Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.Kết quả điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

HỌC VIỆN QUÂN Y

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA ÁP XE CỔ LAN TRUNG THẤT

TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HỌC VIỆN QUÂN Y

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA ÁP XE CỔ LAN TRUNG THẤT

TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô tại Học viện Quân Y đã tận tình hướng dẫn, chia sẻ kiến thức và kinh nghiệm quý báu, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu Đặc biệt, tôi xin cảm ơn hai thầy hướng dẫn là PGS.TS Vũ Hữu Vĩnh và PGS.TS Nguyễn Ngọc Trung đã không ngừng nỗ lực và kiên nhẫn chỉ bảo tôi, không chỉ là những kiến thức chuyên môn mà còn là bài học về tinh thần trách nhiệm và lòng yêu nghề.

Tôi cũng xin cảm ơn các đồng nghiệp tại Bệnh viện Chợ Rẫy, những người đã hỗ trợ tôi rất nhiều trong việc chăm sóc người bệnh Sự nhiệt tình

và sẵn sàng giúp đỡ của các bạn đã là nguồn động viên lớn lao đối với tôi trong những lúc khó khăn.

Xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình tôi, những người luôn tin tưởng, ủng hộ và cho tôi nguồn cảm hứng để không ngừng nỗ lực và phấn đấu Sự hi sinh và tình yêu thương vô bờ của các bạn là nền tảng vững chắc cho mọi thành công của tôi.

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả những ai đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án tiến sĩ này Tôi hiểu rằng, mọi thành tựu hôm nay không chỉ là nỗ lực cá nhân mà còn là kết quả của sự quan tâm,

hỗ trợ và cộng tác từ nhiều phía.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướngdẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nào khác Nếu có điều gì sai trái, tôi xin hoàn toànchịu trách nhiệm

Tác giả

Lâm Xuân Nhật

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ VÀ TRUNG THẤT 3

1.1.1 Giải phẫu học vùng cổ 3

1.1.2 Giải phẫu học trung thất 5

1.2 SINH LÝ BỆNH 6

1.2.1 Sự hình thành áp xe vùng cổ 6

1.2.2 Cơ chế hình thành áp xe trung thất từ áp xe cổ 8

1.3 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN HỌC 9

1.3.1 Đặc điểm vi sinh ở các nhóm nguyên nhân nhiễm khuẩn vùng cổ 9

1.3.2 Các loại vi khuẩn thường gặp trong áp xe cổ lan xuống trung thất 11

1.4 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG 12

1.5 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 13

1.5.1 Xét nghiệm máu 13

1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh 14

1.6 ĐIỀU TRỊ 19

1.6.1 Điều trị nội khoa 19

1.6.2 Điều trị ngoại khoa 24

1.6.3 Biến chứng 31

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ÁP XE CỔ LAN TRUNG THẤT 31

1.7.2 Tình hình ở Việt Nam 33

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 35

2.2.3 Quy trình điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy 36

2.2.4 Điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật 47

2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu 49

2.2.6 Xử lý số liệu 54

2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 54

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ÁP XE CỔ LAN TRUNG THẤT 55

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 55

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 56

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 59

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN ÁP XE CỔ LAN TRUNG THẤT .65

3.2.1 Kết quả điều trị sớm 65

3.2.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở bệnh nhân áp xe cổ lan trung thất 68

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 83

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 83

4.1.1 Đặc điểm chung nghiên cứu 83

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 85

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 91

4.2 KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH NHÂN ÁP XE CỔ LAN TRUNG THẤT 101

4.2.1 Điều trị trước mổ 101

4.2.2 Phương pháp phẫu thuật 102

4.2.3 Điều trị sau phẫu thuật 104

4.2.4 Kết quả điều trị sớm 107

4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾNTỬ VONG Ở BỆNH NHÂN ÁP XE CỔ LAN TRUNG THẤT 108

4.3.1 Liên quan giữa yếu tố tuổi bệnh nhân và tử vong 108

4.3.2 Liên quan giữa các yếu tố cận lâm sàng và tử vong 108

4.3.3 Liên quan giữa biến chứng sau mổ và tử vong 112

KẾT LUẬN 115

KIẾN NGHỊ 117 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

2 ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome

(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)

(Đơn vị chăm sóc đặc biệt)

14 S aureus Staphylococcus aureus

15 S pyogenes Streptococcus pyogenes

16 Streptococcus spp Streptococcus species pluriel

18 VATS Video-assisted thoracoscopic surgery

(Phẫu thuật nội soi lồng ngực)

1.1 Các vi khuẩn thường gặp ở bệnh nhân áp xe cổ lan trung thất 11

1.2 Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh điều trị viêm trung thất cấp ở các nhóm nguyên nhân 22

3.1 Phân bố tuổi 55

3.2 Nguyên nhân áp xe cổ lan trung thất 57

3.3 Kết quả công thức bạch cầu tại thời điểm nhập viện 59

3.4 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu tại thời điểm nhập viện 59

3.5 Hình ảnh cắt lớp vi tính tại thời điểm nhập viện 61

3.6 Kết quả điều trị trước mổ 65

3.7 Kết quả điều trị sau phẫu thuật 66

3.8 Liên quan giữa đặc điểm của bệnh nhân với kết quả điều trị 68

3.9 Liên quan giữa kết quả điều trị với nguyên nhân áp xe cổ lan trung thất .69

3.10 Liên quan giữa kết quả điều trị với triệu chứng lâm sàng 70

3.11 Liên quan giữa kết quả điều trị với kết quả xét nghiệm máu tại thời điểm nhập viện 71

3.12 Liên quan giữa kết quả điều trị với kết quả vi sinh 72

3.13 Liên quan giữa kết quả điều trị với vị trí khoang áp xe 73

3.14 Liên quan giữa kết quả điều trị với phương pháp phẫu thuật vá thời gian nằm viện 74

3.15 Liên quan giữa biến chứng với đặc điểm bệnh nhân 76

3.16 Liên quan giữa biến chứng với nguyên nhân áp xe cổ lan trung thất .77

3.17 Liên quan giữa biến chứng với triệu chứng lâm sàng 78

3.18 Liên quan giữa biến chứng với kết quả xét nghiệm tại thời điểm nhập viện 79

3.19 Liên quan giữa biến chứng với kết quả vi sinh 80

Bảng Tên bảng Trang

3.21 Liên quan giữa biến chứng với phương pháp phẫu thuật và thời gian

nằm viện 82

4.1 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng của các nghiên cứu 90

4.2 Đặc điểm công thức bạch cầu ở các nghiên cứu 91

4.3 Các chỉ số sinh hóa 93

4.4 Đánh giá khoang trung thất trên CLVT qua các nghiên cứu 97

4.5 Đặc điểm nuôi cấy vi sinh qua các nghiên cứu 99

4.6 Thời gian nằm viện của bệnh nhân qua các nghiên cứu 105

4.7 Biến chứng xảy ra ở bệnh nhân qua các nghiên cứu 106

4.8 Tỷ lệ tử vong theo thời gian qua các nghiên cứu 107

4.9 Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm trùng 113

Hình Tên hình Trang

1.1 Các khoang vùng cổ giản đồ cắt ngang và cắt dọc giữa 3

1.2 Các khoang và mặt phẳng ổ nhiễm trùng từ cổ lan xuống trung thất Mặt phẳng đứng dọc, B mặt phẳng cắt ngang đốt sống cổ 7 4

