Phát triển Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia Đình tại bảo hiểm xã hội việt nam

Nguyên nhân của việc tỷ lệ bao phủ BHYT theo HGĐ giảm đi là do hoạt động tổ chức triển khai thực hiện tăng cường đối tượng BHYT theo HGĐ trên toàn quốc đã gặp một số khó khăn như công tá

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan Luận văn Thạc sĩ “Phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm

y tế theo hộ gia đình tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam” là công trình nghiên cứu khoa

học độc lập của tôi Tất cả các số liệu, bảng biểu, đồ thị và kết quả trong luận văn này là trung thực, các giải pháp đưa ra được xuất phát từ thực tiễn nghiên cứu và kinh nghiệm của cá nhân tôi Luận văn này chưa từng được công bố dưới bất cứ hình thức nào trước khi được bảo vệ và công nhận bởi Hội đồng đánh giá luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, Khoa Kinh tế - Chính trị, Trường Đại học Kinh Tế - Đại học Quốc gia Hà Nội

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2022

Tác giả

Vũ Đức Hoàng

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian học tập và rèn luyện tại Trường Đại học Kinh tế - Đại học Quốc gia Hà Nội, trong quá trình hoàn thành luận văn thạc sĩ Quản lý kinh tế, tác giả

đã nhận được sự hỗ trợ và giúp đỡ quý báu từ nhiều cơ quan, tổ chức và cá nhân

Lời đầu tiên, tác giả xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới GS.TS Lê Quân – người đã dành rất nhiều thời gian, tâm sức trực tiếp hướng dẫn tác giả hoàn thành tốt luận văn này Cảm ơn quý thầy cô tại khoa Kinh tế - Chính trị, trường Đại học Kinh tế - Đại học Quốc gia Hà Nội đã trang bị cho tác giả nhiều kiến thức chuyên môn sâu rộng và có định hướng đúng đắn trong quá trình nghiên cứu

Tác giả cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, cán bộ Bảo hiểm

xã hội Việt Nam Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tạo điều kiện cho tác giả trong công việc cũng như trong quá trình học tập, đồng thời đã giúp đỡ và cung cấp những nguồn số liệu chính xác, hữu ích phục vụ cho nghiên cứu này

Cuối cùng, tác giả xin cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè đã luôn bên cạnh ủng hộ, động viên, khích lệ tác giả trong suốt quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu

Luận văn thể hiện sự tâm huyết, sự đầu tư, sự nghiêm túc của bản thân Tác giả đã cố gắng nghiên cứu, phân tích, lý giải thực trạng và các yếu tố tác động đến việc tham gia bảo hiểm y tế của người dân Tuy nhiên, một phần do hạn chế về thời gian nên đề tài không thể phân tích một cách toàn diện và không tránh khỏi những thiếu sót

Tác giả đặc biệt rất mong nhận được sự giúp đỡ, góp ý của quý thầy cô, các chuyên gia và những cá nhân quan tâm đến đề tài để luận văn này được hoàn thiện tốt hơn nữa

Một lần nữa, tác giả chân thành cảm ơn!

Tác giả

Vũ Đức Hoàng

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG BIỂU ii

DANH MỤC HÌNH VẼ iii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU, CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ PHÁT TRIỂN ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ THEO HỘ GIA ĐÌNH 8

1.1 Tổng quan tình hình nghiên cứu 8

1.1.1 Tổng quan tình hình nghiên cứu 8

1.1.2 Khoảng trống nghiên cứu 9

1.2 Cơ sở lý luận 10

1.2.1 Các khái niệm, lý luận về bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế theo hộ gia đình 10

1.2.2 Nội dung tổ chức, phát triển bảo hiểm y tế theo Hộ gia đình 15

1.2.3 Các yếu tố tác động tới phát triển đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình 27

1.2.4 Tiêu chi đánh giá việc phát triển đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình 33

1.3 Kinh nghiệm phát triển Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại một số các quốc gia 35

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Phương pháp thu thập thông tin, dữ liệu 40

2.2 Phương pháp xử lý thông tin, dữ liệu 41

2.2.1 Phương pháp thống kê mô tả 41

2.2.2 Phương pháp phân tích, tổng hợp 41

2.2.3 Phương pháp so sánh 42

CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG PHÁT TRIỂN ĐỐI TƯỢNG BẢO HIỂM

Y TẾ THEO HỘ GIA ĐÌNH TẠI VIỆT NAM 43

3.1 Khái quát về Bảo hiểm y tế Việt Nam và các yếu tố ảnh hưởng 43

3.1.1 Sự ra đời của bảo hiểm y tế tại Việt Nam 43

3.1.2 Cơ cấu tổ chức: 44

3.1.3 Về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế: 45

3.1.4 Yếu tố ảnh hưởng đến việc phát triển đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình của bộ máy cung ứng 48

3.2 Tình hình phát triển đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại Việt Nam 52

3.2.1 Xây dựng chủ trương, chính sách và lập kế hoạch phát triển đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại Việt Nam 52

3.2.2 Công tác truyền thông, tuyên truyền 53

3.2.3 Về công tác thu Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình 55

3.2.4 Về công tác chi cho hoạt động khám chữa bệnh phục vụ đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình 57

3.2.5 Về công tác giám sát việc triển khai Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình 58

3.2.6 Về ứng dụng công nghệ thông tin trong phát triển đối tượng Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình 59

3.2.7 Về khả năng kết hợp với các hoạt động phát động phong trào tham gia Bảo hiểm y tế với các cơ quan khác 60

3.3 Những thành tựu đạt được, hạn chế và nguyên nhân 61

3.3.1 Thành tựu trong tổ chức thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình 61

3.3.2 Hạn chế 63

3.3.3 Nguyên nhân 80

CHƯƠNG 4: ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP NHẰM PHÁT TRIỂN ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ THEO HỘ GIA ĐÌNH TẠI

VIỆT NAM 82

4.1 Bối cảnh mới tác động đến BHXH Việt Nam 82

4.2 Định hướng phát triển đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình 83

4.3 Các giải pháp phát triển đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại Việt Nam 85

4.3.1 Tháo gỡ khó khăn, vướng mắc trong cơ chế, chính sách Bảo hiểm y tế theo Hộ gia đình 85

4.3.2 Nâng cao hiệu quả phương pháp truyền thông chính sách Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình 87

4.3.3 Nâng cao hiệu quả công tác thu/chi Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình 92

4.3.4 Nâng cao chất lượng dịch vụ Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế 94

4.3.5 Nâng cao công tác kiểm tra giám sát việc thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế theo Hộ gia đình 96

4.3.6 Ứng dụng công nghệ thông tin trong việc phát triển đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo Hộ gia đình 97

4.3.7 Tăng cường việc phối hợp với các cơ quan 98

KẾT LUẬN 100

TÀI LIỆU THAM KHẢO 102

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Mức đóng BHYT theo HGĐ của các thành viên 21 Bảng 3.1 Bảng tiêu chí đánh giá kế hoạch thu BHYT theo HGĐ 56 Bảng 3.2 Bảng tiêu chí đánh giá số lượng người tham gia BHYT theo HGĐ 56

Bảng 3.3 Bảng tỷ lệ tham gia chính sách BHYT trên tổng số đối tượng thuộc diện

có thể tham gia 69 Bảng 3.4 Bảng tỷ lệ chi BHYT so với quỹ đóng BHYT theo nhóm đối tượng 72

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 3.1 Sơ đồ cơ cấu tổ chức bộ máy cung ứng BHYT 45 Hình 3.2 Số lượng người tham gia BHYT theo HGĐ 71 Hình 3.3 Mức chi BQ được chi so với mức chi BQ thực tế 73

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm nằm trong chính sách an sinh

xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận, dựa vào việc huy động sự đóng góp của cộng đồng nhằm chia sẻ rủi ro và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người dân khi ốm đau, bệnh tật,… với mục tiêu thực hiện công bằng

và nhân đạo, nâng cao tinh thần tương thân tương ái trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe toàn dân Đảng và Nhà nước ta luôn quan tâm, chú trọng thực hiện chính sách BHYT từ rất sớm Năm 1992, Nghị định 299-HĐBT kèm theo Điều lệ Bảo hiểm Y tế được Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992 đã đánh dấu sự ra đời chính thức của chính sách BHYT ở nước ta Trong xuyên suốt lịch sử hình thành và phát triển, Đảng và nhà nước đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo quyết liệt để tiến tới hình thành mạng lưới, chính sách BHYT toàn dân tiêu biểu như: Luật bảo hiểm y tế đã được Quốc hội nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Khoá XII, kỳ họp thứ tư thông qua ngày 14/11/2008, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2009 đã nhấn mạnh yếu tố “bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT” Đây là văn bản pháp lý quan trọng thể chế hoá các quan điểm của Đảng và Nhà nước về bảo hiểm y tế, định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển trong công tác chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân, hướng đến mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân Ngày 13/6/2014, Quốc hội đã thông qua Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm Y tế, có hiệu lực thi hành từ ngày 1/1/2016 nhằm bổ sung, cải cách hệ thống pháp luật về BHYT được hoàn thiện hơn Ngay khi Luật bảo hiểm y tế năm 2008 có hiệu lực, Ngày 16/6/2009, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 823/QĐ-TTg về việc lấy ngày 1/7 hàng năm

là “Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam” Ngày 7/9/2009, Ban Bí thư (khóa X) đã ban hành chỉ thị số 38-CT/TW về đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới, nhấn mạnh “BHYT là một chính sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, được Đảng và Nhà nước ta hết sức coi trọng và luôn luôn đề cao trong hệ thống chính sách an sinh xã hội” Bên cạnh đó, Chính phủ và

các Bộ, ngành theo thẩm quyền đã ban hành các văn bản quy phạm pháp luật nhằm hướng dẫn chi tiết các quy định của Luật bảo hiểm y tế, đưa chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế vào cuộc sống, đảm bảo tuân thủ nguyên tắc thực thi pháp luật, đồng thời đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của công dân

