Sử dụng Guide Wide trong đặt sonde tiểu khó tại bệnh viện Bãi Cháy

ĐẶT VẤN ĐỀ Bí tiểu cấp là tình trạng cấp cứu tiết niệu thường gặp liên quan đến đột ngột không thể tống xuất nước tiểu kèm theo đau bụng dưới [4][5].Về mặt sinh lý, bí tiểu là sự mất khả

N V N

S NG K ẾN Ả T ẾN KỸ T UẬT

SỬ DỤNG GU DEW RE DROP L LÀM THÔNG NÒNG K ĐẶT SONDE N U ĐẠO – BÀNG

QUANG TRONG TRƯỜNG ỢP ĐẶT SONDE N U ĐẠO – ÀNG QUANG K Ó Ở N ỮNG NGƯỜ N Í T ỂU

TẠ N N NĂM 2023

TÊN T G Ả n m: N u n V n Qu t

T ư ký : N u n T n M n

Quảng Ninh, năm 2021

N V N

S NG K ẾN Ả T ẾN KỸ T UẬT

SỬ DỤNG GU DEW RE DROP L LÀM THÔNG NÒNG K ĐẶT SONDE N U ĐẠO – BÀNG

QUANG TRONG TRƯỜNG ỢP ĐẶT SONDE N U ĐẠO – ÀNG QUANG K Ó Ở N ỮNG NGƯỜ N Í T ỂU

TẠ N N NĂM 2023

Quảng Ninh, năm 2021

5.2 Nguyên nhân bí tiểu cấp 21

5.3 Tỷ lệ đặt sonde không thành công giữa các nhóm nguyên nhân 21

6 Hi u quả t u được khi áp dụng sáng ki n 22

6.1 Thống kê số ca đặt sonde niệu đạo – bàng quang 22

6.2 Hiệu quả về kinh tế 23

6.4 Hiệu quả về môi trường 24

6.5 Hiệu quả về khối lượng công việc 24

PHẦN 3 KẾT LUẬN 25

TÀI LI U THAM KHẢO 26

A Ti ng vi t 26

B Ti ng Anh 26

DAN MỤ ÌN

Hình 1: Hình ảnh niệu đạo- tuyến tiền liệt- bàng quang 07

Hình 3: Hình ảnh tuyến tiền liệt bình thường và tuyến tiền liệt tăng

Hình 4: Các cách phát triển của BPH (Campbell Walsh Urology 11th) 10

Hình 8: Sáng kiến sử dụng Guidwire làm thông nòng sonde Foley

P ẦN 1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Bí tiểu cấp là tình trạng cấp cứu tiết niệu thường gặp liên quan đến đột ngột không thể tống xuất nước tiểu kèm theo đau bụng dưới [4][5].Về mặt sinh lý, bí tiểu là sự mất khả năng hình thành và duy trì phản xạ co bóp của cơ chóp để tạo ra 1 áp lực trong bàng quang đủ lớn để tống xuất nước tiểu ra ngoài

Bí tiểu cấp có thể được chia thành: Bí tiểu cấp có yếu tố khởi phát như: phẫu thuật; nhiễm khuẩn tiết niệu; thuốc sympathomymetic hay anticholinergic và bí tiểu cấp nguyên phát như: tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Về dịch tễ: Số lượng đàn ông bị mặc bí tiểu cấp: tỷ lệ 2.2 – 6.8/1000 đàn ông mỗi năm [6] nam, nguy cơ bí tiểu cấp liên quan đến tăng sản lành tính tiền liệt tuyến và gia tăng theo cấp số nhân, xấp xỉ gấp đôi mỗi 10 năm từ 1.31/1000 ở độ tuổi 50 – 60 [7] Trong đó tắc nghẽn niệu đạo tiền liệt tuyến do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là nguyên nhân thường gặp và đáng chú ý nhất ở đàn ông [8] Khi tuyến tiền liệt tăng sinh nhiều, chèn ép nhiều vào nòng niệu đạo gây khó khăn trong việc đặt sonde niệu đạo – bàng quang Mức độ khó tăng tỷ lệ thuận với mức độ chèn ép

Tại Khoa Ngoại tổng hợp, bệnh viện Bãi Cháy, chúng tôi thường xuyên được mời hội chẩn đặt sonde tiểu khó tại khoa cấp cứu và 1 số khoa có bệnh lý liên quan Nguyên nhân thường do bướu tuyến tiền liệt chèn ép nhiều vào nòng niệu đạo cùng với sonde niệu đạo bàng quang hiện nay đang sử dụng khá mềm gây khó khăn trong quá trình đặt Trước đây những bệnh nhân đặt sonde niệu đạo bàng quang khó, chúng tôi sử dụng Guyon để làm nòng sonde Foley, tuy nhiên để thực hiện kỹ thuật này cần có các bác sĩ có kinh nghiệm về giải phẫu đảm bảo trong quá trình đặt gây tổn thương ít nhất đổi với niệu đạo, hoặc chuyển phẫu thuật cấp cứu Những năm gần đây, trước khi áp dụng sáng kiến, để tránh tổn thương niệu đạo nhiều các bệnh nhân không đặt được sonde niệu đạo bàng quang bằng phương pháp thông thường chúng tôi thường phải can thiệp bằng nội soi bàng quang, nếu không thành công sẽ chuyển phẫu thuật cấp cứu Khi thực hiện thủ thuật này cần có Bác sĩ chuyên khoa ngoại tiết niệu thực

hiện, tuy nhiên với thực tế công viện tại Bệnh viện Bãi Cháy không phải kíp trực nào cũng có bác sĩ chuyên khoa về tiết niệu trực Mỗi khi thực hiện cần cả nhân lực và vật tư gây tốn kém rất nhiều

Vì thế chúng tôi cùng nghiên cứu và đưa ra sáng kiến kỹ thuật trong “Sử

dụng Guidewire Hydrophilic làm thông nòng khi đặt sonde niệu đạo – bàng

quang trong trường hợp hợp đặt sonde niệu đạo – bàng quang khó ở những người bệnh bí tiểu” Sau khi sáng kiến được thực hiện đã giải quyết được các vấn đề mà các phương pháp đã thực hiện trước đây đó là:

1 Sonde Foley vẫn đảm bảo được độ cứng nòng ống sonde Foley đồng thời vẫn đủ độ mềm mại để tránh gây tổn thương niệu đạo mà dụng cụ trước đây là “Guyon” và “Wire Mandrain” không có được

2 Các điều dưỡng trong các ca trực đều có thể thực hiện được không cần bác sĩ chuyên khoa tiết niệu hay những điều dưỡng có kinh nghiệm

3 Tiết kiệm được chi phí cả về nhân lực và vật lực 4 Giúp người bệnh giảm bớt được 1 cuộc phẫu thuật đáng ra giải quyết được bằng sáng kiến này

Vì thế chúng tôi cùng nghiên cứu và đưa ra sáng kiến kỹ thuật trong “Sử dụng Guidewire Hydrophilic làm thông nòng khi đặt sonde niệu đạo – bàng quang trong trường hợp hợp đặt sonde niệu đạo – bàng quang khó ở những người bệnh bí tiểu”

Mục tiêu của sáng kiến là: “Xây dựng và triển khai thành công quy trình

sử dụng Guidewire Hidrophilic làm thông nòng khi đặt sonde niệu đạo – bàng quang trong những trường hợp đặt sonde niệu đạo – bàng quang khó ở những người bệnh bí tiểu tại Bệnh viện Bãi Cháy”

P ẦN 2 G Ả QU ẾT VẤN ĐỀ 1 ơ sở lý luận c a vấn đề

1.1 Bí tiểu cấp

Bí tiểu cấp là tình trạng cấp cứu tiết niệu thường gặp liên quan đến đột ngột không thể tống xuất nước tiểu kèm theo đau bụng dưới [4][5].Về mặt sinh lý, bí tiểu là sự mất khả năng hình thành và duy trì phản xạ co bóp của cơ chóp để tạo ra 1 áp lực trong bàng quang đủ lớn để tống xuất nước tiểu ra ngoài

Bí tiểu cấp có thể được chia thành: Bí tiểu cấp có yếu tố khởi phát như: phẫu thuật; nhiễm khuẩn tiết niệu; thuốc sympathomymetic hay anticholinergic và bí tiểu cấp nguyên phát như: tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

1.2 Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

- Vùng lớn nhất, chiếm 70% thể tích - Hầu hết ung thư tuyến tiền liệt phát triển ở vùng này ❖ Vùng trung tâm

Bàng quang

Lỗ n u đạoTu n t ền l t

- Bao quanh ống phóng tinh ❖ Vùn c u ển t p

- Nhỏ lúc trẻ nhưng tăng kích thước theo thời gian - Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt phát triển ở vùng này

1.2.2 Chức năng

* T t một lớp mỏn dịc trắn đục

- Tính kiềm - Chứa ion citrate, calcium photphate, Contains citrate ion, calcium, phosphate ion, a clotting enzyme, and profibrinolysin

* N ữn dịc t t c a tu n t ền l t óp p ần c o tín d độn và k ả n n t ụ t n c a t n trùn

Trung tính hoá dịch tiết axít của âm đạo và tinh dịch trong ống dẫn tinh

1.2.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh

McNeal đã chứng minh rằng tăng sản lành tính tuyến tiền liệt phát triển đầu tiên ở vùng chuyển tiếp quang niệu đạo Vùng chuyển tiếp bao gồm 2 vùng ngay sát bên ngoài các cơ vòng niệu đạo trước tuyến tiền liệt các ống dẫn chính của vùng chuyển tiếp phát sinh ở các mặt bên của thành niệu đạo gần ụ núi tuyến tiền liệt

Tất cả các nhân BPH đều phát triển từ vùng chuyển tiếp hoặc vùng lân cận niệu đạo tuy nhiên, vùng chuyển tiếp cũng mở rộng theo tuổi, không liên quan đến các nhân BPH

Một trong những đặc điểm quan trọng của tuyến tiền liệt người là vỏ bao tuyến tiền liệt, đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển các triệu chứng của đường tiểu dưới Vỏ bao tuyến tiền liệt truyền áp lực của sự giãn nở mô đến niệu đạo và tăng sức cản niệu đạo

1.2.4 Sinh lý bệnh

Khi phát triển lớn, bướu sẽ phát triển theo 2 cách: - Phát triển sang hai bên, tạo ra hai thùy bên Trường hợp này ít gây bế tắc vì giữa hai thùy bên, sẽ còn một khe hở để nước tiểu qua được

- Phát triển lên trên, đẩy cổ bàng quang lên cao và tạo nên thùy giữa Trường hợp này gây bế tắc nhiều hơn, vì thùy giữa hoạt động như một nắp đậy làm cho

T ền l t tu n bìn t ườn

T ền l t tu n p ì đạ a t n s n làn tín

cổ bàng quang không mở được lúc đi tiểu Đồng thời cổ bàng quang bị đẩy lên cao sẽ tạo ra một khoảng lõm ở phía sau của đáy bàng quang, do đó lực co bóp của bàng quang không được chuyển toàn vẹn đến cổ bàng quang, và một phần lớn được chuyển qua khoảng lõm ở phía sau, vì đó là điểm thấp nhất

Hình 4: Các cách phát triển của BPH (Campbell Walsh Urology 11th)

Mức độ bế tắc gây nên do bướu không phụ thuộc kích thước bướu mà phụ thuộc chủ yếu vào:

- Lực co bóp của bàng quang có còn tốt hay không, lực co bóp sẽ giảm đi với tuổi cao và khi bệnh nhân có các bệnh kèm theo như: đái tháo đường, tai biến mạch máu não…

- Độ cứng của bướu, tùy theo mô sợi chiếm tỷ lệ nhiều hay ít trong thành phần mô học của bướu

- Mức độ cổ bàng quang bị đẩy lên cao và biến dạng nhiều hay ít - Bướu tiền liệt tuyến phát triển qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn bù trừ hiệu quả: bàng quang tăng cường sức co bóp để thắng sức cản

gây nên do bướu giai đoạn này bệnh nhân không có triệu chứng gì đáng kể

Giai đoạn bù trừ kém hiệu quả: sau khi bệnh nhân tiểu xong, vẫn còn nước tiểu

tồn lưu trong bàng quang

Giai đoạn biến chứng: khối lượng nước tiểu tồn lưu lớn (trên 100ml) và áp lực

trong bàng quang lớn sẽ cản trở nước tiểu đi xuống Nếu hiện tượng này kéo dài,

sẽ gây ra thận trướng nước và suy thận Bàng quang chống đối sẽ có chỗ lồi lõm, ngách, túi thừa… thành bàng quang trở nên xơ dày, giãn nở kém

1.3 Hẹp niệu đạo

Hẹp niệu đạo có thể là biến chứng muộn của chấn thương niệu đạo trước đây hoặc do viêm niệu đạo gây lên Bệnh nhân có triệu chứng dòng tiểu yếu và triệu chứng sau đi tiểu tăng dần và dẫn đến bí tiểu Tương tự với những bệnh nhân tăng sản tuyến tiền liệt người bệnh được đặt sonde niệu đạo bàng quang để giải quyết bí tiểu cấp cứu Tuy nhiên cùng là cơ chế gây hẹp nòng niệu đạo nên có các trường hợp đặt sonde niệu đạo – bàng quang khó cần sử dụng guidewire làm thông nòng sonde Foley

1.4 Sỏi bàng quang, sỏi kẹt niệu đạo

Sỏi bàng quang thường do lắng đọng các phân tử muối và khoáng chất, hình thành lên sỏi trong bàng quang, bình thường nếu sỏi với kích thước bé qua nòng niệu đạo sẽ đưa ra ngoài theo đường nước tiểu Nhưng 1 số trường hợp sỏi không ra ngoài kết tinh dần thành viên sỏi to khi đến cổ bàng quang sẽ gây lấp đường tiểu gây ra triệu chứng tiểu buốt, rắt, hoặc 1 số trường hợp bí tiểu cấp Sỏi niệu đạo là bệnh lý thường gặp ở nam giới hơn so với nữ giới, hình thành do các phân tử muối và khoáng chất lắng đọng, kết tinh với nhau trong ống niệu đạo, ngăn chặn dòng chảy của nước tiểu ra ngoài cơ thể hoặc đa phần là sỏi thận, sỏi bàng quang di chuyển xuống và mắc kẹt ở niệu đạo 1 phần hay toàn bộ nòng niệu đạo khi đó các bác sĩ chuyên khoa ngoại tiết niệu cần cân nhắc chỉ định đặt sonde niệu đạo bàng quang tránh gây tổn thương niệu đạo khi đặt sonde

1.5 Một số nguyên nhân gây bí tiểu cấp khác Một số nguyên nhân khác gây bí tiểu như: Đái máu, ung thư tuyến tiền liệt, áp xe tuyến tiền liệt hay bí tiểu sau phẫu thuật vùng chậu có sử dụng giảm đau

opioid hoặc vô cảm bằng gây tê, gây mê, giảm đau ngoài màng cứng 1.6 Thông tin về sonde Foley 2 nhánh thông thường[1]

Sonde foley được làm từ chất liệu cao su y tế nhập khẩu Với bề mặt và đầu nhẵn, mềm, đóng gói tiệt trùng riêng, chiều dài: 400mm, dung tích bóng: 5 – 30ml

- Bề mặt nhẵn và đầu nhọn cho phép chèn không tổn thương để nâng cao sự phù hợp của bệnh nhân

- Có sẵn với van cao su (van mềm) và van nhựa (van cứng) - Bóng không bị vỡ hoặc rò rỉ sau khi nhúng vào nước tiểu trong 7 ngày - Tiệt trùng bằng khí Ethylene Oxide (EO GAS)

- Ống thông có phủ silicon phù hợp cho bệnh nhân bị dị ứng với cao su - Bóng cao su có độ đàn hồi phục hồi hoàn hảo sau khi xì hơi, ít chấn thương và tạo sự thoải mái tối đa cho bệnh nhân trong quá trình rút ống thông ra khỏi bàng quang qua niệu đạo

- Không chứa DEHP gây ung thư - Ít sang chấn niêm mạc niệu đạo - Đường kính lớn hơn tối đa hóa lưu lượng nước tiểu và giảm đông máu - Bóng cao su được thiết kế để giữ nguyên hình dạng với độ đồng tâm tốt - Thông số kỹ thuật sonde foley 2 nhánh

- Dung tích bóng: 5-15/30 ml/cc - Độ dài: 400mm

- Kích thước: 12Fr/Ch - 14 Fr/Ch - 16 Fr/Ch -18 Fr/Ch - 20 Fr/Ch - 22 Fr/Ch - 24 Fr/Ch tương ứng với mã màu: Màu tương ứng từng loại kích cỡ lần lượt: Trắng- Xanh lá cây – Da cam – Đỏ - Vàng- Tím – Xanh da trời

Hình 5: Sonde Foley 2 nhánh thông thường

Với chất liệu cao su mềm, kiểu dáng tù đầu, sonde foley đảm bảo được độ mềm mại, tuy nhiên độ cứng khi đặt vào đối với các các trường hợp khó là không đủ, cần hỗ trợ của Guidewire

1.7 Thông tin về dây dẫn đường Guidewire[2]

Dây dẫn đường Guidewire (hay còn gọi dây dẫn hướng hoặc dây dẫn

đường guidewire) dùng để dẫn đường khi đặt các ống thông khác nhau vào cơ thể người Thường sử dụng làm dây dẫn đường trong đặt ống thông, bắt sỏi

thận, tiết niệu Một số loại dây dẫn đường Guidewire phổ biến hiện nay là Dây dẫn đường Guidewire – hỗn hợp (Guidewire ngựa vằn đầu phủ Hydrophilic

Chất liệu là kết hợp giữa dây ngựa vằn và dây phủ nước, có đường xen kẽ trắng xanh giúp hình ảnh trực quan cao dưới tia X và nội soi Vật liệu nitinol siêu đàn hồi giúp dây dẫn tránh bị xoắn và thắt nút Thiết kế đầu hình nhọn giúp dễ dàng dưa qua các vị trí uốn khúc trong cơ thể Thân dây khá cứng giúp đảm bảo đưa vào cơ thể không bị dồn, gập, cuộn là nhân tố được sử dụng làm thông nòng cho sonde Foley

Hình 6: Guidewire Hydrophilic

1.8 Guyon và Wire Mandrain [12]

Được sản xuất bằng thép không gỉ hoặc kim loại chống gỉ, Chiều dài tổng thể khoảng 42,6 cm tùy hãng sản xuất Kích cỡ thường là 8 Fr, Hình dáng được uốn cong để phù hợp với đường đi của niệu đạo nam giới Vì được làm từ nguyên sợi kim loại nên Guyon và wire Mandrain khá cứng để giúp sonde foley

đưa được vào trong nòng bàng quang tuy nhiên tồn tại khá nhiều vấn đề nếu sử dụng không đúng sẽ gây tổn thương cho niêm mạc niệu đạo

Hình 7: Gyon và Wire Mandrain

1.9 Quy trình kỹ thuật đặt sonde niệu đạo bàng quang [3]

Đạ cươn

Đặt sonde niệu đạo - bàng quang là thủ thuật dùng để chẩn đoán và điều trị trong một số bệnh tiết niệu Đây là kỹ thuật sử dụng một ống thông đặt từ lỗ niệu đạo vào đến bàng quang để dẫn lưu nước tiểu ra ngoài

ỉ địn

- Bí tiểu - Để làm trống bàng quang trước khi phẫu thuật - Để bơm thuốc vào bàng quang trong điều trị chảy máu hoặc nhiễm trùng bàng quang

- Xác định khối lượng nước tiểu tồn dư khi không xác định được chính xác khi siêu âm

- Chụp phát hiện trào ngược bàng quang niệu quản ngược dòng - Rửa bàng quang

- Chuẩn bị cho nghiên cứu can thiệp đường tiết niệu dưới - Tiểu tiện không tự chủ

- Chờ hồi phục tổn thương đường tiết niệu dưới sau phẫu thuật

ốn c ỉ địn

- Viêm niệu đạo cấp

- Hẹp niệu đạo - Chấn thương vỡ niệu đạo, đứt niệu đạo

uẩn bị

Chuẩn bị người thực hiện

- Người thực hiện mang trang phục y tế đúng quy định, rửa tay thường quy

Chuẩn bị dụng cụ

- Xe thủ thuật; - Vật tư tiêu hao: ống thông bàng quang kích cỡ phù hợp, găng sạch, bơm tiêm, túi dẫn lưu nước tiểu

- Bộ dụng cụ vô khuẩn: 02 panh (01 có mẫu, 01 không mấu), khay quả đậu, 2 bát inox, kéo, xăng có lỗ, gạc củ ấu, gạc miếng; găng vô khuẩn

- Thuốc: dầu Parafin, DD Nacl 0,9%, povidin 10%; - Dung dịch sát khuẩn tay nhanh, tấm nilon, ống xét nghiệm (nếu cần), bô dẹt, thùng đựng rác thải y tế, bình phong

Chuẩn bị người bệnh

- Chào hỏi, xác định đúng NB - Thông báo, giải thích cho NB, NNNB về mục đích của đặt ống thông bàng quang và hướng dẫn những điều cần thiết để NB/NNNB hợp tác

ác bước t n àn

- Đẩy xe thủ thuật đến giường NB - Che bình phong, đặt NB nằm ngửa, cởi quần, bộc lộ bộ phận sinh dục, trải nilon dưới mông NB

- Sát khuẩn tay nhanh - Mở bộ dụng cụ, đổ dung dịch sát khuẩn Iode 10%, Nacl 0,9% vào bát inox, bóc sonde, túi đựng nước tiểu, bơm tiêm, đổ dầu parafin vào gạc

- Mang găng vô khuẩn, kiểm tra ống thông, thử cuff - Dùng pank gắp gạc củ ấu sát khuẩn bộ phận sinh dục và lỗ tiểu từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài cho đến khi sạch bằng dung dịch Povidin

- Tháo bỏ găng, sát khuẩn tay nhanh, mang găng vô khuẩn - Trải săng có lỗ, đặt khay quả đậu vào giữa 2 đùi NB