Luận văn thạc sĩ Vật lý kỹ thuật: Nghiên cứu ứng dụng Laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị đau vùng thắt lưng do thoái hóa - thoát vị đĩa đệm

Qua việc nghiên cứu các vấn đề liên quan đến bệnh lý cột sống, thoái hóa – thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng; mô phỏng sự lan truyền của chùm tia laser công suất thấp vào đĩa đệm vùng thắt

LUẬN VĂN THẠC SĨ

TP.HỒ CHÍ MINH, Tháng 07/2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM

LUẬN VĂN THẠC SĨ

TP.HỒ CHÍ MINH, Tháng 07/2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HCM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHIÃ VIỆT NAM

Tp HCM, ngày 23 tháng 7 năm 2017

NHIỆM VỤ LUẬN VĂN THẠC SĨ

Khoá (Năm trúng tuyển): 2013

1- TÊN ĐỀ TÀI: NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT

THẤP TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU VÙNG THẮT LƯNG DO THOÁI HÓA – THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

− Tổng quan các vấn đề chính liên quan trực tiếp đến đề tài − Bối cảnh hình thành đề tài, mục tiêu và nhiệm vụ của luận văn − Khảo sát ảnh hưởng của chùm tia laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị vùng

thắt lưng do thoái hóa - thoát vị đĩa đệm của bệnh nhân trong quá trình điều trị − Mô phỏng sự lan truyền chùm tia laser bán dẫn công suất thấp từ bề mặt da vùng

thắt lưng đến đĩa đệm bằng phương pháp Monte Carlo − Cơ sở lý luận cho phương pháp điều trị đau vùng thắt lưng do thoái hóa - thoát vị

đĩa đệm bằng laser bán dẫn công suất thấp − Kết quả trong điều trị đau vùng thắt lưng do thoái hóa - thoát vị đĩa đệm bằng

laser bán dẫn công suất thấp

Nội dung và đề cương Luận văn thạc sĩ đã được Hội Đồng Chuyên Ngành thông qua

TRƯỞNG KHOA

PGS.TS HUỲNH QUANG LINH

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA - ĐHQG – TP.HCM

Cán bộ hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Minh Thái Cán bộ chấm nhận xét 1: TS Tôn Chi Nhân

Cán bộ chấm nhận xét 2: TS Trần Thị Ngọc Dung

Luận văn thạc sĩ được bảo vệ tại Trường Đại học Bách Khoa, ĐHQG Tp HCM ngày 31 tháng 8 năm 2017

Thành phần Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ gồm:

(Ghi rõ họ, tên, học hàm, học vị của Hội đồng chấm bảo vệ luận văn thạc sĩ) 1 PGS.TS Huỳnh Quang Linh

2 TS Ngô Thị Minh Hiền 3 TS Tôn Chi Nhân 4 TS Trần Thị Ngọc Dung 5 TS Võ Nhật Quang

Xác nhận của Chủ tịch Hội đồng đánh giá LV và Trưởng Khoa quản lý chuyên ngành sau khi luận văn đã được sửa chữa (nếu có)

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS Trần Minh Thái đã hết lòng hỗ trợ, hướng dẫn, định hướng và cung cấp nhiều kiến thức, tài liệu hữu ích, luôn tạo điều kiện thuận lợi và dẫn dắt tận tình để tôi thực hiện tốt luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Khoa Học Ứng Dụng, cùng các thầy cô đã truyền đạt cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm trong suốt thời gian theo học ở trường giúp tôi có nền tảng cơ bản để thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cám ơn Bs Đặng Thị Ngọc Trang và khoa Y học cổ truyền – Phục hồi chức năng; Bs Nguyễn Văn Rèm và khoa Chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi đã hỗ trợ về việc thực hiện điều trị trên bệnh nhân để tôi có thể hoàn thành đề tài

Tôi xin chân thành gửi lời tri ân và sự kính trọng đến các thành viên trong Hội đồng phê duyệt luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ chuyên ngành Vật lý kỹ thuật đã đọc và có những góp ý chân thành, quý báu cho luận văn được hoàn thiện hơn

Cuối cùng tôi xin cám ơn gia đình, bạn bè đã ủng hộ và động viên tôi trong quá trình học và làm luận văn

Môt lần nửa tôi xin chân thành cảm ơn !

Tp.HCM, Tháng 07/2017

HUỲNH MINH TRÍ

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Khi bị đau vùng thắt lưng do thoái hóa – thoát vị đĩa đệm, người bệnh sẽ có cảm giác đau từ vùng lưng xuống hai chân rồi đến các bàn chân, làm cho mọi hoạt động hàng ngày gặp khó khăn Nếu bệnh nhân không kịp thời điều trị thì sẽ có nguy cơ dẫn đến liệt hai chân Ở Việt Nam hiện nay, tình hình bệnh thoát vị đĩa đệm khá phổ biến với cả nam và nữ và ngày một nhiều hơn Hiện nay, các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm khá nhiều nhưng điều trị bằng phương pháp nào để đạt hiệu quả và an toàn vẫn là vấn đề mà các nhà nghiên cứu y học cả đông và tây y rất quan tâm Ngày nay, việc ứng dụng laser trong điều trị lâm sàng đang ngày một phát triển và đã đạt được nhiều kết quả nhất định Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Ứng dụng Laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị đau vùng thắt lưng do thoái hóa – thoát vị đĩa đệm” nhằm mục đích tìm ra một phương pháp điều trị mới tiến bộ hơn Qua việc nghiên cứu các vấn đề liên quan đến bệnh lý cột sống, thoái hóa – thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng; mô phỏng sự lan truyền của chùm tia laser công suất thấp vào đĩa đệm vùng thắt lưng; xây dựng cơ sở lý luận của phương pháp điều trị dựa trên việc sử dụng kết hợp giữa thiết bị laser quang trị liệu và laser nội tĩnh mạch; đánh giá quá trình điều trị qua đánh giá mức độ đau và thực tế trên hình ảnh cộng hưởng từ

Từ thực tế nghiên cứu điều trị lâm sàng cho thấy, điều trị đau vùng thắt lưng do thoái hóa – thoát vị đĩa đệm bằng laser bán dẫn công suất thấp đạt được những kết quả như sau:

 Hiệu quả điều trị cao 

bệnh nhân  Bảo tồn hoàn hảo cột sống sinh lý của bệnh nhân  Kỹ thuật điều trị đơn giản, dễ áp dụng ngoại trú 

ABSTRACT

Paining in the lower back region due to degeneration - the disc herniation, the patient will feel pain from back to both legs and to feet, making difficultly daily activities and if the patients are not punctually treated, they will meet the risk of paralysis In Vietnam, the current situations of disc herniation are quite popular with both men and women Undeniably, there are many methods of treating disc herniation but which one is safe and effective that both western and eastern medical researchers aregreat concern about In addition, the applications of laser in a clinical treatment are growing which have achieved some special results nowadays Therefore, we are conducting research a topic whose name is "applying the low power semiconductor laser in the treatment of lower back pain due to degeneration - disc herniation" to find out a newer and better method Based on the researches relating to spinal pathology, degeneration and disc herniation in lower back, describing the propagation of low power laser into the herniated disc in the lower back, building the theoretical framework of the treatment based on the combination of laser and intravascular laser equipment, and evaluating the treatment process through the assessment of pain and reality of magnetic resonance imaging (MRI)

According to the clinical empirical studies, the treatments of lower back pain due to degeneration – disc herniation by low power semiconductor lasers haveachieved the results as follows:

− Better treatment effect; − There are no catastrophe and adverse reactions that are harmful to the patient's

health during the treatment process; − Perfectly preserve the spinal cord of the patient; − Simple treatment techniques, easily appliedfor outpatient;

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan nội dung của luận văn này là kết quả nghiên cứu của bản thân tôi dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Trần Minh Thái Các kết quả trình bày trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

HUỲNH MINH TRÍ

MỤC LỤC

Trang PHẦN THỨ NHẤT: BỐI CẢNH HÌNH THÀNH, MỤC TIÊU VÀ NHIỆM

VỤ; TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CHÍNH LIÊN QUAN TRỰC TIẾP ĐẾN ĐỀ TÀI

CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CHÍNH LIÊN QUAN TRỰC TIẾP ĐẾN ĐỀ TÀI

2.3.3 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân 17

2.4.6 Chẩn đoán phân biệt đau thần kinh do thoát vị đĩa đệm với các bệnh lý khác

23

2.6 Tình hình sử dụng Laser công suất thấp trong điều trị đau vùng thắt lưng do thoát vị điã đệm trong và ngoài nước

30

CHƯƠNG 3: MÔ PHỎNG SỰ LAN TRUYỀN CHÙM TIA LASER LÀM VIỆC Ở CÁC BƯỚC SÓNG KHÁC NHAU VỚI CÔNG SUẤT THẤP TỪ BỀ MẶT DA VÙNG LƯNG ĐẾN VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG CỦA ĐĨA ĐỆM BẰNG PHƯƠNG PHÁP MONTE-CARLO

46

CHƯƠNG 5: KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU VÙNG THẮT LƯNG DO THOÁI HÓA – THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM BẰNG LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT

53

THẤP

công suất 10mW

40

công suất 15mW

42

công suất 20mW

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 5.5: Kết quả phân bố bệnh nhân sau 2 liệu trình điều trị dựa trên thang điểm VAS

56

Bảng 5.6: Kết quả phân bố bệnh nhân sau 3 liệu trình điều trị dựa trên thang điểm VAS

