biểu hiện ki 67 vegf và cd73 liên quan bệnh học và tiên lượng ung thư biểu mô tuyến nước bọt

Về tỉ lệ tái phát, sống còn và liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh, biểu hiện Ki-67, VEGF, CD73 trong ung thư tuyến nước bọt 117 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LI

NGUYỄN ĐỨC TUẤN

BIỂU HIỆN KI-67, VEGF VÀ CD73 LIÊN QUAN BỆNH HỌC VÀ TIÊN LƯỢNG UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN NƯỚC BỌT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2024

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐỨC TUẤN

BIỂU HIỆN KI-67, VEGF VÀ CD73 LIÊN QUAN BỆNH HỌC VÀ TIÊN LƯỢNG UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN NƯỚC BỌT

Khoa, Ban Sau Đại Học Khoa Răng Hàm Mặt, Phòng Sau Đại Học, Ban giám hiệu Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh đã tạo cơ hội cho nghiên cứu sinh được học tập, rèn luyện và bồi dưỡng kiến thức, kỹ năng nghiên cứu để thực hiện luận án

Đặc biệt, em xin gửi lời cảm ơn đến người hướng dẫn là cô PGS.TS Nguyễn Thị Hồng và thầy TS Bùi Xuân Trường đã tận tình chỉ dẫn, theo dõi và đưa ra những lời khuyên bổ ích giúp em giải quyết được các vấn đề gặp phải trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án một cách tốt nhất

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP

Hồ Chí Minh, Ban lãnh đạo và tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng, nhân viên khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt đã tạo điều kiện, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu để hoàn tất luận

án

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã luôn động viên và giúp đỡ để tôi

có thể nỗ lực thực hiện xong nghiên cứu này

Cuối cùng em xin gửi đến thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè thật nhiều sức khỏe và đạt được nhiều thành công trong công việc

TP Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2024

Tác giả

Măth, khóa 2017 – 2020, xin cam đoan:

(1) Luận án là do chính bản thân tôi thực hiện, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Nguyễn Thị Hồng, TS Bùi Xuân Trường;

(2) Các tài liệu tham khảo được tôi xem xét, chọn lọc kỹ lưỡng, trích dẫn và liệt kê tài liệu tham khảo đầy đủ;

(3) Kết quả trình bày trong luận án được hoàn thành dựa trên các kết quả nghiên cứu của bản than tôi và các kết quả của nghiên cứu này chưa được dùng cho bất cứ đề tài cùng cấp nào khác

Tp Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2024

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt và thuật ngữ Anh-Việt i

1.1 Tổng quan giải phẫu học và mô học của tuyến nước bọt 4

1.3 Biểu hiện Ki-67 trong ung thư tuyến nước bọt 18 1.4 Biểu hiện VEGF trong ung thư tuyến nước bọt 23 1.5 Biểu hiện CD73 trong ung thư tuyến nước bọt 29

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 40 2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 42

tuyến nước bọt

3.5 Tỉ lệ tái phát, sống còn và liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh, biểu

hiện Ki-67, VEGF và CD73 trong ung thư tuyến nước bọt

4.3 Về biểu hiện VEGF và liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh của ung

thư tuyến nước bọt

110

4.4 Về biểu hiện CD73 và liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh ung thư

tuyến nước bọt

114

4.5 Về tỉ lệ tái phát, sống còn và liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh,

biểu hiện Ki-67, VEGF, CD73 trong ung thư tuyến nước bọt

117

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Phiếu thu thập dữ liệu

Phụ lục 2 Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh

Phụ lục 3 Giấy chấp thuận và cho phép thực hiện nghiên cứu của Bệnh

viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh

Phụ lục 4 Thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu

Phụ lục 5 Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

Phụ lục 6 Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ

THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

ACC Acinic cell carcinoma Carcinôm tế bào túi tuyến

Adenocarcinoma not otherwise

AJCC American Joint Committee on Cancer Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ BCAd Basal cell adenocarcinoma Carcinôm tuyến tế bào đáy BCA Basal cell adenoma Bướu tuyến tế bào đáy

CEA Carcinoembryonic antigen Kháng nguyên ung thư biểu

mô phôi

Carcinoma ex pleomorphic adenoma Carcinôm từ bướu tuyến đa

dạng

CD Cluster of differentiation Biệt hóa cụm

Clear cell carcinoma Carcinôm tế bào sáng

CSS Cancer Specific Survival Sống còn theo bệnh ung thư

Cystadenoma Bướu tuyến dạng nang

CK Cytokeratin

CT Computed tomography Cắt lớp điện toán

CXPA Carcinoma ex pleomorphic adenoma Carcinôm từ bướu tuyến đa

dạng DAB Diaminobenzidine

DFS Disease-free survival Sống còn không bệnh

DMFS Distant metastasis free survival Sống còn không di căn xa DOG1 Discovered On GIST 1

DSS Disease specific survival Sống còn theo bệnh

Ductal papilloma Bướu nhú ống tuyến nước bọt EMA Epithelial membrane antigen Kháng nguyên biểu mô màng

EMC Epithelial-myoepithelial carcinoma Carcinôm biểu mô - cơ biểu

mô

FNA Fine needle aspiration Chọc hút bằng kim nhỏ

HE Hematoxylin-eosin

Immunohistochemistry Hóa mô miễn dịch

ICC Intraclass Correlation Coefficient Chỉ số tương quan nội cụm

Lymphoepithelial carcinoma Carcinôm limphô - biểu mô

Mesenchymal tumor Bướu trung mô

Minor salivary gland Tuyến nước bọt phụ

MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ

Mucinous adenocarcinoma Carcinôm tuyến tiết nhầy MEC Mucoepidermoid carcinoma Carcinôm nhầy - bì

Myoepithelial carcinoma Carcinôm cơ biểu mô

NOS Not otherwise specified Không đặc hiệu

Oncocytic carcinoma Carcinôm phồng bào

PAC Pleomorphic adenoma carcinoma Carcinôm tuyến đa dạng PAS Acid periodic - Schiff Nhuộm PAS

PBS Phosphate buffer saline

PFS Progression free survival Sống còn không tiến triển

PLGA Polymorphous low-grade

adenocarcinoma

Carcinôm tuyến đa dạng grad thấp

RFS Recurrence-free survival Sống còn không tái phát

Salivary gland tumor Bướu tuyến nước bọt

Sebaceous adenocarcinoma Carcinôm tuyến bã

Sebaceous adenoma Bướu tuyến bã

Sebaceous lymphadenocarcinom Carcinôm limphô tuyến bã Secretory carcinoma Carcinôm chế tiết

Sialadenoma papilliferum Bướu tuyến nước bọt dạng

nhú

bọt SMA Smooth muscle actin Actin cơ trơn

SCC Squamous cell carcinoma Carcinôm tế bào gai

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Xếp hạng lâm sàng TNM (AJCC 7 và UICC 7) 12 Bảng 1.2 Xếp giai đoạn lâm sàng (AJCC 7 và UICC 7) 12 Bảng 1.3 Phân loại bướu tuyến nước bọt theo WHO, năm 2017 13 Bảng 1.4 Tóm tắt một số nghiên cứu về biểu hiện Ki-67 trong ung thư

Bảng 3.1 Tuổi, giới tính và thói quen của bệnh nhân ung thư tuyến nước

bọt

56

Bảng 3.2 Phân bố tuổi và giới tính theo các vị trí ung thư tuyến nước bọt 58 Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng của ung thư tuyến nước bọt theo các vị trí 59 Bảng 3.4 Phân bố tuổi và giới tính theo các loại mô bệnh học ung thư