1.3 Giải phẫu trung thất 5

1.4 Sơ đồ minh họa mối quan hệ giải phẫu vùng đầu - cổ và sự phân bố của hệ vi khuẩn thường trú 9

1.5 Hình ảnh X-Quang cột sống cổ thẳng nghiêng 14

1.6 Phân nhóm áp xe trung thất theo phân loại Endo 17

1.7 Áp xe trung thất theo tác giả Xin Guan 18

1.8 Các đường cạnh cổ có thể mở dẫn lưu và làm sạch 26

1.9 Quản lý phẫu thuật dẫn lưu - làm sạch áp xe cổ lan xuống trung thất .30

2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật mở cổ và mở ngực 35

2.2 Bộ dụng cụ dẫn lưu màng phổi 35

2.3 Tư thế bệnh nhân 38

2.4 Rạch da và bộc lộ ổ áp xe 39

2.5 Phá ổ mủ, rửa sạch và cắt lọc 40

2.6 Đặt ống dẫn lưu và nhét merche vết mổ cổ 40

2.7 Tư thế bệnh nhân dẫn lưu màng phổi 41

2.8 Hệ thống dẫn lưu màng phổi 42

2.9 Tư thế bệnh nhân phẫu thuật mở ngực 44

2.10 Mở ngực tiếp cận khoang màng phổi 45

2.11 Làm sạch ổ mủ trung thất 46

2.12 Hệ thống tưới rửa và đóng vết mổ 47

2.14 Tụ khí dưới da vùng cổ 51

Hình Tên hình Trang 2.15 Tràn dịch màng phổi 51

2.16 Tràn khí màng phổi 51

2.17 Ổ tụ dịch khí vùng cổ 52

2.18 Ổ tụ dịch khí trung thất 52

2.19 Phân loại áp xe trung thất theo Endo 52

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Phân bố giới tính 56

3.2 Bệnh kết hợp 56

3.3 Lý do vào viện 57

3.4 Triệu chứng lâm sàng 58

3.5 Hình ảnh X quang cổ và ngực tại thời điểm nhập viện 60

3.6 Vị trí ổ áp xe vùng cổ trên phim CLVT 62

3.7 Vị trí ổ áp xe trung thất trên phim CLVT 62

3.8 Hướng lan áp xe cổ vào trung thất 63

3.9 Kết quả nuôi cấy vi sinh 64

3.10 Phương pháp phẫu thuật 66

3.11 Biến chứng sau phẫu thuật 67

3.12 Kết quả điều trị sớm 67

3.13 Liên quan giữa kết quả điều trị với biến chứng sau mổ 75

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp xe cổ lan trung thất được định nghĩa là sự lây lan của nhiễm trùngvùng cổ xuống trung thất thông qua các mặt phẳng giải phẫu cân cổ [1], [2].Nguyên nhân của bệnh thường là do viêm, áp xe các cơ quan vùng hầu họngnhư áp xe sàn miệng, viêm amiđan, áp xe răng, áp xe thực quản, … dẫn đến

áp xe vùng cổ và sau đó tiến triển lan xuống trung thất [2], [3], [4], [5]

Triệu chứng lâm sàng của bệnh rất đa dạng, tùy thuộc vào nguyên nhân

và nguồn gốc của ổ nhiễm trùng Triệu chứng lúc khởi phát thường gặp là sốt,sưng đau vùng cổ, đau ngực,… tuy nhiên các triệu chứng này không đặc hiệu,

vì vậy bệnh thường không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời dẫn đến tỷ

lệ biến chứng và tử vong cao [6], [7], [8] Tuy nhiên, kể từ khi chụp cắt lớp vitính được áp dụng rộng rãi, với độ nhạy cao và khả năng khảo sát rộng rãi,bệnh đã được phát hiện và chẩn đoán sớm hơn [9], [10] Đồng thời với sự tiến

bộ trong sử dụng kháng sinh và đặc biệt là can thiệp ngoại khoa sớm đã giúplàm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong của bệnh [11] Các nghiên cứu trướcđây cho thấy tỷ lệ tử vong của bệnh cho tới cuối thể kỷ 20 vẫn ở khoảng 60 -70% Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy việc can thiệp ngoại khoasớm đã giảm tỷ lệ tử vong xuống còn khoảng 30 – 40% [6], [7] Từ đó có thểthấy bên cạnh việc điều trị nội khoa bằng kháng sinh sớm, đúng phác đồ, thìcan thiệp ngoại khoa sớm cũng đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị bệnh

lý áp xe cổ lan trung thất

Cho đến nay, các nghiên cứu về bệnh lý áp xe cổ lan trung thất ở trênthế giới cũng như ở Việt Nam vẫn còn hạn chế, số lượng bệnh nhân trong cácnghiên cứu còn chưa nhiều và đa số các nghiên cứu mới chỉ tập trung vào một

số đặc điểm cụ thể mà chưa khảo sát một cách toàn tiện về bệnh Điển hìnhnhư nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Việt Đức của tác giả Phạm Vũ Hùng vàcộng sự mới chỉ nghiên cứu các trường hợp hợp áp xe cổ lan trung thất do

thủng thực quản và ghi nhận 3 trường hợp tử vong (7,5%) Qua đó, tác giảkiến nghị nên xử lý phẫu thuật dẫn lưu mủ sớm, theo vị trí của áp xe chọn dẫnlưu cổ hoặc ngực phối hợp, kết hợp cô lập thực quản bằng mở thông dạ dàyhoặc hỗng tràng để nâng cao kết quả điều trị [12].

Có thể thấy đối với nhóm bệnh lý áp xe cổ lan trung thất, bất cứ sựchậm trễ nào trong chẩn đoán, cũng như cách thức điều trị không phù hợp đềulàm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong Vì vậy cần thiết có một nghiên cứuđánh giá đầy đủ hơn về bệnh lý này như đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và

vi khuẩn cũng như tình hình điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất Bởi

vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân

áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị ngoại khoa bệnh nhân áp xe cổ lan trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ VÀ TRUNG THẤT

1.1.1 Giải phẫu học vùng cổ

Các lớp cân mạc dính vào các cấu trúc khác nhau ở cổ tạo thành cáckhoang khác nhau Dựa vào vị trí, các khoang vùng cổ được chia thành banhóm: nhóm khoang trên móng, nhóm khoang dưới móng và nhóm khoangdọc theo chiều dài cổ [13]

Hình 1.1 Các khoang vùng cổ giản đồ cắt ngang và cắt dọc giữa

*Nguồn: Theo Sumi Y (2015) [2]

A Giản đồ cắt ngang: khoang cạnh hầu là một khoang ở trung tâm của các ổ nhiễm trùng sâu, nó liên kết với các khoang chính như: khoang dưới hàm, khoang sau hầu, khoang cảnh.

B Giản đồ cắt dọc giữa: khoang dưới hàm sẽ lan xuống trung thất trước, khoang sau hầu họng sẽ lan xuống trung thất sau thông qua khoang

“nguy hiểm”.

Nhóm khoang trên móng: gồm các khoang dưới hàm, khoang cạnhhọng, khoang quanh amiđan, khoang cơ cắn, khoang thái dương và khoangtuyến mang tai Đối với khoang dưới hàm, cơ trâm móng chia khoang này

thành khoang dưới lưỡi ở phía trên và khoang tuyến dưới hàm ở phía dưới.Khoang cạnh họng thông với các khoang cổ sâu khác như khoang dưới hàm,khoang thành sau họng, khoang tuyến mang tai và khoang cơ cắn Cáckhoang này có vai trò quan trọng trong sự lan rộng của ổ áp xe ở cổ xuốngtrung thất [14].

Nhóm khoang dưới móng, chứa năm khoang riêng biệt được xác địnhbởi mạc cổ sâu, bao gồm: khoang cảnh, khoang sau hầu, khoang cổ sau,khoang quanh đốt sống và khoang tạng (tuyến giáp) [15], [16]

Nhóm khoang dọc theo chiều dài cổ bao gồm: khoang thành sau họng(khoang sau thực quản), khoang nguy hiểm, khoang trước sống và khoangtrong bao động mạch cảnh [17]

Hình 1.2 Các khoang và mặt phẳng ổ nhiễm trùng từ cổ lan xuống trung thất A: Mặt phẳng đứng dọc, B: mặt phẳng cắt ngang đốt sống cổ 7

*Nguồn: Theo Chow A (1998) [18]

1.1.2 Giải phẫu học trung thất

Có nhiều cách phân chia trung thất khác nhau Tuy nhiên, phân loạiđược áp dụng phổ biến nhất trong đánh giá bệnh lý áp xe cổ lan trung thất làphân loại của Hiệp hội nghiên cứu tuyến ức Nhật Bản (Japanese Associationfor the reaaearch on Thymus – JART) Theo đó, trung thất được chia làm bốnvùng [19]:

- Trung thất trên: nằm phía trên mặt phẳng ngang đi ngay trên khoangmàng ngoài tim, tức là ngang mức ở phía sau với khe đốt sống ngực bốn vànăm, và ở phía trước với góc xương ức

- Trung thất trước: là một khoang rất hẹp nằm ngay trước màng tim vàmặt sau xương ức

- Trung thất giữa: là nơi chứa tim và màng ngoài tim

- Trung thất sau: nằm sau tim và màng ngoài tim

Hình 1.3 Giải phẫu trung thất

* Nguồn: Theo Kaiser L (2019) [20]

Tất cả các thành phần trong trung thất được quây quanh bởi một tổchức liên tiếp với các tổ chức tế bào ở nền cổ Vì vậy, khi một bệnh nhân bịnhiễm trung vùng đầu, cổ, hầu họng mà không được điều trị đầy đủ, nhiễmtrùng có thể lan xuống trung thất [19], [21]

1.2 SINH LÝ BỆNH

1.2.1 Sự hình thành áp xe vùng cổ

Áp xe thành sau họng: thường gặp nhất trong các áp xe vùng cổ ở trẻ

em, trong đó trên 50% các trường hợp xảy ra ở trẻ em từ 6 đến 12 tháng vàkhoảng 96% các trường hợp xảy ra ở trẻ em trước 6 tuổi vì ở lứa tuổi này cónhiều chuỗi hạch bạch huyết ở khoang thành sau họng và tiến trình tụ mủ ởcác hạch này do sự dẫn lưu từ các ổ viêm nhiễm ở mũi và các xoang cạnhmũi Áp xe thành sau họng ở người lớn hiếm gặp hơn thường do sự lan rộngcủa áp xe từ các khoang vùng cổ khác sang Áp xe khoang nguy hiểm cũngthường gặp do sự lan rộng của áp xe từ các khoang thành sau họng và khoangtrước sống Trước đây, nguyên nhân thường gặp nhất của áp xe khoang trướcsống là do sự lan rộng của lao đốt sống Ngày nay nguyên nhân thường gặphơn là nhiễm trùng hậu phẫu, nhiễm trùng tủy cổ lan rộng hay do sự lan rộng

từ áp xe khoang thành sau họng Nhiễm trùng khoang tạng mạch thườngkhông xuất hiện đơn lẻ Nguyên nhân thường do sử dụng thuốc đường tiêmtĩnh mạch vùng cổ [22], [23]

Trong một số nghiên cứu, áp xe khoang dưới hàm chiếm tỷ lệ cao nhất,

từ 70 - 80% các trường hợp là do sâu răng Còn lại là do viêm tuyến nước bọt,viêm hạch bạch huyết và loét sàn miệng Rễ các răng ở phía trước và rănghàm thứ nhất nằm trên nơi bám vào của cơ trâm móng nên khi nhiễm trùngcác răng này thường chỉ liên quan với khoang dưới lưỡi Trong khi rễ của cácrăng hàm thứ hai và ba nằm dưới nơi bám của cơ trâm móng do vậy khinhiễm trùng các răng này sẽ liên quan đến khoang dưới hàm Tuy nhiên haikhoang này thông với nhau ở bờ sau cơ trâm móng khiến nhiễm trùng lanrộng hơn, do đó khiến bệnh nhân đau trong xoang miệng, tăng tiết nước bọt,khó nuốt, dần dần sàn miệng trở nên cứng và phù nề nhiều, đẩy lưỡi lên trên

và ra sau gây ra tắc nghẽn đường thở, cứng cổ và mở miệng khó [22]

Ludwig’s angina là một dạng nhiễm trùng khoang dưới hàm khônghiếm gặp, lần đầu tiên được bác sĩ Ludwig mô tả vào năm 1836 Ngày nay,người ta đã hiểu đầy đủ về bệnh lý này, đó là một tiến trình viêm mô tế bàocủa khoang dưới hàm không có áp xe Nhiễm trùng thường cả hai bên cổ cảkhoang tuyến dưới hàm và khoang dưới lưỡi, nhiễm trùng lan rộng trực tiếpdọc theo các lớp mạc không theo đường bạch huyết, tổn thương cân cơ mạc

mà không tổn thương đến tuyến dưới hàm và hạch bạch huyết Ban đầu nhiễmtrùng ở khoang dưới hàm sau đó lan rộng đến các khoang khác vùng cổ.Nguyên nhân chủ yếu gây nên bệnh lý Ludwig’s angina là do sâu răng chiếm

75 - 80% [22], [24]

Áp xe khoang hàm họng có thể theo sau tình trạng nhiễm trùng ở hầu,amiđan, răng, tuyến mang tai hoặc chuỗi hạch bạch huyết Viêm tai giữa hoặcviêm xương chũm có thể liên quan với khoang hàm họng sau khi vỡ ổ áp xevào bên trong mỏm chũm dọc theo rãnh cơ nhị thân Tuy nhiên, gần 50% cáctrường hợp nhiễm trùng khoang hàm họng không tìm thấy nguyên nhân Tùythuộc vào khoang trước trâm hay sau trâm bị áp xe mà áp xe khoang hàmhọng sẽ có triệu chứng khác nhau và có thể sẽ không tìm thấy dấu hiệu bấtthường nào khi khám miệng và họng ở những bệnh nhân này [23], [25]

Áp xe quanh amiđan có nguyên nhân từ sự lan rộng của amiđan viêm

mủ, áp xe từ tuyến nước bọt phụ cực trên amiđan và nhiễm trùng các khoanghọng kế cận Bệnh lý này ít gặp ở trẻ em nhưng thường gặp ở thiếu niên sautuổi dậy thì Có thể trước đó bệnh nhân được chẩn đoán là viêm họng, đượcđiều trị kháng sinh nhưng triệu chứng giảm không đáng kể sau đó đột ngột táiphát trở lại Khám lâm sàng sẽ phát hiện họng ngậm hạt thị, cứng hàm, khốiphồng ở cực trên amiđan ngay dưới khẩu cái mềm và vẹo vòm khẩu cái sangbên đối diện [23]

Nhiễm trùng khoang cơ cắn và khoang thái dương thường xuất phát từ

sự nhiễm trùng răng hàm thứ ba Nhiễm trùng khoang tuyến mang tai thường

gặp ở những người viêm tuyến nước bọt mạn tính, sỏi tuyến nước bọt và hộichứng Sjogren Nhiễm trùng khoang trước tạng đôi khi do nhiễm trùng tuyếngiáp gây ra [23].

