2 Phân tích mâu thuẫn, nguyên nhân và hậu quả 6
2.1 Phân tích mâu thuẫn 6
4 Xây dựng, phân tích và lựa chọn phương án giải quyết tình huống 11
4.1 Xây dựng và phân tích phương án 11
4.2 Lựa chọn phương án tối ưu 14
5 Kế hoạch tổ chức thực hiện phương án đã được lựa chọn 14
PHẦN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 17
Trang 2PHẦN MỞ ĐẦU1 Lý do chọn đề tài.
Chương trình bồi dưỡng kiến thức quản lý nhà nước ngạch chuyên viênnằm trong chương trình đào tạo, bồi dưỡng cho đội ngũ cán bộ, công chức trênđịa bàn tỉnh Sóc Trăng Qua các chuyên đề đã được các thầy, cô giáo truyền tải,bản thân tôi nhận thức được nhiều vấn đề về lý luận và thực tiễn mới trong côngtác quản lý nhà nước Để đạt hiệu quả cao trong công tác quản lý, cần phải nhạybén, cập nhật kịp thời và nắm chắc được các văn bản quy phạm pháp luật, cácvăn bản dưới Luật và các văn bản hành chính nhà nước; vận dụng sáng tạo, linhhoạt với thực tiễn cuộc sống để giải quyết các vấn đề có liên quan đến nhiệm vụđược phân công, giao phó
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách được Đảng và Nhà nước đặcbiệt quan tâm nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân Đã có rất nhiềuvăn bản về chính sách BHYT được ban hành cũng như các đối tượng được thụhưởng chính sách BHYT Chính sách đó từng bước đi vào đời sống, đã đáp ứngphần nào nhu cầu khám, chữa bệnh của các tầng lớp nhân dân, tiến tới thực hiệnchính sách BHYT toàn dân theo Luật Bảo hiểm Y tế và các văn bản hiện hành
Ngày 12/3/1947, Chủ tịch Hồ Chí Minh ký ban hành Sắc lệnh số 29 vềviệc tổ chức thực hiện chế độ Bảo hiểm ốm đau, tai nạn, chăm sóc sức khoẻ conngười nói chung và cho người nghèo nói riêng, từ đó chính sách Bảo hiểm y tếđược ra đời BHYT là một loại hình bảo hiểm đặc biệt, nó mang ý nghĩa nhânvăn và cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng vào sự nghiệp chăm sóc và bảovệ sức khoẻ nhân dân, thực hiện công bằng và tiến bộ xã hội Qua đó chứngminh chủ trương, chính sách cấp thẻ BHYT cho đối tượng xã hội, trong đó cóngười nghèo của Đảng và Nhà nước đã đi vào cuộc sống của người dân, gópphần ổn định xã hội, giảm chi phí khám chữa bệnh cho người nghèo, từng bướcđáp ứng được nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của người nghèo
Chính sách Bảo hiểm y tế, đặc biệt là bảo hiểm y tế cho người nghèotrong giai đoạn hiện nay đã được Đảng, Nhà nước hết sức quan tâm Văn kiệnĐại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX, Báo cáo Chính trị của Ban chấp hành Trung
Trang 3ương Đảng khóa VIII đã nêu “Thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sứckhỏe; đổi mới cơ chế và chính sách viện phí; có chính sách trợ cấp và Bảo hiểmy tế cho người nghèo, tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân” Văn kiện Đại hội Đảng
toàn quốc lần thứ XI, Báo cáo Chính trị của Ban chấp hành Trung ương Đảng
khóa X đã nêu “Mức hưởng thụ các dịch vụ y tế của nhân dân tăng lên, đặc biệtvới trẻ em, người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số”, “Bảo đảm cho người cóbảo hiểm y tế được khám, chữa bệnh thuận lợi; mọi công dân khi có nhu cầu vàkhả năng đều được đáp ứng dịch vụ y tế chất lượng cao” Văn kiện Đại hội
Đảng toàn quốc lần thứ XII, Báo cáo Chính trị của Ban chấp hành Trung ương
Đảng khóa XI tiếp tục khẳng định “Đẩy nhanh tiến độ thực hiện bảo hiểm y tếtoàn dân Đổi mới cơ chế tài chính, điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo lộ trình, tínhđúng, tính đủ và bảo đảm công khai, minh bạch; đồng thời hỗ trợ phù hợp chocác đối tượng chính sách, người nghèo, người yếu thế”.