Bảng 3.11 Liên quan giữa biểu hiện VEGF với giải phẫu bệnh ung thư

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ các loại mô bệnh học của ung thư tuyến nước bọt

giữa các nghiên cứu

104

Bảng 4.4 So sánh kết quả biểu hiện Ki-67 trong ung thư tuyến nước bọt

giữa các nghiên cứu

109

Bảng 4.5 So sánh kết quả biểu hiện VEGF trong ung thư tuyến nước bọt

giữa các nghiên cứu

111

Bảng 4.6 So sánh kết quả biểu hiện CD73 trong ung thư tuyến nước bọt

giữa các nghiên cứu

116

Bảng 4.7 So sánh tỉ lệ tái phát, sống còn và liên quan lâm sàng của ung

thư tuyến nước bọt giữa các nghiên cứu

122

Bảng 4.8 So sánh kết quả liên quan tái phát và sống còn 5 năm của ung

thư tuyến nước bọt với mô bệnh học giữa các nghiên cứu

124

Bảng 4.9 So sánh các nghiên cứu biểu hiện Ki-67 trong tiên lượng ung

thư tuyến nước bọt

126

Bảng 4.10 So sánh các nghiên cứu biểu hiện VEGF trong tiên lượng ung

thư tuyến nước bọt

128

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.2 Giải phẫu tuyến nước bọt dưới hàm và tuyến nước bọt dưới lưỡi 5

Hình 1.4 Mô hình tuyến tiết nhầy và thanh dịch 7

Hình 1.10 Carcinôm tế bào túi tuyến - dạng đặc 17

Hình 1.13 Biểu hiện hóa mô miễn dịch VEGF trong các loại ung thư TNB 27 Hình 1.14 Cấu trúc và chức năng của CD73 trong đường trao đổi chất ngoại

Hình 2.4 Máy nhuộm Ventana - Mỹ và bộ dụng cụ Tissue Microarray

Hình 2.6 Biểu hiện Ki-67 49

Hình 3.11 Biểu hiện Ki-67 thấp trong carcinôm nhầy bì grad thấp 66 Hình 3.12 Biểu hiện Ki-67 cao trong carcinôm nhầy bì grad cao 66 Hình 3.13 Biểu hiện Ki-67 cao trong carcinôm bọc dạng tuyến 67 Hình 3.14 Biểu hiện Ki-67 thấp trong carcinôm tế bào túi tuyến 67 Hình 3.15 Biểu hiện VEGF thấp trong carcinôm nhầy bì grad thấp 71 Hình 3.16 Biểu hiện VEGF cao trong carcinôm nhầy bì grad cao 71 Hình 3.17 Biểu hiện VEGF cao trong carcinôm bọc dạng tuyến 72 Hình 3.18 Biểu hiện VEGF thấp trong carcinôm tế bào túi tuyến 72 Hình 3.19 Biểu hiện CD73 trong carcinôm nhầy bì 76 Hình 3.20 Biểu hiện CD73 trong carcinôm bọc dạng tuyến 76 Hình 3.21 Biểu hiện CD73 trong carcinôm tế bào túi tuyến 77

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Vị trí ung thư các tuyến nước bọt 57 Biểu đồ 3.2 Các loại mô bệnh học của ung thư tuyến nước bọt 60 Biểu đồ 3.3 Mức độ biểu hiện Ki-67 trong 111 ca ung thư tuyến nước bọt 67 Biểu đồ 3.4 Mức độ biểu hiện VEGF trong 111 ca ung thư tuyến nước bọt 73 Biểu đồ 3.5 Mức độ biểu hiện CD73 trong 111 ca ung thư tuyến nước bọt 77 Biểu đồ 3.6 Số ca ung thư tuyến nước bọt tái phát 81 Biểu đồ 3.7 Số ca ung thư tuyến nước bọt tử vong 81 Biểu đồ 3.8 Biểu đồ Kaplan-Meier xác suất sống còn không bệnh (DFS) 82 Biểu đồ 3.9 Biểu đồ Kaplan - Meier xác suất sống còn toàn bộ (OS) 82 Biểu đồ 3.10 Liên quan giữa Ki-67 với VEGF trong ung thư tuyến nước bọt 91 Biểu đồ 3.11 Biểu đồ Kaplan - Meier xác suất tái phát của ung thư tuyến

nước bọt theo tuổi

94

Biểu đồ 3.12 Biểu đồ Kaplan - Meier xác suất tái phát của ung thư theo nhóm

tuyến nước bọt

94

Biểu đồ 3.13 Biểu đồ Kaplan - Meier xác suất tái phát của ung thư tuyến

nước bọt theo tình trạng di căn hạch

94

Biểu đồ 3.14 Biểu đồ Kaplan - Meier xác suất tái phát theo các độ ác tính mô

học của ung thư tuyến nước bọt

95

Biểu đồ 3.15 Biểu đồ Kaplan - Meier xác suất tái phát theo các giai đoạn ung

thư tuyến nước bọt

95

Biểu đồ 3.16 Biểu đồ Kaplan - Meier xác suất sống còn theo các nhóm tuổi

của bệnh ung thư tuyến nước bọt

95

Biểu đồ 3.17 Biểu đồ Kaplan - Meier xác suất sống còn theo tình trạng di căn

hạch của ung thư tuyến nước bọt

96

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến nước bọt (TNB) là tuyến ngoại tiết, gồm ba cặp TNB chính và hàng trăm TNB phụ nằm rải rác ở niêm mạc đường hô hấp và tiêu hóa trên Bướu của TNB tương đối ít gặp Theo thống kê, xuất độ hằng năm dao động từ 0,4 - 13,5/100.000 dân tùy theo từng vùng địa lý.1-3 Nếu tính riêng vị trí đầu cổ, bướu TNB chiếm tỉ lệ 2,6% và đa số là bướu lành,3 khoảng 22 - 35% là ung thư,4-7 chiếm 0,5% tất cả các loại ung thư1 và xấp xỉ 5% ung thư đầu cổ.7,8 Tại Việt Nam, xuất độ chuẩn theo tuổi của ung thư TNB là 0,32/100.000 dân.9 Theo một số khảo sát gần đây trên thế giới,

tỉ lệ sống còn toàn bộ 5 năm của ung thư TNB khoảng 72 - 85%.8,10-12

Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2017,có đến hơn 10 loại bướu lành và hơn 20 loại bướu ác, với các đặc điểm mô bệnh học đa dạng và có diễn tiến sinh học, tiên lượng khác nhau.13,14 Do đó, việc chẩn đoán chính xác giải phẫu bệnh để lập kế hoạch điều trị phù hợp trở thành một thách thức không nhỏ Cùng với sự phát triển của y học, hóa mô miễn dịch và sinh học phân tử là xu hướng phát triển trong lĩnh vực ung thư Nhiều dấu ấn có giá trị được nghiên cứu và ứng dụng không chỉ trong chẩn đoán và phân loại bệnh lý những trường hợp khó mà còn trong liệu pháp nhắm trúng đích Mặc dù vậy, bên cạnh những yếu tố lâm sàng và giải phẫu bệnh đã được khẳng định ảnh hưởng đến tiên lượng ung thư TNB, cho đến nay, các dấu ấn sinh học liên quan tiên lượng ung thư TNB vẫn chưa nhận được nhiều

sự quan tâm từ các nhà nghiên cứu như các bệnh lý ác tính khác

Trong số các dấu ấn sinh học, Ki-67, VEGF và CD73 được xem là những dấu

ấn quan trọng trong ung thư Ki-67 là dấu ấn sinh học của sự sinh sản tế bào do chỉ hiện diện trong chu kỳ tế bào Ki-67 có giá trị trong việc đánh giá mức độ tăng sinh của tế bào ung thư Sự hữu ích của Ki-67 được biết đến trong nhiều loại tân sinh ác tính mà diễn tiến lâm sàng khó có thể tiên đoán nếu chỉ thông qua các dữ liệu về mô bệnh học Trong ung thư TNB nói chung, biểu hiện Ki-67 tăng với tỉ lệ thay đổi khá nhiều giữa các nghiên cứu, tỉ lệ Ki-67 trung bình từ 3,9%,15 7,6%16 đến 19%.17 Tỉ lệ này khác nhau tùy theo loại mô bệnh học, tuy nhiên nhận định mức độ biểu hiện Ki-

67 không nhất quán giữa các nghiên cứu Một số nghiên cứu cho thấy biểu hiện

Ki-67 trong carcinôm nhầy bì, carcinôm bọc dạng tuyến và carcinôm tuyến không đặc hiệu cao hơn trong carcinôm tế bào túi tuyến,15,18 nhưng cũng có nghiên cứu ghi nhận carcinôm bọc dạng tuyến có tỉ lệ Ki-67 thấp nhất.17

