PCNL TRÊN THẬN Ứ MỦ DO SỎI GÂY TẮC NGHẼN

PHẪU THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA TRÊN THẬN Ứ MỦ DO SỎI GÂYTẮC NGHẼN BỂ THẬN: BÁO CÁO LOẠT CA TẠI BỆNH VIỆN TRUNGƯƠNG HUẾ.

Trương Văn Cẩn1, Nguyễn Khoa Anh Tuấn2, Võ Đại Hồng Phúc1, Lê Quang Thi2, NguyễnVăn Quốc Anh1, Phan Hữu Quốc Việt1, Trương Minh Tuấn1, Hoàng Vương Thắng1, LêNguyên Kha1, Lê Văn Hiếu1

1Khoa Ngoại Thận Tiết niệu, Bệnh viện Trung Ương Huế2Khoa Ngoại Tổng Hợp, Bệnh viện Trung Ương Huế cơ sở 2

TÓM TẮT

Mục tiêu: báo cáo kết quả phẫu thuật tán sỏi thận qua da trên thận ứ mủ do sỏi gây

tắc nghẽn bể thận ở loạt ca bệnh tại Bệnh viện Trung Ương Huế.

Đối tượng, phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu được thực hiện tại khoa Ngoại Thận

Tiết niệu - Bệnh viện Trung Ương Huế gồm 5 bệnh nhân được chẩn đoán thận ứ mủ do sỏigây tắc nghẽn và được điều trị bằng phương pháp tán sỏi thận qua da một giai đoạn tại từtháng 4 năm 2023 đến tháng 6 năm 2023.

Kết quả: Tất cả bệnh nhân đều có kết quả cấy nước tiểu âm tính trước phẫu thuật;

Thời gian phẫu thuật trung bình là 86,4 ± 24,83 phút; Thời gian điều trị hậu phẫu trung bìnhlà 4,7 ± 2,1 ngày; Kết quả cấy mủ sau mổ có một mẫu là E.coli và bốn mẫu vô khuẩn; Sauphẫu thuật, có một trường hợp sốt 38,5oC và một trường hợp cần truyền máu; Không ghinhận biến chứng nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm khuẩn

Kết luận: Tán sỏi thận qua da một giai đoạn là một lựa chọn an toàn và hiệu quả đối

với các trường hợp thận ứ mủ do sỏi gây tắc nghẽn đã được đánh giá và chọn lọc cẩn thận

Từ khóa: Tán sỏi thận qua da, thận ứ mủ do sỏi gây tắc nghẽn.ABSTRACT

PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY FOR OBSTRUCTIVE CALCULOUSPYONEPHROSIS – CASE SERIES AT HUE CENTRAL HOSPITAL

Truong Van Can1, Nguyen Khoa Anh Tuan2, Vo Dai Hong Phuc1, Le Quang Thi2, NguyenVan Quoc Anh1, Phan Huu Quoc Viet1, Truong Minh Tuan1, Hoang Vuong Thang1, LeNguyen Kha1, Le Van Hieu1

Background: We report the results of percutaneous nephrolithotomy for obstructive

calculous pyonephrosis in a series of cases at Hue Central Hospital.

Methods: Prospective, single-center case series of five obstructive calculous

pyonephrosis patients were diagnosed and treated with single-stage percutaneousnephrolithotomy between April 2023 and June 2023.

Results: All patients had negative urine cultures for microorganisms, preoperatively;

The mean operative time was 86,4 ± 24,83 min; The mean postoperative hospital stay was4,7 ± 2,1 days; The pulurent fluid grew E coli in one patient and was sterile in four; Onepatient with postoperative fever; One case required transfusion; None of the five patientsdeveloped sepsis and septic shock.

Conclusions: One-stage PCNL is a safe and effective option in carefully evaluated

and selected obstructive calculous pyonephrosis patients.

Keyword: Percutaneous nephrolithotomy, obstructive calculous pyonephrosis.