56

Bảng 5.8: Kết quả đánh giá bệnh nhân sau điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp theo tiêu chuẩn Macnab

57

PHẦN THỨ NHẤT BỐI CẢNH HÌNH THÀNH, MỤC TIÊU VÀ NHIỆM VỤ; TỔNG QUAN

CÁC VẤN ĐỀ CHÍNH LIÊN QUAN TRỰC TIẾP ĐẾN ĐỀ TÀI

CHƯƠNG 1: BỐI CẢNH HÌNH THÀNH ĐỀ TÀI, MỤC TIÊU VÀ NHIỆM VỤ

CỦA ĐỀ TÀI 1.1 Bối cảnh hình thành đề tài:

Đau vùng thắt lưng là một hội chứng thường gặp trên lâm sàng Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi và gây ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động, chất lượng cuộc sống của người bệnh

Theo các nghiên cứu thống kê, 80% người lớn ở các nước công nghiệp có ít nhất một lần đau vùng thắt lưng trong cuộc đời Sau tuổi 30, khoảng một nửa số người có những thời kỳ đau cột sống thắt lưng nặng, ảnh hưởng đến khả năng lao động và công việc

Ở Việt Nam có tới 17% người trên 60 tuổi bị mắc chứng đau lưng Còn ở Mỹ, hằng năm có khoảng 2 triệu người phải nghỉ việc do đau thắt lưng, với chi phí điều trị lên tới 21 tỷ đô-la

Đau cột sống thắt lưng cũng là một trong những bệnh có chi phí điều trị tốn kém, ảnh hưởng không chỉ đến cá nhân người bệnh mà còn cả gia đình người bệnh và xã hội, do tác động xấu của bệnh đến khả năng lao động, sản xuất, những phí tổn về tài chính liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp tới quá trình điều trị bệnh Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là nguyên nhân thường gặp gây ra các biểu hiện đau cột sống thắt lưng ở người bệnh Do vậy, điều trị cột sống thắt lưng trong nhiều trường hợp liên quan đến các biện pháp tập trung vào việc giải quyết các triệu chứng bệnh liên quan đến bệnh lý thoát vị đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm là căn bệnh rất phổ biến, trong đó thoát vị đĩa đệm cột sống là một nguyên nhân phổ biến gây đau cột sống cổ, cột sống thắt lưng cũng như đau chân tay Ngoài ra, thoát vị đĩa đệm nhiều tầng một bệnh lý lâm sàng rất phức tạp, đa dạng, nhất là trường hợp khối lượng thoát vị quá to gây chèn ép tủy sống và đuôi ngựa

Về chẩn đoán cận lâm sàng, chụp cộng hưởng từ MRI là phương pháp chẩn đoán thoát vị đĩa đệm có giá trị nhất vì cho biết chính xác vị trí, hình thái thoát vị đĩa đệm và các bệnh lý kèm theo Hơn nửa chụp cộng hưởng từ là phương pháp an toàn, không can thiệp, cho hình ảnh trực tiếp, đặc biệt không gây nhiễm xạ cho bệnh nhân và thầy thuốc

Tại Việt Nam, các nhà nghiên cứu đã ứng dụng laser công suất thấp trong điều trị lâm sàng rất phổ biến và cải thiện tình trạng sức khỏe cho bệnh nhân trong quá trình điều trị

Hiểu biết vấn đề này giúp chúng ta dự phòng có hiệu quả thoát vị đĩa đệm cột sống và giảm bớt chi phí điều trị bệnh

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi đề xuất chương trình nghiên cứu: “Ứng

dụng laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị đau vùng thắt lưng do thoái hóa -

thoát vị đĩa đệm” đây là phương pháp kết hợp laser quang trị liệu và laser nội mạch

trong điều trị phục hồi các bệnh lý về đau thắt lưng do thoát vị đĩa đệm gây ra theo định hướng nghiên cứu của Phòng thí nghiệm Công nghệ Laser

1.2 Mục tiêu của đề tài:

Đề tài này với 3 mục tiêu chính như sau:

vị đĩa đệm

đệm bằng laser bán dẫn công suất thấp

 Tổ chức tốt nghiên cứu điều trị thực nghiệm lâm sàng đau vùng thắt lưng do thoái hóa - thoát vị đĩa đệm bằng laser bán dẫn công suất thấp tại Khoa Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng của Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi

1.3 Các nhiệm vụ chính của đề tài:

1.3.1 Tổng quan các vấn đề chính liên quan trực tiếp đến đề tài

lưng ở nước ngoài và trong nước

1.3.3 Xây dựng phương pháp điều trị đau vùng thắt lưng do thoái hóa - thoát vị đĩa đệm bằng laser bán dẫn công suất thấp

1.3.4 Tổ chức nghiên cứu sử dụng phương pháp điều trị mới nêu trên trong chữa trị lâm sàng tại Khoa Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng của Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi

CHƯƠNG 2 :

TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CHÍNH LIÊN QUAN TRỰC TIẾP ĐẾN ĐỀ

TÀI

2.1 Những vấn đề cơ bản về cột sống: 2.1.1 Cột sống:

Cột sống (columna vertebralis) là một cột xương dài, uốn éo từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy gai

Nhìn nghiêng cột sống có bốn đoạn cong: đoạn cổ lồi ra trước, đoạn ngực lồi ra sau, đoạn thắt lưng lồi ra trước và đoạn cùng lồi ra sau (H2.1) Cột sống có từ 33 đến 35 đốt sống (vertebra) xếp chồng lên nhau

Hình 2.1: Hình dáng cột sống [2]

2.1.2 Đốt sống thắt lƣng:

Hình 2.2: Các đốt sống thắt lung [2] Cột sống thắt lưng có 5 đốt sống với đặc điểm:

lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn phía sau nên khi nhìn từ phía bên trông như một cái chêm

ngược lại

 Mỏm khớp trên dẹt chiều ngang, có diện khớp lỏm ở mặt trong và có mỏm núm vú ở mặt ngoài Mỏm khớp dưới có diện khớp lồi hình trụ để thích ứng với diện khớp của mỏm khớp trên

Tóm lại, vì đốt sống thắt lưng không khớp với xương sườn và không có động mạch đốt sống chui qua lổ ngang nên đặc trưng để xác định một đốt sống thắt lưng là không có hố sườn ở bên thân và không có lổ ở mỏm ngang

dưới cách xa nhau hơn ở những đốt sống thắt lưng khác, mỏm gai nhỏ nhất trong số các đốt sống thắt lưng

Những đặc điểm cấu trúc này giúp cho cột sống thắt lưng chịu được tải trọng lớn nhưng cũng làm chúng dể bị ảnh hưởng bởi các quá trình bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra do chức năng vận động bản lề, đặt biệt ở các đốt cuối L4-L5

2.1.3 Ống sống thắt lƣng:

Ống sống thắt lưng được giới hạn ở phía trước bởi thân đốt sống và các đĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các cuống sống, vòng cung và lỗ gian đốt sống Trong ống sống thắt lưng, có bao màng cứng, rễ thần kinh và các tổ chức quang màng cứng (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ,…) Vì vậy các rễ thần kinh không bị chèn ép bởi các thành xương của ống sống, kể cả khi vận động ống sống thắt lưng đến biên độ tối đa

đoạn L3-L5 hình 5 cạnh, chỉ cao 13-20mm Trên film Xquang, tiêu chuẩn từ L3-L5 đường kính ngang ống sống tăng dần từ 26.3-33.3mm và đường kính trước- sau giảm từ 18.2-17.2mm (Hồ Hữu Lương- Dư Đình Tiến 1986)

Trong ống sống, tủy sống dừng lại ở ngang mức L2, nhưng các rễ thần kinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống ở lỗ ghép tương ứng, do đó nó phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện Hướng đi của các rễ thần kinh sau khi chúng ra khỏi bao màng cứng tùy thuộc chiều cao đoạn tương ứng Rễ L4 tách ra khỏi bao cứng chạy

giữa đĩa đệm và rễ thần kinh:

Hình 2.3: Sơ đồ tương quan giữa rễ thần kinh, đĩa đệm và thân đốt sống

Khi ống sống thắt lưng bị hẹp thì chỉ cần một thay đổi nhỏ chu vi phía sau đĩa đệm (lồi đĩa đệm nhẹ) cũng có thể dẫn đến chèn ép rễ thần kinh

b Dây chằng dọc sau:

Nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ đốt sống cổ thứ 2 đến xương cùng Dây này dính chặt vào sợi và dính chặt vào bờ thân xương, ở phía trên dây chằng dọc sau rộng hơn ở phía dưới Khi tới thân đốt sống thắt lưng dây chằng này chỉ còn là 1 dảy nhỏ, không phủ kín hoàn toàn giới hạn sau của đĩa đệm

Như vậy phần sau bên của đĩa đệm được tự do nên tỷ lệ thoát vị đĩa đệm sau- bên nhiều hơn là thoát vị đệm giữa-sau Phần bên của dây chằng dọc sau bám vào màng xương của các cuống cung thân đốt, khi các sợi này bị căng ra do đĩa đệm bị lồi có thể xuất hiện chứng đau nhưng chính là đau từ màng xương

c Dây chằng bao khớp

Bao quanh giữa khớp trên và khớp dưới của hai đốt sống kế cận Trường hợp vận động quá tầm, những dây này sẽ giãn ra để cho các mặt khớp trượt lên nhau và giữ cho khớp được vững

d Dây chằng vàng

Phủ phần sau của ống sống, bám từ cung đốt sống này đến cung đốt sống khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống để che chở cho tủy sống và các rễ thần kinh Dây chằng vàng có tính đàn hồi khi cột sống cử động, nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí Sự phì đại của dây chằng vàng cũng là nguyên nhân gây đau rễ thắt lưng nên dể nhầm với thoát vị đĩa đệm

e Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai

Nối các mỏm gai với nhau Dây chằng trên gai là dây mỏng chạy qua đỉnh các gai

sống, góp phần gia cố phần sau của đoạn vận động cột sống khi đứng thẳng và khi gấp cột sống tối đa