CD73 là một enzym chính trên bề mặt tế bào, có thể chuyển đổi adenosine monophosphate (AMP) ngoại bào thành adenosine Adenosine, thông qua việc kích hoạt các thụ thể adenosine đặc biệt trên bề mặt tế bào, có thể gây ra nhiều tác động sinh lý và bệnh lý khác nhau, đặc biệt là điều hòa miễn dịch Adenosine có vai trò ức chế miễn dịch mạnh thông qua việc ức chế tăng sinh và hoạt hóa tế bào T, tăng sản xuất cytokine chống viêm và ức chế cytokine gây viêm, giảm chức năng limphô bào diệt tự nhiên, cảm ứng limphô bào T điều hòa gây đè nén miễn dịch Trong ung thư, tăng biểu hiện CD73 trong vi môi trường bướu dẫn đến tăng nồng độ adenosine, từ

đó ức chế miễn dịch giúp tế bào bướu trốn tránh hệ thống miễn dịch để tồn tại, phát triển, xâm lấn, di căn và khả năng kháng lại các liệu pháp điều trị.19-24

Bên cạnh đó, adenosine kích thích hoạt động sản xuất và chế tiết VEGF từ tế bào bướu.20,23 Kết hợp với nguồn VEGF ngoại bào để thúc đẩy các tế bào nội mạc mạch máu phân chia, di chuyển và làm tăng tính thấm thành mạch Đồng thời, adenosin cũng hiệp đồng hoạt hóa các thụ thể trên tế bào nội mô, khiến các tế bào này tăng sinh và hình thành các cấu trúc mao mạch mới Ngoài ra, bản thân VEGF cũng có khả năng làm suy giảm chức năng của các tế bào miễn dịch, góp phần giúp

tế bào bướu tránh khỏi sự tấn công của hệ thống miễn dịch Kết quả từ những hoạt động này đã cung cấp cho bướu nguồn dinh dưỡng cần thiết để tồn tại, phát triển và tạo điều kiện thuận lợi để các tế bào di căn

Từ vai trò của ba dấu ấn sinh học trên, một số nghiên cứu tìm thấy tăng biểu hiện Ki-67,16,25-29 VEGF,28,30-32 CD7323,33 có liên quan với tình trạng xâm lấn, độ ác tính, tình trạng di căn hạch và tiên lượng xấu của ung thư TNB Hơn nữa, liệu pháp nhắm trúng đích kháng yếu tố tăng sinh mạch VEGF đã có thuốc Avastin (Bevacizumab) Avastin là thuốc điều trị ung thư đầu tiên có tác dụng ngăn chặn hình thành hệ thống mạch máu nuôi dưỡng các khối bướu, đã được Cơ quan Thực phẩm

và Dược phẩm Hoa kỳ (FDA) cho phép sử dụng từ năm 2004, được chỉ định trong

điều trị ung thư đầu cổ tiến triển hay khi thất bại của các phương pháp điều trị kinh điển.34 Gần đây, liệu pháp ức chế CD73 đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng ung thư đã cho một số kết quả khả quan.22

Trong nước, phần lớn các nghiên cứu về ung thư TNB tập trung vào lâm sàng, giải phẫu bệnh và điều trị, chưa có nhiều nghiên cứu bệnh học phân tử Năm 2009, Nguyễn Gia Thứcnghiên cứu 18 ca ung thư tuyến mang tai cho kết quả biểu hiện Ki-

67 dương tính 100%.35 Năm 2012, Nguyễn Văn Chủ nghiên cứu về Her2/neu trong ung thư TNB.36 Các nghiên cứu này có cỡ mẫu khá nhỏ, không nhiều phân nhóm mô bệnh học, trong khi đã có nghiên cứu trong nước ghi nhận thực tế có hơn 10 loại ung thư biểu mô TNB.37 Đến nay, chưa có nghiên cứu về tiên lượng ung thư TNB

Xuất phát từ những vấn đề trên, nhằm tìm kiếm yếu tố hỗ trợ cho chẩn đoán,

điều trị và tiên lượng ung thư TNB, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Biểu hiện

Ki-67, VEGF và CD73 liên quan bệnh học và tiên lượng ung thư biểu mô tuyến

nước bọt” Nghiên cứu này trả lời câu hỏi: Tỉ lệ tăng biểu hiện Ki-67, VEGF và CD73

trong ung thư TNB ở nước ta là bao nhiêu và có liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh và tiên lượng hay không?

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Khảo sát tỉ lệ biểu hiện Ki-67 và mối liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh của ung thư TNB

2 Khảo sát tỉ lệ biểu hiện quá mức VEGF, CD73 và mối liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh của ung thư TNB

3 Khảo sát tỉ lệ tái phát, tỉ lệ sống còn toàn bộ 3 năm, 5 năm, và mối liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh và biểu hiện Ki-67, VEGF, CD73 trong ung thư TNB

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan giải phẫu học và mô học của tuyến nước bọt

Ở người, có ba cặp TNB chính lớn là tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi, ngoài ra có các TNB phụ phân bố rải rác ở niêm mạc miệng Các TNB phụ chế tiết khoảng 10% tổng khối lượng nước bọt, trong đó có đến 70% là dịch nhầy.38

1.1.1 Giải phẫu học tuyến nước bọt

1.1.1.1 Giải phẫu học tuyến mang tai

Tuyến mang tai là tuyến nước bọt lớn nhất (Hình 1.1), nằm ở dưới ống tai ngoài, giữa góc hàm và mỏm trâm - chũm, có ba mặt, hai bờ và hai cực.38

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến nước bọt mang tai

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2013” 38Dây thần kinh mặt đi xuyên qua tuyến mang tai, phân chia tuyến ra làm hai thùy nông và thùy sâu, giữa là eo tuyến Ống Stenon là ống tiết dịch của tuyến mang tai, dài khoảng 4 cm, đi ra từ bờ trước của tuyến, qua mặt trước cơ cắn, uốn cong theo

bờ trước cơ này xuyên qua khối mỡ má, cơ mút và đổ ra một lỗ nhỏ ở gai mang tai trên niêm mạc má, đối diện với răng cối lớn trên thứ hai.38

1.1.1.2 Giải phẫu học tuyến dưới hàm

Tuyến dưới hàm gồm có hai phần (Hình 1.2).38 Phần nông nằm trong vùng

dưới hàm, có ba mặt, liên quan với tĩnh mạch mặt, các nhánh cổ của thần kinh mặt, các mạch bạch huyết, động mạch mặt, thần kinh hàm móng, động mạch dưới cằm, thần kinh hạ thiệt, tĩnh mạch lưỡi và động mạch lưỡi Mỏm sâu ở mặt trong cơ hàm móng, phía trước có ống tuyến dưới hàm (Wharton), phía dưới liên quan với thần kinh lưỡi và hạch dưới hàm Ống Wharton chui vào trong và đổ ra một lỗ nằm bên thắng lưỡi, nơi có gai dưới lưỡi

Hình 1.2 Giải phẫu tuyến nước bọt dưới hàm và tuyến nước bọt dưới lưỡi

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2013” 38

1.1.1.3 Giải phẫu học tuyến dưới lưỡi

Tuyến dưới lưỡi là TNB chính nhỏ nhất nằm hai bên sàn miệng (Hình 1.2).38Tuyến có hình bầu dục, bờ dưới tựa vào cơ hàm móng Mặt trong tiếp xúc với cơ cằm móng, cơ móng lưỡi, thần kinh lưỡi, động mạch lưỡi sâu, ống tuyến dưới hàm

1.1.2 Mô học

1.1.2.1 Mô học tuyến nước bọt

TNB là tuyến ngoại tiết gồm các đơn vị ống tuyến - nang tuyến, có chức năng chính là sản xuất ra nước bọt, nước bọt có chức năng tiêu hóa, bôi trơn và bảo vệ Vỏ bao là mô liên kết giàu sợi collagen có ở quanh các TNB chính Nhu mô của các TNB bao gồm phần chế tiết và hệ ống bài xuất nằm bên trong các tiểu thùy có các vách

liên kết có nguồn gốc từ vỏ bao xơ Phần chế tiết có hai loại tế bào, là tế bào tiết thanh dịch (dịch loãng) và tế bào tiết dịch nhầy; ngoài ra còn có các tế bào không có tính chất chế tiết là tế bào cơ biểu mô.39 Phần chế tiết này nối với hệ thống ống bài xuất dẫn lưu nước bọt vào hốc miệng

