Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate

Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil FumarateNghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate

ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là 77 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là VGBMT, được điều trị bằng thuốc Tenofovir Disoproxil Fumarate

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Được chẩn đoán xác định mắc VGBMT theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2019, gồm [39]:

+ Tải lượng HBV-DNA thay đổi: từ không phát hiện cho đến vài tỉ IU/ml;

+ Chia làm 2 thể HBeAg (+) và HBeAg (-);

+ Nồng độ ALT/AST bình thường hoặc tăng;

+ Sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn với nhiều mức độ hoại tử hoặc/ và xơ hóa gan - Chưa từng sử dụng thuốc kháng virus (đường uống và đường tiêm)

- Được chỉ định điều trị bằng TDF, gồm:

+ Tổn thương tế bào gan: AST, ALT > 2 lần ULN và/hoặc xơ hóa gan F ≥ 2;

+ Vi rút đang tăng sinh: HBV-DNA ≥ 5 log10copies/mL nếu HBeAg dương tính hoặc HBV-DNA ≥ 4 log10copies/mL nếu HBeAg âm tính

- Đồng ý tham gia nghiên cứu và đảm bảo theo dõi 12 tháng với 5 lần thu thập mẫu máu ngoại vi (thời điểm bắt đầu điều trị; 3; 6; 9; 12 tháng điều trị)

- Phụ nữ đang mang thai hoặc đang cho con bú; Trẻ em dưới 16 tuổi;

- Mắc các biến chứng nặng về gan như bị xơ gan hoặc HCC;

- Bệnh nhân bị tổn thương gan do các nguyên nhân khác như nhiễm độc, lạm dụng chất cồn

- Đồng nhiễm HCV hoặc HIV; Bệnh nhân không hợp tác

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian thực hiện nghiên cứu: từ tháng 05/2017 đến tháng 04/2020

+ Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103

+ Phòng Công nghệ Gen và Di truyền, Viện Nghiên cứu Y dược học Quân sự, Học viện Quân y.

Phương pháp nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu, thời điểm thu thập và phác đồ điều trị

 Cỡ mẫu: 77 bệnh nhân VGBMT được lựa chọn từ những bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 theo phương cách thuận tiện Sau đó, bệnh nhân tiếp tục điều trị ngoại trú tại phòng khám 211,

Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Quân y 103

 Thời điểm thu thập mẫu nghiên cứu:

Hình 2.2 Sơ đồ thời điểm thu thập mẫu nghiên cứu

- Toàn bộ 77/77 bệnh nhân đều có kết quả sinh thiết gan là VGBMT trước khi bắt đầu điều trị

- Bệnh nhân được thu thập mẫu máu ngoại vi vào thời điểm:

+ Ngay trước khi bắt đầu điều trị: T0

+ Sau điều trị TDF 3 tháng: T3 + Sau điều trị TDF 6 tháng: T6 + Sau điều trị TDF 9 tháng: T9 + Sau điều trị TDF 12 tháng: T12

 Phác đồ điều trị bệnh nhân VGBMT được áp dụng - Thuốc Tenofovir Disoproxil Fumarate (biệt dược SAVI Tenofovir 300; hộp 3 vỉ, 10 viên/vỉ, viên hàm lượng 300 mg)

- Liều lượng: Bệnh nhân được sử dụng thuốc hàng ngày vào giờ cố định, uống mỗi ngày 1 viên nén 300 mg, liên tục trong 12 tháng

- Sau 12 tháng: tiếp tục sử dụng thuốc kháng virus theo đúng phác đồ

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá 2.2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Tuổi: tính đến khi bệnh nhân được lấy mẫu trước khi bắt đầu điều trị

- Giới tính: khai thác từ bệnh án nghiên cứu

- Nồng độ HBV-DNA huyết tương: được thực hiện tại Khoa Vi sinh Y học,

Bệnh viện Quân y 103; Học viện Quân y Xét nghiệm sử dụng nguyên lý của phương pháp realtime PCR, được thực hiện trên máy Realtime Sacycler 96, sử dụng bộ kit HBV Real-TM Quant Dx Ngưỡng định lượng được công bố là 30 copies/ml (~1,48 log10copies/mL); Hệ số chuyển đổi 1,7 copies = 1 IU; Khoảng tuyến tính từ 1,48 – 8 log10copies/mL

- Nồng độ HBV-RNA huyết tương: được định lượng theo quy trình Real time

PCR, là sản phẩm của đề tài “Nghiên cứu xây dựng quy trình định lượng và đánh giá sự biến động tải lượng HBV-RNA huyết tương trong đáp ứng điều trị ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính tại Hà Nội” mã số 01C-0808-2017-3, do Sở Khoa học và Công nghệ Tp Hà Nội tài trợ Ngưỡng phát hiện của xét nghiệm là 100 copies/mL (~ 2 log10copies/mL) Các thông số kỹ thuật chi tiết của xét nghiệm được đề cập chi tiết trong công bố của chúng tôi mới đây [97]