2.1.5 Đĩa đệm cột sống

Hình 2.5: Cấu trúc 1 đốt sống Bình thường cột sống có 23 đĩa đệm (5 cổ, 11 lưng, 4 thắt lưng, 3 chuyển đoạn: đĩa đệm cổ- lưng, đĩa đệm lưng- thắt lưng, đĩa đệm thắt lưng- cùng)

Giữa đốt sống cổ 1-2, và các đốt sống xương cùng, cụt không có đĩa đệm Ở người trưởng thành, chiều cao đĩa đệm cột sống cổ là 3mm, lưng là 5mm, thắt

/5 đến ¼ chiều cao cột sống Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm lưng-thắt lưng và đĩa đệm thắt lưng- cùng) Kích thước đĩa đệm càng xuống dưới càng lớn, riêng đĩa đệm thắt lưng-cùng chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-L5

Do độ cong của cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm ở phía trước lớn hơn phía sau Khoang gian đốt sống thắt lưng-cùng có sự chênh lệch chiều cao giữa phía trước và phía sau là lớn nhất nên đĩa đệm này có dạng hình thang ở bình diện đứng thẳng dọc

Đĩa đệm nằm giữa 2 mặt của đốt sống trên và dưới, với chức năng như một khớp, nó là tâm đệm (cushion) có chức năng giảm sóc Đĩa đệm hình thấu kính lồi 2 mặt, gồm nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn

2.1.5.1 Nhân nhầy:

Nằm ở khoang nối 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa đệm, chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang đĩa đệm Khi vận động, gấp, duỗi, nghiêng, xoay, thì nhân nhầy dồn lệch về phía đối diện với chiều vận động

Nhân nhầy được cấu tạo bởi 1 lớp liên kết gồm các sợi mềm ép chặt vào nhau, bên trong chứa 1 lớp cơ bản nhầy lỏng (mucoprotein) Nhân nhầy luôn có khuynh hướng phình ra do đó nhân nhầy đàn hồi và làm giảm chấn động của các gian đốt sống Mô của đĩa đệm không tái tạo, hơn nửa, lại luôn luôn chịu 1 tải trọng lớn và nhiều tác động khác từ bên ngoài (chấn thương cột sống, nâng vật nặng, lao động chân tay) cho nên chóng hư

và thoái hóa Ở người trẻ, giữa nhân nhầy và vòng sợi có ranh giới rõ ràng Trái lại, ở người già, do tổ chức đĩa đệm trung tâm mất tính thuần chất nên ranh giới không rõ ràng Nhân nhầy chứa rất nhiều nước, tỷ lệ nước này sẽ giảm dần theo tuổi già

2.1.5.2 Bao xơ:

Hình 2.6: Đĩa đệm bình thường Bao gồm những sợi sụn (fibro- cartilage) rất chắc và đàn hồi đan ngược lấy nhau theo kiểu xoắn ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân đốt sống này đến thân đốt sống kế cận Ờ các lớp kế tiếp, các sợi xếp theo hướng nghiêng xen kẽ và hợp thành 1 góc Những sợi ngoài cùng đi qua bờ của mâm sụn gắn vào thân xương, những sợi xâu hơn gắn vào sụn đặc Những sợi nông phía trước lẫn vào dây chằng dọc trước, những sợi nông phía sau lẫn vào dây chằng dọc sau Vùng viền của vòng sợi được tăng thêm 1 dải sợi (sharpey fibro) móc chặt vào rìa xương

Phần sau và sau bên của vòng sợi mỏng hơn các vị trí khác Đây là nơi yếu nhất của vòng sợi Thêm vào đó, dây chằng dọc trước chắc và rất rộng ở vùng lưng là những yếu tố làm cho đĩa đệm thường thoát vị về phía sau nhiều hơn

2.1.5.3 Mâm sụn:

Mâm sụn bao phủ phần trung tâm của mặt trên và mặt dưới của thân đốt sống, phía trước và hai bên được vàng xương ngoại vi vây quanh, phía sau trải ra đến mép của thân đốt sống

2.1.5.4 Thần kinh và mạch máu của đĩa đệm: a Thần kinh:

Đĩa đệm được các nhánh màng tủy (ramus memingocus) phân bố cảm giác (do Luschka phát hiện năm 1850) và được gọi là dây thằn kinh quặt ngược Luschka Nhánh màng tủy là một nhánh ngọn của dây thần kinh sống đi từ hạch sống, sau khi đã tiếp nhận những sợi giao cảm của chuỗi hạch giao cảm cạnh sống, trở lại chui qua lổ gian đốt sống, uốn theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân bố các

nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng và những lớp ngoài cùng của vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống bằng những sợi ly tâm và giao cảm

Những thành phần có phân bố thần kinh cảm giác chuiụ kích thích cơ học thấy trước hết ở dây chằng dọc sau, bao khớp đốt sống và trong cả dây thần kinh sống

Dây thần kinh sống (nerfs rachidiens, nerfs spinaux) thân tế bào nằm ở sừng trước tủy sống, các sợi trục hợp thành sợi trước của dây thần kinh sống, các ngành trước hợp thành đám rối (cổ, thắt lưng-cùng), từ đám rối sinh ra các dây thần kinh sống (dây thần kinh hỗn hợp: vận động, cảm giác và giao cảm) Sau khi ra khỏi lổ gian đốt sống, lại chia thành 2 nhánh: nhánh trước và nhánh sau

Nhánh trước: to hơn nhánh sau, phân bố cho vùng trước cơ thể, cả các chi Nhánh sau: phân bổ cho da và cơ ở vùng lưng và còn tách ra những nhánh tận cùng của bao khớp và diện khớp ngoài của khớp đốt sống Những nhánh sau chui ra từng đôi một từ xương chẩm đến xương cụt, phân bổ cho những khu vực da tương ứng Những nhánh này bị chèn ép sẽ gây đau (thường thấy đau dây thần kinh chẩm và đau vùng

xương cụt)

b Mạch máu nuôi đĩa đệm:

Chủ yếu thấy ở xung quanh vùng sợi (trong nhân nhầy) không có mạch máu Đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu thông qua hiện tượng khuyếch tán, các chất được chuyển hóa từ khoang tủy của thân đốt sống qua các lỗ sang của bề mặt thân đốt sống và các lớp canxi dưới mâm sụn để bảo đảm dinh dưỡng cho khoang gian đốt sống

Những sợi và tổ chức liên kết của đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng mạch máu tới lúc 2 tuổi Các mạch máu trong khoang gian đốt sống biến đi vào giai đoạn trẻ chuyển từ tư thế nằm sang ngồi, đứng thẳng Do nuôi dưỡng kém nên quá trình thái hóa đĩa đệm xuất hiện sớm ở người

2.1.5.5 Sinh hóa của đĩa đệm:

Trong tổ chức đĩa đệm gồm nguyên bào sợi (fibrolaste), tế bào sụn và tế bào nguyên sống (chorda cell) Đĩa đệm có các chất nước, mucopolysaccharid, chất cơ bản của đĩa đệm, collagen, men và các thành phần nguyên tố vi lượng

nước hơn vòng sợi Sự mất nước của nhân nhầy sẽ xảy ra đối với người lớn tuổi dẫn đến sự cách biệt về tỷ lệ nước giữa nhân nhầy và vòng sợi giảm

 Mucopolysaccharid: là nhóm chất cao phân tử, có 2 dạng: dạng trung tính và dạng acid, có khả năng hút nước và tạo nên tính căng phồng, tính đàn hồi và độ nhầy của chất cơ bản

tử

 Nguyên tố vi lượng: canxi, photo, mangan, đồng, sắt, liti, kali, silic, magie, nhôm, thiếc, tronti, titan, natri Các nguyên tố vi lượng này sẽ được chia thành 2 nhóm, 1 nhóm sẽ tăng dần theo tuổi tác (canxi, photo, mangan, đồng, sắt), một nhóm giảm dần theo tuổi tác (liti, kali, silic, crôm, magiê, nhôm, thiếc)

 Tăng đồng, nhôm, tronti, titan, silic, magiê, mangan; giảm sắt, thiếc, crôm, photo Canxi, kali, natri, liti hầu như không thay đổi

đồng tăng ở nhân nhầy, giảm ở vòng sợi; canxi, nhôm, silic, titan thì giảm ở nhân nhầy, tăng ở vòng sợi

2.1.5.6 Chức năng của đĩa đệm:

Cột sống được cấu tạo bởi 1 chuỗi các đốt xương cứng xen kẽ với các đĩa đệm là tổ chức liên kết đàn hồi, do đó có 2 đặc tính ưu việt là vừa có khả năng giúp cơ thể trụ vững, vừa có khả năng xoay chuyển 1 cách linh hoạt về tất cả các hướng Đĩa đệm tham gia vào các đĩa đệm cua cột sống bằng khả năng biến dạng và chịu tính nén ép, nó trở thành điểm tựa trung tâm của mọi vận động, cùng với khả năng chuyển trượt của các khớp đốt sống đã tạo nên một trường vận động nhất định cho cột sống