Tế bào tiết thanh dịch: thường ở dạng hình tháp, đáy rộng tựa trên màng đáy

và đỉnh hẹp có các vi nhung mao ngắn không đều, hướng vào lòng nang tuyến (Hình 1.3).39 Các tế bào chế tiết kế nhau gắn kết với nhau tạo nên khối tế bào hình cầu gọi là nang tuyến có lòng ở giữa (Hình 1.4)

Hình 1.3 Mô học tuyến mang tai (HE, ×640)

Toàn bộ là thành phần tiết thanh dịch; (A): nang tuyến; (AL): lòng nang; (ID): ống

nhỏ; (PC): tương bào; (S): các vân ống; (StD): ống vân

“Nguồn: Ross và c.s., 2016” 39

Tế bào tiết dịch nhầy: thường ở dạng hình vuông hay trụ, nhân hình bầu dục

lệch về phía đáy tế bào (Hình 1.4), có chứa glycoprotein cần cho việc làm ẩm và bôi trơn của nước bọt.40 Hầu hết glycoprotein này là chất nhầy mucin với 70-80% là carbohydrate Các tế bào nhầy này sắp xếp lại thành ống

Tế bào cơ biểu mô: nằm ở phía trong màng đáy nang tuyến và có ở các ống

bài xuất nhỏ (Hình 1.4), các tế bào cơ biểu mô bao quanh ống bài xuất nhỏ có dạng hình thoi và nằm dọc theo chiều dài của ống.40 Sự co bóp của các tế bào cơ biểu mô giúp tăng tốc độ bài tiết nước bọt, song chức năng chính của chúng có lẽ là để ngăn chặn sự căng phồng nang tuyến trong khi chế tiết do có tăng áp lực bên trong

Hình 1.4 Mô hình tuyến tiết nhầy và thanh dịch

“Nguồn: Nanci và c.s., 2017” 40

Ở hệ ống bài xuất các nang tuyến đổ vào các ống nhỏ lót bởi biểu mô vuông đơn Một số ống nhỏ tập hợp thành ống vân (Hình 1.3, Hình 1.4) Các ống nhỏ và ống vân còn được gọi là ống bài xuất nhỏ trong tiểu thùy do chúng nằm bên trong tiểu thùy Các ống vân ở bên trong mỗi tiểu thùy tập hợp lại và đổ vào ống lớn hơn nằm ở vách mô liên kết gian tiểu thùy, được gọi là ống bài xuất gian tiểu thùy hay ống xuất Đoạn đầu ống có biểu mô vuông tầng, đoạn xa của ống có biểu mô trụ tầng Ống xuất của mỗi TNB chính mở vào miệng có biểu mô lát tầng không sừng hóa

1.1.2.2 Mô học tuyến mang tai

Tuyến mang tai là loại bọc dạng tuyến phức tạp, phần chế tiết chỉ có các loại

tế bào tiết thanh dịch (Hình 1.3) có các hạt tiết giàu protein và có amylase (enzym thủy phân carbohydrate trong thức ăn) Giống như ở các TNB chính khác, mô liên kết của tuyến mang tai chứa nhiều tương bào và limphô bào

1.1.2.3 Mô học tuyến dưới hàm

Tuyến dưới hàm là loại tuyến hỗn hợp (Hình 1.5) Tế bào tiết thanh dịch là thành phần chính của tuyến và dễ phân biệt với tế bào tiết dịch nhầy bởi nhân tròn và bào tương ái kiềm Ở người, 90% nang tuyến của tuyến dưới hàm là những nang tiết thanh dịch, 10% là nang tiết dịch nhầy có liềm tiết thanh dịch

Hình 1.5 Mô học tuyến dưới hàm (HE, ×725)

(Lu): lòng nang; (MA): nang tiết nhầy; (MxA): nang pha; (SA): nang tiết thanh

dịch; (SD): ống vân “Nguồn: Ross và c.s., 2016” 39

1.1.2.4 Mô học tuyến dưới lưỡi

Tuyến dưới lưỡi là loại tuyến hỗn hợp có các tế bào tiết thanh dịch và tế bào tiết dịch nhầy, trong đó tế bào tiết dịch nhầy chiếm đa số, tế bào tiết thanh dịch chỉ

có ở liềm tiết thanh dịch (Hình 1.6)

Hình 1.6 Mô học tuyến dưới lưỡi cho thấy các liềm tiết nhầy (mũi tên) (HE, ×200)

“Nguồn: Nanci và c.s., 2017” 40

1.1.2.5 Mô học tuyến nước bọt phụ

TNB phụ bao gồm những ống dẫn và phần cuối chế tiết tập hợp lại thành cấu trúc ở dưới niêm mạc hoặc giữa các sợi cơ của lưỡi (Hình 1.7) Phần đầu chế tiết của hầu hết các TNB phụ là dạng nhầy hoặc có một phần nhỏ thanh dịch sắp xếp dạng hình liềm Khác với những TNB phụ bình thường khác, các tuyến thanh dịch ở lưỡi (Ebner) bên dưới các gai đài là tuyến thuần thanh dịch

Hình 1.7 Mô học tuyến nước bọt phụ ở người (HE, ×40)

A: Tuyến nhầy (Muc) ở khẩu cái cứng, B: xương, Ep: biểu mô, LP: lớp mô lỏng lẻo B: tuyến thanh dịch ở lưỡi (VE), tuyến nhầy ở giữa các sợi cơ (Muc), BV: mạch máu

“Nguồn: Nanci A và c.s., 2017” 40

1.2 Tổng quan ung thư tuyến nước bọt

1.2.1 Dịch tễ học ung thư tuyến nước bọt

Bướu TNB tương đối ít gặp Theo thống kê, xuất độ hằng năm dao động từ 0,4 - 13,5/100.000 dân tùy theo từng vùng địa lý.1-3 Nếu chỉ tính riêng vị trí đầu cổ, bướu TNB chiếm tỉ lệ 2,6%.3 Đa số bướu TNB là bướu lành Khoảng 22 - 35% bướu TNB là ung thư,4-7 chiếm 0,5%1 các loại ung thư và khoảng 5% ung thư vùng đầu

cổ.7,8 Tuy nhiên, ở Mỹ, tỉ lệ ung thư TNB có xu hướng gia tăng, cụ thể từ 6,3% trong ung thư đầu cổ vào năm 1974 - 1976 tăng lên 8,1% vào năm 1998 - 1999.41

Về loại mô bệnh học, nhìn chung, carcinôm nhầy bì và carcinôm bọc dạng tuyến là hai loại ung thư thường gặp nhất.7,42,43 Tuy nhiên, cũng có khác biệt ở một

số nước Khác với xu thế chung, ở Anh, tỉ lệ carcinôm nhầy bì thấp hơn đáng kể (2,1%) so với tỉ lệ chung trên toàn thế giới (5-15%).13,44 Có nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc bướu TNB trước đây tại vùng Bắc Mỹ rất cao, chỉ riêng carcinôm limphô - biểu

mô đã chiếm 25% tổng số ung thư tại vùng này.13 Ngoài ra, một điều tra khác chỉ ra rằng, tỉ lệ mắc ung thư TNB trong quần thể người gốc Malaysia cao hơn hẳn người gốc Trung Hoa và Ấn Độ Một số nghiên cứu cũng cho thấy sự khác biệt tỉ lệ các loại bướu TNB giữa các chủng tộc khác nhau.45

Sự khác biệt tỉ lệ bướu TNB giữa hai giới không nhiều Phần lớn bướu TNB xảy ra ở người từ 60 tuổi trở lên Bướu có thể xảy ra ở TNB chính và phụ Đa số bướu

TNB chính xảy ra ở tuyến mang tai, trong khi hầu hết bướu TNB phụ khu trú ở khẩu cái.43,46,47 Một đặc điểm nhận thấy trong lâm sàng là bướu xảy ra ở TNB nhỏ thì khả năng ác tính càng cao Khả năng ác tính tăng dần theo thứ tự từ tuyến mang tai (20 - 25%), tuyến dưới hàm (40%), TNB phụ (50%), tuyến dưới lưỡi (80%).7,13,44