Ngày 15/10/2002, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số139/2002/QĐ-TTg về việc khám, chữa bệnh cho người nghèo Chính sáchBHYT càng được phát triển rộng rãi cho người dân thì vấn đề được quan tâmhơn là chính sách BHYT cho người nghèo Ngày 27/7/2009, Chính phủ banhành Nghị định số 62/2009/NĐ-CP thay thế Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày16/5/2005 Gần đây nhất là Nghị định 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 củaChính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảohiểm y tế đã thay thế Nghị định 62/2009/NĐ-CP Với các quy định của phápluật về bảo hiểm y tế thì người nghèo được qui định là đối tượng tham giaBHYT bắt buộc (Điều 12, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014) đượcngân sách nhà nước đóng với mức tối đa bằng 6% mức lương cơ sở (khoản g,điểm 1, điều 13, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014) Như vậy, từ ngày01/7/2005, việc chăm sóc sức khỏe cho người nghèo chỉ được thực hiện với hìnhthức duy nhất là cấp BHYT được hưởng quyền lợi đúng với chế độ BHYT
Trên thực tế, BHYT cho người nghèo đã phát huy được ý nghĩa nhân vănsâu sắc, góp phần xóa đói giảm nghèo, thực hiện tính công bằng xã hội nóichung và tạo điều kiện cho mọi người dân đều được chăm sóc sức khỏe Tuy
Trang 4nhiên, trong việc áp dụng thẻ BHYT cho người nghèo ở cơ sở vẫn còn có nhữngcâu chuyện bất hợp lý, những bức xúc trong thực tế mà chúng ta không thể bỏ
qua cần phải bàn tới Xuất phát từ lý do trên, tôi đã chọn tình huống “Giải quyếttình trạng sai thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo” để làm tiểu
luận cuối khóa
2 Mục đích, ý nghĩa của việc thực hiện đề tài.
Giải quyết dứt điểm tình trạng sai thông tin trên thẻ BHYT cho các nhómđối tượng được hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước nói chung và cho người nghèo nóiriêng, từng bước nâng cao hơn nữa lòng tin của người dân trong thực hiện cácchính sách an sinh xã hội
Giảm bớt khó khăn cho đối tượng tham gia BHYT khi đang bị bệnh, đặcbiệt là đối tượng hộ nghèo, người nghèo
Từng bước nâng cao hiệu quả hoạt động quản lý nhà nước về chính sáchBHYT; đồng thời nâng cao hơn nữa nhận thức của các tầng lớp người dân trongviệc tham gia cùng chính quyền địa phương thực hiện các chính sách có liênquan trên địa bàn quản lý
Trang 5PHẦN NỘI DUNG1 Nội dung tình huống.
1.1 Hoàn cảnh ra đời.
Thị trấn Mỹ Xuyên là trung tâm kinh tế - xã hội của huyện Mỹ Xuyên vớidiện tích 14,95 km2, tổng số hộ là 4.590 hộ với 20.971 khẩu; trong đó dân tộcKhmer 232 hộ với 920 khẩu, dân tộc Hoa 588 với 2.590 khẩu, dân tộc Kinh3.770 hộ với 17.461 khẩu Nhìn chung,tuy là trung tâm kinh tế của huyện,nhưng trình độ dân trí ở một số nơi trên địa bàn còn thấp nên khả năng tiếp thucác chủ trương, chính sách của trên còn hạn chế Tổng số hộ nghèo 105 hộ,chiếm tỷ lệ 2,29% so với tổng số hộ, hộ cận nghèo 293 hộ, chiếm tỷ lệ 6,38% sovới tổng số hộ
Việc thực hiện các chính sách cho đối tượng hộ nghèo, người nghèo làmột trong những nhiệm trọng tâm mà địa phương đang tổ chức thực hiện, trongđó có chính sách hỗ trợ BHYT cho hộ nghèo, người nghèo Tuy nhiên, việc thựchiện chính sách BHYT cho hộ nghèo, người nghèo vẫn còn tồn tại nhiều mặthạn chế cần phải khắc phục trong thời gian tới, trong đó, nổi cộm là tình trạngsai thông tin trên thẻ BHYT của hộ nghèo, người nghèo như trường hợp của ôngNguyễn Văn A, xảy ra vào tháng 9/2017 trên địa bàn xã
Trang 6rằng: Thẻ BHYT của ông A và hồ sơ nhập viện không khớp nhau Thẻ BHYTthì ghi Nguyễn Văn A, sinh 02/8/1960, còn giấy Chứng minh nhân dân thì ghiNguyễn Văn A, sinh năm 20/8/1960 Bệnh viện yêu cầu gia đình phải đóng việnphí và làm thủ tục nhập viện không theo chế độ BHYT cho người nghèo.