Đĩa đệm còn đảm bảo chức năng giảm sốc cho cơ thể, làm giảm nhẹ các chấn động dọc theo trục cơ thể Nhân nhầy như một bọc dịch lọc có khả năng trải đều và cân đối các áp lực dọc trục với toàn bộ mâm sụn và vòng sụn

Nhờ khả năng chuyển dịch sinh lý của nhân nhầy cộng với khả năng co giãn của vòng sợi giúp đĩa đệm:

 Cân bằng chấn động: khi bị ép, nhân nhầy có tác dụng như 1 bọc dịch lọc, truyền lực này một cách đồng đều khắp mọi hướng, truyền đến toàn bộ vòng sợi và mâm sụn để cân bằng chấn động Nếu chỉ 1 vùng nhỏ sợi nhận tất cả áp lực, nó sẽ bị căng ra và rách, nhân nhầy có thể chuyển dịch ra khỏi phạm vi sinh lý của nó, gây thoát vị đĩa đệm Nếu áp lực chỉ dồn vào 1 điểm nhỏ ở mặt trên hay mặt dưới thân đốt sống thì xương sẽ bị tổn thương ở chổ bị ép

dạng để giảm sốc chấn động Khi nhân nhầy bị ép, nó hơi bị xẹp xuống, và truyền lực đến vòng sợi Lực ép được truyền động đều cho toàn bộ vòng sợi và làm giảm sự đè ép

lên thân đốt sống Do đó đĩa đệm đảm bảo chức năng “giảm sốc” cho cơ thể, làm giảm nhẹ chấn động theo dọc trục cột sống

sự trao đổi tự do chất lỏng giữa đĩa đệm và các cấu trúc kế cận, nhất là với thân đốt sống

b Chức năng của vòng sợi:

Có 5 chức năng chính:

nối các thân đốt sống vào nhau để giữ vững cột sống

xoắn ốc của mỗi lớp kế cận tạo thành góc đối nhau)

đốt sống khi các sợi bị căng hết mức do thân đốt sống xoay hoặc nghiêng

Khối nhân nhầy bình thường đủ làm cho vòng sợi hơi căng, khiến cho vòng sợi phồng ra

căng Khi nhân nhầy bị ép, các sợi sẽ bị căng thêm, tất cả các lực đè trên cột sống sẽ được phân chia đều cho toàn vòng sợi

c Chức năng của mâm sụn:

Có 2 chức năng chính:

lượng Mặt trên và mặt dưới của thân đốt sống chịu sức ép rất lớn nhưng xương không tiêu đi khi mâm sụn còn nguyên vẹn

và bài tiết hoàn toàn phụ thuộc vào hiện tượng khuyếch tán qua vòng sợi và mâm sụn đảm bảo sự trao đổi chất lỏng tự do giữa đĩa đệm và thân đốt sống kế cận

2.1.5.7 Đĩa đệm nhƣ một hệ thẩm thấu:

Những lớp tổ chức ngoại biên của đĩa đệm có đặc tính của một màng bán thấm Vòng sợi và mâm sụn có cấu trúc mắc lưới, chỉ có những phân tử nhỏ mới lọt qua được Chất lỏng, những chất tan trong nước và những chất cặn chuyển hóa có thể xuyên thấm qua màng này một cách có chọn lọc Glucose khuyếch tán chủ yếu qua tấm sụn, còn ion

sợi đã phân cách tổ chức tế bào thành 2 khoang: khoang trong đĩa đệm và khoang ngoài đĩa đệm (gồm phần sốp của thân đốt và tổ chức cạnh sống)

Khoang trong đĩa đệm khác khoang ngoài đĩa đểm ở chổ nó có áp lực trọng tải cao và áp lực keo

 Áp lực trọng tải (áp lực thủy tĩnh): ở khoang ngoài đĩa đệm, bình thường áp lực rất thấp (khoảng vài mmHg), còn khoang trong đĩa đệm, tùy theo tư thế và trọng tải phải gánh chịu, áp lực trọng tải có thể tăng tới hàng trăm, hàng ngàn N/m2

khả năng hút nước rất mạnh, tạo nên áp lực keo đủ để cân bằng với áp lực tải trọng, giữ cho đĩa đệm không bị khô kiệt và có khả năng trổi dậy mạnh mẽ khi bị nén ép (đĩa đệm người trẻ có sức trỗi dậy mạnh hơn và nhanh hơn người già)

Bình thường sự di chuyển chất lỏng phụ thuộc vào áp lực (chất lỏng được chuyển từ khu vực áp lực trọng tải lớn tới khu vực áp lực trọng tải nhỏ hơn) Nếu áp lực tải trọng trong đĩa đệm thấp, chất lỏng khuyếch tán vào đĩa đệm sẽ làm loãng hỗn hợp phân tử lớn nên lực hút của đĩa đệm giảm Ngược lại, nếu áp lực tải trọng trong đĩa đệm cao, chất lỏng khuyếch tán ra khoang ngoài đĩa đệm, hỗn hợp phân tử lớn bị cô đặc hơn nên lực hút nước của đĩa đệm lúc này tăng, điều đó giúp cho đĩa đệm không bị nén ép

2.1.6 Sự thay đổi chiều cao của khoang gian đốt sống:

Sự di chuyển của chất lỏng trong khoang gian đốt sống dẫn đến sự thay đổi về khối lượng và chiều cao của đĩa đệm nên chiều cao khoang gian đốt sống giảm

Khi cột sống chịu trọng tải (đứng hoặc ngồi): chiều cao của khoang gian đốt sống giảm Ngược lại, khi đốt sống ở tư thế thư giãn (nằm hoặc đang được kéo giãn): chiều cao của khoang gian đốt sống tăng Những thay đổi về chiều cao của từng khoang gian đốt sống khi cộng lại sẽ ảnh hưởng đáng kể đến chiều cao của cơ thể:

Trong lỗ gian đốt sống có dây thần kinh sống chạy qua Bình thường đường kính của lỗ gian đốt sống là khá lớn so với đường kính của dây thần kinh xuyên qua lỗ, thường từ 5 đến 6 lần đường kính của lỗ gian đốt sống sẽ giảm khi ta cử động (ưởn về trước, nghiêng sang 2 bên) Khi đĩa đệm không ở đúng vị trí sinh lý của nó (bị lồi hoặc thoát vị) sẽ làm cho lỗ gian đốt sống bị hẹp đáng kể, có thể gây chèn ép dây thần kinh sống gây đau Riêng lỗ gian đốt sống thắt lưng - cùng rất nhỏ do tư thế khe khớp đốt sống ở đây lại nằm ở mặt phẳng đứng ngang chứ không nằm theo mặt phẳng đứng dọc

gian đốt sống

2.1.8 Khớp đốt sống:

Khớp đốt sống là 1 khớp thực thụ, có diện khớp là 1 lớp sụn, bao hoạt dịch, hoạt dịch và bao khớp Các khớp đốt sống cũng được bao bọc bởi bao khớp cấu tạo bằng những sợi đàn hồi như các khớp động trên cơ thể Do vị trí của khớp đốt sống ở hướng đứng thẳng dọc nên cột sống thắt lưng luôn có khả năng chuyển động theo chiều trước ra sau trong chừng mực nhất định Ở tư thế ưỡn gù lưng, các diện khớp cũng chuyển động theo hướng dọc thân

Sự tăng hay giảm áp lực cơ học lên đĩa đệm sẽ làm tăng hoặc giảm trọng lực trong bao và chiều cao của khoang đốt sống Đĩa đệm và khoang đốt sống đều có khả năng đàn hồi để chống đỡ với động lực mạnh, nếu bị chấn thương mạnh thì đốt sống sẽ bị gãy trước khi đĩa đệm và khớp đốt sống bị tổn thương

Khi đĩa đệm bị thoái hóa hay thoát vị, chiều cao khoang gian đốt sống bị giảm làm các khớp đốt sống bị lỏng, dẫn đến sai lệch vị trí khớp, càng thúc đẩy thêm quá trình thoái hóa khớp đốt sống và đau cột sống Ngược lại nếu chiều cao khoang gian đốt sống tăng quá mức sẽ tăng chuyển nhập dịch thể vào khoang trong đĩa đệm, dẫn tới giãn quá mức bao khớp cũng gây đau

Phim thường được chụp 2 tư thế thẳng nghiêng, khi cần thiết có thể chụp chếch ¾ để thấy mặt khớp, khe khớp khi cần thiết có thể chụp tư thế chức năng (đang gập hoặc đang ưỡn)

Nếu có thoát vị đĩa đệm thì trên phim thường thấy tam chứng Barra đủ hoặc thiếu (vẹo cột sống, hẹp khe đĩa đệm, mất đường cong sinh lý)

X quang thường cột sống thắt lưng cho ta chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác: viêm khợp cột sống – cùng chậu (arthritis), tiền trượt đốt sống (Prepondylolisthesis), trượt đốt sống (Spondylolisthesis), viêm xương (osteotis), bệnh Paget, bệnh dị sản sợi (Fibrous dyplasia), gãy xẹp xương do u nguyên phát, lao cột sống (Potts disease), cùng hóa thắt lưng, thắt lưng hóa cùng, gai đôi (Spina bifida) …

2.2.2 Chụp bao rễ thần kinh (Sacco-radiculography):

Đây là phương pháp cận lầm sàng phổ biến nhất giúp chẩn đoán chính xác tới 90% bệnh lý thoát vị đĩa đệm thắt lưng cùng