Tại Việt Nam, ung thư TNB chiếm tỉ lệ khoảng 30% trong số bướu TNB.36,37Thường gặp nhất ở lứa tuổi từ 31 - 60, ở nữ cao hơn ở nam Vị trí ung thư xảy ra nhiều nhất là tuyến mang tai, sau đó là TNB phụ và tuyến dưới hàm, rất ít gặp ở tuyến dưới lưỡi Ba loại mô bệnh học thường gặp nhất là carcinôm nhầy bì, carcinôm bọc dạng tuyến và carcinôm tế bào túi tuyến.37

1.2.2 Bệnh căn ung thư tuyến nước bọt

Những hiểu biết về bệnh căn trong ung thư TNB còn hạn chế, tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ đã được đề cập

11 lần.45 Nguy cơ này liên quan trực tiếp với mức độ phơi nhiễm phóng xạ Điều trị

xạ trị, đặc biệt ở vùng đầu cổ, cũng làm gia tăng nguy cơ ung thư TNB Ngoài ra, không thể không nhắc đến vai trò của tia cực tím.45

1.2.2.3 Nghề nghiệp

Một số nghề nghiệp được xem là yếu tố nguy cơ của ung thư TNB như các công nhân trong dây chuyền sản xuất cao su, tiếp xúc với kim loại trong công nghiệp hàn chì và hợp chất niken, ở gần nơi chôn quặng amiang, làm gỗ trong công nghiệp

xe hơi hay thậm chí cả thợ làm tóc.45

1.2.2.4 Dinh dưỡng và lối sống

Các nghiên cứu không tìm thấy mối liên quan giữa rượu, bia, thuốc lá với ung thư TNB Tuy nhiên, lạm dụng rượu bia và thuốc lá liên quan chặt chẽ với bướu Warthin.45

1.2.2.5 Nội tiết tố

Vai trò của estrogen và progesteron được đề cập trong ung thư TNB, nhưng vẫn còn nhiều tranh cãi Đặc biệt, có nghiên cứu cho thấy thụ thể androgen hiện diện trong hơn 90% carcinôm ống tuyến.45 Nghiên cứu khác dùng phương pháp hoá mô miễn dịch thụ thể androgen trong hầu hết các ca carcinôm ống tuyến, carcinôm từ bướu tuyến đa dạng và carcinôm tuyến tế bào đáy.45 Riêng nhóm carcinôm tế bào túi tuyến, carcinôm nhầy bì và carcinôm bọc dạng tuyến có sự hiện diện của thụ thể hormon này trong một số ca.45

1.2.3 Lâm sàng ung thư tuyến nước bọt

1.2.3.1 Các biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng cơ năng của ung thư TNB nghèo nàn Ung thư phát triển nhanh thường lan và xâm lấn vào dây thần kinh, gây liệt mặt nếu xâm lấn dây thần kinh mặt trong ung thư tuyến mang tai Bướu TNB phụ có thể gây nghẹt mũi, ù tai, khàn tiếng, khó nuốt hay thậm chí khó thở Bướu thường biểu hiện là một khối sưng trong miệng, ngoài mặt, vùng cổ Khối sưng cứng hay chắc, giới hạn không rõ, kém di động hay dính Da vùng bướu có thể bị xâm nhiễm gây loét Ngoài ra, một số trường hợp bướu phát triển vào khoang bên hầu, có thể gây khít hàm Di căn hạch cổ trong 20 - 30% trường hợp và giai đoạn muộn có thể di căn xa đến phổi hoặc xương.11,45

1.2.3.2 Xếp giai đoạn ung thư tuyến nước bọt

Xếp hạng TNM và xếp giai đoạn ung thư áp dụng cho các ung thư TNB chính theo phân loại của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phiên bản thứ 7 và theo Hiệp hội Phòng chống ung thư Quốc tế (UICC) phiên bản thứ 7 (Bảng 1.1, bảng 1.2) Các ung thư TNB phụ phân loại theo vị trí của tổn thương.48,49

Bảng 1.1 Xếp hạng lâm sàng TNM (AJCC 7 và UICC 7)48,49

T Bướu nguyên phát

Tx Không tìm thấy bướu nguyên phát

T0 Không có bướu nguyên phát

T1 Bướu ≤ 2 cm, không vượt ra khỏi nhu mô

T2 Bướu > 2 cm và ≤ 4 cm, không vượt ra khỏi nhu mô

T3 Bướu > 4 cm, không vượt ra khỏi nhu mô

T4a Bướu xâm lấn cấu trúc da, hàm dưới, ống tai, hoặc thần kinh mặt T4b Bướu xâm lấn nền sọ, mảnh chân bướm hoặc quanh động mạch cảnh

N Hạch vùng

Nx Không xác định được hạch vùng

N0 Không có hạch sờ được trên lâm sàng

N1 Một hạch cùng bên, kích thước ≤ 3 cm

N2a Một hạch cùng bên, kích thước > 3 cm và ≤ 6 cm

b Nhiều hạch cùng bên, kích thước không > 6 cm

c Hạch hai bên hay đối bên, kích thước không > 6 cm

1.2.4 Giải phẫu bệnh ung thư tuyến nước bọt

Bảng 1.3 Phân loại các bướu TNB theo WHO, năm 201713

Bướu biểu mô lành tính

Bướu tuyến đa dạng

Bướu cơ biểu mô

Bướu tuyến tế bào đáy

Bướu Warthin

Bướu phồng bào

Bướu tuyến limphô

Bướu tuyến dạng nang

Bướu tuyến nước bọt dạng nhú

Bướu nhú trong ống tuyến

Bướu tuyến tiết bã

Bướu tuyến tế bào ống tuyến và các

bướu ống tuyến khác

Bướu biểu mô ác tính

Carcinôm nhầy bì (MEC) Carcinôm bọc dạng tuyến (AdCC) Carcinôm tế bào túi tuyến (ACC) Carcinôm tuyến đa dạng (PAC) Carcinôm tế bào sáng

Carcinôm tuyến tế bào đáy Carcinôm trong ống tuyến Carcinôm tuyến không đặc hiệu Carcinôm ống dẫn nước bọt Carcinôm cơ biểu mô Carcinôm biểu mô - cơ biểu mô Carcinôm từ bướu tuyến đa dạng Carcinôm chế tiết

Carcinôm tuyến bã Carcinôm - sarcôm Carcinôm kém biệt hóa Carcinôm không biệt hóa Carcinôm thần kinh nội tiết tế bào lớn Carcinôm thần kinh nội tiết tế bào nhỏ Carcinôm limphô - biểu mô

Carcinôm tế bào gai Carcinôm phồng bào

Bướu khác

Bướu mạch máu

Bướu mỡ

Viêm cân dạng cục

Bướu máu dạng limphô

Bướu tiềm năng ác tính chưa rõ

Bướu nguyên bào tuyến nước bọt

Ngày nay, cùng những hiểu biết về tân sinh và những tiến bộ về mặt lâm sàng,

hệ thống phân loại mô học bướu TNB ngày càng phát triển Mặc dù trên thế giới đã

có nhiều hệ thống phân loại, tuy nhiên vẫn còn vài quan điểm khác nhau về thuật ngữ cũng như cách phân loại giữa các tác giả Châu Âu và Mỹ Phân loại của

tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2017 được sử dụng tại nhiều trung tâm điều trị.13Phần lớn ung thư TNB có nguồn gốc biểu mô; trong đó ba loại mô bệnh học thường gặp nhất là carcinôm nhầy bì (MEC), carcinôm bọc dạng tuyến (AdCC), carcinôm tế bào túi tuyến (ACC)

1.2.4.1 Mô bệnh học carcinôm nhầy bì

Carcinôm nhầy bì là loại bướu ác tính thường gặp nhất của ung thư TNB nói chung và của tuyến mang tai nói riêng Bướu xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và người trẻ, tỉ lệ nữ mắc nhiều hơn nam.13,50