Tính đến hết năm 2021, đã có 88,85 triệu người tham gia bảo hiểm y tế đạt tỉ

lệ 91% dân số Số lượng người tham gia BHYT theo hộ gia đình (HGĐ) năm 2021

là 24,1 triệu, tăng hơn 5,1 triệu người so với năm 2020, chiếm tỷ lệ 27,12% tỷ lệ số người tham gia BHYT Sự gia tăng lớn về số lượng đối tượng tham gia bảo hiểm y

tế theo HGĐ đã góp phần lớn nâng cao tỷ lệ bao phủ, thực hiện mục tiêu bảo hiểm y

tế toàn dân Tuy nhiên sang đến năm 2022, số lượng người tham gia BHYT giảm 2,32 triệu người nhưng số lượng đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ giảm 3,59 triệu người Thực tế cho thấy, việc phát triển đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ

có dấu hiệu phát triển chưa bền vững, gây ảnh hưởng lớn tới mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân Nguyên nhân của việc tỷ lệ bao phủ BHYT theo HGĐ giảm đi là

do hoạt động tổ chức triển khai thực hiện tăng cường đối tượng BHYT theo HGĐ trên toàn quốc đã gặp một số khó khăn như công tác tuyên truyền, vận động người dân tham gia loại hình BHYT còn hạn chế và chưa phổ biến, chưa thật sự quyết liệt; thủ tục hành chính còn đang chồng chéo, rườm rà chưa có sự đồng bộ cao trong việc hướng dẫn triển khai giữa các địa phương ; Ý thức chăm sóc, bảo vệ sức khỏe của từng thành viên trong HGĐ còn chưa cao Các HGĐ chỉ tham gia đóng BHYT cho những thành viên khi ốm đau và các thành viên mắc bệnh mãn tính cùng với đó

là một bộ phận các HGĐ còn gặp nhiều khó khăn trong kinh tế dẫn tới tình trạng không thể tham gia BHYT với đầy đủ các thành viên trong HGĐ Đặc biệt hơn là một bộ phận người dân lợi dụng những bất cập khó khăn, các kẽ hở trong quản lý

để trục lợi quỹ KCB BHYT gây thất thoát nguồn ngân sách phát triển đối tượng

Cùng với đó, việc Tham gia BHYT HGĐ vừa mang lại nhiều lợi ích đáng kể đối với đối tượng tham gia vừa giảm tải nhiều gánh nặng cho hệ thống an sinh xã hội tại các điểm như sau:

Thứ nhất, tham gia BHYT theo HGĐ giúp chăm sóc sức khỏe, bảo vệ từng

thành viên trong HGĐ, đảm bảo mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân, phát triển an sinh xã hội mà Đảng và Nhà nước ta luôn hướng tới Với tình hình chung, hiện này nhiều người dân vẫn chưa có ý thức tự giác, chưa có điều kiện thuận lợi để quan tâm tới việc chăm sóc sức khỏe bản thân hay khám sức khỏe định kỳ để phòng ngừa bệnh tật Chính sách phát triển BHYT theo hình thức bắt buộc phải tham gia BHYT theo HGĐ là giải pháp tối ưu giúp người dân có điều kiện chăm lo sức khỏe bản thân Chính sách BHYT theo HGĐ là một chính sách cần thiết giúp phần lớn người dân được hưởng nhiều lợi từ chính sách trước bối cảnh tình hình hiện nay người dân ngày càng phải đối diện trước nhiều dịch bệnh mới với diễn biến phức tạp như đại dịch COVID 19, bệnh đậu mùa khỉ, … nhất cùng với đó là môi trường không khí đang ngày một ô nhiễm hơn

Thứ hai, BHYT theo HGĐ là giải pháp giúp tăng cường và nâng cao rõ rệt tỉ

lệ bao phủ BHYT để hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân Theo đó, càng có nhiều người tham gia BHYT, quỹ BHYT ngày càng được mở rộng và khả năng chia sẻ rủi

ro trước hết giữa những người trong cùng HGĐ, sau đó là chia sẻ rủi ro giữa các HGĐ khác ngoài xã hội giúp hình thành một mạng lưới an sinh, bảo vệ sức khỏe, nâng cao trách nghiệm của mỗi người dân với cộng đồng vừa để tăng bao phủ BHYT

Thứ ba, BHYT theo HGĐ được hưởng nhiều lợi ích, đặc quyền có ý nghĩa quan trọng với việc chăm sóc sức khỏe của mỗi người dân như BHYT được nhà nước hỗ trợ đóng toàn bộ đối với HGĐ nghèo và được hỗ trợ đóng một phần với HGĐ cận nghèo Đối với những HGĐ bình thường tham gia BHYT theo HGĐ cũng được nhà nước hỗ trợ mức đóng cụ thể giảm dần theo số lượng thành viên tham gia tương ứng với mức đóng 70%, 60%, 50% và 40% so với thành viên đầu tiên trong HGĐ tham gia BHYT Như vậy, đây là một mức giá hợp lý và giảm đi đáng kể so với mức đóng 4,5% mức lương cơ sở (hiện nay là 1.490.000 đồng) khi chỉ có thành viên đầu tiên trong HGĐ đóng bằng với mức lương cơ sở trên Khi một HGĐ duy trì được mức đóng trong khoảng thời gian 3 tháng trở lên và liên tục trong 5 năm sẽ được hưởng toàn bộ quyền lợi cao nhất của việc tham gia BHYT Khi một thành viên trong HGĐ không may mắc bệnh, số tiền tham gia BHYT nói trên của cả HGĐ

đó sẽ không thể bù đủ các chi phí KCB của thành viên đó khi tham gia BHYT Từ

đó, giúp mỗi HGĐ giảm tải rất nhiều gánh nặng tài chính khi không may đau ốm so với việc không tham gia BHYT khi quỹ BHYT chi trả phần lớn chi phí điều trị cho người dân có thẻ BHYT (Quỹ BHYT chi trả 80%-100% chi phí khi KCB đúng tuyến và 40%-100% chi phí khi KCB trái tuyến tuy theo từng đối tượng ưu tiên)

Thứ tư, người tham gia BHYT theo HGĐ vẫn được hưởng đầy đủ các quyền lợi như người tham gia BHYT tự nguyện theo hình thức cá nhân đó là được tự do KCB tại tất cả các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT trên địa bàn toàn quốc Đặc biệt, người tham gia BHYT theo HGĐ được tiếp cận với hàng chục nghìn loại thuốc và các DVKT cùng với đó là vật tư, trang thiết bị y tế trong đó bao gồm cả những dịch vụ kỹ thuật tiên tiến, những loại biệt dược đặc hiệu trên thế giới với chi phí lớn giúp đảm bảo chất lượng trong công tác khám chữa bệnh cho người dân tham gia BHYT Đến nay BHYT bao phủ hầu hết các dịch vụ KCB, các loại thuốc, vật tư y tế, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con,… Trong đó có 10.000 dịch vụ kỹ thuật gồm cả dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn như: can thiệp tim mạch, đặt Stent động mạch vành, phẫu thuật tim mạch, thay thủy tinh thể, thay khớp háng, xi măng cột sống phẫu thuật nội soi, MRI, CT, PET-CT Ngoài ra, Quỹ BHYT cũng chi trả hơn 1.000 hoạt chất, sinh phẩm tân dược gồm cả các thuốc tim mạch, điều trị ung thư có chi phí lớn, hàng trăm vị thuốc đông y, cùng với đó là hơn

300 loại/nhóm vật tư y tế, vật tư thay thế như: máy tạo nhịp tim, stent mạch vành, thủy tinh thể, khớp háng nhân tạo, lưới lọc tĩnh mạch,… Luật BHYT của nước ta hiện nay hiện hành cũng quy định gói quyền lợi của người tham gia BHYT rất rộng, bao phủ hầu hết các dịch vụ y tế mà ngành y tế có thể cung cấp, kể cả các dịch vụ

kỹ thuật tiên tiến trên thế giới có chi phí lớn Việt Nam cũng là một trong số ít các quốc gia mà Quỹ BHYT chi trả cả cho việc điều trị các bệnh hiếm đòi hỏi kỹ thuật cao Chính sách BHYT đã góp phần giúp giảm chi trực tiếp phần lớn chi phí KCB

từ kinh tế của các HGĐ phải chi cho các dịch vụ y tế Thống kê của Bộ Y tế cho thấy tỉ lệ chi trực tiếp từ tiền túi người dân cho các dịch vụ y tế đã giảm xuống từ

49% năm 2012 còn khoảng 40% trong tổng chi tiêu y tế hiện nay Con số này có đang ngày càng có xu hướng giảm dần, hướng tới sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, nhất là với nhóm người nghèo, cận nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi

Thứ năm, việc tham gia BHYT theo HGĐ là nhằm từng bước thực hiện mục tiêu cộng đồng cùng chia sẻ rủi ro bệnh tất với nhau, từ cấp độ thấp nhất là từng thành viên trong cùng gia đình chia sẻ cho nhau đến mức độ cao nhất là hiện thực hóa mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân, phát huy tình thân lá lành đùm lá rách giữa người tham gia BHYT với nhau Trên thực tế có rất nhiều người chỉ tham gia mua thẻ BHYT tự nguyện khi và chỉ khi trong gia đình có người đau ốm và mắc bệnh, còn các thành viên khác thì không dẫn tới việc các thành viên còn lại khi xảy ra rủi

ro đau ốm đều không có thẻ BHYT dẫn tới tình trạng dùng thẻ của nhau để lách Luật hoặc khi đó mới tham gia mua BHYT tự nguyện thì sẽ không được hưởng những quyền lợi cao nhất và cấp thiết tại thời điểm đó dẫn đến tình trạng khó khăn như thanh toán sai đối tượng tham gia BHYT gây mất cân đối trong công tác thanh toán chi phí KCB BHYT

Như vậy, để nâng cao công tác giám sát, quản lý và phát triển bền vững loại hình đối tượng tham gia BHYT theo loại hình này giúp nhanh chóng đạt được mục

tiêu BHYT toàn dân thì đề tài “Phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo

hộ gia đình tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam” là cần thiết và vô cùng thực tiễn.Việc

cùng nhau tham gia BHYT theo HGĐ giúp phát triển an sinh xã hội Chính sách Bảo hiểm y tế toàn dân trong đó phát triển BHYT theo HGĐ mang tính nhân văn và nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tương thân tương ái, tương ái, sẵn sàng chia sẻ rủi ro giữa người khỏe với người ốm, giữa người trẻ với người già, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp thể hiện tình thần lá lành đùm lá rách giữa những người tham gia Đồng thời tham gia BHYT theo HGĐ cũng thể hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước nhằm hướng tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho mọi người dân Việt Nam

2 Câu hỏi nghiên cứu

BHXH Việt Nam cần làm như thế nào để phát triển đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ, góp phần nâng cao tỉ lệ tham gia chính sách BHYT của người dân, hướng đến mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân trong giai đoạn 2025-2030?