Về hoàn cảnh gia đình: Gia đình ông A thuộc hộ nghèo của thị trấn MỹXuyên, huyện Mỹ Xuyên, tỉnh Sóc Trăng Vợ ông bị bệnh nan y nên đau ốmquanh năm; vợ chồng ông sinh được 03 người con, trong đó có 01 người con bịtâm thần, không có khả năng lao động và tự chăm sóc mình; 01 người hiện nayđã lập gia đình và theo chồng về sinh sống tại Cà Mau và cũng thuộc diện khó
khăn; còn lại 01 người (là anh B) cũng đã lập gia đình và sinh sống gần nhà ông
A, hai vợ chồng anh B đã có 02 đứa con còn trong độ tuổi ăn học, vợ chồng anhphải đi làm thuê hàng ngày nên gia đình anh cũng thuộc diện khó khăn Hiện tạiông bà đang ở cùng người con bị tâm thần Gia đình ông được UBND thị trấnMỹ Xuyên xếp vào danh sách hộ nghèo của xã và đã đề nghị BHXH tỉnh cấp thẻBHYT hàng năm
Sau một thời gian chữa trị thì tình hình sức khỏe của ông A đã dần ổnđịnh Anh B, con trai ông đã đến Bảo hiểm xã hội huyện Mỹ Xuyên để đề nghịcấp lại thẻ BHYT cho ông A, các thủ tục mang theo đầy đủ gồm: Đơn xin đềnghị cấp lại thẻ BHYT có xác nhận của UBND thị trấn Mỹ Xuyên và giấyChứng minh nhân dân của ông A
Bảo hiểm xã hội huyện Mỹ Xuyên tiếp nhận đơn và tiến hành kiểm trađơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT của ông A Khi đối chiếu với danh sách gốc thìphát hiện: theo danh sách gốc khi đề nghị cấp lại thẻ BHYT cho người nghèocủa Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện Mỹ Xuyên, ông A sinhngày 02/8/1960, còn giấy Chứng minh nhân dân của ông A ghi sinh năm20/8/1960 Cán bộ Bảo hiểm xã hội huyện Mỹ Xuyên cho rằng Bảo hiểm xã hộihuyện đã làm đúng theo danh sách do Phòng Lao động - Thương binh và Xã hộihuyện gửi qua, đúng với thông tin trên thẻ BHYT của ông A Cán bộ Bảo hiểmxã hội huyện trả lại hồ sơ và yêu cầu anh B trở về Phòng Lao động - Thươngbinh và Xã hội huyện đề nghị giải quyết Anh B thấy rắc rối và phức tạp quá
Trang 7định thôi không sử dụng chiếc thẻ BHYT cho người nghèo này nữa Tuy nhiên,với hoàn cảnh gia đình quá khó khăn, trong khi đó, bệnh tình của ông A thìkhông thể ngày một, ngày hai chữa khỏi, cho nên gia đình anh vẫn cần sự trợgiúp từ phía bệnh viện cùng với thẻ bảo hiểm y tế
1.3 Vấn đề cần giải quyết.
Từ câu chuyện cho thấy, việc cấp đổi lại thẻ BHYT cho người nghèo khicó sai sót thuộc trách nhiệm của cơ quan nào? Thời gian là bao lâu? Chi phí chitrả cho việc đi lại để cấp đổi thẻ và tiền viện phí của ông A trong thời gian nằmviệc thì ai chi trả?