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Thận ứ mủ do sỏi là một biến chứng do tắc nghẽn đường tiết niệu trên bởi sỏi thậnhay sỏi niệu quản, đặc trưng là tình trạng thận ứ nước nhiễm khuẩn liên quan đến sự phá hủynhu mô thận sinh mủ, có thể làm mất hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn chức năng thận [1].Do đó, thận ứ mủ do sỏi cần giải quyết tắc nghẽn sớm sẽ cứu vớt chức năng thận và hơn thếnữa mang lại tính mạng cho bệnh nhân

Việc điều trị thận ứ mủ do sỏi có rất nhiều cách thức mà mục đích chính là lấy mủ rađể cứu thận và bệnh nhân, trong đó phương pháp dẫn lưu thận là giải pháp mà tuyệt đại đa sốcác nhà niệu khoa hoặc các bác sỹ phẫu thuật chung lựa chọn [6] Tuy nhiên, chúng tôi nhậnthấy trong rất nhiều trường hợp thận ứ mủ do sỏi đài bể thận hay sỏi san hô thận thì sẽ tắc rấtnhiều nhóm đài thận khác nhau, vì vậy việc dẫn lưu thận chỉ giải quyết tắc nghẽn được mộtnhóm đài hoặc một số nhóm đài và còn lại các đài không lưu thông thì vẫn ứ mủ, một số tácgiả cũng có báo cáo về vấn đề này [2] Chúng tôi thiết nghĩ dẫn lưu thận chưa phải là giảipháp tối ưu tối ưu trong tình huống này, do đó chúng tôi đã tìm giải pháp hữu hiệu hơn nhằmloại bỏ toàn bộ mủ trong một lần

Trong quá trình mổ lấy sỏi thận hay tán sỏi thận qua da, chúng tôi đã gặp những bệnhnhân có thận ứ mủ nhưng không có triệu chứng, giai đoạn đầu chúng tôi chọn lựa dẫn lưuthận nhưng tình huống tiếp theo sau đó cũng phải mổ mở lấy sỏi hoặc cắt thận thì nhiều

trường hợp thận vẫn còn mủ Đứng trước tình huống này, chúng tôi quyết định tiếp tục thựchiện mổ mở hoặc tán sỏi thận qua da theo chỉ định Trong hơn 15 năm ứng dụng kỹ thuật tánsỏi thận qua da tại Bệnh viện Trung Ương huế, chúng tôi gặp khá nhiều trường hợp thận ứmủ nhưng vẫn tiếp tục làm với nguyên tắc không tăng áp lực nước tưới rửa thận trong quátrình phẫu thuật và đã mang lại thành công Trên thế giới cũng có nhiều báo cáo hồi cứu nhưnghiên cứu của Huang và cộng sự [4] đã chứng minh rằng tán sỏi thận qua da một giai đoạntrên thận ứ mủ do sỏi giúp giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị trong khi vẫn đảm bảoan toàn cho bệnh nhân Nghiên cứu của Xun và cộng sự [7] cho thấy tán sỏi thận qua da mộtgiai đoạn đã giảm thời gian nằm viện của bệnh nhân xuống 1,27 ngày, cho phép bệnh nhântrở lại hoạt động bình thường sớm hơn 4,24 ngày, giảm như cầu giảm đau sau phẫu thuật vàgiảm nguy cơ rò rỉ nước tiểu so với phương pháp tán sỏi thận qua da từng giai đoạn.

Gần đây chúng tôi lại gặp nhiều trường hợp thận ứ mủ do sỏi vào viện trong thời gianngắn nên chúng tôi quyết định nghiên cứu đặc biệt nhóm bệnh nhân này với đầy đủ các bằngchứng khách quan nhất nhằm đánh giá kết quả điều trị thận ứ mủ do sỏi bằng phương pháptán sỏi thận qua da một giai đoạn và chúng tôi hy vọng vấn đề này góp phần trong những lựachọn điều trị đối với bệnh lý này

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 5 bệnh nhân được chẩn đoán thận ứ mủ do sỏi gây tắc nghẽn và được điều trị bằng phương pháp tán sỏi thận qua da một giai đoạn tại Khoa Ngoại Thận Tiết niệu, Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 4 năm 2023 đến tháng 6 năm 2023

Tiêu chuẩn chọn: bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng rầm rộ, số lượng bạch cầu ngoại vi bình thường, nồng độ Hemoglobin máu > 90 g/L, cấy nước tiểu âm tính trước phẫu thuật, chỉ số Hounsfield vùng thận ứ nước > 10

Tiêu chuẩn loại trừ: nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa được điều trị, sốt, đái tháo đường chưa được kiểm soát, rối loạn chức năng đông máu, các bệnh lý ức chế miễn dịch

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thực hiện phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả từng trường hợp cắt ngang Chúng tôi tiến hành thu thập dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng trước, trong và sauphẫu thuật của bệnh nhân Dữ liệu trước phẫu thuật được thu thập bao gồm chẩn đoán hình

ảnh, kết quả xét nghiệm và các đặc điểm cơ bản như giới tính bệnh nhân, bệnh đi kèm và tuổitác Trong mổ, các dữ liệu về quy trình phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và ước tính lượngmáu mất được thu thập Sau mổ, tất cả được theo dõi chặt chẽ dấu hiệu sinh tồn, tỉ lệ sốt, kếtquả cấy dịch mủ và các biến chứng