- HBeAg và anti-HBe: được thực hiện tại Khoa Vi sinh Y học, Bệnh viện

Quân y 103 Xét nghiệm sử dụng nguyên lý kháng nguyên kháng thể, trên hệ thống máy Cobas E411 Giá trị tham chiếu của xét nghiệm định tính phát hiện HBeAg là: Âm tính < 1,0 COI; Dương tính ≥ 1,0 COI; Giá trị tham chiếu của xét nghiệm định tính phát hiện anti-HBe là: Âm tính > 1,0 COI; Dương tính ≤ 1,0 COI

- HBsAg: được thực hiện tại Khoa Vi sinh Y học, Bệnh viện Quân y 103,

Học viện Quân y Xét nghiệm sử dụng nguyên lý kháng nguyên kháng thể, sử dụng hệ thống máy Cobas E411 Giá trị tham chiếu của xét nghiệm là: Âm tính <

0,9 COI; Dương tính ≥ 1,0 COI; Không xác đinh: 0,9 ≤ COI < 1,0

- anti HBc: được thực hiện tại Khoa Vi sinh Y học, Bệnh viện Quân y 103,

Học viện Quân y Xét nghiệm sử dụng nguyên lý kháng nguyên kháng thể, trên hệ thống máy Cobas E411 Giá trị tham chiếu của xét nghiệm là: Âm tính < 0,9 COI; Dương tính ≥ 1,0 COI; Không xác đinh: 0,9 ≤ COI < 1,0

- AST (U/L): được thực hiện tại Khoa Sinh Hóa, Bệnh viện Quân y 103,

Học viện Quân y Xét nghiệm dùng máy AU5800 Giá trị tham chiếu của xét nghiệm từ 0 – 40 U/L

- ALT (U/L): được thực hiện tại Khoa Sinh Hóa, Bệnh viện Quân y 103

Xét nghiệm dùng máy AU5800 Giá trị tham chiếu của xét nghiệm từ 0 – 40 U/L

- GGT (U/L): được thực hiện tại Khoa Sinh Hóa, Bệnh viện Quân y 103

Xét nghiệm dùng máy AU5800 Giá trị tham chiếu của xét nghiệm từ 0 – 50 U/L

- Bilirubin toàn phần (umol/L): được thực hiện tại Khoa Sinh Hóa, Bệnh viện Quân y 103 Xét nghiệm dùng máy AU5800 Giá trị tham chiếu của xét nghiệm từ 0 – 21 umol/L

2.2.3.2 Các tiêu chuẩn đánh giá áp dụng trong nghiên cứu

Các tiêu chuẩn đánh giá áp dụng trong nghiên cứu này được tham khảo theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng về quản lý bệnh viêm gan virus B của Hiệp hội nghiên cứu Gan Châu Á - Thái Bình Dương (APASL) [36]:

- Không phát hiện HBV-DNA huyết tương: là tình trạng nồng độ HBV

DNA huyết tương thấp dưới ngưỡng phát hiện của xét nghiệm dựa trên kỹ thuật PCR định lượng nhạy cảm

Đáp ứng virus (Virological Response – VR) là tình trạng không phát hiện được HBV-DNA huyết tương bằng xét nghiệm dựa trên kỹ thuật PCR nhạy cảm Trong quá trình điều trị bằng thuốc NAs, tình trạng đáp ứng virus được đánh giá thông qua xét nghiệm định lượng nồng độ HBV-DNA huyết tương, được thực hiện định kỳ mỗi 6 tháng.

- Đáp ứng virus một phần (Partial Virological Response – PVR): là tình trạng nồng độ HBV-DNA huyết tương cao hơn ngưỡng phát hiện (30 copies/ml ~ 1,48 log10copies/mL), những giảm ≥ 2 log10copies/mLso với thời điểm ban đầu trước điều trị, được thực hiện mỗi 6 tháng

- Thanh thải HBeAg (seroclearance – SL): là tình trạng biến mất HBeAg ở những BN trước đó có HBeAg dương tính, được đánh giá sau mỗi 6 tháng điều trị TDF

- Chuyển đảo HBeAg huyết thanh (seroconversion – SC): là tình trạng biến mất HBeAg và phát hiện được anti-HBe ở những người mà trước đó có HBeAg dương tính và anti-HBe âm tính, được đánh giá sau mỗi 6 tháng điều trị TDF

- Mức giảm nồng độ HBV-DNA hoặc HBV-RNA huyết tương: là nồng độ HBV-DNA hoặc HBV-RNA huyết tương giảm trung bình tính theo tháng (log10copies/mL/tháng)