Để trả lời được câu hỏi trên chúng ta cần phân tích và đánh giá ở từngkhía cạnh nội dung của câu chuyện; từ đó tìm ra nguyên nhân những tồn tại,thiếu sót; đồng thời đề xuất những kiến nghị và giải pháp hợp lý nhằm khắcphục dần những tình trạng nhầm lẫn như trường hợp của ông A, để mọi ngườitham gia BHYT, đặc biệt là đối với người nghèo khi đi khám bệnh không còngặp phải những tình trạng dở khóc dở cười như trên
2 Phân tích mâu thuẫn, nguyên nhân và hậu quả.2.1 Phân tích mâu thuẫn.
- Cơ sở lý luận và thực tiễn:
Theo chủ trương chung, hàng năm, Phòng Lao động - Thương binh và Xãhội cấp huyện phối hợp với các xã, phường, thị trấn tiến hành điều tra, rà soát vàlập danh sách hộ nghèo, tổng hợp báo cáo về UBND huyện Mỹ Xuyên; đồngthời UBND xã, phường, thị trấn sẽ cấp giấy chứng nhận hộ nghèo cho năm sau
Phòng Lao động -Thương binh và Xã hội huyện căn cứ danh sách số hộnghèo đó sẽ chuyển danh sách hộ nghèo cho Bảo hiểm xã hội huyện xem xét vàtiến hành ký hợp đồng mua thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo với Bảo hiểm xãhội huyện theo danh sách được phê duyệt
Bảo hiểm xã hội huyện kiểm tra danh sách và tiến hành cấp phát thẻ Bảohiểm y tế cho người nghèo theo quy định
Khi danh sách hộ nghèo được BHXH huyện in ấn xong giao lại choPhòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện; tiếp đó Phòng Lao động -
Trang 8Thương binh và Xã hội huyện giao cho UBND các xã, phường, thị trấn Tại xã,phường, thị trấn thẻ BHYT của người nghèo được giao cho các Trưởng bannhân dân ấp, khóm tiến hành cấp phát cho từng đối tượng hộ nghèo Nếu đốitượng người nghèo cẩn thận, kiểm tra lại, phát hiện sai sót thì mọi việc đơn giản,thẻ sẽ được sửa chữa lại cho đúng Tuy nhiên, nếu người được nhận thẻ chủquan không kiểm tra lại, mang về nhà, đến khi có bệnh cần mang thẻ Bảo hiểmy tế đi khám, chữa bệnh thì không được bệnh viện chấp nhận vì thẻ Bảo hiểm ytế và một số giấy tờ tùy thân không khớp với nhau Mọi rắc rối sẽ bắt đầu từđấy
Như vậy, BHXH huyện trả lại hồ sơ của ông A và hướng dẫn thân nhân
của ông làm lại hồ sơ là đúng nguyên tắc Bởi BHXH làm thẻ BHYT theo danhsách do Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội gửi qua Tuy nhiên, việc cấplại thẻ BHYT cho ông A trong lúc này là nhu cầu cấp bách khi ông đang bị bệnhphải nằm viện
Làm lại thẻ BHYT cho ông A là đúng, thế nhưng các chi phí đi lại để cấplại thẻ Bảo hiểm y tế ai phải chịu? Trong thời gian nằm viện chờ thẻ thì tiền việnphí và các chi phí khác có liên quan ai phải trả?
Theo quy định tại khoản 3, khoản 4, Điều 18 Luật BHYT sửa đổi, bổ sungnăm 2014 "Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị
cấp lại thẻ, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểmy tế Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, người tham gia bảo hiểm y tế vẫn đượchưởng quyền lợi bảo hiểm y tế" Như vậy, Bảo hiểm xã hội nhận được đơn xin
đề nghị cấp lại ngày nào thì giá trị sử dụng của thẻ BHYT được tính từ ngàynhận đơn Trong khi ông A phải nằm viện mấy ngày qua , vậy các chi phíkhám và điều trị bệnh trong mấy ngày của ông A ai sẽ thanh toán? Và các chiphí đi cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế ai phải chi?
Theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 21/11/2014của Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế; Quyết định số1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội ViệtNam ban hành Quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh, chữa
Trang 9bệnh thì các chi phí cấp lại thẻ BHYT, các chi phí khám chữa bệnh khi chưa cóthẻ BHYT cấp lại sẽ được BHXH thanh toán nếu ông A, sau khi ra viện có đemtoàn bộ hoá đơn, chứng từ kèm theo thẻ BHYT được cấp lại đến BHXH huyệnMỹ Xuyên đề nghị thanh toán.
