TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG --- NGUYỄN PHƯƠNG THÚY - C02015 DIỄN BIẾN KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐA U TỦY XƯƠNG VÀ U LYMPHO TẠI BỆNH VIỆN B
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh chẩn đoán Đa u tủy xương và U lympho đã được ghép tế bào gốc tự thân tại trung tâm Huyết học-Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai
- Tất cả người bệnh đã được ghép tế bào gốc tự thân tại trung tâm Huyết học – Truyền máu có hồ sơ bệnh án lưu trữ tại bệnh viện Bạch mai, đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán Đa u tủy xương và U lympho:
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán Đa u tủy xương theo Hiệp hội Nghiên cứu Đa u tủy xương quốc tế
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán U lympho Hodgkin và U lympho không Hodgkin theo WHO 2016 [69]
- Tiêu chuẩn ghép TBG tự thân với:
- Tuổi: trên 16 và dưới 65 tuổi
- Sau điều trị tấn công đạt lui bệnh hoàn toàn hoặc lui bệnh một phần
- Không mắc các bệnh lý ảnh hưởng đến cuộc ghép
- Người bệnh đồng ý ghép TBG tự thân
- Tuổi: trên 16 và dưới 65 tuổi
- Sau điều trị hóa chất tấn công lui bệnh:
+ Ghép ngay U lympho không Hogdkin thể tiến triển
+ Ghép khi bệnh tái phát hoặc dai dẳng: U lympho không Hogdkin thể tiến triển chậm, U lympho Hodgkin
- Không mắc các bệnh lý ảnh hưởng đến cuộc ghép
- Người bệnh đồng ý ghép TBG tự thân
- Người bệnh không thực hiện đầy đủ các bước trong quy trình ghép tại trung tâm Huyết học-Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai
Thư viện ĐH Thăng Long
Địa điểm nghiên cứu
Trung tâm Huyết học-Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai, 78 đường Giải Phóng, phường Phương Mai, quận Đống Đa, Hà Nội.
Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: 01/12/2012 đến 31/12/2022
- Nghiên cứu mô tả hồi cứu
- Xác định cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu toàn bộ: 68 người bệnh
2.4.2 Quy trình tiến hành nghiên cứu:
2.4.2.1 Công cụ thu thập thông tin:
Bệnh án mẫu thống nhất (Phụ lục II): Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án
Bước 1: Thu thập thông tin, số liệu theo hồ sơ bệnh án nghiên cứu tại các thời điểm :
Trước ghép – Khi ghép – Sau ghép - khi ra viện
- Thu thập thông tin hành chính: ngày vào viện, ngày ghép, ngày ra viện, tuổi, giới, chẩn đoán, thể bệnh
- Ghi nhận các biểu hiện lâm sàng: thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng, tác dụng phụ của phác đồ điều kiện hóa, biến chứng trong quá trình ghép
- Thu thập thông tin cận lâm sàng: Trước ghép, khi ghép, sau ghép ngày thứ 7, 14, khi ra viện: Các chỉ số tế bào máu; Các chỉ số hóa sinh: men gan, bilirubin, ure, crp, pct, creatinin, canxi; Các chỉ số vi sinh cấy máu
Bước 2: Thu thập thông tin về chăm sóc: BMI, năng lượng tiêu thụ đường tiêu hóa, số lần dinh dưỡng, cách nuôi dưỡng, thời gian nuôi dưỡng tĩnh mạch, dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, tần số thở), các biểu hiện nhiễm khuẩn, loét, số lần chăm sóc và đánh giá catheter dựa vào ghi chép hồ sơ điều dưỡng và bác sỹ
Bước 3: Hoàn thiện bệnh án nghiên cứu và nhập vào phần mềm SPSS
Bước 4: Phân tích theo hai mục tiêu nghiên cứu đã đề ra
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu theo mục tiêu
Các biến số trong nghiên cứu
* Mục tiêu 1: Mô tả diễn biến kết quả trước và sau ghép tế bào gốc tạo máu tự thân điều trị bệnh đa u tủy xương và u lympho tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2012-2022
- Thông tin chung: giới, tuổi, ngày vào viện, ngày ghép, ngày ra viện
- Tình trạng người bệnh: cân nặng, chiều cao, BMI, tình trạng dinh dưỡng trước, khi ghép và sau khi ghép tế bào gốc đến khi ra viện
- Các triệu chứng và hội chứng lâm sàng trước ghép, khi ghép và sau khi ghép tế bào gốc đến khi ra viện:
+ Mạch, nhiệt độ, huyết áp, thở, nước tiểu, ăn uống đường miệng, đường truyền, và tiêu hóa…
+ Hội chứng thiếu máu, hội chứng xuất huyết, hội chứng nhiễm khuẩn…
Hồi cứu 68 hồ sơ NB chẩn đoán Ulympho và ĐUTX đã được ghép tế bào gốc tự thân tại TT HHTM Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2022 Đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
Mục tiêu 1: Mô tả diễn biến kết quả trước và sau ghép tế bào gốc tạo máu tự thân điều trị bệnh đa u tủy xương và u lympho tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2012-2022
Chăm sóc điều dưỡng: (dựa vào phiếu ghi chép hồ sơ của ĐD):
- Chăm sóc CatheterTMTT Đặc điểm lâm sàng:
- Thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng
- Tác dụng phụ của phác đồ điều kiện hóa
- Biến chứng trong quá trình ghép Đặc điểm cận lâm sàng:
- Các chỉ số tế bào máu
- Các chỉ số hóa sinh: men gan, bilirubin, ure, crp, pct, creatinin, canxi
- Các chỉ số vi sinh cấy máu
Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố liên quan tới kết quả chăm sóc người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu tự thân điều trị bệnh đa u tủy xương và u lympho
Thư viện ĐH Thăng Long
+ Tác dụng phụ hóa chất, biến chứng sau ghép: loét miệng họng, nôn, chán ăn, rối loạn tiêu hóa …
- Kết quả chăm sóc toàn thân, thuốc, truyền, catheter, dinh dưỡng:
+ Kết quả chăm sóc dinh dưỡng:
➢ Số lượng dinh dưỡng cung cấp (ml): tổng, đường tiêu hóa, đường tĩnh mạch
➢ Số lần cung cấp dinh dưỡng/ngày, đường nuôi dưỡng
➢ Thời gian nuôi dưỡng tính mạch
➢ Tình trạng dinh dưỡng: giảm cân nhẹ, bình thường, nặng
+ Kết quả chăm sóc catherter:
➢ Số lần thay dây truyền catheter TMTT, số lần lấy máu qua catheter
➢ Đánh giá nhiễm trùng chân catherter: sưng, đỏ, rỉ dịch ? Chỉ khâu có còn nguyên vẹn ? (nếu có tỷ lệ %) Mức cố định có còn đúng vị trí ? (nếu có nhận xét tỷ lệ %)
➢ Tắc, bán tắc catherter: Rút không ra máu − Máy bơm tiêm báo động tắc (tỷ lệ
➢ Thuyên tắc mạch liên quan catheter: Tình trạng thuyên tắc và hoại tử mô xuất hiện sau đặt catheter (tỷ lệ %)
➢ Tổng thời gian lưu catheter
- Một số chỉ số xét nghiệm: Hồng cầu, Huyết sắc tố; Bạch cầu, Tiểu cầu, mức độ giảm huyết sắc tố, mức độ giảm tiểu cầu, mức độ thay đổi bạch cầu, chức năng gan thận, marker viêm CRP, PCT; Xét nghiệm dinh dưỡng Albumin, Protein toàn phần
- Đánh giá kết quả chăm sóc : % Tốt và chưa tốt
* Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố liên quan tới kết quả chăm sóc người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu tự thân điều trị bệnh đa u tủy xương và u lympho
- Tìm hiểu một số mối liên quan giữa:
+ Tình trạng dinh dưỡng với các triệu chứng của người bệnh sau hóa trị liệu và sau ghép (loét miệng họng, nôn, giảm cân, tiêu chảy)
+ Tình trạng dinh dưỡng (BMI: suy dinh dưỡng, bình thường, thừa cân; mức độ giảm cân) với dinh dưỡng đường truyền , đường miệng
+ Đường nuôi dưỡng và kết quả chăm sóc dinh dưỡng
+ Tình trạng catheter TMTT (tắc, bán tắc, nhiễm trùng) với số lần thay truyền, lấy máu, thời gian lưu catherter…
+ Thời gian đặt catheter và kết quả chăm sóc catheter
2.5.1 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
2.5.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa u tủy xương, u lympho:
- Tiêu chuẩn chẩn đoán đa u tủy xương: a Chẩn đoán xác định: Hiện nay bệnh đa u tủy xương được áp dụng theo Hiệp hội Nghiên cứu Đa u tủy xương quốc tế - IMWG 2014 [57]
Tiêu chuẩn này gồm có:
1 Tỷ lệ tế bào tương bào trong tủy xương ≥ 10% hoặc trên mảnh sinh thiết mô bệnh học chẩn đoán u tương bào và
2.Tổn thương các cơ quan khác trong cơ thể (≥1cơ quan)(CRAB): [C] : Tăng canxi máu (Calci >11 mg/L hoặc >2,75mmol/L) [R] : Suy thận (creatinine >2 mg/100ml hoặc
>177 àmol/L) 48 [A] : Thiếu mỏu (Hb < giới hạn thấp 2g/L) [B] : Tổn thương xương hoặc loãng xương ở 1 hoặc nhiều vị trí ≥ 5 mm về kích thước trên chụp X.Quang, MRI, CT, hoặc PET / CT
3 Hoặc có sự hiện diện của ít nhất một biomarker liên quan đến sự tiến triển không thể tránh khỏi đến tổn thương cơ quan đích:
- ≥ 60 phần trăm tế bào tương bào trong tủy xương
- Tỷ lệ thành phần chuỗi nhẹ ≥ 100 hoặc ≤ 0,01
- Tổn thương xương trên phim chụp MRI có nhiều hơn một tổn thương trọng tâm (bao gồm xương hoặc tủy xương)
- Các biểu hiện của tổn thương cơ quan không phải là CRAB (ví dụ, tăng tính lưu thông, nhiễm khuẩn tái phát, bệnh amyloidosis, bệnh lý thần kinh ngoại biên…) không đặc hiệu và không dùng làm tiêu chẩn chẩn đoán ĐUTX b Chẩn đoán giai đoạn: Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Hệ thống chẩn đoán giai đoạn quốc tế ISS 2005[37]:
Bảng 2.1 Chẩn đoán giai đoạn bệnh đa u tủy xương theo hệ thống chẩn đoán giai đoạn quốc tế ISS [37]:
Thư viện ĐH Thăng Long
- Tiêu chuẩn chẩn đoán U lympho (WHO 2016) [69]:
• Chẩn đoán xác định: dựa vào sinh thiết hạch và hóa mô miễn dịch
1 Đảo lộn cấu trúc: dạng nang hoặc lan toả
2 Tế bào to hay nhỏ
3 Nguần gốc: tế bào T hoặc tế bào B
Bảng 2.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh U lympho theo Ann Arbor [66]:
I Tổn thương một vùng hạch hoặc một vị trí ngoài hạch (IE)
Tổn thương hai vùng hạch trở lên trên cùng một phía cơ hoành Có thể bao gồm cả lách (IIS), vị trí ngoài hạch (IIE) hoặc cả hai (IIES) nhưng vẫn nằm một phía cơ hoành
III Tổn thương nằm hai phía cơ hoành Có thể tổn thương ở lách (IIIS), hoặc vị trí ngoài hạch (IIIE), hoặc cả hai (IIIES)
IV Tổn thương lan tỏa rải rác nhiều tạng hoặc mô ngoài hạch (như: tủy xương, gan, phổi…), có kèm hoặc không kèm tổn thương hạch
Ngoài ra, tùy theo tình trạng mà phân thành mức độ A hoặc B:
- B là khi có biểu hiện hội chứng “B”: sốt, ra mồ hôi đêm, sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng
- A là khi không có các triệu chứng trên
2.5.1.2 Các tiêu chuẩn đánh giá
- Tiêu chuẩn phân loại Huyết áp (Hội tim mạch và huyết áp Châu âu (ESC/ESH) năm
+ Huyết áp bình thường được xác định khi: Huyết áp tâm thu từ 90 mmHg đến 129 mmHg Huyết áp tâm trương: Từ 60 mmHg đến 84 mmHg
+ Giảm huyết áp: Huyết áp thấp khi chỉ số huyết áp tâm thu < 90 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương < 60 mmHg
+ Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 130mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) là ≥85mmHg
- Tiêu chuẩn đánh giá chăm sóc dinh dưỡng [7]:
+ BMI: chỉ số khối cơ thể , BMI = Cân nặng (kg)
Chiều cao (m) 2 ; + Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo phân loại của hiệp hội đái đường các nước châu Á (IDI & WPRO)[67]
Bảng 2.3 Bảng phân loại BMI theo phân loại IDI & WPRO[67]:
+ An toàn dinh dưỡng: Có đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn sau ăn hoặc liên quan đến thức ăn?
+ Chế độ ăn: Có tư vấn và xây dựng thực đơn dinh dưỡng theo tư vấn của chuyên gia dinh dưỡng? Có tuân thủ khuyến cáo yêu cầu đề ra của chuyên gia dinh dưỡng?
+ Dinh dưỡng bằng truyền tĩnh mạch được chỉ định khi có biểu hiện: Rối loạn chức năng hệ tiêu hóa ? Suy dinh dưỡng nặng ? Dung dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch bao gồm: Albumin human; dung dịch đường, mỡ và đạm (túi 2 ngăn và 3 ngăn)
+ Khi ra viện không cần dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch
+ Phân loại mức độ giảm cân theo hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa Châu Âu (ESPEN - European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) năm 2002 Mức độ Giảm trọng lượng cơ thể:
* Kết quả chăm sóc dinh dưỡng [7]
- Có chế độ ăn xây dựng theo chuyên gia dinh dưỡng
- Tuân thủ chế độ ăn của chuyên gia dinh dưỡng
- Không giảm trọng lượng cơ thể quá 5%
- Có đau bụng, tiêu chảy liên quan đến đồ ăn
- Không được hội chẩn chuyên gia dinh dưỡng
- Ăn không đúng, đủ bữa so với thực đơn chuyên gia đã kê
- Giảm trên 5% trọng lượng cơ thể
- Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn (cập nhật theo Sepsis III -2016) [65]:
+ Vị trí nhiễm khuẩn: Da, mô mềm, cơ xương khớp, đường tiêu hóa như viêm ruột, đường hô hấp: viêm phổi, viêm phế quản, hệ tiết niệu như: viêm bàng quang, hệ thần kinh: viêm màng não, một số nhiễm khuẩn khác: như viêm nội tâm mạc cấp và bán cấp
Thư viện ĐH Thăng Long
+ Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) [47]: Đáp ứng viêm toàn thân, nhiễm trùng nhiễm độc Đáp ứng viêm toàn thân được xác định khi có từ 2 dấu hiệu trở lên:
2 Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000 hoặc bạch cầu non > 10%
3 Thở nhanh > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg
Có ổ nhiễm khuẩn: Dấu ấn viêm, nhiễm khuẩn: protein phản ứng tăng, procalcitonin tăng
1 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
3.Rối loạn chức năng cơ quan như tăng lactat máu > 2 hoặc thiểu niệu (thể tích nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ)
+ Suy chức năng cơ quan:
1 Thận: thiểu niệu; số lượng nước tiểu giảm dần và < 0,5 mL/kg/giờ hoặc vô niệu
2 Huyết áp: tụt hạ huyết áp liên quan đến nhiễm khuẩn nặng là HATT < 90 mmHg, hay HATB 40 mmHg so với trị số bình thường
- Tiêu chuẩn đánh giá chăm sóc catheter TMTT trong ghép TBG tự thân [15]:
+ Chăm sóc catheter TMTT: Số lần thay băng dây truyền ở vị trí TMTT 3 ngày/ lần
Xử lý phân tích số liệu
- Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0
- Các phương pháp thống kê được sử dụng trong nghiên cứu là: giá trị trung bình (độ lệch chuẩn) hoặc trung vị (tứ phân vị) cho biến liên tục, giá trị phần trăm cho các biến phân loại
- Các biến định tính được kiểm định bằng χ2 hoặc Fisher test để tìm sự khác biệt giữa 2 nhóm Biến định lượng được kiểm định bằng t test đối với biến phân bố chuẩn hoặc Mann Whitney U với biến phân bố không chuẩn để tìm sự khác biệt giữa 2 nhóm, test ANOVA để tìm sự khác biệt giữa 3 nhóm Giá trị p < 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê
- Tìm hiểu mối liên quan giữa 2 biến định lượng chúng tôi dùng hệ số tương quan r Hệ số tương quan r có giá trị từ -1 đến + 1 Khi hệ số tương quan > 0: tương quan đồng biến, khi hệ số tương quan < 0: tương quan nghịch biến; hệ số tương quan càng gần 1 thì tương quan càng chặt:
- r ≥ 0,7 : tương quan rất chặt chẽ.
Hạn chế, sai số, cách khắc phục
- Hạn chế trên các bệnh án hồi cứu không có nhận xét, theo dõi đầy đủ
- Các nghiên cứu trước của điều dưỡng về chăm sóc người bệnh ghép TBG còn ít nên số tài liệu tham khảo bị hạn chế những năm gần đây
- Thu thập hồ sơ bệnh án trực tiếp, kiểm tra lại trước khi nhập liệu vào phần mềm SPSS
- Liên hệ bác sỹ điều trị, dữ liệu các nhận xét, theo dõi cùng thời điểm để bổ sung các nhận xét, dữ liệu thiếu xảy ra với người bệnh.
Đạo đức nghiên cứu
- Được thông qua hội đồng bảo vệ đề cương luận văn và hội đồng đạo đức của trường Đại học Thăng long ( Điều 2- Số: 23020901/ QĐ-ĐHTL V/v Thành lập Hội đồng thẩm định đề cương luận văn thạc sĩ ngành Điều dưỡng- Khoá 10 ngày 09 tháng 02 năm 2023) , được phép cho tiến hành nghiên cứu của Trung tâm Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai và ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai
- Nghiên cứu được tiến hành vì mục đích chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Được thông qua hội đồng đạo đức
- Người bệnh được giải thích rõ và đồng ý tham gia nghiên cứu, người bệnh có quyền từ chối tham gia nghiên cứu bất kỳ lúc nào khi không muốn
Thư viện ĐH Thăng Long
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của nhóm người bệnh trong nghiên cứu
3.1.1 Số lượng người bệnh ghép TBG tự thân trong nghiên cứu:
Biểu đồ 3.1 Số lượng người bệnh ghép TBG tự thân từ năm 2012 đến năm 2022 trong nghiên cứu (nh)
Nhận xét: Từ năm 2012 đến năm 2022, 2 năm có đông người bệnh ghép TBG nhất là năm 2015 (10 NB) và 2022(12 NB), 2 năm ít người bệnh nhất là năm 2012 (do mới triển khai vào tháng 12/2012(1 NB) và năm 2016 (3 NB)
Bảng 3.1 Đặc điểm các bệnh lý được ghép tế bào gốc tự thân (nh)
Chẩn đoán Số lượng Tỷ lệ (%) Đa u tủy xương 48 70,6%
Nhận xét: Có nhiều người bệnh chẩn đoán ĐUTX (70,6%) được ghép TBG sinh máu tự thân hơn người bệnh chẩn đoán ULP (29,4%)
3.1.3 Tuổi và giới của nhóm người bệnh nghiên cứu :
Bảng 3.2 Phân bố theo độ tuổi và giới hai nhóm người bệnh ĐUTX và Ulympho ghép TBG tự thân (nh)
Trung vị (Tứ phân vị) 54(47-60) 56.5(50,2-60) 43,5(35,2-55,5)
Nhận xét: Trong tất cả 68 người bệnh, 50-59 tuổi chiếm nhiều nhất, trung vị là 54 tuổi, nam giới nhiều hơn nữ giới Toàn bộ người bệnh ĐUTX có tuổi trung vị là 56,5; Nhiều nhất thuộc nhóm 50-59 tuổi, nam nữ gần tương đương Người bệnh ULP tuổi trung vị trẻ hơn là 43,5; Nhiều nhất thuộc nhóm 0,05 Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình của tất cả toàn bộ người bệnh là 39,8 ± 15,5
Thư viện ĐH Thăng Long ngày, ngắn nhất là 21 ngày và dài nhất là 100 ngày Thời gian nằm trong khu ghép ngắn hơn so với thời gian nằm viện 31,6 ± 11,4 ngày Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở thời gian điều kiện hóa đến khi truyền lại tế bào gốc với p< 0,05
Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nền trước ghép của toàn bộ người bệnh Đặc điểm Số lượng
Số người bệnh có bệnh nền trước ghép 26 38,2%
Người bệnh có 2 bệnh nên trở lên 13 19,1%
Nhận xét: Có 26 người bệnh chiếm 38,2% mắc các bệnh nền, trong đấy có 13 người bệnh mắc đồng thời 2 loại bệnh nền trở lên Trong các bệnh nền thì nhiều nhất là bệnh đường tiêu hóa (viêm gan virus) và bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp) chiếm nhiều nhất 35,7% và 33,3%.
Kết quả chăm sóc của người bệnh sau ghép TBG tự thân
3.2.1 Diễn biến lâm sàng theo đánh giá của điều dưỡng:
Bảng 3.5 Đặc điểm các chỉ số sinh tồn của nhóm người bệnh nghiên cứu trước và sau ghép TBG tự thân (nh)
Dấu hiệu sinh tồn Trước ghép Sau Ghép
Nhận xét: Trước ghép có 6 người bệnh (8,8%) có mạch tăng, sau ghép tăng lên 54 người bệnh (79,4%) Nhịp thở và SpO2 trước ghép tất cả 68 người bệnh (100%) đều bình thường, sau ghép có 9 người bệnh (13,2%) có nhịp thở tăng, không có người bệnh nào giảm nhịp thở; có 4 người bệnh (5,9%) giảm SpO2 Có 8 người bệnh (11,8%) có tăng huyết áp trước ghép, 60 người bệnh còn lại có huyết áp bình thường, sau ghép chỉ còn
59 người bệnh có huyết áp bình thường, tỷ lệ tăng huyết áp cũng giảm từ 11,8 % trước ghép xuống còn 5,9% Có thêm 5 người bệnh (7,3%) giảm huyết áp so với trước ghép
Bảng 3.6 Phân loại BMI của toàn bộ người bệnh trước và sau ghép TBG tự thân
Phân loại IDI & WPRO BMI
Nhận xét: Theo phân loại BMI cho người châu Á (IDI & WPRO BMI), trước ghép có 6 người bệnh (8,82%) BMI mức thấp/gầy, sau ghép tăng tỷ lệ nhóm này lên 14,71% Có
30 người bệnh (44,12%) xếp loại thừa cân, sau ghép giảm còn 26 người bệnh thừa cân (38,24%) Số lượng và tỷ lệ người bệnh xếp loại BMI mức bình thường không thay đổi trước và sau ghép, đều là 32 người bệnh (47,06%) Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phân loại BMI trước với sau ghép ở toàn bộ người bệnh ghép TBG tự thân (p0,05
Nhận xét: Trong 48 người bệnh ĐUTX có 31 người bệnh (64,6%) và trong 20 người bệnh ULP có 14 người bệnh (70%) được nuôi dưỡng kết hợp đường tĩnh mạch và đường miệng Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm người bệnh
Thời gian được nuôi dưỡng tĩnh mạch của 2 nhóm bệnh ĐUTX và ULP không có sự khác biệt, trung bình lần lượt là 11,6 ± 4,7và 11,7 ± 5,4 ngày
Bảng 3.9 Lượng dinh dưỡng cung cấp cho người bệnh ĐUTX và ULP trong ghép
TBG tự thân trong toàn bộ thời gian ghép Đặc điểm NhómĐUTX
Tổng dịch nuôi dưỡng (Lít) 39,8 ± 10,1 54,8 ± 22,0 >0.05
Lượng dịch nuôi dưỡng đường miệng (Lít)
Lượng dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch (Lít)
Nhận xét: Cân toàn bộ thực phẩm (rắn và lỏng) trước khi cung cấp cho người bệnh sử dụng Tổng dịch nuôi dưỡng, gồm lượng dịch nuôi dưỡng đường miệng và đường tĩnh mạch của 2 nhóm bệnh chưa thấy sự khác biệt về lượng dinh dưỡng cung cấp giữa hai nhóm người bệnh
Bảng 3.10 Số lần cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh ghép TBG tự thân trong ngày và an toàn dinh dưỡng Đặc điểm NhómĐUTX
Số lần cung cấp dinh dưỡng trong ngày 4(3-4) 4(4-4) 4(3-4) Đảm bảo an toàn dinh dưỡng (Không đau bụng, buồn nôn liên quan đến thức ăn) (NB)
48 (100%) 20(100%) 68(100%) Được tư vấn thực đơn theo chuyên gia dinh dưỡng (NB)
Người bệnh tuân thủ dinh dưỡng theo chế độ nuôi dưỡng (NB) 48 (100%) 20(100%) 68(100%) Nhận xét: Số lượng các bữa ăn cung cấp cho người bệnh là 4 bữa, tương đồng giữa 2 nhóm, 100% toàn bộ người bệnh đều được đảm bảo an toàn dinh dưỡng, tư vấn thực đơn và tuân thủ theo chế độ dinh dưỡng đề ra cho người bệnh
Bảng 3.11 Tình trạng dinh dưỡng sau ghép ở nhóm người bệnh dinh dưỡng đường miệng và đường phối hợp
Phân loại IDI & WPRO BMI
Dinh dưỡng đường phối hợp(NE)
Nhận xét: Sau ghép TBG tự thân có 45 NB được nuôi dưỡng phối hợp giữa tĩnh mạch cùng đường miệng, trong đấy có 13 NB (28,9%) thừa cân, 8 NB (17,8%) thấp/gầy Có
23 NB sử dụng dĩnh dưỡng đơn thuần đường miệng, trong đấy không có người bệnh thấp/gầy, có 13 NB (56,5%) BMI thừa cân Có mỗi liên quan giữa đường dinh dưỡng cho người bệnh với mức độ phân loại BMI trên toàn bộ người bệnh sau ghép TBG tự thân
Thư viện ĐH Thăng Long
Bảng 3.12 Kết quả chăm sóc dinh dưỡng của người bệnh sau ghép TBG tự thân
Kết quả chăm sóc dinh dưỡng
Chăm sóc chưa tốt (N, %) 9 (18,8%) 5 (15%) 14 (20,6%) Nhận xét: Phân loại số lượng và tỷ lệ chăm sóc dinh dưỡng người bệnh ghép TBG có tổng 79,4% NB chăm sóc tốt (Đạt an toàn dinh dưỡng, có chế độ ăn xây dựng theo chuyên gia dinh dưỡng, tuân thủ chế độ ăn của chuyên gia dinh dưỡng và không giảm trọng lượng cơ thể quá 5%); Có tổng 14 NB (20,6%) chăm sóc chưa tốt, chủ yếu lý do là giảm trọng lượng cơ thể ≥ 5%
3.2.3 Tình trạng chăm sóc catheter của NB ĐUTX và ULP trong ghép TBG tự thân Bảng 3.13 Thời gian lưu catheter trên toàn bộ người bệnh ghép TBG tự thân Đặc điểm Nhóm ĐUTX
Nhận xét: Thời gian lưu catherter trung bình của toàn bộ người bệnh ghép TBG tự thân là 28,4 ± 9,9 ngày, dài nhất là 61 ngày và ngăn nhất là 17 ngày, nhóm người bệnh ULP có thời gian lưu dài hơn nhóm ĐUTX
Biểu đồ 3.2 Số lượng và tỷ lệ người bệnh phải đặt lại catherter lần 2 trong nghiên cứu (nh)
Nhận xét: Có 2/68 người bệnh chiếm 2.9% người bệnh phải đặt lại catherter lần 2 khi đang trong quá trình điều trị sau ghép Có 66/68 người bệnh (97.1%) người bệnh duy trì
1 catheter duy nhất từ lúc đặt đến lúc rút để ra khỏi khu ghép
Bảng 3.14 Đặc điểm thay băng, dây truyền và chân catheter của người bệnh ghép
TBG tự thân Đặc điểm Nhóm ĐUTX
Thay băng dây truyền 3 ngày/lần Đạt 47 (97,9%) 20 (100%) 67 (98,5%) Không đạt 1 (2,1%) 0 (0%) 1 (1,5%)
Thay chân catheter 7 ngày/lần Đạt 39 (81,3%) 15 (75,0%) 54 (79,4%) Không đạt 9 (18,8%) 5(15,0%) 14 (20,6%) Nhận xét: Có tổng 67/68 người bệnh, trong đấy là 47/48 người bệnh ĐUTX và 20/20 người bệnh ULP thay băng dây truyền đúng thời hạn 3 ngày/lần
Có tổng 54/68 người bệnh (79,4%) thay chân catheter đúng hạn 7 ngày 1 lần Trong đấy có 39/48 người bệnh ĐUTX (81,3%) và 15/20 người bệnh (79,4%) ULP
Có 1 người bệnh (1,5%) thay băng, dây truyền sớm hơn quy định 3 ngày/ lần Không có trường hợp nào thay băng, dây truyền muộn hơn
Phân tích một số yếu tố liên quan tới kết quả chăm sóc trên người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu tự thân điều trị bệnh đa u tủy xương và u lympho
Bảng 3.24 Mối liên quan mức độ nôn và đường nuôi dưỡng (nh)
Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch p
Nhận xét: Nhóm có nôn mức độ 4 (Nôn>10 lần/24h) đông nhất nên số lượng phải nuôi dưỡng bổ sung bằng đường tĩnh mạch cũng chiếm nhiều nhất 37 người bệnh Có sự khác biệt giữa mức độ nôn với đường nuôi dưỡng với p0,05
Thời gian từ ngày ghép (D0) đến khi ra viện (ngày) 27,0 ± 10,4 23,6 ± 5,7 0,05 Nhận xét: Tổng thời gian nằm khu ghép và thời gian nuôi dưỡng tĩnh mạch trên toàn bộ người bệnh có nhiễm khuẩn (42 NB) và Không có nhiễm khuẩn (26 NB) không có mối liên quan
Thời gian nằm khu ghép từ ngày ghép (D0) đến khi ra viện nhận thấy do người bệnh có nhiễm khuẩn nên thời gian nằm lại khu ghép điều trị lâu hơn
Bảng 3.28 Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn huyết và thời gian lưu, số lần thay băng, thay dây truyền catheter (nh) Đặc điểm
Thời gian lưu catheter TMTT
Số lần thay băng dây truyền (lần) 4,0 ± 1,7 4,0 ± 1,7 p> 0.05
Số lần thay chân catheter (lần) 8,7 ± 2,3 9,2 ± 3,5 p> 0.05 Nhận xét: Không có sự khác biệt (p>0,05) ở thời gian lưu cathter TMTT, số lần thay băng dây truyền và số lần thay chân catheter giữa toàn bộ người bệnh có nhiễm khuẩn huyết và không có nhiễm khuẩn huyết
Bảng 3.29 Mối liên quan giữa chăm sóc catheter với nhiễm khuẩn ở toàn bộ người bệnh ghép TBG tự thân(nh)
(Tần số thay băng, thay chân) Đạt p
Có nhiễm khuẩn (N, %) 32 (59,3%) 10 (71,4%) p> 0,05 Không nhiễm khuẩn (N, %) 22 (40,7%) 4 (28,6%)
Nhận xét: Có 54/68 người bệnh đạt số lần thay băng, thay dây truyền và số lần thay chân catheter trong thời gian đặt catheter TMTT, trong đấy có 32 NB (59,3%) có bằng chứng nhiễm khuẩn, 22 NB (40,7%) không nhiễm khuẩn
Có 14/68 người bệnh không đạt thời gian thay băng dây truyền và thay chân catheter (sớm hơn quy định), trong đấy có 10 người bệnh có nhiễm khuẩn
Chưa nhận thấy mối liên quan (p>0,05) giữa sự chăm sóc catheter (tần số thay băng, dây truyền và thay chân catheter ) với số lượng, tỷ lệ người bệnh có nhiễm khuẩn
Thư viện ĐH Thăng Long
Bảng 3.30 Mối liên quan giữa kết quả chăm sóc catheter với thời gian lưu catheter trên người bệnh ghép TBG tự thân(nh)
Kết quả chăm sóc catheter N X ± SD p
Chưa tốt 23 35,4±12,9 Nhận xét: Thời gian lưu catheter trung bình của người bệnh có kết quả chăm sóc chưa tốt (35,4±12,9 ngày) dài hơn so với người bệnh có kết quả chăm sóc tốt (24,9±5,3 ngày)
Có mối liên quan giữa kết quả chăm sóc catheter với thời gian lưu (p< 0,05).
BÀN LUẬN
Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ ngày 01 tháng 12 năm 2012 đến ngày 31 tháng 12 năm 2022 (10 năm), ghép tế bào gốc tạo máu tự thân vẫn là phương pháp điều trị cao cấp, có độ khó và chuyên môn cao, điệu kiện trong ghép và sau ghép yêu cầu tuân thủ quy trình chặt chẽ đã được xây dựng và phê duyệt của bộ y tế, bệnh viện Chúng tôi hồi cứu được 68 người bệnh được chẩn đoán đa u tủy xương (48 người bệnh) và U lympho không Hogkin (20 người bệnh) thực hiện kỹ thuật điều trị ghép tế bào gốc tạo máu tự thân tại trung tâm Huyết học-Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai Trung bình là 6-10 người bệnh được thực hiện ghép tế bào gốc tự thân hàng năm, song song với các kỹ thuật ghép đồng loại cho nhóm người bệnh khác Tỷ lệ thực hiện ca ghép tế bào gốc tự thân/ năm cũng tương đồng với viện HHTM TW là 8 người bệnh/ năm [4]
4.1 Diễn biến kết quả trước và sau ghép tế bào gốc tạo máu tự thân điều trị bệnh đa u tủy xương và u lympho
Quá trình lão hóa thường đi kèm với sự thay đổi về các chức năng của các cơ quan trong cơ thể dẫn đến giảm khả năng chịu đựng hóa trị liệu liêu cao và nhu cầu chăm sóc cao hơn khi bị cách ly trong khoảng thời gian dài Trong 68 người bệnh được ghép tế bào gốc tự thân, độ tuổi nhiều nhất là 50-59 tuổi có 29 người bệnh, trung vị là
54 tuổi ( Bảng 3.2) Điều này cũng dễ hiểu bởi tiêu chuẩn để đưa người bệnh vào ghép tế bào gốc tự thân ở cả 2 nhóm bệnh đều là 0.05
* Thời gian điều trị ghép:
Trong bảng kết quả 3.3 thấy thời gian từ khi người bệnh được điều kiện hóa đến khi được truyền TBG (ngày D0) có sự khác biệt giữa hai nhóm người bệnh ĐUTX 1,7 ± 0,5 ngày và nhóm ULP 6,9 ± 0,6 ngày, kết quả này phù hợp với thực tế do phác đồ điều kiện hóa của 2 nhóm bệnh hoàn toàn khác nhau về hóa chất và thời gian sử dụng hóa chất điều kiện hóa Nhưng từ ngày D0 đến khi ra viện thời gian nằm điều trị của 2 nhóm bệnh không có sự khác biệt, điều này chứng minh thời gian mọc mảnh ghép, diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng ở hai nhóm bệnh khá tương đồng
Việc tầm soát quản lý bệnh nền trước ghép tế bào gốc vô cùng quan trọng, vì khi sử dụng các hóa chất điều kiện hóa, trong thời gian hệ miễn dịch bị ức chế mạnh, các bệnh lý nền có thể bùng phát, khó kiểm soát và có thể gây thất bại cho cuộc ghép tế bào gốc Từ kết quả bảng 3.4, trong 68 người bệnh ở nghiên cứu, có 26 người bệnh (38,2%) mắc ít nhất một loại bệnh trước khi vào thực hiện ghép TBG tự thân, và có đến 13 người bệnh (chiếm 19,1%) mắc đến 2 bệnh nền trước khi ghép Các loại bệnh nền chúng tôi khảo sát phân loại theo hệ thống cơ quan gồm hô hấp (hen phế quản, COPD ), tiêu hóa (viêm gan virus các loại, trĩ nội, viêm dạ dày ), tim mạch (tăng huyết áp ), nội tiết (đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, ), bệnh thận tiết niêu (Suy thận, suy thượng thận ) và các bệnh lý tại cơ quan, hệ thống khác (thalassemia, rối loạn tiền đình ), trong các nhóm bệnh lý trên, toàn bộ người bệnh mắc nhiều nhất ở nhóm bệnh lý đường tiêu hóa 35,7% và bệnh lý tim mạch 33,3% Kết quả này phù hợp với độ tuổi toàn bộ người bệnh trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình lớn tuổi, đồng thời do toàn bộ người bệnh trải quả một quá trình điều trị dài bằng hóa trị, truyền máu và chế phẩm máu trước khi được thực hiện ghép tế bào gốc tạo máu tự thân
Ngoài các bệnh lý nền trên, việc khảo sát kiểm soát toàn bộ người bệnh có mắc các bệnh lý, virus liên quan trực tiếp đến an toàn cuộc ghép của người bệnh như nấm, CMV, EBV đều được khảo sát và 100% đối tượng nghiên cứu đều âm tính bằng kết quả xét nghiệm trước khi được thực quá trình điều trị ghép TBG tự thân Theo nghiên cứu của Penackvà cộng sự (2022) khi hồi cứu trên 38.760 người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu từ năm 2010 đến năm 2018 tại 600 trung tâm cấy ghép tủy xương đã cho kết quả chỉ ra tỷ lệ tử vong không tái phát ở toàn bộ người bệnh ghép TBG tạo máu có mối liên quan đến bệnh thận đi kèm từ trước ghép, ngoài ra mối liên quan của nhiều bệnh lý đi kèm trước ghép có tỷ lệ nguy cơ là bệnh tiểu đường ( nội tiết ), nhiễm trùng, bệnh tim mạch và bệnh đường hô hấp Tuy nhiên các bệnh lý này có độ tỷ lệ thấp hơn so với bệnh thận [55]
4.1.2 Kết quả chăm sóc người bệnh sau ghép TBG tự thân
* Diễn biến lâm sàng theo đánh giá của điều dưỡng:
Khi người bệnh nhập khu ghép tế bào gốc tại trung tâm Huyết học-Truyền máu bệnh viện Bạch Mai, toàn bộ hoạt động của người bệnh được cách ly hoàn toàn với bên ngoài trong suốt thời gian ghép Công tác chăm sóc, theo dõi người bệnh ghép được giám sát 24/24 bởi các điều dưỡng và hệ thống camera nên diễn biến của người bệnh ghép TBG tự thân được theo dõi sát sao Đo, ghi chép các dấu hiệu sinh tồn của người bệnh được thực hiện đều đặn và thường quy do bác sỹ và điều dưỡng thực hiện hàng ngày bắt đầu ngày từ nhập khu ghép TBG đến khi người bệnh ra viện Kết quả tại bảng 3.5 cho thấy trước ghép mạch, nhịp thở, SpO2 và huyết áp người bệnh trên 80% người bệnh trong nghiên cứu đều ở giá trị bình thường Ngoài ra có 6 người bệnh (8,8%) có mạch nhanh 8 người bệnh có tăng huyết áp (11,8%), kết quả này chúng tôi cho rằng là do tâm lý của người bệnh hồi hộp, lo lắng vì bắt đầu một quá trình điều trị mới, đồng thời cách ly hoàn toàn với gia đình và môi trường bên ngoài Ngoài ra loại bệnh nền của toàn bộ người bệnh trước ghép có bệnh lý tim mạch, cụ thể là tăng huyết áp là đông nhất 33,3% Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân là kỹ thuật sử dụng đến hóa trị diệt tủy liều cao (điều kiện hóa), tác dụng phụ của phác đồ điều kiện hóa, của giai đoạn giảm bạch cầu hạt trên người bệnh là rất nhiều, vì thế việc lựa chọn toàn bộ người bệnh có diễn biến lâm sàng trước ghép tốt, ổn định giúp quá trình ghép được thuận lợi và ít rủi ro hơn
Thư viện ĐH Thăng Long
Các dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp) có vai trò quan trọng trong cảnh báo sớm về nhiễm trùng, các diễn biến xấu bao gồm tử vong, đặc biệt ở toàn bộ người bệnh trong giai đoạn sau điều kiện hóa có giảm bạch cầu kéo dài Sau ghép chung tôi nhận thấy có đến 54/68 người bệnh (79,4%) có mạch nhanh, so với trước ghép chỉ có 6 người bệnh Trong một nghiên cứu khi đeo thiết bị theo dõi dự biến đổi nhịp tim và các dấu ấn sinh học về viêm trên 113 người bệnh ghép tế bào gốc của tác giả Buchan (2022) có 28 người bệnh có nhịp tim nhanh được ghi nhận và can thiệp sớm hơn nhờ thiết bị theo dõi nhịp tim là liên tục, và phần mềm phân tích thiết bị theo dõi nhịp[30] Nhịp thở tăng sau ghép có 9 người bệnh (13,2%), đồng thời cũng trong 9 người bệnh này có kèm theo là 4 người bệnh giảm SpO2, nhịp thở người bệnh tăng, SpO2 giảm được ghi nhận vào sau khi điều kiện hóa và giai đoạn sau truyền TBG, thời điểm ra viện chỉ số mạch và nhịp thở, SpO2 lại quay lại gần với lúc vào viện Huyết áp toàn bộ người bệnh tại thời điểm sau ghép có biến động, có 5 người bệnh (7,4%) có giảm huyết áp, số lượng người bệnh tăng huyết áp so với trước ghép cũng giảm từ 8 người bệnh xuống còn 4 người bệnh Sự thay đổi huyết áp được nhiều tác giả ghi nhận là do độc tính ( tác dụng phụ) của các thuốc trong phác đồ điều kiện hóa lên chức năng tim mạch Cũng theo hướng dẫn và khuyến nghị của hiệp hội cấy ghép tủy xương đề xuất việc khám tầm soát bệnh lý tăng huyết áp trước - trong và giai đoạn sau ghép hằng năm phải được theo dõi và điều trị chặt, xác định các yếu tố nguy cơ kèm theo khác như đái tháo đường, tăng lipid máu [73]
* Tình trạng chăm sóc dinh dưỡng người bệnh ULP và ĐUTX trong ghép TBG tự thân:
Trong quá trình ghép tế bào gốc tạo máu tự thân, sự thay đổi về phân loại Chỉ số khối cơ thể (BMI) có thể phản ánh một số yếu tố ảnh hưởng đến trạng thái dinh dưỡng và sức khỏe của người bệnh Đối với 68 người bệnh được nghiên cứu, sự biến động của BMI đã được theo dõi và phân loại vào các nhóm gầy, trung bình và thừa cân Kết quả này không chỉ mang lại cái nhìn tổng quan về tình trạng dinh dưỡng của người bệnh mà còn góp phần đánh giá sự ảnh hưởng của quá trình ghép tế bào gốc tạo máu tự thân lên cân nặng của họ
Nhìn chung, tại thời điểm nhập khu ghép (trước ghép), người bệnh đã được phân loại vào các nhóm BMI khác nhau, với sự biến động từ gầy đến thừa cân Sự theo dõi này tiếp tục qua các giai đoạn quan trọng trong quá trình ghép, bao gồm sau điều kiện hóa, sau khi truyền tế bào gốc (sau ghép) Kết quả là tại bảng 3.6 cho thấy khi phân loại BMI của 68 người bệnh ghép TBG tự thân theo phân loại của Hiệp hội đái đường các nước châu Á (IDI & WPRO) trước ghép có 6 người bệnh (8,82%) BMI mức thấp/gầy, sau ghép tăng tỷ lệ nhóm này lên 14,71% Có 30 người bệnh (44,12%) xếp loại thừa cân, sau ghép giảm còn 26 người bệnh thừa cân (38,24%) Số lượng và tỷ lệ người bệnh xếp loại BMI mức bình thường không thay đổi trước và sau ghép, đều là 32 người bệnh (47,06%) Sự thay đổi BMI giữa các mức thấp/gầy- bình thường- thừa cân giữa trước và sau ghép TBG có sự khác biệt với p