85-Ngày nay người ta thường dùng Omnipaque (Metrizamide) tan trong nước, có 3 Iode không phân ly, là thuốc an toàn có thể vừa chụp bao rễ lại vừa chụp tủy (Myelography) khi cần thiết dốc đầu và người bệnh nhân xuống chụp

Trên phim bao rễ có thể thấy:

 Hình cụt rễ thần kinh trong thoát vị đĩa đệm bên

 Hình lồi đĩa đệm hoặc thấy hình tắc thuốc hoàn toàn Cũng có thể thấy hình viêm dính màng nhện tủy, hình rộng và hẹp ống sống

2.2.3 Chụp CT Scanner (Computer Tomography Scanner):

Phương pháp này chỉ chụp theo trục ngang (axial) Nếu máy CT Scannner tốt, không lỗi kỹ thuật, bệnh nhân không béo phì, thường chụp CT Scanner có thể chẩn đoán được 80-95% Tuy nhiên có thể có thoát vị đĩa đệm mà không tiêm thuốc cản quang không thể nhìn thấy được

 Chi tiết xương rất rõ

 Chỉ đánh giá được một lớp cắt

 Đắt tiền hơn chụp bao rễ

2.2.4 Chụp cộng hưởng từ MRI (Magnetic Resonance Imaging):

Chụp cộng hưởng từ MRI là phương pháp chẩn đoán số 1 đánh giá về cột sống đặc biệt là trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, cho phép loại trừ các tổn thương bên trong tủy sống: trên ảnh MRI tổ chức có nhiều nước bị giảm tín hiệu trên ảnh T1 và tăng tín hiệu trên ảnh T2 Đĩa đệm bình thường có ranh giới rõ, giảm tín hiệu trên T và tăng tín hiệu

trên T2 do có nhiều nước Các đĩa đệm thoái hóa do không có nước nên trên T2 tín hiệu không tăng so với các đĩa đệm khác Khối đĩa đệm thoát vị là phần đồng tín hiệu với đĩa đệm và nho ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống và không ngấm thuốc đối quang từ Các ảnh cắt dọc giúp đánh giá toàn bộ cột sống, vị trí và số tầng thoát vị (trung tâm, cạnh trung tâm và lỗ ghép) Phối hợp hình ảnh cắt dọc và ngang đánh giá được mức độ thoát vị chèn ép vào tủy sống và rễ thần kinh, gây đè ép khoang dịch não tủy và phù tủy cùng mức

Đây là phương pháp chụp hiện đại nhất chụp được theo không gian 3 chiều, chẩn đoán chính xác nhất đang được áp dụng thay thế cho CT Scanner và là cứu cánh cho phương pháp bao rễ khi thất bại Không nguy hiểm cho người bệnh, có thể chẩn đoán bệnh lý và các thông tin ngoài đĩa đệm ở vùng ổ bụng, vùng xương cụt và các bệnh lý khác Đôi khi rất cần thiết cho lâm sàng

Nhìn chung nếu chụp MRI cho cột sống thắt lưng để chẩn đoán thoát vị là lý tưởng nhất, tuy nhiên cũng có nhiều khó khăn cho phương pháp này như sau:

 Giá thành cao

Hình 2.8: Thoát vị đĩa đệm L5-S1

Hình 2.9: Thoát vị đĩa đệm L4-L5

2.2.5 Những phương pháp cận lâm sàng khác như:

 Chụp tim gai sống

Những phương này hiện nay rất ít sử dụng

2.3 Phương pháp chẩn đoán thoát vị đĩa đệm: 2.3.1 Lâm sàng:

2.3.1.1 Đau cột sống thắt lưng do nguyên nhân cơ học:

+ Đau CSTL do căng giãn dây chằng quá mức: đau xuất hiện đột ngột sau bê vật nặng, sau hoạt động sai tư thế (lao động chân tay kéo dài, đi guốc cao gót…), rung xóc do đi xe đường dài, sau nhiễm lạnh hoặc sau một cử động đột ngột Đau thường kèm theo co cứng khối cơ cạnh cột sống, tư thế cột sống bị lệch vẹo mất đường cong sinh lý, khi thầy thuốc ấn ngón tay dọc các mỏm gai sau hoặc vào khe liên đốt ở hai bên cột sống có thể xác định được điểm đau

+ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng: thường có biểu hiện của đau thần kinh tọa Người bệnh đau lan từ cột sống thắt lưng lan xuống mông, phía sau ngoài đùi, mặt trước bên cẳng chân, mắt cá ngoài, qua mu chân tới ngón I nếu bị chèn ép ở L5 Nếu tổn thương ở S1, đau lan xuống mặt sau đùi, cẳng chân, gân Achille, mắt cá ngoài qua bờ ngoài gan chân tới ngón V Đôi khi có rối loạn cảm giác nông: cảm giác tê bì, kiến bò, kim châm… dấu hiệu giật dây chuông dương tính, dấu hiệu Lasegue dương tính

Trường hợp có chèn ép nặng người bệnh có thể có rối loạn cơ tròn Phản xạ gân xương chi dưới thường giảm hoặc mất, có thể có teo cơ đùi và cẳng chân nếu đau kéo dài

2.3.1.2 Đau cột sống thắt lưng do một bệnh toàn thân:

Trong trường hợp đau cột sống thắt lưng là triệu chứng của một bệnh toàn thân, người bệnh thường có các triệu chứng khác kèm theo như: sốt, dấu hiệu nhiễm trùng thường gặp do nguyên nhân nhiễm khuẩn; gầy, sút cân nhanh, đau ngày càng tăng, không đáp ứng với các thuốc chống viêm giảm đau thông thường là các triệu chứng gợi ý nguyên nhân của bệnh ung thư; trường hợp đau thắt lưng dữ dội ngày càng tăng kèm theo dấu hiệu sốc (shock), da xanh thiếu máu nên nghi ngờ phình tách động mạch chủ bụng… Khi có dấu hiệu chỉ điểm của một bệnh toàn thân liên quan đến đau vùng thắt lưng, thầy thuốc cần hướng dẫn người bệnh đến các cơ sở chuyên khoa thực hiện các xét nghiệm, thăm dò chuyên sâu để tìm nguyên nhân

Một số các trường hợp có nguyên nhân do tâm lý: dấu hiệu đau thắt lưng xuất hiện sau các stress do áp lực của tâm lý hoặc lao động thể lực quá sức, sau đó chuyển thành đau thắt lưng mạn tính dai dẳng Tuy nhiên, thầy thuốc cần loại trừ các bệnh thực thể gây đau thắt lưng trước khi chẩn đoán đau do nguyên nhân tâm lý

2.3.2 Cận lâm sàng: 2.3.2.1 Đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học:

 Các xét nghiệm phát hiện dấu hiệu viêm, bilan phospho - calci thường ở trong giới hạn bình thường

 Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng: chỉ định khi có triệu chứng đau thần kinh tọa

2.3.2.2 Đau cột sống thắt lưng là triệu chứng của một bệnh toàn thân:

Khi có các triệu chứng nghi ngờ đau cột sống thắt lưng là triệu chứng của một bệnh toàn thân, tùy theo nguyên nhân được định hướng mà chỉ định thêm các xét nghiệm khác (bilan lao, bilan đa u tủy xương (bệnh Kahler), bilan ung thư nhằm xác định nguyên nhân

2.3.3 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân:

Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng Phải chẩn đoán nguyên nhân đau cột sống thắt lưng, và điều này không phải luôn dễ dàng Bằng chứng để chẩn đoán xác định “Đau cột sống thắt lưng do nguyên nhân cơ học” như sau:

chức năng thuộc bất cứ cơ quan nào (dạ dày, ruột, sản phụ khoa, phế quản-phổi ) mới xuất hiện; không có các biểu hiện đau vùng cột sống khác: lưng, cổ, sườn, khớp khác…

Trường hợp có một hoặc càng nhiều các triệu chứng nêu trên bất thường, càng nghi ngờ đau cột sống thắt lưng “triệu chứng” và cần phải tìm nguyên nhân Tùy theo gợi ý nguyên nhân nào mà chỉ định các xét nghiệm tương ứng

2.4 Nguyên nhân và phương pháp điều trị: 2.4.1 Bệnh lý:

Cơ chế thoát vị đĩa đệm như sau: Bình thường đĩa đệm nằm ở khe giữa hai đốt sống, có lớp vỏ sợi bọc nhân nhày ở trung tâm (nhân tủy) Nhờ tính đàn hồi, đĩa đệm làm nhiệm vụ như một bộ phận giảm xóc, bảo vệ cột sống khỏi bị chấn thương

Nếu có một lực tác động mạnh vào cột sống (chấn thương, gắng sức ), nhân nhày có thể qua chỗ rách của đĩa đệm thoát vị ra ngoài chui vào ống sống, chèn ép rễ thần kinh gây đau cột sống Khi đĩa đệm nào đó bị rách hoặc đứt, những chất dạng gel bên trong nó sẽ tràn ra ngoài Hiện tượng này được gọi là thoát vị nhân tủy - hay thoát vị đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm gây nên các cơn đau thắt lưng với các triệu chứng nhức, tê lan dọc từ thắt lưng xuống mông và chân, hay đau từ vùng cổ - gáy lan ra hai vai và xuống các cánh tay, bàn tay… khiến người bệnh rất khó chịu, đau đớn

Ngoài ra, đau cột sống và đau rễ thần kinh là các triệu chứng nổi bật nhất của bệnh Đau thường tái phát nhiều lần, mỗi đợt kéo dài khoảng 1-2 tuần, sau đó lại khỏi bệnh Có khi đau âm ỉ nhưng thường đau dữ dội, đau tăng khi ho, hắt hơi, cúi