- Các quy định hiện hành về cấp đổi thẻ BHYT:
Người có thẻ Bảo hiểm y tế bị sai trong trường hợp này phải làm gì? Phảilàm như thế nào? Gồm có những thủ tục gì? Ở đâu cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế?Thời gian cấp lại bao lâu? Ở đâu cung cấp mẫu biểu, đơn xin cấp lại? Ở đâu kýxác nhận vào đơn?…
Để được cấp lại thẻ BHYT cho ông A, thân nhân của ông cần phải đếnUBND thị trấn xin mẫu đơn xin cấp lại thẻ BHYT, làm đơn theo mẫu rồi gửi lạiUBND thị trấn để xác nhận Tiếp tục đến Phòng Lao động -Thương binh và Xãhội huyện xác nhận và đề nghị Bảo hiểm xã hội huyện xem xét và cấp lại thẻ
Việc cấp lại thẻ BHYT cho ông A cần phải làm ngay để đảm bảo yêu cầukhám và chữa bệnh theo đúng quy định vì hoàn cảnh gia đình ông quá khó khăn.Bảo hiểm xã hội huyện Mỹ Xuyên phải tiến hành cấp lại thẻ BHYT cho ông A.Thời gian cấp lại tiến hành trong ngày nhận đơn
- Trách nhiệm của tập thể, cá nhân liên quan:
Bệnh viện đa khoa tỉnh Sóc Trăng không chấp nhận thẻ BHYT của ông Avà yêu cầu gia đình ông đóng viện phí theo quy định không phải là đối tượnghưởng BHYT người nghèo là đúng hay sai? Theo nội dung Nghị định số105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2015 của Chính phủ; Theo Thông tư liên tịch số41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 21/11/2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướngdẫn thực hiện Bảo hiểm y tế; Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quy định về tổ chức
thực hiện BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh có quy định rõ: “Giữa cơ sở khámchữa bệnh và cơ quan cấp thẻ BHYT có trách nhiệm ký kết hợp đồng trong việckhám, chữa bệnh và phải đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT ” Như
vậy, việc làm của Bệnh viện đa khoa tỉnh Sóc Trăng là đúng nguyên tắc nhưng
Trang 10chưa hợp tình, chưa đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, nhất là đốitượng hưởng BHYT là người nghèo.
2.2 Nguyên nhân.* Nguyên nhân khách quan
- Đối tượng được hưởng BHYT cho người nghèo đều là những ngườinghèo, tuổi cao, trình độ học vấn thấp Với họ, có thẻ BHYT là tốt rồi
- Người được nhận thẻ BHYT chưa nhận thức được ý nghĩa của tấm thẻ
BHYT
- Mỗi cơ quan liên quan phụ trách một khâu riêng biệt chưa có gắn kếtchặt chẽ với nhau, cơ quan nào thì thực hiện công việc riêng của cơ quan đó tuycùng một lĩnh vực phụ trách
* Nguyên nhân chủ quan
- Nguyên nhân từ đơn vị lập danh sách:
Đội ngũ cán bộ làm công tác Giảm nghèo ở cơ sở chưa được đào tạo cótrình độ chuyên môn cho nên việc thống kê và cấp sổ hộ nghèo ở cơ sở chưathực sự khoa học Việc lập danh sách người nghèo thường được thống kê theoSổ Hộ khẩu hoặc giấy tờ tuỳ thân khác, tuy nhiên công tác ghi chép của một sốđiều tra viên còn sơ sài, thiếu chính xác dẫn đến việc nhập dữ liệu của hộ nghèo,người nghèo còn chưa chính xác với các loại giấy tờ tùy thân Bên cạnh đó, việcnhập số liệu, tên gọi chưa được kiểm tra cẩn thận; các cán bộ thống kê chưa thậtsự có tinh thần phục vụ cao, chưa thấy được tầm quan trọng và chưa xác địnhđược những sai sót của mình sẽ gây ảnh hưởng đến quyền lợi của người đượcnhận thẻ BHYT
- Nguyên nhân từ người được nhận thẻ BHYT:
Người được nhận thẻ BHYT không kiểm tra thẻ ngay sau khi nhận; chỉ
đến khi ốm đau, bệnh tật phải nhập viện, cần đến thẻ BHYT thì mới phát hiện rasai sót
Một bộ phận người nghèo còn thiếu hiểu biết, phát hiện sai sót nhưngkhông đề nghị chỉnh sửa và nghĩ đơn giản là sai sót nhỏ không ảnh hưởng gì đếnviệc khám chữa bệnh nên không đề nghị cấp lại thẻ
- Nguyên nhân từ các cơ quan Nhà nước liên quan: