Luận án tiến sĩ Vật lý kỹ thuật: Nghiên cứu ứng dụng laser bán dẫn công suất thấp trong hỗ trợ điều trị bệnh lao phổi trong cộng đồng và bệnh tắc nghẽn phổi mãn tính (COPD)

TỔNG QUAN LASER VÀ CÁC BỆNH PHỔI

Cơ sở vật lý ứng dụng laser công suất thấp trong y học

Laser là một dạng nguồn sáng phát ra bức xạ quang học thông qua quá trình khuếch đại ánh sáng dựa vào sự phát xạ cưỡng bức của bức xạ điện từ - từ viết tắt từ thuật ngữ tiếng Anh “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.” Nguồn laser đầu tiên được chế tạo vào năm 1960 bởi T.H Maiman dựa trên công trình lý thuyết của C.H Townes và A L Schawlow, đồng thời với những nghiên cứu độc lập của những dạng laser khác của các nhà vật lý Xô viết (N Basov, A Prokhorov), đã mở đầu một kỷ nguyên mới của quang tử học cùng các ứng dụng rực rỡ đa dạng, đa lĩnh vực của bức xạ laser trong thế kỷ 21 và tương lai

Theo lý thuyết cơ học lượng tử, các electron được tìm thấy trong các mức năng lượng rời rạc của nguyên tử, trong đó phần lớn nằm ở trạng thái cơ bản khi không có tác động bên ngoài Electron có thể hấp thụ năng lượng từ ánh sáng hoặc nhiệt chỉ khi có sự chuyển đổi giữa các mức năng lượng phù hợp với năng lượng do photon hoặc phonon cung cấp Các photon có bước sóng xác định có thể khiến một electron nhảy từ mức năng lượng thấp hơn lên mức cao hơn Đó là cơ chế quá trình hấp thụ

Nhưng khi một electron bị kích thích ở mức năng lượng cao hơn với sự chênh lệch năng lượng ΔE, nó sẽ không duy trì trạng thái kích thích mãi mãi mà sau một thời gian ngắn, nó sẽ chuyển về trạng thái thấp hơn bằng cách phát ra một photon tương ứng với hiệu năng lượng giữa hai mức Sự chuyển đổi sang các mức khác nhau có hằng số thời gian khác nhau Quá trình này được gọi là quá trình phát xạ tự nhiên Phát xạ tự phát là một hiệu ứng cơ lượng tử và là một biểu hiện vật lý trực tiếp của nguyên lý bất định Heisenberg Photon phát ra có hướng ngẫu nhiên, nhưng bước sóng của nó phù hợp với bước sóng hấp thụ của quá trình chuyển đổi Đây là cơ chế phát huỳnh quang và phát nhiệt (phát xạ phonon)

Theo A Einstein, cũng tồn tại một cơ chế khác, trong đó một photon có bước sóng xác định bị hấp thụ bởi một quá trình chuyển đổi cũng có thể làm cho electron khác giảm từ mức cao xuống mức thấp hơn, phát ra một photon mới Photon phát ra khớp chính

5 xác với photon ban đầu về bước sóng, pha và hướng Quá trình này được gọi là phát xạ kích thích (Hình 1.1)

Tuy nhiên để tạo được bức xạ laser, cần có môi trường khuếch đại bao gồm một số lượng lớn nguyên tử được đưa vào trạng thái kích thích bởi một nguồn năng lượng bên ngoài, gọi là nguồn bơm

Môi trường khuếch đại của laser thường là vật liệu có độ tinh khiết, kích thước, nồng độ và hình dạng xác định, và có thể ở bất kỳ trạng thái nào: khí, lỏng, rắn hoặc plasma Môi trường khuếch đại hấp thụ năng lượng bơm, làm tăng một số điện tử lên trạng thái lượng tử năng lượng cao hơn, tạo nên môi trường mật độ đảo lộn Phát xạ kích thích tạo ra các photon cùng bước sóng, pha và hướng, còn gọi là các photon kết hợp

(coherent photon) Ở trạng thái mật độ đảo lộn, tốc độ phát xạ kích thích lớn hơn tốc độ hấp thụ ánh sáng trong môi trường, và do đó ánh sáng được khuếch đại Hệ thống có đặc tính này được gọi là bộ khuếch đại quang học Khi một bộ khuếch đại quang được đặt bên trong một hốc quang cộng hưởng, thường là không gian giữa hai tấm gương, người ta sẽ thu được bức xạ laser

Do đặc điểm quá trình vật lý như đã mô tả, nguồn laser khác với các nguồn ánh sáng khác ở chỗ nó phát ra ánh sáng kết hợp Tính kết hợp (coherence) thể hiện thông qua tính kết hợp không gian cho phép tập trung tia laser trong chùm tia hẹp và truyền đi với khoảng cách xa và tính kết hợp thời gian cao cho phép chúng phát ra ánh sáng với

Hình 1.1 Cơ chế phát xạ cưỡng bức

6 quang phổ rất hẹp hoặc tạo ra các xung ánh sáng siêu ngắn với quang phổ rộng nhưng thời lượng vô cùng ngắn cở femto giây Tính chất quan trọng đó đã tạo nên các đặc trưng chính sau của bức xạ laser:

- Mật độ công suất cao

Laser được sử dụng trong nhiều ứng dụng phổ biến như ổ đĩa quang, máy in laser, máy quét mã vạch, thiết bị phân tích DNA; trong truyền dẫn sợi quang với ứng dụng lớn nhất là truyền dữ liệu viễn thông, truyền dẫn thông tin quang học trong không gian tự do; trong công nghệ gia công cơ khí và vi cơ khí, nổi bật nhất trong sản xuất chip bán dẫn (photolithography); trong đo lường chính xác về phạm vi và tốc độ, cũng như nhiều đại lượng vật lý gián tiếp khác; trong công nghệ chiếu sáng laser phục vụ giải trí; trong quân sự, công nghệ an ninh quốc phòng [98]

Riêng trong lĩnh vực y học, laser đã đóng góp đắc lực, đưa y khoa lên một tầm cao mới với sự hỗ trợ đắc lực của công nghệ tiên tiến trong chẩn đoán, điều trị và cả tầm soát phòng chống theo quan điểm y khoa 4P (dự đoán, dự phòng, cá nhân hóa và tham gia hóa – predictive, preventive, personalized, participated) [99]

Quá trình phát triển ứng dụng laser trong y học là một quá trình liên tục với những tiến bộ có tính chất nhảy vọt Từ chỗ ứng dụng laser như phương tiện hỗ trợ, bổ sung cho các phương pháp điều trị truyền thống, laser trở thành phương tiện độc lập và trong nhiều trường hợp đem lại những kết quả tốt mà không phương pháp nào trước đây có thể đạt được Laser được ứng dụng đa dạng trong y học trong cả lĩnh vực chẩn đoán chính xác cho đến lĩnh vực điều trị đa dạng và hiệu quả Riêng trong lĩnh vực điều trị, có thể phân loại thành hai hướng ứng dụng chính bao gồm ứng dụng laser công suất cao và ứng dụng laser công suất thấp Ứng dụng laser công suất cao trong điều trị chủ yếu trong Laser ngoại khoa, sử dụng chủ yếu tác dụng nhiệt của mật độ công suất cao tạo nên các hiệu ứng chính:

- Hiệu ứng bốc bay hơi tổ chức

- Hiệu ứng quang bóc lớp

- Hiệu ứng quang động học

Laser bán dẫn là loại laser có mối tiếp xúc p-n, trong chất bán dẫn các chuyển mức của điện tử từ các trạng thái năng lượng thấp ở vùng hóa trị lên trạng thái năng lượng cao ở vùng dẫn một khoảng bằng năng lượng vùng cấm gọi là sự kích thích Điện tử tồn tại một thời gian ở vùng năng lượng cao sẽ quay về trạng thái năng lượng thấp, đây là quá trình tái hợp của điện tử và lỗ trống, có 02 loại tái hợp bức xạ và không bức xạ Tái hợp bức xạ phát ra các photon ánh sáng, với độ rộng vùng cấm của bán dẫn ở lớp tích cực ta có các bước laser khác nhau Các laser bán dẫn thường được chế tạo trên cơ sở các bán dẫn vùng cấm thẳng loại A3B5 như GaAs, InP vv Khi photon ánh sáng có năng lượng Eg chiếu vào chất bán dẫn có thể xảy ra sự hấp thụ Quá trình hấp thụ xảy ra khi điện tử chuyển từ trạng thái năng lượng thấp trong vùng hóa trị lên trạng thái năng lượng cao trong vùng dẫn, sau đó điện tử trong vùng dẫn có thể tái kết hợp với lỗ trống ở vùng hóa trị (sau thời gian sống nhất định) và phát ra photon một cách ngẫu nhiên gọi là tự phát Phát xạ cưỡng bức là quá trình ánh sáng chiếu tới gây ra sự phát xạ điện tử ở trạng thái kích thích Ánh sáng phát ra có cùng pha, bước sóng, phân cực và hướng lan truyền với ánh sáng chiếu tới Trong bức xạ cưỡng bức có 02 photon sinh ra, một photon chiếu tới và một photon do bức xạ cưỡng bức, hai photon này tiếp tục kích thích các cặp điện tử khác cưỡng bức sinh ra các photon giống như vậy quá trình này xảy ra tiếp tục trong môi trường khuếch đại quang Laser bán dẫn thường có công suất thấp, tính định hướng và đơn sắc không cao Tuy nhiên, phổ rộng của laser bán dẫn lại có đáp ứng tốt cho ứng dụng đa bước sóng trong những áp dụng quang sinh, cùng với kích thước nhỏ gọn thuận tiện cho vietj thiết kế trường chiếu lớn tạo nên ưu thế của laser bán dẫn trong chế tạo các thiết bị ứng dụng trong y sinh

Các lĩnh vực ứng dụng chính của laser công suất cao có thể kể đến bao gồm phẫu thuật laser, phẫu thuật nhãn khoa, điều trị thẩm mỹ, nha khoa, điều trị ung thư, điều trị quang động học vv… Ứng dụng laser công suất thấp trong điều trị còn gọi phổ biến là liệu pháp laser mức độ thấp (Low Level Laser Therapy - LLLT) hoặc liệu pháp quang học điều biến

8 (Photobiomodulation Therapy) sử dụng chủ yếu hiệu ứng kết hợp quang – sinh – hóa không dùng nhiệt, gọi chung là kích thích sinh học Ánh sáng kích hoạt các thay đổi sinh hóa trong tế bào và có thể được so sánh với quá trình quang hợp ở thực vật, nơi các photon được hấp thụ bởi các thụ thể quang của tế bào và gây ra các thay đổi hóa học Do nội dung chính của luận án tập trung ứng dụng của lĩnh vực này, cơ sở vật lý của ứng dụng laser công suất thấp sẽ được trình bày chi tiết hơn.

Các nghiên cứu trên thế giới

Trong y học, việc sử dụng ánh sáng để điều trị nhiều chứng và bệnh đã được nghiên cứu và ứng dụng nhiều Sau khi laser ra đời, việc tận dụng nguồn sáng mới cũng được triển khai phổ biến, nhưng phải đến năm 1967 E Mester mới công bố kết quả đầu tiên chứng minh hiện tượng “kích thích sinh học bằng laser.” Năm 1999, Whelan H et al trình bày công trình của mình về các ứng dụng y tế của điốt phát quang (LED) để sử dụng trên trạm vũ trụ NASA Sau đó, hơn vài trăm thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược pha III đã được công bố, với hơn 4000 nghiên cứu trong phòng thí nghiệm về LLLT (Pubmed.gov) [4, 22, 40 - 52]

LLLT là ứng dụng của bức xạ quang học thường là tia laser công suất thấp hoặc đèn LED có công suất trong khoảng 10mW – 500mW Ánh sáng có bước sóng trong vùng hồng ngoại gần màu đỏ của quang phổ (660 nm – 905 nm) thường được sử dụng vì những bước sóng này có khả năng tối ưu xuyên qua da, các mô mềm và cứng (Hình 1.2) và được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng là có tác dụng giảm đau, viêm và tái tạo mô tốt [40]

Cơ chế của LLLT phần lớn hiện nay được giải thích như sau (Hình 1.3): để ánh sáng nhìn thấy hoặc gần hồng ngoại công suất thấp có tác dụng lên hệ sinh học, photon phải được hấp thụ bởi các mức hấp thụ electron của các nguyên tử thuộc chất nhận photon hoặc chất màu chromophore (định luật thứ nhất của quang sinh học [5]) Chromophore là các phân tử tạo màu sắc cho một hợp chất (diệp lục tố, hemoglobin, myoglobin, cytochrome c-oxidase, flavin, flavoprotein hoặc porphyrin vv…) Cửa sổ quang học trong mô biểu thị dải bước sóng mà ở đó sự xâm nhập của ánh sáng vào mô là lớn nhất khi sử dụng các bước sóng hồng ngoại gần và đỏ Ty lạp thể (michotondrion) như “nhà máy điện tế bào” chuyển đổi các phân tử dinh dưỡng và oxy thành năng lượng (ATP) bằng cách phosphoryl oxy hóa [43] Cytochrome c-oxidase (COX) được xem là chất nhận quang chính cho dải bước sóng NIR màu đỏ trong tế bào động vật có vú [42] Nitric oxide (NO) được tạo ra trong ty thể có thể ức chế quá trình hô hấp bằng cách liên kết với COX và thay thế oxy, đặc biệt là ở các tế bào bị thương hoặc thiếu oxy LLLT có thể quang phân ly NO khỏi COX và đảo ngược sự ức chế hô hấp của ty thể do liên kết quá nhiều NO Quá trình giãn mạch qua trung gian ánh sáng được R.F Furchgott mô tả lần đầu tiên vào năm 1968, và nghiên cứu của ông về các đặc tính sinh học của oxit nitric cuối cùng đã dẫn đến giải Nobel sinh học năm 1998 LLLT có thể tạo ra sự thay đổi điện thế oxy hóa khử tổng thể của tế bào theo hướng oxy hóa lớn

Hình 1.2 Cửa sổ quang học của bức xạ quang học [4]

10 hơn bằng cách tăng loại oxy phản ứng (ROS) và giảm loại nitơ phản ứng (RNS) Các tác động lâu dài của LLLT được cho là do sự hoạt hóa các phân tử truyền thông tin hóa học tức thời tạo ra từ sự kích thích ty thể bởi LLLT Các phân tử thông tin quan trọng nhất được cho là ATP, cyclic-AMP, NO và ROS

LLLT ở liều thấp đã được chứng minh là tăng cường sự tăng sinh tế bào của nguyên bào sợi, tế bào sừng, tế bào nội mô và tế bào lympho Cơ chế tăng sinh được cho là kết quả của sự kích thích quang của ty lạp thể dẫn đến việc kích hoạt các quá trình truyền thông tin tăng cường điều hòa các yếu tố tăng trưởng tế bào LLLT có thể tăng sinh mạch máu, thúc đẩy tái tạo mạch máu và tăng cường tổng hợp collagen để hỗ trợ chữa lành các vết thương cấp tính và mãn tính Người ta đã quan sát thấy trong nhiều nghiên cứu rằng LLLT thể hiện đường cong đáp ứng liều lượng theo hai pha (Hình 1.4), trong đó liều lượng bức xạ thấp hơn có hiệu quả hơn nhiều so với liều lượng cao hơn nhiều Những liều lượng ánh sáng thấp này đã chứng minh khả năng chữa lành da, dây thần kinh, gân, sụn và xương Đường cong đáp ứng liều hai pha này có thể có ý nghĩa quan trọng đối với LLLT để giảm đau vì những lý do sau: LLLT cường độ thấp kích thích ty thể và tăng điện thế màng ty thể và có thể được cho là có nhiều khả năng làm tăng chuyển hóa và vận chuyển điện thế hoạt động trong tế bào thần kinh hơn là giảm điện thế hoạt động Tuy nhiên, LLLT cường độ cao hơn nhiều được tạo ra bởi một điểm laser hội tụ tác động lên dây thần kinh có tác dụng ngược lại, ức chế sự trao đổi chất

Hình 1.3 Cơ chế trị liệu laser công suất thấp (LLLT) [4]

11 của ty thể ở sợi c-delta và sợi a-delta và làm giảm điện thế màng ty thể, do đó gây ra sự phong tỏa thần kinh

Trong bệnh tắc nghẽn phổi mãn tính có nhiều chiến lược chẩn đoán, quản lý và dự phòng toàn cầu, [2,3,4] Các nghiên cứu sử dụng laser công suất thấp để điều trị các bệnh về phổi, khí quản, bệnh lý hô hấp đã được quan tâm nghiên cứu từ những năm

1990 cho đến nay, trong đó đáng chú ý bệnh tắc nghẽn phổi mãn tính và lao phổi [62- 68], xơ hóa phổi vô căn [69, 70], tổn thương phổi [71-73], hen suyển và dị ứng hô hấp [74-80], viêm phổi cấp tính và hội chứng tăng cytokin [81-86] và đặc biệt các công bố mới nhất liên quan đến việc điều trị và phòng ngừa virus Covid 19 ảnh hưởng đến phổi thông qua hội chứng suy hô hấp [87-91] Tập hợp các tài liệu trên cho thấy việc sử dụng laser công suất trong điều trị và hỗ trợ điều trị trong lĩnh vực bệnh lý hô hấp thực sự hiệu quả và có ý nghĩa thực tiễn lớn.

