(Luận án tiến sĩ) Kết Quả Chuyển Dây Chằng Quạ Cùng Với Kết Quả Tái Tạo Dây Chằng Quạ Đòn Trong Điều Trị Trật Khớp Cùng Đòn

Bà GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ

Đ¾I HâC Y D¯ĀC THÀNH PHà Hâ CHÍ MINH

-o0o -

SO SÁNH

TRONG ĐIÂU TRà TRÄT KHàP CÙNG ĐÒN

LUÄN ÁN TIÀN S) Y HâC

TP Hâ CHÍ MINH, Nm 2023

Bà GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ

Đ¾I HâC Y D¯ĀC THÀNH PHà Hâ CHÍ MINH

-o0o -

NGUYÆN NGâC TUÂN

SO SÁNH

LâI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kÁt qu¿ nghiên cứu đ°ÿc trình bày trong lu¿n án là trung thực, khách quan và ch°a từng đ°ÿc công bá á bÁt kỳ n¢i nào

Tác gi¿ lu¿n án

NguyÇn Ngãc TuÃn

Ch°¢ng 1: Tổng quan tài liáu 4

1.1 Mát sá đặc điám gi¿i phẫu và sinh c¢ học của khãp cùng đòn và các cÁu trúc liên quan&& 4

1.2 Gân c¢ gan tay dài 9

1.7 Phāc hãi chức nng sau phẫu thu¿t 39

Ch°¢ng 2: Đái t°ÿng và ph°¢ng pháp nghiên cứu 41

2.1 Thực nghiám đánh giá kh¿ nng ứng dāng m¿nh ghép hai gân gan tay dài vào tái t¿o dây chằng QĐ 41

2.2Nghiên cứu lâm sàng so sánh kỹ thu¿t chuyán dây chằng QC thành QĐ vãi kỹ thu¿t tái t¿o gi¿i phẫu dây chằng QĐ và dây chằng CĐ trên bằng m¿nh ghép 2 gân gan tay dài tự thân 46

2.3Quy trình nghiên cứu 64

2.4 Ph°¢ng pháp thu th¿p, xử lí và phân tích sá liáu 64

2.5 Đ¿o đức trong nghiên cứu 65

Ch°¢ng 3: KÁt qu¿ 66

3.2 So sánh kÁt qu¿ đißu trị của ph°¢ng pháp chuyán dây chằng QC thành dây chằng QĐ vãi tái t¿o dây chằng QĐ bằng m¿nh ghép hai gân gan tay dài tự thân vß mặt chức nng và gi¿i phẫu 67

3.3 So sánh ph°¢ng pháp chuyán dây chằng QC thành dây chằng QĐ vãi tái t¿o dây chằng QĐ bằng m¿nh ghép hai gân gan tay dài tự thân vß biÁn chứng và h¿n chÁ&& 86

4.3 So sánh ph°¢ng pháp chuyán dây chằng QC thành dây chằng QĐ vãi tái t¿o dây chằng QĐ bằng m¿nh ghép hai gân gan tay dài tự thân vß biÁn chứng và h¿n chÁ&& .114

4.4 H¿n chÁ của đß tài 130

KÁt lu¿n 131

KiÁn nghị 133

Danh māc các công trình nghiên cứu của tác gi¿

Tài liáu tham kh¿o

Phā lāc

DANH MĂC CHĀ VIÀT TÆT VÀ BÀNG ĐàI CHIÀU THUÄT NGĀ VIÈT- ANH

Tái t¿o dây chằng

Tái t¿o theo gi¿i phẫu 2 bó dây chằng QĐ bằng m¿nh ghép hai gan tay dài tự thân

Chuyán c¢ chức nng Dynamic muscle transfer

Dāng cā cá định bằng vòng

Giằng bên trong Internal brace

Kỹ thu¿t vít nén ép Lag screw technique M¿nh ghép gân có đÃu nút

Nút cá định trên vß x°¢ng Cortical fixation button Sự hòa nh¿p x°¢ng Osseointegration

T¿p đung đ°a kiáu qu¿ lÁc Pendulum exercise Thang điám đau trực quan Visual Analogue Scale T° thÁ nửa nằm, nửa ngãi Beach chair

X quang toác (khãp) Stress X ray

DANH MĂC CÁC BÀNG

B¿ng 1.1: các tiêu chuẩn di lách thứ phát khãp và thÁt b¿i của các tác gi¿ 251 35

B¿ng 2.1: các biÁn sá trong nghiên cứu thực nghiám 42

B¿ng 2.2: các biÁn sá trong nghiên cứu lâm sàng 49

B¿ng 3.1: 40 mẫu gân gan tay dài: kÁt qu¿ hình thái giữa tay ph¿i và tay trái 66

B¿ng 3.2: các thông sá của m¿nh ghép gân 2 gân gan tay dài tự thân gáp l¿i 67

B¿ng 3.3: so sánh đặc điám nhân khẩu học của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu 68

B¿ng 3.4: so sánh đặc điám tổn th°¢ng giữa 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu 69

B¿ng 3.5: so sánh đặc điám chu phẫu của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu 71

B¿ng 3.6: kích th°ãc m¿nh ghép gân á nhóm tái t¿o dây chằng qđ 71

B¿ng 3.7: so sánh điám đau vas của 2 nhóm kỹ thu¿t mổ 73

B¿ng 3.8: so sánh điám vas theo phân đá rockwood và theo từng nhóm kỹ thu¿t 74

B¿ng 3 9: so sánh điám constant theo phân đá rockwood và từng nhóm kỹ thu¿t 76

B¿ng 3.10: so sánh điám constant của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu 78

B¿ng 3.11: so sánh mức đá constant của 2 kỹ thu¿t mổ theo từng phân đá rockwood 79

B¿ng 3 12: so sánh mức đá hài lòng theo phân đá rockwood á 2 nhóm kỹ thu¿t mổ 80

B¿ng 3.13: so sánh kcqđ của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu 81

B¿ng 3.14: so sánh kcqđ theo phân đá rockwood và theo từng nhóm kỹ thu¿t 82

B¿ng 3.15: so sánh kccđ của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu 84

B¿ng 3.16: so sánh kccđ theo phân đá rockwood và theo từng nhóm kỹ thu¿t 84

B¿ng 3.17: kÁt qu¿ khãp di lách thứ phát trong mặt phẳng trán á 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu 87

B¿ng 3.18: kÁt qu¿ hãi phāc tình tr¿ng mÁt vững trong mặt phẳng ngang á lÃn khám cuái của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu 87

B¿ng 3.19: kÁt qu¿ phāc hãi mÁt vững trong mặt phẳng ngang á lÃn khám cuái so vãi tr°ãc mổ theo phân đá rockwood 88

B¿ng 3.20: biÁn chứng nhißm trùng á 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu 88

B¿ng 3.21: biÁn chứng gãy x°¢ng đòn á 2 nhóm nghiên cứu 89

B¿ng 3.22: biÁn chứng gãy đinh, đinh di lách thứ phát á 2 nhóm nghiên cứu 89

B¿ng 3.23: biÁn chứng thoái hóa khãp cđ á 2 nhóm nghiên cứu 89

B¿ng 3.24: biÁn chứng cát hóa dây chằng qđ á 2 nhóm nghiên cứu 90

B¿ng 3.25: mái liên quan giữa theo phân đá rockwood và di lách thứ phát khãp trong mặt phẳng trán á từng kỹ thu¿t mổ 90

B¿ng 3.26: mái liên quan giữa nhóm kỹ thu¿t mổ và di lách thứ phát khãp trong mặt phẳng trán, theo phân đá rockwood 91

B¿ng 3.27: mái liên quan giữa biÁn chứng vãi kÁt qu¿ chức nng và kÁt qu¿ gi¿i phẫu á 2 nhóm nghiên cứu 91

B¿ng 3.28: mái liên quan giữa đặc tính ng°ßi bánh và điám constant cuái cùng 92

B¿ng 3.29: so sánh đặc điám chu phẫu của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu 93

B¿ng 4.1: điám vas so vãi các tác gi¿ khác á thßi điám đánh giá cuái cùng 103

B¿ng 4 2: kÁt qu¿ điám constant so vãi các tác gi¿ khác 105

B¿ng 4.3: tỷ lá di lách thứ phát trong mặt phẳng trán so vãi các tác gi¿ khác 108

B¿ng 4.4:tỷ lá di lách thứ phát trong mặt phẳng ngang so vãi các tác gi¿ khác 111

B¿ng 4.5: tỷ lá di lách thứ phát của các tác gi¿ cùng tiêu chuẩn vãi chúng tôi 116

DANH MĂC BIÄU Đâ

Biáu đã 3.1 phân bá đá tuổi của 2 nhóm nghiên cứu 69Biáu đã 3.2: kcqđ tr°ãc và ngay sau mổ của 2 nhóm kỹ thu¿t mổ 72Biáu đã 3.3: biáu đã so sánh điám vas giữa các lÃn khám của 2 nhóm nghiên cứu 74Biáu đã 3.4: so sánh điám Constant giữa các lÃn thm khám của 2 nhóm 77

Biáu đã 3.5: so sánh mức đá Constant tr°ãc mổ của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu 78Biáu đã 3.6: so sánh mức đá Constant lÃn cuái của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu 79Biáu đã 3.7: so sánh mức đá hài lòng của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu 80Biáu đã 3.8: so sánh KCQĐ giữa các lÃn thm khám của 2 nhóm nghiên cứu 83Biáu đã 3.9: so sánh KCCĐ giữa các lÃn thm khám của 2 nhóm nghiên cứu 86

DANH MĂC HÌNH

Hình 1 1: nhìn từ phía trên, và hình mặt cÁt qua khãp cùng đòn 4

Hình 1.2: dây chằng QĐ gãm 2 thành phÃn: nón và thang 6

Hình 1.3: dián bám của dây chằng QĐ 6

Hình 1.4: dây chằng QC có d¿ng tứ giác hoặc 2 d¿i d¿ng chữ y 8

Hình 1.5: vị trí gi¿i phẫu c¢ gan tay dài (cẳng tay ph¿i) 10

Hình 1.6: cách xác định sự hián dián của gân gan tay dài trên lâm sàng 11

Hình 1.7: c¢ chÁ gián tiÁp gây tổn th°¢ng khãp cùng đòn 12

Hình 1.8: x°¢ng vai bị r¢i xuáng gây nên kho¿ng chênh lách 12

Hình 1 9: phân lo¿i tổn th°¢ng khãp CĐ theo Rockwood 13

Hình 1.10: Xquang khãp vai trái t° thÁ nách: x°¢ng đòn tr¿t ra sau mßm cùng vai 14 Hình 1.11: tổn th°¢ng khãp cùng đòn trái đá IV (nhìn từ phía trên) 15

Hình 1.17: t° thÁ chāp khe Stryker đá thÁy rõ mßm qu¿ (mũi tên trÁng) 19

Hình 1.18: tÃm quan trọng và kỹ thu¿t chāp X quang toác khãp 19

Hình 1.25: phẫu thu¿t Dewar và Barington 28

Hình 1.26: kỹ thu¿t Weaver và Dunn cho tr¿t khãp cùng đòn 29

Hình 1.27: chuyán dây chằng QC thành dây chằng QĐ theo Ko Adachi 30

Hình 1.28: kỹ thu¿t tái t¿o dây chằng QĐ theo gi¿i phẫu bằng m¿nh ghép gân 31

Hình 1.29: kỹ thu¿t Carofino, dùng m¿nh ghép tự do tái t¿o dây chằng QĐ 32

Hình 1.30: khâu đuôi m¿nh ghép vòng lên bao khãp CĐ là vững chÁc nhÁt 33

Hình 1.31: các bài t¿p pha ba liên quan sức m¿nh các c¢ quanh vai và chóp xoay 40 Hình 2.1: dāng cā đá phẫu tích, đo đ¿c gân 42

Hình 2.2: phẫu tích cẳng tay theo cách thông th°ßng 43

Hình 2.3: phẫu tích cẳng tay sau khi đã lÁy gân bằng dāng cā tuác gân 44

Hình 2.4 M¿nh ghép gân đ°ÿc t¿o thành từ 2 gân gan tay dài 45

Hình 2.5: m¿nh ghép gân gÁn vào há tháng giá treo mô phßng 3 đ°ßng hÃm 45

Hình 2.6: thực hián đo sức m¿nh m¿nh ghép bằng máy thử kéo nén Testometric 46

Hình 2.7: mát sá dāng cā phẫu thu¿t chính của kỹ thu¿t chuyán dây chằng 52

Hình 2.8: đ°ßng mổ bác lá khãp cùng đòn va dây chằng QC 52

Hình 2.9: đāc lÁy khái x°¢ng á mßm cùng vai, dính vãi dây chằng QC 53

Hình 2.10: khái x°¢ng đi kèm vãi dây chằng QC đã đ°ÿc tách ra 53

Hình 2.11: c¿o lá vß x°¢ng mặt trên, l¿t khái x°¢ng l¿i và bÁt vít vào 53

Hình 2.12: t¿o rãnh trên x°¢ng đòn làm gi°ßng cho khái x°¢ng chuyán sang 54

Hình 2.13: xuyên đinh Kischner cá định khãp và bÁt khái x°¢ng vào x°¢ng đòn 54

Hình 2.14: dāng cu thiÁt yÁu đá tái t¿o dây chằng bằng m¿nh ghép gân 55

Hình 2.15: cách lÁy gân gan tay dài và t¿o ra m¿nh ghép gân 56

Hình 2.16: bác lá khãp CĐ, 1/3 ngoài x°¢ng đòn, đáy mßm qu¿ 56

Hình 2.17: các b°ãc t¿o 3 đ°ßng hÃm x°¢ng 57

Hình 2.18: m¿nh ghép cùng 2 sÿi chã bán không tan đ°ÿc kéo qua 3 đ°ßng hÃm, lòi ra phía mặt trên x°¢ng đòn 58

Hình 2.19: khãp CĐ sau khi đ°ÿc nÁn, xuyên đinh và tái t¿o dây chằng 58

Hình 2 20: các t° thÁ chāp X quang kiám tra 62

Hình 2 21: hình X quang khãp cùng đòn 2 bên 62

Hình 2 22 : cách đo KCCĐ trên mặt phẳng ngang theo Rahm 63

Hình 4.1: vÁt mổ bị nhißm trùng nông, ch¿y dịch 117

Hình 4.2: x°¢ng đòn bị gãy ngay t¿i vị trí t¿o rãnh đá bÁt mẫu x°¢ng từ mßm cùng

vai chuyán qua 119

Hình 4.3: x°¢ng đòn bị gãy ngay t¿i vị trí t¿o rãnh đá bÁt khái x°¢ng từ mßm cùng vai chuyán qua 120

Hình 4.4: đinh bị gãy nằm trong x°¢ng đòn, khãp CĐ bị bán tr¿t 123

Hình 4.5: đinh bị tāt sau 6 tuÃn, khãp CĐ bị bán tr¿t l¿i 123

Hình 4.6: khãp CĐ bị thoái hóa sau 18 tháng á bn bị TKCĐ đá V 125

Hình 4.7: dây chằng QĐ bị cát hóa sau phẩu thu¿t chuyán dây chằng QC 126

ĐÀT VÂN ĐÂ

Tr¿t khãp cùng đòn là tổn th°¢ng nặng của khãp cùng đòn, vãi đÃu xa x°¢ng đòn di lách hoàn toàn so vãi mßm cùng vai Từ đá III trá lên (phân lo¿i Rockwood), khãp bị tr¿t hoàn toàn, làm đứt c¿ dây chằng cùng đòn và dây chằng qu¿ đòn; làm mÁt đi tính toàn vẹn và ¿nh h°áng lãn đÁn chức nng của đai vai

Lo¿i tổn th°¢ng này chiÁm từ 9% đÁn 12% các tổn th°¢ng vùng đai vai1-4; vãi tã lá cao nhÁt á đá tuổi 20-30, nam gÁp 5 lÃn nữ5-7 à các môn thá thao hay va ch¿m, đây là mát trong những tổn th°¢ng phổ biÁn nhÁt của vùng vai 1,8-10

Khác vãi đá IV trá lên có chã định mổ tuyát đái, thì đá III vẫn còn tranh cãi Tuy nhiên, b¿o tãn vãi đá III vẫn có nhißu h¿n chÁ 11,12 và ch°¢ng trình phāc hãi chức nng khó thực hián đ¿i trà á Viát Nam Y vn tháng nhÁt ủng há phẫu thu¿t cho những bánh nhân: lao đáng nặng, v¿n đáng viên hoặc trẻ tuổi mà nghß nghiáp có thá thay đổi trong t°¢ng lai (Weaver- Dunn; Watson-Jones; Gowd; Rosso&)1,6,8,13, Viác đứt c¿ 2 dây chằng cùng đòn và qu¿ đòn s¿ t¿o ra mÁt vững, đòi hßi ph¿i phāc hãi gi¿i phẫu các cÁu trúc này đá đ¿m b¿o chức nng c¢ sinh học của khãp cùng đòn 6,11

Tuy nhiên đÁn nay, phẫu thu¿t vẫn là vÁn đß thách thức Vãi hiáu biÁt h¢n vß gi¿i phẫu và sinh c¢ học, vai trò của dây chằng qu¿ đòn càng đ°ÿc nhÁn m¿nh14 Vì v¿y, ngoài viác phāc hãi dây chằng cùng đòn, nhißu kỹ thu¿t mãi cá gÁng tái t¿o đúng gi¿i phẫu của dây chằng qu¿ đòn1516 Các kỹ thu¿t hián đ¿i t¿p trung vào m¿nh ghép gân tự do Tuy v¿y, hián vẫn không có kỹ thu¿t nào là tiêu chuẩn vàng cho đißu trị tr¿t khãp cùng đòn1,12,17,18 Trong sá đó, nổi b¿t lên là hai ph°¢ng pháp hiáu qu¿, gi¿i quyÁt t°¢ng đái triát đá tổn th°¢ng sinh lý bánh là: tái t¿o dây chằng qu¿ đòn theo gi¿i phẫu bằng m¿nh ghép gân tự thân và tái t¿o không theo gi¿i phẫu- chuyán dây chằng qu¿ cùng thành qu¿ đòn (Weaver- Dunn c¿i biên) Mát sá tác gi¿ (Tauber19, Berthold18&) tổng hÿp các nghiên cứu so sánh cho thÁy: tái t¿o dây chằng theo gi¿i phẫu dù giúp c¿i thián vß kÁt qu¿ sinh c¢ học, hình ¿nh học; nh°ng không t¿o khác biát rõ vß c¿i thián chức nng ĐÁn nay ít nghiên cứu n°ãc ngoài và ch°a thÁy nghiên cứu trong n°ãc so sánh trực tiÁp hai ph°¢ng pháp này15,2021; gây ra những khó khn

cho viác lựa chọn ph°¢ng pháp phẫu thu¿t22 Vì thÁ, cÃn nghiên cứu vãi cÁp đá chứng cứ y học cao h¢n, theo dõi lâu dài đá đ°a ra các phác đã đißu trị phù hÿp1,20

