Luận văn thạc sĩ Vật lý kỹ thuật: Khảo sát các yếu tố điện sinh học trong phương pháp gây mê vừa đủ

Các yếu tô điện sinh học như điện tim ECG, điện não EEG và điện cơ EMG đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá sự thay đổitrang thái của cơ thé trong quá trình gây mê cũng như tác độ

NGUYEN HỮU VINH

KHẢO SÁT CÁC YEU TO ĐIỆN SINH HỌC TRONG

PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ VỪA ĐỦ

Chuyên ngành : Vật Lý kỹ Thuật

Mã số: 60520401

LUẬN VĂN THẠC SĨ

TP HO CHÍ MINH, tháng 12 năm 2016

Cán bộ hướng dan khoa học: TS Lý Anh Tú

Cán bộ chấm nhận xét 1 :

Cán bộ chấm nhận xét 2 :

Luận văn thạc sĩ được bảo vệ tại Trường Đại học Bách Khoa, ĐHQG Tp.HCM ngày tháng năm

Thanh phan Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ gồm:

(Ghi rõ họ, tên, học hàm, học vi của Hội đông cham bảo vệ luận văn thạc sĩ)

Xác nhận của Chủ tịch Hội đồng đánh giá LV và Trưởng Khoa quản lý

chuyên ngành sau khi luận văn đã được sửa chữa (nêu có).

CHỦ TỊCH HỘI ĐÔNG TRƯỞNG KHOA

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA

NHIỆM VỤ LUẬN VĂN THẠC SĨ

Họ tên học viên: NGUYÊN HỮU VINH MSHV: 7141162

Ngày, thang, năm sinh: 04-08-1991 Nơi sinh: TP.HCM

Chuyên ngành: Vật Lý Kỹ Thuật Mã số : 60520401

I TÊN DE TÀI:KHẢO SAT CÁC YEU TO ĐIỆN SINH HỌC TRONG PHƯƠNG PHAP GAY ME VUA

ĐỦ

H NHIEM VỤ VÀ NỘI DUNG:

- Tim hiểu tổng quan lý thuyết về điện sinh hoc, gây mê và máy gây mê.- _ Nghiên cứu ảnh hưởng của các yếu tố điện sinh học (Entropy, SPI, NMT, ) trong

phương pháp gây mê vừa đủ

- Tiễn hành thực nghiệm lâm sàng

HH NGAY GIAO NHIỆM VU : 18-06-2016IV NGAY HOÀN THÀNH NHIỆM VU: 25-12-2016V CAN BO HƯỚNG DAN: TS Lý Anh Tú

Nội dung và đề cương Luận văn thạc sĩ đã được Hội Đồng Chuyên Ngành thông qua.CÁN BỘ HƯỚNG DAN CHỦ NHIỆM BO MON KHOA QL CHUYENNGANH

(Ho tén va chit ky) QUAN LY CHUYEN NGANH Họ tên va chữ ky)

Thông qua dé tài này, học viên muốn gửi lời cám ơn chân thành đến giá đình, bạn bè vàthay cô đã hỗ trợ tận tinh học viên thực hiện tốt dé tai này :

Cám ơn thay TS Lý Anh Tú đã chấp nhận để học viên thực hiện dé tài Cám ơnthay đã tận tình chỉ bảo, chỉ rõ các sai sót trong quá trình làm dé tài Trước mỗi vandé thắc mắc của em, thay lúc nào cũng giải đáp nhanh nhất bất kể những ngày cuốituân

Cám ơn thay GS TS Võ Văn Hoang, thay là người đặt nền móng, cách làm việc

khoa học giúp em tiếp cận một cách hiệu quả trước các van dé khó

Cám ơn TS BS CKII Nghiêm Thanh Tú vì đã hỗ trợ cho em những thiết bị, ghi

nhận số liệu cũng như sẵn sang thay đổi quy trình của khoa dé dé tai này được thực

hiện tốt, cám ơn bác về những đóng góp y khoa, những phản biện hay để giúp đề tài

này được hoàn thiện

Cám ơn KS Nguyễn Quang Luận cùng các đồng nghiệp ở phòng kỹ thuật của côngty Vietmedical đã hết mình hỗ trợ công việc, giúp cho luận văn được hoàn thiện tốt.Cám ơn thay PGS TS Huỳnh Quang Linh và các thay cô trong khoa Khoa HọcỨng Dung đã hỗ trợ hết mình về mặt kiến thức thông qua các môn học, dé đề tài

hoàn thành trọn vẹn

Cuối cùng cám ơn gia đình và KS Nguyễn Anh Thư đã hỗ trợ hết mình về mặt hậu

can, giúp hoc viên an tâm thực hiện đề tài

Trong những năm trở lại đây, hầu hết các bác sĩ đều sử dụng liệu pháp gây mê thông qua

việc theo dõi các đáp ứng huyết động (nhịp tim, huyết áp), hoặc căn cứ trực tiếp trên những

cử động của bệnh nhân như: đồ mô hôi, cử động của mắt và phản xạ ánh sáng nhăm điều

chỉnh các thủ tục gây mê cho bệnh nhân trong suốt quá trình phẫu thuật Tuy nhiên, những

đáp ứng ấy lại không phải là một tiêu chí dự đoán tốt cho khả năng thức tỉnh hay khả năng

gợi nhớ của bệnh nhân trong suốt ca mo Theo đó, một quá trình gây mê được gọi là lý

tưởng sẽ phải đảm bảo cho bệnh nhân mất cảm giác đau, nam im và vô thức đối với tất cảnhững gì xảy ra trong suốt ca phẫu thuật Các yếu tô điện sinh học như điện tim (ECG),

điện não (EEG) và điện cơ (EMG) đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá sự thay đổitrang thái của cơ thé trong quá trình gây mê cũng như tác động từ các kích thích bên ngoài

Entropy, SPI va NMT là ba phương pháp dựa trên các đáp ứng điện sinh học sẽ được khảo

sát ở đề tài Trong đó, Entropy được sử dụng để đánh giá trạng thái của não bộ trong quá

trình gây mê, thông qua việc thu thập thông tin từ hoạt động của điện não và điện cơ mặt.SPI là một phương pháp mới trong việc theo dõi mức độ đau của bệnh nhân thông qua các

đáp ứng huyết động Cuối cùng, NMT là phương pháp phổ biến để đánh giá mức độ tắcnghẽn thần kinh cơ, cũng như là đáp ứng của cơ với các kích thích từ bên ngoài Gây mê

cân bang AOA là sự kết hợp giữa việc theo dõi ba yếu tổ điện sinh học Entropy, SPI vàNMT, nhằm giúp chuẩn độ các loại thuốc được sử dụng trong gây mê một cách hiệu quảhơn, mang lại sự an toàn cho bệnh nhân, đặc biệt là khi gây mê với lưu lượng khí thấp.Phương pháp này sẽ giúp mang lại các giá trị về kinh tế, cũng như thân thiện hơn với môi

trường.Từ khóa:

Gây mê, Entropy, SPI, NMT, AOA, lưu lượng thấp

Lately, most doctors have used anesthesia hemodynamic responses (heart rate, bloodpressure) or based directly on the patient's movements as sweating, eye movements, andreflecting light to adjust the anesthesia for patients during surgeries However, they are notgood predictors of the likelihood of waking during surgery or post-operative recall To bemore specific, an anesthetic process is defined ideal when the patients lose pains, liemotionlessly, and are unconscious of anything that happens in the surgeries Patient'sbioelectricity such as EEG, ECG, EMG plays important role in the judging state changes ofpatients’ bodies in the anesthesia process as well as the impact of external stimuli Entropy,SPI, and NMT are 3 methods based on the patient's bioelectricity Entropy is used tomeasure the state of the brain by data acquisition of EEG (electroencephalograph) andFEMG (frontal electromyography) signals that notice the status of patients in the surgery.SPI is a new method for tracking the hemodynamic response of the patients from a level ofpain in surgery, while NMT is a common way to estimate the level of neuromuscularblock, also muscle response to a stimulus Adequacy of Anesthesia (AOA) - thecombination of Entropy, SPI, and NMT can help the clinician titrate drugs according to theindividual need of patients, make it safer for a patient, especially in low flow anesthesia.This method also helps improve economical efficiency and environmental friendliness.

Keywords:Anesthesia, Entropy, SPI, NMT, AOA, low flow.

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự hướng dẫn khoahọc của TS Lý Anh Tú và hướng dẫn y khoa của TS BS CKII Nghiêm Thanh Tú Cácnội dung nghiên cứu, kết quả trong dé tài này là trung thực và chưa công bố dưới bat kỳ

hình thức nào trước đây Những sô liệu trong các bảng biêu phục vụ cho việc phân tích,

nhận xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các nguôn khác nhau có ghi rõ trong phantài liệu tham khảo.

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VA CHU VIET TẮTT - ¿2 2 +2+E+E£+E£Et£E+EeEEzEersrsee, 3DANH MỤC HÌNH VE VÀ ĐÔ THI - 2 522122121 12152121111 2121271111111 210111 xe 4DANH MỤC CAC BANG BIÊU ¿2-52 2122221921215 12121212212121217121111 1121 xe 60 7

i Cơ sở khoa hoc và thực tiễn của để tài - - c- Sc St c1 1111111151 115111111111 11111111111 xe 7ii Tính cấp thiết của đề tài - 5: S22 12121 1221212121212121111211 1121111121111 11 ko 8iii Tình hình nghiên cứu trên thé giới và tại Việt Nam: 2-5: +2c+cccxzxcczxe 9

CHƯƠNG 1: TONG QUAN - (5: 521222 1221211212212121211 111121011211 011122 111 1 re 13

1.1 Tong 0 /-iadiiadảa3Ả4ẢẢỀŸẼẢŸẼŸẢÝÝẼỶŸỶÝỶÝÝÝ 131.1.1 Ý CHU cece ccccccccscssescsssscssssssucsssussssssscssussesussssussssesessesscscsussesessssessseesusssaeeeeeess 131.2 Co sở lý thuyết của điện sinh học ¿- 5-52 S22 221222121 2121221 2112121 te 211.2.1 Tế bào than kinh và té bào CƠ -¿- 52 22222 1221212312121121211212111 111.2 re 22

1.3 MAY SAY ME 0 — 341.3.1 Lich sử may m6 - G119 HH ng ng 34

1.3.2 Câu trúc máy gây mê ¿+ 2 ©1S9212E92121512152121211112111111211111 1 re 3513.3 Avance CS2 — công nghệ nổi bật ¿2-5-5225 2221222221221 2.2Eercrkd 37

CHƯƠNG 2: ANH HUONG CUA CÁC YEU TÔ ĐIỆN SINH HỌC TRONG GAY ME

CAN BANG wo cecsecsccccsscsssscsscssssessssucssssssusscsussssssusssssssussssussssssussssssssaesussesssssaesessessssucseeseanss 432.1 Độ mê sâu (ENtrOpy) Ăn HH HH ngà 432.1.1 Thuật toán - Cc 2111102211110 1111 HH TH ng ch cv ng 43

2.1.2 Thiết lập hệ thống Entropy trên bệnh nhân 2-5: ¿52252 5++xz£zxss+2 502.2 Chỉ số đau (SP) 5-52 2c 1 S121 1521212121221211112111115 1121112110101 012110101 200111 ưu 52

2.2.1 Thuật toán - LL 2001200221011 111105 11H H vn ng cv cv ng 52

2.2.2 Thiết lập SPI trên bệnh nhân ¿2 25252129 2E£E2E2EEEE2E2E2E 2 2xerrrkd 55

2.4 Gây mê dòng thấp (low ÏOwW), 5: 2221 12121121211121211112111121211 112112 61

2.5 Phương thức thực nghiỆm - - G22 1133301111131 111391111 191111 n9 vn khu 67

2.5.1 Thiết lập ban đầu - ¿- S2 S22E2E9E1 2121521 12121521212112111211111 1111.001 e6 672.5.2 0.§ 01112007786 ::‹-*À 682.5.3 Quá trình tiễn hành gây mê - ¿©2522 S‡2E2EEEE2EEE2E221212121 211.212 crk 69

GVHD: TS Lý Anh Tú & TS BS.CKH Nghiêm Thanh Tu HVTH: Nguyễn Hữu Vinh

CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ KIÊN NGHỊ - 5-52 S22ESEEESE 121221212121 EEcxee 83

4.1 KẾT luận 5< S21 2 21 12151111212112111 2101210121111 01115 0111111110110 01110 111g 834.2 Kién nghị về những nghiên cứu tiếp theo - ¿5+ 22s S22E2E2£E+E£zzEezzxerered 84

DANH MỤC CONG TRINH CONG BO wie secccssessssesscsessesesscscsscsescscsssesnssesessssssnesesesseses 85