2.2.4 Các nguyên lý và quy trình kỹ thuật sử dụng trong đề tài 2.2.4.1 Quy trình thu thập, bảo quản mẫu bệnh phẩm

- Chuẩn bị: Bơm tiêm vô trùng loại 5ml; Tube đựng máu loại 5ml chứa chất chống đông EDTA-K2; Bút dạ và giấy có mã/ barcode

- Lấy máu tĩnh mạch, khoảng 3-5 ml

- Tháo bỏ kim, chuyển máu vào tube đựng một cách nhẹ nhàng tránh gây vỡ hồng cầu Lăn nhẹ tube đựng máu nhằm đạt hiệu quả chống đông

- Ghi chú các thông tin cần thiết, gồm: Tên, năm sinh, ngày giờ lấy mẫu

- Ly tâm mẫu với tốc độ 5000 vòng/phút trong 10 phút Tách huyết tương và chuyển vào 02 tube Eppendorf 1,5 ml đã gán sẵn mã số quản lý mẫu

- Mẫu huyết tương được lưu trữ trong điều kiện nhiệt độ -20 o C

- Ghi chú, hoàn thiện sổ sách quản lý mẫu bệnh phẩm phòng thí nghiệm theo quy định

2.2.4.2 Quy trình tách chiết RNA từ mẫu huyết tương

Hình 2.3 Bộ kit QIAamp Viral RNA mini kit

 Nguyên vật liệu và trang thiết bị:

- Máy ly tâm - Máy vortex - Đầu côn, pipet, Epp 1.5 ml - Ethanol 96-100%

- Bộ QIAamp Viral Mini Kit (Qiagen, CHLB Đức)

- Nếu sử dụng kit lần đầu: Bổ sung Ethanol 96-100% vào các dung dịch rửa theo hướng dẫn ghi trên mỗi lọ

- Hũa Carrier đụng khụ bằng 310 àl AVE Buffer Vortex cho đến khi dịch trong suốt đồng nhất

- Chuẩn bị hỗn hợp Buffer AVL và Carrier RNA theo công thức của 1 mẫu là 0.56 mL Buffer AVL và 5.6 àL carrier RNA

- Hút 560 uL hỗn hợp Buffer AVL và carrier RNA- AVE vào tube 1.5 mL

Nếu thể tớch mẫu lớn hơn 140 àL, tăng lượng Buffer AVL - carrier RNA theo tỉ lệ (vớ dụ 280 àL mẫu yờu cầu 1120 àL Buffer AVL-carrier RNA) và sử dụng tube có thể tích lớn hơn

- Cho thờm 140 àL thể tớch mẫu (huyết tương, huyết thanh, dịch nuụi cấy, dịch cơ thể, nước tiểu, vv) và hỗn hợp Buffer AVL - carrier RNA Vortex 15 giây để trộn đều

- Ủ mẫu ở nhiệt độ phòng 10 phút

- Ly tâm nhanh để đưa dịch dính trên nắp xuống dưới, tránh mẫu dính trên nắp

- Thờm 560 àL ethanol 96-100% và vortex khoảng 15 giõy Sau khi vortex, ly tâm nhanh để đưa dịch dính trên nắp xuống dưới, tránh mẫu dính trên nắp ống

- Cẩn thận chuyển 650 àL mẫu từ bước 5 tới cột lọc - ống thu Ly tõm 14000 rpm/1 phút Bỏ ống thu và giữ cột lọc, chuyển cột lọc lên tube ống thu mới

- Lặp lại bước trên một lần nữa

- Thờm 500 àL AW1 Buffer vào cột lọc Ly tõm 14000 rpm/1 phỳt Đổ bỏ dịch lọc, lắp cột trở lại ống thu

- Thờm 500 àL AW2 Buffer vào cột lọc Ly tõm 14000 rpm/3 phỳt

- Cho cột lọc lên trên tube 1.5 mL (không cung cấp trong bộ kit) và loại bỏ ống thu (cùng dịch) Ly tâm khô 1 phút, 14000 rpm Loại bỏ tube 1.5 mL

- Chuyển cột lọc lên trên tube 1.5 mL (không cung cấp trong bộ kit) Cho thờm 50 àL AVE buffer Ủ ở nhiệt độ phũng khoảng 3 phỳt Ly tõm 14000 rpm/1 phút để thu sản phẩm RNA Bỏ cột lọc và lưu mẫu ở tủ -80 o C

2.2.4.3 Quy trình định lượng nồng độ HBV-RNA huyết tương

- Quy trình định lượng nồng độ HBV-RNA huyết tương dựa trên cơ sở kỹ thuật Realtime PCR Taqman Probe, sử dụng cặp mồi và mẫu dò được thiết kế bắt cặp đặc hiệu với khu vực gen S trên trình tự gen của HBV Nguyên lý chi tiết của quy trình được trình bày trong công bố của chúng tôi mới đây [97]