Các nghiên cứu trong nước

Ở Việt nam, nhiều chuyên gia vật lý, đơn vị khoa học công nghệ đã quan tâm nghiên cứu ứng dụng laser công suất thấp trong y học từ những thập niên 1980; trong đó đáng kể là những hoạt động tiên phong của Phòng thí nghiệm Công nghệ Laser trường Đại học Bách khoa Tp Hồ Chí Minh và Viện Vật lý Y sinh học của Bộ Quốc phòng

Hình 1.4 Đáp ứng liều bức xạ theo hai pha (LLLT) [5]

12 Thành tựu nổi bật là việc chế tạo các thiết bị laser quang châm thay thế cho những kim châm y học cổ truyền truyền thống, một mặt đóng vai trò cứu cánh cho hệ thống y học cổ truyền trong giai đoạn vấn nạn về HIV những năm 1990, một mặt tạo điều kiện để nghiên cứu và phát triển các thiết bị điều trị dựa trên hiệu ứng kích thích sinh học Sự phát triển đa dạng các chủng loại thiết bị kèm với công nghệ điều trị tương ứng đã mang lại cho chương trình ứng dụng laser công suất thấp ở Việt nam những thành tựu khởi sắc song hảnh với những nghiên cứu cùng lĩnh vực trên thế giới

Trong các đơn vị và sản phẩm hiện đang lưu hành ở Việt nam, có thể kể đến:

- Viện Vật lý Y sinh, Bộ Quốc phòng (TP HCM) phát triển các thiết bị trị liệu với tác nhân vật lý như siêu âm, sóng ngắn, điện galvanic, trong đó có cả các thiết bị sử dụng laser công suất thấp như laser chiếu ngoài, laser nội mạch, laser quang châm, sử dụng

2 bước sóng chính 650nm và 780nm [28]

- Viện Điện tử, Viện Khoa học Công nghệ quân sự phát triển các máy vật lý trị liệu kết hợp laser bán dẫn công suất thấp, thiết bị laser kết hợp laser châm – laser chiếu ngoài và laser nội mạch (DoctorHome-DH18), sử dụng 2 bước sóng chính 650nm và 808nm [30]

- Phòng thí nghiệm Công nghệ laser của trường Đại Học Bách Khoa TP HCM từ những năm 1980 đã tổ chức nghiên cứu tác động của laser bán dẫn công suất thấp lên cơ thể để điều trị vài bệnh lý, và đến nay có hơn 20 chủng loại thiết bị laser sử dụng trong điều trị nhiều chứng và bệnh khác nhau

Các thiết bị do PTN Công nghệ Laser ĐHBK Tp Hồ Chí Minh chế tạo và phát triển có thể phân loại thành 3 nhóm chức năng như sau:

- Thiết bị quang châm laser bán dẫn công suất thấp (OPTOACUPUNCTURE)

- Thiết bị quang trị liệu laser bán dẫn công suất thấp (OPTOTHERAPY)

- Thiết bị nội tĩnh mạch laser bán dẫn công suất thấp (INTRAVASCULAR

Thiết bị hoạt động theo cơ chế sử dụng laser công suất thấp trong điều trị, trong đó hiệu ứng kích thích sinh học đóng vai trò quyết định Tuy nhiên trong quá trình nghiên

13 cứu phát triển thiết bị kèm với công nghệ điều trị, phòng thí nghiệm đã xây dựng nền tảng cơ sở lý luận của phương pháp điều trị dự trên các nguyên lý cơ bản sau:

- Tận dụng cửa sổ quang học ở vùng bức xạ hồng ngoại gần để chọn bước sóng tối ưu đưa tác dụng chùm tia vượt ngưỡng kích thích sinh học đến những vùng cơ quan trong cơ thể chiếu từ bên ngoài

- Tận dụng các nguyên lý y học cổ truyền, sử dụng khéo léo sự phối hợp giữa tần số xung và công suất trong các tác dụng bình bổ bình tả, hoàn toàn tương đương nguyên lý đáp ứng liều lượng theo hai pha (đã đề cập trong 1.1.2) [9]

- Sử dụng nguyên lý phối hợp hai bước sóng đồng thời có thực chứng, vừa đảm bảo độ xuyên sâu, vừa thể hiện kết quả ưu việt một cách thuyết phục so với sử dụng từng bước sóng riêng lẻ [10]

- Sử dụng laser nội tĩnh mạch nhằm nâng cao chất lượng dòng máu, đưa dinh dưỡng và oxy nuôi cơ thể hiệu quả hơn, tăng cường hiệu ứng kích thích sinh học thông qua cơ chế miễn dịch [53]

Thiết bị quang châm bằng laser bán dẫn công suất thấp do Phòng thí nghiệm Công nghệ laser trường Đại học Bách Khoa Tp Hồ Chí Minh chế tạo thành công vào năm

1988, có nhiều điểm khác biệt với thiết bị châm cứu bằng laser khí và laser bán dẫn do các tác giả khác chế tạo Thiết bị quang châm laser bán dẫn công suất thấp loại 10 đầu châm với mã hiệu OA-10-001 là một trong 03 sản phẩm của đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ nghiệm thu năm 1998, đánh giá xuất sắc

Thiết bị quang trị liệu loại 02 kênh được chế tạo nhằm đáp ứng hiệu ứng 02 bước sóng đồng thời, sử dụng laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 940 nm và 780 nm, chiếu trực tiếp lên vùng tổn thương nhờ hệ thống quang học làm cho 02 chùm tia laser bán dẫn trộn vào nhau, làm cho các đáp ứng sinh học do hiệu ứng kích thích sinh học mang lại, xảy ra nhanh và mạnh hơn Thiết bị này trong đề tài cấp Bộ năm 1998, đánh giá xuất sắc

Thiết bị laser nội tĩnh mạch sử dụng laser bán dẫn có bước sóng 650 nm tác động lên dòng máu nhằm tăng chất lượng của máu như giảm kết dính tiểu cầu, hoạt hóa hệ tiêu sợi huyết, tối ưu hóa phổ lipid máu Khi tuần hoàn máu và chất lượng máu được cải

Lao phổi và cách điều trị

Tác nhân gây bệnh lao Mycobacterium tuberculosis (MTB), là vi khuẩn hiếu khí Vi khuẩn này phân chia mỗi 16 đến 20 giờ, rất chậm so với thời gian phân chia tính bằng phút của các vi khuẩn khác (trong số các vi khuẩn phân chia nhanh nhất là một chủng

E coli, có thể phân chia mỗi 20 phút) MTB không được phân loại Gram dương hay Gram âm vì chúng không có đặc tính hoá học này, mặc dù thành tế bào có chứa peptidoglycan Trực khuẩn lao có hình dạng giống que nhỏ, có thể chịu đựng được chất sát khuẩn yếu và sống sót trong trạng thái khô trong nhiều tuần nhưng, trong điều kiện tự nhiên, chỉ có thể phát triển trong sinh vật chủ ký sinh (cấy M tuberculosis in- vitro cần thời gian dài để có kết quả, nhưng ngày nay là công việc bình thường ở phòng xét nghiệm)

Vi khuẩn lao nhìn thấy trên vi trường bắt màu đỏ trên nền hơi xanh của tiêu bản, không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt, hình que cong, nhỏ, đứng thành từng đám, hay từng đôi song song hay hình chữ V hay riêng rẽ Chúng có chiều dài từ 3 μm đến 5 μm, rộng 0,3 μm – 0,5 μm

Khi phát triển vi khuẩn cần đủ oxy, vì vậy giải thích tại sao lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất và số lượng vi khuẩn nhiều nhất trong các hang lao có phế quản thông Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn có thể tồn tại 3 tháng – 4 tháng Trong phòng thí nghiệm người ta có thể bảo quản vi khuẩn trong nhiều năm Trong đờm của bệnh nhân lao ở phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực Dưới ánh

18 nắng mặt trời vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ Ở nhiệt độ 42 0 C vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở nhiệt độ 80 0 C; với cồn 90 0 vi khuẩn tồn tại được 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chỉ sống được 1 phút [11, 12, 21]

Một số vi khuẩn có thể kháng thuốc và một số người có thể bị nhiễm trùng cùng với một tình trạng bệnh lý khác Người bệnh ho nhiều, suy nhược và đổ mồ hôi, và một số người vẫn chết vì bệnh lao mặc dù đã có biện pháp điều trị bằng thuốc hiệu quả nhiều năm

Chẩn đoán bệnh lao (theo WHO 2015 [11])

Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: Tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi Để thuận lợi cho người bệnh có thể chẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây Mẫu đờm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn thận để người bệnh lấy đúng cách, thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ Xét nghiệm Xpert MTB/RIF (nếu có thể), cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhậy và độ đặc hiệu cao Với phương pháp chẩn đoán hình ảnh, có thể sử dụng X-quang phổi thường quy X-Quang phổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhậy trên 90% với các trường hợp lao phổi AFB (+) Cần tăng cường sử dụng X- Quang phổi tại các tuyến cho các trường hợp có triệu chứng hô hấp Tuy nhiên cần lưu ý độ đặc hiệu không cao, nên không khẳng định chẩn đoán lao phổi chỉ bằng 1 phim X-Quang phổi

Kết quả chẩn đoán xác định sự có mặt của vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày Khi có đủ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng mà không xác định được sự có mặt của vi khuẩn lao, cần có ý kiến của bác sỹ chuyên khoa lao để quyết định chẩn đoán

* Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB

- Lao phổi AFB (+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB (+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia

- Lao phổi AFB (-): Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB (-), người bệnh cần được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB (-)

19 Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB (-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện sau:

- Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF

- Được bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên: lâm sàng, bất thường nghi lao trên X-quang phổi và thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV (+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng

1.3.1.1 Cách thức điều trị lao theo y học hiện đại

- Điều trị bệnh nhân lao mới - Công thức 2SHRZ/6HE:

Sử dụng 4 loại thuốc Streptomycin(S), Isoniaazid(H), Rifampicin(R), Pyrazinamiad(Z) hàng ngày trong 2 tháng đầu tiên khi chỉ định dung thuốc, 6 tháng tiếp theo sử dụng 2 loại thuốc là Isoniazid và Ethambutol(E)

Chỉ định: Tất cả các trường hợp lao mới, hoặc đã điều trị < 1 tháng

- Phác đồ điều trị lại - Công thức 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3:

Sử dụng 5 loại thuốc Streptomycin, Isoniazid, Rifampicin, Pyzazinazid, Ethambutol liên tục trong 2 tháng đầu tiên, tháng thứ 3 sử dụng liên tục H, R, Z, E hàng ngày, 5 tháng tiếp theo dùng 3 lần/ tuần với 3 loại R, H, E

Chỉ định: Dùng trong trường hợp thất bại hay tái phát của công thức điều trị lao mới

- Đối với trẻ em - Công thức 2RHZ/4RH:

Dùng 3 thuốc R, H, Z hàng ngày trong vòng 2 tháng đầu tiên, 4 tháng kế với 2 loại H và R, 5 loại thuốc chống lao thiết yếu hàng I Bổ sung thêm thuốc Rifabutin (Rfb) và RifaPentine (Rpt)

Thuốc Lao chống Lao hàng II: 5 nhóm

Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE

Phác Đồ IB: 2RHZE/4RH

Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE

20 Phác đồ III B: 2RHZE/10RH

Phác đồ IV: Z E Km (Cm), Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS)

Theo hướng dẫn quản lý lao kháng thuốc: các loại thuốc phải uống đúng liều và liệu trình trong thời gian dài nên sự làm việc của gan sẽ nhiều hơn, đó là một yếu tố không tốt cho gan

1.3.1.2 Cách thức điều trị lao theo y học cổ truyền

Trong y học cổ truyền điều trị theo nguyên tắc châm cứu trên các huyệt đạo tương ứng với bệnh lý, nguyên lý bổ, tả, bình bổ hoặc bình tả để kích thích dòng khí huyết lưu thông ổn định, cơ thể tăng sức đề kháng chống lại vi khuẩn và tiêu diệt vi khuẩn mang lại sức khỏe cho bệnh nhân [14, 15, 16]

Các huyệt đạo thường được sử dụng trong y học cổ truyền gồm bộ huyệt:

Định nghĩa

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là một bệnh có đặc điểm tắc nghẽn lưu lượng khí thở ra thường xuyên không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần và tiến triển, thường có tăng phản ứng đường thở, do viêm phế quản mãn tính và khí phế thủng gây ra [92]

COPD (chronic obstructive pulmonary disease) được sử dụng đầu tiên ở Mỹ (1964), dùng để chỉ tình trạng bệnh trên 1 bệnh nhân có nhiều bệnh sau: viêm phế quản dạng hen, viêm phế quản tắc nghẽn mãn tính và khí phế thủng [62-64]

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ gây bệnh COPD hàng đầu [63, 64] Người hút thuốc dễ mắc bệnh gấp 10 lần hơn người không hút thuốc, (80-90) % bệnh nhân có hút thuốc Gần 50% những người hút thuốc lâu dài sẽ bị bệnh (hút trên 20 năm thì nguy cơ bị COPD là rất cao) Hút thuốc lá thụ động cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc của những người hút thuốc trong cùng phòng (nhà ở hoặc nơi làm việc) làm tăng tỷ lệ mắc COPD Con của những người nghiện thuốc lá bị nhiễm trùng đường hô hấp nhiều hơn và nặng hơn con những người không hút thuốc lá, sau này chúng thường có biến chứng mạn tính về hô hấp

25 Bụi và hoá chất công nghiệp: Ô nhiễm nghề nghiệp làm gia tăng tần suất mắc bệnh đường hô hấp, làm tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm FEV1 nhanh hơn Bụi và hoá chất công nghiệp (hơi, chất kích thích, khói) gây COPD khi phơi nhiễm với tác động mạnh và kéo dài Các tác nhân bụi và hoá chất khi xâm nhập đường thở, lắng đọng ở biểu mô niêm mạc phế quản, lòng phế nang từ đó gây viêm niêm mạc biểu mô phế quản, xâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào Giải phóng các chất trung gian hoá học gây nên tình trạng phù nề, tăng tiết và co thắt cơ trơn phế quản Tiến trình này lặp đi, lặp lại gây phù nề, phì đại cơ trơn và thắt hẹp đường thở Ô nhiễm không khí ở mức độ cao gây nguy hại đến những người mắc bệnh tim và phổi, vai trò của nó gây ra COPD không rõ ràng Tác động của ô nhiễm không khí tới sự xuất hiện COPD thấp hơn so với thuốc lá Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc viêm phế quản mạn tăng lên ở những vùng công nghiệp hoá, các chất độc hại được biết là SO2,

Nhiễm trùng đường hô hấp: Bệnh nhân bị viêm phế quản dễ mắc các đợt nhiễm trùng cấp hơn so với người bình thường Nhiễm trùng có liên quan đến nguyên nhân cũng như tiến triển của COPD Những người hút thuốc có thể bị viêm tắc đường thở ngay khi chỉ nhiễm trùng đường hô hấp nhẹ Nhiều nghiên cứu đã làm rõ quan hệ giữa các bệnh đường hô hấp với nhiễm virus, nấm, nhiễm vi khuẩn

Hình 1.5 Đường biểu diễn tốc độ giảm FEV1 ở người hút thuốc và hiệu quả của việc bỏ thuốc lá (Barnes P.J và cộng sự 1997) [11]

26 Mặc dù nguyên nhân phổ biến nhất của COPD là khói thuốc lá, có một số yếu tố khác có thể gây ra hoặc làm cho COPD trở nên tồi tệ hơn, bao gồm phơi nhiễm môi trường và yếu tố di truyền Ví dụ, tiếp xúc nhiều với bụi tại nơi làm việc, hóa chất và ô nhiễm không khí trong nhà hoặc ngoài trời (bao gồm khói củi hoặc chất đốt sinh khối) có thể góp phần gây ra COPD

Một số người không có những phơi nhiễm này mà vẫn bị COPD Nhóm nghiên cứu cũng không hoàn toàn hiểu tại sao một số người hút thuốc không bao giờ bị COPD và một số người không bao giờ hút thuốc nhưng bị COPD có lẻ do các yếu tố di truyền có vai trò trong việc phát triển COPD

Di truyền học: Rối loạn di truyền hiếm được gọi là α1 antitrypsin (một glycogen được tổng hợp tại gan) là nguồn gốc của một số trường hợp COPD Nghiên cứu cho thấy rằng hút thuốc là đồng yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của bệnh ở những đối tượng thiếu hay giảm nặng α1 antitrypsin Mặc dù thiếu α1 antitrypsin là yếu tố nguy cơ lớn cho COPD nhưng chỉ có < 1% dân số có thiếu hụt yếu tố này

Tuổi: COPD phát triển chậm hơn, do đó hầu hết mọi người ít nhất 40 tuổi khi các triệu chứng bắt đầu, tỷ lệ bệnh gặp cao hơn ở người già, nam gặp nhiều hơn nữ

Giới tính: Sự khác nhau về giới trong COPD là kết quả của sự tương tác về gen giới tính và sự khác biệt giới tính về văn hoá xã hội trong thời kỳ niên thiếu, dậy thì và trưởng thành Sự khác biệt về giới tính trong chức năng sinh lý của phổi và đáp ứng của hệ miễn dịch ảnh hưởng đến các bệnh phổi tắc nghẽn Ngày càng có nhiều bằng chứng rằng những hormon giới tính ảnh hưởng đến sự phản ứng của đường thở trong suốt cả cuộc đời

Tình trạng kinh tế xã hội: Nguy cơ xuất hiện COPD không hoàn toàn liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội Tuy nhiên, những cư dân có tình trạng kinh tế thấp thường có tình trạng dinh dưỡng nghèo nàn, cũng như môi trường sống ẩm thấp và bị ô nhiễm, do vậy tạo điều kiện thuận lợi hơn cho nhiễm khuẩn hô hấp và xuất hiện bệnh [25, 28, 29]

1.4.3 Các thông số đánh giá trong bệnh lý COPD

Các thông số đánh giá bệnh lý COPD chi tiết bên dưới được trình bày trong Hình 1.6 a/ Các thể tích hô hấp

- TV: thể tích khí lưu thông trong một lần hít vào hoặc thở ra bình thường

- IRV: thể tích dự trữ hít vào là thể tích khí hít vào thêm sau hít vào bình thường

- ERV: thể tích dự trữ thở ra là thể tích khí thở ra tối đa sau thở ra bình thường

- RV: thể tích khí cặn đo theo nguyên tắc pha loãng khí (nitơ hoặc heli) b/ Các dung tích hô hấp: là tổng của hai hay nhiều thể tích thở

- VC (hay SVC): dung tích sống là thể tích tối đa huy động được trong một lần hô hấp, thể hiện khả năng của cơ thể đáp ứng về mặt hô hấp với các hoạt động gắng sức Phụ thuộc vào tuổi, giới, chiều cao, nam cao hơn nữ, giảm ở người già và một số

Hình 1.6 Các thể tích, dung tích hô hấp [11]

28 bệnh phổi hay ngực (tràn dịch màng phổi, u phổi, gù, vẹo lồng ngực…), tăng lên nhờ luyện tập

- FVC: dung tích sống thở mạnh là thể tích khí thu được do thở ra thật nhanh, thật mạnh và thật hết sức sau khi hít vào thật hết sức Người bình thường FVC thấp hơn VC một chút

- IC: dung tích hít vào thể hiện khả năng hô hấp thích ứng với nhu cầu cung cấp O2 tăng lên của cơ thể Bình thường khoảng 2000 ml – 2500 ml

- FRC: dung tích cặn chức năng bình thường khoảng 2000 ml đến 3000 ml

Thể tích khí này pha trộn với lượng không khí mới hít vào taọ hỗn hợp khí để trao đổi với máu

- TLC: dung tích toàn phổi, khoảng 5 lít, thể hiện khả năng chứa đựng của phổi c/ Các lưu lượng thở

Lưu lượng thở là lượng thể tích khí được huy động trong một đơn vị thời gian (lít/phút hoặc lít/giây), nói lên khả năng hay tốc độ huy động khí đáp ứng nhu cầu cơ thể và sự thông thoáng của đường dẫn khí Đo dung tích sống thở mạnh và phân tích đồ thị FVC (Hình 1.7) theo thời gian sẽ cho biết các thông số về lưu lượng khoảng, lưu lượng điểm

Lưu lượng khoảng bao gồm FEV1 và FEF (MEF)

Thể tích thở tối đa giây đầu tiên – FEV1 là thể tích khí lớn nhất có thể thở ra được trong một giây đầu tiên Người bình thường FEV1 chiếm khoảng 75% dung tích sống

Chẩn đoán, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh COPD

- Đa số bệnh nhân trên 40 tuổi, triệu chứng hay gặp là ho, khạc đờm, khó thở (đặc biệt khi gắng sức)

- Ho mạn tính: Triệu chứng ho mạn tính là một trong những chỉ điểm chính để xem xét chẩn đoán COPD

- Khạc đờm mạn tính: Ban đầu bệnh nhân thường ho, khạc đờm vào buổi sáng, sau đó ho, khạc đờm cả ngày, đờm nhày số lượng ít (dưới 60 ml/24 giờ)

- Khó thở: Tiến triển nặng dần theo thời gian cho đến khi xuất hiện liên tục cả ngày, phải gắng sức để thở, thở nặng, cảm giác thiếu không khí hoặc thở hổn hển Tăng lên khi gắng sức, khi có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt thuốc lá

- Nhịp thở lúc nghỉ thường lớn hơn 20 lần/phút

- Rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran ngáy, ran nổ

- Có thể thấy dấu hiệu suy tim phải (phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi)

- Có thể thấy mạch nghịch đảo: sự chênh lệch huyết áp tâm thu giữa kỳ thở ra và kỳ hít vào ≥ 10 mmHg

- Lồng ngực hình thùng, các xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn Phần dưới lồng ngực co vào trong thì hít vào

- Ở giai đoạn cuối của COPD thường hay có biến chứng: viêm phổi, suy hô hấp mạn tính, tâm phế mạn Bệnh nhân thường tử vong do suy hô hấp cấp tính trong đợt bùng phát của bệnh

* Đo chức năng thông khí Đo chức năng thông khí được coi là cách đánh giá khách quan tắc nghẽn lưu lượng thở để chẩn đoán COPD Đo chức năng hô hấp bằng phế dung kế Đây là phương pháp tốt nhất để phát hiện và theo dõi bệnh dựa vào chỉ số FEV1 và FEV1/FVC [35, 36]

Trong COPD, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:

- Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh

- Dung tích sống thở mạnh: FVC giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng

- Dung tích sống thở chậm: VC chính xác hơn FVC vì không bị hạn chế bởi áp lực động của đường hô hấp

- Tỷ số FEV1/FVC thường < 70% nhưng ở giai đoạn nặng của bệnh FEV1 và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số này sẽ không phản ánh đúng mức độ bệnh nên tỷ số thường được dùng là FEV1/VC, tỷ số này chính xác hơn [36]

* Đo thành phần khí máu

31 Rối loạn trao đổi khí thay đổi theo tuýp và theo mức độ thiếu oxy máu, thiếu oxy máu chỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển lâu ngày

- Ở giai đoạn sớm không thấy bất thường khi đo khí máu động mạch

- Ở giai đoạn nặng thường có PaCO2 tăng mạn tính, SaO2 giảm không song song với PaCO2

- Ở giai đoạn cuối của bệnh, thông khí phế nang sẽ giảm toàn bộ do đó PaCO2 tăng lên nhiều

* Đo thể tích khí cặn

Trong COPD nhiều bệnh nhân dung tích phổi toàn phần tăng do RV (thể tích khí cặn) tăng lên [34, 35]

X-quang phổi chuẩn: Có giá trị trong chẩn đoán phân biệt COPD với các bệnh tương tự, để theo dõi và chẩn đoán các biến chứng của bệnh

- Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình tròn ở vùng cạnh tim, tạo thành các hình ảnh đường ray hoặc giải ruban

- Hình nét toàn phổi tăng đậm lên: thường gọi là phổi bẩn,

- Dấu hiệu căng giãn phổi

- Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi

- Hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm: mạch máu nhìn rất rõ, bờ không đều khó xác định mà được ta gọi là phổi bẩn

- Hình ảnh rốn phổi rất to và vồng ra khi có tăng áp lực động mạch phổi, trong khi các mạch máu ngoại vi thưa thớt

Chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao có giá trị để chẩn đoán khí phế thủng, xác định vị trí, độ rộng, và mức độ nặng - nhẹ của khí phế thủng mà trên

32 phim X-quang phổi chuẩn cũng như các chỉ tiêu phế dung kế vẫn còn bình thường Hơn nữa kỹ thuật chụp này còn có thể phát hiện được giãn phế quản kết hợp với COPD

- α 1 antitrypsin: được định lượng nếu COPD được chẩn đoán trước tuổi 45

- Điện tâm đồ có thể gặp nhịp nhanh xoang, bloc nhánh phải, trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải

- Xét nghiệm máu: tăng hồng cầu thứ phát và hematocrit tăng > 50% hay gặp ở COPD

Theo khuyến cáo của NHLBI/WHO (2013) thì gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào có ho, khó thở và/hoặc có triệu chứng khác của bệnh cộng với tiền sử có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ của bệnh Test hồi phục phế quản là một chỉ định bắt buộc ngoài việc định danh kiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán phân biệt với hen [92]

Chẩn đoán xác định COPD khi: FEV1/VC hoặc FEV1/FVC 90%, kiểm tra khí máu sau thở oxy 30 phút Tăng số lần khí dung (xịt) các thuốc giản phế quản (6- 8) lần: Ventolin, Berodual

Dựng Salbutamol/ Bricanyl truyền tĩnh mạch với liều (0,1 – 0,8) àg/kg/phỳt (0,3mg – 2,4mg/h ng 50t) nếu không đáp ứng với đường uống và khí dung, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân

Diaphyllin 0,24g x 1 ống pha truyền trong 30 phút, sau đó duy trì 0,4 – 0,9mg/kg/giờ (buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác)

Methylprednisolon: (1 – 2) mg/kg/ngày truyền mạch

Kháng sinh dùng khi có biểu hiện nhiễm trùng

Thông khí nhân tạo không xâm nhập (CPAP, BiPAP), khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau: Bảng 1.1 Phân loại nhóm bệnh

Nhóm Định nghĩa Vi khuẩn Kháng sinh

A Đợt cấp nhẹ không có yếu cố nguy cơ xấu

H.influenzae S.pneumoniae M.catarrhalis C.pneumoniae Virus

B Đợt cấp vừa với yếu tố nguy cơ xấu

Nhóm A và chủng VK kháng thuốc

Betalactam/tiết Betalactamase, Levofloxacin Betalactam/tiết Betalactamase Cephalosporin 2, 3

C Đợt cấp nặng với nguy cơ nhiễm P.aeruginosa

Levofloxacin, Moxifloxacin Betalactam /điều trị P aeruginosa

35 + Khó thở nặng có co kéo cơ hô hấp và hô hấp nghịch thường

+ Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 – 7,30) và PaCO2 55 – 65 mmHg

+ Tần số thở > 25 lần/phút

Nếu sau 60 phút, các thông số PaCO2 và PaO2 hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi, xem xét chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập [29, 36]

Khi bệnh nhân suy hô hấp cấp tính điều trị bằng thuốc và thở oxy không có kết quả Tần suất thở > 35 lần/phút, ngừng thở

Giảm oxy máu đe doạ tử vong

Có dấu hiệu mệt cơ hô hấp, toan máu nặng lên (PaCO2 tăng >70mmHg, PH< 7,25) Rối loạn ý thức hoặc trạng thái tâm thần xấu đi

1.4.5.2 Điều trị COPD ổn định

Mục đích: chống lại sự tắc nghẽn luồng khí thở, làm chậm lại sự suy giảm hô hấp

Bỏ thuốc lá, tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ làm giảm kích thước phổi, giảm triệu chứng ho khạc đờm khó thở

Các thuốc giãn phế quản: 3 nhóm chính

+ Các chất cường giao cảm kích thích 2: Salbutamol, Terbutaline, kéo dài Salmeterol (Serevent), Bambec (Bambuterol); dạng phun xịt định liều, khí dung, uống, tiêm tĩnh mạch

+ Kháng Cholinergic: Ipratropium (Atrovent), Tiotropium (Spiriva): dạng phun xịt định liều, khí dung dạng kết hợp với thuốc kích thích 2 (Berodual, combivent)

+ Methylxanthine: Theophylline, Diaphyllin tác dụng giãn phế quản, chú ý tác dụng phụ Tốt nhất nên dùng đường bơm hít: bình xịt định liều, bột hít (3-4) lần/ngày, hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng bình xịt đúng cách

36 Các thuốc kháng sinh trong những đợt nhiễm trùng: Cephalosporin phối hợp với nhóm Macrolid, Aminoglycosid, quinolon

Corticoid dùng trong đợt cấp: giảm viêm, giảm phù nề, giảm co thắt phế quản: uống, phun xịt, khí dung, tiêm tĩnh mạch Phun hít kéo dài ở bệnh nhân COPD giai đoạn 3

Oxy liệu pháp: thở oxy liều nhỏ (1-3) lít/phút, ít nhất 15h/ngày khi có suy hô hấp mãn Chẩn đoán khi PaO2 < 55mmHg SaO2 < 88%, khi bệnh nhân có tâm phế mạn

Bệnh nhân có tâm phế mạn: Phải theo dõi điện tim và siêu âm doppler tim, oxy liệu pháp, xem xét dùng lợi tiểu

Các biện pháp hỗ trợ khác:

- Phục hồi chức năng hô hấp với dẫn lưu tư thế, tập thở

- Thở bụng, thở chậm, thư giãn

- Tập thể dục đều đặn, ho có điều khiển để khạc đờm

- Cải thiện tình trạng dinh dưỡng

Các thuốc không dùng: Morphin và các dẫn chất, thuốc an thần, thuốc chẹn  adrenergic

Tiêu chuẩn cho bệnh nhân đợt cấp COPD ra viện:

- Hít thuốc giản phế quản không quá 1 lần trong 4h

- Có khả năng đi bộ khắp phòng

- Tự ăn và ngủ mà không bị ảnh hưởng của khó thở

- Bệnh nhân hiểu biết đầy đủ cách sử dụng thuốc

- Hoàn tất chương trình chăm sóc tại nhà Điều trị theo giai đoạn

- Giai đoạn I: Tránh yếu tố nguy cơ, giáo dục, tiêm phòng cúm 1lần/năm, thuốc giản phế quản tác dụng ngắn: Salbutamol, Terbutalin, theophylin

- Giai đoan II: như giai đoạn I thêm với một hoặc nhiều thuốc giản phế quản kéo dài, tập luyện chức năng hô hấp

- Giai đoạn III: như giai đoạn II thêm hít glucocorticoid kéo dài

- Giai đoạn IV: như giai đoạn III thêm oxy dài hạn tại nhà nếu có suy hô hấp mãn, xem xét phẫu thuật.

Phương pháp điều trị COPD theo y học cổ truyền

1.4.6.1 Một số thảo dược thường dùng

Hiện nay chưa có phương pháp hay thuốc chữa khỏi hoàn toàn COPD và một số loại thuốc điều trị COPD có tác dụng phụ đáng kể Vì vậy, các phương pháp điều trị thay thế và bổ sung đã được nghiên cứu và sử dụng phổ biến trong những năm gần đây Một số loại thảo dược đã được sử dụng trong nhiều thế kỷ để làm giảm bớt các triệu chứng của COPD, bao gồm các loại thảo dược dùng trong ẩm thực

- Cỏ Xạ Hương (Thyme): Trong các nghiên cứu mới đây của các nhà khoa học Đức cho thấy, hỗn hợp các loại tinh dầu từ cỏ Xạ Hương có thể giúp cải thiện việc sản xuất chất nhầy quá mức ở đường hô hấp của động vật Nó cũng giúp đường thở được thư giãn, cải thiện luồng thông khí vào phổi

- Cây Thường Xuân (Ivy): Chiết xuất từ cây thường xuân được coi là một phương thuốc thảo dược, giúp cải thiện những hạn chế hô hấp và chức năng phổi suy yếu liên quan đến COPD

- Nghệ Vàng (Curcumin): Cho đến nay, các nhà khoa học đã phát hiện ra rằng chất curcumin có thể kháng virus, chống viêm, chống ung thư, chống oxy hóa… Hơn nữa, nó có thể dùng trong viêm khớp và chống lại bệnh aczema Từ lâu đã được sử dụng trong y học truyền thống châu á, curcumin cũng đã được chứng minh làm giảm viêm đường hô hấp, là một chất chống oxy hóa mạnh, có thể giúp chống oxy hóa - nguyên nhân gây COPD, bằng việc ngăn chặn tình trạng viêm ở cấp độ phân tử

- Lá Hen: Được ghi nhận có tác dụng tiêu độc, tiêu đờm, giáng nghịch, trừ ho, các hoạt chất trong lá Hen có tác dụng tốt với người mắc các bệnh hô hấp mãn tính: viêm phế quản mãn, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) và hen phế quản Trong dân gian

38 thường dùng lá hen sắc nước uống để chữa hen suyễn, ho gà, viêm phế quản Hiệu quả sau 2 - 3 ngày, có thể sau 7 - 8 ngày, có trường hợp có kết quả sau 10 phút

- Cốt khí củ: Đông y ghi nhận Cốt khí củ có tác dụng khu phong, trừ thấp, lợi tiểu, hoạt huyết, thông kinh, giảm đau, giảm độc, hóa đàm chỉ khái Cốt khí củ có tác dụng chống viêm trên các mô hình gây viêm thực nghiệm và có ảnh hưởng ức chế tác dụng gây co thắt cơ trơn của histamin và acetylcholin Đặc biệt, cốt khí củ còn chứa resveratrol đã được chứng minh có tác dụng ức chế giải phóng cytokine gây viêm bởi các đại thực bào phế nang trên bệnh nhân COPD [37]

1.4.6.2 Điều trị bằng châm cứu

Theo các nghiên cứu của M Suzuki [38, 39] ở trường Đại học Kyoto, châm cứu giúp cải thiện đáng kể tình trạng khó thở ở bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) Ông đã tiến hành thử nghiệm đối chứng ngẫu hóa gồm tổng cộng 68 bệnh nhân có chẩn đoán COPD 34 người được phân vào nhóm châm cứu thật trong vòng

12 tuần kết hợp với dùng thuốc hàng ngày và 34 người còn lại được châm cứu giả sử dụng kim cùn Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá hiệu quả của châm cứu ở bệnh nhân COPD, đặc biệt là tập trung vào những thay đổi trong khó thở khi gắng sức (DOE) đã đánh giá với các thử nghiệm đi bộ 6 phút (6MWT) và chức năng hô hấp đánh giá đầy đủ, bao gồm cả đường hô hấp cơ bắp sức mạnh, trong một thử nghiệm đơn lẻ ngẫu nhiên

Tất cả bệnh nhân tham gia đã có các tiêu chí sau đây: (1) được chẩn đoán là có giai đoạn II, III, IV COPD, phù hợp với các sáng kiến toàn cầu về bệnh tắc nghẽn phổi mạn tính (GOLD), (2) lâm sàng ổn định không có tiền sử nhiễm trùng hoặc trầm trọng của các triệu chứng hô hấp, không đổi thuốc trong 3 tháng trước khi bắt đầu nghiên cứu, và không có dấu hiệu phù nề, (3) giai đoạn II hoặc khó thở cao hơn theo Hội đồng Nghiên cứu Y khoa (MRC), (4) có thể đi bộ không cần hổ trợ, (5) không phục hồi chức năng phổi trong 6 tháng trước đó và (6) chỉ bệnh nhân ngoại trú Bệnh nhân có bằng chứng về bệnh tim mạch, bệnh collagen, suy thận, rối loạn chức năng tuyến giáp, rối loạn chức năng gan, ung thư và rối loạn tâm thần nghiêm trọng đã được loại trừ

Nghiên cứu được thực hiện như sau: bệnh nhân trong nhóm châm cứu thực (RAG) được điều trị châm cứu một lần một tuần trong 12 tuần, ngoài việc dùng thuốc hàng ngày Lựa chọn các điểm châm cứu tiêu chuẩn hóa đã được thực hiện phù hợp với

39 nghiên cứu trước đây về châm cứu cho rối loạn chức năng phổi và mô tả theo toa truyền thống của các điểm châm cứu cho bệnh hen phế quản và viêm phế quản mãn tính, trong đó các hiệu ứng trên COPD đã được kiểm chứng qua những kinh nghiệm lâm sàng của nhóm nghiên cứu trong thời gian qua 10 năm Ngoài ra, tầm quan trọng của các điểm châm cứu gần các cơ hô hấp phụ kiện đã được nhấn mạnh trong quá trình xác định các điều trị chuẩn hóa Các điểm châm cứu tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu này như sau: (1) LU1 (Trung Phủ) và (2) LU9 (Thái Uyên) trong kinh mạch phổi; (3) LI18 (Phù Đột) ở kinh tuyến ruột già; (4) CV4 (Quang Nguyên) và (5) CV12 (Trung Quản) trong linh khu 10, là huyệt hội của mạch nhâm với các kinh tiểu trường, vị và tam tiêu; (6) ST36 (Túc Tam Lý) ở kinh tuyến dạ dày; (7) KI3 (Thái Khê) ở kinh tuyến thận; (8) GB12 (Hoàn Cốt) ở kinh tuyến túi mật; và (9) BL13 (Phế Du), (10) BL20 (Tỳ Du), và (11) BL23 (Thận Du) ở kinh tuyến bàng quang

Một thiết bị giả dược, bao gồm một kim (thực hoặc giả dược), sử dụng với một ống dẫn gắn trên một điểm với da Các thuốc giả dược dùng cho nhóm châm cứu giả dược (PAG) đã bị cùn Các kim tiêm thực và thuốc giả có vẻ tương tự và có cùng kích thước (0.35 x 70 mm, thép không gỉ) Kim được châm vào một chiều sâu khác nhau, 5-25 mm và được tự xoay chiều kim đồng hồ và ngược chiều kim đồng cho 3-4 phút ở mỗi thời điểm trong một thời gian điều trị 50 phút Không được thực hiện kích thích điện Nhận thức về dị ứng (ngứa ran, tê, nặng nề, và cảm xúc khác xảy ra sau khi châm kim) trong suốt quá trình châm cứu hoặc thao tác đã được xác nhận tại mọi điểm trong RAG

Kết quả đạt được cho thấy:

- Khó thở trong hoạt động sinh hoạt hàng ngày: sau 12 tuần châm cứu, cải tiến đáng kể trong số điểm MRC đã được tìm thấy trong RAG, với mức giảm nhiều hơn đáng kể về điểm số so với PAG

- Dinh dưỡng đánh giá, động mạch máu khí, và dải điện thế trong lồng xương sườn: cải thiện tình trạng dinh dưỡng (BMI và mức prealbumin), khí máu động mạch (PaO2), và phạm vi của chuyển động trong lồng ngực đã được tìm thấy trong RAG của các chênh lệch từ đường cơ sở cho thấy một sự khác biệt ý nghĩa thống kê so với các PAG

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Cấu hình mô phỏng khi chiếu chùm tia 2 bước sóng 780 nm và 940 nm trước ngực

Khi xét từ phía trước ngực, bề dày các lớp từ bề mặt da vào trong theo thứ tự sau:

- Lớp mỡ dưới da: 4 mm

Hình 2.1 Giao diện chương trình MONTECARLO.dpr

- Lớp xương trước lồng ngực: 5 mm

- Lớp dịch: khi hô hấp, lớp dịch có sự thay đổi sau:

+ Khi hít vào: bề dày lớp dịch tăng lên, ta xét bề dày trung bình là 7 mm

+ Khi thở ra: bề dày lớp dịch giảm xuống, ta xét bề dày trung bình là 2 mm

- Lớp phổi: vì mô phỏng hoàn thành khi tia laser vào trong bề mặt phổi, nên không xét bề dày của phổi

Tổng thể có thể tính:

- Tổng bề dày các lớp khi vừa đến lớp phổi khi hít vào là: 28 mm

- Tổng bề dày các lớp khi vừa đến lớp phổi khi thở ra là: 23 mm.

Cấu hình mô phỏng khi chiếu chùm tia 2 bước sóng 780 nm và 940 nm

Theo như thiết đồ cắt ngang ngực ở mục trên, ta có bề dày các lớp từ ngoài da vào đến phổi theo thứ tự như sau (xét phần mặt lưng):

- Lớp mỡ dưới da: 5 mm

- Lớp xương sườn phía sau: 8 mm

- Lớp dịch màng phổi: 4 mm

- Lớp mỡ dưới da: 5 mm

- Lớp xương sườn phía sau: 8 mm

- Lớp dịch màng phổi: 2 mm

Tổng thể có thể tính:

- Tổng bề dày các lớp khi vừa đến lớp phổi khi hít vào là: 33 mm

- Tổng bề dày các lớp khi vừa đến lớp phổi khi thở ra là: 31 mm

Vì bản thân phổi không cố định mà luôn co giãn theo nhịp thở nên phần bề dày các lớp có thay đổi, tuy nhiên ở phần mặt sau thì những thay đổi đó là không đáng kể Vì vậy, mô phỏng chỉ xét sự thay đổi của lớp dịch màng phổi khi phân biệt 2 trạng thái hít vào và thở ra bình thường

Bề dày các lớp mô được tham chiếu từ các tài liệu giải phẫu học [4, 5] Các thông số quang học đặc trưng (Bảng 2.1) tương ứng trích xuất từ các dữ liệu quang học mô [6,

7, 8, 58, 59, 60, 61] được sử dụng đại trà trong các nghiên cứu mô phỏng tương tự

Bảng 2.1 Số liệu các thông số quang học lớp mô ứng với bước sóng 780 nm và 940 nm [58, 59, 60, 61]

Mô Hệ số hấp thụ

Hệ số tán xạ (mm -1 )

Hệ số bất đẳng hướng

Các thiết bị laser bán dẫn công suất thấp do Phòng thí nghiệm Công nghệ laser, trường Đại học Bách khoa Tp Hồ Chí Minh nghiên cứu chế tạo được sử dụng trong nghiên cứu Để áp dụng phương pháp đưa ra trong hỗ trợ điều trị lâm sàng nhóm nghiên cứu sử dụng các thiết bị sau [31, 32, 33]:

- Thiết bị laser bán dẫn công suất thấp nội tĩnh mạch

- Thiết bị quang châm – quang trị liệu bằng laser bán dẫn công suất thấp loại 12 kênh.

Thiết bị laser bán dẫn công suất thấp nội tĩnh mạch

Thiết bị laser nội tĩnh mạch (Hình 2.2) làm việc ở bước sóng 650 nm, bộ phận điều trị gồm 01 kênh thực hiện chữa trị cho từng bệnh nhân với đặc tính bệnh lý riêng của từng bệnh nhân, laser bán dẫn công suất thấp làm việc ở bước sóng 650 nm đóng vai trò chính trong điều trị, với các thông số chính sau đây:

- Công suất phát xạ chùm tia từ mức 0 đến 5 mW

- Tần số điều biến chùm tia từ laser thay đổi từ 5Hz đến 100Hz

Trên thiết bị có 02 bộ phận điều chỉnh để thay đổi các thông số cài đặt cho từng trường hợp

- Bộ phận định thời gian cho quá trình điều trị gồm 02 phần, phần cài đặt thời gian điều trị và phần hiển thị điếm thời gian thiết bị hoạt động theo cài đặt, khi bộ điếm thời

Hình 2.2 Thiết bị laser bán dẫn nội tĩnh mạch

47 gian bằng với thời gian cài đặt thiết bị ngừng phát tia laser và có tiếng nhạc báo hết thời gian điều trị

- Nguồn nuôi thiết bị: nguồn DC 12V từ adaptor, có độ an toàn cao cho người sử dụng

- Kích thước và trọng lượng: thiết bị gọn nhẹ kích thước (175x140x90) mm, trọng lượng 1,5kg, di chuyển dễ dàng để điều trị bệnh nhân

- Bộ phận phát laser, có cấu trúc đặc biệt để đưa chùm tia laser vào kim luồn nội mạch, đầu laser bán dẫn không tiếp xúc trực tiếp với máu từ tĩnh mạch.

Thiết bị quang châm, quang trị liệu bằng laser bán dẫn công suất thấp loại

Thiết bị (Hình 2.3) gồm 02 bộ phận điều trị tách biệt nhau:

- Bộ phận điều trị theo phương thức quang trị liệu

- Bộ phận điều trị theo phương thức quang châm

A) Bộ phận điều trị theo phương thức quang trị liệu

Bộ phận này gồm 02 kênh, chúng hoàn toàn giống nhau nhưng hoạt động độc lập Ở mổi kênh có một đầu quang trị liệu thực hiện việc đều trị, đầu quang trị liệu là nơi taọ Hình 2.3 Thiết bị quang châm – quang trị liệu bằng laser bán dẫn công suất thấp

48 ra hiệu ứng 02 bước sóng đồng thời do laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 780 nm và laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 940 nm tạo nên, có các thông số chính:

- Công suất phát xạ chùm tia thay đổi từ 0 đến 20 mW

- Tần số điều biến chùm tia laser thay đổi từ 5 Hz đến 100 Hz

Trên bảng điều khiển thiết bị ở mổi kênh có 02 bộ chỉnh để thay đổi công suất và tần số điều biến theo yêu cầu

B) Bộ phận điều trị theo phương thức quang châm

Bộ phận này có 10 kênh, chúng có cấu tao giống nhau và hoạt động độc lập, mổi kênh là 01 đầu quang châm thực hiện chức năng như kim châm cứu trong điều trị, đầu quang châm là laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 940 nm, có các thông số chính như sau:

- Công suất phát xạ chùm tia thay đổi từ 0 đến 12 mW

- Tần số điều biến chùm tia thay đổi từ 5Hz đến 100Hz

Trên bảng điều khiển của thiết bị ở mổi kênh có 02 bộ điều chỉnh công suất và tần số điều biến theo yêu cầu sử dụng khi điều trị

C) Các bộ phận chức năng

Các bộ phận chức năng gồm có

- Bộ phận kiểm tra sự phát xạ laser của đầu quang châm và đầu quang trị liệu

- Bộ phận cài đặt thời gian hoạt động của các đầu phát xạ laser

- Bộ phận hiển thị thời gian hoạt động theo cài đặt

Nguồn sử dụng cho thiết bị điện áp 220V AC, 1 pha

Phương pháp hỗ trợ điều trị bệnh lao phổi giai đoạn duy trì bằng laser bán dẫn công suất thấp

Cơ sở lý luận của phương pháp điều trị

Theo phác đồ điều trị bệnh lao phổi 9 tháng của bộ y tế quy định được chia ra thành 2 giai đoạn, giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì

49 Giai đoạn tấn công 04 tháng (có thể kéo dài thêm 02 tháng tùy tình trạng bệnh lý), trong giai đoạn này bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện chuyên khoa hoặc khoa chuyên ngành của bệnh viện đa khoa cấp tỉnh, cấp thành phố Trong giai đoạn này bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống lao hàng ngày và liên tục trong 04 tháng

Giai đoạn duy trì, cũng cố có thời gian (04- 05) tháng, ở giai đoạn này bệnh nhân lao được theo dõi điều trị tại địa phương Việc điều trị bằng thuốc chống lao 03 lần trong tuần với 03 loại thuốc, buổi sáng bệnh nhân lao đến cơ sở y tế địa phương nhận thuốc và uống luôn tại đây có sự chứng kiến của nhân viên y tế

Sau khi xét nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng đối với 34 bệnh nhân lao phổi được điều trị trong giai đoạn này nhóm nghiên cứu nhận thấy:

• Kết quả xét nghiệm đàm tìm vi khuẩn lao có 30 bệnh nhân âm tính và 04 bệnh nhân dương tính

• Tổn thương phổi nhận thấy có 01 vị trí là 22 bệnh nhân và 02 vị trí là 12 bệnh nhân

• Chỉ số các men gan ở 34 bệnh nhân đều cao hơn mức bình thường

• Chỉ số huyết học nhận thấy số bạch cầu tăng và số hồng cầu thấp

• Thể trạng bệnh nhân gầy và xanh xao

Từ nhận xét kết quả lâm sàng và cận lâm sàng, phương pháp hỗ trợ điều trị bệnh lao phổi ở cộng đồng bằng laser bán dẫn công suất thấp được đề xuất và tiến hành song song nhằm:

• Điều trị để bệnh nhân lao phổi hết hẳn bệnh lao

• Điều trị các tổn thương còn lại ở phổi của bệnh nhân sau giai đoạn điều trị tấn công ở bệnh viện chuyên khoa

• Điều trị chống kháng thuốc lao khi bệnh nhân sử dụng thuốc trong thời gian dài

• Điều trị nâng cao thể trạng bệnh nhân lao phổi Để đạt được các mục tiêu trên, phương pháp kết hợp hài hòa các phương thức sau:

Việc sử dụng laser bán dẫn công suất thấp 650 nm làm nội tĩnh mạch để cải thiện hệ tuần hoàn máu trong cơ thể bệnh nhân, thúc đẩy sự cung cấp máu đầy đủ có chất lượng đến gan và phổi nói riêng cho toàn bộ cơ thể nói chung, tại phổi để điều trị tổn thương do bệnh lao gây nên, ở gan để điều trị tổn thương do thuốc gây nên khi bệnh nhân sử dụng thuốc trong thời gian dài, toàn thân do máu cung cấp đủ và chất lượng nên nâng cao được thể trạng bệnh nhân

Sử dụng quang trị liệu bằng laser bán dẫn công suất thấp làm việc ở hiệu ứng hai bước sóng đồng thời gồm laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 780 nm và laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 940 nm tạo nên

Hiệu ứng kích thích sinh học thông qua hàng loạt phản ứng quang hóa và quang sinh, làm cho các đáp ứng sinh học xảy ra Đáp ứng: chống viêm, giảm đau, tái sinh, hồi phục tế bào, tác động hệ miễn dịch, hệ tim mạch, hệ nội tiết

Các đáp ứng xảy ra nhanh và mạnh hơn khi tác động của 2 bước sóng đồng thời (780 nm và 940 nm) lên vùng tổn thương ở phổi do vi khuẩn lao tạo nên khi chiếu chùm tia laser từ bề mặt vùng ngực hoặc vùng lưng tới vị trí tổn thương ở phổi, lên vùng gan bị tổn thương do sử dụng thuốc chống lao dài ngày từ bề mặt da vùng bụng

Những điều trình bày trên đây có thể tóm tắt như sau

• Quang châm bằng laser bán dẫn

Hình 2.4 Sơ đồ tóm tắt tác động chùm laser bán dẫn công suất thấp lên cơ thể

Sử dụng quang châm bằng laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 940 nm tác động trực tiếp lên các huyệt đạo trong châm cứu cổ truyền phương đông để điều trị: Đối với lao phổi bộ huyệt được sử dụng bao gồm: túc thiếu âm, túc thái âm, bối du, xích bạch, phế du, tam âm giao, cao hoang du, thái khê, thận du, âm kính, dũng tuyền Đối với gan nhóm nghiên cứu sử dụng bộ huyệt: kỳ môn, chương môn, kinh môn, nhật nguyệt, cự khuyết, can du, tâm du, tỳ du, hợp cốc, túc tam lý

• Hoạt hóa hệ miễn dịch

Hoạt hóa hệ miễn dịch ở bệnh nhân lao phổi theo các phương thức sau:

+ Phương thức 1, sử dụng hiệu ứng 2 bước sóng đồng thời của laser bán dẫn (780 nm,940 nm) tác động trực tiếp lên các tuyến như tuyến ức, lách, các hạch lympho vùng ngực

+ Phương thức 2, kích thích các huyệt trong châm cứu cổ truyền phương đông bằng laser bán dẫn công suất thấp làm việc ở bước sóng 940 nm nhằm hoạt hóa hệ miễn dịch, nhóm nghiên cứu sử dụng bộ huyệt: Hợp cốc, khúc trì, túc tam lý, tâm âm giao, huyền chung

+ Phương thức 3: Điều chỉnh hệ miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu bằng laser bán dẫn nội tĩnh mạch.

Quy trình điều trị, liệu trình điều trị

Mổi ngày thực hiện một lần điều trị hỗ trợ với 1 loại thiết bị

Ngày thứ nhất, bệnh nhân được điều trị bằng thiết bị laser bán dẫn công suất thấp nội tĩnh mạch với thời gian trong khoảng 45 phút đến 60 phút Theo biểu đồ ở hình 1.2 thì cửa sổ quang học ta nhận thấy laser bán dẫn 650 nm sẽ được máu hấp thụ tốt, thời gian

1 phần tử máu đi từ tim ra và trở về tim là khoảng 3 phút, do vậy tại đầu kim quang học máu sẽ tương tác với ánh sáng laser sau 3 phút mới lập lại sự tương tác, nhóm nghiên cứu chọn thời gian như trên để sự tương tác sẽ có chu kỳ 15 tới 20 lần tùy theo thể trạng và mức độ bệnh lý Mức năng lượng sẽ điều chỉnh từ 3J- 4J

Các bước thực hiện trên bệnh nhân:

- Bước 1: chuẩn bị bệnh nhân, tư thế nằm ngữa để tay dọc theo cơ thể, tiến hành đo huyết áp và thông số SPO2 ghi lại vào phiếu điều trị và thời gian bắt đầu thực hiện

- Bước 2: tiến hành sát khuẩn vùng tĩnh mạch cần đặt kim quang, nhân viên y tế sẽ luồn kim quang vào tĩnh mạch, dùng tay ấn chặt đầu kim để rút kim ra và để lại vỏ kim luồn nhằm tránh chảy máu, luồn kim quang vào vỏ của kim luồn và băng chặt lại

- Bước 3: đặt bộ phát laser bán dẫn bước sóng 650 nm vào đầu kim quang, cài đặt thông số thời gian và công suất phát laser, sau đó nhấn nút khởi động máy, chùm ánh sáng laser bán dẫn sẽ qua kim quang đi vào dòng máu và được nhìn thấy tại đầu kim, lúc đó là hệ thống hoạt động ổn định

- Bước 4: khi hết thời gian cài đặt máy phát tiếng bíp và ngừng phát laser, nhân viên tắt máy lấy bộ laser ra khỏi kim quang, rút kim quang khỏi tĩnh mạch và băng chặt lại, cho bệnh nhân nằm nghỉ 5 phút sau đó tiến hành đo lại huyết áp và SPO2 ghi lại vào phiếu điều trị Kết thúc ngày điều trị thứ nhất

Ngày thứ hai, bệnh nhân được điều trị bằng thiết bị quang châm- quang trị liệu laser bán dẫn công suất thấp loại 12 kênh, đầu quang trị liệu là loại 02 bước sóng laser đồng thời 780 nm và 940 nm trộn lẩn vào nhau thông qua hệ quang học, đầu quang châm là laser bán dẫn 940 nm, thời gian tính trong trị liệu thỏa sự kích thích sinh học và không vượt ngưỡng tác dụng có hại trên mô và tế bào, trong quang châm thời gian được chọn theo phác đồ trong y học cổ truyền, việc điều trị hỗ trợ chia làm 4 giai đoạn:

- Giai đoạn 1, sử dụng hai đầu quang trị liệu (2 bước sóng 780 nm, 940 nm) tác động trực tiếp lên các vùng tổn thương ở phổi, sử dụng các đầu quang châm tác động lên các huyệt trong châm cứu cổ truyền điều trị bệnh lao phổi Thời gian thực hiện 20 phút

- Giai đoạn 2, sử dụng hai đầu quang trị liệu tác động lên gan từ vùng trước bụng, tiếp tục sử dụng các đầu quang châm tác động lên huyệt trong châm cứu cổ truyền theo phác đồ điều trị viêm gan Thời gian 20 phút

- Giai đoạn 3, sử dụng 2 đầu quang trị liệu tác động trực tiếp lên tuyến ức, lách và hạch lympho từ vùng ngực, dùng các đầu quang châm chiếu lên huyệt theo châm cứu cổ truyền để hoạt hóa hệ miễn dịch Thời gian 20 phút

- Giai đoạn 4, sử dụng các đầu quang trị liệu tác động trực tiếp lên tủy xương ở vùng lưng và chân để kích thích sản sinh tế bào gốc Thời gian 20 phút Vậỵ tổng thời gian cho 1 liệu trình là 80 phút

Các bước thực hiện trên bệnh nhân:

- Bước 1: chuẩn bị bệnh nhân, tư thế nằm ngữa để tay dọc theo cơ thể, tiến hành đo huyết áp và thông số SPO2 ghi lại vào phiếu điều trị và thời gian bắt đầu thực hiện

- Bước 2: xem phim X- Quang để xác định vị trí tổn thương của phổi, chuẩn bị giá để đặt đầu quang trị liệu 2 bước sóng đồng thời, các đầu quang châm đặt trên huyệt đạo theo phác đồ và cố định quang châm

- Bước 3: thực hiện theo từng giai đoạn như trên

- Bước 4: khi xong các giai đoạn hết thời gian máy báo tiếng bíp, tắt máy tháo các đầu quang châm quang trị liệu và đo lại các thông số ghi vào phiếu điều trị

Ngày thứ ba, sẽ thực hiện như ngày thứ nhất theo đúng các bước đã làm

Ngày thứ tư, sẽ thực hiện như ngày thứ hai cũng theo đúng các bước điều trị

Một liệu trình điều trị gồm 20 ngày sử dụng máy Bệnh nhân sau khi hoàn thành 03 liệu trình điều trị sẽ tiến hành đánh giá kết quả hỗ trợ điều trị Như vậy 1 bệnh nhân có tổng cộng 60 ngày được hỗ trợ điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp.

Tổ chức nghiên cứu điều trị lâm sàng

Việc tổ chức nghiên cứu điều trị lâm sàng tuân thủ các nguyên tắc đạo đức của tuyên bố Helsinki [93], các quy tắc đạo đức nghiên cứu của Đại học Quốc gia Tp Hồ Chí Minh [94], cũng như tuân thủ các quy định theo Hướng dẫn quốc gia về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Bộ Y tế [95, 96] đối với nghiên cứu điều trị trên người

Số mẫu trong nghiên cứu là 34, có kết quả mắc bệnh lao phổi, xét nghiệm vi khuẩn lao dương tính, trên phim X-Quang có tổn thương, đang được điều trị theo phác đồ điều trị lao phổi của bộ y tế và được kiểm tra bởi nhân viên y tế địa phương, bệnh nhân tham gia nghiên cứu này đang điều trị lao phổi ở giai đoạn cuối của phác đồ Tất cả các bệnh nhân tự nguyện tham gia quá trình điều trị hỗ trợ bằng laser bán dẫn công suất thấp

54 Tiêu chuẩn chọn bệnh là bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu, bệnh nhân không có các bệnh nền khác ảnh hưởng kết quả, bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh theo tiêu chuẩn định bệnh của bộ y tế, nhóm nghiên cứu sẽ có các tiêu chí để đánh giá gồm thông số chức năng gan, sự tổn thương phổi, cân nặng, huyết áp và trị số oxy trong máu, trước khi điều trị hỗ trợ nhóm nghiên cứu tiến hành các bước chuẩn bị cho bệnh nhân, xét nghiệm chức năng gan, xem vị trí tổn thương phổi trên phim X- Quang, đo huyết áp, cân nặng và đo trị số oxy trong máu Sau 1 liệu trình điều trị nhóm nghiên cứu làm lại các xét nghiệm để so sánh, đánh giá kết điều trị hỗ trợ bằng laser bán dẫn công suất thấp

Phòng thí nghiệm công nghệ laser kết hợp với phòng điều trị phục hồi chức năng Tân Châu – An Giang tổ chức nghiên cứu hỗ trợ điều trị bệnh lao phổi trong cộng đồng bằng thiết bị laser bán dẫn công suất thấp.

Phương pháp nghiên cứu điều trị lâm sàng

Phương pháp thực nghiệm lâm sàng không có lô đối chứng, tự đối chứng trước khi điều trị và sau khi điều trị kết thúc liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp theo các thông số:

- Chỉ số huyết học chức năng gan

- Kết quả phục hồi tổn thương ở phổi

- Thể trạng, chỉ số vi khuẩn lao, tai biến và tác dụng phụ trong quá trình điều trị Bệnh nhân trong diện nghiên cứu điều trị lâm sàng

Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu điều trị lâm sàng là 34 bệnh nhân, đây là lô tiền nghiên cứu, số bệnh nhân này có các đặc điểm:

- Tất cả bệnh nhân lao phổi này được điều trị theo giai đoạn 2 trong phác đồ điều trị 9 tháng theo quyết định 371/ BYT, đây là lô nghiên cứu lâm sàng quy mô vừa số mẩu

- Tất cả bệnh nhân điều trị thuộc diện nghèo và rất khó khăn

- Thể trạng bệnh nhân và sức khỏe ban đầu trước khi tham gia điều trị lâm sàng trong nghiên cứu yếu và rất yếu

Phân bố bệnh nhân trong lô điều trị theo lứa tuổi như sau:

Tổng bệnh nhân nữ 17, có 50%, độ tuổi 40- 49 có 9%, tuổi 50- 59 có 6%, tuổi 60- 69 có 12%, từ 70- 79 có 9%, từ 80- 89 có 15%

Tổng bệnh nhân nam 17, có 59%, tuổi từ 40- 49 có 9%, từ 50- 59 có 21%, từ 60- 69 có 6%, từ 70- 79 có 9%, từ 80- 89 có 6%

Nhận xét thấy trong độ tuổi 50- 59 nam mắc bệnh cao hơn nữ và từ 60- 69 với 80- 89 nữ mắc bệnh cao hơn nam

Phương pháp hỗ trợ điều trị bệnh lao phổi giai đoạn tấn công bằng laser bán dẫn công suất thấp.

Cơ sở lý luận của phương pháp điều trị

Từ kết quả nghiên cứu thực nghiệm ở trên cho thấy, sử dụng laser bán dẫn công suất thấp điều trị hỗ trợ bệnh lao phổi ở cộng đồng mở ra một bước ngoặt quan trọng, bởi vì nó giúp sự tương tác thuốc trong điều trị mà còn hạn chế tác dụng phụ có hại của thuốc trên bệnh nhân Chính vì vậy nhóm nghiên cứu tiến hành sử dụng phương pháp điều trị hỗ trợ bệnh lao phổi bằng laser bán dẫn công suất thấp ở giai đoạn tấn công theo phác đồ của bộ y tế

Việc hỗ trợ điều trị này nhằm hướng đến mục tiêu:

- Góp phần đưa bệnh nhân nhanh chóng bình phục

- Góp phần quan trọng trong việc kháng thuốc

- Nâng cao thể trạng bệnh nhân, cải thiện sức khỏe hệ tuần hoàn sau thời gian bị vi khuẩn lao tàn phá

Nội dung chính của phương pháp gồm các phần:

Sử dụng laser bán dẫn công suất thấp nội tĩnh mạch làm việc ở bước sóng 650 nm, nhằm cải thiện hệ tuần hoàn máu trong cơ thể bệnh nhân lao phồi về chất lượng máu

56 cũng như hệ mạch, để cung cấp dòng máu có chất lượng cao và đầy đủ cho phổi với gan nói riêng và toàn bộ cơ thể bệnh nhân nói chung

Kết hợp hiệu ứng 2 bước sóng đồng thời [32], do laser bán dẫn công suất thấp làm việc ở bước sóng 780 nm và 940 nm tạo nên, làm cho các đáp ứng sinh học do hiệu ứng kích thích sinh học mang lại xảy ra nhanh và mạnh hơn khi tác động trực tiếp lên vùng tổn thương ở phổi và gan để phục hồi các vùng tổn thương của phổi, chiếu trên vùng gan nhằm kích thích sinh học các tế bào hoạt động tốt hơn nhằm đào thải các độc tố do tác dụng phụ của thuốc gây ra

C) Quang châm theo y học cổ truyền

Sử dụng châm cứu cổ truyền bằng quang châm laser bán dẫn làm việc ở bước sóng

940 nm tác động trên các huyệt đạo trong phác đồ châm cứu y học cổ truyền để điều trị

- Đối với phổi, có thể sử dụng bộ huyệt sau đây: Túc thái âm, túc thiếu âm, bối du, xích trạch, phế du, tam âm giao, cao hoang du, thái khê, thận du, âm kích, dung tuyền

- Đối với gan, có thể sử dụng bộ huyệt sau: Kỳ môn, chương môn, kinh môn, nhật nguyệt, cự khuyết, can du, tâm du, tỳ du, hợp cốc, túc tam lý

D) Hoạt hóa hệ miễn dịch

Hệ miễn dịch mạnh sẽ giúp cơ thể tấn công vi khuẩn khi thâm nhập vào cơ thể, ở đây là vi khuẩn lao tấn công trên phổi của bệnh nhân, nhóm nghiên cứu phối hợp kích thích sinh học trên các hạch lympho và các huyệt đạo theo y học cổ truyền, đồng thời điều chỉnh miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu bằng laser bán dẫn công suất thấp

- Phương thức 1, sử dụng hiệu ứng hai bước sóng tác động đồng thời trực tiếp lên các hạch lympho trên vùng ngực, lách, tuyến ức bằng laser bán dẫn có bước sóng 780 nm và 940 nm

- Phương thức 2, kích thích các huyệt trong châm cứu cổ truyền bằng quang châm sử dụng laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 940 nm nhằm hoạt hóa hệ miễn dịch Bộ

57 huyệt được sử dụng có thể: Hộp cốc, khúc trì, túc tam lý, huyền chung, tam âm giao, đại chùy

- Phương thức 3, điều chỉnh hệ miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu bằng laser bán dẫn công suất thấp có bước sóng làm việc 650 nm

E) Kích thích tạo tế bào gốc

Phối hợp tạo ra tế bào gốc bằng laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị bệnh lao phổi, nhóm nghiên cứu sử dụng hiệu ứng 2 bước sóng đồng thời tác động lên tủy xương trên vùng thắt lưng và vùng chân để kích thích tạo ra tế bào gốc, sử dụng laser bán dẫn công suất thấp nội tĩnh mạch để nuôi dưỡng tế bào gốc và đưa chúng đến vùng tổn thương của phổi tái tạo lại tế bào phổi bị tổn thương.

Quy trình điều trị, liệu trình điều trị

Để thực hiện quá trình điều trị nhóm nghiên cứu chia 02 khung thời gian trong ngày, buổi sáng người bệnh được uống thuốc theo phác đồ quy định, buổi chiều thực hiện 1 lần trị liệu bằng laser bán dẫn công suất thấp Với phương thức này chùm tia laser sẽ tương tác với thuốc, nhằm nâng cao sự hấp thu thuốc làm tăng khả năng điều trị

Sử dụng laser bán dẫn được thực hiện như sau:

- Ngày thứ nhất, buổi chiều bệnh nhân được điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp nội tĩnh mạch với thời gian 60 phút Các bước chuẩn bị và thực hiện giống như làm cho bệnh nhân được điều trị ở giai đoạn sau

- Ngày thứ hai, bệnh nhân được điều trị bằng thiết bị quang châm – quang trị liệu laser bán dẫn công suất thấp loại 12 kênh Việc điều trị này được chia 4 khoảng thời gian:

• Giai đoạn 1, sử dụng đồng thời 2 loại quang trị liệu và quang châm, quang châm laser bán dẫn có bước sóng 940 nm tác động lên bộ huyệt trong châm cứu cổ truyền điều trị bệnh lao phổi, song song sử dụng quang trị liệu 2 bước sóng đồng thời

780 nm và 940 nm tác động lên vùng tổn thương phổi theo kết quả chụp phim XQ Thời gian cho giai đoạn điều trị này 20 phút

• Giai đoạn 2, đồng thời sử dụng 2 đầu quang trị liệu tác động lên vùng gan hướng chiếu từ bề mặt da vùng bụng tới gan, quang châm sẽ tác động lên huyệt theo y học cổ truyền để điều trị viêm gan Thời gian cho giai đoạn này 20 phút

• Giai đoạn 3, hoạt hóa hệ miễn dịch sử dụng đồng thời quang châm trên các huyệt: Hợp cốc, khúc trì, huyền chung, tam âm giao, túc tam lý Quang trị liệu 2 đầu sẽ tác động lên tuyến ức, lách, các hạch lympho trên vùng ngực thời gian 20 phút

• Giai đoạn 4, tái tạo các vùng tổn thương bằng hỗ trợ tạo ra tế bào gốc từ tủy xương khi chiếu chum tia laser bán dẫn công suất thấp, sử dụng 2 đầu quang trị liệu tác động lên xương vùng đùi, đồng thời sử dụng các đầu quang châm tác động lên cột sống cổ và cột sống vùng thắt lưng Thời gian 20 phút

Tổng thời gian cho bước thực hiện ngày thứ 2 là 80 phút trên 1 bệnh nhân

Nhóm nghiên cứu thực hiện các ngày còn lại theo ngày chẳn, lẻ và các bước như nhau

Trong nghiên cứu nhóm nghiên cứu có liệu trình gồm 20 ngày điều trị, sau khi bệnh nhân hoàn thành 04 liệu trình điều trị sẽ tiến hành đánh giá kết quả điều trị.

Tổ chức nghiên cứu điều trị lâm sàng

Việc tổ chức nghiên cứu điều trị lâm sàng tuân thủ các nguyên tắc đạo đức của tuyên bố Helsinki [93], các quy tắc đạo đức nghiên cứu của Đại học Quốc gia Tp Hồ Chí Minh [94], cũng như tuân thủ các quy định theo Hướng dẫn quốc gia về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Bộ Y tế [95, 96] đối với nghiên cứu điều trị trên người

Số mẫu trong nghiên cứu là 14, có kết quả mắc bệnh lao phổi, xét nghiệm vi khuẩn lao dương tính, trên phim X-Quang có tổn thương, đang được điều trị theo phác đồ điều trị lao phổi của bộ y tế và được kiểm tra bởi nhân viên y tế địa phương, bệnh nhân tham gia nghiên cứu này đang điều trị lao phổi ở giai đoạn tấn công của phác đồ Tất cả các bệnh nhân tự nguyện tham gia quá trình điều trị hỗ trợ bằng laser bán dẫn công suất thấp trước khi điều trị hỗ trợ nhóm nghiên cứu tiến hành các bước chuẩn bị cho bệnh nhân, xét nghiệm chức năng gan, xem vị trí tổn thương phổi trên phim X- Quang, đo huyết áp, cân nặng và đo trị số oxy trong máu Sau 1 liệu trình điều trị nhóm nghiên cứu làm lại các xét nghiệm để so sánh, đánh giá kết điều trị hỗ trợ bằng laser bán dẫn công suất thấp

59 Phân bố bệnh nhân trong lô điều trị theo lứa tuổi như sau:

Tổng bệnh nhân nữ 4 có 29%, độ tuổi 40- 49 có 0%, tuổi 50- 59 có 25%, tuổi 60- 69 có 56%, từ 70- 79 có 25%, từ 80- 89 có 0%

Tổng bệnh nhân nam 10 có 71%, tuổi từ 40- 49 có 100%, từ 50- 59 có 75%, từ 60- 69 có 44%, từ 70- 79 có 75%, từ 80- 89 có 100%

Nhận xét thấy trong độ tuổi 50- 59 nam mắc bệnh cao hơn nữ và từ 60- 69 nữ mắc bệnh cao hơn nam

Việc điều trị lâm sàng nhóm nghiên cứu có sợ hợp tác giữa phòng Thí nghiệm công nghệ laser và trung tâm y tế huyện Mỏ Cày Bắc tổ chức nghiên cứu hỗ trợ điều trị bệnh lao phổi ở giai đoạn tấn công bằng laser bán dẫn công suất thấp.

Phương pháp nghiên cứu điều trị lâm sàng

Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, không lô chứng tự đối chứng trước khi điều trị và sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp, theo các thông số sau: Chỉ số huyết học, chức năng gan, kết quả phục hồi tổn thương phổi, thể trạng, xét nghiệm vi khuẩn lao, tai biến và phản ứng phụ trong quá trình điều trị

Tổng số bệnh nhân trong diện láy mẫu điều trị là 14 người, đây là giai đoạn nghiên cứu thăm dò, cở mẫu 10 ≤ n ≤ 30 theo quyết định 371/BYT của bộ y tế Trong đó có

04 bệnh nhân nữ và 10 bệnh nhân nam Độ tuổi có từ sinh năm 1940 đến 1984, phân loại theo mức độ có 05 bệnh nhân độ 1, và 09 bệnh nhân độ 2 Số bệnh nhân này tự nguyện tham gia điều trị hỗ trợ bệnh lao phổi giai đoạn tấn công bằng laser bán dẫn công suất thấp

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và tiêu chí đánh giá cũng giống như chọn bệnh nhân giai đoạn duy trì

Phương pháp hỗ trợ điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)

Cơ sở lý luận của phương pháp điều trị

Cơ chế hỗ trợ điều trị bệnh COPD và hen phế quản là sự kết hợp của ba phương thức châm bằng laser, trị liệu bằng laser và laser nội tĩnh mạch để tận dụng tối đa các đáp ứng mà hiệu ứng kích thích sinh học mang lại

Từ những điều trình bày trên đây, nhóm nghiên cứu nghiên cứu phương pháp kết hợp đông tây y trong hỗ trợ điều trị bệnh lao phổi,COPD bằng: Phối hợp chặt chẽ 3 phương thức trong hỗ trợ điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, laser nội tĩnh mạch sử dụng laser bán dẫn công suất thấp làm việc bước sóng 650 nm, quang châm bằng laser bán dẫn công suất thấp làm việc ở bước sóng 940 nm, quang trị liệu bằng laser bán dẫn công suất thấp làm việc đồng thời 2 bước sóng 780 nm và 940 nm

Như nghiên cứu khác của Suzuki và cộng sự [38, 39] đã được trình bày trong phần tổng quan, châm cứu là một biện pháp hữu hiệu trong việc giảm tình trạng khó thở khi gắng sức ở bệnh nhân COPD Tuy nhiên, khi điều trị bằng châm cứu cổ truyền trong thời gian dài, liệu pháp làm bệnh nhân đau, có thể gây tác dụng phụ ảnh hưởng đến các mô và huyệt đạo trên cơ thể

Châm cứu bằng laser là liệu pháp chiếu trực tiếp laser công suất thấp lên huyệt kinh điển trong châm cứu cổ truyền phương Đông thay thế cho kim châm truyền thống, đã thực chứng hiệu quả điều trị tương tự và có những ưu điểm liên quan đến tính không xâm lấn, an toàn và không đau Ngoài ra việc áp dụng đồng thời tác dụng điều trị của huyệt và hiệu ứng kích thích sinh học là ưu điểm nổi bật của châm cứu bằng laser so với châm cứu truyền thống

Trên cơ sở nghiên cứu của Suzuki và kinh nghiệm thực tiễn, nghiên cứu này đã sử dụng phác đồ:

- Bộ huyệt để điều trị viêm phổi: Đại trử, khổng tối, phế du, trung phủ

- Bộ huyệt để điều trị viêm khí quản: Định suyển, hợp cốc, phế du, phong môn

61 Phòng thí nghiệm Công nghệ laser đã tiến hành nghiên cứu và xác định được bước sóng 940 nm thích hợp làm kim quang học vì có độ xuyên sâu tốt nhất và không phụ thuộc đáng kể vào sắc tố da

B) Quang trị liệu bằng laser

Quang trị liệu là liệu pháp chiếu trực tiếp chùm laser công suất thấp với vùng chiếu đủ rộng bao trùm lên vùng bị tổn thương Liệu pháp này cũng tương tự như thủ thuật châm A thị huyệt trong y học cổ truyền A thị huyệt không cố định như các huyệt đạo khác và có diện tích khá lớn nên cần đầu chiếu có diện tích lớn một cách phù hợp [32] C) Laser nội tĩnh mạch Đặc tính của laser nội mạch là đưa toàn bộ chùm tia laser bán dẫn vào kim luồn nội mạch, đầu laser bán dẫn không tiếp xúc trực tiếp với máu của bệnh nhân Tác dụng của liệu pháp laser nội tĩnh mạch gồm hai phần:

- Tác dụng trực tiếp lên các thành phần của hệ tuần hoàn, cải thiện tuần hoàn máu Laser nội tĩnh mạch có hiệu quả điều trị tốt đối với các bệnh về tim như nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim cấp, thiếu máu cơ tim, loạn nhịp trầm trọng Do vậy tác dụng đầu tiên của điều trị bằng laser nội tĩnh mạch là làm cho tim khỏe mạnh để thực hiện tốt việc bơm máu đến mô và các tế bào khắp cơ thể [33]

- Tuần hoàn máu được cải thiện về cả số lượng lẫn chất lượng: mạch máu sẽ thông hơn do đường kính lòng mạch giãn ra và độ xơ vữa động mạch giảm đáng kể, cải thiện chất lượng dòng máu như giảm kết dính tiểu cầu, hoạt hóa hệ tiêu sợi huyết, tối ưu hóa phổ lipit máu vv…

Khi tuần hoàn máu được cải thiện, hàng loạt các hiệu ứng toàn thân tiếp theo sẽ xảy ra như:

- Điều chỉnh hệ miễn dịch

- Điều hòa các hệ thống thần kinh, động – tĩnh mạch

- Tăng hoạt tính kháng oxy hóa

- Điều chỉnh huyết áp, cải thiện hệ hô hấp

- Tăng vận chuyển oxy máu

Nhằm đạt được các tiêu chí sau đây:

- Hiệu quả điều trị cao và bền vững

- Không xảy ra tai biến trong quá trình điều trị và phản ứng phụ có hại sau điều trị

- Tránh lây lan những căn bệnh hiểm nghèo từ người bệnh sang người điều trị

- Kỹ thuật điều trị đơn giản, dễ phổ cập rộng rãi, nhằm đáp ứng nhu cầu chữa bệnh ở cộng đồng

Dựa trên việc mô phỏng và kỹ thuật hiện có, tôi đã chọn hai loại Laser bán dẫn công suất thấp:

- Laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 780 nm

- Laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 940 nm

Tạo ra hiệu ứng hai bước sóng đồng thời, nhằm giúp hiệu ứng kích thích sinh học xảy ra nhanh hơn và mạnh hơn Đồng thời kết hợp với việc sử dụng laser bán dẫn nội tĩnh mạch để tăng cường dòng máu Kết hợp với hoạt hóa hệ miễn dịch của bệnh nhân bằng sử dụng quang châm tác động lên huyệt

Hiệu ứng kích thích sinh học xảy ra khi chùm tia Laser tác động lên hệ sinh học với mật độ công suất khoảng 10 -4 – 10 0 W/ cm2 với thời gian chiếu từ 10 giây đến vài chục phút

Hiệu ứng kích thích sinh học thông qua hàng loạt phản ứng quang hóa và quang sinh

Nhờ những quá trình phản ứng trên làm thay đổi rất đa dạng ở mức độ tế bào, từ đó tạo nên nhiều đáp ứng tích cực ở mức hệ thống chức năng và mức cơ thể trọn vẹn Nói chung, y văn thế giới thường nhấn mạnh 7 loại hình đáp ứng sau đây: Chống viêm, giảm đau, tái sinh, hồi phục tế bào, tác động hệ miễn dịch, hệ tim mạch, hệ nội tiết

63 Chính những đáp ứng nêu trên đây là cơ sở để nhóm nghiên cứu sử dụng laser bán dẫn công suất thấp trong hỗ trợ điều trị bệnh nhân tắc nghẽn phổi mãn tính (COPD)

Dựa trên kết quả tính toán mô phỏng và các nghiên cứu trước đây của phòng thí nghiệm công nghệ laser về tác động của chùm tia laser lên mô sống, hai bước sóng làm việc được lựa chọn trong thiết bị điều trị là bước sóng 780 nm và bước sóng 940 nm

Hai bước sóng này có đặc điểm sau:

- Chùm tia laser làm việc ở bước sóng 780 nm có khả năng xuyên sâu nhất (60 mm) tính từ bề mặt da mà tại đó chùm tia vẫn có khả năng tác động và gây kích thích sinh học (10 -4 W/cm 2 )

- Chùm tia laser làm việc ở bước sóng 940 nm có khả năng xuyên sâu thấp hơn bước sóng 780 nm nhưng không thấp hơn nhiều Tuy nhiên bước sóng 940nm nằm trong vùng bước sóng không nhìn thấy Mặc khác, bước sóng 780 nm nằm ở đầu vùng hồng ngoại gần, nên được lựa chọn nhằm khắc phục nhược điểm không nhìn thấy được của bước sóng 940 nm

Quy trình điều trị và liệu trình điều trị

Các ngày lẻ như ngày thứ nhất, ngày thứ ba, ngày thứ năm, sử dụng laser nội tĩnh mạch trong khoảng (45 – 60) phút Như vậy tại đầu kim quang cũng sẽ có từ 15 đến 20 lần tương tác của chu kỳ dòng máu với ánh sáng laser bán dẫn

Các ngày chẳn như ngày thứ hai, ngày thứ tư, ngày thứ sáu, sử dụng quang châm – quang trị liệu bằng laser bán dẫn công suất thấp loại 12 kênh trong khoảng 60 phút, và thực hiện như sau:

- Sử dụng đầu quang trị liệu tác động trực tiếp lên vùng tổn thương phổi, các đầu quang châm sẽ tác động lên bộ huyệt điều trị viêm phổi gồm đại trử, khổng tối, phế du, trung phủ, thời gian 20 phút

- Song song tiến hành điều trị viêm phế quản, đầu quang trị liệu chiếu trực tiếp lên vùng phế quản tổn thương, các đầu quang châm sẽ chiếu lên bộ huyệt điều trị vêm phế quản gồm định suyển, hợp cốc, phế du, phong môn, thời gian 20 phút

- Sử dụng 02 đầu quang trị liệu chiếu trực tiếp lên vùng 2 cánh mũi, thời gian 20 phút

Bệnh nhân được chọn tham gia trong nghiên cứu 120 bệnh có bệnh lý COPD gần nhau về lâm sàng không có lô đối chứng, các bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu và không có các bệnh nền khác như lao hay HIV hoặc suy tim có thể ảnh hưởng kết quả nghiên cứu

Tiêu chí đánh giá bằng các thông số oxy trong máu SPO2, nhịp mạch PRbpm, dung tích sống gắng sức FVC, thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây FEV1, lưu lượng đỉnh khí thở ra PEF

Có 80 bệnh được sử dụng thuốc và sử dụng laser bán dẫn công suất thấp trong quá trình điều trị theo hết quy trình hỗ trợ điều tri, 40 bệnh nhân không hết theo phác đồ điều trị nên không xét 40 trường hợp này Trước khi tiến hành hàng ngày đều đo các thông số chức năng như SPO2, PRbpm, FVC, FEV1 và PEF Sau một lần điều trị trong ngày các bệnh đều được đo lại các thông số trên để đánh giá từng giai đoạn

Một liệu trình điều trị là 20 ngày tùy thuộc vào bệnh lý của bệnh nhân, mỗi bệnh nhân sẽ có 03 liệu trình trong 01 quy trình hỗ trợ điều trị Tổng thời gian cho một quy trình là 60 ngày

Việc đánh giá kết quả điều trị sẽ thực hiện sau khi hoàn thành 01 liệu trình điều trị.

Tổ chức nghiên cứu điều trị lâm sàng

Việc tổ chức nghiên cứu điều trị lâm sàng tuân thủ các nguyên tắc đạo đức của tuyên bố Helsinki [93], các quy tắc đạo đức nghiên cứu của Đại học Quốc gia Tp Hồ Chí Minh [94], cũng như tuân thủ các quy định theo Hướng dẫn quốc gia về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Bộ Y tế [95, 96] đối với nghiên cứu điều trị trên người Đối với nghiên cứu sử dụng thiết bị hỗ trợ điều trị bệnh COPD bằng laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị lâm sàng tại bệnh viện 7A Tp Hồ Chí Minh, nhóm nghiên cứu đã được phép hội đồng y đức bệnh viện 7A thông qua việc thực hiện điều trị nghiên cứu trên bệnh nhân với sự đồng ý của bệnh nhân (xem phụ lục 1)

Vì đây là cơ sở nhà nước nên bệnh nhân sẽ ở nội trú, cũng theo liệu trình như trên và số lượng 80 bệnh nhân.

Phương pháp nghiên cứu điều trị lâm sàng

Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, không có lô chứng, tự đối chứng trước và sau hoàn thành 01 liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp theo các tiêu chí đo các thông số SPO2, nhịp mạch PRbpm, dung tích sống gắng sức FVC, thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây FEV1, lưu lượng đỉnh khí thở ra PEF Ở đây các bệnh nhân điều trị ngoại trú và nội trú kết hợp

Số mẫu nghiên cứu 247 bệnh nhân tham gia ban đầu, có 80 bệnh nhân thực hiện 1 liệu trình và xuất viện không tham gia hết các liệu trình trong quá trình trị liệu nhưng số liệu vẫn được tính toán tham khảo, 80 bệnh nhân tham gia hết các liệu trình, 40 bệnh nhân không theo hết liệu trình, còn lại 47 bệnh nhân chuyển viện, nên nhóm nghiên cứu sẽ ghi nhận kết quả nghiên cứu của nhóm 80 bệnh nhân điều trị còn lại, nhóm điều trị hết quyu trình

Tổng số bệnh nhân trong diện nghiên cứu điều trị lâm sàng là 80 có các đặc điểm sau:

- Đặc điểm thứ nhất, họ đã được chẩn đoán bệnh tắc nghẽn phổi mãn tính, đồng thời đã điều trị bằng thuốc 1 thời gian dài nhưng kết quả không như ý muốn, chính vì vậy khi nghe nhóm nghiên cứu trình bày chương trình hỗ trợ điều trị bệnh tắc nghẽn phổi mãn tính bằng laser bán dẫn công suất thấp, họ tự nguyện tham gia ngay

- Đặc điểm thứ hai, hầu như bệnh nhân đều lớn tuổi và sống nhiều năm trong môi trường ô nhiễm

- Độ tuổi của các bệnh nhân tham gia trải dài từ sinh năm 1973 đến 1930, nhưng phần nhiều trong khoảng năm sinh 1965 đến 1945, nam chiếm 60%, nữ 40 %

Phân bố bệnh nhân trong lô điều trị theo lứa tuổi như sau:

Tổng bệnh nhân nữ 32 có 40%, độ tuổi 40- 49 có 15%, tuổi 50- 59 có 25%, tuổi 60- 69 có 50%, từ 70- 79 có 30%, từ 80- 89 có 40%

Tổng bệnh nhân nam 48 có 60%, tuổi từ 40- 49 có 85%, từ 50- 59 có 75%, từ 60- 69 có 50%, từ 70- 79 có 70%, từ 80- 89 có 60%

66 Nhận xét thấy trong các độ tuổi nam mắc bệnh cao hơn nữ và từ 60- 69 nữ mắc bệnh bằng nam

Trước khi tiến hành điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp nhóm nghiên cứu tiến hành đo các thông số cần thiết khảo sát, giá trị SPO2, PRbpm, FVC (%), FEV1 (%), PEF (%) Ghi mã số bệnh nhân, và chẩn đoán lúc bệnh lý Sau khi điều trị trong ngày đo và ghi lại các thông số khảo sát vào phiếu Hết 01 liệu trình nhóm nghiên cứu ghi lại theo giá trị trung bình các thông số để tính toán Các thông số được đo bằng thiết bị y khoa chuyên dùng trong bệnh viện gồm máy đo độ bảo hòa oxy trong máu, phế dung kế

67 Sau khi đo các thông số cho các nhóm bệnh nhân, nhóm nghiên cứu sẽ thực hiện việc điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp trên bệnh nhân Chuẩn bị thiết bị quang châm- quang trị liệu 12 kênh, kiểm tra hoạt động máy để chắc chắn có nguồn phát laser còn hoạt động, kiểm tra thiết bị laser nội tĩnh mạch còn hoạt động tốt, các giá đở đầu quang trị liệu và các laser quang châm Để bệnh nhân nằm ngửa, tay để dọc theo thân, nếu dùng laser nội tĩnh mạch thì tìm mạch máu để đặt kim luồn vào mạch, lấy lõi kim ra khỏi vỏ kim luồn và luồn kim quang vào vỏ kim luồn Nếu sử dụng quang châm – quamg trị liệu thì đặt 02 đầu quang trị liệu vào kẹp giá đở chỉnh đầu chiếu vào vùng phế quản của bệnh nhân thẳng góc bề mặt da, dán các quang châm vào các vị trí huyệt đã chọn theo y học cổ truyền cho quá trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp Các hình 2.5 và hình 2.6 minh họa cho quá trình điều trị thực hiện trên bệnh nhân tại bệnh viện 7A

68 Hình 2.5 Bệnh nhân điều trị laser nội tĩnh mạch tại bệnh viện 7A

69 Hình 2.6 Bệnh nhân được điều trị bằng thiết bị laser bán dẫn công suất thấp quang châm – quang trị liệu tại bệnh viện 7A

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Kết quả mô phỏng khi chiếu tia 2 bước sóng 780 nm và 940 nm trước ngực 70

Hình 3.1 chỉ sự phân bố mật độ công suất ứng với giá trị 10 -1 W/cm 2 , 10 -2 W/cm 2 , 10 -3 W/cm 2 , 10 -4 W/cm 2 khi chiếu chùm tia laser có bước sóng 780 nm, chùm Gauss, công suất chiếu 5mW, thời gian chiếu 1s, bán kính vết chiếu r = 1,5mm

Hình 3.1 Phân bố mật độ công suất laser 780 nm,5 mW, 1s

71 Hình 3.2 chỉ sự phân bố mật độ công suất ứng với giá trị 10 -1 W/cm 2 , 10 -2 W/cm 2 , 10 -3 W/cm 2 , 10 -4 W/cm 2 khi chiếu chùm tia Laser có bước sóng 780 nm, chùm Gauss, công suất chiếu 10mW, thời gian chiếu 1s, bán kính vết chiếu r = 1,5mm

Hình 3.2 Phân bố mật độ công suất laser 780 nm,10 mW, 1s

Hình 3.3 Phân bố mật độ công suất laser 780 nm,10 mW, 10s

72 Hình 3.3 chỉ sự phân bố mật độ công suất ứng với giá trị 10 -1 W/cm 2 , 10 -2 W/cm 2 , 10 -3 W/cm 2 , 10 -4 W/cm 2 khi chiếu chùm tia Laser có bước sóng 780 nm, chùm Gauss, công suất chiếu 10mW, thời gian chiếu 10s, bán kính vết chiếu r = 1,5mm

Từ kết quả trên cho ta thấy khi công suất và thời gian chiếu tăng lên sự phân bố tăng lên, ứng với mật độ công suất 10 -4 W/cm 2 là cao nhất

Hình 3.4 Phân bố mật độ công suất laser 780 nm,15 mW, 1s

Hình 3.5 Phân bố mật độ công suất laser 780 nm, công suất chiếu 20mW, 1s

73 Hình 3.6 Sự phân bố mật độ công suất laser 940 nm ,10mW,1s,

Hình 3.7 Phân bố mật độ công suất laser 940 nm, 10mW, 10s

74 Hình 3.8 Sự phân bố mật độ công suất laser 940 nm, 10mW, 15s,

Hình 3.9 Sự phân bố mật độ công laser 940 nm, 10mW, 15s

75 Hình 3.10 Sự phân bố mật độ công suất laser 940 nm, 15mW, 1s

Hình 3.11 Sự phân bố mật độ công suất laser 940 nm, 20mW, 60s

3.1.1.2 Trường hợp khi thở ra

Với giá trị mật độ công suất 10 -1 W/cm 2 , 10 -2 W/cm 2 , 10 -3 W/cm 2 , 10 -4 W/cm 2

Hình 3.12 Đường mật độ công suất 10 -4 W/cm 2 laser 780 nm, 940 nm, 10mW, 10s

Hình 3.13 Đường mật độ công suất 10 -4 W/cm 2 laser 780 nm, 940 nm, 20mW, 60s

77 Hình 3.14 Sự phân bố mật độ công suất laser 780 nm, 5mW, thời gian 1s,

Hình 3.15 Sự phân bố mật độ công suất laser 780 nm, 10mW, thời gian 1s

Hình 3.17 Sự phân bố mật độ công suất laser 780 nm, 15mW, thời gian 1s

Hình 3.16 Sự phân bố mật độ công suất laser 780 nm, 10mW, thời gian 5s

Hình 3.18 Sự phân bố mật độ công suất laser 940 nm, 5mW, thời gian 1s

Hình 3.19 Sự phân bố mật độ công suất laser 940 nm, 10mW, thời gian 1s

Hình 3.20 Sự phân bố mật độ công suất laser 940 nm, 10mW, thời gian 5s

Hình 3.21 Sự phân bố mật độ công laser 940 nm, 15mW, thời gian 1s

Qua các đồ thị phân bố mật độ công suất, các đường đẳng mật độ công suất của 2 bước sóng ứng với công suất 10 -4 W/cm 2 (mà tại giá trị đó chùm tia có khả năng gây hiệu ứng kích thích sinh học trên mô) cho ta thấy độ xuyên sâu vào mô ứng với từng bước sóng không giống nhau và bước sóng 780 nm có khả năng xuyên sâu vào mô tốt hơn đối với các bước sóng 940 nm

Hình 3.22 Đường mật độ công suất 10 -4 W/cm 2 của 780 nm và 940 nm, 10mW, 5s

Bảng 3.1 Tóm tắt kết quả mô phỏng khi chiếu bước sóng 780 nm trong trường hợp hít vào

Công suất đầu vào (mW)

Thời gian chiếu (s) Độ xuyên sâu (mm)

82 Trong trường hợp hít vào, qua bảng Bảng 3.1 và Bảng 3.2, nhận thấy:

- Đối với bước sóng 780 nm, vì bề dày từ da đến phổi là 28 mm nên công suất chiếu 5mW không đáp ứng được độ sâu cần thiết Với công suất chiếu là 10 mW và thời gian chiếu từ 10s trở lên thì chùm tia xuyên sâu được bên trong phổi (độ xuyên sâu 41 mm)

- Đối với bước sóng 940 nm, vì bề dày từ da đến phổi là 28 mm nên công suất chiếu 10mW không đáp ứng được độ sâu cần thiết Với công suất chiếu là 10 mW và thời gian chiếu từ 10s trở lên thì chùm tia xuyên sâu được bên trong phổi (độ xuyên sâu 39 mm)

Qua kết luận trên, khi chiếu đồng thời cùng lúc 2 bước sóng 780 nm và 940 nm, để đạt độ xuyên sâu cần thiết cho 2 bước sóng, ta sẽ sử dụng công suất chiếu là 10 mW và thời gian chiếu từ 10s trở lên

Ngoài ra, dựa vào các đường đẳng mật độ công suất 10 -4 W/cm 2 của 2 bước sóng trên Hình 3.12 Đường mật độ công suất 10 -4 W/cm 2 laser 780 nm, 940 nm, 10mW, 10s, với công suất chiếu tối đa 20 mW và thời gian chiếu dài 60s, ta thấy được độ xuyên sâu tối đa của 2 chùm tia laser là khoảng 60 mm Như vậy, khi chiếu phía trước ngực, 2 bước sóng 780 nm và 940 nm vào được bên trong phổi trung bình là 35 mm, nên không thể xuyên sâu toàn bộ phổi

Bảng 3.2 Tóm tắt kết quả mô phỏng khi chiếu bước sóng 940 nm trong trường hợp hít vào

Công suất đầu vào (mW)

Thời gian chiếu (s) Độ xuyên sâu

83 Trong trường hợp thở ra, qua Bảng 3.3 và Bảng 3.4, nhận thấy:

- Đối với bước sóng 780 nm, vì bề dày từ da đến phổi là 23 mm nên công suất chiếu 5mW chỉ sâu được đến bề mặt phổi Với công suất chiếu là 10 mW và thời gian chiếu từ 1s trở lên thì chùm tia xuyên sâu được bên trong phổi (độ xuyên sâu 28 mm)

- Đối với bước sóng 940 nm, vì bề dày từ da đến phổi là 23 mm nên công suất chiếu 5mW không đáp ứng được độ sâu cần thiết Với công suất chiếu là 10 mW và thời gian chiếu từ 5s trở lên thì chùm tia xuyên sâu được bên trong phổi (độ xuyên sâu

33 mm) hoặc với công suất chiếu là 15 mW và thời gian chiếu 1s thì chùm tia cũng xuyên sâu được tương đối tốt (độ xuyên sâu 28 mm)

Qua kết luận trên, khi chiếu đồng thời cùng lúc 2 bước sóng 780 nm và 940 nm, để đạt độ xuyên sâu cần thiết cho 2 bước sóng, ta sẽ sử dụng công suất chiếu là 10 mW và thời gian chiếu từ 10s trở lên (Hình 3.21)

Bảng 3.3 Tóm tắt kết quả mô phỏng khi chiếu bước sóng 780 nm trong trường hợp thở ra

Công suất đầu vào (mW)

Thời gian chiếu (s) Độ xuyên sâu (mm)

Bảng 3.4 Tóm tắt kết quả mô phỏng khi chiếu bước sóng 940 nm trong trường hợp thở ra

Công suất đầu vào (mW)

Thời gian chiếu (s) Độ xuyên sâu (mm)

Kết quả mô phỏng khi chiếu chùm tia 2 bước sóng 780 nm và 940 nm sau lưng 84

3.1.2.1 Trường hợp khi hít vào Ứng với 4 mật độ công suất ứng với 10 -4 W/cm 2 , 10 -3 W/cm 2 , 10 -2 W/cm 2 , 10 -1 W/cm 2

Hình 3.23 Độ xuyên sâu laser 780 nm, công suất 5mW, thời gian 1s

85 Hình 3.24 Độ xuyên sâu laser 780 nm, công suất 10mW, thời gian 1s

Hình 3.25 Độ xuyên sâu laser 780 nm, công suất 10mW, thời gian 10s

86 Hình 3.26 Độ xuyên sâu laser 780 nm, công suất 10mW, thời gian 20s

Hình 3.27 Độ xuyên sâu laser 780 nm, công suất 10mW, thời gian 30s

87 Hình 3.28 Độ xuyên sâu laser 780 nm, công suất 15mW, thời gian 1s

Hình 3.29 Độ xuyên sâu laser 780 nm, công suất 15mW, thời gian 10s

88 Hình 3.30 Độ xuyên sâu laser 780 nm, công suất 15mW, thời gian 20s

Hình 3.31 Độ xuyên sâu laser 940 nm, công suất 10mW, thời gian 1s

89 Hình 3.32 Độ xuyên sâu laser 940 nm, công suất 10mW, thời gian 10s

Hình 3.33 Độ xuyên sâu laser 940 nm, công suất 10mW, thời gian 30s

90 Hình 3.34 Độ xuyên laser 940 nm, công suất 15mW, thời gian 1s

Hình 3.35 Độ xuyên sâu laser 940 nm, công suất 15mW, thời gian 10s

91 Hình 3.36 Độ xuyên sâu laser 940 nm, công suất 15mW, thời gian 20s

Hình 3.37 Độ xuyên sâu laser 940 nm, công suất 15mW, thời gian 30s

Hình 3.38 Độ xuyên sâu 2 bước sóng 780 nm và 940 nm 10 -4 /cm 2 , 15 mW, 30s

Hình 3.39 Độ xuyên sâu 2 bước sóng 780 nm và 940 nm 10 -4 W/cm 2 , 10mW, 20s

3.1.2.2 Trường hợp khi thở ra Ứng với 10 -4 W/cm 2 , 10 -3 W/cm 2 , 10 -2 W/cm 2 , 10 -1 W/cm 2

Hình 3.40 Độ xuyên sâu laser 780 nm, công suất 5mW, thời gian 10s

Hình 3.41 Độ xuyên sâu laser 780 nm, công suất 5mW, thời gian 20s

94 Hình 3.42 Độ xuyên sâu laser 780 nm, công suất 10mW, thời gian 1s

Hình 3.43 Độ xuyên sâu laser 780 nm, công suất 10mW, thời gian 10s

95 Hình 3.44 Độ xuyên sâu laser 780 nm, công suất 10mW, thời gian 15s

Hình 3.45 Độ xuyên sâu laser 780 nm, công suất 10mW, thời gian 20s

96 Hình 3.46 Độ xuyên sâu laser 780 nm, công suất 10mW, thời gian 30s

Hình 3.47 Độ xuyên sâu 780 nm, công suất 15mW, thời gian 1s

97 Hình 3.48 Độ xuyên sâu laser 780 nm, công suất 15mW, thời gian 5s

Hình 3.49 Độ xuyên sâu laser 780 nm, công suất 15mW, thời gian 10s

98 Hình 3.50 Độ xuyên sâu laser 780 nm, công suất 15mW, thời gian 20s

Hình 3.51 Độ xuyên sâu laser 940 nm, công suất 10mW, thời gian 30s

99 Hình 3.52 Độ xuyên sâu laser 940 nm, công suất 15mW, thời gian 10s

Hình 3.53 Độ xuyên sâu laser 940 nm, công suất 15mW, thời gian 1s

100 Hình 3.54 Độ xuyên sâu laser 940 nm, công suất 15mW, thời gian 30s

Hình 3.55 Độ xuyên sâu laser 940 nm, công suất 15mW, thời gian 20s

101 Hình 3.56 Độ xuyên sâu laser 940 nm, công suất 15mW, thời gian 10s

Hình 3.57 Độ xuyên sâu 2 bước sóng 780 nm và 940 nm 10 -4 W/cm 2 , 10mW, 30s

Với những kết quả mô phỏng chiếu từ trước ngực và sau lưng, ta hoàn toàn có thể dự đoán việc sử dụng laser 2 bước sóng 780 nm và 940 nm với công suất từ 15 mW hoàn toàn có thể sử dụng để chiếu từ sau lưng (với độ sâu tác dụng đạt hơn 35 mm, tương ứng với bề dày tổng cộng khi chiếu từ sau lưng) Các mô phỏng trong phần 3.1.2 được thực hiện theo cấu trúc mô chiếu từ phần lưng đã khằng định kết luận trên và tóm tắt chi tiết trong Bảng 3.5, qua đó, nhận thấy rằng trong trường hợp chiếu từ sau lưng ở cả hai bước sóng 780 và 940 nm, chùm tia laser với công suất lớn hơn 10 mW với thời gian lớn hơn 10s có thể xuyên sâu tới bề mặt phổi đạt mật độ công suất 10 -4 W/cm 2 (mức ngưỡng để hiệu ứng kích thích sinh học xảy ra)

Dựa vào kết quả mô phỏng này nhóm nghiên cứu sẽ có cơ sở để chọn công suất và vùng chiếu chùm tia laser trong phương pháp dặt ra của cơ chế hỗ trợ điều trị cho bệnh nhân lao phổi ở cộng đồng

Hình 3.58 Độ xuyên sâu 2 bước sóng 780 nm và 940 nm 10 -4 W/cm 2 , 10mW, 20s

Kết luận

Tính toán mô phỏng chùm tia laser công suất thấp 780 nm và 940 nm chiếu từ bề mặt da trước ngực và sau lưng với các công suất và thởi gian chiếu khác nhau nhằm 2 mục đích:

- Khảo sát khả năng chùm tia có thể xuyên sâu tạo tác dụng kích thích sinh học đến vùng phổi nếu chiếu laser từ bên ngoài

- Định lượng thời gian chiếu phù hợp với từng cấu hình (trước ngực hoặc sau lưng) để xác định phác đồ và quy trình điều trị phù hợp

Kết quả cho thấy, việc sử dụng nguồn laser bán dẫn công suất thấp của các thiết bị do Phòng thí nghiệm Công nghệ laser, trường Đại học Bách khoa Tp Hồ Chí Minh cho mục tiêu điều trị nghiên cứu của đề tài là hoàn toàn đáp ứng Thiết bị với khả năng có thể điều chỉnh công suất và thời gian theo ý muốn sẽ được điều chỉnh một cách phù hợp tùy theo phác đồ điều trị, thể tạng bệnh nhân và tư thế điều trị

Bảng 3.5 Bảng tóm tắt một số kết quả mô phỏng cho độ xuyên sâu tối ưu khi chiếu từ sau lưng

Mật độ công suất (W/cm 2 )

Thời gian chiếu (s) Độ xuyên sâu (mm)

104 Kết quả nghiên cứu này đã được công bố trong bài báo "Selection of low-power semiconductor laser in tuberculosis treatment support using monte-carlo method", đăng trên tạp chí Informatica Journal (ISSN: 0868-4952; IF: 3.312)

Kết quả nghiên cứu phương pháp hỗ trợ điều trị bệnh lao phổi bằng laser bán dẫn công suất thấp

A/ Kết quả về chỉ số huyết học

Chỉ số xét nghiệm sau khi điều trị trình bày ở Bảng 3.6

Bảng 3.6 Kết quả chỉ số bạch cầu, hồng cầu trong tổng số 34 bệnh nhân

Trước khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp

Sau khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp Giá trị trung bình chỉ số bạch cầu

Giá trị trung bình chỉ số bạch cầu

9,1 10 9 /L Giá trị trung bình chỉ số hồng cầu

Giá trị trung bình chỉ số hồng cầu3,96 10 12 /L

Chỉ số bạch cầu bình thường (5-10) 10 9 /L Từ Bảng 3.6, nhận xét thấy trước khi tham gia điều trị bằng laser bán dẩn công suất thấp phổi bệnh nhân có tổn thương hoặc gan có viêm, sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp giá trị trung bình chỉ số bạch cầu trở về bình thường điều này chứng tỏ tổn thương phổi hồi phục hoặc gan không còn viêm

Giá trị bình thường chỉ số hồng cầu ( 3,8 -4,2) 10 12 /L Từ bảng 3.6 nhận thấy sau khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp chức năng phổi hồi phục sự trao đổi chất trên phế nang phổi cao lên, sức khỏe bệnh nhân nâng lên rõ rệt

B/ Kết quả điều trị phục hồi chức năng gan

Bảng 3.7 Kết quả phục hồi chức năng gan bệnh nhân lao phổi sau khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp

Trước khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp

Sau khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp Giá trị trung bình chỉ số men ALT

Giá trị trung bình chỉ số men ALT

(U/L) 37,52 Giá trị trung bình chỉ số men AST

Giá trị trung bình chỉ số men AST

105 Giá trị trung bình chỉ số men GGT

Giá trị trung bình chỉ số men GGT

Giá trị bình thường các chỉ số men gan AST ≤ 40 U/L, ALT ≤ 40 U/L, GGT ≤ 50 U/L

Từ bảng 3.7, nhận xét thấy trước khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp, các loại men gan ở bệnh nhân lao phổi đều cao, cụ thể chỉ số ALT vượt 1,59 lần, chỉ số AST cao hơn 1,56 lần và chỉ số GGT 1,49 lần

Những số liệu trên cho thấy khi uống thuốc dài ngày theo phác dồ điều trị bệnh lao phổi thì chức năng gan của bệnh nhân có ảnh hưởng Sau 4 liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp chức năng gan của bệnh nhân lao phổi đã trở về bình thường Men gan ALT sau khi kết thúc điều trị bằng laser so với trước khi điều trị bằng laser là 1,7 lần Sự khác biệt này rất lớn chứng tỏ tính hiệu quả điều trị của phương pháp đang nghiên cứu

C/ Kết quả điều trị phục hồi tổn thương phổi và trọng lượng

Bảng 3.8 Kết quả phục hồi tổn thương phổi bệnh nhân lao phổi sau khi điều trị bằng laser bán dẩn công suất thấp trong tổng số 34 bệnh nhân

Trước khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp

Sau khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp

22 bệnh nhân có 01 vị trí bị tổn thương Không còn tổn thương

12 bệnh nhân có 02 vị trí bị tổn thương Không còn tổn thương

Giá trị trung bình 52,82kg Giá trị trung bình 54,94kg

Các kết quả này dựa trên phim X-Q chụp trước và sau 04 liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp

Từ bảng 3.8, xét thấy cân nặng trung bình tăng 2,12kg, điều này chứng tỏ sức khỏe bệnh nhân đã cải thiện và phục hồi

D/ Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao, tai biến và phản ứng phụ trong điều trị

Tất cả 34 bệnh nhân sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp đều cho kết quả âm tính, như vậy tình trạng lờn thuốc sẽ ít xảy ra, cho thấy sự kết hợp thuốc và phương pháp điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp cho hiệu quả ổn định Trong suốt quá trình điều trị hỗ trợ bệnh lao phổi trong cộng đồng bằng laser bán

106 dẫn công suất thấp không có bất kỳ tai biến và phản ứng phụ khó chụi nào cho bệnh nhân, không có tác dụng phụ gây hại cho người bệnh.

Đánh giá kết quả chung

Để đánh giá kết quả chung sau khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp, nhóm nghiên cứu dựa vào 04 mức độ và tiêu chuẩn sau:

+ Điều trị kết quả tốt, sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp phải đạt các tham số sau:

- Giá trị thông số hồng cầu, bạch cầu trở về bình thường theo tiêu chuẩn WHO

- Giá trị thông số men gan AST, ALT, GGT cũng trở về giá trị bình thường

- Các tổn thương phổi được hồi phục

- Xét nghiệm vi khuẩn lao âm tính

- Thể trạng bệnh nhân tăng dần

- Không xảy ra tai biến và phản ứng phụ có hại cho bệnh nhân

+ Điều trị kết quả khá, đạt các điều trên nhưng quá trình hồi phục tổn thương phổi chậm

+ Điều trị kết quả trung bình, các kết quả không ổn định

+ Điều trị kết quả kém, không đáp ứng các tiêu chí đạt

Trong diện nghiên cứu 34 bệnh nhân được điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp nhận thấy đạt kết quả tốt 100% bệnh nhân.

Lượng giá độ tin cậy các kết quả lâm sàng

Để lượng giá kết quả nhóm nghiên cứu chia thang điểm trước và sau điều trị trên kết quả lâm sàng, được trình bày theo bảng 3.9

Bảng 3.9 Điểm hóa kết hóa điều trị lâm sàng

Trước khi điều trị bằng laser bán dẫn Điểm Sau khi kết thúc điều trị bằng laser bán dẫn Điểm

Hồng cầu nhỏ hơn giá trị bình thường

Bạch cầu lớn hơn giá trị bình thường

Hồng cầu đạt giá trị bình thường

Bạch cầu đạt giá trị bình thường

ALT > giá trị bình thường

AST > giá trị bình thường

GGT > giá trị bình thường

ALT đạt giá trị bình thường

AST đạt giá trị bình thường

GGT đạt giá trị bình thường

Vị trí tổn thương phổi

Hồi phục tốt/ không tốt Hồi phục tốt/ không tốt Hồi phục tốt/ không tốt

Dựa vào bảng 3.9 điểm kết quả điều trị cho từng bệnh nhân trong diện chữa trị được tính toán Kết quả được trình bày ở bảng 3.10

Bảng 3.10 Tính điểm kết quả điều trị cho từng bệnh nhân

Mã số bệnh nhân Điểm đầu vào A Điểm đầu ra B Điểm chênh lệch d= B-A d 2

Từ bảng 3.10 nhóm nghiên cứu thu được tổng điểm chênh lệch ∑ d = 250, và trung bình chênh lệch là 𝑑̅ = ∑ 𝑑

Tổng bình phương điểm chênh lệch trước và sau điều trị ∑ d 2 64

Theo bảng độ lệch thu gọn γ (theo Fisher và Yates) áp dụng cho mẫu ≥ 30 nhóm nghiên cứu thấy khi γ = 2,576 thì ngẫu xuất P = 0,01 (tức yếu tố nguy cơ sai số của phương pháp thực hiện trong điều trị là 1%) từ đó thấy được độ tin cậy của phương pháp là 99% Lô nghiên cứu của nhóm nghiên cứu có γnc= 55,65 >> 2,576 và sẽ ứng với ngẫu xuất p < 0,01 Điều này có ý nghĩa phương pháp điều trị có kết quả với độ tin cậy lớn trên 99%

109 Như vậy, trong một thời gian dài 9 tháng bệnh nhân lao phổi được điều trị bằng thuốc sẽ có các tác dụng phụ của thuốc trên gan và hệ mạch, chính vì vậy việc điều trị bệnh nhân lao phổi giai đoạn sau gặp không ít khó khăn Sử dụng laser bán dẫn công suất thấp hỗ trợ trong điều trị lao phổi ở cộng đồng (5 tháng) là một bước ngoặt quan trọng, bởi vì nó không những kết hợp thuốc tương tác tốt và giảm các tác dụng phụ có hại của thuốc trên người bệnh như các biến đổi chỉ số huyết học, chỉ số men gan, sức khỏe tang, chính điều này làm thể trạng và bệnh lý phát triển theo chiều hướng tích cực.

Kết luận

Theo phác đồ điều trị lao của bộ y tế có thời gian 09 tháng và chia thành 2 giai đoạn tấn công (4 -6 tháng), giai đoạn duy trì hồi phục (3-5 tháng) thì bệnh nhân uống thuốc liên tục sẽ có các phản ứng phụ đối với cơ thể nhất là gan, chính vì vậy việc điều trị cho bệnh nhân lao phổi ở giai đoạn hồi phục gặp nhiều khó khăn Điều này dẫn đến việc sử dụng laser bán dẫn công suất thấp điều trị hỗ trợ bệnh lao phổi trong cộng đồng (3- 5 tháng) là một bước ngoặt quan trọng giúp tránh tái phát và lờn thuốc Bởi vì khi điều trị hỗ trợ bằng laser bán dẫn công suất thấp sẽ làm việc hấp thụ thuốc tốt và hạn chế tối đa tác dụng phụ có hại của thuốc đối với bệnh nhân như biến đổi các chỉ số huyết học, chỉ số men gan, sức khỏe bệnh nhân không ổn định Chính điều này cho ta thấy hạn chế các tác dụng phụ có hại sẽ đưa đến bệnh có sức khỏe phát triển theo chiều hướng tốt

Trên cở sở những kết quả trình bày, nhóm nghiên cứu nhận thấy:

Phương pháp hỗ trợ điều trị lao phổi trong cộng đồng bằng laser bán dẫn công suất thấp là một phương pháp điều trị mới, phương pháp này có những đặc điểm sau:

- Hiệu quả điều trị cao

- Trong quá trình điều trị không xảy ra các tai biến và phản ứng phụ có hại đến sức khỏe bệnh nhân

- Bảo tồn hoàn hảo chức năng sinh lý của phổi

- Kỹ thuật điều trị đơn giản dễ áp dụng rộng rãi, phổ cập dễ dàng

- Việc hỗ trợ điều trị bệnh lao phổi trong cộng đồng bằng laser bán dẫn công suất thấp có thể tiến hành tại các cơ sở chữa trị từ tuyến xã đến tuyến huyện và tỉnh

- Việc hỗ trợ điều trị bệnh lao phổi trong cộng đồng bằng laser bán dẫn công suất thấp có thể thực hiện dưới hình thức ngoại trú, nội trú

- Ưu điểm của thiết bị laser sử dụng 2 bước sóng 780 nm và 940 nm đồng thời hiệu quả cao hơn loại dùng 1 bước sóng trong các nghiên cứu trước

- Sự kết hợp của quang châm, quang trị liệu với laser nội tĩnh mạch cho hiệu quả rất tốt, tình trạng tái phát ở bệnh nhân ít

Phương thức đã xây dựng trong luận án có ưu điểm và đáp ứng tình hình thực tế về hỗ trợ điều trị bệnh lao phổi trong cộng đồng bằn laser bán dẫn công thấp

Kết quả nghiên cứu phương pháp hỗ trợ điều trị bệnh lao phổi giai đoạn tấn công bằng laser bán dẫn công suất thấp

3.3.1 Kết quả về chỉ số huyết học

Sau khi kết thúc 04 liệu hỗ trợ điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp nhóm nghiên cứu tiến hành xét nghiệm chỉ số hồng cầu và bạch cầu cho từng bệnh nhân tham gia điều trị hỗ trợ bằng laser bán dẫn công suất thấp Kết quả được trình bày ở Bảng 3.11 Bảng 3.11 Kết quả chỉ số huyết học trong điều trị

Giá trị trung bình trên tổng số

14 mẫu tham gia điều trị

Trước khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp

Sau khi kết thúc điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp

Giá trị bình thường cho phép

Bảng 3.11 cho thấy, trước khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp, phổi bị tổn thương nên chỉ số bạch cầu tăng cao Sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị trị hỗ trợ bằng laser bán dẫn công suất thấp, giá trị trung bình chỉ số bạch cầu đạt được 9,3x10 9 / l trong khung giá trị bình thường của chỉ số cho phép (trong 14 mẫu nghiên cứu chỉ số cao nhất 9,9 x10 9 /l và chỉ số thấp nhất 5,7 x10 9 /l) Điều này chứng minh phổi không còn bị viêm hoặc tổn thương mà đã có hồi phục, vấn đề này sẽ được sang tỏ khi chụp lại bằng XQ, giá trị trung bình của bạch cầu này nhỏ hơn trước khi điều trị 1,74 lần, điều này chứng tỏ phương pháp hỗ trợ điều trị này có hiệu quả

111 Giá trị trung bình hồng cầu của bệnh nhân lao phổi rất thấp do các phế nang bị tổn thương máu thiếu oxy nuôi cơ thể và vi khuẩn phá hồng cầu trong mạch máu Sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị hỗ trợ bằng laser bán dẫn suất thấp, giá trị trung bình chỉ số hồng cầu trở về giá trị bình thường 3,98 x10 12 /l giá trị này lớn hơn giá trị trung bình trước khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp 1,56 lần Sự khác biệt này là không nhỏ, điều này cho thấy sức khỏe của bệnh nhân đã cải thiện đưa đến hồi phục

3.3.2 Kết quả chức năng gan

Trước khi điều trị và sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp nhóm nghiên cứu tiến hành xét nghiệm các thông số ALT, AST, GGT trên 14 bệnh nhân trong diện nghiên cứu để xem khả năng hồi phục chức năng gan sau khi điều trị Bảng 3.12 sẽ cho thấy kết quả để so sánh

Bảng 3.12 Kết quả điều trị phục hồi chức năng gan

Các chỉ số chức năng gan trên tồng

Trước khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp

Sau khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp

Trị số bình thường cho phép

Nhận xét, từ Bảng 3.12 nhóm nghiên cứu nhận thấy, sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp, chức năng gan của bệnh nhân có cải thiện đáng kể và trở về ngưởng bình thường cho phép, cụ thể như sau:

- Giá trị trung bình trị số ALT = 37,64 u/l, giá trị này nhỏ hơn giá trị ban đầu 1,67 lần

- Giá trị trung bình trị số AST = 38,32 u/l, giá trị này nhỏ hơn giá trị ban đầu 1,60 lần

- Giá trị trung bình trị số GGT = 49,00 u/l, giá trị này nhỏ hơn giá trị ban đầu 1,50 lần

Sự khác biệt này là lớn giữa trước và sau khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp Các số liệu trên cho thấy phương pháp điều trị làm hồi phục chức năng gan ở bệnh nhân lao phổi bằng laser bán dẫn công suất cao là cao

3.3.3 Kết quả điều trị tổn thương phổi

Nhóm nghiên cứu căn cứ vào phim chụp XQ của bệnh nhân để xác định vị trí và số vùng tổn thương của 14 bệnh nhân nghiên cứu và chia nhóm để khảo sát Sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị nhóm nghiên cứu tiến hành chụp XQ lại để xem xét tổn thương, cân nặng để đánh giá và được trình bày ở bảng 3.13

Bảng 3.13 Kết quả hồi phục tổn thương phổi và trọng lượng

Số bệnh nhân Trước khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp

Sau khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp

05 01 vị trí tổn thương Không thấy tổn thương

09 02 vị trí tổn thương Hồi phục hoàn toàn

14 Giá trị trung bình 55,25kg Giá trị trung bình 58,36kg

Nhận xét, sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị hỗ trợ bằng laser bán dẫn công suất thấp, 05 bệnh nhân có 01 vị trí tổn thương và 09 bệnh nhân có 02 vị trí tổn thương chụp lại XQ đều có sự hồi phục tổn thương ở phổi tốt gần như hoàn toàn

Từ bảng 3.13 nhóm nghiên cứu nhận thấy, sau khi kết thúc 04 liệu trình sử dụng laser bán dẫn công suất thấp hỗ trợ điều trị, giá trị cân nặng trung bình của bệnh nhân tăng 3,11kg, điều đó chứng tỏ sức khỏe bệnh nhân được cải thiện

3.3.4 Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao, phản ứng phụ

Trước khi điều trị bằng laser bán dẫn 14 bệnh nhân có xét nghiệm vi khuẩn lao dương tính (chỉ tiêu xác định bệnh nhân lao), sau khi kết thúc 04 liệu trình nhóm nghiên cứu tiến hành xét nghiệm vi khuẩn lao cho 14 bệnh nhân lao phổi và cho kết quả âm tính, điều này cho thấy sự hỗ trợ trong điều trị lao bằng laser bán dẫn công thấp có hiệu quả, nó giúp sự tương tác thuốc với cơ thể tốt hơn, tránh sự kháng thuốc điều trị Đồng thời trong quá trình sử dụng laser bán dẫn công suất thấp hở trợ điều trị lao phổi, nhóm nghiên cứu xem xét các phản ứng phụ và tai biến, nhận thấy 14 bệnh nhân không xảy ra tai biến và phản ứng phụ có hại đến sức khỏe bệnh nhân

3.3.5 Đánh giá kết quả chung Để đánh giá kết quả chung, nhóm nghiên cứu dựa vào 04 mức sau đây: điều trị tốt, khá, trung bình và điều trị kém

- Điều trị kết quả tốt, sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp phải đạt được:

• Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao âm tính

• Giá trị hồng cầu, bạch cầu trở về giá trị bình thường

• Các chỉ số ALT, AST, GGT bình thường

• Các tổn thương phổi hồi phục hoàn toàn

• Thể trạng bệnh nhân tăng, không xảy ra tai biến và phản ứng phụ có hại cho sức khỏe bệnh nhân

- Điều trị kết quả khá, sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp phải đạt được:

• Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao âm tính

• Giá trị hồng cầu, bạch cầu trở về giá trị bình thường

• Các chỉ số ALT, AST, GGT bình thường

• Các tổn thương phổi bắt đầu hồi phục

• Thể trạng bệnh nhân tăng, không xảy ra tai biến và phản ứng phụ có hại cho sức khỏe bệnh nhân

- Điều trị kết quả trung bình, sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp phải đạt được:

• Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao âm tính

• Giá trị hồng cầu, bạch cầu gần giá trị bình thường

• Các chỉ số ALT, AST, GGT gần bình thường

• Các tổn thương phổi bắt đầu hồi phục

• Thể trạng bệnh nhân tăng, không xảy ra tai biến và phản ứng phụ có hại cho sức khỏe bệnh nhân

- Điều trị kết quả kém, sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp không có bệnh nhân nào đạt tiêu chí trên

Từ trên nhóm nghiên cứu nhận thấy, sau khi hoàn tất 04 liệu trình điều trị hỗ trợ bệnh lao phổi bằng laser bán dẫn công suất thấp và kết thúc giai đoạn điều trị tấn công, 14 bệnh nhân trong diện nghiên cứu đạt kết quả điều trị tốt (100%)

Kết quả chức năng gan

Trước khi điều trị và sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp nhóm nghiên cứu tiến hành xét nghiệm các thông số ALT, AST, GGT trên 14 bệnh nhân trong diện nghiên cứu để xem khả năng hồi phục chức năng gan sau khi điều trị Bảng 3.12 sẽ cho thấy kết quả để so sánh

Bảng 3.12 Kết quả điều trị phục hồi chức năng gan

Các chỉ số chức năng gan trên tồng

Trước khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp

Sau khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp

Trị số bình thường cho phép

Nhận xét, từ Bảng 3.12 nhóm nghiên cứu nhận thấy, sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp, chức năng gan của bệnh nhân có cải thiện đáng kể và trở về ngưởng bình thường cho phép, cụ thể như sau:

- Giá trị trung bình trị số ALT = 37,64 u/l, giá trị này nhỏ hơn giá trị ban đầu 1,67 lần

- Giá trị trung bình trị số AST = 38,32 u/l, giá trị này nhỏ hơn giá trị ban đầu 1,60 lần

- Giá trị trung bình trị số GGT = 49,00 u/l, giá trị này nhỏ hơn giá trị ban đầu 1,50 lần

Sự khác biệt này là lớn giữa trước và sau khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp Các số liệu trên cho thấy phương pháp điều trị làm hồi phục chức năng gan ở bệnh nhân lao phổi bằng laser bán dẫn công suất cao là cao

Kết quả điều trị tổn thương phổi

Nhóm nghiên cứu căn cứ vào phim chụp XQ của bệnh nhân để xác định vị trí và số vùng tổn thương của 14 bệnh nhân nghiên cứu và chia nhóm để khảo sát Sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị nhóm nghiên cứu tiến hành chụp XQ lại để xem xét tổn thương, cân nặng để đánh giá và được trình bày ở bảng 3.13

Bảng 3.13 Kết quả hồi phục tổn thương phổi và trọng lượng

Số bệnh nhân Trước khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp

Sau khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp

05 01 vị trí tổn thương Không thấy tổn thương

09 02 vị trí tổn thương Hồi phục hoàn toàn

14 Giá trị trung bình 55,25kg Giá trị trung bình 58,36kg

Nhận xét, sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị hỗ trợ bằng laser bán dẫn công suất thấp, 05 bệnh nhân có 01 vị trí tổn thương và 09 bệnh nhân có 02 vị trí tổn thương chụp lại XQ đều có sự hồi phục tổn thương ở phổi tốt gần như hoàn toàn

Từ bảng 3.13 nhóm nghiên cứu nhận thấy, sau khi kết thúc 04 liệu trình sử dụng laser bán dẫn công suất thấp hỗ trợ điều trị, giá trị cân nặng trung bình của bệnh nhân tăng 3,11kg, điều đó chứng tỏ sức khỏe bệnh nhân được cải thiện.

Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao, phản ứng phụ

Trước khi điều trị bằng laser bán dẫn 14 bệnh nhân có xét nghiệm vi khuẩn lao dương tính (chỉ tiêu xác định bệnh nhân lao), sau khi kết thúc 04 liệu trình nhóm nghiên cứu tiến hành xét nghiệm vi khuẩn lao cho 14 bệnh nhân lao phổi và cho kết quả âm tính, điều này cho thấy sự hỗ trợ trong điều trị lao bằng laser bán dẫn công thấp có hiệu quả, nó giúp sự tương tác thuốc với cơ thể tốt hơn, tránh sự kháng thuốc điều trị Đồng thời trong quá trình sử dụng laser bán dẫn công suất thấp hở trợ điều trị lao phổi, nhóm nghiên cứu xem xét các phản ứng phụ và tai biến, nhận thấy 14 bệnh nhân không xảy ra tai biến và phản ứng phụ có hại đến sức khỏe bệnh nhân.

Đánh giá kết quả chung

Để đánh giá kết quả chung, nhóm nghiên cứu dựa vào 04 mức sau đây: điều trị tốt, khá, trung bình và điều trị kém

- Điều trị kết quả tốt, sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp phải đạt được:

• Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao âm tính

• Giá trị hồng cầu, bạch cầu trở về giá trị bình thường

• Các chỉ số ALT, AST, GGT bình thường

• Các tổn thương phổi hồi phục hoàn toàn

• Thể trạng bệnh nhân tăng, không xảy ra tai biến và phản ứng phụ có hại cho sức khỏe bệnh nhân

- Điều trị kết quả khá, sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp phải đạt được:

• Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao âm tính

• Giá trị hồng cầu, bạch cầu trở về giá trị bình thường

• Các chỉ số ALT, AST, GGT bình thường

• Các tổn thương phổi bắt đầu hồi phục

• Thể trạng bệnh nhân tăng, không xảy ra tai biến và phản ứng phụ có hại cho sức khỏe bệnh nhân

- Điều trị kết quả trung bình, sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp phải đạt được:

• Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao âm tính

• Giá trị hồng cầu, bạch cầu gần giá trị bình thường

• Các chỉ số ALT, AST, GGT gần bình thường

• Các tổn thương phổi bắt đầu hồi phục

• Thể trạng bệnh nhân tăng, không xảy ra tai biến và phản ứng phụ có hại cho sức khỏe bệnh nhân

- Điều trị kết quả kém, sau khi kết thúc 04 liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp không có bệnh nhân nào đạt tiêu chí trên

Từ trên nhóm nghiên cứu nhận thấy, sau khi hoàn tất 04 liệu trình điều trị hỗ trợ bệnh lao phổi bằng laser bán dẫn công suất thấp và kết thúc giai đoạn điều trị tấn công, 14 bệnh nhân trong diện nghiên cứu đạt kết quả điều trị tốt (100%)

Lượng giá độ tin cậy các kết quả lâm sàng

Để đánh giá độ tin cậy các kết quả nhóm nghiên cứu đưa ra thang điểm cho từng kết quả điều trị và trình bày trong bảng 3.14

Bảng 3.14 Thang điểm kết quả điều trị

Chỉ số tiêu chí Trước khi điều trị bằng laser bán dẫn Điểm Sau khi điều trị bằng laser bán dẫn Điểm

Xét nghiêm vi khuẩn lao

Hồng cầu Nhỏ hơn giá trị bình thường

1 Trong giá trị bình thường

Bạch cầu Lớn hơn giá trị bình thường

1 Trong giá trị bình thường

Men gan ALT Lớn hơn giá trị bình thường

Men gan AST Lớn hơn giá trị bình thường

Men gan GGT Lớn hơn giá trị bình thường

XQ phổi 01 vị trí tổn thương

Hồi phục tổn thương Hồi phục tổn thương Hồi phục tổn thương

Từ bảng 3.14 nhóm nghiên cứu tiến hành tính điểm kết quả điều trị cho từng bệnh nhân lao phổi trong 14 bệnh nhân nghiên cứu, được trình bày trong bảng 3.15

Bảng 3.15 Điểm kết quả điều trị từng bệnh nhân

Mã số bệnh nhân Điểm trước điều trị A Điểm sau điều trị B Điểm chênh lệch B- A = d

Bình phương điểm chênh lệch

Sử dụng thuật toán xác suất thống kê y học để xác định độ tin cậy kết quả điều trị của phương pháp thực hiện nghiên cứu

Tổng điểm chênh lệch cho 14 bệnh nhân lao phổi trong diện điều trị ∑d 1

Tổng bình phương điểm chênh lệch trước và sau khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp cho 14 bệnh nhân lao phổi ∑ d2 = 1049

Tra bảng t Student (theo Fisher và Yates) áp dụng cho cở mẫu ≤ 30, bậc tự do n-1, ta thấy khi t=3,012 thì mức ý nghĩa là 0.01 (99%) Ở lô nghiên cứu ta có tNC = 70,77

>3,012 cho ta ngẫu suất pNC 99%) Như vậy phương pháp hỗ trợ điều trị bệnh lao phổi bằng laser bán dẫn công suất thấp là một phương thức mới trong điều trị hỗ trợ bệnh lao phổi bằng laser bán dẫn công suất thấp ở giai đoạn tấn công có kết quả tốt với độ tin cậy lớn 99%.

Kết luận

Như chúng ta đã biết Việt Nam có tỷ lệ mắc bệnh lao phổi thuộc dạng cao nhất trên thế giới, sếp thứ 22 trên thế giới Đồng thời Việt Nam ở vị trí 13 trên 30 nước về lao kháng thuốc Thực trạng y tế nước ta đã phát triển nhiều theo xu hướng thế giới nhưng kinh tế còn ở mức thấp, nên người dân chưa được công bằng trong chăm sóc y tế điều đó làm những bệnh truyền nhiem4 có cơ hội phát triển trong đó có bệnh lao, thu nhập thấp cũng ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe cộng đồng, khi bệnh thì chỉ quan tâm hết triệu chứng chứ không tập trung điều trị dứt hẳn, dẩn đến việc kháng thuốc khi bị tái bệnh hoặc bệnh không hết hẳn Điều này cho thấy chúng ta cần phải tìm phương thức

116 mới trong điều trị bệnh lý, trong đó có bệnh lao phổi, có như vậy mới có thể hoàn thành mục tiêu xóa sổ bệnh lao vào năm 2030 mà nhà nước Việt Nam đặt ra

Những kết quả thu được ở các phần trên cho thấy phương pháp hỗ trợ điều trị bệnh lao phổi bằng laser bán dẫn công suất thấp là một phương thức mới trong điều trị bệnh lao lao phổi với những ưu điểm sau đây:

- Vừa kết hợp với thuốc trong điều trị bệnh lao phổi, vừa hạn chế những tác dụng phụ trong quá trình điều trị bằng thuốc, nhằm phát huy tác huy của thuốc trong điều trị lao phổi

- trong quá trình điều trị không xảy ra tai biến và phản ứng phụ

- Tổn thương trên phổi hồi phục tốt nhờ hiệu quả điều trị lao phổi với sự hỗ trợ bằng laser bán dẫn công suất thấp

- Khả năng kháng thuốc sau điều trị thấp

Mặt khác phương pháp điều trị hỗ trợ bệnh lao phổi ở giai đoạn tấn công bằng laser bán dẫn công suất thấp của nhóm nghiên cứu hoàn toàn mới và khác với các công trình khác

Kết quả phương pháp hỗ trợ điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Kết quả điều trị nghiên cứu

Để xác định được hiệu quả một cách định tính và định lượng của việc sử dụng laser công suất thấp trong hỗ trợ điều trị COPD và bệnh hen phế quản ta cần theo dõi chức năng thông khí của bệnh nhân Trước khi tiến hành điều trị bằng laser công suất thấp ta tiến hành do các thông số hô hấp và đo lại một lần nữa sau khi đã tiến hành chiếu laser để so sánh kết quả đạt được qua đó kiểm chứng hiệu quả của liệu liệp phương pháp điều trị Các tiêu chí để đánh giá mức độ cải thiện thông khí của bệnh nhân như sau:

• Chỉ số SpO2: độ bảo hòa oxy trong máu ngoại vi (mao mạch)

• Nhịp mạch PRbpm: số nhịp mạch trên phút (Pulse Rate beats per minute)

• FVC: dung tích sống gắng sức (Forced volume Capacity)

• FEV1: thể tích khí thở ra gắng sức trong một giây đầu tiên (Forced Expiratory volume in one second)

• PEF: Lưu lượng đỉnh khí thở ra (Peak Expiratory Flow)

• Tiến hành đo các thông số SpO2, PRbpm, FVC, FEV1, PEF trước và sau khi tiến hành trị liệu, thu thập và so sánh các kết quả trước và sau khi trị liệu cũng như sự khác nhau trong hiệu quả của trị liệu giữa các thời điểm trị liệu khác nhau trong ngày và qua các ngày

• Thời gian điều trị của những bệnh nhân khác nhau có thì khác nhau, cần có một phương pháp đánh giá theo từng liệu trình mỗi liệu trình 10 ngày, 20 ngày theo thông số chức năng phổi

• Kết quả điều trị được ghi nhận ở bảng sau với các liệu trình: Trước khi điều trị (TKĐT), sau 10 ngày điều trị (S10N), sau 20 ngày điều trị (S20N)

Bảng 3.16 Gía trị trung bình các thông số theo dõi trong liệu trình

Mã số bệnh nhân, năm sinh, số thứ tự

Liệu trình SpO2 PRbpm FVC (%) FEV1 (%) PEF (%)

S20N 96,8 82 41,4 37,8 25,8 Để dể so sánh nhóm nghiên cứu rút gọn giá trị trung kết quả điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp thành bảng 3.17

Bảng 3.17 Kết quả điều trị lâm sàng theo liệu trình Để đánh giá kết quả điều trị lâm sàng, dựa vào 04 mức độ tốt, khá, trung bình và kém. Điều trị kết quả tốt, sau khi kết thúc liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp phải đạt được:

Liệu trình SpO2 𝑿 PRbpm 𝑿 FVC 𝑿 FEV1 𝑿 PEF 𝑿

Trong quá trình điều trị không xảy ra tai biến, phản ứng phụ nguy hiểm tính mạng bệnh nhân

Kết quả trong 80 bệnh nhân được điều trị có 72 người đạt các tiêu chí trên chiếm 90% Điều trị kết quả khá

Sau khi kết thúc liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp phải đạt 4 trong 5 tiêu chí ở mức từ trung bình trở lên, không có tai biến và phản ứng phụ

Kết quả trong 80 bệnh nhân có 08 người đạt 04 tiêu chí, chiếm 10% Điều trị kém là không đạt các tiêu chí trên, không có bệnh nhân nào

Như vậy, điều trị kết quả tốt và khá đã chiếm 100% số bệnh nhân, trong đó kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao gấp 9 lần số khá, sự khác biệt này là rất lớn, điều này cho thấy hiệu quả của phương pháp nghiên cứu đạt được là cao

Kết quả điều trị theo liệu trình được trình bày bằng biểu đồ cột

Hình 3.59 Biểu đồ kết quả điều trị lâm sàng theo liệu trình

SpO2 PRbpm FVC FEV1 PEF

Trước khi điều trị Sau khi điều trị 10 ngày Sau khi điều trị 20 ngày

127 Bảng 3.18 Kết quả điều trị theo khung thời gian điều trị

Thời gian điều trị SpO2

Bảng 3.18 cho thấy cả ba khung giờ điều trị trên đều giúp cải thiện các thông số chức năng của phổi Các thông số chức năng phổi được điều trị tại khung giờ thứ I cho hiệu quả điều trị tốt hơn hai khung giờ còn lại, nhưng ở khung giờ II và III tính hiệu quả có sự khác nhau ở các thông số khác nhau Kết quả được thể hiện qua biểu đồ dưới đây:

Hình 3.60 Biểu đồ cột thể hiện kết quả điều trị theo khung thời gian

Kết quả điều trị theo khung thời gian

128 Hình 3.61 Biểu đồ đường thể hiện kết quả điều trị theo khung thời gian.

Lượng giá độ tin cậy kết quả nghiên cứu điều trị lâm sàng

Để tiến hành đánh giá độ tin cậy kết quả điều trị lâm sàng nhóm nghiên cứu lượng hóa bằng điểm 05 chỉ số SpO2, PRbpm, FEV1, FVC, PEF trước khi điều trị và sau khi kết thúc liệu trình 20 ngày sử dụng laser bán dẫn công suất thấp điều trị tắc nghẽn phổi mãn tính

- Nhỏ hơn 94% là bệnh 5 điểm

Thông số chức năng phổi

Kết quả điều trị theo khung thời gian

Bảng 3.17 Lượng hóa điểm các chỉ số trước và sau liệu trình điều trị

(Trước khi điều trị SpO2, PRbpm, FVC, FEV1, PEF ký hiệu tương ứng d1,1 tới d1,5.

Sau khi kết thúc liệu trình SpO2, PRbpm, FVC, FEV1, PEF ký hiệu tương ứng từ d2,1 tới d2,5 d = d2 – d1)

Từ bảng 3.19 tính được các giá trị sau:

- Tổng điểm chênh lệch trước và sau khi điều trị cho 80 bệnh nhân ∑d = 1.262

- Giá trị trung bình điểm chênh lệch trước và sau điều trị xd n

- Tổng bình phương điểm chênh lệch  d 2 440

 d do số mẫu lớn hơn 30

- Độ lệch thu gọn NC n d d x

NC mau chuan lech do cong bình trung so

Tra bảng độ lệch thu gọn ta thấy khi γ = 2,576 thì mức ý nghĩa α là 0,01(tức 99%) Ở lô nghiên cứu ta có γnc là 57,04 lớn hơn rất nhiều 2,576, nên ngẫu suất Pnc < 0,01 Như vậy kết quả nghiên cứu điều trị lâm sàng có độ tin cậy là 99%.

Kết luận

Từ những kết quả đã trình bày cho thấy phương pháp hỗ trợ điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính bằng laser bán dẫn công suát thấp có hiệu quả tốt lên 90%, khá đạt 10% trên 80 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, trong quá trình điều trị không xảy ra tai biến và phản ứng phụ nguy hại cho bệnh nhân, bảo toàn chức năng sinh lý của các cơ quan được điều trị

132 Các nghiên cứu trên thế giới cũng tạo được kết quả khích lệ trong việc sử dụng laser bán công thấp để điều trị các bệnh về phổi như lao, viêm phổi hay tắc nghẽn phổi mãn tính, tuy nhiên chỉ ở cấp độ thực nghiệm, các nghiên cứu chỉ sử dụng một bước sóng duy nhất nên hiệu quả chưa cao ở đây nhóm nghiên cứu tạo ra thiết bị và sử dụng đồng thời 2 bước sóng tác động trên vùng bệnh lý thì kết quả khả quan hơn Song song đó nhóm nghiên cứu kết hợp thêm laser nội tĩnh mạch tác động trực tiếp trên dòng máu cho các bệnh nhân, nhận thấy hiệu quả đáp ứng và tương tác thuốc rất tốt

Hiệu quả của laser bán dẫn trong hỗ trợ điều trị được nhìn thấy rõ trên bệnh tắc nghẽn phổi mãn tính nhờ tính đặc hiệu của laser mà chủ yếu 2 bước sóng đồng thời 780 nm,

940 nm mang lại sức khỏe cho người bệnh, tỷ lệ mắc lại bệnh thấp, cải thiện chức năng gan thận do thuốc được hấp thu tốt nhờ dòng máu sau chiếu laser nội mạch đưa thuốc tới có cơ quan cần thiết nhanh hơn, lượng thải qua gan thấp

Từ những kết quả trên việc sử dụng thiết bị laser bán dẫn công suất thấp với quang châm bước sóng 940 nm và quang trị liệu bằng 2 bước sóng đồng thời 780 nm ,940 nm, kết hợp laser nội tĩnh mạch bước sóng 650 nm nhận thấy:

Trong điều trị COPD bệnh nhân có các thông số thở cải thiện rõ rệt, huyết áp và chỉ số oxy trong máu đều tăng, có vài thông số giữ nguyên do các bệnh lý khác tác động

Việc sử dụng laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị COPD có hiệu quả nhất là ở các bước sóng 940 nm,780 nm và 650 nm, đồng thời cũng cho thấy hiệu quả của tác động đồng thời 02 bước lên mô sống rất tốt