, UTPKTBN được chia thành các nhóm chính: carcinôm tuyên (adenocarcinoma), carcinôm tê bào gai (squamous cell carcinoma), carcinôm gai tuyên (adenosquamous carcinoma), carcinôm tê bào lớn (large cell

carcinoma) và một sô rat ít carcicôm di hình.

Carcinôm tuyến (hình 1.2) là dạng mô học chủ yêu ở bệnh nhân nữ, châu Á,không hút thuốc [22] Tỷ lệ carcinôm tuyến có xu hướng gia tăng trong thời gian

gan đây Đa số các trường hợp carcinôm tuyến có bướu năm ở ngoại vi phối(~65%), thường xuất phát từ các sẹo xơ Tế bào trong carcinôm tuyến có khả năng

tạo thành các ống tuyến, nhú, nang tuyến hoặc những tế bào tiết chất nhay

Hình 1.2 Hình ảnh vi thé của carcinôm tuyến

(Nguồn: Clinics in Chest Medicine)

Carcinôm tế bào gai chiếm ty lệ khoảng 30% trong UTPKTBN và đang có

xu hướng giảm trong những năm gần đây [22] Ở giai đoạn sớm, carcinôm tế bào

gai lan tràn trên bê mặt phê quản, xâm lân các tuyên dưới lớp niêm mạc, và các tê

bào bướu rat dé bong tróc nên dễ dàng tim thay trong mẫu tế bào học của đàm Diễn tiễn của carcinôm tế bao gai thường chậm, thời gian tiến triển từ carcinôm tại chỗ

đến khi phát hiện được trên lâm sàng khoảng 3 — 4 năm [2]

Hình 1.3 Hình ảnh vi thé của carcinôm tế bào gai

(Nguồn: Clinics in Chest Medicine)

Carcinôm tế bào lớn là dang mô học ít gặp hon, chi khoảng 5% trong ung

thư phối Hình thái học cho thấy các tế bào có nhân lớn, hạch nhân rõ, không có các

đặc điểm biệt hóa thành carcinôm tuyến, tế bào gai hay tế bào nhỏ Carcinôm tế bàokhông 16 là một thể carcinôm tế bào lớn đặc trưng, có các tế bào không lồ đa nhân

di dạng năm xen kẽ với các tê bao đơn nhân gặp trong sarcôm.

Hình 1.4 Hình ảnh vi thể của carcinôm tế bào lớn

(Nguồn: Clinics in Chest Medicine)

Carcinôm gai tuyến cũng là dạng mô học ít gặp, chỉ khoảng 5% trong ungthư phổi [22] Dạng mô học này là phức hợp các tế bào vừa biệt hóa theo dang

tuyến và dạng gai Carcinôm gai tuyến thường xuất phát từ vùng ngoại vi của phôi,

gợi ý có chung nguồn sốc VỚI carcinôm tuyến Trên lâm sàng, carcinôm gai tuyến

thường được xêp chung vào nhóm carcinôm tuyên.

Carcinôm dị hình là dang mô học hiếm gặp, chỉ đưới 1% trong ung thư phối,

bao gồm các tế bào đa nhân và không 16 Dạng mô học này thường phát hiện trễ và

có mức độ ác tính cao.

1.1.3.4 Xét nghiệm di truyền ung thư

Đến hiện tại, có hơn 720 đột biến gen được ghi nhận xảy ra trong UTPKTBNvới tần suất khác nhau gồm EGFR, KRAS, NRAS, BRAF, ALK, ROSI, RET, TP33,PIK3, HER2, MET, MYC, RBI [139,185] Trong đó, các đột biến driver nhưEGFR và KRAS thường xuất hiện nhất [139], nhưng có xu hướng khác biệt theochủng tộc [26,133,137,147] Trong khi EGFR xuất hiện với tỷ lệ vượt trội ở bệnh

nhân khu vực Đông Á, đột biến KRAS xuất hiện với tỷ lệ cao hơn ở bệnh nhânngười da trăng (hình 1.6) [26,133,137,147] Cơ chế của khác biệt này vẫn chưa

được hiêu rõ đên hiện tại.

Hình 1.5 Đột biến driver thường gặp ở UTPKTBN giai đoạn tiễn xa

(amp: khuếch đại biểu hiện gen)

(Nguồn: Nature Reviews Cancer)

Mặc dù xuất hiện với tỷ lệ cao, thuốc điều trị nhằm đích đột biến KRAS chưa

được sử dụng trên lâm sàng Hiện tại, EGFR TKI (epidermal growth factor receptor

tyrosine kinase Inhibitor) là thuốc điều trị nhắm đích đang được sử dụng rộng rãi

nhất cho UTPKTBN Ngoài ra, một số thuốc khác cũng được sử dụng trên lâmsàng, nhắm tới các đột biến có tỷ lệ thấp hơn như BRAF V600E, MET exon 14,HER2, chuyên đoạn ALK va ROSI [118]

10

Tỷ lệ đột biến, % Ww oO

20

10 | [

EGFR * KRAS # ALK-EML4 BRAF V600E ROS1 ¢ RET ¥

m Mi(N=838) wm Nhat(N=411) #8 Trung Quốc (N=7395) 8 Việt Nam (N=220)

Hình 1.6 Tan suất đột biến driver trong UTPKTBN giữa các quốc gia, khu vực

(*: exon 18-21; #: exon 2-4; ‡: CD74-ROSI, SDC4-ROS1, SLC34A2-ROS1,

EZR-ROSI, TPM3-ROS1I, ERC1-ROS1; ¥: KIFSB-RET, CCDC6-RET)

(Nguồn dữ liệu: [26,133,137,147])

1.1.4 Diễn tiến của bệnh

Bệnh UTPKTBN tiến triển theo nhiều xu hướng khác nhau, gồm tiến triển

tại chỗ, tiến triển theo hạch bạch huyết hay di căn xa đến các cơ quan khác ma

không có quy luật nhất định [2] Theo xu hướng tiến triển tại chỗ, u phát triển todan làm tắc nghẽn phế quản gây khó thở, xẹp phối hoặc viêm phổi, xâm lắn màngphổi hoặc thành ngực gây đau ngực, và chén ép thần kinh hoặc tĩnh mạch gây ra các

triệu chứng đặc hiệu Tiến triển theo hạch bạch huyết thường xảy ra sớm, di căn đến

các hạch trung thất, hạch động mạch chủ, hạch phế quản và hạch thượng đòn Tiếntriển theo hướng di căn xa thường diễn ra âm thầm và đến bat ky cơ quan nao trong

cơ thể, nhưng thường gặp nhất là đi căn xương, di căn gan, tuyến thượng thận và di

căn não [2].

11

1.1.5 Giai đoạn lam sàng

Theo tiêu chuan phân loại TNM (UICC-Hiệp hội phòng chống ung thư thếgiới), UTPKTBN được chia làm 4 giai đoạn (I-IV) dựa trên 3 đặc điểm: u nguyênphát (T: primary tumor), hạch vùng (N: regional lymph node), và đặc điểm di căn

xa (M: distant metastasis) [175].

Bang 1.1 Xép loai giai doan lam sang UTPKTBN theo tiéu chuan TNM 7

Tla U<2cm IA la-1b 0 0 TIb U>2-3cm IB 2a 0 0

phôi đôi bên TUB

MO Khong di can xa la-4 3 0

Mla Di căn phổi đối bên, tràn ; ;

; 1 Bât kỳ | Bât kỳ la

dịch màng phôi IV

MIb Di căn xa ngoài phổi Bắt kỳ | Bất kỳ lb

12

1.1.6 Điều trị UTPKTBN

Chỉ định điều trị UTPKTBN phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó có đặcđiểm mô bệnh học, bệnh học phân tử, giai đoạn bệnh, chức năng hô hấp và tổngtrang của bệnh nhân (đánh giá băng điểm số Ecog PS: eastern cooperative oncologygroup performance status) Các phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay gồm phẫu

thuật, xạ trị và hóa trị Tuy nhiên, do hầu hết bệnh nhân UTPKTBN khi được phát

hiện đều ở giai đoạn tiến xa, lúc này phẫu thuật ít phù hợp, mà chủ yếu sẽ được hóatrị và xạ trị Bên cạnh đó, liệu pháp nhắm tới các chốt kiểm soát miễn dịch tế bào

qua PDLI (programmed death ligand 1) hay CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte

associated protein 4) bat đầu được sử dung trên lâm sàng rat gần đây Liệu pháp gen

trong điều trị UTPKTBN là hướng tiếp cận mới dang được tập trung nghiên cứu dé

hướng tới ứng dụng trên lâm sàng.

Bảng L2 Điểm số tổng trạng Ecog PS (WHO) [113]

0 Không có triệu chứng lâm sàng, khỏe mạnh

1 Có triệu chứng, giảm khả năng lao động

2 Có triệu chứng, thời gian năm < 50% thời gian thức

3 Có triệu chứng, thời gian nam > 50% thời gian thức

4 Năm toàn bộ thời gian, phục vụ tại giường

5 Tử vong

1.1.6.1 Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính yếu cho bệnh nhân UTPKTBN giai

đoạn sớm (I và II) [2,7] Thực tế, chỉ khoảng 25% bệnh nhân UTPKTBN lúc phát

hiện bệnh còn khả năng phẫu thuật được [2] Phẫu thuật cho bệnh nhân giai đoạn III

13

đang được tranh luận, do hiệu quả điều trị không cao hơn so với phương pháp khác.Những bệnh nhân thuộc giai đoạn IV, với tính chất có di căn xa sẽ không được chỉ

định phẫu thuật.

1.1.6.2 Xa tri

Đây là biện pháp sử dụng tia năng lượng cao có bước sóng ngăn dé tiêu diệt

tế bào u Phương pháp này giữ vai trò quan trọng khi bệnh nhân có u khu trú tạivùng, giúp điều trị giảm nhẹ triệu chứng liên quan đến bướu, kiểm soát bướu tại chỗ

và tăng tỷ lệ sống còn [2,7] Tỷ lệ sống thêm 3 năm của bệnh nhân UTPKTBN giai

đoạn I — IHB khi xa trị khoảng 30 — 40%, và 5 năm khoảng 10 — 20% [7] Ngoai chỉ

định đơn thuần cho bệnh nhân giai đoạn sớm, xạ tri còn được sử dụng kết hợp vớiphẫu thuật và hóa trị Xạ trị liều cao có thể tác động nghiêm trọng đến nhiều cơquan như nhu mô phối, tủy sống, thực quản và tim do độc tính của tia xạ

1.1.6.3 Hóa trị

Hóa trị là phương pháp thường sử dụng nhất trong điều trị cho bệnh nhânUTPKTBN giai đoạn tiến xa, khi u lan rộng, không phẫu thuật được [7] Phương

pháp hóa trị cổ điển sử dụng các hóa chất (chủ yếu là hợp chất platin ) nhằm ức

chế quá trình sao mã, gây đứt gãy DNA, ức chế tơ vô sắc, bộ xương tế bào và do đó

ức chế phân chia tế bào Phương pháp này không loại trừ tế bào lành, do đó bệnhnhân hóa trị có nguy cơ bị gây độc toàn thân, suy đa cơ quan, gây độc hệ thần kinh,khả năng ức chế tủy xương, gây vô sinh và nhiều phản ứng phụ khác Về hiệu quả,hóa trị cô điển giúp giảm nhẹ triệu chứng, kéo dài thời gian sống không tiến triểnbệnh Thông thường, hóa trị cô điển chỉ sử dụng tối đa 2 loại hóa chất kết hợp dé

giảm độc tính cho bệnh nhân, với hiệu quả điều trị khoảng 26% và thời gian sống

thêm 1 năm khoảng 35% [2,7].

14

Bảng 1.3 Một số hóa chất thường dùng trong điêu trị UTPKTBN

Etoposide Dut gay DNA, ức chế 50 — 100 mg/m?; truyền

topoisomerase IT tinh mach

Paclitaxel Uc chế DNA, phân chia tế bao | 50 - 150 mg/m?; truyền

tĩnh mạch

Gemcitabin Uc ché sao ma 800 — 1200 mg/m’;

truyén tinh mach

Docetaxel Uc chế tubulin, bộ xương tế 75 — 100 mg/m?; truyền

bào, tơ vô sắc tĩnh mạch

Vinorelbin Ức chế tubulin, bộ xương tế 25 — 30 mg/m”; truyền

bào, tơ vô sắc tĩnh mạch

Pemetrexed Ức chế tổng hợp DNA 500 mg/m; truyền tĩnh

mạch

Vinblastine Uc ché tubulin 5 mg/m’; truyền tinh

mach

Phương pháp hóa trị hiện đại hay điều trị trúng đích có nhiều ưu điểm vượt

trội so với hóa trị cổ điển và xạ trị: tỷ lệ đáp ứng cao hơn, thời gian sống thêm dai

hơn, trong khi độc tính thấp hơn nhiều lần [130,181] Và do vậy, nhiều bất thườnggen được khuyến cáo tầm soát ngay từ ban đầu cho bệnh nhân UTPKTBN Hiện tại,

liệu pháp này chủ yếu tập trung vào các đột biến gen EGFR, ALK, ROSI, BRAF và

15

MET Trong số này, các thuốc nhằm đích đột biến gen EGFR đã và dang được sửdụng rộng rãi nhất hiện nay.

1.1.6.4 Liệu pháp miễn dịch

Liệu pháp miễn dịch bắt đầu được sử dụng trong điều trị cho bệnh nhân

UTPKTBN gan đây Một trong những đặc điểm nổi bật của tế bao ung thư là không

bị tiêu diệt bởi các tế bào của hệ miễn dịch, nhờ tăng cường biểu hiện một số

cytokine ức chế miễn dịch và protein giữ vai trò đặc biệt trong trình diện kháng

nguyên [185] Một trong số protein được biểu hiện rất mạnh bởi tế bao bướu làPDL1/2 (programmed death ligand 1/2), giúp tế bào bướu tương tác được với tế bào

T thông qua PD1 Nhờ đó, tế bào bướu không bị xem là “tế bào lạ”, chức năng miễn

dịch của tế bào T không được kích hoạt, và cuối cùng tế bào bướu thoát khỏi sự tiêu

diệt bởi hệ thống miễn dịch

Hình 1.7 Liệu pháp miễn dịch sử dụng anti-PD1 trong điều trị UTPKTBN

(Nguồn: Journal of Genetics and Genomics)

Bang cách sử dụng kháng thé don dong dé khóa PDI (như nivolumab,pembrolizumab) hay PDLI (như durvalumab, atezolizumab, avelumab), tế bào

16

bướu không tương tác được với tế bào T, hệ thống miễn dịch được kích hoạt dé tiêudiệt tế bào bướu [162,185] Thực tế, tỷ lệ đáp ứng trên lâm sàng của liệu pháp này

khá thấp (chỉ khoảng 20 — 45%) [81] Nhiều nghiên cứu chứng minh, liệu pháp

anti-PDI bị anh hưởng bởi nhiều yếu tổ di truyền, đặc biệt là các đột biến gen [185].Ngoài PDI/PDLI, liệu pháp sử dụng kháng thể đơn dòng nhắm đích CTLA4

(cytotoxic T Iymphocyte antigen 4) ở tế bào T (ipilimumab, tremelimumab) cũngrất triển vọng trên lâm sàng, giúp kích hoạt hệ thống miễn dich dé tiêu diệt tế bào u[162] Vài năm gần đây liệu pháp miễn dịch sử dụng vaccine và một số chất điều

hòa miễn dịch, immunoglobulin trong điều trị UTPKTBN cũng được đánh giá rấttiềm năng [162]

1.1.6.5 Liệu pháp gen

Liệu pháp gen trong điều trị UTPKTBN được nghiên cứu từ khá lâu, trong

đó đã có nghiên cứu thử nghiệm cả trong invitro, invivo và trên lâm sàng [76].

Những bệnh nhân không đủ điều kiện cho hóa trị hay xạ trị, liệu pháp gen có thể

được sử dụng dé kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân UTPKTBN

Nguyên lý chung của liệu pháp này là sử dụng đoạn gen mong muốn đểchuyên vào tế bào đích nhờ một hệ thống chuyên gen, từ đó gây ra được hiệu ứngmong muốn như: ngừng phân chia và tăng sinh của tế bào ung thư; hướng tế bàovào apoptosis, và cuối cùng tiêu diệt tế bào u Liệu pháp gen trong điều trịUTPKTBN có nhiều hướng tiếp cận: phục hồi chức năng kháng ung thư của gen

p53; tăng cường hoạt động cho các gen p21, p27, microRNA 34a, microRNA 148;

hay sử dụng các antisense (bắt cặp b6 sung với mRNA đích) kháng lai sự biểu hiệngen KRAS, EGFR, c-MYC, PKC [76,194] Hiện tại, các thử nghiệm va điều trịUTPKTBN bang liệu pháp gen vẫn chưa được cho phép bởi WHO do tiềm an nguy

rộng rãi nhất hiện nay [37] Phiên ban 1.1 mới nhất được cập nhật năm 2009, trong

đó các tiêu chí về chan đoán hình ảnh (CT-Scanner, MRI, xạ hình xương) đượcchuẩn hóa theo quan điểm mới Các mức độ đáp ứng bao gồm: đáp ứng hoàn toàn —

CR (complete response), đáp ứng một phần — PR (partial response), bệnh ôn định —

SD (stable disease), và bệnh tiễn trién — PD (progressive disease) Tiéu chuẩn cụ thé

trong đánh giá đáp ứng điều trị được trình bày theo bảng sau:

Bảng 1.4 Đánh giá điều trị theo tiêu chuẩn RECIST cho bệnh nhân UTPKTBN

(Nguôn: Journal of Cancer [37])

Đáp ứng hoàn toàn — CR * Khôi u biên mat hoàn toàn

(complete response) Y Hach lympho giảm kích thước xuống < 10 mm

V Tổng kích thước u giảm > 30% so với ban đầu

Đáp ứng một phần — PR co , ;

Y Không xuât hiện thêm tôn thương u mới

(partial response)

* Không có u tiến triển

Tống kích thước u tăng > 20% (hoặc tăng ít nhấtBệnh tiến triển — PD 5 mm) so với kích thước nhỏ nhất từng được ghi

(progressive disease) nhận; hoặc/và

* Xuất hiện thêm tôn thương u mới

Bệnh ổn định — SD (stable ¬

* Không đủ tiêu chuân xếp loại PR, CR, hay PD

disease)

18