Bướu đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào sản xuất chất nhầy, các tế bào dạng biểu mô và các tế bào dạng trung gian.13,50 Tỉ lệ các loại tế bào khác nhau và cấu trúc của chúng (bao gồm thể nang) khác nhau giữa các loại bướu và đôi khi ngay trong một khối bướu riêng lẻ Carcinôm nhầy bì được phân thành 3 mức độ ác tính, gồm grad thấp, grad vừa và grad cao, dựa trên mức độ của thành phần nang, xâm lấn thần kinh, hoại tử trong bướu, sự đa hình tế bào và hoạt động phân bào

Hình 1.8 Carcinôm nhầy bì (HE, ×200)

“Nguồn: Di Palma và c.s., 2016” 50Các tế bào nhầy có xu hướng chiếm ưu thế về số lượng trong carcinôm nhầy

bì grad thấp (dạng nang) Các tế bào nhầy có dạng lập phương, trụ và hợp thành dạng đặc hoặc viền nang, một hoặc nhiều lớp Chất nhầy bắt màu với PAS, xanh Alcian và mucicarmine Các tế bào dạng biểu mô tế bào gai chiếm ưu thế trong bướu grad cao (Hình 1.8) Trong thực tế, sự hình thành chất sừng rất hiếm trong carcinôm nhầy bì Các tế bào dạng biểu mô có thể nằm rải rác trong carcinôm nhầy bì và dương tính với cytokeratin trọng lượng phân tử cao Các tế bào trung gian nhỏ, có hạt nhân bắt màu tối và chúng thường tạo thành các lớp lót thành nang, bên dưới các tế bào nhầy Sự chuyển đổi thành tế bào sáng có thể thấy trong các tế bào gai hoặc tế bào trung gian

và khi đó carcinôm nhầy bì có thể giống dạng ung thư biểu mô tế bào sáng

1.2.4.2 Mô bệnh học carcinôm bọc dạng tuyến

Hình 1.9 Carcinôm bọc dạng tuyến

Nhuộm HE, A: Dạng sàng (×40); B: Dạng ống (×100); C: Dạng đặc (×40); D: Dạng sàng xâm lấn thần kinh (×40) “Nguồn: Douglas RG và c.s., 2009” 51

Bướu dạng đặc, được tạo bởi hai loại tế bào là tế bào ống tuyến và tế bào cơ

biểu mô, được phân thành 3 dạng khác nhau:

- Dạng sàng: Phổ biến nhất, là dạng điển hình Nhiều khối tế bào dạng sàng bao

gồm những đám tế bào biểu mô và tế bào đáy hoặc cơ biểu mô có nhân tối bắt màu

đậm, dạng góc cạnh Chỉ số phân bào cao Khoảng trống có thể thưa và bắt màu bazơ

hoặc dày đặc bắt màu axít Trong nhiều trường hợp lắng đọng chất hyalin quá mức,

các khoảng trống nở ra làm mất dạng sàng

- Dạng ống nhỏ: Gồm một hay hai loại tế bào sắp xếp thành dây hoặc nằm xung

quanh các lòng ống nhỏ, các tế bào này không có những đặc điểm điển hình Chính

vì vậy, đôi khi nhầm lẫn với bướu tuyến tế bào đáy trừ khi có hiện tượng thấm nhập

- Dạng đặc hoặc dạng đáy được tạo nên bởi các dải hay nhóm đặc các tế bào

bướu, đôi khi có hoại tử trung tâm Bên trong những khối tế bào bướu đặc, có nhiều

khoảng trống giống dạng ống nhỏ, bao quanh bởi các tế bào dạng biểu mô

Phân chia thành ba mức độ ác tính dựa vào sự hiện diện của ba dạng trên Trong ba dạng này, dạng ống nhỏ có tiên lượng tốt nhất, còn tiên lượng xấu nhất là dạng đặc Nhuộm hóa mô miễn dịch với KIT (CD117) thường giới hạn ở các tế bào biểu mô bên trong và p63, SMA quanh các tế bào cơ biểu mô Các nghiên cứu cũng đang tiềm hiểu đánh giá kháng thể MYB và MYB-NFIB trên carcinôm bọc dạng tuyến

1.2.4.3 Mô bệnh học carcinôm tế bào túi tuyến

Bướu ác tính chứa các tế bào biệt hóa theo hướng nang tiết thanh dịch Trên kính hiển vi có thể thấy một hoặc nhiều dạng phát triển, gồm dạng đặc, vi nang, túi

và nhú (Hình 1.10).50

Dạng túi tương tự mô tuyến giáp, và bất kỳ khối bướu nào trong tuyến mang tai với cấu tạo dạng nhú - nang đều nên được xem xét khả năng là carcinôm tế bào túi tuyến, cho đến khi loại trừ được một cách chính xác Các tế bào trong bướu có thể

là một trong nhiều dạng – nang tuyến (thanh dịch), ống gian tiểu thùy (dạng lập phương, thường lót bề mặt các ống nhỏ), túi nhỏ, dạng đinh tán hoặc sáng Đôi khi xảy ra biệt hóa theo hướng ác tính grad cao, do đó phải lấy đầy đủ tất cả mẫu mô bệnh phẩm carcinôm tế bào túi tuyến sau phẫu thuật Thấm nhập limphô bào xảy ra trong khoảng 30% các trường hợp, nhưng chỉ có ý nghĩa lâm sàng (có tiên lượng tốt) khi khối bướu là một nốt giới hạn rõ có cấu trúc vi nang.50

Phương pháp nhuộm đặc biệt có giá trị nhất trong carcinôm tế bào túi tuyến là PAS, làm nổi bật các hạt tiền enzym tế bào chất Các xét nghiệm hóa mô miễn dịch

có giá trị ở mức giới hạn – Bướu dương tính với cytokeratin, amylase, CEA Các dấu

ấn sinh học mammaglobin và cơ biểu mô khác không biểu hiện trong bướu Dù cho đến gần đây, hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán phân biệt bướu này còn hạn chế nhưng DOG1 là một dấu ấn khá tiềm năng Dấu ấn này biểu hiện mạnh tại màng đáy quanh ống, toàn bộ màng tế bào và các mức độ khác nhau trong bào tương.50

Hình 1.10 Carcinôm tế bào túi tuyến dạng đặc (HE, ×100)

Bào tương các tế bào dạng hạt và biệt hóa các nang tuyến tưong tự nang TNB bình

thường “Nguồn: Di Palma S và c.s., 2016” 50Chẩn đoán phân biệt phụ thuộc vào típ phụ: các tế bào tiết thanh dịch giống nang tuyến mang tai bình thường, nhưng có cấu trúc bất thường Loại nhú nang mang đặc điểm gần giống với carcinôm tuyến nang Âm tính với mammaglobin là đặc điểm giúp phân biệt với carcinôm chế tiết.50

1.2.5 Điều trị ung thư tuyến nước bọt

Phương pháp điều trị ung thư TNB được lựa chọn đầu tiên hiện nay vẫn là phẫu thuật và gửi làm giải phẫu bệnh Việc xác định rìa diện cắt rộng đến đâu là do các loại mô bệnh ung thư và đặc điểm giải phẫu quyết định.52,53

1.2.5.1 Phẫu thuật

- Đối với bướu:

Với ung thư tuyến mang tai: Phẫu thuật cắt rộng gồm cắt toàn bộ tuyến bất kể

vị trí, kích thước, bảo tồn dây thần kinh mặt Trong trường hợp bướu lan rộng có thể

hy sinh một số nhánh hoặc toàn bộ dây thần kinh mặt, cành lên xương hàm dưới thậm chí cả xương thái dương để có thể đảm bảo nguyên tắc rìa an toàn Nếu bướu xâm lấn

ra da cũng phải phẫu thuật rộng sau đó tạo hình bằng vạt da cơ cổ - ngực

Với bướu tuyến dưới hàm: cần phải phẫu thuật cắt bỏ tuyến Nếu trên lâm sàng

có hạch cần phải nạo hạch cổ Hầu hết các trường hợp bướu TNB bắt buộc phải cắt rộng với rìa an toàn Trong trường hợp bướu không thể mổ được hoặc tùy thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh sau mổ mà có chỉ định thêm xạ trị