TÀI LIEU THAM KHAO uuu.ecccccccccccccscscescscsscsescscsscsescssssescscsucsesessscscsnsecscecsnsecssevsusscsseeeseas 86

Từ viết tắt Giải thích

0 Adequacy of Anesthesia— Surgical Pleth IndexNMP Neuromuscular TransmissionBIS oe Bispectral Index0 PhotoplesthymographyBÀ? Don vi vận động

IS 33444 Tôn dư giãn cơ

GVHD: TS Lý Anh Tú & TS BS.CKI Nghiêm Thanh Tu HVTH: Nguyễn Hữu Vinh

TrangHinh 1.1 Thi nghiém nui 6:00i0n 6 n8 21

Hình 1.2 Câu tao của Noron than kinh [42] cceccesseecseecsecsecseessecseeesneesseesseesseeseessneeseeessesees 23Hình 1.3 Màng tế bào va các câu trúc màng [43] -¿- ¿+ 522x222 £E+E££E2E£EE2EEEE2Eerrrkrvee, 24

Hinh 1.4 Cac bom ion xuyén mang [45] 25

Hình 1.5 Cau trúc Synapse [46] c.ccccccccccscssesesssscssssesssscsscscsucscsessesessssessssssessssnsussesesseseseseeseeees 26Hinh 1.6 Dién thé hoat động va su thay đổi độ dẫn điện của màng đối với natri và kali thu được

trên axon của mực ông nhúng trong dịch ở nhiệt độ 18,5°C theo lý thuyét dân truyện xung điệncủa Hodgkin và Huxley [27] - - - - + s1 1310111191119 11199 ng kh 28

Hình 1 7.80 đồ một DVVD bao gồm một nơron vận động và một nhóm sợi cơ xương được phân

0901218 90:00 1017717 = 29

Hình 1.8 Các điện thé hoạt động của DVVD từ việc kích thích tăng dan sợ cơ xương c) không

phân biệt được từng DVVD d) các nhóm trùng lên nhau khi co bóp rat mạnh [48] 30

Hình 1.9 Cau trúc mô của sợi cơ tim [4'7] - - + + <SESEE2E9E9EEEEEEE2111115151111 151111111111 1x0 31Hinh 1.10 Cac dién thé hoat động của các vùng khác nhau của tim.[46] -‹ + +5 31Hình 1.11 Tắt đường truyền nhĩ that a) nghẽn tim hoàn toàn b) nghẽn nút AV |48] 32Hình 1.12 Hệ thống 10 — 20 điện cực [47] -¿-:- ¿5+ S2E2E2E2E2E22E2252121121212121221 222 xe, 33Hình 1.13 Hệ thống máy gây mê dòng liên tục ban dau với mach thở kín và bình hap thu CO2

— 34Hình 1.14 Máy gây mê Avance CS2 của hang GE Healthcare | 55 | -«+<+<<<<<c+2 38

Hình 1.15 Hệ thông mạch thở ABS [53] -¿- ¿252522922 2E2EE2E2E21252121212122121 1.2122 xe 38Hình 1.16 Khối đo khí mê với phương pháp phân tích phô hồng ngoại [53]

¬ 40

Hình 1.17 Cau tạo cảm bién Oxy thuận từ [5⁄1| - ¿-¿- ¿5252222221221 21212 2121212121212 2 xe AlHình 1.18 Cau tạo hệ thong Oxy thuận từ [54] 0.c.cccccccccccsccesesscscssesesessssesssstsessessssestsseseenesee 42

Hình 2.1 Các bước thực hiện ghi nhận gia tri Entropy của tín hiệu [ [0] - -<<-s- 45

Hình 2.2 Tín hiệu dang sin với nhiễu trang ở đỉnh trong quá trình phân tích Entropy [10] 46Hình 2.3 Tín hiệu nhiễu trắng hoàn toàn [ ÍŨ | - - << < c2 221211111 11111 1111111 1121 1 111111 reg 47Hình 2.4 Cửa số thời gian với độ dài thay đổi, tối ưu độ việc cân bằng giữa độ phân giải thời

B1AN VA TAN SO [LO] eee A Ố 48

Hình 2.5 Vùng hoạt động của các thành phan RE va SE [58] c.ccccccccccscscssesssseseesesessesteeseeees 49Hình 2.6 Sự thay đổi RE và SE trong quá trình gây mê [58] - 2- 5: 2 +522x+szcszzczxez 50

Hình 2.8 Độ tương quan của các biến trong mô hình [63] oo cece eeeeseseseesessseseeseseeees 53

Hình 2.9 Giải thuật của SPI [SS] - EEEEEE1%11%13133 231111111111 1111111111111 3 ng nen 54

Hình 2.10 Thanh phan AC trong PPG tương ứng với các đáp ứng điện tim ECG, và chồng chat

lên nó là thành phân DC lớn hơn nhiêu lân Thành phân DC liên quan đên các mô và thê tích

máu trung bình trong mẫu [5 | ¿5:52 SE ++2E2E+E£SEEESE+E2E2E£EEEEEEEEEE2E2E2EEEE2E2111211121 121 ke 55Hình 2.11 Đồ thị dạng sóng PPG [58] :- 5-5: 5S S2 S22E921215512121212121211121 2111121 xe 56Hình 2.12 Hệ thống theo dõi chỉ số đau SPI trên bệnh nhân [58] - - ¿25252552 56Hình 2.13 Giá tri SSI trong các giai đoạn phẫu thuật và mối liên hệ với nồng độ thuốc được sử

001011501150 4 57Hình 2.14 Cài đặt đo NMT với MechanoSensor Lưu ý vi trí của các điện cực Dùng bang dédán MechanoSensor cố định trên tay bệnh nhân Phương pháp đo Điện cơ truyền thống(Electromyography — EMG) với ElectroSensor cũng có thé sử dụng [67] - 58Hình 2.15 TOF trong giãn co khử cực và không khử cực [7] - . 52-<<<<c++scxexssseeess 59

Hình 2.16 Thang đo độ giãn cơ minh họa mức độ tắc nghẽn thần kinh cơ [67]:: - 59Hình 2.17 Module NMT có thê định vị thần kinh được gây tê trong gây tê cục bộ [67] 60Hình 2.18 Hệ thong di chuyển của khí [77 ] ¿+ 2© S2E+E£EE2E£E2EEEEEEEEEE22EE21212121221 2 xe, 64Hình 2.19 Mối liên hệ giữa lưu lượng khí tươi FGF và phan trăm Oxy hít vào FiOa 64

Hình 2.20 Giao diện ecolFlow [79] - 0001111111111 11 v1 1 01111111111 ng ng 66

Hình 2.21 Sơ đồ thuật toán ecoOPLOW [79] - -5:c 22+ 2à TH HH Hư ưên 67

Hình 2.22 Máy gây mê Avance CS2 [SS} - - G1123 SH ng ng ng kh 68Hình 2.23 Monitor theo dõi bệnh nhân B650 [SS] - S222 1111111113311 1 1111111133 se 69

Hình 2.24 Hệ thong ghi nhận Entropy trên bệnh nhân | 5§] - 2-52 2 +5z+x+sz+s+£+>++2 69Hình 3.1 Hệ thống gây mê AOA ở bệnh viện quân y I75 -¿- + 2+5 52+x+2£x+zzxzxerxee 72Hình 3.2 Gây mê dòng thấp ecoFLOW trên bệnh nhân -2- + 2252 52+S+£2£E+££+zzzvzx+z 72Hình 3.3 Sự thay đổi phan trăm Oxy của khí tươi đầu vào trong gây mê dòng thấp 73Hình 3.4 Thiết lập việc ghi nhận độ mê sâu Entropy trên bệnh nhân - - «+55 5-55: 74Hình 3.5 Đồ thị xu hướng của các thông số AOA trong một ca MO bứu cÖ - 74Hình 3.6 Giá tri AOA cho bệnh nhân không đáp ứng cân bằng - ¿5 ¿2+2ccx2sec: 75Hình 3.7 Giá trị AOA của một bệnh nhân m6 căm ¿52 2E SE E+ESEE9E+E+EEEESE+ESEEEEsEsererd 76Hình 3.8 Thông số AOA của bệnh nhân mồ U gan - 2 ¿52 S+S2£E+E2££2E££££E£E£EzEvzxzxee: 77Hình 3.9 Giai đoạn hôi tinh của bệnh nhân mồ túi mậtt 2-55 55c+cccrrxrerrrrrkred 77Hình 3.10 Thông số gây mê của bênh nhân mồ u đại tràng - 2-52 2 +22+x+sz+s+£+>++2 78

GVHD: TS Lý Anh Tú & TS BS.CKI Nghiêm Thanh Tu HVTH: Nguyễn Hữu Vinh

DANH MUC CAC BANG BIEU

Trang

Bang 1.1 Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jenett (1978) cccccccccccseseesescsssssseseseeesesneeees 16Bang 2.1 Đánh giá việc giảm lượng tiêu thụ khí va chi phí từ việc thay đổi từ gây mê dòng cao

xuông dòng thap, két qua được thực hiện ở Đức và Mỹ HH ng ngư 62

Bảng 2.2 Mỗi liên hệ giữa lưu lượng khí mới FGF và tỉ lệ khí trộn Alr-O2 - 65Bang 3.1 Kết quả tong lượng thuốc mê và giảm dau của hai nhóm thường quy va AOA 78Bảng 3.2 Thời gian hồi phục và các sự kiện không mong muốn của bệnh nhân ở hai nhóm 85

i Cơ sở khoa học và thực tiễn của đề tài

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, kèm theo đó là những ứng dụng củachúng trong mọi lĩnh vực đời sống đều được cải thiện và nâng cao Từ thuở xa xưa, sức khỏe con

người luôn là van dé được quan tâm hang đầu Y học trong những năm dau phát triển dựa vàocon người là chủ đạo, những van dé về chuẩn đoán, điều trị, phòng ngừa bệnh lý đều dựa vào

kinh nghiệm của người bác sĩ Tuy nhiên, những hạn chế từ việc quá dựa dẫm vào yêu tố conngười cũng xuất hiện không ít Ngày nay thông qua những cải thiện tích cực từ mặt công nghệmang lại, y học hiện nay đã đạt đến những tầm cao mới như: độ chính xác, độ an toàn cho bệnhnhân, mức độ tiện lợi Một trong những khâu quan trọng hàng đầu của y học là phẫu thuật, mà

điển hình là gay mê trong phẫu thuật đang được quan tâm, khi ma ranh giới giữa việc tỉnh va mêtrong khi mồ là rat mỏng manh và khó xác định.

Gây mê (Anesthesia) là quá trình tương tác nhăm giúp cho bệnh nhân bat tinh, mat nhận thức,mat cảm giác đau để các thủ tục y tế được tiên hành một cách chính xác, an toàn nhất Trạng tháigây mê luôn nỗ lực tìm kiếm trong suốt chiều dài lịch sử và được ghi lại trong các bộ sách:Sumer, Babylon, Assyria, Ai Cap, Hy Lap, La Ma, An Độ, va Trung Quốc Thời trung cỗ tươngứng với thời kì vàng son của đạo hỏi (khoảng thé ki thứ 8 — thé ki 13) các nhà khoa học và cáchọc giả khác của thé giới Hồi giáo và phương đông đã có những tiên bộ đáng ké trong khoa họcvà y học, trong khi đó những đối tác châu Âu cũng có những bước tiến quan trọng Thời kì phục

hưng chứng kiến sự tiền bộ đáng ké trong giải phẫu và phẫu thuật Tuy vậy phẫu thuật vẫn là lựa

chọn cuối cùng Chủ yếu làm liên quan đến kiểm soát đau Nhiều bệnh nhân cân được phẫu thuật

đã lựa chọn cái chết chứ nhất định không phẫu thuật Mặc dù có rất nhiều cuộc tranh luận xem ailà người xứng đáng nhất cho việc khám phá ra gây mê toàn thân, nhưng đều thống nhất rằngnhững khám phá khoa học nhất định cuối thé ki 18 đầu thế ki 19 là tiền dé cho sự ra đời của kithuật và thuốc gây mê hiện dai.[1,2]

Thức tinh trong lúc mồ là một van đề pháp lý trong y khoa đối với người bác sỹ gây mê hồi sứcvà có thể dẫn đến các rối loạn chức năng than kinh tâm lý sau m6 cho bệnh nhân, vì vậy bằng

mọi giá nên tránh Như đã biết tần suất thức tỉnh trong gây mê với hiện tượng nhớ lại các sự kiện

(recall) trong lúc mồ (nhớ tiềm an (implicit memory) và nhớ rõ rang (explicit memory)) khoảng0.2-3%, nhưng có thé > 40 % ở một số bệnh nhân có nguy cơ cao như đa chan thương, mồ batcon trong sản khoa, mồ tim với huyết động không ổn định Vận đề quan tâm hiện nay là chấtlượng gây mê, chất lượng hôi tỉnh nhăm đem lại những lợi ích tốt nhất cho người bệnh và tránhnhững biến chứng quanh mồ [4,5] Muốn vậy, phải có phương tiện hiện đại để phát hiện kịp thờitình trạng thức tỉnh của bênh nhân để điều chỉnh liều thuốc mê, độ mê hợp lý; không để người

bệnh rơi vao tình trạng mê quá nhiều và đặc biệt quan trọng cần quan tâm là đừng để bệnh nhânrơi vào tình trạng phẫu thuật trong tình trạng bệnh nhân chưa đủ độ mê khiến họ phải chịu nhiềuđau đớn mà không diễn đạt ra được bởi vì bệnh nhân ngủ do thuốc an thần, thuốc giảm đau,thuốc gây mê mà lúc đó chỉ là tình trạng đáp ứng của hệ thần kinh tự động do tăng tiết các

GVHD: TS Lý Anh Tú & TS BS.CKI Nghiêm Thanh Tu HVTH: Nguyễn Hữu Vinh

Gây mê vừa đủ AOA (Adequacy of Anesthesia) là kỹ thuật được phát triển của hãng GEHealthcare nhằm giúp theo dõi, hỗ trợ được sử dụng trong quá trình gây mê, nhằm đạt hiệu quảtối ưu trong gây mê: Giúp bệnh nhân đạt trang thái 6n định nhất với việc mat cảm giác đau, batđộng va mat trí nhớ sau khi gây mê; giúp tiết kiệm thuốc mê, hạn chế việc thải lượng dư khí mêra môi trường; giúp bệnh nhân mau hôi tinh, hậu phẫu tốt AOA dựa trên sự kết hợp giữa ba

thông số: độ mê sâu, độ giãn cơ và chỉ số đau Entropy- một thước do mới được phat triển bởi

trong việc xác định độ mê sâu của bệnh nhân, hoạt động dựa vào sự kết hợp của điện não đồ

(EEG) và điện cơ mặt (EMG) nhằm đánh giá chính xác và hiệu quả hơn độ mê sâu của bệnh

nhân so với các thước đo truyền thông như BIS [8,9,10] Trong khi đó độ giãn cơ (NMT) hoạt

động dựa trên nguyên - tac đánh giá sự đáp ứng xung điện kích thích của cơ, nhăm chuẩn độ đúng

lượng thuốc giãn cơ can đưa vào cơ thé bệnh nhân cũng như đánh giá đúng thời điểm dé đặt ông

và rút ống nội khí quản cho bệnh nhân Cudi cùng chỉ số đau “SPI” được sử dụng dé theo dõi đáp

ứng của bệnh nhân với các kích thích phẫu thuật (vết cắt, vết rạch da ) đồng thời đánh giá hiệu

quả của liều lượng thuốc giảm đau đưa vào cơ thé bệnh nhân Qua sự kết hợp đồng bộ ba thông

số trên, có thé thay yêu tố điện sinh học đóng vai trò quan trọng và hiệu quả trong quá trình gây

mê, điều mà những phương pháp gây mê truyền thống trước đây ít được quan tâm đến Hiểu rõ

bản chất và sử dụng đúng các thông số trên sẽ giúp chúng ta đánh giá tốt, chuẩn độ tốt lượng

thuốc cần đưa vào cơ thể người bệnh, nâng cao khả năng phục hồi và hậu phẫu tốt cho bệnh

truyền thống Nghiên cứu rộng rãi được thực hiện suốt 30 năm cho thay tỉ lệ bệnh nhân sau phẫuthuật có tồn dư thuốc giãn cơ sau phẫu thuật dao động từ 5 đến 85% Chính vì thế, việc theo dõi

thân kinh cơ - liên quan đến điện cơ đã được tiễn hành va đang dan trở thành thước đo cho việcchuẩn độ thuốc giãn cơ Theo đó, một nghiên cứu 10 năm trong một bệnh viên đã chứng minhrằng chiến lược theo dõi thần kinh cơ được thực hiện tốt làm giảm đáng kể tỉ lệ dư lượng thuốcgiãn cơ sau phẫu thuật Gây mê vừa đủ AOA giúp mang lại nguôn lợi rất nhiều về kinh tế cũng

như mức độ an toàn cho bệnh nhân, cải thiện được thời gian hồi phục của bệnh nhân, tránh

những biến chứng sau phẫu thuật, hon thé nữa là van dé an toàn với môi trường.Nghiên cứu về sự khác biệt trong kết quả mang lại của gây mê cân băng so với gây mê thườngquy giúp làm bật lên tầm quan trọng của việc theo dõi các yếu tô điện sinh học trong gây mê,

iii Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam:

Việc tiễn hành theo dõi các yêu tô điện sinh hoc trong gây mê từ lâu đã thu hút được sự chú ýcủa các nghiên cứu trên thế giới, nổi bật trong số đó là những nghiên cứu về điện não đồ trongviệc khảo sát độ mê sâu Hau hết các bác sỹ gây mê sử dụng đáp ứng của huyết động học (nhịptim, huyết áp) như hướng dẫn cơ bản để điều chỉnh lượng thuốc mê cho bệnh nhân trong quátrình phẫu thuật Hoặc dựa trực tiếp trên cử động của bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật, đápứng hóc môn, vã mô hôi, cử động mắt, và phản xạ ánh sáng Khó khăn nồi bật trong việc đánhgiá trực tiếp là chúng không phải là những yêu tô dự báo tốt về khả năng xảy ra thức tinh trongm6 hoặc nhớ lại sau mồ Trong khi đó, với sự ra đời của điện não đồ những năm 1929 đã mở raky nguyên mới về việc đánh giá hoạt động điện phức tạp của tế bào thần kinh trong não Tuynhiên, mãi đến những năm 1980, những nghiên cứu dé tìm hiểu sự thay đổi EEG trong việc theođõi độ sâu gây mê mới xuất hiện [15,16], tiêu biểu là BIS (bispectral index) BIS phát triển từđầu những năm 1990 khi áp dụng phân tích BIS để ghi EEG Phân tích BIS là phương pháp phântích nhiều mối liên hệ toán học trong nhiều thành tổ của tín hiệu EEG cũng như đo lường cườngđộ và tần số Để biên soạn thành bảng chỉ dẫn, các nhà nghiên cứu ghi EEG từ vài ngàn bệnhnhân và người tình nguyện gây mê với thuốc mê thường dùng và gây mê phối hợp Mỗi trường

hợp theo dõi độ sâu gây mê được đánh giá dựa trên nên tang của thang điểm an thần OAA/SS cải

biên (ở người tình nguyện) hoặc nồng độ thuốc trong huyết thanh (ở bệnh nhân) Những đoạnEEG ghi lại dùng để phân biệt giữa những mức độ khác nhau của an thần hoặc mê Bảng chỉ dẫnlà kết quả của quá trình này và đã được các nhà nghiên cứu thử nghiệm trên số lượng lớn Tri sốBIS được phân từ 100 đến 0 và chỉ số này giảm theo đường thắng khi tăng liều thuốc mê BIShiện được sử dụng tại khoa ICU và khoa cấp cứu cũng như phòng: mồ BIS được sử dụng khoảng

26% ở tat cả các phòng mồ ở bệnh viện tại Mỹ cuối 2002 Gan cuối 2004 khoảng 34% phòng môbệnh viện có monitor BIS, 25.000 máy được cài đặt trên toàn thé giới (Tùy nguồn tin từ công ty).BIS được khang định làm giảm nguy cơ thức tỉnh trong m6 cũng như giảm chi phí năm viện dothúc day bệnh nhân phục hôi nhanh và giảm việc sử dụng quá mức các thuốc mê.

Tuy nhiên, hiện nay, việc đánh giá hoạt động của điện não đồ trong việc đánh giá độ mê sâu củabệnh nhân đã có thêm bước tiến mới Thông qua việc khảo sát cả hoạt động của điện não đồ và

điện cơ mặt, chúng ta sẽ có một góc nhìn mới vệ trạng thái của bệnh nhân khi gây mê, không chỉlà việc ảnh hưởng của não bộ với liều lượng thuốc mê, mà còn là việc đáp ứng của cơ thể với cáctác nhân kích thích bên ngoài và cho thay những dấu hiệu bệnh nhân đang thức tỉnh sớm Năm

2004, Viertio-Oja và các cộng sự đã tiễn hành nghiên cứu và phát triển hệ thống đánh giá độ mêsâu mới có tên gọi Entropy, áp dụng trên khối đo điện não của hãng Datex-Ohmeda, hệ thống

đánh giá thông qua thuật toán ghi nhận đồng thời cả tín hiệu điện não và điện cơ mặt [10].Những nghiên cứu về Entropy cũng như việc so sánh hiệu quả giữa Entropy và BIS nhiều nămqua cũng đã thu hút sự quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu Điển hình như Ellerkmann và các

cộng sự khi so sánh hiệu quả BIS và Entropy trong việc đánh giá sự tác động của thuốc mê tĩnhmach Propofol, kết quả cho thay BIS dường như chiêm ưu thé hon Entropy trong việc dự đoántác động của Propofol [17] Trong khi đó, khi tiến hành gây mê với thuốc mê dạng khíGVHD: TS Lý Anh Tú & TS BS.CKI Nghiêm Thanh Tu HVTH: Nguyễn Hữu Vinh

Sevoflurane, Ellerkmann nhận thây hiệu quả hơn từ việc sử dụng Entropy để đánh giá tác động

đến với người bệnh [18] Với Hocker, khi đánh giá việc so sánh giữa BIS và Entropy trong việc

gây mê băng thuốc mê hô hấp Desflurane, ông cho thấy việc theo dõi hai chỉ số SE và RE trongEntropy sẽ hiệu quả hơn BIS trọng việc đánh giá mức độ nhận thức trong gây mê tổng quát,trong những trường hợp khẩn cấp, sự thay đổi nhận thức của bệnh nhân sé đáp ứng nhanh hon

với RE và SE hơn là BIS Sự đáp ứng nhận thức còn có thể quan sát thông qua việc tăng nhịp tim

HR, nhưng trong tình huống khẩn cấp thì việc đánh giá qua nhịp tim sẽ ít có ý nghĩa hơn [19].Nghiên cứu chuyên sâu về Entropy thông qua việc theo dõi tương quan giữa độ hoạt động điệncơ mặt và hiệu số (RE-SE), Hoffman cho thây sự hoạt động mạnh của điện cơ mặt là một dauhiệu cho thấy việc gây mê không hiệu quả dưới tác động của các kích thích gây dau [20] Trongkhi đó, White đã tiễn hành so sánh giá trị của Entropy va BIS trong quá trình phẫu thuật, và kếtquả cho thây các thiết bị cắt đốt điện sẽ ảnh hưởng, gây nhiễu nhiều đến BIS hơn so là với

Entropy [21].