T¿i Viát Nam, các kỹ thu¿t phổ biÁn tr°ãc đây là xuyên kim và néo ép chã thép, hoặc cá định qu¿ đòn (bằng vít hoặc chã không tan) hián không còn phù hÿp, th¿m chí y vn ghi nh¿n c¿ biÁn chứng nghiêm trọng là sự di chuyán dāng cā đÁn n¢i nguy hiám (cổ, cát sáng, phổi )23 Ph°¢ng pháp chuyán dây chằng qu¿ cùng thành qu¿ đòn vẫn còn giá trị vß mặt thực hành trong đißu kián Viát Nam Ph°¢ng pháp này d°ßng nh° an toàn và đ¢n gi¿n h¢n so vãi tái t¿o bằng m¿nh ghép tự do Nm 2009, chúng tôi lÃn đÃu tổng kÁt kỹ thu¿t này vãi kÁt qu¿ 87,5% đ¿t rÁt tát24 GÃn đây, Vũ Xuân Thành25, và D°¢ng Đình TriÁt26 vãi kỹ thu¿t tái t¿o dây chằng qu¿ đòn 2 bó theo gi¿i phẫu cho kÁt qu¿ tát, tuy v¿y vẫn còn tỷ lá tr¿t l¿i (lÃn l°ÿt 9,1% và 20,3%) ĐÁn nay ch°a có nghiên cứu so sánh trực tiÁp hiáu qu¿ 2 kỹ thu¿t mổ này

M¿nh ghép gân dùng tái t¿o dây chằng qu¿ đòn cÃn đủ chißu dài và đ°ßng kính không quá lãn (< 5mm)25,27 Trong các m¿nh ghép tự thân, m¿nh ghép gân c¢ gan tay dài có vẻ là lựa chọn kh¿ thi, bái c¢ này không có chức nng quan trọng á vùng cẳng tay, viác lÁy gân đ¢n gi¿n, và đây cũng là lo¿i m¿nh ghép thông dāng phổ biÁn cho chi trên Theo Grutter28, sức m¿nh gân gan tay dài chã bằng mát nửa phức hÿp cùng đòn tự nhiên Nh° v¿y, m¿nh ghép gãm hai gân gan tay dài gáp l¿i có thực sự đủ sức m¿nh đá đ¿m nhiám vai trò thay thÁ dây chằng qu¿ đòn bị đứt không? Đißu này cÃn đ°ÿc chứng minh bằng thực nghiám và kÁt qu¿ thực tÁ lâm sàng

Vì v¿y chúng tôi tiÁn hành thực nghiám đo đ¿c sức m¿nh của m¿nh ghép 2 gân gan tay dài lÁy từ xác t°¢i đông l¿nh; và thực hián nghiên cứu so sánh hiáu qu¿ đißu trị của kỹ thu¿t mãi- tái t¿o dây chằng qu¿ đòn theo gi¿i phẫu bằng m¿nh ghép hai gân gan tay dài tự thân, vãi kỹ thu¿t kinh đián- tái t¿o không theo gi¿i phẫu bằng chuyán dây chằng qu¿ cùng thành dây chằng qu¿ đòn Từ đó, nhằm góp phÃn tìm ra mát lựa chọn kh¿ thi, đ°a ra đ°ÿc định h°ãng chã định của mßi lo¿i kỹ thu¿t cho từng tr°ßng hÿp tr¿t khãp cùng đòn cā thá, vãi các māc tiêu nh° sau:

MĂC TIÊU NGHIÊN CĆU

Nghiên cứu bao gãm hai nghiên cứu vãi māc tiêu của từng nghiên cứu nh° sau: * Nghiên cứu thực nghiám trên xác t°¢i đông l¿nh:

1 Thực nghiám đánh giá kh¿ nng sử dāng m¿nh ghép hai gân gan tay dài vào tái t¿o dây chằng qu¿ đòn

* Nghiên cứu lâm sàng so sánh tái t¿o dây chằng qu¿ đòn bằng m¿nh ghép hai gân gan tay dài tự thân vãi chuyán dây chằng qu¿ cùng thành dây chằng qu¿ đòn:

2 So sánh kÁt qu¿ đißu trị vß mặt chức nng và gi¿i phẫu 3 So sánh vß các biÁn chứng và h¿n chÁ

Ch°¢ng 1: TäNG QUAN TÀI LIÈU

1.1 MÞT Sà ĐÀC ĐIÄM GIÀI PHÂU VÀ SINH C¡ HâC CĄA KHàP CÙNG ĐÒN VÀ CÁC CÂU TRÚC LIÊN QUAN

1.1.1 GiÁi phÃu kháp CĐ và vai trò giā vāng kháp CĐ cąa các cÃu trúc

Khãp CĐ đ°ÿc t¿o bái sự hÿp l¿i của đÃu ngoài x°¢ng đòn và mßm cùng vai; đ°ÿc xem là mát khãp kép gãm: 1 đĩa sān sÿi nằm giữa 2 mặt khãp sān hyaline của mßm cùng vai và x°¢ng đòn6 Hai khãp CĐ và hai khãp ức đòn giúp gÁn kÁt các x°¢ng của đai vai vãi nhau; qua đó gián tiÁp gÁn hai chi trên vào há tháng trāc x°¢ng chính của c¢ thá 6,29 Kho¿ng cách 2 đÃu x°¢ng á khãp CĐ d°ãi 5mm Bß d°ãi đÃu ngoài x°¢ng đòn và bß d°ãi mßm cùng vai luôn á cùng mát mặt phẳng29

Đĩa sān chêm góp phÃn vào đáng tác xoay của khãp CĐ Sự toàn vẹn của khãp CĐ góp phÃn t¿o ra tÃm ho¿t đáng gi¿i phẫu bình th°ßng của đai vai

1.1.1.1 Dây chÉng cùng đòn

Dây chằng CĐ xuÁt phát từ phía tr°ãc trong mßm cùng vai và bám vào đÃu ngoài x°¢ng đòn, dài trung bình 22,9mm; vãi dây chằng CĐ trên m¿nh nhÁt15 Các thã sÿi của nó hoà vào tÁm m¿c của c¢ thang và c¢ Delta, n¢i chúng bám vào x°¢ng đòn và mßm cùng vai, làm tng đá vững chÁc cho khãp này32 Kho¿ng cách từ đÃu ngoài x°¢ng đòn đÁn dây chằng bao khãp CĐ từ 2,3-2,6mm; nÁu cÁt bß đÃu ngoài x°¢ng đòn v°ÿt quá kho¿ng đó có thá làm tổn th°¢ng dây chằng bao khãp CĐ34

Đá vững khãp trong mặt phẳng ngang do dây chằng CĐ chịu trách nhiám chính 7,32; ngn di chuyán ra sau quá mức và xoay ra sau dọc trāc của đÃu xa x°¢ng đòn35,36 Bó trên góp 56%, bó sau góp 25% sự vững phía sau (Klimkiewicz36) Fukuda34: di lách ra tr°ãc và lên trên, á mức nhß thì dây chằng CĐ kháng l¿i 50% và 65% lực tác đáng Nh°ng vãi đá di lách lãn h¢n, thì dây chằng nón l¿i góp lÃn l°ÿt 70% và 60% kháng lực Dây chằng CĐ chã góp vai trò nhß giữ vững khãp ph°¢ng thẳng đứng

1.1.1.2 Dây chÉng qu¿ đòn (QĐ)

Dây chằng này không thuác khãp CĐ, nh°ng nó th°ßng đ°ÿc mô t¿ cùng khãp CĐ vì là ph°¢ng tián quan trọng nhÁt đá duy trì sự tiÁp xúc sinh lý giữa x°¢ng đòn vãi mßm cùng vai vß mặt hình thái học 32 Dây chằng từ mặt d°ãi, đÃu xa x°¢ng đòn đÁn mßm qu¿ Nó bám vào mßm qu¿ ngay sau chß bám của c¢ ngực nhß37 Dây chằng này có hai bó: dây chằng nón nằm phía trong, chéo lên trên, vào trong và ra sau; dây chằng thang nằm phía ngoài, chéo lên trên, ra ngoài và ra tr°ãc38 (hình 1.2)

Rios: dây chằng thang bám cách đÃu ngoài x°¢ng đòn 25,4mm á nam; 22,9mm á nữ; cháng l¿i lực nén vào khãp CĐ Dây chằng nón bám cách đÃu ngoài x°¢ng đòn 47,2mm á nam và 42,8 mm á nữ Dây chằng nón chịu 60% kháng lực cháng l¿i lực gây di lách ra tr°ãc, lên trên, cũng nh° lực gây di lách xoay tác đáng vào khãp1518

Hình 1.2: Dây chằng QĐ gãm 2 thành phÃn: nón và thang (Nguãn Tinitinalli, 200332)

Theo Mai Thanh Viát, các dián bám của dây chằng thang và nón trên x°¢ng đòn và mßm qu¿ đßu có d¿ng hình bÃu dāc, vãi bß ráng chißu trong- ngoài lãn h¢n tr°ãc- sau Kho¿ng cách từ tâm dián bám dây chằng thang và nón đÁn đÃu ngoài x°¢ng đòn lÃn l°ÿt là 16,6± 2,1mm; và 36,9± 3,4 mm Dián bám nón nằm sát bß sau đÃu ngoài x°¢ng đòn; còn của thang á chß giao 1/3 tr°ãc và 2/3 sau x°¢ng đòn.39 (hình 1.3)

Hình 1.3: Dián bám của dây chằng QĐ

A: Dián bám của dây chằng QĐ trên x°¢ng đòn B: Nhìn từ bên trên dián bám

x°¢ng của dây chằng QĐ á mßm qu¿ bên trái của ng°ßi Viát Nam

(Nguồn: Mai Thanh Việt, 201339)

Đây là dây chằng chính treo chi trên, t¿o vững chÁc khãp CĐ theo ph°¢ng thẳng đứng; giúp bá đôi x°¢ng cánh tay- ổ ch¿o d¿ng, gÁp, cũng nh° giúp x°¢ng vai có thá xoay quanh lãng ngực Đáng tác nâng tay quá đÃu tái đa cÃn sự phái hÿp, đãng bá hoá chuyán đáng của hai cặp cánh tay- ổ ch¿o và x°¢ng vai - lãng ngực Lúc này, x°¢ng đòn đã xoay quanh trāc dọc mát cung 40°- 50° 32

Hai dây chằng có vai trò khác nhau: dây chằng thang cháng l¿i lực nén dọc trāc; dây chằng nón ngn sự chuyán đáng trên- d°ãi6,32,34 Dây chằng nón có vai trò quan trọng h¢n: đóng vai trò chính cháng l¿i lực xoay ra tr°ãc và lên trên của đÃu ngoài x°¢ng đòn Sự chịu lực của nó tng tỷ lá thu¿n vãi đá di lách (lên trên: 60%, ra tr°ãc: 70%, xoay lên trên: 82% của tổng lực) Vì v¿y, sự dịch chuyán lên trên đáng ká của đÃu ngoài x°¢ng đòn là dÁu hiáu của đứt dây chằng nón40 Fukuda34: dây chằng thang đóng góp tái thiáu cho viác cháng di lách ngang và lên trên, nh°ng nó l¿i chịu trách nhiám chính (75% lực) cháng lực nén dọc trāc của x°¢ng đòn vß phía mßm cùng vai á vị trí di lách cao h¢n

1.1.1.3 Dây chÉng qu¿ cùng (QC)

Dây chằng QC có d¿ng hình tứ giác, cng giữa mßm qu¿ và mßm cùng vai Đãnh của dây chằng gÁn vào mßm cùng ngay phía tr°ãc ngoài khãp CĐ; đáy của nó tr¿i ráng toàn bá chißu dài của mßm qu¿ Dây chằng QC hÿp vãi mßm qu¿ và mßm cùng vai t¿o thành mái vòm che phía trên chßm x°¢ng cánh tay, ngn ngừa sự di lách lên trên của nó35; giúp há tháng gân chóp xoay tr°ÿt qua dß dàng trong quá trình chuyán đáng của khãp vai Hình d¿ng dây chằng thay đổi; đôi khi nó gãm hai d¿i á hai bên và mát phÃn mßng nằm chen giữa Hai d¿i này bám vào phÃn đáy và đãnh của mßm qu¿, và tā l¿i vãi nhau á phía trên t¿i mßm cùng vai

Khi so sánh xác trẻ s¢ sinh vãi ng°ßi tr°áng thành, Kopuz nh¿n thÁy: lúc đÃu, dây chằng có hình b¿n ráng, vß sau đổi dÃn thành hình tứ giác, do mức đá phát trián không đßu giữa mßm qu¿ và mßm cùng vai Nh° v¿y, lúc đÃu dây chằng có d¿ng hình b¿n hay hình chữ U, khi tr°áng thành l¿i trá thành hình tứ giác hay hình chữ Y t°¢ng ứng cho các d¿ng dây chằng mát d¿i hay hai d¿i41 Bigliani cũng đãng tình vãi quan điám có hai d¿i cách biát nhau á phÃn xa: tr°ãc ngoài và sau trong Chúng bám vào phía tr°ãc ngoài của mßm cùng vai, hÿp thành mát d¿i chÁc chÁn T¿i chß bám t¿n vào mßm cùng vai, hai d¿i này cách nhau trung bình 1,8mm42 (hình 1.4)

Vì vai trò của dây chằng QC không nhißu, nhÁt là khi gân c¢ chóp xoay còn nguyên vẹn, nên viác cÁt bß dây chằng QC trá thành th°ßng quy trong phẫu thu¿t t¿o hình mßm cùng vai29 Fagelman chã l°u ý nên tái t¿o dây chằng này trong những

tr°ßng hÿp có rách ráng gân chóp xoay29 Tuy v¿y, vì bß ngang dây chằng khá ráng, nên th°ßng không tách lÁy hÁt chß bám của dây chằng vào mßm cùng vai PhÃn nhß dây chằng đ°ÿc giữ l¿i vẫn đ¿m b¿o đ°ÿc chức nng của dây chằng QC

Hình 1.4: Dây chằng QC có d¿ng tứ giác hoặc 2 d¿i d¿ng chữ Y (Nguãn: VanFleet, 199431)

1.1.1.4 Các c¢ vùng kháp cùng đòn

C¢ thang và Delta bám á 1/3 ngoài, mặt tr°ãc, sau của x°¢ng đòn và bß tr°ãc ngoài mßm cùng vai43 Hai c¢ này có h°ãng tác dāng lực ng°ÿc nhau, cùng vãi các dây chằng CĐ và QĐ giúp củng cá thêm đá vững chÁc cho khãp Đißu này gi¿i thích t¿i sao những triáu chứng lâm sàng th°ßng ít biáu hián á tổn th°¢ng lo¿i III, do có sự giữ vững của các cÁu trúc này26.Tuy v¿y, khi khãp CĐ bị tr¿t nặng, chúng s¿ bị nhổ khßi chß bám vào x°¢ng Lúc này s¿ có hình ¿nh giáng nút áo cài vào lß nút áo: đÃu x°¢ng đòn s¿ chui xuyên qua lãp cân m¿c ra nằm á d°ãi da44

1.1.2 Chćc nng phái hāp cąa các dây chÉng vùng kháp CĐ và sinh bÉnh hãc tån th°¢ng kháp CĐ

NÁu kéo cng x°¢ng đòn dọc trāc thì làm tng chißu dài của dây chằng CĐ lên nhißu, nh°ng chã là tng nhẹ chißu dài của dây chằng nón Nh°ng nÁu nén dọc trāc x°¢ng đòn thì s¿ gây tng chißu dài của dây chằng thang lên đáng ká

H°ãng di lách phổ biÁn nhÁt của x°¢ng đòn trên lâm sàng là lên trên và ra sau Theo Rosenorn, nÁu cÁt dây chằng CĐ, bao khãp và các c¢ bám xung quanh thì x°¢ng đòn di lách 0,5-1cm Nh°ng mÁt vững tr°ãc sau x¿y ra rõ NÁu cÁt thêm dây chằng

QĐ thì di lách lên trên của x°¢ng đòn tng lên từ 1,5cm đÁn 2,5cm 11 Đißu này càng làm rõ thêm vai trò của từng dây chằng CĐ và QĐ Theo Uric, có thá x¿y ra TKCĐ hoàn toàn trong mặt phẳng ngang mà dây chằng QĐ vẫn không bị rách 32

Renfree nghiên cứu trên xác kÁt lu¿n: cÁt đ¢n đác dây chằng nón hoặc thang chã t¿o khác biát nhß lên lực cng chung của phức hÿp dây chằng QĐ theo các mặt phẳng khác nhau, đißu này đặt câu hßi vß chức nng th¿t sự của mßi thành phÃn34

Trong khi dây chằng CĐ và QĐ là các cÁu trúc giữ vững khãp tĩnh, thì c¢ thang, c¢ Delta và lãp cân m¿c của chúng có vai trò giữ vững đáng18 PhÃn tr°ãc của c¢ Delta treo cánh tay vào x°¢ng đòn PhÃn trên của c¢ thang cũng góp phÃn trÿ giúp Vai trò t¿o vững đáng khãp CĐ của các c¢ này trá nên đặc biát có ý nghĩa khi các dây chằng trên bị tổn th°¢ng6 Do v¿y, viác sửa chữa l¿i lãp c¢ cân m¿c thang- delta cũng khá quan trọng32 Hián nay, y vn nhÁn m¿nh viác khâu phāc hãi cân thang-delta là bÁt buác đá tng c°ßng sự vững trong tái t¿o dây chằng QĐ 26,34

Tóm l¿i, sự vững của khãp CĐ là do sự kÁt hÿp vai trò của bao khãp, các dây chằng cá định t¿i chß và các nhóm c¢ chức nng lân c¿n6 Vì thÁ, á c¿ hai kỹ thu¿t, chúng tôi ngoài khâu hoặc tái t¿o các dây chằng thì còn khâu cân m¿c thang- Delta

1.2 GÂN C¡ GAN TAY DÀI

Chúng nằm á lãp nông mặt tr°ãc cẳng tay Tiêu biáu cho d¿ng c¢ bị thoái hóa, vãi bāng c¢ ngÁn, gân dài và đÃu xa gân đ°ÿc thay thÁ bằng tÁm cân m¿c45 Nguyên ủy là mßm trên lãi cÃu trong x°¢ng cánh tay, trong nhóm gân gÁp chung, ch¿y giữa c¢ gÁp cổ tay quay và c¢ gÁp cổ tay trā C¢ cũng có thá bÁt nguãn từ vách gian c¢ của nó vãi các c¢ lân c¿n, mßm vẹt, hoặc x°¢ng quay PhÃn sâu của c¢ có thá xuÁt phát từ 1/3 giữa bß ngoài x°¢ng quay PhÃn gân của nó nằm bên ngoài thÃn kinh giữa, và tr¿i ráng trong gan bàn tay thành 2 bó hoặc h¢n, bám vào lãp sâu cân gan tay ĐÃu bám t¿n của c¢ là mát gân dẹp, mßng, nằm phía trong gân gÁp cổ tay quay T¿i cổ tay, nó bng qua phÃn trên của m¿c giữ gân gÁp, và bám t¿n vào trung tâm m¿c giữ gân gÁp và phÃn d°ãi của cân gan tay Thông th°ßng, nó có thêm d¿i gân ch¿y vào nhóm c¢ mô cái Bám t¿n của gân khá thay đổi: cân m¿c cẳng tay, gân gÁp cổ tay trā,

m¿c giữ gân gÁp, x°¢ng đ¿u, x°¢ng thuyßn, c¢ d¿ng ngÁn ngón cái, m¿c và c¢ mô út, mát trong các gân gÁp, hoặc vùng lân c¿n khãp bàn ngón (hình 1.5) Chißu dài m¿nh ghép gân gan tay dài trong nghiên cứu Jakubietz45 là 15,9cm, còn trong phân tích tổng hÿp của Yammine là 13,9cm đủ dùng đá tái t¿o dây chằng QĐ

Hình 1.5: Vị trí gi¿i phẫu c¢ gan tay dài (cẳng tay ph¿i)

(Nguãn: Nguyßn Quang Quyßn,199743)

Thãnh tho¿ng, có hai c¢ cùng lúc: phÃn bāng c¢, gãm mát cái có d¿ng thông th°ßng, cái còn l¿i nái tiÁp cái trên; hoặc bāng c¢ đ°ÿc nhân đôi t¿i nguyên ủy Các biÁn thá chia thành các nhóm46: 1.hoàn toàn không phát trián; 2.biÁn thá á vị trí và kiáu dáng của phÃn bāng c¢; 3.khác th°ßng vß nguyên ủy hoặc bám t¿n; 4.có 2 thân hoặc 3 thân; 5.có các d¿i phā; 6.các bá ph¿n thay thÁ giáng vß hình d¿ng hay vị trí

Tỷ lá không hián dián của c¢ này á các nhóm dân tác và chủng tác khác nhau: cao á ng°ßi da trÁng (16,2%), ng°ßi Đức (20,4%), ng°ßi Mỹ (12,8%); nh°ng thÁp á nhóm các chủng tác châu Á: Trung Quác (4,6%), Nh¿t B¿n (3,4%) Tính chung, c¢ gan tay dài hián dián á 70-85% dân sá Ngoài ra, nữ giãi th°ßng thiÁu mát bên h¢n47-50 Xác định gân hián dián bằng cách cho đái ngón cái vãi ngón nhẫn trong khi gÁp nhẹ cổ tay, gân này s¿ hián rõ d°ãi da á vùng mặt tr°ãc cổ tay50 (hình 1.6)

Hình 1.6: Cách xác định sự hián dián của gân gan tay dài trên lâm sàng

Đái ngón cái vãi ngón nhẫn giúp gân hián rõ (mũi tên) (Nguãn: Thompson, 200151) Do ít có vai trò vß mặt hình thái và chức nng, gân có thá dùng làm nguãn cho mà gÃn nh° không gây ra các biÁn d¿ng và rái lo¿n chức nng của vùng lÁy gân.45,52

1.3 TäN TH¯¡NG GIÀI PHÂU KHàP CÙNG ĐÒN 1.3.1 Khái niÉm

Tổn th°¢ng khãp CĐ là tổn th°¢ng phÃn mám á nhißu mức đá, từ bong gân đÁn tr¿t hẳn khãp53 Khãp CĐ bị tr¿t hoàn toàn khi đứt c¿ dây chằng CĐ và dây chằng QĐ; đ°a đÁn mÁt vững khãp CĐ á nhißu mức đá khác nhau

1.3.2 C¢ chÁ chÃn th°¢ng 1.3.2.1 C¢ chÁ trăc tiÁp

Đây là c¢ chÁ phổ biÁn Ngã đ¿p vai trực tiÁp xuáng nßn cứng vãi cánh tay khép54 Lực tác đáng làm mßm cùng vai di chuyán xuáng d°ãi, vào trong; truyßn qua khãp CĐ đÁn x°¢ng đòn, làm nó di chuyán theo cùng h°ãng Nh°ng nó bị x°¢ng s°ßn thứ nhÁt ngn không cho di chuyán thêm xuáng d°ãi55 NÁu x°¢ng đòn không bị gãy, thì lực trên gây dãn, rãi rách dây chằng CĐ; tiÁp đÁn gây ra lực cng á dây chằng QĐ NÁu đủ lãn, gây tách chß bám c¢ Delta và c¢ thang, cũng nh° làm đứt dây chằng QĐ KÁt qu¿ vai bị sa xuáng C¢ chÁ làm tr¿t x°¢ng đòn xuáng d°ãi mßm qu¿ đ°ÿc hình thành trong lúc cánh tay d¿ng và x°¢ng vai bị rút l¿i phía sau trong32

1.3.2.2 C¢ chÁ gián tiÁp

Bánh nhân ngã cháng tay vãi tay dußi thẳng Lực truyßn qua đÃu trên x°¢ng cánh tay đi vào mßm cùng vai; t¿o lực đẩy mßm cùng vai lên trên và gây ra tổn th°¢ng cho dây chằng CĐ Dây chằng QĐ không bị tổn th°¢ng vãi c¢ chÁ kiáu này6 (hình

1.7) Ngoài ra, lực cũng có thá tác đáng mát cách gián tiÁp lên khãp CĐ bằng cách t¿o ra lực kéo dọc chi trên, kÁt qu¿ là làm cho vai bị kéo xuáng d°ãi và ra tr°ãc 32

Rockwood nh¿n thÁy x°¢ng vai bị rãt xuáng t¿o ra kho¿ng chênh lách giữa x°¢ng đòn và mßm cùng vai, làm lá rõ đÃu ngoài x°¢ng đòn, gây lÃm t°áng là x°¢ng

đòn bị kéo lên cao Quan điám này cũng đ°ÿc Chapman chia sẻ32,55.(hình 1.8)

Hình 1.7: C¢ chÁ gián tiÁp gây tổn th°¢ng khãp cùng đòn

Lực tác đông(mũi tên) truyßn qua đÃu trên x°¢ng cánh tay đẩy mßm cùng vai di lách lên trên (dây chằng QĐ còn nguyên) (Nguãn: Rockwood, 198456)

Hình 1.8: X°¢ng vai bị r¢i xuáng gây nên kho¿ng chênh lách (Nguãn: Tanitinalli,200332)

1.3.3 Phân lo¿i tån th°¢ng kháp cùng đòn

Mức đá tổn th°¢ng các cÁu trúc giữ vững khãp (dây chằng CĐ, QĐ), cùng vãi sự di lách của x°¢ng đòn so vãi mßm cùng vai, là những tiêu chuẩn c¢ b¿n đá phân lo¿i Cadenat (1917) phân làm hai lo¿i: không hoàn toàn- chã rách dây chằng CĐ- và

hoàn toàn- đứt c¿ dây chằng CĐ và QĐ Sau đó, Allman (1967) và Tossy (1963) phân biát thành 3 lo¿i6 Tuy nhiên, Rockwood đã phân chia các tổn th°¢ng thành sáu đá; vãi khuynh h°ãng ba phân đá cuái đòi hßi ph¿i đißu trị bằng phẫu thu¿t32,53,55

Hình 1 9: Phân lo¿i tổn th°¢ng khãp CĐ theo Rockwood (Nguãn Rockwood, 19905)

* Phân lo¿i Rockwood

Dù ra đßi đã lâu, nh°ng đÁn nay, vẫn đ°ÿc công nh¿n là mát phân lo¿i có giá trị trong viác h°ãng dẫn đißu trị13 Bao gãm 6 đá55-57: (hình 1.9)

Đß I: Cng dãn nhẹ các thã sÿi dây chằng CĐ S°ng nhẹ và đau á phÃn mßm

t¿i chß so vãi bên lành Không dãn ráng khe khãp, không biÁn d¿ng; khãp CĐ còn vững Không thÁy bÁt th°ßng trên Xquang lúc đÃu, nh°ng vß sau hình ¿nh calci hoá màng x°¢ng s¿ xuÁt hián á đÃu ngoài x°¢ng đòn

Đß II: Đứt dây chằng t¿i khãp CĐ ĐÃu xa x°¢ng đòn mÁt vững trong mặt

phẳng ngang; nh°ng vẫn vững trong mặt phẳng trán nhß dây chằng QĐ còn nguyên vẹn Trên Xquang, đÃu xa x°¢ng đòn bị nâng lên nhẹ, bán tr¿t, nh°ng không v°ÿt

quá bß dày x°¢ng đòn Khãp CĐ h¢i dãn ráng KCQĐ tng (<25%) so vãi bên lành Chāp Xquang vãi 2 tay mang v¿t nặng đá đánh giá đá mÁt vững của khãp

Đß III: Tr¿t hoàn toàn khãp CĐ ĐÃu xa x°¢ng đòn di lách lên trên, v°ÿt quá

bß dày của nó MÁt hoàn toàn sự tiÁp xúc giữa đÃu xa x°¢ng đòn và mßm cùng vai C¿ dây chằng, bao khãp CĐ và dây chằng QĐ đßu bị đứt Tách chß bám của c¢ Delta vào đÃu ngoài x°¢ng đòn Cân thang- delta vẫn còn nguyên X°¢ng đòn lãi lên nhißu, đái da cng lên Có dÁu phím đàn d°¢ng cÃm Khãp CĐ mÁt vững nặng c¿ á c¿ mặt phẳng ngang và mặt phẳng trán KCQĐ lãn h¢n bên lành từ 25% đÁn 100% Có thá gãy đÃu xa x°¢ng đòn hoặc mßm qu¿ TKCĐ kèm vãi gãy mßm qu¿ là tr°ßng hÿp hiÁm Lúc này, TKCĐ hoàn toàn mà KCQĐ vẫn bình th°ßng so vãi bên lành Khi đó, cÃn chāp t° thÁ <khe Stryker= đá thÁy rõ mßm qu¿

Biến thể của độ III: Trẻ em có thá gặp tổn th°¢ng bong sān tiÁp hÿp đÃu

xa x°¢ng đòn Salter- Harris kiáu I hoặc II: đÃu xa x°¢ng đòn và khãp CĐ còn nguyên, nh°ng hành x°¢ng thì bị di lách lên trên, xuyên qua mát vÁt rách dọc á mặt l°ng <tÁm áo= màng x°¢ng Dây chằng QĐ vẫn nguyên vẹn, còn gÁn vào màng x°¢ng đòn

Đß IV: T°¢ng đái hiÁm gặp, nhìn từ phía trên s¿ thÁy x°¢ng đòn di lách ra phía

sau so vãi bên lành (hình 1.11) ĐÃu xa x°¢ng đòn di lách lên trên và ra sau Đôi khi di lêch quá nhißu chui qua c¢ thang, đái cng da phía sau t¿o ra hình ¿nh<nút áo- lß nút= Kho¿ng cách QĐ tng lên X quang t° thÁ nách s¿ thÁy đÃu xa x°¢ng đòn di lách ra sau mßm cùng vai (hình 1.10)

Hình 1.10: Xquang khãp vai trái t° thÁ nách: x°¢ng đòn tr¿t ra sau mßm cùng vai (Nét đen: giãi h¿n đÃu ngoài x°¢ng đòn và mßm cùng vai) (Nguãn: Bishop, 20068)

Hình 1.11: Tổn th°¢ng khãp cùng đòn trái đá IV (nhìn từ phía trên)

X°¢ng đòn di lách ra sau so vãi bên lành (mũi tên) (Nguãn: VanFleet,199431)

Đß V: Giáng đá III, nh°ng nặng h¢n nhißu ĐÃu xa x°¢ng đòn bị tách tÁt c¿ mô

mßm bám vào nó (c¿ c¢ Delta và c¢ thang) và bị đẩy lên nằm ra ngay d°ãi da Hình ¿nh đặc tr°ng trên X quang là x°¢ng đòn bị di lách 100% -300% bß dày đÃu xa, hay KCQĐ tng từ 100% đÁn 300% so vãi bên lành Nh°ng thực ra x°¢ng đòn vẫn xÁp xã ngang mức vãi bên lành, chã có x°¢ng vai di lách xuáng d°ãi rÁt nhißu Vai bị biÁn d¿ng nặng Đau h¢n đá III rÁt nhißu, nhÁt là á vùng nửa ngoài x°¢ng đòn (hình 1.12)

Hình 1.12: Tổn th°¢ng khãp cùng đòn đá V (vai ph¿i)

ĐÃu xa x°¢ng đòn di lách lên trên rÁt nhißu (mũi tên) (Nguãn: VanFleet,199431)

Đß VI: ĐÃu xa x°¢ng đòn bị tr¿t xuáng d°ãi, nằm d°ãi mßm qu¿ và phía sau

gân kÁt hÿp Đứt dây chằng QĐ và CĐ Mặt trên vai dẹt l¿i so vãi dáng tròn trịa bên lành; mßm cùng vai rÁt lãi Có thá kèm vãi gãy x°¢ng đòn, x°¢ng s°ßn; tổn th°¢ng đám rái thÃn kinh cánh tay Đây là tổn th°¢ng cực kỳ hiÁm, do d¿ng tay quá mức; chÁn th°¢ng rÁt nặng và gÃn nh° là luôn kèm vãi bánh c¿nh đa chÁn th°¢ng

❖ Các nghiệm pháp khám lâm sàng đß xác định rõ tßn th±ơng:

* Nghiệm pháp khép chéo tay qua ngực thụ động 58

CÃm tay bánh nhân khép chéo sang ngực bên kia tái đa C¢n đau á khãp CĐ xuÁt hián nÁu khãp CĐ bị tổn th°¢ng hay viêm

* Nghiệm pháp chịu sức nặng (hình 1.13)

Đá phát hián rõ h¢n TKCĐ, bánh nhân mang nặng 5-7 kg c¿ hai tay BiÁn d¿ng hián rõ h¢n Tuy v¿y, không làm th°ßng quy vì có thá làm bánh nhân đau thêm

Hình 1.13 Nghiám pháp chịu sức nặng làm lá rõ tổn th°¢ng (Nguãn: Bishop, 20068)

1.3.4 Các tån th°¢ng phái hāp53

Tån th°¢ng kháp å chÁo- cánh tay: mát sá tr°ßng hÿp khin nái soi hß trÿ đißu

trị thì phát hián các tổn th°¢ng kÁt hÿp này; nhÁt là tổn th°¢ng SLAP, rách gân chóp xoay Tuy nhiên, y vn hián vẫn ch°a ủng há viác chāp MRI th°ßng quy đá chẩn đoán hay can thiáp phẫu thu¿t đá đißu trị lo¿i tổn th°¢ng phái hÿp này.53

Các gãy x°¢ng vùng vai phái hāp: phổ biÁn nhÁt là gãy đÃu ngoài x°¢ng đòn,

kÁ đÁn là gãy mßm qu¿ Ít gặp h¢n là gãy thân x°¢ng đòn Gãy đãng thßi đÃu trong x°¢ng đòn cũng đ°ÿc ghi nh¿n

Tån th°¢ng kép: trÅt đãng thãi kháp CĐ và kháp ćc đòn: t¿o nên hình ¿nh

< b¿p bßnh x°¢ng đòn= Đây là tổn th°¢ng hiÁm gặp và hay bị bß sót

Tån th°¢ng đám rái th¿n kinh cánh tay: ít khi x¿y ra, chủ yÁu là d¿ng tổn

th°¢ng đāng d¿p thÃn kinh

Phân ly bÁ vai- lãng ngăc: tổn th°¢ng rÁt hiÁm gặp nh°ng là tổn th°¢ng rÁt

nặng, gây tổn th°¢ng cho thÃn kinh m¿ch máu vùng vai Th°ßng x¿y ra trong các tổn th°¢ng đá cao, do c¢ chÁ kéo cng vai DÁu hiáu lâm sàng th°ßng kín đáo Bánh nhân th°ßng than đau ngực hoặc đau quanh x°¢ng vai X quang ngực thẳng thÁy gia tng

kho¿ng cách giữa bß trong x°¢ng vai vãi đ°ßng giữa, khi so vãi bên vai lành; có thá kèm dÁu hiáu chÁn th°¢ng ngực nh° tràn dịch màng phổi

1.4 CÁC PH¯¡NG PHÁP CHÀN ĐOÁN BÈNG HÌNH ÀNH 1.4.1 Chăp X quang

Đá chāp đ°ÿc Xquang khãp CĐ chÁt l°ÿng tát thì cÃn gi¿m đá xuyên của tia X bằng 1/3 đÁn 1/2 c°ßng đá cÃn đá thÁy rõ hình khãp ổ ch¿o-cánh tay15,31,57

1.4.1.1 X quang qui °ác tr°ác-sau kháp cùng đòn 2 bên

Chāp á t° thÁ đứng hoặc ngãi, l°ng tựa vào khuôn phim; tay buông thßng tự nhiên, không đeo nẹp nâng đỡ Đá mÁt vững theo mặt phẳng trán đ°ÿc đánh giá khá chính xác giữa các các lÃn đo đ¿c bái cùng 1 ng°ßi quan sát và giữa các chuyên gia khác nhau bằng cách đo KCQĐ vãi phim thẳng khãp CĐ 2 bên (hình 1.14) Lo¿i phim này cho phép so sánh trực tiÁp KCQĐ của bên tổn th°¢ng so vãi bên đái dián18 Do KCQĐ biÁn đổi theo góc tãi của tia X, cũng nh° kho¿ng cách giữa đÃu đèn và bánh nhân, nên chāp c¿ hai khãp CĐ trên cùng mát phim đá so sánh Đây là mát tiêu chuẩn chúng tôi sử dāng đá đánh giá sự phāc hãi gi¿i phẫu trong mặt phẳng trán

Hình 1.15: Nghiêng đÃu đèn đá tách hình ¿nh của khãp ra khßi x°¢ng vai (Nguãn: Galatz, 2006 57)

1.4.1.2 X quang t° thÁ nách

Giúp phát hián di lách tr°ãc- sau của x°¢ng đòn, đánh giá mÁt vững khãp trên mặt phẳng ngang và thÁy các m¿nh gãy nhß có thá bị bß sót á X quang thẳng Tuy nhiên, khó có sự đãng nhÁt kÁt qu¿ giữa các lÃn quan sát của cùng 1 chuyên gia hay giữa các chuyên gia T° thÁ Alexander 2 bên (t° thÁ <chữ Y= c¿i biên) giúp định l°ÿng đá mÁt vững đáng Tuy v¿y, vẫn còn thiÁu bằng chứng vß lÿi ích của t° thÁ này Ng°ÿc l¿i, sự mÁt vững tĩnh l¿i đ°ÿc quan sát tát nhÁt trên t° thÁ nách18 Do đó t° thÁ này đ°ÿc chúng tôi sử dāng đá đánh giá sự phāc hãi gi¿i phẫu trong mặt phẳng ngang (đo KCCĐ) (hình 1.16)

Hình 1.16: Chāp X quang nghiêng t° thÁ nách

A: t° thÁ chāp nghiêng t° thÁ nách B: S¢ đã X quang nghiêng t° thÁ nách (Nguãn: Vũ Xuân Thành, 202025)

1.4.1.3 Hình Ánh khe Stryker

Dùng đá đánh giá gãy mßm qu¿ CÃn nghi ngß khi thÁy TKCĐ trên Xquang thẳng nh°ng kho¿ng cách QĐ bình th°ßng T° thÁ này cho hình ¿nh mßm qu¿ nhìn nghiêng, đây là góc nhìn tát nhÁt đá đánh giá tổn th°¢ng kiáu này (hình 1.17)

Hình 1.17: T° thÁ chāp khe Stryker đá thÁy rõ mßm qu¿ (mũi tên trÁng)

(Nguãn: Rockwood, 19905) 1.4.1.4 X quang toác kháp

Đá phân biát giữa TKCĐ hoàn toàn và không hoàn toàn, khi Xquang th°ßng quy không rõ, do bánh nhân dùng tay kia nâng đỡ tay đau, nên vô tình nÁn l¿i khãp Lúc này, X quang toác khãp giúp lá rõ tổn th°¢ng (hình 1.18) Kỹ thu¿t chāp giáng X quang thẳng, treo thêm trọng l°ÿng 5kg á cổ tay mßi bên Tay th¿ lßng hoàn toàn, tránh gãng c¢ vùng vai, làm ¿nh h°áng đÁn kÁt qu¿

Hình 1.18: TÃm quan trọng và kā thu¿t chāp X quang toác khãp a) V¿t nặng treo vào tay làm lá rõ biÁn d¿ng khãp (B); Bn dùng tay kia nâng đỡ tay đau làm mÁt hình ¿nh biÁn d¿ng khãp CĐ (C) b) Cách chāp X quang

toác khãp (Nguãn: Vanfleet, 199430 và Galat, 2006 57)

1.4.2 Cßng h°ởng từ (MRI)

Giúp ích khi cÃn kh¿o sát khi tổn th°¢ng nặng; phát hián các tổn th°¢ng phái hÿp (ví dā rách chóp xoay, rách sān vißn&)31,32,57,61 Tuy v¿y, nó không nên là lựa chọn đÃu tay cho tr¿t khãp CĐ Schaefer cũng cho thÁy MRI có giá trị quan trọng trong chẩn đoán tổn th°¢ng khãp CĐ từ đá III trá xuáng, do nó thÁy rõ đ°ÿc tổn th°¢ng của dây chằng bao khãp.62

Grutter (2005) nghiên cứu trên 6 mẫu xác t°¢i đông l¿nh, so sánh sự vững

khãp của khãp CĐ tự nhiên và ba kỹ thu¿t tái t¿o khác nhau28:

_ Weaver – Dunn c¿i biên; không cÁt đÃu ngoài x°¢ng đòn, tng c°ßng 2 vòng chã Ethibond sá 5 cá định giữa x°¢ng đòn và mßm qu¿

_ Tái t¿o gi¿i phẫu 2 bó dây chằng QĐ và dây chằng CĐ trên, sử dāng 1 gân gan tay dài

_ Tái t¿o gi¿i phẫu 2 bó dây chằng QĐ và dây chằng CĐ trên, sử dāng gân gÁp cổ tay quay

KÁt qu¿ là phức hÿp khãp CĐ tự nhiên m¿nh h¢n kỹ thu¿t Weaver-Dunn c¿i biên và tái t¿o gi¿i phẫu QĐ bằng 1 gân gan tay dài (p <0,001), nh°ng không m¿nh h¢n tái t¿o gi¿i phẫu QĐ bằng gân gÁp cổ tay quay (p = 0,607)

Mazzocca (2006) nghiên cứu 42 mẫu xác t°¢i đông l¿nh, vãi ba kĩ thu¿t65: _ Chuyán dây chằng QC, cÁt đÃu ngoài x°¢ng đòn, kèm vòng chã QĐ _ Tái t¿o gi¿i phẫu 2 bó dây chằng QĐ vãi m¿nh ghép gân c¢ bán gân _ Tái t¿o qua nái soi vãi 2 vòng chã bán sá 5 và vít titanium cá định QĐ

KÁt lu¿n: tái t¿o dây chằng QĐ vãi gân ghép có gia cá thêm vòng chã cho kÁt qu¿ vững tr°ãc, sau và trên Đá vững không khác biát vãi tr°ßng hÿp khãp không tổn th°¢ng M¿nh ghép có vai trò nh° giàn khung cho phép tái phân bá m¿ch máu khi so vãi vòng chã nái soi – v¿t liáu có thá đứt sau thßi gian dài chịu t¿i chu kì.25,65

Luis (2007) thực nghiám trên 54 mẫu xác Gãm 6 nhóm vãi các kỹ thu¿t66: - Dây chằng (cùng đòn và qu¿ đòn) còn nguyên vẹn

- Weaver- Dunn (W-D) c¿i biên đ¢n thuÃn

- W- D c¿i biên kèm sửa chữa dây chằng bao khãp CĐ - W- D c¿i biên tng c°ßng bằng nẹp móc x°¢ng đòn - W- D c¿i biên tng c°ßng bằng vít qu¿ đòn

- W- D c¿i biên + tái t¿o dây chằng CĐ bằng m¿nh ghép gan tay dài

KÁt lu¿n: kỹ thu¿t Weaver- Dunn c¿i biên ph¿i luôn kèm vãi viác sửa chữa dây chằng bao khãp CĐ đá tng đá vững trên mặt phẳng ngang M¿nh ghép gân gan tay dài cung cÁp thêm sự vững phía trên và vững chißu tr°ãc - sau

Yoo (2010) nghiên cứu đáng học 10 xác t°¢i đông l¿nh, chia làm 3 nhóm67: - Khãp CĐ tự nhiên

- Tái t¿o dây chằng QĐ 2 bó vãi 2 đ°ßng hÃm x°¢ng đòn và 1 đ°ßng hÃm mßm qu¿

- Tái t¿o dây chằng QĐ 2 bó qua 2 đ°ßng hÃm x°¢ng t¿i 1/3 ngoài x°¢ng đòn nh°ng chã luãn d°ãi mßm qu¿

D°¢ng Đình TriÁt (2022), vãi 12 khãp vai xác t°¢i đông l¿nh, xác định vai

trò giữ vững khãp CĐ trên mặt phẳng ngang của các dây chằng26 sau các thßi điám: cÁt cân thang- delta; cÁt dây chằng bao khãp CĐ; cÁt đãng thßi dây chằng thang và dây chằng nón; tái t¿o dây chằng QĐ bằng m¿nh ghép gân bán gân tự thân

KÁt lu¿n: xét trong mặt phẳng ngang

- Dây chằng bao khãp CĐ tham gia thứ yÁu vào giữ vững khãp CĐ - Dây chằng QĐ là cÁu trúc chủ lực giữ vững khãp CĐ

- Tái t¿o 2 thành phÃn dây chằng QĐ phāc hãi đá vững của khãp CĐ t°¢ng đ°¢ng vãi khãp khi còn nguyên vẹn.

* Nhận xét chung: các công trình nghiên cứu thực nghiám cho thÁy rằng

_ Vãi chuyán dây chằng QC, thì dây chằng thay thÁ đ¿t 25% sức m¿nh của dây chằng QĐ khi còn nguyên66,68 KhÁc phāc đißu này bằng cách tng c°ßng thêm vài hình thức cá định QĐ đá tng sức cháng chịu vãi các lực giằng xé lên dây chằng đ°ÿc chuyán34 Đãng thßi, ph¿i phái hÿp vãi khâu tng c°ßng, phāc hãi dây chằng bao khãp CĐ Những l°u ý này s¿ đ°ÿc áp dāng trong nghiên cứu của chúng tôi

_ Tái t¿o dây chằng QĐ theo gi¿i phẫu 2 bó vãi 2 đ°ßng hÃm x°¢ng đòn và 1 đ°ßng hÃm á mßm qu¿, đãng thßi tái t¿o c¿ dây chằng CĐ vãi m¿nh gân ghép thích hÿp cho kÁt qu¿ ít di lách nhÁt và phāc hãi gÃn vãi khãp CĐ tự nhiên nhÁt Đây cũng là sự phái hÿp đ°ÿc dùng trong kỹ thu¿t tái t¿o dây chằng QĐ của chúng tôi

1.6 ĐIÂU TRà TRÄT KHàP CÙNG ĐÒN

Đ°ÿc đß c¿p sãm nhÁt bái Hippocrates, Galen và Paul, vãi cách bng ép đá giữ

x°¢ng đòn á vị trí bình th°ßng Theo thßi gian, cùng vãi những hiáu biÁt vß sinh c¢ học, rÁt nhißu kỹ thu¿t mổ đã đ°ÿc đß xuÁt cho các tổn th°¢ng phân đá nặng

1.6.1 ĐiÃu trá bÁo tãn

Đá I và đá II đ°ÿc đißu trị b¿o tãn Đißu trị b¿o tãn cho đá III giai đo¿n cÁp tính cũng đ°ÿc sá tác gi¿ ủng há Mát sá nghiên cứu cho thÁy b¿o tãn thành công (Wojtys 1991; Press 1997; Schlegel 2001)1 Tuy nhiên, viác đißu trị tái °u đái vãi v¿n đáng viên, ng°ßi lao đáng nặng s¿ khác hẳn vãi bánh nhân lãn tuổi, ít ho¿t đáng15

Kennedy (1954) tổng kÁt y vn cho thÁy 20% ca đá III b¿o tãn vẫn đau, mÁt vững và mÁt tÃm v¿n đáng khãp vai Dawe (1980) theo dõi 17 ca đá III b¿o tãn thì thÁy 13 ca vẫn đau dai dẵng: 3 ca ph¿i đổi nghß và 5 ca không thá ch¢i thá thao6

Ngay c¿ các tác gi¿ thiên vß b¿o tãn cũng khuyên phẫu thu¿t cho các bánh nhân trẻ, ho¿t đáng thá thao hay lao đáng nặng 42,69,70 hoặc những ca b¿o tãn thÁt b¿i20

1.6.2 ĐiÃu trá phÃu thuÅt * Chß đánh phÃu thuÅt

Vãi đá IV và V, do x°¢ng đòn di lách ra sau khó nÁn kín (đá IV) hay di lách lên trên nhißu (đá V), nên cÃn phẫu thu¿t nÁn chãnh, tái t¿o sự vững khãp trá l¿i Điám nhÁn m¿nh là ph¿i sửa chữa lãp cân m¿c thang- delta 57

Đá VI ph¿i phẫu thu¿t Tổn th°¢ng cÁu trúc gi¿i phẫu nhißu Sau khi nÁn x°¢ng đòn thoát ra khßi mßm qu¿, đ°a vß l¿i phía trên, thì phẫu thu¿t nh° vãi đá III

ĐÁn nay, đißu trị đá III vẫn không có sự đãng thu¿n cao7 Vãi đá III trá lên, phẫu thu¿t có kÁt qu¿ hài lòng vß lâu dài71 Các tr¿t khãp nặng cÃn đ°ÿc phẫu thu¿t (Banister 8) Đa sá tác gi¿ đß nghị mổ cho những bánh nhân trẻ, lao đáng nặng, nghß nghiáp đòi hßi nâng v¿t nặng, d¿ng tay trên 90°; cÃn phāc hãi sãm và hoàn chãnh chức nng khãp vai (Rockwood, Larson và Hede&13,18,31,57,72) Sự mÁt đãng bá chuyán đáng xoay của x°¢ng đòn- vai khi đ°a tay quá đÃu gây ra đau và các triáu chứng c¢ học, nên mát sá tác gi¿ khuyên phẫu thu¿t sãm55,73,74 Ngoài ra, cũng phẫu thu¿t cho bánh nhân vì lý do thẫm mỹ, không chÁp nh¿n khãp CĐ bị biÁn d¿ng

Carofino nhÁn m¿nh: mát sá ca tổn th°¢ng nhẹ l¿i có kÁt qu¿ kém nÁu không phẫu thu¿t Vì thÁ mức đá đau và khám thực thá là yÁu tá quyÁt định cho phẫu thu¿t h¢n là các hình ¿nh trên X quang37 Đây là điám l°u ý trong chã định của chúng tôi

Vẫn ch°a có ph°¢ng pháp tái °u cho đá III20 Phẫu thu¿t giúp nÁn hoàn h¿o vß gi¿i phẫu, cá định vững chÁc, giúp sãm lÁy l¿i tÃm v¿n đáng khãp vai55 Sự c¿i thián hiáu biÁt vß sinh c¢ học khãp CĐ đ°a đÁn chuyán h°ãng từ xử lý dây chằng CĐ sang tái l¿p chức nng dây chằng QĐ18,75 Nhißu kỹ thu¿t cá gÁng tái t¿o gi¿i phẫu phức hÿp khãp CĐ cho kÁt qu¿ tát15,20 Xu h°ãng ủng há tái t¿o c¿ dây chằng QĐ và CĐ76 Nái soi hß trÿ cũng đ°ÿc thực hián, nh°ng phức t¿p h¢n và làm tng giá thành 15,20,22

*Các kā thuÅt điÃu trá bÉng phÃu thuÅt:

Có kho¿ng 150 kỹ thu¿t khác nhau đ°ÿc mô t¿ đá sửa chữa và tái t¿o dây chằng QĐ18,77,78 Không có kỹ thu¿t nào là <tiêu chuẩn vàng= Rockwood hãi cứu trên 300 tài liáu, thì gÃn nửa sá công trình chã đóng góp 1 kỹ thu¿t mãi hoặc thay đổi chút ít kỹ thu¿t cũ2,79 NÁu chã cá định khãp CĐ, hoặc sửa chữa c¢ học mà không chú ý đÁn viác tái t¿o l¿i chức nng của dây chằng QĐ thì th°ßng kÁt qu¿ thành công thÁp 12,58,69

Chung quy l¿i có 4 nhóm kā thuÅt c¢ bÁn đã đ°ÿc thực hián 20,57:

1.6.2.1 Ph°¢ng pháp cá đánh, sÿa chāa kháp cùng đòn ( hình 1.19)

Nhißu cách cá định khãp CĐ: đinh Steinmann có ren, đinh Kirschner (Lizaur, 1994), đinh tr¢n (Fama,1988), đinh Stuck (1969); vít x°¢ng AO, vít mÁt cá (Vainionpaa,1981; Paavolainen,1983) BiÁn chứng nguy hiám là sự di chuyán của

dāng cā, nhÁt là đÁn những n¢i nguy hiám nh° cổ, cát sáng, phổi và trung thÁt23,80

Neviaser (1951) chuyán chß bám vào mßm qu¿ của dây chằng QC lên x°¢ng

đòn Sage (1963) sửa chữa dây chằng CĐ và tng c°ßng bằng đĩa sān Tuy nhiên,

Antti theo dõi trong 20 nm, cho thÁy xuyên kim và may l¿i dây chằng CĐ chã cho kÁt qu¿ t°¢ng tự ph°¢ng pháp b¿o tãn vß mặt chức nng cũng nh° hình ¿nh học 12

Hình 1.19: Cá định khãp cùng đòn bằng 2 kim Kirschner

(Nguãn: Tinitinalli, 200332 và Deshmukh,200455)

Vß sau, nẹp móc đ°ÿc sử dāng (hình 1.20): nẹp Balsar (Albrecht,1983;

Dittel,1987); nẹp Wolter (Habernek,1993); nẹp móc cùng đòn (Sim E,1995)& Nh°ng ph°¢ng pháp này có nguy c¢ biÁn chứng cao Zhu ghi nh¿n 16,67% các biÁn chứng do nẹp (cÁn nẹp, hủy x°¢ng, gãy mßi x°¢ng, gãy móc&)81 Moatshe (2018) thÁy rằng biÁn chứng lên đÁn 26% khi dùng nẹp móc hoặc đinh Kirschner21,82

Hình 1.20: Đißu trị TKCĐ bằng nẹp móc ( Nguãn: Moatshe, 201882)

Nhìn chung, nhóm kỹ thu¿t này đ¢n gi¿n, nh°ng không gi¿i quyÁt tổn th°¢ng chính là đứt dây chằng QĐ Do đó, khãp CĐ th°ßng bị tr¿t l¿i khi tháo dāng cā ra tỷ lá biÁn chứng khá cao nên ph°¢ng pháp này ngày càng ít đ°ÿc sử dāng đ¢n thuÃn

1.6.2.2 Ph°¢ng pháp cá đánh giāa mßm qu¿ và x°¢ng đòn * BÇt vít qu¿ đòn hoÁc vòng chß qu¿ đòn

Bosworth (1941) dùng vít đÃu ráng cháng lún cá định x°¢ng đòn vãi mßm qu¿, không may dây chằng QĐ31(hình 1.21) Tsou (1989) đặt vít xáp QĐ qua da, 32% ca thÁt b¿i Vß sau c¿i tiÁn: mổ má và may l¿i dây chằng Tuy nhiên, kh¿ nng lißn l¿i không cao, nhÁt là đứt lâu ngày, dây chằng bị co rút chã còn l¿i tổ chức x¢ 31,78

Browne (1977) cá định QĐ bằng chã Mersilene 5mm Stam và Dawson,

Goldberg (1987) dùng dây chằng nhân t¿o Dacron Morrison (1995) đ¿t 12/14 ca tát hoặc rÁt tát khi luãn quai sÿi nhân t¿o xuyên qua các lß khoan sẵn á x°¢ng đòn và nßn mßm qu¿ Tuy nhiên, cá định đ¢n thuÃn bằng các vòng chã hay quai nhân t¿o (hình 1.22) vß lâu dài có nguy c¢ gây mài mòn, cÁt dÃn x°¢ng của mßm qu¿ hay x°¢ng đòn85 Moneim báo cáo tr°ßng hÿp gãy mßm qu¿ do m¿nh ghép Dacron gây nên Ngoài ra, sá ca ph¿n ứng dị v¿t cũng đã đ°ÿc ghi nh¿n86

Hình 1.22: Kỹ thu¿t vòng chã cá định qu¿ đòn ( Nguãn: Leesa, 201085)

* Sÿa chāa dây chÉng qu¿ đòn:

Dùng vòng treo đißu chãnh đ°ÿc (gãm 2 nút kim lo¿i nái nhau bằng vòng chã bán không tan, chißu dài đißu chãnh đ°ÿc) đá cá định x°¢ng đòn vãi mßm qu¿, giúp dây chằng QĐ có thßi gian lành Kỹ thu¿t này tái l¿p véc t¢ lực của bó thang và bó nón; t¿o lực cá định nh°ng vẫn cho phép cử đáng xoay của x°¢ng đòn (hình 1.23)

Hình 1.23: Kỹ thu¿t cá định bằng vòng treo

Nút cá định nằm trên vß x°¢ng 2 đÃu đá đ¿m nhiám chức nng dây chằng QĐ ( Nguãn: Moatshe, 201882)

Gu Feng (2012) nhÁn m¿nh khoan đ°ßng hÃm á nßn mßm qu¿ làm gi¿m nguy vỡ đ°ßng hÃm87 Rush (2016): dùng Tightrope (vòng treo đißu chãnh) có tỷ lá thÁt b¿i cao h¢n m¿nh ghép gân tái t¿o dây chằng QĐ88 Xu h°ãng sử dāng vòng treo tng c°ßng kÁt hÿp tái t¿o dây chằng QĐ, chứ không sử dāng đ¢n thuÃn1,18 (hình 1.24)

Hình 1.24: Dùng vòng treo đißu chãnh đ°ÿc đá cá định tng c°ßng trong phẫu thu¿t Weaver- Dunn c¿i biên

Vòng treo giúp duy trì sự nÁn khãp trong thßi gian chß m¿nh x°¢ng lißn vãi x°¢ng đòn (Nguãn: Boileau, 201089)

* Nh¿n xét chung cho các cá định c¢ học đ¢n thuÃn CĐ hoặc QĐ:

_ Các lo¿i đinh, nẹp móc có thá bị gãy hoặc di chuyán, và chã là cá định t¿m thßi, không gi¿i quyÁt đ°ÿc nguyên nhân gây biÁn d¿ng khãp Cá định cứng nhÁc không phù hÿp, do luôn có chuyán đáng giữa x°¢ng đòn và mßm qu¿ Chúng chã nên dùng đá cá định t¿m ban đÃu trong khi chß các cÁu trúc sinh học đ°ÿc phāc hãi

_ Vòng treo đ¢n thuÃn làm tng nguy c¢ biÁn chứng và tng tỷ lá thÁt b¿i88; tng chi phí cuác mổ Nái soi hß trÿ đòi hßi trang thiÁt bị phức t¿p h¢n và tay nghß phẫu thu¿t viên; đãng thßi cũng tng chi phí mổ

1.6.2.3 ChuyÅn c¢ chćc nng

Chuyán đÃu ngÁn c¢ nhị đÃu có hoặc không kèm gân c¢ qu¿ cánh tay 31: Brunelli (1965) Bailey (1972) chuyán mßm qu¿ - gÁn đÃu ngÁn c¢ nhị đÃu- đÁn đÃu xa x°¢ng đòn: kÁt qu¿ tát Glorian (1973) tng c°ßng 2 đinh xuyên qua khãp CĐ

Tuy nhiên, Skjeldal (1988) khuyên không nên dùng lo¿i kỹ thu¿t này do tã lá

biÁn chứng cao; chã vãi 17 ca: 3 ca gãy đÃu mßm qu¿, 2 ca nhißm trùng sâu, 2 ca đau khi nghã ng¢i, 3 ca đau khi v¿n đáng