- Bướu ở phần sâu của thùy

- Bướu đã xâm lấn thần kinh

- Bướu tái phát sau phẫu thuật

- Di căn hạch vùng

Chỉ định cân nhắc:

- Độ biệt hóa cao

- Bướu ở thùy nông

- Phẫu thuật rộng và không di căn hạch

Liều xạ: Tại bướu và hạch: 50 - 70 Gy chia làm 5 đến 7 tuần, 5 ngày trong tuần, mỗi ngày 2 Gy Chia làm hai trường chiếu: trước sau và đối xứng

1.2.5.3 Hóa trị

Chỉ định: Khi có di căn xa hay giai đoạn trễ không thể phẫu thuật bướu Hóa chất:

- Carcinôm bọc dạng tuyến: nhạy với Cisplatin, 5-FU và Doxorubicin

- Carcinôm nhầy bì grad cao: nhạy với các hóa chất điều trị carcinôm tế bào gai như Cisplatin, Bleomycin, Methotrexate, 5-FU

1.3 Biểu hiện Ki-67 trong ung thư tuyến nước bọt

Biểu hiện Ki-67 trong ung thư TNB được nhiều nghiên cứu quan tâm, nhất là gần đây Ki-67 được sử dụng để đánh giá sự tăng sinh ở nhiều loại bướu TNB, được

dùng để hỗ trợ chẩn đoán phân biệt bướu lành và bướu ác.26,54,55 Dấu ấn Ki-67 được xem là yếu tố tiên lượng trong nhiều loại ung thư TNB.16,26,27,56,57

1.3.1 Gen mã hóa và kháng nguyên Ki-67

Ki-67 được xác định lần đầu tiên vào năm 1983 bởi Gerdes và c.s nhờ vào kháng thể đơn dòng của chuột phản ứng với nhân của tế bào limphô Hodgkin dòng L428 Qua nhiều nghiên cứu, các nhà khoa học phát hiện ra kháng nguyên Ki-67 hiện diện trong pha G1, S và G2 mà không hiện diện ở pha G0 của chu kỳ tế bào (ở cả mô bình thường lẫn mô bướu) Chính vì vậy mà Ki-67 sớm được xem là dấu ấn sinh học chỉ thị cho sự sinh sản của các tế bào Mặc dù được phát hiện từ lâu và được ứng dụng rộng rãi, nhưng bản chất của kháng nguyên Ki-67 vẫn không được xác định rõ ràng trong một thời gian dài Bản chất là protein của nó được làm sáng tỏ vào năm 1991 bởi Gerdes và c.s Trong năm 1993, tức 10 năm sau khi mô tả đầu tiên về kháng nguyên Ki-67 được công bố, toàn bộ trình tự của cDNA mã hóa cho protein Ki-67 được báo cáo bởi Schluter và c.s.58-60

Có gần 30.000 cặp base trong bộ gen của người dùng để mã hóa cho một

protein nhân liên quan đến sự tăng sinh của tế bào, đó là Ki-67 Gen Ki-67 gồm 15

exon, được dịch mã và phiên mã, thay đổi dẫn tới sự hình thành những protein khác nhau Trong đó có 2 protein đồng dạng nổi bật có thể xác định được dựa trên cấp độ protein Hai protein đồng dạng được mô tả, tạo ra bởi mRNA được ghép nối từ mRNA nguyên thủy, dịch mã từ một đơn gen Hai protein đồng dạng này có trọng lượng phân

tử là 320 kD và 359 kD với một vùng trung tâm lớn có 16 đoạn lặp lại, đoạn lặp lại này được mã hóa bởi một exon gồm 6.845 cặp base Hai phân tử mRNA đồng dạng gồm 8.688 và 9.768 cặp base Hai dạng này được phân biệt với nhau nhờ sự hiện diện

hoặc không hiện diện của vùng được mã hóa bằng exon số 7 của của gen Ki-67.58,59

Đánh giá mức độ biểu hiện của Ki-67 rất có giá trị trong việc đánh giá mức độ tăng sinh của tế bào ung thư, và nó còn được sử dụng như một dấu ấn trong chẩn đoán

và tiên lượng ở nhiều bệnh ác tính

1.3.2 Ki-67 trong chẩn đoán bệnh lý ung thư tuyến nước bọt

Hình 1.11 Carcinôm bọc dạng tuyến

A: Cấu trúc dạng sàng, có nhiều nang giả (HE, ×100); B: Tỉ lệ biểu hiện Ki-67 cao

(Ki-67, ×200) “Nguồn: Nagao và c.s., 2012” 61Trong thực tế, biểu hiện Ki-67 được ứng dụng trong chẩn đoán ung thư TNB Nhiều bướu TNB cùng có cấu trúc mô bệnh học dạng sàng, như ở một số bướu lành (bướu tuyến đa dạng, bướu tuyến tế bào đáy, bướu nguyên bào nước bọt), và nhiều bướu ác (carcinôm bọc dạng tuyến, carcinôm biểu mô-cơ biểu mô, carcinôm tuyến

đa dạng grad thấp, carcinôm tuyến tế bào đáy, carcinôm ống tuyến, v.v ) gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệt giải phẫu bệnh giữa những loại bướu này với nhau

Do vậy, chẩn đoán phân biệt dựa trên hóa mô miễn dịch sẽ hỗ trợ chẩn đoán xác định, trong đó có xét nghiệm Ki-67 Biểu hiện Ki-67 dưới 10% gợi ý bướu tuyến tế bào đáy, carcinôm tuyến đa dạng grad thấp, carcinôm biểu mô-cơ biểu mô; biểu hiện Ki-

67 trên 10% trong nhiều loại ung thư như carcinôm bọc dạng tuyến (Hình 1.11).61

Bagulkar và c.s (2015)tìm thấy Ki-67 biểu hiện trong tế bào biểu mô tuyến

và tế bào cơ biểu mô, tỉ lệ Ki-67 trong ung thư TNB trung bình là 7,60 (± 5,40)% và cao hơn có ý nghĩa so với trong bướu lành TNB (từ 0 - 1,70%) (p = 0,0002).16

Nghiên cứu của Faur và c.s (2015) tìm thấy Ki-67 cao (trên 5%) trong 11/16 ung thư TNB, từ 6 - 50%, bao gồm 3/4 ca carcinôm trong bướu tuyến đa dạng, 2/4 ca carcinôm nhầy bì, 2/4 ca carcinôm nang tuyến, 3/3 ca carcinôm tuyến không đặc hiệu,

và 1/4 ca carcinôm tế bào túi tuyến.27

Kaza và c.s (2016) thấy rằng biểu hiện Ki-67 ở bướu tuyến tế bào đáy cao hơn

ở bướu tuyến đa dạng, có thể dùng Ki-67 để phân biệt carcinôm nhầy bì grad thấp và grad cao, biểu hiện Ki-67 liên quan chặt chẽ với mức độ ác tính của carcinôm biểu

mô - cơ biểu mô Tác giả đề nghị có thể chẩn đoán bướu TNB là lành tính khi Ki-67 5% và ác tính khi > 23%.62

1.3.3 Biểu hiện Ki-67 và liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh của ung thư tuyến nước bọt

Mối liên quan giữa biểu hiện Ki-67 với lâm sàng, giải phẫu bệnh của ung thư TNB đã được ghi nhận trong các nghiên cứu (Bảng 1.4) Một số nghiên cứu tìm thấy mối liên quan giữa Ki-67 với tuổi,17,63,64 vị trí ung thư,63,64 kích thước bướu,27,64 di căn hạch,27,64 di căn xa,65 giai đoạn bệnh.27 Tuy nhiên, cũng có một số nghiên cứu ghi nhận không có sự liên quan giữa Ki-67 với vị trí và kích thước bướu.17 Các nghiên cứu ghi nhận biểu hiện Ki-67 trong ung thư TNB không liên quan với giới tính.17

Mặt khác, một số nghiên cứu tìm thấy mối liên quan giữa biểu hiện Ki-67 với loại mô bệnh học của ung thư TNB, với độ ác tính (grad) mô học của carcinôm nhầy