Quy trình thực hiện:

Bệnh nhân có cấy nước tiểu âm tính trước phẫu thuật được dùng kháng sinh dự phòngđường tiêm Những người có kết quả cấy nước tiểu dương tính được điều trị bằng kháng sinhnhạy cảm cho đến khi cấy nước tiểu âm tính Sau khi gây mê toàn thân, tất cả bệnh nhân đềuđược phẫu thuật ở tư thế nằm nghiêng Sau khi chọc kim 16G vào được đài thận đã xác địnhdưới hướng dẫn siêu âm, lõi kim được rút ra và dịch mủ đục màu trắng được nhìn thấy ở tấtcả các bệnh nhân Dịch mủ được gửi đi nuôi cấy vi khuẩn Theo dây dẫn, nong rộng đườnghầm bằng bộ nong Amplatz đến số 28 Fr, sau đó đặt vỏ Amplatz Đưa ống soi thận (ống soicứng 12 Fr, 120 của Karl Storz) theo vỏ Amplatz vào hệ thống đài bể thận để tiếp cận sỏi.Sử dụng laser Holmium (máy tán sỏi 65W – Accutech) với mức năng lượng 60W (2J, 30 Hz)để tán vỡ sỏi thành các mảnh có kích thước nhỏ vừa đủ để qua vỏ Amplatz Quá trình tiếp cậnvà tán sỏi có sử dụng máy bơm (máy U9523 – Shenda) áp lực 30 – 60 mmHg tưới rửa thậnliên tục bằng NaCl 0,9% để súc rửa các mảnh sỏi qua vỏ Amplatz ra ngoài thận Đặt ốngthông JJ niệu quản xuôi dòng (Geotek Medical) Đặt dẫn lưu thận bằng ống chất dẻo 14Fr saukhi kết thúc phẫu thuật

III KẾT QUẢ

Nghiên cứu gồm có 4 nam và 1 nữ Tuổi trung bình là 53,8 ± 11,8 BMI trung bình là22,3 ± 4,2 Có 2 bệnh nhân tăng huyết áp, 1 bệnh nhân đái tháo đường type 2 kiểm soátđường huyết tốt và 4 bệnh nhân suy thận mạn

Diện tích sỏi lớn nhất 1130,7 mm2, nhỏ nhất 468,8 mm2, trung bình là 746,9 ±328,7 mm2 Mật độ sỏi trung bình là 930,49 ± 215,1 (HU), tỉ trọng dịch vùng giãnđài bể thận có giá trị trung bình là 20,21 ± 8,47, tất cả đều > 10 (HU)

Chỉ số bạch cầu ngoại vi trung bình là 8,3 ± 2,5 (109/L), Ure và Creatinin máu trungbình trước phẫu thuật lần lượt là 22,8 ± 10,4 và 645,7 ± 213,4 Tất cả trường hợp có kết quảtổng phân tích nước tiểu với Nitrit âm tính và kết quả cấy nước tiểu đều không mọc trướcphẫu thuật

Bảng 1 Thông tin cơ bản và đặc điểm sỏi của bệnh nhân (n = 5)

3/5 (60%)2/5 (40%)1/5 (20%)4/5 (80%)Diện tích bề mặt sỏi

< 400 400 – <800 800 – <1600

0 (0%)4 (80%)1 (20%)Giá trị CT Scanner (HU)

Mật độ của sỏi Vùng ứ nước

930,49 ± 215,1 20,21 ± 13,47Bạch cầu ngoại vi trước mổ (109/L) 8,3± 2,5Chức năng thận

Nồng độ Ure máu Nồng độ Creatinin máu

22,8 ± 10,4645,7 ± 213,4Cấy nước tiểu trước mổ (%)

Âm tính Dương tính

5/5 (100%)0/5 (0%)Nitrit niệu trước mổ

Âm tính Dương tính

5/5 (100%)0/5 (0%)Kết quả cấy mủ từ thận có 4/5 (80%) trường hợp cấy không mọc, 1/5 (20%) trường hợp là Escherichia coli

Thời gian phẫu thuật trung bình là 86,4 ± 24,83 phút, với trường hợp dài nhất là 110 phút và trường hợp ngắn nhất là 75 phút Số ngày nằm hậu phẫu trung bình là 4,7 ± 2,1 ngày

Trong số 5 bệnh nhân, có 2 trường hợp sạch sỏi hoàn toàn (40%) Chỉ số Ure và Creatinin máu trung bình sau mổ giảm lần lượt là 14,3 ± 7,8và 255,4 ± 93,4

Biến chứng sau mổ theo Clavien – Dindo, có 80% số bệnh nhận mức độ I và 20% bệnh nhân mức độ II Sau mổ chỉ có 1 trường hợp sốt 38,5oC và 1 trường hợp truyền máu Không ghi nhận trường hợp nào nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm trùng.

Bảng 2 Kết quả phẫu thuật và biến chứng sau mổ của bệnh nhân (n = 5)

Cấy mủ sau mổ Âm tính Dương tính

4/5 (80%)1/5 (20%)

Tỷ lệ sạch sỏi (%) Sạch sỏi Sót sỏi

2/5 (20%)3/5 (80%)Chức năng thận

Nồng độ Ure máu Nồng độ Creatinin máu

14,3 ± 7,8255,4 ± 93,4Biến chứng sau mổ

Sốt (>38oC) Chảy máu phải truyền máu Nhiễm khuẩn huyết

Sốc nhiễm khuẩn

1/5 (20%)1/5 (20%)0/5 (0%)0/5 (0%)Phân loại Clavien – Dindo

Độ I Độ II

4/5 (80%)1/5 (20%)

V BÀN LUẬN

Các trường hợp thận ứ mủ do sỏi gây tắc nghẽn được khuyến cáo dẫn lưu thận ra davà trì hoãn việc lấy sỏi thận sau khi đảm bảo dẫn lưu hết mủ và kết quả cấy nước tiểu âm tính[6] Nghiên cứu hồi cứu của Zeng và cộng sự [8] khuyến cáo việc tán sỏi thận qua da trên đốitượng này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm khuẩn và nguy cơ dẫn đến nhiễmkhuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn Tuy nhiên, với sự phát triển không ngừng của kỹ thuật tán sỏithận qua da và sự cải tiến của các dụng cụ phẫu thuật [5], phương pháp tán sỏi thận qua damột giai đoạn trên thận ứ mủ thận được báo cáo đem lại hiệu quả tốt với các tiêu chuẩn cụthể Nghiên cứu của Etemadian và cộng sự [3] nhận thấy rằng so với PCNL trì hoãn, PCNLmột giai đoạn với vỏ Amplatz cỡ 30 Fr thực hiện trên thận ứ mủ do sỏi là phương pháp an

toàn với tỉ lệ tai biến sau mổ thấp, thời gian nằm viện rút ngắn và tiết kiệm chi phí điều trịcho bệnh nhân Nghiên cứu của Monish Aron và cộng sự [2] ghi nhận trong quá trình thựchiện PCNL trì hoãn, họ tìm thấy mủ ở các đài thận bị tắc nghẽn trong quá trình phẫu thuậttrên bệnh nhân đã dẫn lưu thận ra da trước đó, do đó lợi ích của việc PCNL trì hoãn bị loạibỏ Như vậy, PCNL trì hoãn chỉ được tối ứu hóa khi đảm bảo toàn bộ các đài thận ứ mủ đượcdẫn lưu ra da, tuy nhiên theo quan điểm của chúng tôi, đây là một kỹ thuật khó thực hiện vànguy cơ tai biến sau mổ cao

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên tắc chính trong quy trình thực hiện PCNLmột giai đoạn là ưu tiên giải quyết tình trạng tắc nghẽn của hệ thống đài bể thận ứ mủ trongkhoảng thời gian tối thiểu Chúng tôi sử dụng vỏ Amplatz cỡ 28Fr cho loại ống nội soi thận12Fr và điều chỉnh áp lực nước luôn duy trì ở mức < 30 mmHg giữ áp suất bên trong bể thậngần như bằng 0 mmHg giúp quá trình dẫn lưu dịch, mủ từ các đài thận ra ngoài diễn ra thuậnlợi, tránh tắc nghẽn do cặn mủ, rút ngắn thời gian lấy sỏi thận qua da với đường kính tối đacủa mảnh sỏi có thể lấy qua cổng 28Fr là 9 mm, đồng thời ngăn chặn vi khuẩn, độc tố tràongược lan sang các mô xung quanh Nghiên cứu của Etemadian và cộng sự [3] lựa chọnPCNL một giai đoạn trên 16 bệnh nhân có thận ứ mủ với áp lực nước < 30 mmHg, sử dụngvỏ Amplatz cỡ 30Fr và duy trì kháng sinh phổ rộng, họ đã kết luận về tính an toàn củaphương pháp này tương tự nghiên cứu của chúng tôi

Trong nghiên cứu này, tất cả các bệnh nhân trong nhóm quan sát được điều trị bằngPCNL bằng một lần phẫu thuật với tỷ lệ sạch sỏi là 40% Có ba trường hợp (60%) không thểlấy sạch sỏi vì sỏi lớn và phức tạp, thời gian tán sỏi > 90 phút Tuy nhiên cả ba trường hợpnày đều đảm bảo nguyên tắc giải quyết tình trạng tắc nghẽn của hệ thống đài bể thận ứ mủ,điều này mang lại lợi ích cho bệnh nhân bởi lẽ chỉ số Ure và Creatinin máu giảm dần sau mổ,cá biệt có trường hợp Creatinin máu giảm từ 938 µmol/L xuống 215 µmol/L sau 5 ngày, nhờvậy các bệnh nhân của chúng tôi phục hồi sau mổ sớm và tránh được nguy cơ lọc máu chukỳ Chúng tôi ghi nhận một trường hợp sốt 38.5oC sau mổ đối với ca mổ có thời gian phẫuthuật dài nhất (110 phút), bệnh nhân đáp ứng tốt với kháng sinh và ra viện sau 5 ngày hậuphẫu Không có tổn thương cơ quan lân cận và mất máu lượng nhiều, chỉ có một trường hợpsuy thận mạn cần truyền 01 đơn vị hồng cầu rửa do mất máu lượng ít Với thời gian phẫuthuật giới hạn và tỷ lệ biến chứng giảm, tất cả đối tượng tham gia nghiên cứu có thời giannằm viện được rút ngắn và giảm chi phí nằm viện

Hạn chế chính của nghiên cứu là chúng tôi chỉ tiến hành đơn lẻ tại khoa Ngoại ThậnTiết Niệu – BVTW Huế với số lượng ca bệnh giới hạn Ngoài ra, một hạn chế khác củanghiên cứu là chúng tôi không đo được áp lực bên trong bể thận trong quá trình phẫu thuật.

VI KẾT LUẬN

Phẫu thuật tán sỏi thận qua da một giai đoạn trên thận ứ mủ do sỏi gây tắc nghẽn cóthể được thực hiện khi tình trạng tắc nghẽn của toàn bộ hệ thống đài bể thận được giải quyếttriệt để trong khoảng thời gian tối thiểu với vỏ Amplatz 28Fr được chọn lựa, áp lực tưới nướctrong quá trình phẫu thuật luôn ở mức thấp dưới 30 mmHg và kháng sinh phổ rộng theokhuyến cáo hoặc chọn lọc dựa trên kết quả cấy vi khuẩn nhạy cảm được sử dụng trong suấtquá trình điều trị Tuy nhiên, những trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa được điềutrị, đang sốt, đái tháo đường chưa được kiểm soát, rối loạn chức năng đông máu hoặc mắccác bệnh lý ức chế miễn dịch cần phải được dẫn lưu thận ra da và thực hiện PCNL trì hoãn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Anthony J., Richard S., David J., Infections of the urinary tract, Campbell-Walsh

Urology, 11th Edition, Elsevier-Saunders, 2016, 283.2 Aron M., Goel R., Gupta N P., et al., Incidental detection of purulent fluid in kidney

at percutaneous nephrolithotomy for branched renal calculi, Journal of endourology,2005, 19(2), 136-139

3 Etemadian M., Haghighi R., Madineay A., et al., Delayed versus same-day

percutaneous nephrolithotomy in patients with aspirated cloudy urine, Urologyjournal, 2008, 5(1), 28-33

4 Huang J., Song L., Xie D., et al., A Randomized Study of Minimally Invasive

Percutaneous Nephrolithotomy (MPCNL) with the aid of a patented suctioning sheathin the treatment of renal calculus complicated by pyonephrosis by one surgery, BMCurology, 2016, 16(1), 71

5 Lai D., Xu W., Chen M., et al., Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy

with a novel vacuum-assisted access sheath for obstructive calculous pyonephrosis: arandomized study, Urology Journal, 2020, 17(05), 474-479

6 Türk C., Petřík A., Sarica K., et al., EAU guidelines on interventional treatment for

urolithiasis, European urology, 2016, 69(3), 475-482.7 Xun Y., Wang Q., Hu H., et al., Tubeless versus standard percutaneous

nephrolithotomy: an update meta-analysis, BMC urology, 2017, 17(1), 102

8 Zeng G., Mai Z., Zhao Z., et al., Treatment of upper urinary calculi with Chinese

minimally invasive percutaneous nephrolithotomy: a single-center experience with12,482 consecutive patients over 20 years, Urolithiasis, 2013, 41, 225-229