Ngoài ra còn có cảm giác kiến bò, tê cóng, kim châm tương ứng với vùng đau Dần dần, đau trở nên thường xuyên, kéo dài hàng tháng nếu không được điều trị Tuỳ theo vị trí đĩa đệm thoát vị có thể có các triệu chứng đặc trưng

Khi bị thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ, người bệnh có biểu hiện đau vùng gáy, vai Ðau, tê, mất cảm giác từng vùng ở cả tay, cổ tay, bàn tay Giảm cơ lực tay Các hiện tượng đau, nhức, tê tăng lên hay giảm xuống theo cử động cổ tay

Khi bị thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng thì gây đau vùng thắt lưng và triệu chứng đau thần kinh liên sườn: cảm giác đau tăng khi nằm nghiêng, ho và đại tiện Bệnh nhân sẽ thấy đau vùng cột sống lưng, lan theo hình vòng cung ra phía trước ngực, dọc theo khoang liên sườn Ðau, tê, mất cảm giác từng vùng ở mông, chân, bàn chân, trường hợp nặng có thể bị liệt

Ngoài ra bệnh nhân còn bị chế cử động cột sống: Không còn khả năng ưỡn của thắt lưng, không cúi được xuống thấp… Bệnh nhân sẽ thấy đau thắt lưng cấp hay mạn tính, đau thần kinh tọa, đau thần kinh đùi bì Người bệnh có tư thế ngay lưng hay vẹo về một bên để chống đau, cơ cạnh cột sống co cứng Có trường hợp đau rất dữ dội và người

Thoát vị đĩa đệm là căn bệnh rất phổ biến, trong đó thoát vị đĩa đệm cột sống là một nguyên nhân phổ biến gây đau và tê cột sống (cổ, thắt lưng) cũng như đau chân tay Tại Mỹ, hằng năm có khoảng 2 triệu người phải nghỉ việc do đau thắt lưng, với chi phí điều trị lên tới 21 tỷ đô la; ở Việt Nam có tới 17% người trên 60 tuổi bị mắc chứng đau lưng, bệnh xảy ra ở khoảng 30% dân số hay gặp ở lứa tuổi lao động từ 20 – 55 tuổi Ngoài ra thoát vị đĩa đệm nhiều tầng là một bệnh lý lâm sàng rất phức tạp, đa dạng nhất là trường hợp khối lượng thoát vị quá to gây chèn ép tủy sống và đuôi ngựa

Thoát vị đĩa đệm có thể gặp ở mọi đĩa của cột sống nhưng gặp nhiều nhất là đĩa đệm vùng thắt lưng (chiếm 90-95%) Thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng nhiều nhất ở 2 khe gian đốt L4-L5 và L5-S1 (trong đó L4-L5 nhiều hơn L5-S1), thoát vị đĩa đệm thế lệch bên chiếm đa số, bên trái nhiều hơn bên phải

Bình thường đĩa đệm nằm ở khe giữa hai đốt sống, có lớp vỏ sợi bọc nhân nhầy ở trung tâm Nhờ tính đàn hồi, đĩa đệm làm nhiệm vụ như một bộ phận giảm sóc, bảo vệ cột sống khỏi chấn thương Nếu có một lực tác động mạnh vào cột sống (chấn thương, gắng sức …), nhân nhầy có thể qua lỗ rách của đĩa đệm thoát vị ra ngoài chui vào ống sống, chèn ép rễ thần kinh gây đau cột sống Khi đĩa đệm nào đó bị rách hoặc đứt, những chất dạng gel bên trong nó sẽ tràn ra ngoài Khi bị thoát vị vùng thắt lưng thì gây đau vùng thắt lưng và triệu chứng đau thần kinh liên sườn: cảm giác đau tăng khi nằm nghiêng, ho và đại tiện Bệnh nhân sẽ thấy đau vùng cột sống lưng, lan theo hình vòng

cung ra trước ngực, dọc theo khoang liên sườn Đau tê, mất cảm giác từng vùng ở mông, chân, bàn chân, trường hợp nặng có thể bị liệt Ngoài ra bệnh nhân còn hạn chế cử động cột sống: không còn khả năng ưỡn của thắt lưng, không còn khả năng cúi được xuống thấp … Bệnh nhân sẽ thấy đau thắt lưng cấp hay mạn tính, đau thần kinh tọa, đau thần kinh đùi bì Người bệnh có tư thế quay lưng hay vẹo về một bên để chống đau, cơ cạnh

Hình 2.10: Thoát vị đĩa đệm chèn ép vào rễ thần kinh

Cơ chế thoát vị đĩa đệm được giải thích như sau Bình thường đĩa đệm nằm ở khe giữa hai đốt sống, có lớp vỏ sợi bọc nhân nhày ở trung tâm Nhờ tính đàn hồi, đĩa đệm làm nhiệm vụ như một bộ phận giảm xóc, bảo vệ cột sống khỏi bị chấn thương Ở những người trên 30 tuổi, đĩa đệm thường không còn mềm mại, nhân nhày có thể bị khô, vòng sụn bên ngoài xơ hóa, rạn nứt và có thể rách Trên cơ sở đó nếu có một lực tác động mạnh vào cột sống (chấn thương, gắng sức ), nhân nhày có thể qua chỗ rách của đĩa

đệm thoát vị ra ngoài chui vào ống sống, chèn ép rễ thần kinh gây đau cột sống

2.4.3 Dấu hiệu của thoát vị đĩa đệm:

Đau cột sống và đau rễ thần kinh là các triệu chứng nổi bật nhất của bệnh Đau

thường tái phát nhiều lần, mỗi đợt kéo dài khoảng 1-2 tuần, sau đó lại khỏi bệnh Có khi đau âm ỉ nhưng thường đau dữ dội, đau tăng khi ho, hắt hơi, cúi Ngoài ra còn có cảm giác kiến bò, tê cóng, kim châm tương ứng với vùng đau Dần dần, đau trở nên thường xuyên, kéo dài hàng tháng nếu không được điều trị Tuỳ theo vị trí đĩa đệm thoát vị có thể có các triệu chứng đặc trưng

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ sẽ gây đau cột sống cổ, đau vai gáy, đau cánh tay Nếu thoát vị đĩa đệm cột sống lưng thì sẽ có triệu chứng đau thần kinh liên sườn Bệnh nhân sẽ thấy đau vùng cột sống lưng, lan theo hình vòng cung ra phía trước ngực, dọc theo khoang liên sườn Còn nếu thoát vị đĩa đệm xảy ra ở vùng thắt lưng thì bệnh nhân sẽ thấy đau thắt lưng cấp hay mạn tính, đau thần kinh tọa, đau thần kinh đùi bì Người bệnh có tư thế ngay lưng hay vẹo về một bên để chống đau, cơ cạnh cột sống co cứng Có trường hợp đau rất dữ dội và người bệnh phải nằm bất động về bên đỡ đau Khả năng vận động của bệnh nhân bị giảm sút rõ rệt Bệnh nhân rất khó thực hiện các động tác cột sống như cúi ngửa, nghiêng xoay

Khi rễ thần thần kinh bị tổn thương thì bệnh nhân khó vận động các chi Nếu tổn thương thần kinh cánh tay thì bệnh nhân không thể nhấc tay hay khó gấp, duỗi cánh tay, khả năng lao động và sinh hoạt bị ảnh hưởng nghiêm trọng

Nếu tổn thương thần kinh tọa thì bệnh nhân có thể không nhấc được gót hay mũi chân Dần dần xuất hiện teo cơ chân bên tổn thương Khi bệnh nặng người bệnh thấy chân tê bì, mất cảm giác ở chân đau hay đại, tiểu tiện không kiểm soát được

2.4.4 Phân loại thoát vị đĩa đệm : 2.4.4.1 Thoát vị đĩa đệm thể thông thường:

Thoái hóa đĩa đệm, lồi đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm, gai cột sống… đều là những bệnh lý của cột sống

Trong đó thoát vị đĩa đệm là thể bệnh hay gặp nhất, biểu hiện bằng đau một bên, hội chứng thắt lưng thường thấy trước, hội chứng rễ thấy sau Sau một đợt lao động dài ngày, bệnh nhân thấy đau mỏi cột sống thắt lưng phải nằm nghỉ và dùng thuốc hoặc phải điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh Sau đó ổn định, bệnh nhân lại tiếp tục làm việc, một thời gian sau bệnh lại tái phát như cũ và có xu hướng nặng dần lên, lan xuống theo rễ thần kinh hông to một bên, bệnh nhân lại được điều trị và ổn định hoàn toàn nếu chỉ định điều trị đúng kết hợp với lao động hợp lý Một số ít khác, bệnh lặp đi lặp lại nhiều lần và nặng dần lên, số này cần phải được chẩn đoán và điều trị theo phương pháp thích hợp

Hình 2.11: Tình trạng của cột sống

2.4.4.2 Thoát vị đĩa đệm thể khác thường: a Thoát vị đĩa đệm luân phiên:

Bệnh nhân đau lúc đầu hướng xuống chân bên này, sau hướng xuống chân bên kia rồi dần dần đau cả hai bên hông và hai bên chân, một bên đau nặng còn một bên đau nhẹ hoặc cả bên đều đau nặng

b Thoát vị đĩa đệm có hội chứng đuôi ngựa:

 Thoát vị đĩa đệm thể giả u (hay gặp nhất): sau khi thoát ra khỏi bao sợi, đĩa đệm đè ép như một khối u, trên lâm sàng có hội chứng đuôi ngựa hay thiếu, X quang thấy nghẽn tắc hoàn toàn cột thuốc, dịch não tủy có Albumin tăng, phân ly Albumin tế bào Theo Mark S.Greenberg, M.D có 3 kiểu xuất hiện hội chứng đuôi ngựa như sau:

 Trong tiền sử đã có đau thắt lưng tái diễn và đau thần kinh hông, cuối cùng xuất hiện hội chứng đuôi ngựa

đó tăng dần thành hội chứng đuôi ngựa Theo nhiều tác giả chia ra 3 nhóm hội chứng đuôi ngựa:

 Loại 1 (hội chứng đuôi ngựa trên): liệt ngoại vi toàn bộ hai chân, rối loạn cảm giác hai chân từ nếp bẹn trở xuống, rối loạn cơ thắt kiểu ngoại vi Thể này ít gặp vì ít xảy ra thoát vị đĩa đệm ở cao (L1-L2 và L2-L3)

L4-L5 Liệt gấp cẳng chân và liệt các động tác khác của bàn ngón chân Mất cảm giác toàn bộ ngón chân, bàn chân, mặt sau đùi và mông, rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi

 Loại 3 (hội chứng đuôi ngựa dưới): do thoát vị L5-S1, rối loạn cơ thắt kiểu ngoại vi, rối loạn cảm giác vùng đáy chậu Không bị liệt hoặc chỉ liệt một số động tác của bàn chân (rễ L5, S1)

 Thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng (chiếm 1 – 2%): về đặc điểm làm sàng giống thoát vị đĩa đệm thể giả u Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng đã được nhiều người cho rằng: do đĩa đệm bị lồi ép vào màng cứng lâu ngày, sự chèn ép mãn tính là yếu tố chính gây thiếu máu tại chỗ và gây loạn dưỡng ở nơi màng cứng bị đè ép Tính đàn hồi của màng cứng là yếu tố chính gây thiếu máu tại chỗ và gây loạn dưỡng ở nơi màng cứng mọng và dính cố định tương đối chắc với thành ống sống Đến một lúc nào đấy xuất hiện yếu tố thuận lợi (cử động mạnh, đột ngột …), đĩa đệm làm thủng và xuyên màng cứng Mảnh đĩa đệm nằm gọn trong màng cứng hoặc còn có thể một phần nằm ở ngoài màng cứng, dính với phần đĩa đệm đã thoát gây đinh và xơ hóa Theo y văn thì thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng hay gặp nhất ở vị trí L4-L5 (42%)

thoát vị đĩa đệm đau quá mức là bất thường Bệnh nhân đau dữ dội không chịu nổi mặc dù đã được dùng đủ liều thuốc giảm đau và thuốc ngủ nhưng chỉ đỡ đau thoáng qua Bệnh nhân chán nản, bi quan hay nảy sinh ý nghĩ tiêu cực Trong loại này thường gặp các loại sau:

quá mức gồm thoát vị đĩa đệm lỗ ghép và thoát vị đĩa đệm ngoài lỗ ghép Các thể này có một đặc điểm khác với thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thông thường Rễ thần kinh ở mức với đĩa đệm bị chèn ép Rễ thần kinh có biểu hiện bị chèn ép sớm thường chỉ sau một tuần bệnh nhân đau xuống đùi theo rễ 75% sẽ đau tăng khi nghiêng người sang bên thoát vị, chụp bao rễ cản quang ít khi thấy thoát vị đĩa đệm (phim chếch ¾ có thể thấy rõ), thường phải chẩn đoán bằng CT Scanner hoặc MRI Những bệnh nhân có gai xương ở vùng lỗ ghép dễ mắc thế này (60%) Do rễ thần kinh bị chèn ép trực tiếp nên thể này bệnh nhân thường đau nhiều hơn so với thoát vị đĩa đệm thông thường

điểm làm sàng và cận lâm sàng gần giống với thoát vị đĩa đệm quá mức Phẫu thuật thấy thoát vị đĩa đệm xuyên qua rễ thần kinh

2.4.5 Đau vùng thắt lƣng do thoái hóa - thoát vị đĩa đệm:

Do hai hội chứng chính là hội chứng cột sống và hội chứng rễ

2.4.5.1 Hội chứng cột sống:

Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân đau cột sống với tính chất đau âm ỉ, lan tỏa hay đau cấp sau một gắng sức như gánh nặng, bước hụt … có khi chỉ là một cử động rất bình thường như xoay nhẹ người, kéo một vật gì đó Cơn đau có khi khiến bệnh nhân phải bỏ việc để ngồi xuống hoặc nằm lại Đau tăng lên khi ho, hắt hơi khi cử động (lý do tăng áp lực nội tủy) Đau có thể khu trú, có thể lan ở thắt lưng xuống dưới đùi, bì, cẳng chân, bàn chân …

Triệu chứng thực thể: co cứng cơ cạnh sống Vẹo cột sống từ ít đến nhiều Bệnh nhân không thể làm nghiệm pháp ngón tay hạ chạm mặt đất trong tư thế cúi thẳng gối (dấu hiệu Schober +10/10, 11/10, 12/10 …) Làm các động tác khác như nghiêng phải, nghiêng trái, ưỡn ngửa đều đau, thường các bệnh nhân rất khó thực hiện các động tác trên

2.4.5.2 Hội chứng rễ thần kinh:

bỏng hay đau buốt, nhức nhối ở bắp chân, bàn chân Có bệnh nhân đau đến mức độ khóc, bi quan, chán nản, không thể có thuốc nào chữa ổn được Bệnh nhân có những tư thế chống đau đặc biệt như đứng, không ngồi, không nằm; hoặc chỉ ngồi, không nằm, không đứng, quỳ xuống khi ăn cơm hoặc chỉ nằm nghiêng không thể nằm thẳng được … Dị cảm ở bắp chân, ở tầng sinh môn Có bệnh nhân bị tê bì, khó tiểu tiện hay đại tiện nếu thoát vị đĩa đệm thể trung tâm đè ép mạnh vào đuôi ngựa hoặc viêm dính kéo dài do thoát vị đĩa đệm để quá lâu

mức độ nhẹ đến bại yếu, liệt nhóm cơ, đi lại khó khăn Rối loạn phản xạ gân xương đa số là giảm phản xạ gân xương (phản xạ gân cơ từ đầu, phản xạ gân gót), cá biệt có trường hợp tăng phản xạ gân xương bên bệnh lý Có thể do thần kinh bị kích thích do viêm dính hoặc dùng nhiều thuốc tăng dẫn truyền (Schtrynin, Nivalin …) Rối loạn cảm giác vùng do thần kinh chi phối thường là giảm cảm giác so với bên lành (thường khám cảm giác mông) Rối loạn dinh dưỡng như teo cơ, nhão cơ bắp chân, cơ đùi so với bên lành; nhìn cơ có thể thấy da chân bên bị bệnh tím tái hơn bên lành, sờ vào thấy lạnh hơn Các nghiệm pháp: căng dây thần kinh (Lasegue) và ấn thần kinh (Walleix) dây thần kinh hông to dương tính rõ

Dấu hiệu bấm chuông dương tính: ấn khe khớp hoặc cạnh sống đĩa đệm sinh lý thấy đau dọc xuống dưới theo đường thần kin hông to

Đo điện thần kinh cơ so với bên lành thấy biểu hiện bệnh lý rõ

2.4.6 Chẩn đoán phân biệt đau thần kinh do thoát vị đĩa đệm với các bệnh lý khác:

2.4.6.1 Đau thần kinh hông to có nguồn gốc từ xương:

U di căn từ các cơ quan khác tới cột sống: u vú, phổi, tuyến giáp, thận, tuyến tiền liệt Chụp X quang có thể thấy thân xương bị nham nhở, chân cung bị phá hủy, chân tiếp khớp mất cân đối 2 bên, hình ảnh tổn thương xương thấy rõ khi làm xạ hình (Scintigraphy)

U nguyên phát lành tính: osteoma, Vertebral angioma … U ác tính: osteosarcoma, bệnh Paget

Bệnh nhiễm khuẩn: Staphycocus, lao Hẹp ống sống bẩm sinh hay do trượt đốt sống

2.4.6.2 Đau thần kinh hông to có nguồn gốc từ các thành phần trong ống sống:

U trong ống sống: Neurinoma, Ependionoma, Hemangioblastoma, Meningioma …

Viêm màng cứng (Epiduritis), màng nhện (Arachnoiditis), Iditis do nhiễm khuẩn, do tiêm chích nhiều thuốc chống viêm giảm đau vào khoang ngoài màng cứng

Dị tật bất thường của túi cùng: túi cùng quá lớn trở thành nang lớn, dây thần kinh trong đó bị xoắn vặn cản trở lưu thông dẫn truyền thần kinh

2.4.6.3 Đau thần kinh hông to có nguồn gốc từ các xương cùng chậu và ở tiểu khung:

Viêm nhiễm khuẩn khớp cùng chậu (infectious sacro-I; it is) Viêm khớp do trượt (Spondylolisthetis pelvis rheumatism) Chèn ép bởi u trực tràng, tử cung, buồng trứng, di căn thâm nhiễm chèn ép thần kinh

2.4.6.4 Đau thần kinh hông to do chấn thương và bệnh lý:

Chấn thương vỡ xương chậu gây căng kéo đụng dập rễ thần kinh, tụ máu ở đường đi dây thần kinh hông to gây chèn ép thần kinh, chấn thương đùi cẳng chân-gãy xương sang chấn thần kinh hông to

Viêm thần kinh hông to do dị ứng, ngộ độc, thời tiết … Kết luận: phần lớn thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng xảy ra ở L4-L5 (chèn ép rễ L5) và L5-S1 (chèn rễ S1), cả hai tầng thường gặp này chiếm một tỉ lệ 95% Những đặc điểm chủ yếu trên lâm sàng của hai vị trí thoát vị đĩa đệm:

 Tổn thương rễ L5 gây đau vùng hông, đùi sau bên vùng bên cẳng chân, mặt sau bàn chân và ngón chân 1, 2 và 3 Giảm cảm giác có thể gặp toàn bộ khu vực rễ L5 hoặc chỉ một phần của bàn chân Duỗi ngón cái và bàn chân có thể bị giảm Phản xạ gân gót hầu như bình thường, còn phản xạ gối ít khi thay đổi Đi bằng gót chân rất khó khăn so với đi bằng các đầu ngón chân do cơ gấp ở phía sau bị yếu

 Tổn thương rễ S1 thường gây đau vùng giữa mông, phần sau của đùi, vùng phía sau cẳng chân tới gót, lan đến mặt ngoài mu bàn chân đến ngón 4 và ngón 5 Giảm hoặc mất cảm giác chủ yếu ở phần thấp của chân và mặt ngoài của ngón chân ngoài cùng Yếu cơ bắp của bàn chân, ngón chân, cơ giang ngón chân và cơ hố khoeo Đa số trường hợp giảm hoặc mất phản xạ gân gót Mất phản xạ gân gót là dấu hiệu đầu tiên và là một dấu hiệu khách quan Đi bằng các đầu ngón chân khó khăn so với đi bằng gót chân do yếu cơ gấp ngang bàn chân

trước của đùi và gối và trước giữ của chân L4 với cảm giác tương ứng Phản xạ gân gối giảm hoặc mất Khi tổn thương rễ vận động L3 làm yếu cơ từ đầu đùi, cơ khép đùi và cơ thắt lưng chậu Tổn thương rễ L4 gây ra tổn thương cơ mác trước Đau rễ L1 ảnh hưởng tới vùng hang và rễ L2 tới vùng mông bên

Thông thường thoát vị đĩa đệm xảy ra ở một tầng nên triệu chứng lâm sàng phản ánh tổn thương của rễ tương ứng Nếu thoát vị đĩa đệm hai tầng sẽ làm cho triệu chứng lâm sàng phức tạp thêm Nếu một tầng đĩa đệm giữa L4-L5 hoặc L5-S1 bị phá vỡ quá lớn chèn ép rễ L5 và S1, thường thì dấu hiệu rễ S1 biểu lộ trên lâm sàng rõ hơn.Đau thắt lưng cũng có thể do nhân đệm của đốt sống bị thoái hóa, mặc dù không có lồi của đĩa đệm Đôi khi nhân đệm di chuyển vào thân sống kế cận được gọi là nốt Schmorl Trong

trường hợp như vậy không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng rõ của tổn thương rễ, mặc dù đau thắt lưng nhiều và đôi khi có lan xuống đùi Đau vùng thắt lưng cũng chưa ngoại trừ do một khối u bên trong có chèn ép rễ và dây thần kinh

2.5 Phương pháp điều trị đau vùng thắt lưng do thoái hóa – thoát vị đĩa đệm: 2.5.1 Điều trị nội khoa:

Điều trị nội khoa là phương pháp điều trị cơ bản đầu tiên Có tới 80-90% điều trị nội khoa thoát vị đĩa đệm có kết quả và còn được sử dụng tiếp tục sau khi đã điều trị ngoại khoa Nguyên tắc điều trị nội khoa:

Điều trị có hệ thống: bao gồm nhiều biện pháp bổ trợ lẫn nhau, kết hợp đông y và tây y như nghỉ ngơi, kéo giãn cột sống, thể dục liệu pháp, tắm hơi, bơi nước, xoa bóp, châm cứu, vật lý trị liệu (dùng nhiệt, điện trị liệu …) Dùng thuốc các loại chống viêm, giảm đau loại Sreroid hoặc Non-Steroid (tiêm, uống), phong bế cạnh sống, ngoài bao cứng khi có chỉ định, có kỹ thuật an toàn

Điều trị phải cơ bản: phải căn cứ tuổi bệnh, thể bệnh, cơ địa bệnh nhân, trang thiết bị y tế mà đề ra phương pháp phù hợp nhất, đạt hiệu quả cao nhất Trong quá trình điều trị phải hạn chế tối đa những biến chứng do phương pháp điều trị đó gây ra cho người bệnh Chống các hiện tượng điều trị sai nguyên tắc như nắn chỉnh bùa bãi gây áp xe cơ mông, cơ lưng, áp xe ngoài bao cứng, chảy máu dạ dày và đường tiêu hóa, không quan tâm tới lợi ích của người bệnh

2.5.1.1 Bất động:

Là biện pháp cần thiết trong trường hợp đau thắt lưng cấp và thoát vị đĩa đệm nặng Bệnh nhân được đặt nằm ngửa bất động trên phản cứng, hai chân hơi co ở khớp gối và khớp háng để làm chùng cơ và giảm áp lực nội đĩa đệm (có thể cho gối tròn đệm vào vùng khoeo) Thời gian bất động từ 1-2 ngày, nếu nặng có thể 5-6 ngày Khi gần hết thời gian bất động thì bắt đầu cho vận động dần như: ngồi dậy, đi lại tập một số động tác thể dục nhẹ Khi nằm bất động lâu cần đề phòng loét điểm tì bằng co duỗi chân, nghiêng người nhẹ nhàng, đệm lót lớp chăn mỏng

2.5.1.2 Điều trị bằng thuốc:

Sử dụng thuốc trong điều trị thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng là đưa thuốc trực tiếp làm giảm viêm rễ thần kinh, giảm đau và giãn cơ Đa số các thuốc được sử dụng bằng đường uống cho giãn cơ

 Thuốc giảm đau:

voltaren, phenylbutazon, profenid, brufen

tránh sử dụng nhiều vì có thể gây nghiện

hổ mang, salixylat,…  Thuốc giãn cơ:

Dùng trong các trường hợp co cơ cạnh cột sống gây vẹo, đau nhiều như Diazepam 5mg ngày uống một lần 1-2 viên trước khi ngủ, Deromtractyl 250mg ngày 3

lần mỗi lần 2 viên, Muonal 50mg ngày 3 lần mỗi lần 1 viên, Mydocalm 50mg ngày 3 lần mỗi lần 2 viên…

 Dùng thuốc tại chỗ:

thắt lưng (chính là thủy châm cá du huyệt thuộc kinh bàng quang)

 Phong bế rễ thần kinh ở khu vực lỗ ghép: tiêm vào các tổ chức liên kết lỏng lẻo ở khu vực lỗ ghép mỗi lần 15-20 ml thuốc tê hoặc có thể thêm corticoid Mỗi đợt điều trị tiêm 4-5 lần, cách 2 ngày một lần

ở ngoài màng cứng với hỗn hợp Novocain 0,5%, Vitamin B12, Hydrocortison 124mg hoặc Dexamethason 30mg, mỗ lần tiêm 5-10ml, mỗi tuần tiêm 2lan62, mỗi đợt tiêm 4-5 lần

thể trộn thêm Corticoid, mỗi tuần 2 lần, mỗi đợt tiêm 4 lần

2.5.1.3 Điều trị bằng vật lý trị liệu:

 Nhiệt trị liệu: Sức nóng có tác dụng giảm đau, chống co cơ, giãn mạch, tăng chuyển hóa và dinh dưỡng tại chổ Thường dùng khay nhiệt điện, đèn hồng ngoại, túi chườm nóng … vào vùng thắt lưng 20-30 phút có tác dụng giảm đau, giãn cơ Nhiệt khối của sóng ngắn và vi sóng có tác dụng tốt nhất là đối với viêm thần kinh hông to

 Điện trị liệu: Dòng điện một chiều thường dùng kết hợp điện di các thuốc Novocain, Natri Salicylat có tác dụng giảm đau, chống viêm

Các dòng điện xung thấp và trung tần: dòng Diadynamic để giảm đau, giãn cơ; dòng TENS là loại xung có tần số 60-80 Hz có tác dụng kích thích thần kinh hướng tâm qua da để giảm đau; dòng Trobert có tác dụng giảm đau do phản xạ

 Siêu âm trị liệu: Siêu âm chế độ liên tục hoặc xung vào 2 bên cột sống thắt lưng và dọc theo dây thần kinh hông to Cường độ tùy từng vùng, nếu 2 bên cột sống thắt lưng ở chế độ liên tục có thể dùng 0,6-1 W/cm2 Vùng mông cho siêu âm liên tục thì dùng 1-1,2 W/cm2 Vùng cẳng chân siêu âm liên tục là 0,4-0,6 W/cm2 Ở các vùng trên nếu dùng chế độ siêu âm xung thì cường độ có thể tăng gấp đôi

 Xoa bóp bấm huyệt: Xoa bóp vùng cột sống thắt lưng ở giai đoạn đau cấp cần thao tác nhẹ nhàng tránh tác động mạnh có thể làm đau tăng, ở giai đoạn đau mạn có thể thực hiện đầy đủ các thao tác xoa bóp mạnh như xoa, bóp, chặt, rung … Kết hợp ấn bấm các điểm đau cột sống (các huyệt thuộc mạch Đốc trên gai đốt sống), các điểm đau cạnh sống (các du huyệt thuộc Kinh Bàng quang) và các điểm đau chạy dọc đường đi của dây thần kinh hông to