Điện não đồ cho ta cái nhìn về sự thay đổi trạng thái nhận thức của bệnh nhân trong quá trình

phẫu thuật, cũng như giúp ta chuẩn độ đúng liều lượng thuốc gây mê sử dụng Ngoài ra, trong

gây mê, bác sĩ còn sử dụng một loại thuốc rất quan trọng đó là thuốc giảm đau, nhằm làm mat đicảm giác đau của bệnh nhân, giúp bệnh nhân thích nghi trước các tác nhân phẫu thuật Việc

chuẩn độ thuốc giảm đau từ lâu đã là vấn đề khó khăn, các bác sĩ thường chuẩn độ thuốc giảm

đau dựa vào liều lượng theo tuổi và cân nặng của bệnh nhân, chính điều này đã dẫn đến hiệntượng thiếu liều và quá liều sử dụng [22,23] Trước đây chưa có phương pháp theo dõi nao hiệuquả trong việc đánh giá mức độ cân bang giữa trạng thái đau và không đau Điện não đồ EEG

phù hợp trong việc đánh giá khả năng nhận thức của bệnh nhân, nhưng lại không phù hợp với

việc theo dõi mức độ đau của bệnh nhân [24,25] vì giải phau học của vùng não bộ là khác nhauđối với vùng cảm nhận đau và vùng nhận thức mê Vùng nhận thức mê được quan sát thông qua

sự hoạt động của điện não EEG ở vùng trước vỏ não, nên Entropy hoặc BIS sẽ không hoạt động

tốt trong việc dự đoán những chuyển động tự nhiên khi bệnh nhân đáp ứng với kích thích đau

Một phương pháp theo đõi cân băng giữa trạng thái đau và trạng thái không đau được chờ đợi

Cùng với đó, nghiên cứu của Storn cho thấy mối tương quan của hoạt động hệ thống than kinhgiao cảm và cảm giác đau [26] Những nghiên cứu trước đó cho thay, việc chuẩn độ không đúngthuốc giảm đau trong gây mê sẽ gây ra những thay đổi trong đáp ứng huyết động và đáp ứng đau,đồng thời gián tiếp ảnh hưởng đến kết quả của bệnh nhân: thời gian năm việc lâu hơn và tốn

nhiều chi phí hơn [27,28] Trước tình hình đó, một số phương pháp theo dõi chỉ số đau xuất hiện

như: theo dõi sự thay đổi của nhịp tim, biên độ sóng thé tích đồ - Photoplethysmography, và hiệu

số RE-SE trong Entropy, tuy nhiên những kết qua mang lại đều không được như mong doi [29].Bước ngoặt xuất hiện vào năm 2007, Struys cùng các cộng sự đã đưa ra một phương pháp xác

định độ đau, và số hóa thành một đại lượng gọi là SSI (Surgical Stress Index) hay SPI (Surgical

Pleth Index) [30] Những năm sau đó, các nghiên cứu về SPI đã thành công trong việc theo dõi,

đánh giá chuẩn độ thuốc giảm đau, đánh giá các đáp ứng kích thích đau của cơ thể bệnh nhân,qua đó rút ngắn thời gian năm viện cũng như hạn chế chỉ phí

Thuốc giãn cơ là một trong những nguyên nhân của biến chứng gây mê Hơn 50 năm qua ké từ

khi thuốc giãn cơ được đưa vào sử dụng, người ta vẫn lo lăng về tai bién suy hô hap hoặc hít phảidịch tiêu hoá do đường hô hap không được bảo vệ day đủ sau mồ do giãn cơ tôn dư tác dụng đơn

độc hay phối hợp với thuốc mê, thuốc giảm đau trung ương gây nên Gan đây người ta thây răngtôn dư giãn cơ (TDGC) không chỉ là nguy cơ trước mắt mà còn có thể gây tác hại về sau Viby -Mogensen chỉ ra TDGC do Pancuronium gây nên là một yêu tố nguy cơ cho biến chứng phổi(với biểu hiện viêm phổi trên lâm sàng hay trên X quang trong 6 ngày sau mô) Trong nghiêncứu này, 26% bệnh nhân dùng pancuronium có TDGC ở phòng hồi tỉnh và trong số đó 16,9% có

biến chứng phổi Tỉ lệ biến chứng phối ở những bệnh nhân không có TDGC là 48% [31] Mớiđây có một nghiên cứu ở Pháp chỉ ra 42% bệnh nhân dùng Vecuronium còn TDGC ở phòng hồitỉnh và 33% bệnh nhân rút nội khí quản có TOF < 0,7 Trong khi đó Hội nghị gây mê thế giớinăm 2004 thừa nhận ngưỡng hỏi phục hoàn toàn chức năng than kinh cơ là TOF > 0,9 Ap dụngviệc kiểm soát thần kinh cơ giúp chuẩn độ đúng liều lượng thuốc giãn cơ sử dụng cho bệnh nhân

cũng như việc xác định đúng thời điểm đặt và rút Ống nội khí quản, giúp hậu phẫu tốt Đánh giá

kiểm soát than kinh cơ dựa trên sự hoạt động của điện co, phản ứng của các cơ dưới các kích

thích điện từ bên ngoài.

Điện sinh học đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá, hỗ trợ cho quá trình gây mê cũng nhưviệc hậu phẫu của bệnh nhân Những nghiên cứu về hiệu quả lâm sàng từ việc theo dõi các yêu

tố điện sinh học trong gây mê đã cho thây những kết quả thực tiễn rất đáng mong đợi Aime và

các cộng sự đã tiến hành theo dõi trên ba nhóm bệnh nhân: nhóm 1 sử dụng các dấu hiệu lâmsang thường quy trong chuẩn độ gây mê; nhóm 2, nông độ khí mê sevoflurane được điều chỉnhdé duy tri BIS trong khoảng 40-60, và nhóm 3, nồng độ sevoflurane được điều chỉnh dé duy triSE và RE từ 40-60, tiêm nhanh giảm đau sufentanil nếu RE— SE > 10 trong vòng 2 phút Nghiêncứu cho thây việc theo dõi BIS và Entropy giúp làm giảm 29% tong liều lượng thuốc sevoflurane

so với khi gây mê thường quy [32] Trong khi đó, Gruenewald tiễn hành trên 72 bệnh nhân mồ

nội soi được chia thành 2 nhóm: nhóm thường quy và nhóm có theo dõi Entropy Ở nhóm theodõi Entropy, thuốc mê tĩnh mạch propofol được điều chỉnh dé đạt 40 < SE < 60, trong khi thuốc

giảm đau Remifentanil được điều chỉnh để đạt (RE-SE) < 10 Kết quả cho thay việc theo dõi

Entropy góp phần làm giảm 14.7% tong lượng propofol trung bình, hon thế nữa, các sự kiện

không mong muôn sau phẫu thuật (huyết áp cao, nhịp mach cao, huyết áp thấp ) giảm đến 42%[33] Cũng tiễn hành tương tự khi khảo sát 2 nhóm có theo dõi Entropy và thường quy, Vakkuri

cho thây lượng propofol trung bình giảm 9% khi có theo dõi Entropy Ngoài ra, việc theo dõi

Entropy còn giúp đây nhanh quá trình phục hồi với các thời gian thở tự nhiên, thời gian rút ống,thời gian mở mắt cũng như thời gian rời phòng mổ đều thấp hon so với khi tiễn hành gây mêthường quy [34].

Thông qua những nghiên cứu trên, chúng ta có thể thấy được tầm quan trọng từ việc theo dõi

điện não điện cơ mặt trong gây mê và hiệu quả lâm sàng mà nó mang lại Ngoài điện não, tín

hiệu điện tim — thông qua việc theo dối chi số đau cũng được ghi nhận là mang lại hiệu quả về

mặt lâm sàng Bergmann đã tiến hành trên 17-0 bệnh nhân với phẫu thuật chỉnh hình ngoại trú,

nghiên cứu cũng chia thành 2 nhóm: nhóm thường quy với propofol được điều chỉnh dé 40 < SE< 60, trong khi Remifentanil được điều chỉnh dé đạt trang thái lâm sàng và nhóm SPI & Entropy

với Propofol được điều chỉnh dé 40 < SE < 60 cùng với Remifentanil được điều chỉnh dé dat 20

< SPI < 50 Đánh giá nghiên cứu được dựa trên hai tiêu chí là thời gian phục hoi của bệnh nhân

(kết thúc phẫu thuật dé rút ống và mở mat), tong lượng thuốc mê và tiêu chí các bién chứng xuất

hiện sau mồ ( nhận thức trong lúc m6, buồn nôn sau gây mê, đau sau phẫu thuật) Kết qua nghiêncứu cho thây, nhóm có theo dõi SPI và Entropy có thời gian hồi phục nhanh hơn, giảm 25% tổng

GVHD: TS Lý Anh Tú & TS BS.CKI Nghiêm Thanh Tu HVTH: Nguyễn Hữu Vinh

lượng thuốc giảm đau và 20% tổng lượng thuốc mê tĩnh mạch so với nhóm thường quy [35] Kết

quả tương tự cũng được ghi nhận trong nghiên cứu cua Chen khi tiên hành trên 80 bệnh nhân gâymê toàn thân [36].

Tại Việt Nam:

Da phan những nghiên cứu về khảo sát điện sinh học trong gây mê ở nước ta chỉ dừng lại ở việcđánh giá độ mê sâu và độ giãn cơ với những khảo sát đơn lẻ Hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào

đánh giá mang tính chất kết hợp các yêu tố Hơn thế nữa, việc nghiên cứu đánh giá chỉ số đau

(SPI) trong gây mê vẫn chưa được nhac đến, mặc dù đây là tiêu chí quan trọng trong việc chuẩnđộ thuốc giảm đau khi gây mê cũng như khả năng hậu phẫu tốt của bệnh nhân.

Tóm lại, những áp dụng theo dõi độ mê sâu BIS, Entropy trong gây mê đã xuất hiện ở nhiềunghiên cứu Tuy nhiên, việc chỉ định thêm chỉ số đau SPI kết hợp với Entropy cũng chỉ xuất hiệnở một vài nghiên cứu gân đây Chỉ số đau SPI là một khám phá mới xuất hiện gần đây, nhưng đãcho thấy ưu điểm nổi bật hơn là những phương pháp theo dõi độ đau trước đây, đặc biệt hiện nay

hầu như vẫn chưa có nghiên cứu nào thực hiện theo dối chi số đau SPI ở Việt Nam Thuốc mê hôhap Sevoflurane đang được sử dụng ở hau hết các bệnh viện ở nước ta với độ phủ sóng cao, do

đó, đây là đối tượng tốt dé khai thác nghiên cứu những ưu điểm ma phương pháp mang lại, cũng

như nhân rộng ưu điểm này đến các bệnh viện dang sử dụng loại thuốc mê này Hơn thé nữa, áp

dụng theo dõi các yếu tố điện sinh học đồng thời khi gây mê bằng thuốc mê dạng khí

Sevoflurane với lưu lượng thấp, vẫn chưa có nghiên cứu nào được thực hiện trước đó, kể cả cácnghiên cứu quốc tế Đó cũng chính là lý do đề tài được thực hiện

CHƯƠNG 1: TONG QUAN

1.1 Tổng quan về gây mê1.1.1 Ý thức

- Về phương diện sinh lý thần kinh người ta định nghĩa: “Ý thitc là sự nhận biết của một cá thể

về bản thân và môi truong xung quanh ` Để đảm bảo cho sự tồn tại của ý thức (một trạng thái

đặc biệt trong hoạt động của não bộ) có hai hoạt động chức năng quan trọng là:

Sự thức tỉnh và sự đáp ứng (do các câu trúc dưới vỏ đảm nhiệm).Sự tiếp nhận và nhận thức (chức năng của vỏ não) [37]

- Biêu hiện lâm sàng của ý thức

Thức tỉnh: tình trạng mở mắt tự nhiên, hoặc mở mắt khi đang ngủ mà có kích thích đánh

thức cũng như có thé tự thức giấc

Đáp ứng: là các hoạt động có định hướng của cơ thê trả lời các kích thích từ bên ngoài.Các hình thức đáp ứng rất khác nhau ví dụ: người đang ngủ sẽ mở mắt khi có kích thích,các vận động chủ động có định hướng nhằm loại bỏ kích thích gây đau, các hoạt độngphản xạ, hoặc đáp ứng băng ngôn ngữ, thực vật

Nhận thức: khả năng hiéu các kích thích ngôn ngữ, nhận biết được các kích thích tri giác(các kích thích giác quan như âm thanh, hình ảnh và kích thích cảm giác thân thể như

đau, nóng, lạnh ).

- Cơ sở giải phẫu của ý thức: Ngày nay người ta cho rang cơ sở giải phẫu của ý thức gồm có: vỏ

não, đôi thị, hệ thông lưới hoạt hoá lên thân não- Các tinh trạng ý thức trên lâm sàng Trên lâm sàng người ta chia ý thức thành các mức độ nhu-

sau:

Tinh táo (normal walking state):

La tinh trạng ý thức của người bình thường, trong đó các chức năng thức tỉnhnhận thức và đáp ứng còn nguyên vẹn, hoạt động chức năng của các giác quan hoàn toàn

bình thường (điều kiện là không có tổn thương ngũ quan), người ta có thé ngủ rất sâu

nhưng tự tỉnh dậy được hoặc tỉnh dậy khi có kích thích, khi tỉnh dậy chức năng nhận thức

được hồi phục hoàn toàn bình thường

Ngủ ga (drowsy state hay somnolence):

Bệnh nhân luôn trong tinh trang buôn ngủ, ngái ngủ, giảm kha năng và thời gian

thức tỉnh, khi gọi thì tỉnh dậy và nhận thức và đáp ứng đúng với các kích thích, nhưng sau

đó lại ngủ ngay Bệnh nhân cũng có thể tự tỉnh dậy được

Lú lan (confused state):

La tinh trang sững so, bệnh nhân mat kha năng nhận thức va định hướng về bảnthân (quên tuổi, quên tên mình ) về thời gian (không nhận biết được thời gian trong

GVHD: TS Lý Anh Tú & TS BS.CKI Nghiêm Thanh Tu HVTH: Nguyễn Hữu Vinh

ngày hoặc không nhận biêt được ngày tháng ) và về môi trường xung quanh (không

nhận biết được mình đang ở đâu, không nhận ra người thân )

e Uám (stuporous state):

Là tinh trạng bệnh nhân suy giảm ý thức nặng nề gần như hôn mê Kha nang thứtỉnh, nhận thức và đáp ứng với các kích thích bên ngoài giảm đi rõ rệt Bệnh nhân có thể

còn có một vài cử động tự phát hoặc đôi khi còn thực hiện được một vài cử động theo

mệnh lệnh đơn giản Tình trạng hô hấp còn bình thường

e Hôn mê (coma):

Tình trạng bệnh nhân mất hoàn toàn chức năng thức tỉnh, đáp ứng và chức năngnhận thức, bên cạnh đó còn có những rỗi loạn tim mạch hô hấp và thực vật kèm theo.Các trạng thái lú lẫn, ngủ gà và u ám kể trên đợc gọi chung là giai đoạn tiền hôn mê

1.1.2 Hôn mê

- Hôn mê là tình trạng mất ý thức, là một phản ứng tương đối đồng nhất của não bộ đối với các

kích thích nội sinh hoặc ngoại sinh khác nhau như: thiêu ôxy, thay đôi độ pH, hạ đường huyết,roi loạn nước - điện giải cũng như đôi với các chat độc nội sinh và ngoại sinh [38]

- Ở trong tinh trang hôn mê bệnh nhân mat khả năng thức tỉnh (hai mat luôn ở trạng thái nhắm,

không mở tự nhiên cũng như không mở khi có kích thích các loại với những cường độ khácnhau) Bệnh nhân không còn những nhận thức và đáp ứng phù hợp với các tác nhân kích thích

bên ngoài, rối loạn ngôn ngữ (không nói được và không hiểu được lời nói), không có các vận

động chủ động có định hướng và có ý nghĩa của các cơ mặt, các cơ ở chi thé hoặc cơ thân, có thé

có rối loạn chức năng sống và rối loạn thực vật

- Đánh giá các mức độ hôn mê trên lâm sàng

a Danh gid theo độHôn mê độ I hay hôn mê nông (coma sopor)

- Cơ chế bệnh sinh: do quá trình bệnh lý gây ức chế vỏ não lan rộng

- Lâm sàng:

+ Không thức tỉnh, giảm nhận thức, giảm hoặc mat đáp ứng chủ động với kích thích.+ Phan xa: còn hat hơi, phan xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ nuốt giảm

+ Rối loạn cơ vòng

+ Chưa có rối loạn hô hấp và tim mạch Có trường hợp bệnh nhân vật vã, dãy dụa, kêu la,

mê sảng, người ta gọi là hôn mê thao thức (coma vigil).Hôn mê độ IT hay hôn mê vừa, hôn mê thực sự (coma confirmé):

- Cơ chế bệnh sinh: quá trình ức chế đã lan xuống gian não và não giữa.

+ Có thê thay biêu hiện co cứng mát vỏ não.

+ Không thức tỉnh, giảm nhận thức, giảm hoặc mat đáp ứng chủ động với kích thích (gọi

hỏi, lay kích thích đau bệnh nhân không trả lời, không đáp ứng mở mat).

+ Phản xạ: mắt PX đồng tử với ánh sáng, còn phản xạ giác mạc+ Dai tiêu tiện không tự chủ

+ Rồi loạn điều hoà thân nhiệt (thường tăng).+ Có rỗi loạn nhịp thở như: thở kiểu Cheyne- Stokes, kiểu Kussmaul hoặc kiểu Biot Rối

loạn tim mạch như mạch nhanh, nhỏ, huyệt áp dao động.

+ Có thé thay bệnh nhân biểu hiện co cứng kiểu mat vỏ não

Hôn mê độ IIT hay hôn mê sâu (coma carus)

- Cơ chế bệnh sinh: quá trình ức chế sâu sắc tiếp tục ảnh hưởng xuống các cau trúc bên dưới là

câu não va bat dau ảnh hưởng đên chức năng hành não.- Lâm sàng:

+ Bệnh nhân mất ý thức sâu sắc, không đáp ứng với mọi kích thích và mọi cường độ.+ Mắt tất cả các phản xạ, đồng tử giãn

+ Rối loạn cơ vòng (dam dé).+ Rối loạn thần kinh thực vật nghiêm trong: tim đập yêu, huyết áp giảm, bệnh nhân xanh

nhợt, roi loạn nhịp thở (thường thở kiêu that điêu hoặc thở ngáp), roi loạn thân nhiệt (thân nhiệtthường giảm), tăng tiét dom rãi

+ Có thể thấy duỗi cứng mắt não

GVHD: TS Lý Anh Tú & TS BS.CKI Nghiêm Thanh Tu HVTH: Nguyễn Hữu Vinh

Hôn mê độ IV hay hôn mê quá mức, hôn mê không hồi phục (coma dépassé)

- Cơ chê bệnh sinh: giai đoạn nay quá trình bệnh ly ức chê rat nặng nê sâu sac tới hành não và cả

tuy song

- Lam sang:

+ Rối loan hô hấp và tim mạch rat nặng né, bệnh nhân không còn tự thở được, cần hô hap

hồ trợ, huyệt áp ha rat thap có khi không do được, tim đập rời rac, yêu ớt.

+ Mắt tất cả các phản xạ, đồng tử giãn rộng, toàn thân giá lạnh.+ Nếu tồn thương não nặng né, không hôi phục được ta gọi là tình trạng chết não và chắc

chăn bệnh nhân sẽ tử vong Khi đó bệnh nhân chỉ còn tôn tại nhờ các phương tiện kỹ thuật hồ trợvà nhờ thuôc trong một thời gian ngăn.

b Dánh gid mức đô rồi loạn ý thúc theo thang điểm Glasgow

Bảng 1.1 Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jenett (1978)Chỉ tiêu | Biểu hiện Điểm

Đáp ứng | - Mở mắt tự nhiên 4

mở - Mở mắt khi gọi, khi ra lệnh 3

mắt - — Mở mat khi có kích thích đau 2

- Không mở mắt |

- Van động dung theo mệnh lệnh 6

Dap ung | - Vận động thích hợp với kích thích (sờ vào chỗ bi k.thich) 5

vận - Dap ứng không thích hợp 4động : ,

- Dap ứng kiêu co cứng mat vỏ 3

- Đáp ứng kiểu dudi cứng mat não 2

- Khong đáp ứng lDap ứng | - Trả lời đúng câu hỏi 5

lời - Trả lời lẫn lộn, mat định hong 4

nói - Tra lời không phù hợp câu hỏi 3

- Trả lời không rõ tiếng, không hiểu đợc 2

- 9-14 điểm: rỗi loạn ý thức nhẹ

- 6 đến 8 điểm: rối loạn ý thức nặng.- 4 đến 5 điểm: hôn mê sâu

- 3 điểm: hôn mê rất sâu, đe doa không hồi phục

1.1.3 Lịch sử gầy mê

Kỹ thuật gây mê được phát triển trước hết bắt nguồn từ việc sử dụng thuốc mê bốc hơi và khímê, tiếp theo là các thuốc tê để áp dụng trong gây tê vùng và tê tại chỗ, sau cùng là các thuốc mêtĩnh mạch, thuốc giảm đau trung ương va thuốc giãn cơ Sự khám phá về gây mê trong lĩnh vựcngoại khoa được đánh giá là một đột phá quan trọng về lịch sử phát triển của con người

a Thuốc mê bốc hơi và khí mê

- Thuốc mê hơi tim ra dau tiên đó là ether, quả that ether (thực sự là diethyl ether) đã được biếtdau tiên vào năm 1540 do Valerius Cordus tìm ra, lúc ông mới 25 tuổi, ether cũng được biết

trong lĩnh vực y học nhưng đã không được sử dụng như một thuốc mê, cho đến năm 1842 khiCrawford W Long và William E Clark dùng nó cho bệnh nhân của họ Tuy nhiên nó vẫn chưa

được phô bién sự khám phá này

- Chloform được khám pha bởi Leubig, Guthrie và Soubeiran vào năm 1831 Được sử dụng đầu

tiên bởi Holmes Coote vào năm 1947 Sau đó Sir James Simpson, một nhà Sản khoa đưa vào sử

dụng trên lâm sàng để giảm đau trong chuyển dạ cho những bệnh nhân của Ông Sau này do

Chloroform thường gây rối loạn nhịp tim, ức chế hô hấp, nhiễm độc gan trong và sau gây mê nêncàng ngày những Nhà gây mê từ chối sử dụng

- Mặc dù khí N2O (nitrous oxide) được khám phá từ 1772 bởi Joseph Priestley nhưng mãi đến1844 mới được xem như thuốc mê và vì có nhiều tai biến do gây thiểu oxy trong quá trình sửdụng để gây mê, thuốc này không được sử dụng cho đến 1868 Edmun Andrew đã dùng lại bangcách pha trộn với 20% oxy, khí mê này hiện nay còn được sử dụng pho biến va vẫn là một khí

GVHD: TS Lý Anh Tú & TS BS.CKI Nghiêm Thanh Tu HVTH: Nguyễn Hữu Vinh

mê tốt Dẫu răng, về sau có thêm nhiều loại thuốc mê hơi khác được tìm ra (ethyl chloride,

ethylene, divinylether, cyclopropane ), nhưng ether vẫn được đánh giá là thuốc gây mê toàn

thân tiêu chuẩn và tiếp tục sử dụng cho đến đầu thập niên 60 của thế kỷ XX

Sau đó những thuốc mê bốc hơi mới tiếp tục phát triển: như isoflurane (tim ra 1965 và cho phép

sử dụng 1981), desflurane (1972), có nhiều tính chất dược lý giỗng isoflurane, cũng như có tínhchat hấp thu nhanh va đào thải nhanh giống N2O đã đưa vào sử dụng Sevofluran một thuốc mêcó tỉ lệ hoà tan trong máu thấp được cho phép sử dụng 1995

b Thuốc tê

- Tiếp theo sau khám phá thuốc mê hơi là sự khám phá và phát triển các loại thuốc tê Các kỹthuật gây tê hiện nay được phát triển bắt nguồn từ ứng dụng của Carl Koller, một nhà Nhãnkhoa, người dau tiên chứng minh và sử dụng cocain dé gây tê bề mặt trong phẫu thuật nhãn khoa

vào năm 1884, một năm sau (1885) cocaine được phân lập từ cay coca.

- Thuốc tê procaine được khám phá và điều chế vào năm 1904 bởi Alfred Einhorn, trong vòng

một năm sau Heinrich Braun đã sử dụng trên lâm sàng và cũng chính ông ta là người đầu tiên đãthêm Adrenaline (epinephrine) trong thuốc tê để kéo dài tác dụng tê Ferdinand Cathelin và Jean

Sicard đã giới thiệu gây tê đuôi ngựa (tê qua khe xương cùng) vào năm 1901 Kỹ thuật gây tê

ngoài màng cứng được mô tả dau tiên bởi Fidel Pages vào năm 1921 va được ứng dụng trở lại

bởi Achille Dogliotti vào năm 1931.

Sau này nhiều thuốc tê mới ra đời và được ứng dụng trên lâm sàng như: dibucaine (1930),

tetracaine (1932), lidocaine (1947), chloroprocaine (1955), mepivacaine (1957), prilocaine

(1960), bupivacaine (1963), etidocaine (1972) va thuốc tê mới nhất ropivacaine (1990) là loạithuốc tê có tính chất tác dụng như bupivacaine nhưng ít độc tính với tim hơn

c Thuốc mê tinh mach

Thuốc mê tinh mach được pha chế và sử dụng trong gây mê bắt nguồn từ phát minh củaAlexander Wood vào năm 1855, khi ông dùng kim bơm tiêm chích vào vùng đôi thị để gây mắt

tri giác của vật thí nghiệm.

- Barbiturate được tổng hợp đầu tiên bởi Fischer và Von Mering vào năm 1903, thuốc được dùngkhởi mê đầu tiên là Barbital (diethylbarbituric acid), nhưng chưa được giới thiệu để sử dụng rộngrai, về sau hexobarbital điều chế năm 1927 là thuốc được phổ biến dé sử dụng khởi mê

- Một sự phát triển lớn trong lĩnh vực gây mê đó là thuốc mê tĩnh mạch mới propofol được tổng

hợp và đưa vào sử dụng năm 1989, đặc biệt đây là mốc được đánh giá phát triển kỹ thuật gây mê

ngoại trú (bệnh nhân nhập viện can thiệp phẫu thuật và ra viện trong cùng một ngày) do tính chấttác dụng và dao thai của thuốc trong thời gian ngăn.

d Thuốc gidm dau trung wong

Ngoài các thuốc mê hô hap, thuốc mê tĩnh mach Thuốc giảm dau cũng là một trong các điềukiện tiên quyết cho sự phát triển kỹ thuật của ngành Gây mê hồi sức

- Morphine được chiết xuất từ cây thuốc phiện từ năm 1805 bởi Sertuner và về sau cũng đượcthử nghiệm như một thuốc mê tĩnh mạch Do tỷ lệ đe doạ tử vong và tử vong cao khi sử dụngliều cao của morphine trong gây mê đã dẫn đến các nhà gây mê tránh sử dụng, mãi cho đến năm

1939, meperidine (pethidine, dolargan) được tổng hợp mới được sử dụng lại trong gây mê

- Hiện nay có loại morphine tong hop mới remifentanil có thời gian tác dụng ngắn, đặc biệt biphá huỷ nhanh tại huyết tương do enzyme không đặc thù của tổ chức (pseudocholinesterase) đãtạo điều kiện thoát mê nhanh cũng như thuận lợi cho gây mê ở bệnh nhân có chức năng thận kémlà một tiến bộ mới về dược chất sử dung trong ngành Gây mê hỏi sức.Vào thập niên 70-80 củathê kỷ XX, một kỹ thuật gây mê mới được ứng dụng gọi là kỹ thuật "giảm đau-liệt thần kinh

trung ương" (neuroleptanalgesia) băng cách kết hợp hai nhóm thuốc fentanyl và droperidol (cóbiệt dược là Thalamonal) để gây mê tĩnh mạch hoặc mê tĩnh mạch kết hợp đặt nội khí quản Tuy

nhiên kỹ thuật này dan dan ít được sử dụng có tác dụng ức chế hô hap sau mồ nêu dùng liều caothuốc nhóm morphine

e Thuộc gidn co’

- Trong thoi ky thuốc giãn cơ chưa có, các loại phẫu thuật được thực hiện trên bệnh nhân băngcách sử dụng với liều tương đối lớn của các thuốc mê với mục đích dé tạo ra giãn cơ Nhưng liềulớn các thuốc mê sử dụng thường gây ức chế tuần hoàn và hô hấp quá mức cũng như kéo dài thờigian tác dụng sau mồ Hơn nữa chúng thường không thích hợp cho những bệnh nhân ở trong tìnhtrạng bệnh lý nặng phải phẫu thuật

- Vào năm 1942 Harold Griffith và Enid Johnson báo cáo nghiên cứu sử dụng dẫn chất của

curare (nhựa độc tâm ở mũi tên dé săn thú ở Nam Mỹ) dùng trong gây mê là một móc lịch sử lớnvề sử dụng thuốc giãn cơ của ngành Gây mê Hồi sức

- Ngành gây mê có bước tiễn xa hơn đó là kỹ thuật đặt nội khí quản chon lọc trong gây mê (ngày

nay áp dụng trong phẫu thuật cat phổi), kỹ thuật được thực hiện đầu tiên vào cuối thế kỷ XIX bởicác phẫu thuật viên như: Sir William MacEwen ở Scotland, Joseph O'Dwyer ở Mỹ và FranzKuhn ở Đức Thập niên 1920, Sir Ivan Magill và Stanley Rowbotham là người phổ biến rộng rãikỹ thuật gay mê toàn than kết hợp đặt nội khí quản ở Anh

GVHD: TS Lý Anh Tú & TS BS.CKI Nghiêm Thanh Tu HVTH: Nguyễn Hữu Vinh

1.1.4 Sơ lược về gây mê tổng quátMục tiêu căn bản của gây mê là khả năng thực hiện các tiến trình phẫu thuật mà không gây tổn

hại lâu dài cho bệnh nhân Gây mê gồm một số thành phân, đạt được bằng cách dùng những chấtkhác nhau Những thành phân đó là :

Loại trừ ý thức và chứng quên bằng thuốc mê dạng hơi và tiêm tĩnh mạch

Giảm dau bang các thuốc giảm đau mạnh — các opioid

Loại trừ hoặc giảm những phan ứng cơ thé sinh lý và cơ thé — tạng và tự chủ đối với kíchthích có hại băng các thuốc gây mê dạng hơi hay tiêm tĩnh mạch nông độ cao

Thư giãn cơ băng các thuốc giãn cơCác thuốc để đạt an than là những loại tác dụng ngắn, bao gồm midazolam, propofol, fentanyl vaalfentanil Bệnh nhân tự thở được và thường có thể trả lời các câu hỏi Vô cảm loại MAC thườngđược dùng trong các tiểu phẫu (bao gồm đặt cathete trong tĩnh mạch trung tâm hoặc các thủ thuậtda liễu nông) Một số bác sĩ tin răng MAC rất hữu ích ở bệnh nhân lớn tuổi có tổng trạng sứckhỏe kém mà sự mắt ý thức và giảm phan xạ tim mạch có thé có hai

- Cac giai doan cua gay mé

Gây mê có 3 pha: dẫn mê, duy tri và hồi sức sau gây mê

> Pha dân mê: có 2 mục đích: bệnh nhân mat ý thức và thiếu giãn cơ, thông thường, tạo

thuận lợi cho đặt nội khí quản vì giãn cơ hoàn toàn Bác sĩ / kỹ thuật viên gây mê hồi sức

đạt được độ sâu mê đủ dé có thé thao tác trong đường thở Thời gian dẫn mê thường rất

ngăn (1 — 2 phút cho đến khi mắt ý thức, thêm 3 phút đến khi liệt cơ) Thời lượng dẫn mêtùy thuộc các thuốc dùng và phương pháp khởi dẫn — qua mask trong trường hợp mê hơihoặc qua truyền tĩnh mạch Độ sâu của mê được đánh giá dựa trên phản ứng của bệnh

nhân với kích thích, như soi thanh quản và đặt nội khí quản.

Pha duy trì mê: kéo dài suỗt cuộc m6 Độ sâu của mê được điều chỉnh trong giai đoạn đósao cho bệnh nhân vẫn không tỉnh, nhưng không có ức chế hoặc kích thích quá mức hệthan kinh giao cam phan ung với phẫu thuật Cường độ kích thích phẫu thuật biến thiên

trong suốt cuộc mồ, do đó việc cung cấp thuốc mê nên được thích nghi theo kích thíchhiện có Mê không đủ sâu dẫn đến những phản ứng tuân hoàn, bao gồm tăng huyết áp,

tăng nhịp tim, và làm bệnh nhân tinh lại trong khi m6 Gây mê quá sâu gây giảm huyết

áp, giảm cung lượng tim và nguy cơ thiếu máu cục bộ, quan trọng nhất là thiểu máu cụcbộ cơ tim và não Nếu can, bác sĩ / kỹ thuật viên gây mê hồi sức có thé cho bổ sung thêm

liều các thuốc giãn cơ và thuốc tiêm tĩnh mạch, kê cả các opiate

Pha thoát mê: Khi m6 gan xong, bác sĩ / kỹ thuật viên gây mê hồi sức có thé cho phépgiảm độ sâu của mê để bat đầu giai đoạn hồi tỉnh sau mê Pha này được định nghĩa là giai

đoạn khi bệnh nhân bat dau lây lại ý thức và các chức năng khác của cơ thê có trở lại (baogồm các phản xạ hau hong va ho) Thoi gian hồi sức sau mê tùy thuộc vào độ dài cuộc

mổ, tinh trạng sinh lý ban dau của bệnh nhân và các thuốc dùng trong giai đoạn duy trìmê Thuốc mê có thời gian thải trừ dài hơn vẫn lưu lại trong cơ thê bệnh nhân lâu hơn vàkéo dài pha hỏi tỉnh, trừ phi bác sĩ / kỹ thuật viên gây mê hồi sức giảm đi một liều hoặchoãn lại lâu hơn sau liều cuối cùng Khi bệnh nhân bắt đầu đáp ứng với mệnh lệnh (nămchặt tay, mở mắt) và bác sĩ / kỹ thuật viên gây mê hồi sức chac chắn rang bệnh nhân đã

phục hồi SỨC CƠ Và CÓ CƠ chế phòng vệ thích hợp chống sặc ngạt (ví dụ: ho, phản xạ hầu

họng), thì ống nội khí quản được rút (rút nội khí quản) Thường sau khi thoát mê và rútống nội khí quản — xảy ra trong phòng m6 — bệnh nhân được chuyên qua phòng hồi sứchoặc đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU) Nếu bệnh nhân trong tình trạng sức khỏe kém

hoặc mé rat phức tap (mồ tim hở, kéo dai), thi bệnh nhân được chuyển thăng qua đơn vi

săn sóc tích cực (ICU).

1.2 Cơ sở lý thuyết của điện sinh học

Vào khoảng năm 1771, một giáo sư phẫu thuật người Italy tên là Luigi Galvani (1737 — 1798)đang làm thí nghiệm với những cái chân ếch cắt ra (đồng thời với tử thi người) thì tình cờ ôngchú ý thay một đầu que kim loại khi chạm vào cơ chân của ếch c&t ra làm cho chân ếch co giật.Sau khi loại trừ linh cảm ban đâu của ông rằng hành trạng này là do thời tiết, Galvani xem nó là

một băng chứng của một loại “chất lỏng” điện riêng biệt bam sinh ở động vat.Nam 1791, vị giáo sư nối tiếng ở trường Đại hoc Bologna khi ấy đã báo cáo những quan sát của

ông thực hiện trong tiễn trình nhiều năm trời về tác dung của đầu nhọn kim loại lên cơ chân củacon ếch cắt ra trong bài báo De Viribus Electricitatis in Motu Musculari Commentarius (“Ban về

tác dung của Điện lên chuyển động cơ”) Ông đã gán cho sự co giật cơ mà ông nhìn thay la một

lực bẩm sinh ông đặt tên là điện sinh vật

GVHD:

Hình 1.1 Thí nghiệm cua Galvani [39]

TS Lý Anh Tú & TS BS.CKII Nghiêm Thanh Tu HVTH: Nguyễn Hữu Vinh

Tat nhiên Galvani đã sai lầm Chân ếch không tạo ra điện, mà dẫn nó giữa một loại kim loại mà

chân đó tiếp xúc với loại kim loại kia ở đầu que nhọn Nhung sai lầm của ông rât có lợi, vì nóđưa đến khám phá răng các dây than kinh mang xung điện và khai sinh ra lĩnh vực điện hóa học.Nó cũng đã kích thích Alessandro Volta, một người đồng hữu người Italy bị thuyết phục rằng

Galvani không đúng.Vào nam 1796, khi thực hiện các thí nghiệm với các miếng kim loại đặt trong miệng của ông,

Alessandro Volta nhận thay ông có thê tạo ra dòng điện trong sự văng mặt của mô động vật bangcách sử dung một miếng bìa cứng tắm nước mudi thay cho lưỡi của ông Vì vậy, ông suy ra ranghiệu ứng đó được kích thích bởi sự tiếp xúc hai kim loại khác nhau với một vật âm [39.40]

1.2.1 Tế bào thần kinh và tế bào cơTế bào là đơn vị cơ bản của sự sống Các tế bào được chuyên biệt hóa về câu tạo và sinh lý dé

thực hiện những nhiệm vụ khác nhau Tat cả các tế bào đều có một điện thế khác nhau trênmàng Tế bào than kinh và tế bào cơ rat dễ bị kích thích Màng tế bào của chúng có thé sản sinhra các xung điện hóa và truyền dẫn chúng dọc màng tế bào Trong té bào cơ hiện tượng điện nàythường kèm theo sự co cơ của tế bào Trong các tế bào khác như tế bào tuyến, té bào có lông,điện thế mang đóng vai trò quan trọng trong trong việc thực hiện chức năng của chúng Nguồngốc của điện thé màng tế bào của tế bào não và cơ là hoàn toàn giống nhau Trong cả hai loại tếbào, màng tế bào phát sinh một xung khi bị kích thích Xung này được truyền di ở cả hai loại tế

bào này theo cùng một cách thức.

a Tế bào thần kinh

Tế bào thần kinh có thể được chia thành 3 phần chính theo cấu tao và chức năng:

¢ Thân tế bao, con được gọi là soma;

¢ Nhiều tua ngắn phát triển từ soma, được gọi là đuôi gai;‹ Soi thần kinh dai, gọi là sợi trục (axon)

Thân noron cũng tương tự như tat cả các loại tế bào khác Thân nơron nhìn chung bao gồm nhântế bào, ty thé, thể lưới nội chất, ribosom và các bào quan khác Tế bào thần kinh chứa 70-80%nước; vat chất khô có khoảng 80% protein và 20% lipid Thể tích của té bào vào khoảng 600 tới70.000 „m2 Tua ngăn của thân, hay đuôi gai tiếp nhận các xung từ các tế bào khác và truyềnchúng tới thân té bào (tín hiệu hướng tâm) Tác động của những xung này có thé là kích thíchhoặc ức chế Một noron vỏ não (hình 1.2) có thê tiếp nhận các xung này từ hàng chục, thậm chíhàng trăm nghìn noron Soi thần kinh dài, sợi trục, truyền tín hiệu từ thân tế bào tới té bào thankinh khác hoặc tới một tế bào cơ Đuờng kính của sợi trục của động vật có vú thường trongkhoảng 1-20 m Một số động vật sợi trục có thể dài hàng mét Sợi trục có thể được bao bọc bởimột lớp cách điện được gọi là vỏ myelin, được tạo bởi các tế bào soan (Schwamn) Vỏ myelinkhông liền mạch ma được chia thành từng doạn Gitta các tế bào soan là các eo (nút) Ranvier

[41.42]

{a) Muttipolar {b) Motor {c} Sensoryinterneurons neuron neuronDendrite Dendrite

ReceptorcellPeripheralAxon Cell branch

Cellbody

lÍ

Axon Zz Axon

’ MyetinịỊ

| | Neuron-muscle

„1 | synapse

|

AxonCentralbranch

Axon Axon Ribs

terminals Muscle terminats

Hình 1.2 Cau tạo của Noron than kinh [42]

b Mang té bao

Mang tế bào là một câu trúc rat phức tap Nó được tạo bởi lớp lipid, protein; có tính bán thắm,nghĩa là cho một số chất di chuyển xuyên qua và một số chất khác thì không Tuy nhiên, tínhthâm này có thể thay đổi bởi vì màng tế bào có chứa một lượng lớn các kênh ion và protein vậnchuyển, do đó nó có thể cho một lượng lớn các chất có kích thước đa dạng đi qua Màng nhân vàmàng của một số bao quan khác cũng có cầu trúc tương tự

Mặc dù câu trúc hóa học và các thuộc tính của màng tế bào có một khoảng thay đổi khá lớn giữavùng này với vùng khác, nhưng chúng chia sẻ những đặc trưng chung Màng tế bào dàykhoảng 75nm Thanh phan lipid được cấu tạo chủyếu bởi phospholipids nhưlà phosphatidylcholine và phosphatidylethanolamine (ma ta đã có dip tìm hiểu sâu ở chươngtrước) Hình dạng của phân tử phospholipid này phản ánh thuộc tính của nó: Đầu phosphate

có mối quan hệ với những chất tan trong nước (phân cực, thâm nước) và đuôi thì có mối quan

hệ tới những chất không phân cực (kị nước) Do vậy chúng là phân tử lưỡng cực (amphipathicmolecule) Ở màng tế bào, đầu thâm nước quay về phía môi trường (nơi có nhiều nước)

và về phía dịch bào tương: còn đuôi ki nước quay mặt vào nhau Ở tế bao prokaryotes [bacteria

(vi khuẩn) - tế bào không có màng nhân], màng tế bào tương đối đơn giản, nhưng ở tế bàoeukaryotes (tế bào có màng nhân)

GVHD: TS Lý Anh Tú & TS BS.CKI Nghiêm Thanh Tu HVTH: Nguyễn Hữu Vinh

Extracellular fluid: Hormone

Glycoprotein Integral proteins spningolipid receptor

Glycolipid

0969:

4‘

Khả năng này được đảm bảo nhờ một loạt các cau trúc vận chuyển tinh vi trải xuyên qua mang

lipid kép Protein tai (transporters) và kênh (channels) là hai nhóm lớn của protein vận chuyển ởmàng tế bào Protein tải còn được gọi là chất mang (carriers) hoặc chất cho thấm qua(permeases) sẽ gắn chặt với các chất tan đặc hiệu được vận chuyển và sẽ trải qua một loạt cácbiến đổi hình thé dé chuyển chất tan qua màng tế bao Người ta phân làm 2 nhóm theo nhu caunăng lượng: tải chủ động và tai thụ động Trong khi, kênh hình thành nên những ống dẫn xuyênqua lớp lipid kép, khi mở, cho phép những chất tan đặc hiệu (thường là các phân tử vô cơ vừa

phải và tích điện) di qua và nhờ đó ma vao tế bào.Ngược với các tải, kênh tương tác với các chất tan yếu hơn rất nhiều, dé hiểu là sự vận chuyển

qua các kênh xảy ra nhanh hơn nhiều so với các tải: hiệu quả vận chuyển gấp 100000 lần nhanhhơn protein tải nhanh nhất, vào khoảng 100 tỉ ion có thể chảy qua một kênh ion trong một giây.Đối với nước, mặc dù có thé khuếch tán qua lớp lipid kép nhưng tat cả các té bào đều chứa kênhđặc hiệu (còn gọi là kênh nước hay aquaporins) làm tăng rất lớn tính thấm của màng tế bào vớinước Với tốc độ vận chuyên khổng 16 của các kênh ion, tế bào sẽ nhanh chóng đạt đến trạng tháicân băng đối với tat cả các ion giữa 2 bên màng tế bào — trạng thái cân băng vĩnh viễn, điều đóchắng khác nào là sự kết thúc cho hệ thống sống luôn vận động trao đổi, nếu không có một cơ

chế điều hòa đóng mở kênh ion.Có 3 trạng thái hoạt động của các kênh ion, ở đây ban về các kênh ion ma mỗi trạng thái ĐÓNG

— MO - BAT HOAT phụ thuộc vào từng phân độ điện thé màng tê bào biên đôi theo thời gian

Để cụ thể hơn, xin lây kênh ion Na phụ thuộc điện thế (phố biến nhất đặc biệt trong các tế bào dé

kích thích như: tế bào cơ bắp, cơ tim, nơron) làm minh họa Trên thực tế, các kênh ion Na phụ

thuộc điện thé đã mở làm bién đổi lớn điện thé mang được biểu diễn băng đường cong màu đỏ.C: Thể hiện từng trạng thái hoạt động theo thời gian của kênh Na phụ thuộc điện thé (Cu thé biénđổi sẽ được bàn luận chi tiết trong phan sau) Ngay lúc điện thé mang dat giá trị khoảng +50mV,kênh Na nhanh chóng bắt hoạt và duy trì trạng thái bất hoạt này cho đến khi màng tế bào trở vềđiện thế nghỉ, mới chuyên sang trang thái ban đầu “đóng” ở mức điện thé nghỉ mang: -80mV

Trước lúc này, màng tế bào tro với kích thích hay không thé phát động sóng khử cực thứ hai [44]

Ngược lại, bơm thì sử dung năng lượng dưới dang ATP hay ánh sáng để điều khiển sự vận

chuyên không thuận lợi của những ions hay phân tử đi ngược chiều gradient nồng độ, nói cách

khác, chúng liên quan đến vận chuyên chủ động Có 2 loại bơm cần ATP là P-type ATPase và

ABC (ATP-biding cassette) Chúng đều thay đổi hình dạng khi có ATP gắn vào và kết quả làkhử hydro dé vận chuyển ions qua màng tế bào Bom Na*-K*-ATPase được mô tả bên dưới làmột trong những loại P-type ATPases Cách vận chuyển chủ động khác là dùng gradient điệnhoá học của | ion để vận chuyển ngược 1on khác, được minh hoạ băng bơm trao đổi Na*/H* cóvai trò rất quan trọng trong việc điều chỉnh pH nội bào Còn 1 ví dụ khác được dé cập trước đây

là bơm trao đổi Na*/Ca?*, quan trong trong việc lay Ca?" ra khỏi tế bào

trục và sau đó ngang qua khớp thần kinh tới dây thân kinh tiếp theo hay te bao co Phan synap

năm trên sợi trục được gọi là màng trước synap Phan nằm trên phía giáp tế bào gọi là màng sau

synap Giữa 2 màng là khe synap dày 10-50 nm Trên thực té các xung truyền qua synap theo |hướng, từ màng trước tới màng sau, bởi vì chất truyền dạt từ màng trước synap kích hoạt màng

sau synap Khớp than kinh giữa dây than kinh vận động và cơ được gọi là khớp nối thần kinh-cơ[46]

GVHD: TS Lý Anh Tú & TS BS.CKIL Nghiêm Thanh Tu HVTH: Nguyễn Hữu Vinh

Có ba loại cơ trong cơ thé: Co tro, cơ van và co tim.

Cơ trơn là co vô thức (chúng không được điều khiển bởi ý thức) Té bào của chúng có chiều dài

khác nhau nhưng vào cỡ 0,lmm Cơ trơn tôn tại trong bộ máy tiêu hóa, thành khí quản, tử cung,bàng quang Sự co thắt co trơn được điều khiến bởi não thông qua hệ thần kinh tự chủ Cơ vân,còn được gọi là cơ xương vì chúng thường gắn với xương, được tạo thành từ số lượng lớn các

sợi, chiều dài từ 1-40 mm và đường kính 0 ,01-0,Imm Mỗi sợi TRO 1 tế bao cơ và được phân biệtbởi các dải sáng tôi xen kẽ Đó cũng là nguồn gốc của từ “vân”, thuật ngữ cho cơ xương Sợi cơ

van tương ứng với 1 sợi thần kinh không có bao myelin, | cầu trúc phức tạp, liên tục từ ngoài

màng tới phía bên trong của cơ Sự truyền lan liên tục của xung qua màng bề mặt vào trong sợicơ qua TTS, tạo thành các trigger của co cơ Sự có mặt của TTS ảnh huởng tới sự dẫn của sợi cơlàm cho có khác biệt nhỏ so với truyền dẫn trên sợi thần kinh không có bao myelin Cơ vân đượcliên kết với xương thông qua dây chăng Những bó cơ như vậy có thể điều khiển được và tạothành một phan quan trong của cơ quan nâng đỡ và vận động Cơ tim cũng là cơ vân, nhưng khác

cơ vân: nó không chỉ hoạt động vô thức, mà khi được kích thích nó phát ra 1 xung điện dài hơn ởcơ xương, khoảng 300 ms Vì lẽ đó, sự co cơ cũng lâu hơn Hơn nữa, cơ tim có một đặc tính đặc

biệt: Hoạt động điện của một tế bào cơ lan truyền tới tat cả các té bào cơ lân cận khác, do một hệthống phức tạp của các chỗ tiếp giáp của các tế bào

1.2.2 Điện sinh học

a Trang thái nghỉ

Mỗi tế bào đều có khả năng bị kích thích và luôn duy trì một điện thế ôn định giữa trong vàngoài màng tế bào Nếu lấy điện thế màng ngoài làm gốc thì điện thế ở màng trong khoảng từ -50 mV đến -100 mV

Màng tế bào là một cấu trúc lipoprotein khá mỏng, có tính chat bán thâm, tức là không thẩm thâucác protein trong tế bào và các anion hữu cơ khác Màng ở trạng thái nghỉ chỉ cho thâm thâu ratít các ion Na" còn cho tự do thâm thấu đối với các ion Kt và Cl Tính thâm thâu của màng đốivới Kali gap 50-100 lần so với Natri Ở cơ xương của ếch nông độ K* bên trong là 140 mM/littrong khi bên ngoài là 2.5mM/lit Như thế sự mat cân băng nông độ tạo ra chênh lệch gradienttạo lực khuếch tán ion K* di chuyển từ trong ra ngoài màng Sự di chuyển này làm mất ion

dương trong màng va tang ion dương ngoai màng Kết qua là môi trường bên ngoài và ion âm

bên trong làm chúng hút nhau và tạo thành 2 vùng tập trung 2 loại ion trái dau hai bên màng vàtạo thành một tụ điện Kết quả là xuất hiện một trường điện có lực điện trường hướng vào trongtế bào lon K* chịu một lúc hai lực ngược nhau tác động: lực điện trường đây vào và luc gradient

đây ra Đến một thời điểm hai lực sẽ cân băng Điện thế màng là điện thế tại đó tình trạng cânbăng được duy trì và được gọi là cân bằng điện thế cho ion K* Nó có đơn vị là Vol và được tính

băng biểu thức NERNST

Công thức NERNST

K LK]* = 0.0615log,, —T” (1.1)i I“]

ở 37°C (nhiệt độ cơ thé) Ở đây n — hóa trị của nguyên tổ kali, [K]o, [K]i là nồng độ kali bên

ngoài và bên trong tê bào R — hăng sô khí Avogađrô, T — nhiệt độ tuyệt đôi và F — hang sôFaraday.

Biểu thức chính xác tính điện thé màng cân băng E khi có tính thêm các loại ion khác do

Goldman (1943) phát triên và hoàn thiện do Hodgkin & Katz (1949)

_RT, [K], +P [Na], + „|1

F P[K]|.+P,,[Na].+P,[Cl], (1.2)

E — la điện thé nghỉ cân bằng khi dòng ion qua màng bang không và Pw là hệ số thâm thâu đối

với loại ion M.

Ngoài ra dé duy tri trạng thái ổn định điện thé giữa hai bên màng tế báo, còn có hệ thống bơm

kali — natri Các bơm này có nhiệm vụ đây 3 ion natri ra ngoài màng và 2 ion kali vào trong khi

sử dụng năng lượng của phản ứng phân hủy một phân tử ATP Như vậy các yếu tố ảnh hưởngđến dong ion là: (1) gradient khuyéch tán, (2) luc điện trường hướng vào trong, (3) câu trúc

màng tế bảo, (4) cơ chế tích cực vận chuyền ion ngược chiều gradient

Tính chất của điện thế nghỉ:GVHD: TS Lý Anh Tú & TS BS.CKI Nghiêm Thanh Tu HVTH: Nguyễn Hữu Vinh

(1) Có tính chất đặc trưng đối với từng loại tế bào

(2) Sự thay đổi có tính chất tiệm tiễn (graded response)

b Trang thái hoạt đông

Ở trạng thái nghỉ màng tế bào phân cực Quá trình làm nhỏ biên độ phân cực này gọi là khử cực(depolarization) Tinh chất “tat cả hoặc không” là điện thế màng trải qua một chu kỳ rât đặc

trưng: từ mức điện thế nghỉ, màng thay đổi điện thé theo hướng khử cực với một lượng chính xác

(certain amount) trong khoảng thời gian cố định Ví dụ đối với sợi than kinh AV ~ 120 mV và

khoảng thời gian Ims.

Một đặc tính khác của té bào là khả năng tạo ra điện thế hoạt động khi có kích thích tương ứng.Kích thích tương ứng là một kích thích làm khử cực màng tế bào lên giá tri lớn hơn điện thếngưỡng của tế bào và kết quả tạo ra một điện thế hoạt động “tat cả hoặc không” Đó là điện thếtruyền dọc màng thân kinh không bị suy giảm và với vận tốc không đổi

Tuy nhiên điện thế màng không bao giờ đạt mức này vì hai yêu tố: (1) gna không chỉ phụ thuộcvào điện áp mà còn thời gian và nó có thời gian trễ ở quá trình tăng gx Khi điện thé màng bắtđầu giảm dé trở về điện thé nghỉ, gx vẫn còn tăng đến giá trị điện thé nghỉ của nó và sau đó giảm

chậm theo hàm mũ Sau đó ion kali vẫn thâm thâu ra ngoài trong suốt thời gian này nên mangquá phân cực và làm cho song điện thế mảng, không đạt đỉnh giá trị điện thế Nernst

Các sóng gna, gx được do băng kỹ thuật cố định điện thế trên các axon của mực ống Ở đây

người ta nghiên cứu mối quan hệ của từng đại lượng gna, gx theo tần số và điện thế.

Hình 1.6 Điện thế hoạt động và sự thay đổi độ dẫn điện của màng đối với natri và kali thu được

trên axon của mực ông nhúng trong dịch ở nhiệt độ 18,5°C theo lý thuyét dân truyện xung điện

của Hodgkin và Huxley [47]

Khi màng đang tạo điện thế hoạt động, màng không có khả năng đáp ứng cho kích thích thứ hai.

Thời gian trong đó màng không thê đáp ứng kích thích bên ngoài được gọi là thời kỳ trơ tuyệtđối Sau thời kỳ này là thời kỳ tro tương đối trong đó màng có thể tạo ra điện thé hoạt động khicó kích thích trên ngưỡng Do có thời kỳ trơ trong chu kỳ hoạt động của màng nên sẽ có giới hạn

trên về tần số tức là màng không tạo ra điện thế hoạt động khi tần số kích thích vượt giới hạn(ứng dụng trong máy cắt đốt) Ví dụ: một axon than kinh có thời ky tro tuyệt đối là Ims thì giớihạn trên về tần số về khả năng lặp lại phát ra điện thế hoạt động nhỏ hơn 1000 xung/giây

c Điện cơ đồ (EMG)Về mặt chức năng cơ Xương tổ chức trên cơ sở các đơn vị vận động (ĐVVĐ) Các thành phan

soi than kinh vận động năm dai theo chiêu dọc các bó cơ lỏng Xét ở mặt cắt ngang, sợi thầnkinh cơ của một đơn vị vận động sẽ tiếp xúc với các sợi của các DVVD khác Như thế thành

phan sợi cơ của các DVVD riêng lẻ xây dựng thành nguôn điện sinh hoc phân bố trong các sợi

khác, tat cả cùng hoạt động hoặc cùng nghỉ Điện thé phát sinh từ các sợi cơ của một DVVD làsóng có dạng triphase, biên độ 20-2000uV, thời gian tồn tại 3-15ms Tân số phát xung từ 6-

30Hz.

Spinal cord Skeletal

Dorsal horn muscle

of spinal cord fibers

Dorsal rootganglion

Axon

Ventral

horn of Cell body ofspinal Motor nerve motor neuroncord output to

skeletal

muscle

Hình 1.7 So đồ một DVVD bao gôm một nơron vận động và một nhóm sợi cơ xương được phân

bô thân kinh [48]

Các đầu đo độ dài nằm trong cơ kích hoạt các sợi dây than kinh cảm giác, có thân nam trong

hạch than kinh rễ vùng bung (dorsal root ganglion) Những nơron lưỡng cực này gửi xung điệnthân kinh đến tủy sống tại đây đi theo hai đường Đường đi xuống theo cung phản xạ qua nơronvận động trong khi đường đi lên sẽ chuyển thông tin liên quan độ dài cơ lên các trung tâm caohơn trong hệ thân kinh trung ương theo đường thân kinh hướng tâm

GVHD: TS Lý Anh Tú & TS BS.CKI Nghiêm Thanh Tu HVTH: Nguyễn Hữu Vinh

i ee , hh ø igh

a

Hinh 1.8 Cac dién thé hoat động của DVVD từ việc kích thích tăng dan SOL cơ xương c) không

phân biệt được từng ÐĐVVĐ d) các nhóm trùng lên nhau khi co bóp rât mạnh [48].

Ở hình 1.8 có thể hiện sự căng cơ tăng dần một cách tự động, lúc dau là các cơ vận động chậm

sau đó kích thích các ÐĐVVĐ nhanh và kéo theo các DVVD mới vào sự co cơ Hình thái của điện

thé DVVD sẽ thay đổi khi có bệnh Trong các bệnh than kinh ngoại vi, thường xảy ra như táchnhánh thân kinh và kéo theo sự suy thoái thần kinh Các sợi than kinh đang suy thoái dẫn truyềnxung điện chậm hơn các sợi khỏe mạnh Tác dụng thay rõ ở chỗ xung động thần kinh khó đượcphát sinh và mat thời gian lâu hon dé truyền đến cơ nhìn chung sẽ gây phân tán và mat đồng bộ

các sóng điện cơ.

d Điện tìm doGiải phẫu và chức năng của tim: tim hoạt động như một cái bơm 4 ngăn, có nhiệm vụ cung cap

máu cho hệ tuần hoàn Tâm thất giữ nhiệm vụ bơm chính còn tâm nhĩ chỉ có nhiệm vụ buông

chứa máu trung gian Giai đoạn nghỉ trong một chu kỳ làm việc của tim được gọi là tâm trươngcòn khi tim co bóp và bơm máu ra ngoài gọi là tâm thu Dé tim hoạt dong nhịp nhàng và đồng bộtâm nhĩ, tâm thất và các van tim, trong tim có hệ truyền dẫn bao gồm những câu trúc gọi là nútxoang nhĩ (nút SA), bó His, nút nhĩ thất (nút AV), mô gọi là bó nhánh và những câu trúc bổ sunggọi là sợi PurkinJe.

Đây là một phan sợ cơ được nhìn dưới kính hiển vi Những tê bào đơn của tim tương doi dài và

mỏng ngoài việc xếp dọc song song cạnh nhau còn có chia nhánh và nối với nhau Các tế bào

được phủ băng một màng huyết tương tạo tiếp xúc giữa hai đầu của hai tế bào liên tiếp trong mộtmôi trường đậm đặc dịch được gọi là intercalated disk Mỗi sợ chứa nhiều thớ nhỏ chạy dọc trục

té bao từ đầu này đến đầu nối kia Các sợi thé nhỏ này chính là cỗ máy co bóp của cơ tim Các tếbào thành phân của mô tim được tiếp Xuc truc tiép với các intercalated disk, cả về mặt điện lẫnvề cơ nên cơ tim hoạt động như một khối nguyên vẹn Trước khi bi kích thích các tế bào cơ tâm

that có điện thế nghỉ - 90mV.Tính chất điện của tim: dé tim co bóp nhịp nhàng trong cau trúc tim có sự phân chia theo trật tự

các đặc tính theo tan số của các tế bào dọc theo mô truyền kích thích Không phải tat cả tế bào cócùng tần số Sớm hơn hết xung quanh được tạo tại nút xoang (SA node) năm ở đỉnh tâm nhĩ phảivới tần số cao nhất Sau đó các té bào khác có xung kích thích với chu ky dài hon và chúng cóthể tự kích hoạt Nút xoang hoạt động như là máy tạo nhip tim trong quả tim khỏe mạnh

Hình 1.10 Các điện thế hoạt động của các vùng khác nhau của tim.[48]

GVHD: TS Lý Anh Tú & TS BS.CKI Nghiêm Thanh Tu HVTH: Nguyễn Hữu Vinh

Nút xoang truyền ra cơ nhĩ làm nhĩ khử cực: nhĩ bóp đây máu xuống thất Sau đó nút nhĩ Tawara(AV node) tiếp nhận xung động từ bó His Xung truyền qua hai nhánh cơ tâm that nhờ mạngPurkinje và làm khử cực tâm thất Lúc này that đã đầy máu sẽ bóp mạnh và day máu ra ngoài.

Nhịp tim bình thường và bất thường: nhịp tim bình thường khoản 70 nhip/phut Khi ngủ nhịpchậm lại và lúc hoạt động nhịp tăng lên Do có nhiều thành phần của tim có thể tạo ra nhịp riêngnên bat kỳ phần nào không hoạt động bình thường đều là nguyên nhân của sự loạn nhịp Khi bó

nhĩ His bị đứt hoàn toàn, tâm that sẽ co bóp rat chậm theo nhịp tự thân của nó Tâm nhĩ co bóptheo nhịp điều khiển của nút xoang và hiện tượng này được gọi là nghẽn tim hoàn toàn hoặc ởcấp độ 3 Nhịp tim tự phát (idioventricular beat) vào khoảng 30 — 45 nhịp/phút

_+—

—

—

~~No correlation

rare Limb lead

Complete heart block

(4)

Normal

dra AA Lengthened P- R interval

as wee l —*—— Limb lead

(b)

Hình 1.11 Tắt đường truyền nhĩ that a) nghẽn tim hoàn toàn b) nghẽn nút AV [48]

Khi bó His không bị đứt hoàn toàn, tim không hoàn toàn bị nghẽn Trong trường hợp này được

gọi là nghẽn tim cấp 1, tat cả các xung điện tâm nhĩ truyền đến được tâm thất nhưng đoạn P_Rkéo dài một cách bất thường vì tăng thêm thời gian dẫn truyền qua vùng bị tổn thương Trongtrường hợp tim bị nghẽn cấp hai, không phải tat cả xung điện tâm nhĩ đều đến được tâm thất Cóthé là 3 lẫn tâm nhĩ đập — 1 lần tâm that co bóp hoặc hơn (hình 5-17 b)

Một dạng khác của việc nghẽn tim không hoàn toàn liên quan đến nút AV Khoảng P_R kéo dàimãi đến khi có chu kỳ xung điện thâm nhĩ không đến được tâm thất Nhịp dau tiên sau khi mat

sóng QRS có P_R ngăn nhất (gần như nhịp bình thường) sau đó bắt dau dai hơn theo từng chu kỳtim và dài nhất ở chu kỳ mất sự co bóp tâm thất Khi một nhánh của bó His bị đứt sẽ tạo ra nghẽn

nhánh bên trái hoặc bên phải Việc kích thích hoàn toàn bình thường ở vùng bó sợ còn nguyên và

lướt qua các vùng cơ của tâm that trên phan tắt truyền dẫn Nhịp tâm that bình thường nhưng bộ

phức QRS kéo dài ra và bị biến dạng

e Điện não do:

Não gồm hàng tỷ té bào liên kết giữa các nơron với nhau nên đo điện não đồ ở đây tức là ghi lại

điện thé tổng của một vùng các noron hoạt động Tuy nhiên do sự phối hợp giữa các cau trúc và

chức năng của não nên việc vùng nào bị kích thích đều có phản ánh lên bề mặt vỏ não Các điệncực thường là loại chụp, loại kim hay kim nhỏ đâm xuyên vào vùng trong não.

Cách đặt điện cực cũng theo tiêu chuẩn quốc tế và các dạng sóng điện não thường là a, B, theta,

Sóng delta xuất hiện khi giấc ngủ sâu hoặc trong các bệnh não nghiêm trọng

GVHD: TS Lý Anh Tú & TS BS.CKI Nghiêm Thanh Tu HVTH: Nguyễn Hữu Vinh