Viêm mạc hoại tử vùng cổ là một tình trạng nhiễm trùng đa khuẩn cấptính với sự hoại tử mô liên kết và các lớp mạc ở cổ, nguyên nhân thường dosâu răng hay áp xe răng trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch Tỷ lệ tửvong rất cao, thường do các biến chứng suy hô hấp, nhiễm trùng huyết, đôngmáu nội mạch lan tỏa [23]

1.2.2 Cơ chế hình thành áp xe trung thất từ áp xe cổ

Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu có thông thương giữa các khoang vùng

cổ với nhau và giữa các khoang vùng cổ với trung thất nên khi có ổ áp xe hìnhthành ở một khoang nào đó ở vùng cổ, ổ áp xe này sẽ có thể lan sang cáckhoang còn lại Đồng thời dưới tác dụng của trọng lực và áp lực âm tronglồng ngực, độc lực của vi khuẩn và độ giãn nở của trung thất nên các ổ áp xe

ở vùng cổ có xu hướng di chuyển xuống trung thất, dẫn đến tình trạng áp xetrung thất

Những ổ áp xe ở vùng cổ di chuyển đến trung thất qua ba con đường:đường trước khí quản đến trung thất trước, phía bên hầu họng đến trung thấtgiữa, và hầu họng đến trung thất sau [2], [26] Tuy nhiên, với những vi khuẩngây hoại tử tổ chức thì có thể xuyên qua các ranh giới này Quá trình hoại tửbắt đầu xảy ra có thể phá hủy thành khí quản, thực quản, thành mạch máu vàcác tổ chức khác gây thủng và tràn mủ vào các cấu trúc này khiến cho bệnhnhân có thể ho ra mủ hoặc ộc ra mủ Khi áp xe lan vào trung thất có thể gây ratràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, mủ màng phổi, viêm phổi hay tràndịch màng tim đưa đến suy hô hấp và chèn ép tim Nếu không được điều trịkịp thời và đúng đắn, vi khuẩn vào máu đi khắp cơ thể gây ra tình trạngnhiễm khuẩn huyết, nhiễm độc toàn thân, suy đa cơ quan và thậm chí là gây

tử vong [27], [28], [29]

1.3 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN HỌC

1.3.1 Đặc điểm vi sinh ở các nhóm nguyên nhân nhiễm khuẩn vùng cổ

Áp xe cổ lan trung thất là bệnh nhiễm trùng nặng, khởi phát từ ổ áp xe

ở vùng hầu họng hay cổ lan xuống trung thất Khi có một hiện tượng viêmxảy ra do chấn thương hay bệnh lý, các vi khuẩn trong hệ răng miệng, hầuhọng sẽ gây nên tình trạng áp xe, và theo áp lực âm trong lồng ngực nên dẫnđến áp xe trung thất

Áp xe cổ lan trung thất có đặc điểm vi sinh đa dạng chủng vi khuẩn do

có liên quan đến vi khuẩn thường trú ở các bề mặt niêm mạc lân cận: khoangmiệng, đường hô hấp trên và một vài cấu trúc của tai [30]

Hình 1.4 Sơ đồ minh họa mối quan hệ giải phẫu vùng đầu - cổ và sự

phân bố của hệ vi khuẩn thường trú

*Nguồn: Theo Todd J.K (1984) [30]

Mặc dù nhiễm trùng cổ sâu đều do hệ vi sinh vật ở khoang miệng điểnhình gây ra, nhưng loại vi khuẩn cụ thể khác nhau thì tùy thuộc vào nguồngốc của nhiễm trùng

Nhiễm trùng có nguồn gốc do răng: mặc dù có tới 50 - 100 loài vikhuẩn có thể hiện diện trên bề mặt niêm mạc vùng miệng, nhưng nhiễm trùngvùng cổ điển hình liên quan khoảng 5 - 6 loại vi khuẩn [31], [32] Các vikhuẩn kỵ khí thường nhiều hơn vi khuẩn hiếu khí trên tất cả các bề mặt niêmmạc của khoang miệng Trong các khoang miệng, luôn có một hệ vi sinh vậtthường trú ổn định, quá trình nhiễm trùng xảy ra khi các nhóm vi sinh này bịxáo trộn, tạo điều kiện cho các loài vi sinh vật lạ xâm nhập [33] Kết quả phânlập vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm trùng vùng cổ có nguyên nhân do sâu – áp xerăng cho thấy chủ yếu các vi khuẩn thuộc nhóm liên cầu khuẩn

Streptococcoccus viridans [34], [35], [36], [37], trong đó S anginosus S anaerobius, Fusobacterium nucleatum, Prevotella melaninogenica là những

vi khuẩn thường gặp nhất [25], [38], [39], [40]

Nhiễm trùng có nguồn gốc hầu họng: nhiễm trùng phát sinh từ hầuhọng thường phân lập được vi khuẩn kỵ khí liên quan khoang miệng và liên

cầu khuẩn, đặc biệt là Streptococcus pyogenes Trong một nghiên cứu trên

847 bệnh nhân bị áp xe amidan, Fusobacterium mortrophorum là loài được phân lập phổ biến nhất (23%), S pyogenes (17%), và liên cầu khuẩn nhóm C hoặc G (5%) [41] Haemophilus influenzae cũng có thể là tác nhân gây bệnh

trong áp xe quanh hầu họng hoặc sau hầu [14]

Nhiễm trùng có nguồn gốc từ tai: ngoài liên cầu và vi khuẩn kỵ khí bắt

buộc, Staphylococcus aureus và các vi khuẩn gram âm kỵ khí, bao gồm cả Pseudomonas aeruginosa, cũng có thể liên quan trong các bệnh cảnh viêm tai

giữa mãn tính và viêm xương chũm [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Nhiễm trùng có nguồn gốc từ xoang mũi: liên quan đến vi khuẩn gây

viêm mũi xoang cấp như Streptococcus pneumoniae, H influenzae, Moraxella catarrhalis và S aureus [38].

Nhiễm trùng khoang trước cột sống: thường liên quan đến cột sống cổ,dụng cụ tại chỗ ở khí quản, thực quản hoặc từ đường máu Do đó, đặc điểm visinh ở nhóm nguyên nhân này rất khác với các nhóm còn lại.

1.3.2 Các loại vi khuẩn thường gặp trong áp xe cổ lan xuống trung thất

Theo các tài liệu trên thế giới, đa phần các nghiên cứu đều tìm thấy cácloại vi khuẩn từ việc phân lập vi sinh trong mẫu bệnh phẩm của người bệnh.Kết quả nuôi cấy vi khuẩn cho thấy hầu hết người bệnh áp xe cổ lan xuốngtrung thất đều tìm thấy liên cầu khuẩn hiện diện trong mẫu bệnh phẩm [2],[3], [4], [43] Bên cạnh đó, đa số người bệnh áp xe cổ lan xuống trung thấtđều có tình trạng đồng nhiễm hai loại vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí [3], [4],

[43], trong đó lệ hiện diện của liên cầu khuẩn chiếm đa số, dao động từ

khoảng 29 - 58% [3], [4], [44] Ngoài ra, trong các nghiên cứu trên thế giới

còn phân lập được tụ cầu (Staphylococci) với tỷ lệ dao động từ 16 - 33% [3],

[4], [44] Bên cạnh 2 loại vi khuẩn trên, các vi khuẩn khác cũng được tìm thấybao gồm cả hiếu khí và kị khí [3], [4], [43]

Khi phân lập vi khuẩn ở bệnh nhân áp xe cổ lan trung thất có thể gặpcác loại vi khuẩn thường gặp sau [45]:

Bảng 1.1 Các vi khuẩn thường gặp ở bệnh nhân áp xe cổ lan trung thất

Haemophylus influenzae Pseudomonas Klebsiella

*Nguồn: theo Brook I., và Frazier E.H (1996) [45]

1.4 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

Bệnh nhân áp xe cổ lan trung thất có các triệu chứng khởi phát thườngrất mơ hồ dễ nhầm lẫn với các bệnh lý về nhiễm trùng khác Các triệu chứngnhư sốt, đau ngực, khó thở là những triệu chứng không đặc hiệu, khó giúpchẩn đoán áp xe cổ lan trung thất [46] Khi các triệu chứng đã rõ ràng và điểnhình thì thường bệnh nhân ở giai đoạn nhiễm trùng nặng, nhiều biến chứng vàthậm chí có nguy cơ tử vong.

Hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng vùng cổ, ngực và dựa vào các xétnghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh là cách tiếp cận nhằm phát hiện sớm vàgiúp chẩn đoán xác định áp xe cổ lan xuống trung thất

Cho đến nay vẫn chưa có một tiêu chuẩn chẩn đoán áp xe cổ lan trungthất thống nhất nào được áp dụng chung trên thế giới Tuy nhiên tiêu chuẩnchẩn đoán được Estrera và cộng sự đề xuất vào năm 1983 đã và đang được ápdụng trên lâm sàng nhằm giúp các bác sĩ lâm sàng phát hiện sớm để ngănngừa biến chứng của bệnh [47] Các tiêu chuẩn đó bao gồm:

- Có bằng chứng trên lâm sàng về nhiễm trùng nặng ở vùng hầu họng

- Đặc điểm hình ảnh học của áp xe cổ lan trung thất

- Bằng chứng về nhiễm trùng trung thất được xác định qua phẫu thuật

- Có mối quan hệ giữa nhiễm trùng hầu họng và sự tiến triển của áp xelan xuống trung thất

Mặc dù tiêu chuẩn chẩn đoán đã được áp dụng trên lâm sàng, tuy nhiênviệc chẩn đoán vẫn còn khó khăn đối với các bác sĩ lâm sàng bởi các triệuchứng sớm của bệnh áp xe trung thất thường mơ hồ và không đặc hiệu Khingười bệnh có một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán và các triệu chứng củabệnh thì phải nghĩ đến áp xe trung thất để có thể phát hiện sớm ngăn ngừa cácbiến chứng cho bệnh nhân Các triệu chứng sớm có thể nghi ngờ, theo dõi áp

xe trung thất bao gồm: đau răng, đau họng, kèm sốt xuất hiện sau sưng, đau ởhàm và cổ dưới, khó khăn trong việc mở miệng và khó thở [6]

1.5 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

1.5.1 Xét nghiệm máu

Bệnh nhân áp xe cổ lan xuống trung thất thường có nguyên nhân từnhiễm trùng răng miệng, nhiễm trùng hầu họng,… Do đó, bệnh nhân có cácdấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng nhiễm trùng Khi tiếp cậnbệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ nhiễm trùng: sốt cao (≥ 38,5oC), môikhô, lưỡi bẩn,… thì xét nghiệm công thức máu (CTM) được xem như là chỉđịnh đầu tay để chẩn đoán xác định tình trạng nhiễm trùng cho bệnh nhân.Các bác sĩ lâm sàng có thể dựa vào xét nghiệm công thức máu để xác địnhtình trạng nhiễm trùng thông qua các chỉ số:

- Bạch cầu (White Blood Cells): tăng cao so với giá trị tham chiếu,thường tăng bạch cầu đa nhân trung tính

- Dung tích hồng cầu (Hematocite): tăng cao so với giá trị tham chiếu,

do tình trạng cô đặc máu xảy ra trong bệnh cảnh nhiễm trùng

- CRP (protein C reactive): tăng cao (chỉ số bình thường CRP trongmáu < 5mg/l) so với giá trị tham chiếu

- Procalcitonin: tăng cao so với giá trị tham chiếu Bình thườngprocalcitonin trong máu chỉ chiếm một lượng nhỏ, khi procalcitonin tăng bấtthường chứng tỏ bệnh nhân đang có tình trạng viêm hay nhiễm trùng diễntiến Ngoài ra, procalcitonin còn có ý nghĩa lâm sàng trong điều trị cho bệnhnhân nhiễm trùng [48]:

+ Procalcitonin < 0,25 ng/ml: không khuyến cáo dùng kháng sinh.+ Procalcitonin ≥ 0,25 ng/ml: khuyến cáo và cân nhắc sử dụng khángsinh để điều trị

+ Procalcitonin > 0,5 ng/ml: chỉ định kháng sinh là bắt buộc

Ngoài ra khi tình trạng nhiễm trùng nặng gây suy chức năng các cơquan có thể làm thay đổi các chỉ số chức năng gan (AST, ALT), chức năngthận (BUN, creatinin), điện giải đồ…

1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh

Các bác sĩ lâm sàng có thể dựa vào khai thác bệnh sử về các triệuchứng sớm và các tiêu chuẩn chẩn đoán để phát hiện và điều trị sớm áp xevùng cổ lan xuống trung thất Bên cạnh đó, để hỗ trợ cho việc chẩn đoán xácđịnh, cũng như có thể tiến hành phẫu thuật hoặc dẫn lưu ổ áp xe cho ngườibệnh thì phải dựa vào công cụ hình ảnh Hình ảnh học nói chung, hay cụ thể

là X quang và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là công cụ thiết yếu giúp chẩnđoán xác định vị trí, mức độ nhiễm trùng và hỗ trợ trong công tác quản lýngười bệnh áp xe trung thất [2]

1.5.2.1 X quang cổ thẳng – nghiêng

Chụp X quang cổ thẳng, nghiêng có vai trò gợi ý chẩn đoán các trườnghợp áp xe trung thất có nguồn gốc từ các ổ nhiễm trùng vùng cổ, quanh hầuhọng hay áp xe liên quan đến răng miệng

Trên phim X quang cổ thẳng - nghiêng có thể thấy hình ảnh dày tổchức mô mềm, tụ khí dưới da vùng cổ, mất đường cong sinh lý cột sống cổ vàdày khoảng trước cột sống [47]

Hình 1.5 Hình ảnh X-Quang cột sống cổ thẳng nghiêng

Bên trái: Dày khoảng trước cột sống; Bên phải: Khí trong mô mềm vùng cổ

*Nguồn: Theo Bickle I (2014) [49]

1.5.2.2 X quang ngực thẳng

X quang ngực thẳng là xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh cơ bản giúpđánh giá và chẩn đoán bệnh lý áp xe cổ lan trung thất Chụp X quang ngựcthẳng không những có thể phát hiện được bất thường trong đường thở (sailệch, dị dạng đường thở) mà còn tìm thấy tình trạng phụ nề vùng cổ sâu vàtình trạng tổn thương ở toàn bộ trung thất Ngoài ra, chụp X quang ngựcthẳng có thể giúp phát hiện áp xe trung thất do nguyên nhân thủng thực quảngây ra [2] Công cụ này còn có thể ghi nhận các hình ảnh tổn thương như trànkhí trung thất, tràn khí dưới da, tràn dịch màng phổi, khối mô mềm hoặc khối

có mức khí - dịch trong trung thất [50] Do đó, X quang ngực thẳng là công

cụ được sử dụng đầu tay trong những ca bệnh cấp cứu nghi ngờ áp xe trungthất, vì sự thuận tiện và nhanh chóng trong việc hỗ trợ chẩn đoán xác định màcông cụ mang lại

Tuy nhiên, các đặc điểm của bệnh lý áp xe trung thất trên phim Xquang ngực thường không đặc hiệu và dễ dàng nhầm lẫn với các bệnh lý khác

ở trung thất [51] Dấu hiệu trung thất dãn rộng cũng gặp trong các bệnh lýmạch máu lớn, hạch trung thất, bệnh lý phổi hay các khối u vùng trung thất

Sự bất thường đường cạnh khí quản phải cũng là một dấu hiệu ít đặc hiệu trênphim X quang ngực

Đối với áp xe trung thất do nhóm nguyên nhân sau phẫu thuật, chụpphim X quang ngực có giá trị rất hạn chế Trung thất rộng có thể do chảymáu, phù nề sau mổ do đó rất khó có thể phân biệt được với áp xe trung thất.Hơn nữa, hình ảnh khí dịch có thể tồn tại ở trung thất trước vài ngày đến vàituần sau khi đã rút ống dẫn lưu [50]

X quang ngực thẳng ở nhóm bệnh nhân có thủng thực quản có thể thấycác hình ảnh: tràn khí dưới da, tràn khí - tràn dịch màng phổi, liềm hơi dưới

cơ hoành, phù nề vùng sau hầu [52] Các đặc điểm này không đặc hiệu đểchẩn đoán thủng thực quản [53]

1.5.2.3 Chụp cắt lớp vi tính cổ ngực

Chụp CLVT ở vùng cổ và ngực là tiêu chuẩn vàng trong việc chẩnđoán, đánh giá mức độ lây lan nhiễm trùng của bệnh [2] Tiêu chuẩn chẩnđoán áp xe vùng cổ lan xuống trung thất trên phim CLVT là: xuất hiện ổ áp

xe ở hàm dưới, hầu họng, hoặc cổ và/ hoặc các khoang khí Với những đặcđiểm giải phẫu vùng cổ và trung thất, ổ nhiễm trùng vùng cổ có thể lanxuống trung thất theo các mặt phẳng, khoang ở cổ Ngoài ra, người bệnh áp

xe trung thất có thể có tình trạng tràn dịch mô mềm có chứa các khoang khítrong trung thất [3]

Hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước đều khẳng định vai trò củachụp CLVT trong chẩn đoán, giúp đưa ra quyết định và theo dõi điều trị vìchụp CLVT đánh giá được sự lan rộng của nhiễm trùng, đánh giá được cácbiến chứng do áp xe trung thất để có hướng xử trí kịp thời [8]

Các đặc điểm hình ảnh học khi chụp CLVT của bệnh lý áp xe trung thấtbao gồm: thâm nhiễm mỡ, phù nề và mất ranh giới mặt phẳng mỡ bình thường, cómột hay nhiều ổ tụ dịch kèm rất nhiều bóng khí nhỏ Ngoài ra, trên phim chụpCLVT có thể thấy các hình ảnh do sự lan rộng của ổ nhiễm trùng trung thất nhưviêm mủ màng phổi, dịch màng ngoài tim, áp xe dưới hoành,…[51]

Chiến lược điều trị áp xe trung thất cấp dựa trên nguyên nhân và phânloại của áp xe trung thất, mức độ lan rộng trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính,

và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Chụp CLVT được thực hiện lặp lại khicần thiết [10] Đặc điểm phim chụp CLVT khác nhau ở từng nhóm nguyênnhân của áp xe trung thất

* Phân loại lâm sàng áp xe trung thất theo hình ảnh CLVT

Bên cạnh việc sử dụng hình ảnh trên CLVT để chẩn đoán và đánh giámức độ lây lan nhiễm trùng của áp xe cổ lan xuống trung thất, CLVT cònđược áp dụng trong việc chẩn đoán, phân loại áp xe trung thất thành các nhómkhác nhau trên lâm sàng Việc xác định quá trình lây nhiễm từ cổ vào trungthất giúp các bác sĩ chẩn đoán xác định áp xe trung thất Ngoài ra, có thể giúp

cho các bác sĩ lâm sàng có thông tin trong việc quyết định lựa chọn phươngpháp điều trị và dẫn lưu hiệu quả nhằm ngăn chặn biến chứng không mongmuốn cho người bệnh Quá trình tiến triển và phân loại bệnh được tác giảEndo cùng cộng sự đề xuất dựa trên hình ảnh CLVT và được áp dụng phổbiên trên lâm sàng, bao gồm:

- Nhóm I: áp xe trung thất khu trú ở trung thất trên

- Nhóm IIA: áp xe trung thất kéo dài đến trung thất dưới trước

- Nhóm IIB: áp xe trung thất kéo dài đến trung thất trước và dưới sau

Áp xe trung thất nhóm I

Áp xe trung thất nhóm IIA

Áp xe trung thất nhóm IIB Hình 1.6 Phân nhóm áp xe trung thất theo phân loại Endo

*Nguồn: theo Endo và cộng sự [28]

Theo một nghiên cứu được thực hiện tại Trung Quốc vào năm 2021,các tác giả đã dựa vào phân loại của Endo và tiến hành đánh giá, phân loại lại

áp xe trung thất theo hình ảnh của CLVT thành 4 nhóm bao gồm:

- Nhóm IA: nhiễm trùng ở trung thất trên và một phần trung thất trước

- Nhóm I: nhiễm trùng xuất hiện ở toàn bộ trung thất trước

- Nhóm II: nhiễm trùng khu trú ở trung thất trên và một phần trung thấtsau, hoặc nhiễm trùng xuất hiện ở toàn bộ trung thất sau

- Nhóm III: nhiễm trùng xuất hiện ở toàn bộ trung thất

Áp xe trung thất nhóm IA Áp xe trung thất nhóm I

Áp xe trung thất nhóm II

Áp xe trung thất nhóm III Hình 1.7 Áp xe trung th t theo tác gi Xin Guan ất theo tác giả Xin Guan ả Xin Guan

*Ngu n: Theo Xin Guan và c ng s ồn: Theo Xin Guan và cộng sự ộng sự ự [3]

1.6 ĐIỀU TRỊ

Chẩn đoán áp xe cổ lan xuống trung thất là một công việc còn khó đốivới các nhà lâm sàng Vì đây là bệnh nhiễm trùng hiếm gặp và các nhà lâmsàng chưa nhạy trong việc phát hiện sớm bệnh áp xe cổ lan xuống trung thất.Việc chẩn đoán sớm được bệnh có thể giúp các nhà lâm sàng tiến hành phác

đồ điều trị sớm và kịp thời nhằm giảm thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng

ở người bệnh Đây là mục tiêu quan trọng để nâng cao công tác quản lý, chămsóc cho người bệnh áp xe trung thất

Nghiên cứu của Wong C.H và cộng sự vào năm 2003 cho thấy tỷ lệ tửvong sẽ tăng khoảng 9 lần nếu người bệnh trì hoãn phẫu thuật trên 24 giờ saukhi nằm ở phòng chăm sóc đặc biệt [54]

Điều trị dựa trên các nguyên tắc sau [44], [47]:

- Kháng sinh sớm theo kinh nghiệm, có thể cần điều chỉnh sau khi cókết quả vi sinh và kháng sinh đồ

- Quản lý tốt đường thở

- Phẫu thuật dẫn lưu và làm sạch mô nhiễm trùng, hoại tử

1.6.1 Điều trị nội khoa

1.6.1.1 Quản lý thông khí

Tất cả bệnh nhân áp xe vùng cổ cần được đánh giá xem có chèn épđường thở hay không để có biện pháp quản lý đường thở tốt Quản lý đườngthở là phương pháp hỗ trợ cho người bệnh áp xe cổ lan xuống trung thất vìquá trình tiến triển của áp xe cổ lan xuống trung thất có thể gây phù cổ nềvùng cổ, chèn ép khí quản gây khó thở và suy hô hấp Bệnh nhân cần đặt ốngnội khí quản, hoặc mở khí quản để giải quyết tình trạng khó thở do ổ áp xechèn ép [55]

Quản lý đường thở là một trong những phương pháp hỗ trợ cho ngườibệnh áp xe cổ lan xuống trung thất Đây là một quá trình rất quan trọng đốivới các bác sĩ lâm sàng, vì quá trình tiến triển của áp xe cổ lan xuống trung

thất có thể gây phù cổ Quản lý đường thở bao gồm đặt ống nội khí quản, hay

là mở khí quản cho các bệnh nhân khó thở do ổ áp xe chèn ép vào đường thở.Các nhà lâm sàng phải lưu ý rằng khi nào nên đặt nội khí quản, khi nào nên

mở khí quản cho người bệnh Đặt nội khí quản hay mở khí quản là mộtphương pháp hỗ trợ trong quá trình các bác sĩ lâm sàng tiến hành phẫu thuậtcắt bỏ mô hoại tử hay dẫn lưu ổ áp xe cho bệnh nhân [2] Mở khí quản là mộtphương pháp rất thận trọng, đòi hỏi các nhà lâm sàng phải có kỹ thuật chuyênmôn cao nhằm hạn chế tối đa việc lây nhiễm vi khuẩn cho bệnh nhân Đặt nộikhí quản hay phẫu thuật mở khí quản đều là phương pháp xâm lấn nên chỉ ápdụng trên bệnh nhân khi thật sự cần thiết

Vai trò của phương pháp mở khí quản trong áp xe cổ lan xuống trungthất chưa được thống nhất, vì đây là một phương pháp điều trị mang tính xâmlấn cao và có thể lây lan nhiễm trùng qua mặt trước khí quản của bệnh nhân.Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy kết quả là không có sự liên quan giữaphương pháp phẫu thuật mở khí quản và tình trạng nhiễm trùng trung thất[56] Đối với các trường hợp bệnh nhân được dẫn lưu đầy đủ và quản lý tốtquá trình dẫn lưu, phẫu thuật mở khí quản có thể được tiến hành Nghiên cứucủa Yuka Sumi thực hiên tại Nhật Bản vào năm 2015 nhằm đánh giá đặcđiểm lâm sàng trên bệnh nhân áp xe cổ lan xuống trung thất Kết quả nghiêncứu cho thấy, có khoảng 8% bệnh nhân được cấp cứu đường thở và khoảng40% bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mở khí quản [2] Bên cạnh đó,nghiên cứu của Karkas A cùng cộng sự cho thấy thời gian rút ống mở khíquản trung bình là 15 ngày Ngoài ra, nghiên cứu còn cho thấy thời gian nằmviện của bệnh nhân áp xe cổ lan xuống trung thất trung bình là 30 ngày [57].Một nghiên cứu khác thực hiện trên 34 bệnh nhân áp xe cổ lan xuống trungthất, kết quả cho thấy 85% bệnh nhân được chỉ định mở khí quản không cóbiến chứng hậu phẫu [4] Hơn thế nữa, phẫu thuật mở khí quản có các ưu

điểm: quá trình cai máy thở được rút ngắn, đơn giản hóa các kỹ thuật tạigiường bệnh và rút ngắn thời gian nằm ở ICU cho người bệnh [4].

1.6.1.2 Liệu pháp kháng sinh

Sử dụng Kkáng sinh là một phương pháp điều trị bắt buộc đối với cácbệnh nhiễm trùng, nhằm ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn, làm giảm tỷ lệbiến chứng và cải thiện tỷ lệ tử vong ở người bệnh Áp xe cổ lan xuống trungthất là một bệnh nhiễm trùng hiếm gặp, diễn tiến rất nhanh và có nguyên nhân

từ nhiễm trùng vùng cổ sâu Việc điều trị áp xe cổ lan xuống trung thất có thểtuỳ thuộc vào phân loại giai đoạn của bệnh trên lâm sàng hoặc hình ảnh học.Tuy nhiên, liệu pháp kháng sinh vẫn là một phương pháp điều trị đầu tay, tứcthì đối với ca bệnh áp xe cổ lan xuống trung thất [2]

Thời gian sử dụng kháng sinh thường kéo dài khoảng 7 - 10 ngày vàthường sử dụng kết hợp 2 – 3 loại kháng sinh cùng lúc Tuy nhiên tùy thuộcvào mức độ nhiễm trùng, loại vi khuẩn nhiễm và đặc điểm kháng sinh đồ màthời gian sử dụng cũng như loại thuốc có thể thay đổi khác nhau tùy từngbệnh nhân Bên cạnh đó cũng nên đồng thời kết hợp với phương pháp điều trịkhác để cải thiện tình trạng nặng và thời gian nằm viện của bệnh nhân [2].Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị áp xe cổ lan trung thất nên cóphổ kháng sinh tấn công vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí liên quan đến nhiễmtrùng tai, mũi và họng vì đây thường là các nguyên nhân dẫn đến áp xe vùng

cổ và lan xuống trung thất Mặc dù không có phác đồ chuẩn, nhưng đa số cácnghiên cứu đều khuyến cáo sử dụng Cephalosporin thế hệ thứ ba vớiMetronidazole hoặc kết hợp Piperacillin/Tazobactam và Clindamycin là cóhiệu quả cao trong điều trị áp xe cổ lan trung thất [55], [56], [57], [58]

Bảng 1.2 Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh điều trị viêm trung thất cấp ở

Piperacillin/

Tazobactam hoặcCephalosporin thế hệ III

+

Metronidazole

*Nguồn: Theo Pastene B và cộng sự (2020) [59]

Theo các nghiên cứu trên thế giới, kết quả phân lập vi sinh từ ngườibệnh áp xe cổ lan xuống trung thất đều ghi nhận nhiễm trùng đa vi khuẩn

và hầu như kết hợp cả vi khuẩn hiếu khí và kị khí [2] [3], [4], [44], [57]

Do đó, đối với người bệnh áp xe cổ lan xuống trung thất thì nên sử dụngkháng sinh đồ phổ rộng để có thể bao phủ hết các chủng vi khuẩn có trong

ổ áp xe [2] Theo nghiên cứu của Yuka S vào năm 2015 tại Nhật Bản, bêncạnh việc điều trị kháng sinh cho bệnh nhân, các bác sĩ lâm sàng phải theodõi vết thương và nuôi cấy vi khuẩn để phát hiện sớm chủng vi khuẩnkháng thuốc [2]

Một nghiên cứu theo dõi tiến cứu 34 bệnh nhân áp xe cổ lan trung thấtđiều trị nội trú ở ICU, với mục đích là đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâmsàng của người bệnh Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, việc điều trị kháng sinhđầy đủ cho người bệnh áp xe cổ lan xuống trung thất là một trong các yếu tốchính giảm tỷ lệ tử vong [4] Kết quả cho thấy, tất cả bệnh nhân đều đượctiêm kháng sinh để điều trị bệnh ngay sau khi được chẩn đoán áp xe trungthất Các kháng sinh được sử dụng điều trị sớm cho người bệnh được báo cáo

là piperacillin/tazobactam (4,5g mỗi 6 giờ) và daptomycin (8mg mỗi ngày)[4] Piperacillin/tazobactam là một kháng sinh kết hợp giữa nhóm piperacillin

và β-lactam Việc kết hợp hai loại kháng sinh này đảm bảo cho việc ngănchặn nhiều loại vi khuẩn Gram dương và Gram âm phát triển, bao gồm cảtrực khuẩn mủ xanh [60] Theo báo cáo của các nghiên cứu về áp xe cổ lanxuống trung thất, kết quả vi sinh hầu như đều phân lập được đa vi khuẩn, baogồm cả vi khuẩn kị khí và hiếu khí Do đó, piperacillin/tazobactam là phác đồkháng sinh phổ rộng được lựa chọn cho bệnh nhân vừa được chẩn đoán áp xe

cổ lan xuống trung thất để có thể ngăn chặn các loài vi khuẩn phát triển Bêncạnh đó, nghiên cứu cũng nhận định rằng, daptomycin có thể ngưng sử dụngnếu bệnh nhân có kết quả cấy vi khuẩn âm tính với tụ cầu vàng [4] Thời gianđiều trị trung bình của phác đồ piperacillin/tazobactam và daptomycin là 12,9

± 4,8 ngày [4]

Một nghiên cứu khác thực hiện trên 45 bệnh nhân áp xe trung thấtnhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh [44].Nghiên cứu cho thấy rằng, tất cả bệnh nhân áp xe trung thất đều được điều trịkháng sinh sớm sau khi được chẩn đoán Tuy nhiên, việc lựa chọn phác đồđiều trị kháng sinh phổ rộng đầu tay cho người bệnh là cephalosporins thế hệ

2 và cephalosporins thế hệ 3 kết hợp với metronidazole hoặc clindamycin

Theo nghiên cứu của Karkas A cùng cộng sự thực hiện vào năm 2010trên 17 bệnh nhân áp xe cổ lan xuống trung thất, kết quả cho thấy phươngpháp điều trị kháng sinh được sử dụng sớm ngay sau khi được chẩn đoán chotất cả bệnh nhân Bên cạnh đó, phác đồ kháng sinh phổ rộng điều trị chongười bệnh là cephalosporins thế hệ 3 kết hợp với amikacin và metronidazole.Ngoải ra, nghiên cứu còn khuyến cáo đối với những người bệnh xuất hiệnchủng vi khuẩn kháng cephalosporins thì imipenem được sử dụng thay thế.Thời gian điều trị trung bình cho phác đồ kháng sinh tiêm tĩnh mạch là 10ngày, sau đó chuyển sang phác đồ đường uống bằng kháng sinhamoxicillin/clavulanic acid trong 10 ngày tiếp theo [57]

Qua những nghiên cứu trên, phương pháp điều trị bằng kháng sinh cầnđược sử dụng sớm cho tất cả bệnh nhân áp xe cổ lan trung thất ngay khi đượcchẩn đoán Tuy vậy, liệu pháp kháng sinh mà không phối hợp phẫu thuật làkhông đủ để điều trị các bệnh lý nhiễm trùng và áp xe vùng trung thất (bằngchứng cấp độ III) [55] Do vậy, việc lựa chọn phác đồ kháng sinh phù hợp vàchỉ định phẫu thuật là rất quan trọng trong công tác điều trị, giúp giảm thờigian nằm viện, cải thiện tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong cho người bệnh.

1.6.2 Điều trị ngoại khoa

Bên cạnh điều trị nội khoa hỗ trợ, kháng sinh liệu pháp và quản lýđường thở, điều trị ngoại khoa là nguyên tắc nền tảng bắt buộc để điều trị áp

xe cổ lan trung thất Chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật chậm trễ có liên quanđến kết quả điều trị, thời gian điều trị không quá 24 giờ [59] Chiến lược phẫuthuật tùy theo nguyên nhân và mức độ, có thể đánh giá theo phân độ Endodựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào

vị trí của áp xe Một số tác giả cho rằng mở ngực dẫn lưu trung thất chỉ nênđược sử dụng cho các trường hợp nhiễm trùng ở dưới mức chia đôi khí quảnhoặc đốt sống ngực thứ tư (type II) [61]

Phẫu thuật dẫn lưu và làm sạch là một trong số các biện pháp điều trị

áp xe vùng cổ lan xuống trung thất bắt buộc được các bác sĩ lâm làng áp dụng[2] Áp xe vùng cổ lan xuống trung thất được điều trị bằng cách rạch và dẫnlưu ở vùng cổ hoặc trung thất Những đường rạch phải đủ lớn để có thể tiếpcận được các khoang áp xe Tuy nhiên, chỉ định tối ưu cho điều trị phẫu thuậtdẫn lưu trong bệnh áp xe trung thất chưa thống nhất [2] Phẫu thuật dẫn lưubao gồm nhiều cách tiếp cận khác nhau, bao gồm: mở dẫn lưu qua cổ và mởngực dẫn lưu qua trung thất (mở lồng ngực một bên hoặc hai bên, cắt ngangxương ức hay còn được gọi là vách rạch vỏ sò…) Việc lựa chọn loại phẫuthuật dẫn lưu tùy thuộc vào vị trí của ổ áp xe hay phân loại áp xe trung thấtcủa người bệnh, cụ thể là dựa vào phân loại của Endo S và cộng sự

1.6.2.1 Tiếp cận phẫu thuật theo phân loại Endo

Đối với áp xe cổ lan xuống trung thất giới hạn ở phần trên của trungthất (Endo type I), phương pháp dẫn lưu qua cổ có thể được cân nhắc áp dụng(bằng chứng cấp độ III) [55]

Trong trường hợp bệnh tiến triển (Endo type II), lan rộng xuống dướicarina khí quản, làm gia tăng nguy cơ biến chứng viêm màng ngoài tim,nhiễm trùng huyết và tử vong, cần phẫu thuật mở lồng ngực kịp thời để dẫnlưu trung thất trong các trường hợp thuộc giai đoạn IIB, kết hợp với phẫuthuật mở cổ để dẫn lưu trung thất trên, giúp giảm nguy cơ biến chứng, tửvong và tái phẫu thuật [55]

Để dẫn lưu trung thất, phương pháp phẫu thuật mở ngực cùng bên bịảnh hưởng nhiều nhất được chỉ định Thông qua phẫu thuật mở ngực phải, tất

cả các khoang trung thất có thể được tiếp cận và dẫn lưu, màng phổi trungthất bên phải từ cơ hoành đến tĩnh mạch đơn dọc theo thực quản, và khoangtrước cột sống cũng dễ dàng được thám sát Màng ngoài tim nên tiếp cận phíatrước dây thần kinh cơ hoành (bằng chứng cấp độ III) [55]

Phẫu thuật mở ngực bên phải giúp tiếp cận tốt hơn so với phẫu thuật

mở ngực bên trái; bệnh nhân được phẫu thuật lần đầu mở ngực bên phải cótiên lượng tốt hơn so với những bệnh nhân lần đầu được phẫu thuật mở ngựcbên trái (bằng chứng mức độ III) [55]

Dẫn lưu trung thất trên bằng qua đường phẫu thuật mở xương ức, nộisoi trung thất cạnh xương ức (Chamberlain), và nội soi trung thất, hoặc cácphương pháp nội soi lồng ngực xâm lấn tối thiểu cũng đã được thực hiện vàbáo cáo Trong một số trường hợp áp xe trung thất lan rộng dưới trước (IIA),đường mổ dưới xương ức được sử dụng để tiếp cận vào vị trí tổn thương [55]

Các phương pháp ít xâm lấn hơn trong các trường hợp bệnh tiến triển(Endo loại II) có liên quan đến nguy cơ gia tăng biến cố tái phẫu thuật hoặc

có kết quả điều trị không tốt Trong một số nghiên cứu, có 72% đến 79% bệnh