3 Mục đích nghiên cứu

Mục đích nghiên cứu của luận văn là đưa ra các giải pháp nhằm phát triển cả

về số lượng cũng như chất lượng của nhóm đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ tại Việt Nam

4 Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: Cơ sở lý luận, thực tiễn để đưa ra các giải pháp phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo HGĐ tại Việt Nam

Về mặt nội dung: Hoạt động phát triển đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ với các nội dung: Hệ thống văn bản QLNN về phát triển đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ;Truyền thông phát triển đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình;Nâng cao hiệu quả trong công tác thu phát triển đối tượng; Quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn quỹ BHYT chi cho hoạt động KCB của nhóm đối tượng tham

gia;Kiểm tra giám sát việc triển khai Bảo hiểm y tế theo HGĐ;Ứng dụng công nghệ thông tin trong việc khai thác, quản lý, phát triển nhóm đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ; Tăng cường phối hợp với các cơ quan Quản lý nhà nước để phát triển nhóm đối tượng tham gia

Kết cấu của đề tài

Đề tài gồm 4 chương tương ứng với 4 nhiệm vụ:

- Chương 1: Tổng quan tình hình nghiên cứu, cơ sở lý luận và thực tiễn về phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại Việt Nam

- Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

- Chương 3: Thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế theo hộ gia đình giai đoạn

2017 - 2021

- Chương 4: Định hướng và đề xuất giải pháp quản lý, phát triển bảo hiểm y

tế theo hộ gia đình

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU, CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ PHÁT TRIỂN ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM

Y TẾ THEO HỘ GIA ĐÌNH

1.1 Tổng quan tình hình nghiên cứu

1.1.1 Tổng quan tình hình nghiên cứu

Hiện nay, việc chăm sóc bảo vệ sức khỏe y tế không chỉ là nguyện vọng của mỗi người dân mà còn là sự quan tâm và được chú trọng quan tâm của các thành viên trong gia đình với nhau Thực tế cho thấy số lượng thành viên tham gia hình thức BHYT theo HGĐ đang ngày một tăng lên Tuy nhiên, mức đóng BHYT theo HGĐ hiện nay còn đang thấp nhưng lại đòi hòi vẫn phải đảm bảo chất lượng trong dịch vụ KCB BHYT tại các cơ sở y tế tham gia chính sách BHYT Việc vừa phát triển và duy trì về số lượng người tham gia BHYT theo HGĐ mà vẫn phải đảm bảo chất lượng cung ứng dịch vụ KCB là một thách thức không nhỏ, đòi hỏi phải có lộ trình nghiên cứu và đề ra những giải pháp điều chỉnh trong tương lai

Việc nghiên cứu về các chính sách quản lý, phát triển đối tượng tham gia BHYT nói chung và phát triển nhóm đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ nói riêng

đã được một số tác giả nghiên cứu, trong đó có thể kể đến các đề tài cụ thể như:

Thứ nhất, “Những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT Việt Nam” (2016) của tác giả Trần Quang Lâm phân tích các nhân tố ảnh hưởng đến nguồn thu như: Chính sách pháp luật, điều kiện kinh tế xã hội, chất lượng KCB BHYT…

Thứ hai, “Giải pháp nâng cao độ bao phủ bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh

Lạng Sơn” năm 2016 của BHXH tỉnh Lạng Sơn có chủ nhiệm đề tài là Nông Thị Phương Thảo đã nêu rã được các giải pháp để nâng cao mức độ bao phủ bảo hiểm y

tế toàn dân như: Tăng cường công tác truyền thông, giáo dục chính sách BHYT, mở rộng các mạng lưới đại lý thu BHYT hay tăng cường công tác truyền thông, ứng dụng công nghệ thông tin trong cải cách thủ tục hành chính và tăng cường giám sát việc sử dụng quỹ BHYT,…

Thứ ba, “Phát triển bảo hiểm y tế theo HGĐ trên địa bàn thành phố Thái Nguyên” năm 2020 của tác giả Hà Thị Thủy Tiên đã nêu ra được thực trạng của công tác triển khai BHYT theo HGĐ trên địa bàn thành phố, nêu ra được những yếu

tố cơ bản tác động tới công tác triển khai việc phát triển nhóm đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ tại thành phố Thái Nguyên để từ đó đưa ra những giải pháp cụ thể phát triển nhóm đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ tại thành phố

1.1.2 Khoảng trống nghiên cứu

Mặc dù đã có một số tác giả nghiên cứu việc phát triển nhóm đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ tại một số các địa phương cụ thể khác nhau Các nghiên cứu trên cũng đã làm rõ cơ sở lý luận về đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ cùng với

đó là việc đánh giá thực trạng của việc phát triển nhóm đối tượng để đưa ra những

đề xuất về các giải pháp giúp phát triển nhóm đối tượng Tuy nhiên, đề tài thứ nhất của tác giả Trần Quang Lâm mới nêu được những yếu tố cơ bản ảnh hưởng tới nguồn thu của quỹ BHYT để có thể phát triển nhóm đối tượng Đề tài thứ hai của chủ nhiệm đề tài Nông Thị Phương Thảo chỉ nêu được giải pháp phát triển nhóm đối tượng BHYT chung chung, chưa nêu ra được giải pháp riêng cho nhóm đối tượng trọng điểm để nâng cao tỉ lệ tham gia chính sách BHYT, hướng tới mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân Đề tài thứ ba, tác giả đã nêu được một số yếu tố tác động

và giải pháp phát triển nhóm đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ, tuy vậy đây chỉ

là những giải pháp phù hợp với địa phương cụ thể tại thành phố Thái Nguyên Trên thực tế, mỗi một địa phương lại có những điều kiện kinh tế xã hội khác nhau nên việc đưa ra các yếu tố có tác động tới tình hình phát triển nhóm đối tượng BHYT theo HGĐ sẽ khác nhau và có đặc thù riêng; vì vậy những giải pháp cho nhóm đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ tại các địa phương sẽ không thể áp dụng cho phạm vi rộng hơn đó là trong khu vực vùng miền hay trên toàn quốc

Hiện nay, chưa có đề tài phân tích mang tính khái quát và đưa ra các giải pháp phát triển toàn diện, đồng bộ nhóm đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ trên

diện rộng Do đó, đề tài “Phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia

đình tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam” là vô cùng cần thiết và cấp bách để thấy được

tổng quan tình hình cụ thể về nhóm đối tượng này ở nước ta và từ đó đưa ra các định hướng phát triển tổng thể cho nhóm đối tượng Đây sẽ là cơ sở ứng dụng thực tiễn, có thể áp dụng rộng rãi trên nhiều tỉnh thành để phát triển tốt nhất nhóm đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ trên toàn quốc

mà ASXH tập trung đó là: bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế và các loại trợ giúp xã hội (cung cấp tiền, hiện vật )

 Bảo hiểm y tế

Hiện nay tại nước ta nhu cầu về chăm sóc sức khỏe đang ngày được quan tâm Tuy nhiên, phần lớn người dân vẫn chờ tình trạng đau ốm xảy ra mới tới bệnh viện thăm khám dẫn đến việc người bệnh phải đối mặt với chi phí y tế rất lớn và không thể làm việc vì tình trạng ốm đau Vậy nên, Bảo hiểm y tế là một giải pháp thiết yếu – là cơ chế chuyển đổi khoản chi phí từ lúc khỏe mạnh cần ít sang lúc ốm đau cần nhiều Bằng cách chia sẻ rủi ro của mình với những người khác cũng mua bảo hiểm y tế, một cá nhân có thể đảm bảo sự hạn chế về rủi ro tài chính khi ốm đau nhờ trả trước một khoản phí bảo hiểm y tế không nhiều trong từng khoảng thời gian đều đặn Như vậy, BHYT là một chính sách ASXH của Chính Phủ mang tính cộng đồng, chia sẻ rủi ro, trên cơ sở đóng góp quỹ của những người tham gia, có sự hỗ trợ và bảo trợ của Nhà nước nhằm mục đích chi trả chi phí khám chữa bệnh khi thành viên cộng đồng bị ốm đau, bệnh tật và không vì mục tiêu lợi nhuận