176 ca ung thư TNB ở Đan Mạch cũng cho thấy biểu hiện Ki-67  26% liên quan với tái phát và tiên lượng xấu (p < 0,001).18 Các tác giả kết luận Ki-67 là yếu tố tiên lượng độc lập cho sống còn toàn bộ và sống còn không tái phát Nghiên cứu của Park và c.s (2016) trên 68 ca ung thư TNB ở Hàn Quốc cho thấy biểu hiện Ki-67  7% liên quan với tiên lượng sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ xấu (p < 0,05).28

Bảng 1.4 Tóm tắt một số nghiên cứu về biểu hiện Ki-67 trong ung thư TNB

Tác giả

(năm)

Mẫu nghiên cứu

Biểu hiện Ki-67 trong ung thư TNB Kháng thể - Cách tính Kết quả

Okabe và

c.s

(2001)54

31 ca ung thư TNB ở Nhật Bản

- Kháng thể đơn dòng từ chuột (MIB-1,

Immunotech S.A., Marseilles, France)

- Tỉ lệ % biểu hiện Ki-67

- Trung vị biểu hiện Ki-67

là 6,1%

- Ki-67>10% liên quan với tiên lượng sống còn toàn bộ (p < 0,05)

Luukkaa và

c.s

(2006)57

212 ung thư TNB ở Phần Lan

- Kháng thể đơn dòng từ chuột (MIB-1, Dako, Denmark)

- Tỉ lệ % biểu hiện Ki-67

-Ki-67 liên quan với tiên lượng sống còn 5 năm (p

< 0,001)

- Ki-67  20% liên quan với tiên lượng xấu của AdCC, ACC, MEC (p < 0,05)

Larsen và

c.s

(2012)18

176 ung thư TNB ở Đan Mạch

- Kháng thể đơn dòng từ chuột (MIB1, DAKO, Denmark)

- Tỉ lệ % biểu hiện Ki-67

- Ki-67  26%, liên quan với tái phát, tiên lượng sống còn xấu (p < 0,001)

Bagulkar và

c.s

(2015)16

50 ung thư TNB, 40 bướu lành

ở Ấn Độ

- Kháng thể đơn dòng từ chuột (MIB-1, Dako, Denmark)

- Tỉ lệ % biểu hiện Ki-67

- Trung bình biểu hiện Ki-67 là 7,60 ± 5,40%

- Ki-67 trong ung thư TNB cao hơn trong bướu lành TNB (p < 0,001) Faur và c.s

(2015)27

20 ung thư TNB, 20 bướu lành

ở Romani

- Kháng thể đơn dòng từ chuột (MIB1 clone, Dako, Denmark)

- Tỉ lệ % biểu hiện Ki-67

- Ki-67  5% liên quan với kích thước bướu, di căn hạch và giai đoạn bệnh (p < 0,05)

Park và c.s

(2016)28

68 ung thư TNB ở Hàn Quốc

- Kháng thể đơn dòng từ chuột (M7240, Dako, Denmark)

- Tỉ lệ % biểu hiện Ki-67

- Ki-67  7% liên quan với tiên lượng sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ xấu (p < 0,05) Bussari và

c.s

(2018)17

18 ung thư TNB, 15 bướu lành

ở Ấn Độ

- Kháng thể đơn dòng từ chuột (Biogenics)

- Tỉ lệ % biểu hiện Ki-67

- Trung bình biểu hiện

Ki-67 là 18,79 ± 18,06%

Tác giả

(năm)

Mẫu nghiên cứu

Biểu hiện Ki-67 trong ung thư TNB Kháng thể - Cách tính Kết quả

- Liên quan với tuổi, grad

mô học của carcinôm nhầy bì

de Angelis

và c.s

(2021)66

103 ung thư TNB ở Brazil

- Kháng thể đơn dòng từ chuột (MIB-1, Dako, Denmark)

- Tỉ lệ % biểu hiện Ki-67

- Trung bình biểu hiện

Ki-67 là 6,1%

- Liên quan với grad mô học của carcinôm nhầy bì (p < 0,001)

Meirovitz

và c.s

(2021)65

78 ung thư TNB ở Israel

- Kháng thể đơn dòng từ thỏ (Thermo Scientific RM9106)

- Kháng thể đơn dòng từ thỏ (SP6, DBS, USA)

- Tỉ lệ % biểu hiện Ki-67

- Trung bình biểu hiện

Ki-67 là 19,06 ± 13,19%

- Liên quan tuổi (p = 0,032), vị trí (p = 0,001), grad mô học carcinôm nhầy bì (p < 0,001)

1.4 Biểu hiện VEGF trong ung thư tuyến nước bọt

Sự sinh mạch là một phần quan trong trong nhiều chu trình sinh học, cả điều kiện sinh lý và bệnh học.68 Theo ghi nhận của Folkman vào đầu năm 1971 đã chỉ ra rằng sự phát triển và di căn của các bướu đặc phụ thuộc vào sự hình thành mạch máu mới.69 Trong số những yếu tố sinh mạch đã biết thì yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) giữ vai trò trung tâm trong quá trình tân sinh mạch trong bướu Năm

1983, VEGF lần đầu được Senger và c.s.tìm thấy trên heo, chuột.70 VEGF là một protein được sản sinh từ nhiều loại tế bào, trong đó có tế bào nội mô mạch máu, có vai trò kích thích hình thành các mạch máu mới, làm tăng tính thấm thành mạch và cung cấp oxy cho sự hoạt động của các mô VEGF không chỉ điều hòa biệt hóa nội

mô mà còn phân bố trong tế bào bình thường lẫn tế bào tân sinh vốn không tiếp xúc trực tiếp với hệ thống tuần hoàn máu.71

1.4.1 Cấu trúc và chức năng của VEGF

Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), trước đây còn được biết đến là yếu tố tính thấm mạch máu (VPF), là một họ các protein tín hiệu được sản xuất bởi các tế bào có vai trò kích thích sự hình thành mạch máu như đại thực bào, tiểu cầu,

tế bào sừng, tế bào trung mô thận và tế bào bướu Protein tín hiệu này tham gia cả hai quá trình bao gồm hình thành hệ tuần hoàn phôi và tăng trưởng các mạnh máu đã có,đóng vai trò quan trọng trong các chức năng hình thành xương, tạo máu, hay làm lành vết thương.72

Họ protein VEGF ở động vật có vú bao gồm VEGF-A (thường được gọi là VEGF), VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, và yếu tố tăng trưởng nhau thai (PGF) 61 Đây

là các phân tử được tạo thành từ hai chuỗi polypeptide giống nhau có chiều dài khoảng

120 – 200 axít amin (cấu trúc homodimer).73 Mỗi chuỗi polypeptide có 8 gốc cysteine

ở những vị trí cố định, trong số đó 6 gốc hình thành 3 liên kết S-S nội phân tử tạo thành 3 cấu trúc vòng có chức năng tương tác với thụ thể trên bề mặt tế bào, 2 gốc còn lại hình thành 2 liên kết S – S giữa hai chuỗi polypeptide để ổn định cấu trúc homodimer.74

Họ protein VEGF liên kết với ái lực khác nhau với 3 loại thụ thể tyrosine kinase (RTK) là VEGFR-1, VEGFR-2, và VEGFR-3, cũng như các đồng thụ thể bao gồm các neuropilins và heparan sulfate proteoglycans VEGF-A liên kết và hoạt hóa

cả VEGFR-1 và VEGFR-2, thúc đẩy tạo mạch, tính thấm của mạch máu, di chuyển

tế bào và điều khiển biểu hiện gen.72 PGF và VEGF-B chỉ hoạt hóa VEGFR-1, tham gia điều hòa quá trình tuần hoàn của bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và có nhiều chức năng khác nhau trong những điều kiện bệnh lý hay stress nhất định.73,75 VEGF-

C và VEGF-D có ái lực cao với VEGFR-3 được biểu hiện trên các tế bào nội mô bạch huyết, do vậy kích hoạt sự hình thành mạch bạch huyết; bên cạnh đó các protein này cũng có ái lực yếu với VEGFR-2, tham gia vào sự hình thành mạch ở mức độ nào

đó.74

Gen mã hóa cho VEGF được điều hòa bởi một loạt các yếu tố Một số các tín hiệu tăng trưởng được chứng minh có thể gây cảm ứng cho sự biểu hiện của VEGF