Theo khoản 1 điều 1 Luật số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014 về sửa đổi bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế ban hành thì: “Bảo hiểm y tế là

hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” Trên thực tế, khái niệm BHYT ở Việt Nam đã được trình bày sớm hơn trong cuốn sách Từ điển bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995 của nhà xuất bản

từ điển Bách Khoa, trong đó nêu như sau: “Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm duy huy động sự đóng góp của các cá nhân, tập thể

và cộng đồng để chăm lo sức khỏe, khám chữa bệnh cho nhân dân”

 Các loại hình Bảo hiểm y tế ở Việt Nam

Có 2 loại hình BHYT là Bảo hiểm y tế xã hội của Chính Phủ – Bảo hiểm y tế phi lợi nhuận và Bảo hiểm y tế thương mại tư nhân – Bảo hiểm y tế lợi nhuận

Trong BHYT của Chính Phủ cung cấp được chia thành 2 nhóm đối tượng:

- BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng với một nhóm đối tượng nhất định đang làm việc tại các đơn vị doanh nghiệp theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức; người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn, người về hưu, mất sức và các đối tượng được

ưu tiên và bảo trợ xã hội khác được nhà nước cấp kinh phí đóng BYT theo quy định của pháp luật thì đều thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Mức đóng được quy định bằng 4,5% tiền lương của người lao động (Trong đó người lao động đóng 3% và người sử dụng lao động đóng 1,5%)

- BHYT tự nguyện là loại BHYT có số lượng người tham gia đông đảo và đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác nhau BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng chủ yếu cho các HGĐ, tổ chức triển khai theo cấp xã, phường, thị trấn) và theo nhóm đối tượng

BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau như: bảo hiểm khám chữa bệnh (KCB) nội trú, bảo hiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc, BHYT cộng đồng, BHYT HGĐ, và các loại BHYT khác Đặc biệt chủ

yếu trong nhóm loại hình BHYT tự nguyện này là nhóm tham gia theo HGĐ

Khung mức đóng BHYT tự nguyện được xác định theo khu vực và theo nhóm đối tượng Cùng một đối tượng tham gia nhưng mức đóng ở thành thị sẽ cao hơn nông thôn

 Hộ gia đình

Hiện nay, khái niệm về gia đình hay HGĐ vẫn chưa được thống nhất, cụ thể HGĐ là đơn vị xã hội hay còn được gọi là nhóm xã hội nhỏ, là hình thức tổ chức xã hội quan trọng nhát của sinh hoạt cá nhân dựa trên hôn nhân và mối quan hệ huyết thống, tức là quan hệ vợ chồng, giữa cha và mẹ, giữa anh chị em và người thân thuộc khác cùng chung sống và có kinh tế chung Khái niệm về gia đình mang tính pháp lý ở Việt Nam được ghi trong Luật Hôn nhân và gia đình (Điều 8 Giải thích

từ ngữ): “Gia đình là tập hợp những người gắn bó với nhau theo hôn nhân, quan hệ huyết thống hoặc do quan hệ nuôi dưỡng, làm phát sinh các nghĩa vụ và quyền giữa

họ với nhau theo qui định của Luật này” Khác với gia đình, những người trong HGĐ có thể có hoặc không có cùng quan hệ huyết thống, nuôi dưỡng hoặc hôn nhân hoặc cả hai Những thành viên trong HGĐ có thể là một số các người lao động tại các hộ kinh doanh sản xuất quy mô gia đình nhỏ lẻ Tại khoản 7 Điều 2 Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đã bổ sung thêm khái niệm HGĐ tham gia BHYT cũng quy định: “Hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế bao gồm toàn bộ người

có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú”

 Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

BHYT theo HGĐ là việc toàn bộ các thành viên có tên trong sổ hộ khẩu (không kể người đã khai báo tạm vắng) hoặc sổ tạm trú cùng tham gia BHYT, ngoại trừ những thành viên đã tham gia BHYT thuộc nhóm do người lao động được chủ

sử dụng lao động đóng; nhóm được các tổ chức BHXH đóng; nhóm được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ đóng

Người tham gia BHYT theo HGĐ được hưởng đầy đủ những quyền lợi của BHYT Người tham gia được cấp thẻ BHYT để sử dụng khi khám, chữa bệnh và hưởng các quyền lợi BHYT, được trợ cấp tài chính cho những dịch vụ khám bệnh,

chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con với mức hưởng tùy theo từng trường hợp: khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục khám, chữa bệnh BHYT; tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến; khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh giáp ranh của hai tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; khám chữa bệnh theo yêu cầu

Việc mua BHYT theo HGĐ đang được quy định là loại hình BHYT không bắt buộc với tất cả các nhân khẩu trong một hộ Quy định này chỉ áp dụng cho những người tự nguyện muốn tham gia BHYT, và chưa có chế tài áp dụng cho những đối tượng trong HGĐ đã tham gia theo hình thức khác Để khuyến khích, phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo HGĐ, Luật cũng quy định ưu đãi

về mức đóng BHYT theo HGĐ

 Đối tƣợng tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Căn cứ theo Khoản 5, Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định về đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ gồm có:

Toàn bộ các thành viên có tên trong sổ hộ khẩu của HGĐ, trừ những đối tượng thuộc diện tham gia BHYT theo các nhóm khác và những người đã khai báo tạm vắng

Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú từ 12 tháng theo quy định của pháp luật (trừ những người thuộc diện tham gia BHYT theo các nhóm khác)

Ngoài ra đối với người có tên trong sổ hộ khẩu nhưng không có mặt tại địa phương và có khai báo tạm vắng từ 12 tháng theo quy định của pháp luật thì không được tính là đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ Cùng với đó là những đối tượng là thành viên thuộc HGĐ đóng BHYT khi tham gia đóng BHYT theo nhóm khác sẽ không thuộc đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ Các thành viên còn lại trong HGĐ đó vẫn có thể tham gia đóng BHYT theo HGĐ bình thường

 Vai trò của bảo hiểm y tế hộ gia đình

Thứ nhất, BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người dân khắc phục những khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật Quỹ BHYT thực hiện việc chi trả chi phí điều trị bệnh cho tất cả các bệnh hiểm nghèo như nhóm bệnh về: Tim mạch, ung thư, bệnh hiếm… Đây là các nhóm bệnh sẽ phải thực hiện điều trị dài ngày hoặc suốt đời, có chi phí điều trị lớn Ngoài các chi phí về thuốc, người tham gia BHYT còn được quỹ BHYT chi trả các chi phí DVKT lớn (với hơn 9.000 dịch vụ), vật tư y tế (337 loại, mỗi loại có rất nhiều chủng loại theo tên thương mại) Trong

đó có các DVKT phải tiến hành thực hiện phẫu thuật, thủ thuật cao, kỹ thuật tiên tiên cùng với chi phí lớn như: Phẫu thuật bằng robot, phẫu thuật thay khớp, thay đãi đệm cột sống, đặt máy tạo nhịp tim… Đáng chú ý, một số loại vật tư y tế được quỹ BHYT thanh toán có giá trị lên đến hàng trăm triệu đồng Nhiều người có thẻ BHYT không may bị mắc các bệnh hiểm nghèo, bệnh nặng sẽ được quỹ BHYT chi trả hàng trăm triệu đến hàng tỷ đồng để phục vụ cho việc KCB BHYT, nhờ đó giúp nhiều người bệnh có thêm động lực, niềm tin tiếp tục điều trị bệnh và thậm chí là khỏi bệnh hoàn toàn, ngay cả đối với các bệnh hiểm nghèo, từ đó sẽ giúp nhiều HGĐ không bị tái nghèo do không phải chi trả các khoản chi phí khổng lồ của việc KCB cho người thân trong HGĐ

Thứ hai, BHYT góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước Chính sách BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận nhằm huy động sự đóng góp của mỗi cá nhân đối với cộng đồng, điều này giúp chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau Cân bằng chi phí phục vụ cho KCB của người dân bằng việc trích lập phần tiền tham gia chính sách BHYT của người khỏe mạnh, để hỗ trợ cho những người yếu thế - những người đang bị ốm đau hay mắc bệnh sẽ giúp cho người dân bị ốm đau nhanh chóng được điều trị và chữa khỏi bệnh để tái hòa nhập với cộng đồng Từ đó giúp Nhà nước không phải trích lập thêm các khoản chi phí dự phòng để hỗ trợ những người dân không may bị bệnh

Thứ ba, BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội Mọi người dân đều có quyền tham gia chính sách BHYT và được hưởng quyền lợi khi KCB BHYT như nhau Khi tham gia chính sách BHYT, người dân sẽ được quỹ BHYT của cơ quan BHXH thanh toán đầy đủ các chi phí KCB BHYT mà không bị giới hạn về độ tuổi hay số ngày điều trị

Thứ tư, BHYT góp phần làm tăng chất lượng KCB và quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư Hiện nay, theo số liệu tại cổng thông tin điện tử của ngành BHXH, số người tham gia BHYT tính đến hết năm 2021 là … đạt tỉ lệ bao phủ là 92% dân số Với khoảng trên 2000 cơ sở khám chữa bệnh tham gia thực hiện KCB BHYT hoàn thiện trên cả 3 tuyến

Thứ năm, BHYT góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế Hiện nay, việc phát triển số lượng cơ sở KCB trải dài, từ các bệnh viện khám chữa bệnh tuyến đầu như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Thống Nhất, … cho tới các cơ sở tiếp nhận khám chữa bệnh gần nhất với người dân như các trạm y tế xã đạ tạo ra được mạng lưới cơ sở KCB đồng bộ, trải dài và đồng nhất theo cơ chế chính sách BHYT, từ đó giúp nâng cao chất lượng trong quản lý và thực hiện chính sách BHYT Ngoài ra, việc thực hiện công tác giám sát, thực hiện tổ chức đấu thầu thuốc, VTYT tại các cơ sở KCB tham gia chính sách BHYT cũng góp phần đã nâng cao chất lượng trong công tác KCB, bình ổn giá thuốc, VTYT, tạo điều kiện thuận lợi trong công tác quản lý y tế

Thứ sáu, chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độ phát triển của nước đó BHYT là chính sách quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân và cũng là chỉ tiêu phúc lợi xã hội quan trọng Việc chính sách BHYT ngày càng phát triển sẽ giúp đất nước đảm bảo an sinh xã hội để từ đó tập trung nguồn lực cho việc thực hiện mục tiêu phát triển kinh tế, tạo nên cuộc sống tốt đẹp cho người dân

1.2.2 Nội dung tổ chức, phát triển bảo hiểm y tế theo Hộ gia đình

1.2.2.1 Xây dựng chính sách và lập kế hoạch phát triển đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại Việt Nam:

Trong nhiều năm gần đây, công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT nói chung, đặc biệt là tham gia BHYT theo HGĐ nói riêng luôn được BHXH Việt Nam xác định là một trong những nhiệm vụ trọng tâm của ngành Từ ngày 01/01/2015, Luật sửa đổi bổ sung một số điều Luật của BHYT bổ sung một số điều của Luật BHYT chính thức có hiệu lực Trong Luật mới có nhiều điểm mới được sửa đổi bổ sung nhằm giải quyết các khó khăn vướng mắc phát sinh từ Luật BHYT cũ năm

2008 Một trong những điểm được sửa đổi nổi bật phải kể đến khoản 1 Điều 2 (BHYT được quy định bắt buộc tham gia đối với các nhóm đối tượng quy định tại Luật BHYT) Trên thực tế BHXH Việt Nam luôn đề ra kế hoạch theo từng năm, xuyên suốt thời kỳ để phát triển đối tưởng tham gia BHYT Theo HGĐ Các đơn vị, phòng ban luôn thực hiện kế hoạch phối hợp với các Bộ, ban, ngành, các cơ quan liên quan để đề xuất, tham gia ý kiến, giải trình rõ các nội dung liên quan trong quá trình thực hiện công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ như các nội dung quy định về HGĐ tham gia BHYT tại Luật BHYT, Luật thanh tra, Luật KCB,… theo hướng tạo điều kiện thuận lợi đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT nhằm thúc đẩy, phát triển đối tượng Trong giai đoạn năm 2021-2022, BHXH Việt Nam tập trung xây dựng các quy trình, quy chế, đề án để đảm bảo chất lượng hiệu quả như: Quy trình thực hiện công tác kiểm tra việc quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT hoặc phát hiện các sai sót trong quản lý; Quy trình giám định BHYT mới, thay thế Quy trình cũ được ban hành theo quyết định 1456/QĐ-BHXH;

Đề ra đề án “Chiến lược phát triển ngành BHXH Việt Nam đến năm 2030, tầm nhìn năm 2045”, phối hợp với các bộ ban ngành, sửa đổi bổ sung, thay thế Quyết định số 60/2015/QĐ-TTg và Quyết định số 38/2019/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ về cơ chế quản lý tài chính của Ngành

1.2.2.2 Truyền thông vận động người dân tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Hệ thống truyền thông, vận động người dân tiếp cận với hệ thống tuyên truyền chính sách BHYT theo HGĐ Với bất kỳ chính sách nào, thông tin tuyên truyền cũng luôn đóng vai trò quan trọng trong việc định hướng, giúp cho người dân từ biết đến hiểu, từ hiểu đến thực hiện và tham gia chính sách Việc phát triển

BHYT theo HGĐ cũng không ngoại lệ Một trong những nguyên nhân dẫn đến người dân không quan tâm, không muốn tham gia BHYT theo HGĐ là họ thiếu hiểu biết, chưa nhận thức được lợi ích, quyền lợi và tầm quan trọng của việc của việc tham gia hoặc thiếu tin tưởng vào hệ thống tổ chức thực hiện (cả hệ thống đầu vào liên quan đến phát hành thẻ lẫn hệ thống đầu ra là KCB BHYT tự nguyện) Do đó, việc thực hiện tốt hệ thống tuyên truyền, vận động để người dân hiểu rõ về chính sách, chế độ, vai trò, ý nghĩa, tác dụng cũng như những lợi ích của BHYT theo HGĐ để người dân có thể biết, tin tưởng và nhiệt tình tham gia Thông tin tuyên truyền chính sách BHYT theo HGĐ không chỉ đơn thuần là việc của cơ quan tổ chức thực hiện – cơ quan BHXH Việt Nam mà còn là nhiệm vụ của các cấp, các ngành, các tổ chức đoàn thể từ Trung ương đến địa phương (UBND các tỉnh, thành phố) cho đến các cấp ủy đảng nhằm phổ biến, quán triệt chủ trương, thống nhất trong tổ chức thực Như vậy, thông tin truyên truyền không chỉ đóng vai trò quan trọng trong việc phổ biến chính sách mà còn góp phần định hướng chính sách đối với người tham gia Nếu thông tin tuyên truyền tốt, người dân sẽ biết, hiểu, thấy được quyền lợi khi tham gia BHYT theo HGĐ, từ đó người dân sẽ chủ động tự nguyện tham gia Ngược lại, nếu không làm tốt công tác vận động, định hướng này thì người dân sẽ không biết, không hiểu, không rõ khi tham gia dẫn tới tình trạng khó khăn trong việc phát triển đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ

 Hướng dẫn thủ tục đăng ký bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Hiên nay, để tạo điều kiện thuận lợi, khích lệ sự tham gia BHYT theo hình thức HGĐ, người dân có thể tham gia theo hai hình thức chính như sau:

1) Đăng ký BHYT theo HGĐ trực tiếp tại các đại lý thu BHXH, BHYT như tại phường, xã và bưu điện lân cận:

Bước 1: Đại diện HGĐ điền và ghi đầy đủ các thông tin theo tờ khai, cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS) và danh sách đăng ký tham gia BHYT (D01-HGĐ) được quy định tài Công văn … và nộp thêm các loại giấy tơ theo thủ tục gồm: Bản sao sổ hộ khẩu và mang theo sổ hộ khẩu gốc tới đại lý thu để cán bộ thu BHYT dùng làm căn cứ kiểm tra đối chiếu

Chỉ cần một người trong HGĐ làm đại diện kê khai (không nhất thiết phải là chủ hộ) và người kê khai phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung được viết trong tờ khai và phải chịu trách nhiệm trước Pháp Luật và bồi hoàn chi phí KCB trong trường hợp vi phạm quy định

Bước 2: Cán bộ thu đại diện của BHXH thực hiện tiếp nhận hồ sơ tham gia BHYT theo HGĐ của người đại diện đăng ký sau đó đối chiếu các thông tin liên quan theo mẫu TK1-TS với thông tin tại sổ hộ khẩu; đối chiếu thông tin giữa sổ hộ khẩu gốc và bản sao Sau khi thực hiện việc kiểm tra, đối chiếu, cán bộ thu của BHXH thực hiện mở thủ tục đăng ký cho ngườ tham gia BHYT theo HGĐ và tính toán số thành viên tham gia BHYT của hộ đó, xem xét các trường hợp giảm trừ và thực hiện chốt số tiền phải đóng của từng thành viên trong HGĐ theo đúng mức lương cơ sở tại văn bản hiện hành (hiện này là 1.490.000 đồng)

Bước 3: Sau khi mở thủ tục đăng ký tham gia BHYT theo HGĐ và đại diện HGĐ thanh toán số tiền mà HGĐ đó phải đóng, cán bộ thu BHXH có trách nhiệm in mẫu xác nhận theo mẫu TK1-TS và giấy hẹn trả kết quả cho đại diện HGĐ tham gia

Bước 4: Dựa theo ngày trả kết quả được thống nhất trên giấy hẹn, đại diện HGĐ sẽ đến nhận thẻ BHYT của từng cá nhân trong HGĐ tại nơi tiếp nhận hồ sơ (Thời gian nhận kết quả không cố định mà phụ thuộc vào cơ quan tiếp nhận hồ sơ, mức giảm trừ hay xác minh của từng thành viên tham gia của HGĐ)

Thẻ BHYT được sử dụng ngay vào ngày đầu tiên của tháng sau nếu được lập danh sách và nộp tiền trước ngày 20 của tháng Cách đăng ký tham gia theo hình thức này được áp dụng cho cả việc đăng ký mới và gia hạn thẻ BHYT của các thành viên trong HGĐ

2) Đăng ký tham gia BHYT theo HGĐ bằng hình thức đăng ký trực tuyến tại cổng thông tin của dịch vụ công quốc gia hoặc cổng thông tin của BHXH

Hiện tại, đối với phương án đăng ký theo hình thức trực tuyến này đang chỉ được áp dụng đối với những người đã đăng ký tham gia BHYT theo HGĐ trực tiếp tại các đại lý thu của cơ quan BHXH muốn tiếp tục gia hạn thời gian tham gia đóng BHYT

Sau khi đã hoàn tất thủ tục đăng ký BHYT HGĐ và nhận thẻ BHYT trực

tiếp tại điểm thu của cơ quan BHXH, tại các kỳ nộp tiếp theo, người dân có thể đóng BHYT theo hình thức trực tuyến một thuận tiện và nhanh chóng nhờ thanh toán gia hạn online qua Cổng Dịch vụ công của cơ quan BHXH Việt Nam hoặc qua một số các ứng dụng ngân hàng quen thuộc thuận tiện gồm có: Ứng dụng VCB Digibank của Vietcombank, BIDV Smart Banking của BIDV hoặc MB Bank của MB

Tuy nhiên, đối với các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế theo HGĐ, việc thực hiện gia hạn thẻ BHYT trực tuyến qua ứng dụng ngân hàng hoặc trên Cổng Dịch vụ công quốc gia sẽ không áp dụng giảm trừ mức đóng BHYT theo HGĐ Để được giảm trừ mức đóng của từng thành viên trong HGĐ, người tham gia BHYT HGĐ vẫn phải nộp tiền trực tiếp tại đại lý thu BHXH, BHYT nơi đăng ký tham gia hoặc bưu điện Trường hợp HGĐ có phát sinh thêm thành viên mới tham gia cũng chưa thể nộp và đăng ký bổ sung thành viên theo hình thức trực tuyến mà vẫn phải đến làm việc trực tiếp với cán bộ thu tại các đại lý thu của BHYT

* Hướng dẫn gia hạn thẻ Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình:

- Nếu giai đoạn đóng bị gián đoạn 3 tháng trở lên: Thành viên trong HGĐ phải thực hiện đóng lại từ đầu và thẻ BHYT của thành viên đó có giá trị sử dụng sau

30 ngày kể từ ngày đóng lại

- Nếu giai đoan đóng bị gián đoạn dưới 3 tháng: Thành viên trong HGĐ phải thực hiện đóng trực tiếp tại đại lý trước ngày 20 của tháng thứ 2 tính từ tháng gián đoạn và thẻ BHYT có giá trị sử dụng vào ngay đầu tháng tiếp theo

* Hướng dẫn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

- Người tham gia BHYT theo HGĐ có quyền đăng ký cơ sở KCB ban đầu như các nhóm đối tượng khác theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam

- Người tham gia được phép thay đổi cơ sở KCB ban đầu vào đầu mỗi quý trong trường hợp cơ sở KCB chưa bị quá tải thẻ BHYT

* Hướng dẫn đăng ký khám chữa bệnh

- Người tham gia BHYT theo HGĐ khi đến khám bệnh chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân để chứng minh đây là thẻ của mình

- Đối với trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT theo HGĐ được phép khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải bổ sung việc xuất trình thẻ bảo hiể y tế cùng các giấy tờ tùy thân trước khi ra viện

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị, phải được sự hướng dẫn đồng thuận của

cơ sở chuyển tuyến và cơ sở tiếp nhận

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT theo HGĐ phải có giấy hẹn tái khám của cơ sở KCB

1.2.2.3 Phát triển công tác thu Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

- Các nguyên tắc quản lý BHYT theo HGĐ:

Một là, nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

theo hình thức HGĐ

Hai là, nguyên tắc cân đối thu chi quỹ BHYT theo HGĐ, cân đối quỹ KCB

BHYT theo HGĐ với các nhóm đối tượng khác để đảm bảo cân đối và tăng trưởng quỹ BHYT

Nội dung tổ chức thực hiện BHYT theo HGĐ:

Việc xây dựng bộ máy để thực hiện chính sách, phát triển nhóm đối tượng BHYT theo HGĐ tại BHXH Việt Nam được thực hiện như sau:

Chế độ BHYT theo HGĐ được thực hiện dựa trên bốn tiêu chí, đối tượng được hưởng, điều kiện được hưởng, phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT của nhóm đối tượng theo HGĐ:

- Đối tượng được hưởng chính sách BHYT theo HGĐ: Là những thành viên trong sổ hộ khẩu hoặc tạm trú tham gia BHYT theo HGĐ

- Điều kiện hưởng BHYT theo HGĐ:

+ Khi đi khám bệnh chữa bệnh BHYT phải xuất trình được thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và các giấy tờ tùy thân, hợp lệ Trường hợp cấp cứu được tiếp nhận

và khám tại bất kỳ cơ sở KCB nào thuộc mạng lưới cơ sở y tế tham gia KCB BHYT Trường hợp chuyển tuyến điều trị sẽ được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở KCB BHYT vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện

- Mức đóng và mức hưởng BHYT HGĐ năm 2021

Theo các quy định của Pháp luật hiện hành, mức đóng BHYT HGĐ được tính dựa vào mức lương cơ sở Cụ thể, theo Điểm e, Khoản 1, Điều 7 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức đóng BHYT của các thành viên trong HGĐ như sau: Mức đóng bảo hiểm y tế HGĐ được quy định như sau như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất Hiện nay, mức lương cơ sở vùng là 1.490.000 đồng/tháng

Như vậy, HGĐ càng có nhiều thành viền, mức đóng Bảo hiểm y tế sẽ càng thấp

- Mức hưởng BHYT hộ gia đình

Mức hưởng BHYT theo HGĐ năm 2022 tuân theo nguyên tắc chung về hưởng BHYT theo Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

Trường hợp KCB đúng tuyến, được thanh toán theo tỷ lệ như sau:

- 100% chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn mức do Chính phủ quy định và KCB tại tuyến xã;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở ( thấp hơn 223.500 đồng/lần);

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh,

chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (lớn hơn 8.940.000 đồng), trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

- 80% chi phí KCB đối với những trường hợp khác

Trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến được thanh toán theo tỷ lệ như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú (tính đến 31/12/2020)

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước (hiện nay chỉ được thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của thẻ BHYT)

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB

Lưu ý: Từ ngày 1/7/2021, HGĐ tham gia bảo hiểm y tế là những người cùng

đăng ký thường trú hoặc cùng đăng ký tạm trú tại một chỗ ở hợp pháp theo quy định của pháp luật về cư trú

- Phát triển, mở rộng đối tượng thu BHYT theo HGĐ:

Việc mở rộng nhóm đối tượng tham gia chính sách BHYT theo HGĐ được dựa trên cơ sở bao gồm số lượng thành viên thuộc các HGĐ tham gia và sự gia tăng

tỉ lệ người dân và số hộ dân tham gia chính sách BHYT theo HGĐ Sự phát triển đối với chính sách BHYT theo HGĐ được thể hiện qua số lượng người tham gia đang ngày được gia tăng với số liệu năm sau lớn hơn năm trước Việc duy trì và phát triển được số lượng nhóm đối tượng tham gia có tính chất quyết định với việc duy trì và phát triển ổn định quỹ BHYT, đồng thời thể hiện được tầm quan trọng của chính sách BHYT theo HGĐ đang dần đi vào đời sống xã hội và nhận được sự ủng hộ nhiệt tình của người dân

- Mạng lưới cung ứng dịch vụ thu Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Trong Luật BHYT quy định, mạng lưới cung ứng dịch vụ BHYT theo HGĐ gồm các chuỗi hệ thống đại lý thu BHYT; Hiện nay, hệ thống Đại lý thu phát triển theo chiều rộng, được phủ sóng khắp tới cả các huyện, pường, thị xã với ngày càng

có nhiều đại lý thu hơn, tạo thế cạnh tranh giữa các đại lý theo cơ chế thị trường và

người tham gia cũng có nhiều điều kiện thuận lợi hơn trong việc tiếp cận với chính sách BHYT theo hình thức HGĐ Tuy nhiên hiện nay việc phát triển theo cả chiều sâu về chất lượng đại lý thu mà không chỉ tập trung phát triển nâng cao chất lượng phục vụ, chuyên sâu và chuyên nghiệp ngoài việc tập trung phát triển số lượng đại

lý thu Vai trò của hệ thống đại lý thu trong việc tổ chức tực hiện cung ứng dịch vụ BHYT Theo HGĐ thể hiện ở việc, nếu không có hệ thống đại lý này thì không thể thực hiện được chính sách BHYT theo HGĐ (từ việc lập danh sách, thu tiền, hướng dẫn, cấp phát thẻ BHYT tự nguyện ) Bên cạnh đó, hệ thống Đại lý thu còn là cầu nối giữa cơ quan quản lý (cơ quan BHXH) với người tham gia, thường xuyên tuyên truyền chủ trương, chính sách, pháp luật về BHYT tự nguyện; tiếp xúc với người tham gia, tiếp thu những phản ánh, kiến nghị từ người tham gia để tổng hợp, báo cáo với cơ quan thẩm quyền Sự phát triển hệ thống Đại lý là điều kiện cần thiết để phát triển, mở rộng đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ

- Công tác Quản lý quỹ BHYT theo HGĐ

Quỹ BHYT theo HGĐ gồm tất cả những phần đóng góp bằng tiền được lưu giữ tập trung vào một quỹ để tập trung chi trả các dịch vụ y tế của đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ Tất cả phần tiền được đóng góp của nhóm đối tượng BHYT theo HGĐ cũng nằm trong quỹ BHYT nói chung

1.2.2.4 Quản lý cân đối công tác chi cho hoạt động khám chữa bệnh cho nhóm đối tượng tham gia theo hộ gia đình:

Công tác KCB BHYT theo HGĐ:

Đối với hệ thống cơ sở KCB và số lượng giường bệnh: Phát triển hệ thống

cơ sở KCB thường kéo theo phát triển số lượng giường bệnh, tuy nhiên, cũng có nhiều trường hợp số lượng cơ sở KCB bệnh không tăng nhưng số lượng giường bệnh vẫn tăng do các cơ sở KCB đầu tư mở rộng thêm hoặc bổ sung thêm giường bệnh Bất luận trên phương diện nào, sự phát triển đó cũng sẽ tăng một phần của cung ứng dịch vụ đầu ra, tạo điều kiện phục vụ cho nhiều người có nhu cầu KCB BHYT tự nguyện hơn Việc phát triển cơ sở KCB sẽ tạo thế cạnh tranh giữa các cơ

sở KCB, bắt buộc các cơ sở KCB phải thường xuyên nâng cao chất lượng phục vụ

mới hy vọng “giữ chân” bệnh nhân BHYT nói chung, bệnh nhân BHYT tự nguyện nói riêng Điều đó cũng có nghĩa, việc phát triển hệ thống cơ sở KCB và số lượng giường bệnh là nhân tố góp phần làm cho chính sách BHYT tự nguyện được thực thi mà nếu không có nó thì việc phát triển, mở rộng đối tượng tham gia và cả chính sách ấy sẽ trở thành vô nghĩa Đối với đội ngũ cán bộ y tế: Cũng giống như phát triển hệ thống cơ sở KCB và số lượng giường bệnh, việc phát triển đội ngũ cán bộ y

tế cũng là nhân tố gia tăng một phần của cung ứng dịch vụ đầu ra, tạo điều kiện cho người bệnh KCB BHYT tự nguyện được chăm sóc sức khỏe tốt hơn Đội ngũ y bác

sĩ được đào tạo chuyên nghiệp, bài bản, góp phần nâng cao chất lượng cung ứng dịch vụ KCB BHYT để đáp ứng nhu cầu KCB BHYT của nhóm đối tượng tham gia BHYT nói chung và tham gia theo HGĐ nói riêng Trong bối cảnh hiện nay phải đối mặt với sự ô nhiễm môi trường và ngày càng xuất hiện nhiều dịch bệnh mới có diễn biến phức tạp, việc nâng cao chất lượng dịch vụ KCB BHYT ngày càng được chú trọng bởi nếu thiếu các cán bộ, các y bác sĩ và điều kiện KCB không thuận lợi, người dân sẽ tìm đến các dịch vụ KCB khác để lựa chọn tham gia

Như vậy, bộ máy cung ứng dịch vụ luôn là điều kiện cần thiết để tổ chức thực hiện chính sách BHYT tự nguyện Không có bộ máy sẽ không thể triển khai chính sách BHYT theo HGĐ Bộ máy ấy mạnh, hoạt động hiệu quả và phát triển thì BHYT tự nguyện phát triển và ngược lại Từ cơ cấu tổ chức bộ máy ban đầu, sau một thời gian thực hiện cần đánh giá lại kết quả từng khâu, từng tổ chức, đối tượng cấu thành để kiện toàn, tinh giản, hoàn chỉnh thì mới thúc đẩy nhanh hơn, hiệu quả hơn BHYT tự nguyện

- Phương thức thanh toán Bảo hiểm y tế:

+ Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ kỹ thuật: Đây là phương thức được quỹ BHYT thanh toán và chi trả dựa theo một danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được đề ra Thông thường, danh mục kỹ thuật này được xây dựng bởi hiệp hội các thầy thuốc và cơ quan BHYT dựa theo các văn bản hướng dẫn của Chính phủ Đây

là phương thức thanh toán chi phí KCB đang được áp dụng tại Việt Nam Danh mục

và giá các dịch vụ y tế được Bộ y tế và Bộ Tài chính thống nhất và đưa ra quy định,

mỗi một dịch vụ kỹ thuật đề có một khung giá và giá cụ thể được quy định bởi các cấp có thẩm quyền và được điều chỉnh theo thời gian và theo tình hình kinh tế xã hội Nhược điểm của phương thức thanh toán này là các cơ sở KCB BHYT có thể tận dụng việc chỉ định tối đa với số lượng các dịch vụ kỹ thuật không cần thiết mà

cơ quan BHYT không thể kiểm soát để trục lợi quỹ BHYT và khiến cho chi phí trong công tác KCB tăng cao

+ Phương thức thanh toán theo định suất: Cơ sở KCB được quỹ BHYT chi trả một khoản tiền cố định cho một khoảng thời gian có thể là hàng quý và hàng năm, để mỗi người tham gia BHYT đăng ký chăm sóc sức khỏe tại cơ sở y tế đó

Cơ sở KCB BHYT này có quyền chủ động trong việc sử dụng nguồn kinh phí được cấp Điều này giúp cơ sở KCB chủ sử dụng hiệu quả, tiết kiệm nguồn chi phí phải chi cho dịch vụ KCB, tuy nhiên có thể khiến chất lượng dịch vụ KCB giảm theo để

cơ sở y tế tiết kiệm nguồn kinh phí được cấp

+ Phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRGs- Diagnoisis Related Groups): Chi phí điều trị cho mỗi bệnh nhân được quỹ BHYT thanh toán cho bệnh viện theo giá của mỗi chẩn đoán hoặc nhóm chẩn đoán tương đồng Phương thức thanh toán này kết hợp được hai ưu điểm của hai phương pháp nêu trên, vừa đảm bảo chất lượng dịch vụ và đạt được tính minh bạch cao mà chất lượng dịch vụ KCB không bị giảm đi Tuy nhiên việc xây dựng bảng giá theo nhóm chẩn đoán của Việt Nam đang gặp phải nhiều thách thức và khó khăn, chưa thể có một bảng giá chẩn đoán hoàn chỉnh như các nước Mỹ, Đức, Úc, …

Do vậy, hiện nay, để đảm bảo quyền lợi tối đa khi đi KCB của người tham gia BHYT theo HGĐ, hiện nay bộ máy thanh toán BHYT vẫn đang thực hiện dựa theo hình thức: Phương thức thanh toán theo chỉ định dịch vụ kỹ thuật Tuy nhiên,

để nâng cao hiệu quả trong công phát triển BHYT theo HGĐ, BHXH Việt Nam cũng hiện vẫn đang song song thực hiện thử nghiệm thí điểm việc thanh toán theo định suất DRG để tìm ra được phương thức thanh toán hiệu quả giúp sử dụng nguồn chi phí cho KCB hiệu quả để phát triển đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ

1.2.2.5 Kiểm tra giám sát hoạt động thu chi quỹ Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Qua thời gian hàng tháng, hàng quý và hàng năm cơ quan BHXH các cấp từ BHXH các quận, huyện lập báo cáo tổng quát cho cơ quan BHXH các tỉnh/thành phố BHXH các tỉnh/thành phố có trách nhiệm giám sát, kiểm tra, tổng hợp để báo cáo BHXH Việt Nam về hoạt động thu quỹ BHYT và tình hình chi KCB của các nhóm đối tượng tham gia BHYT nói chung và đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ nói riêng Đồng thời, cùng với đó, việc thẩm định, quyết toán tài chính chi phí KCB hàng quý và hàng năm cũng được BHXH cấp trên thực hiện thẩm định

số thu, chi quỹ BHYT của cấp dưới Kết quả thẩm định được ký thành biên bản xác nhận giữa các cấp, có ký đóng dấu của lãnh đạo BHXH của cả cấp trên và cấp dưới Kết quả của biên bản thẩm định nói trên chính là cơ sở để cơ quan BHXH Việt Nam phát hiện ra các sai phạm kể cả từ cấp các cơ sở y tế tham gia cung ứng dịch vụ KCB BHYT cho tới các sai phạm trong việc quản lý thu của các nhân viên đại lý thu BHXH

Việc kiểm tra thẩm định công tác thu, chi BHYT được thực hiện theo 2 hình thức như sau:

+ Kiểm tra thường niên: Được thực hiện hàng tháng hàng quý và hàng năm, dựa theo tài liệu các tài liệu báo cáo của BHXH các cấp từ BHXH cấp quận/huyện đến báo cáo của BHXH cấp tỉnh/thành phố và dữ liệu được nhập từ các cơ sở KCB BHYT trên cổng thông tin giám định BHXH Việt Nam

+ Kiểm tra đột xuất: Được thực hiện dựa theo các thông tin thu thập được và các dấu hiệu sai phạm của Vụ thanh tra kiểm tra phối hợp với các Vụ, Ban chuyên môn gồm vụ Tài chính kế toán, Ban Thực hiện chính sách BHYT để thành lập đoàn kiểm tra đột xuất để tiến hành giám sát

1.2.2.6 Ứng dụng công nghệ thông tin trong phát triển đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Thực hiện Quyết định số 749/QĐ-TTg ngày 03/6/2020 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chương trình Chuyển đổi số quốc gia đến năm 2025, định hướng đến năm 2030; Quyết định số 942/QĐ-TTg ngày 15/6/2021 của Thủ tướng Chính phủ

phê duyệt Chiến lược phát triển Chính phủ điện tử hướng tới Chính phủ số đoạn

2021-2025, định hướng đến năm 2030 BHXH Việt Nam xây dựng và kết nối Hệ thống

tổng hợp và phân tích dữ liệu tập trung ngành BHXH Việt Nam (DWH) với Hệ thống thông tin báo cáo quốc gia: để thực hiện việc báo cáo định kỳ được gửi/nhận qua Hệ thống thông tin báo cáo quốc gia Tiếp nhận và xử lý trên hệ thống thông tin giám định BHYT trung bình mỗi năm khoảng 180 triệu hồ sơ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế

trong đó có khoảng 35 triệu hồ sơ khám chữa bệnh BHYT theo HGĐ

1.2.2.7 Phối hợp với các cơ quan Quản lý nhà nước trong phát triển đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Phối hợp với Bộ Y tế làm rõ các thông tin cơ bản về y tế trong các cơ sở dữ chia sẻ với cơ sở dữ liệu quốc gia về hoạt động BHYT Ngày 11/11/2022, Bộ Y tế

đã ban hành Quyết định số 3074/QĐBYT quy định nhóm thông tin cơ bản về y tế

thuộc Cơ sở dữ liệu quốc gia về Bảo hiểm Cùng với đó là hoạt động kết nối, chia sẻ

dữ liệu với Tổng cục Thuế (TCT): BHXH Việt Nam thực hiện việc bóc tách, xử lý

dữ liệu của các gói tin từ TCT chuyển sang; thực hiện phân tích, đối chiếu với dữ liệu của ngành BHXH Việt Nam để lên biểu mẫu gửi BHXH tỉnh, thành phố khai thác Chia sẻ dữ liệu thẻ BHYT cho các cơ sở khám chữa bệnh để phục vụ khám chữa bệnh BHYT, bàn giao toàn bộ Cơ sở dữ liệu HGĐ tham gia BHYT cho Bộ Y

tế để xây dựng hồ sơ sức khỏe; tiếp nhận dữ liệu bảo lưu, dữ liệu thẻ BHYT của

thân nhân từ BHXH Bộ Quốc phòng

1.2.3 Các yếu tố tác động tới phát triển đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

1.2.3.1 Từ phía người tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

*Về khả năng chi trả mức đóng tham gia Bảo hiểm y tế

Qua số liệu khảo sát đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ tại báo cáo ngành BHXH Việt Nam từ các cán bộ thu thuộc mạng lưới đại lý thu của cơ quan BHXH

thường niên cho thấy: Các yếu tố về thu nhập, về khả năng tìm kiếm việc làm của

người lao động chính trong HGĐ là yếu tố quan trọng, ảnh hưởng nhất đến mức độ sẵn sàng chi trả, tham gia BHYT theo HGĐ Thực tế chỉ ra mức thu nhập ảnh

hưởng trực tiếp đến chi tiêu của HGĐ Khi mức thu nhập của một HGĐ thấp, họ sẽ phải tiết kiệm, giảm bớt hay thậm chí phải cắt hoàn toàn các khoản chi phí như tham gia đóng BHYT để có đủ kinh phí chi tiêu, phục vụ cho sinh hoạt cuộc sống hàng ngày Ngược lại, khi HGĐ có mức thu nhập cao hơn thì nhu cầu về việc chú ý tới tinh thần, sự an tâm trong chăm sóc bảo vệ sức khỏe tinh thần và chăm sóc, bảo

vệ sức khoẻ cũng tăng lên Để có thu nhập, việc làm có vai trò quan trọng nó không thể thiếu đối với từng cá nhân và toàn bộ nền kinh tế, là vấn đề cốt lõi và xuyên suốt trong các hoạt động kinh tế, có mối quan hệ mật thiết với kinh tế và xã hội, nó chi phối toàn bộ mọi hoạt động của cá nhân và xã hội Đối với từng cá nhân thì có việc làm đi đôi với có thu nhập để nuôi sống bản thân mình, nuôi dưỡng người thân và

có tích lũy vì vậy nó ảnh hưởng trực tiếp và chi phối toàn bộ đời sống của cá nhân

Đây là lý do không tham gia BHYT HGĐ thường gặp nhất (chiếm 52,7%), nhất là

những gia đình đông người hoặc hoàn cảnh kinh tế khó khăn Để khắc phục vấn đề

này, kinh nghiệm của một số nước là Nhà nước hỗ trợ một phần hoặc toàn phần mức phí tham gia BHYT Ví dụ, tại Thái Lan, chương trình “BHYT toàn dân” đã chuyển đổi từ cơ chế đóng phí sang ngân sách Nhà nước chi trả và nhanh chóng bao phủ BHYT toàn dân Một số nước khác như Nhật Bản, Hàn Quốc, và Đài Loan, cơ quan BHYT đều hỗ trợ một phần chi phí tham gia BHYT cho người lao động phi chính thức (không thuộc diện người nghèo) Dùng ngân sách nhà nước để bao phủ BHYT cho khu vực lao động phi chính thức có nhiều lợi ích, bao gồm giảm bớt công việc hành chính về phân loại, xác định thu nhập, thu đóng và tránh nguy cơ lựa chọn ngược Tuy nhiên, cũng cần xem xét tác động tới ngân sách Kinh nghiệm Philipinnes giải quyết vấn đề này thông qua việc sử dụng nguồn thu thuế từ các

hàng hóa như rượu, bia, thuốc lá để hỗ trợ mức đóng BHYT

* Về tâm lý tác động khi tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Tâm lý "cậy" khỏe của người dân vẫn luôn hiện hữu trong đời sống, nhiều

người Qua khảo sát của cán bộ thu tại các đại lý thu của cơ quan BHXH theo báo

cáo thường niên của ngành BHXH cho thấy, tình trạng “sức khỏe tốt” là lý do không tham gia BHYT của 27,4% HGĐ Nhiều gia đình quan niệm là họ không có

lợi ích trong việc tham gia BHYT khi khỏe mạnh Cụ thể như: “Chúng tôi đã từng mua thẻ BHYT, nhưng sau đó chúng tôi dừng không mua nữa vì chúng tôi khỏe mạnh, không cần dùng đến thẻ BHYT” Điều này cho thấy nguy cơ lựa chọn ngược (chỉ người ốm mới tham gia BHYT) nếu không bắt buộc cả HGĐ tham gia cùng một thời điểm Đại diện của các bên liên quan (BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh) đều khẳng định sự cần thiết bắt buộc cả HGĐ tham gia cùng một thời điểm

để chia sẻ rủi ro giữa người khỏe cho người ốm, hạn chế tình trạng lựa chọn ngược

*Về nhận biết kiến thức về BHYT theo HGĐ, công tác thông tin truyền thông về chính sách BHYT để tiếp cận với người dân là một yếu tố quan trọng, giúp tiếp cận thêm với các đối tượng tiềm năng Việc có đầy đủ thông tin minh bạch về quyền lợi, cũng như cách thức và khả nănng tham gia BHYT theo HGĐ cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tham gia BHYT theo HGĐ Việc thiếu hiểu biết về chính sách BHYT cũng là một trong những trở ngại tham gia Kết quả khảo sát trên trang thông tin điện tử của ngành BHXH cho thấy, khoảng 38% chủ HGĐ chưa rõ

về nội dung chính sách BHYT theo HGĐ Trong đó, tỷ lệ chưa hiểu biết về mức đóng tương đối cao (66,3%); về mức độ cùng chi trả (75,9%); địa điểm mua thẻ (51,5%), và quyền lợi BHYT (51,1%) Thống kê chỉ ra rằng vẫn còn nhiều bộ phận người dân chưa tiếp cận được với nguồn thông tin về BHYT theo HGĐ Kết quả khảo sát cũng cho thấy nguồn thông tin về BHYT HGĐ chủ yếu nhận được từ Trạm

Y tế và nhân viên y tế xã, phường là (35%); tiếp đến từ loa phát thanh (20%); Người thân/hàng xóm/bạn bè (21%); Có khoảng 60% thông tin nhận được được từ phương tiện thông tin đại chúng như đài, báo và tivi Kết quả khảo sát cho thấy, vai trò quan trọng của nguồn thông tin từ cộng đồng dân cư Tại Việt Nam, với mạng lưới trạm y tế và mà nhân viên y tế thôn, bản rộng khắp có thể là lựa chọn phù hợp

là nơi đăng ký mua thẻ BHYT HGĐ cũng như truyền thông về chính sách BHYT Việc tiếp cận được nguồn thông tin về BHYT theo HGĐ là nhiệm vụ cần phải thực hiện thường xuyên, kiên trì và lâu dài Việc đa dạng nội dung, hình thức truyền thông để chính sách BHYT theo HGĐ đi sâu vào từng ngõ nhỏ của làng xã và các phường là điều cần thiết để người dân có thể hiểu biết về quyền lợi và nghĩa vụ của

BHYT theo HGĐ từ đó nâng cao nhận thức và tinh thần tự giác tham gia để bảo vệ sức khỏe cho bản thân và gia đình

1.2.3.2 Yếu tố từ phía Bảo hiểm xã hội Việt Nam

*Về tổ chức hệ thống đại lý thu BHYT

Đội ngũ cán bộ làm việc tại đại lý thu bảo hiểm y tế là người trực tiếp tuyên truyền chính sách BHYT đến với người dân, là người gần dân nhất Chính vì vậy, nhờ sự nhiệt tình, năng nổ và sự am hiểu các chính sách về BHYT là yếu tố quan trọng, cần thiết giúp phát triển đối tượng và đi đúng hướng trênlộ trình tiến tới BHYT toàn dân Các cán bộ tại các đại lý thu được đào tạo, tập huấn nghiệp vụ, có tinh thần trách nhiệm cao đối với công việc để hướng dẫn người dân tham gia chính sách BHYT theo HGĐ Tuy nhiên thủ tục thu BHYT vẫn còn nhiều bước rườm rà, gây khó khăn cho người dân khi tham gia chính sách BHYT đặc biệt là chính sách BHYT theo HGĐ như: Khi đăng ký mới, phải mang đầy đủ sổ hộ khẩu ra các đại lý thu để đối chiếu, phải thực mang các giấy tờ chứng minh để giảm trừ gia cảnh đến các đại lý thu trực tiếp Cùng với đó là mạng lưới đại lý thu, tuy đã được phủ sóng rộng tới từng xã, phường, thị trấn trên địa bàn cả nước, tuy nhiên mật độ vẫn chưa thực sự đầy đủ Điều này cũng gây khó khăn trong việc tham gia chính sách BHYT theo HGĐ

*Về chất lƣợng cung ứng dịch vụ KCB BHYT

Chất lượng khám, chữa bệnh, đặc biệt là tại tuyến y tế cơ sở KCB ban đầu cấp địa phương như cấp xã, cấp phường chưa đáp ứng được kỳ vọng về việc hoạt động hiệu quả trong công tác thăm KCB Nhu cầu được chăm sóc sức khỏe, bảo vệ bản thân khỏi nỗi lo bệnh tật là một trong những lý do quan trọng ảnh hưởng đến quyết định tham gia BHYT của HGĐ Từ đó, việc cơ sở KCB đảm bảo chất lượng thăm khám, cơ sở vật chất và thời gian phục vụ để người dân có thể lựa chọn tham gia KCB Cụ thể có 14,6% HGĐ (Số liệu khảo sát trên cổng thông tin điện tử ngành BHXH) chưa tham gia hoặc ít quan tâm tới việc tham gia BHYT vì chất lượng dịch

vụ khám chữa bệnh chưa đảm bảo đồng bộ giữa các xã lân cận hay PKĐK tư nhân

có ký hợp đồng KBC với cơ quan BHXH trên cùng địa bàn Mạng lưới các cơ sở y