Hình 2.4 Nguyên lý xét nghiệm one-step realtime RT-PCR định lượng

*Nguồn: theo Ung N.D và CS (2023) [97]

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính tham gia nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu

Nhận xét : Theo bảng trên cho thấy, nhóm tuổi có tỉ lệ người tham gia cao nhất là từ 31 – 40 tuổi (36,36%); thấp nhất là nhóm dưới 20 tuổi (6,49%)

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu, phân nhóm theo giới tính

Phân nhóm đối tượng n Trung vị (tứ phân vị) p*

Nhận xét : Theo bảng kết quả trên cho thấy, trung vị của tuổi các bệnh nhân VGBMT tham gia nghiên cứu là 36,00 tuổi Trong đó, tuổi của nhóm bệnh nhân nam giới và nữ giới không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,08)

Biểu đồ 3.1 Sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm bệnh nhân có HBeAg âm tính và dương tính tại T0

Nhận xét : Theo biểu đồ trên cho thấy, có sự khác biệt rõ rệt về tuổi đối tượng tham gia giữa hai nhóm HBeAg dương tính và âm tính Cụ thể hơn, nhóm bệnh nhân HBeAg ban đầu dương tính có tuổi đời trung bình thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân HBeAg ban đầu âm tính

Bảng 3.3 Đặc điểm về giới tính của người tham gia nghiên cứu, phân nhóm theo tình trạng HBeAg trước điều trị Giới tính Đặc điểm HBeAg trước điều trị

*Kiểm định Fisher’s Exact Nhận xét : Theo bảng trên cho thấy, nam giới chiếm chủ yếu trong số những người tham gia nghiên cứu (67/77 người), tuy nhiên tỉ lệ HBeAg dương tính hoặc âm tính không có sự khác biệt giữa nam và nữ giới (p > 0,05)

3.1.2 Đặc điểm về các chỉ tiêu cận lâm sàng Bảng 3.4 Đặc điểm về HBeAg và anti-HBe tại thời điểm trước điều trị

Chung n (%) Âm tính Dương tính Âm tính 1 33 34 (44,16)

Nhận xét : Theo bảng trên cho thấy, tại thời điểm ban đầu, có 55,84% bệnh nhân có HBeAg dương tính; 49,35% bệnh nhân có anti-HBe dương tính và có 38/77 bệnh nhân (49,35%) vừa có HBeAg dương tính và anti-HBe âm tính

Bảng 3.5 Đặc điểm về tình trạng thanh thải và chuyển đảo HBeAg

và 12 tháng điều trịKết quả xác định sự biến đổi về nồng độ HBV RNA huyết tương ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir

Bảng 3.9 Nồng độ HBV RNA tại các thời điểm nghiên cứu

Nồng độ HBV-RNA (log 10 copies/mL)

(trung vị - tứ phân vị) Nhóm HBeAg p* âm tính

Nhóm HBeAg dương tính Chung

*Kiểm định Mann-Whitney test; **T: tháng điều trị

Nhận xét : Theo bảng trên cho thấy, nồng độ HBV-RNA huyết giảm dần theo thời gian điều trị và cao hơn ở nhóm bệnh nhân có HBeAg ban đầu dương tính so với nhóm còn lại tại thời điểm trước điều trị (T0); sau 9 (T9) và 12 tháng điều trị (T12), có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trái lại, không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ HBV-RNA huyết tương giữa hai nhóm trên tại các thời điểm sau 3 và 6 tháng điều trị

Bảng 3.10 Mức độ giảm của nồng độ HBV-RNA huyết tương theo thời gian điều trị

Giai đoạn Mức giảm (log 10 copies/mL/tháng)

(trung vị - tứ phân vị) p

*Kiểm định Mann-Whitney; **Kiểm định Friedman test

Nhận xét : Theo bảng trên cho thấy, mứa giảm nồng độ HBV-RNA huyết tương chậm dần theo thời gian điều trị Giai đoạn (1) từ T0 đến T3 có mức giảm nồng độ HBV-RNA huyết tương nhanh nhất (0,38 log10copies/mL/tháng), hơn so với các giai đoạn còn lại (p < 0,05) Các giai đoạn (2) từ T3 đến T6; giai đoạn (3) từ T6 đến T9; giai đoạn (4) từ T9 đến T12 không có sự khác biệt về mức giảm nồng độ HBV-RNA huyết tương (p (2)-(3)-(4) > 0,05) Như vậy, có thể coi các giai đoạn (2); (3) và (4) là một giai đoạn duy nhất, có mức giảm nồng độ HBV- RNA huyết tương khác biệt có ý nghĩa so với giai đoạn (1) ( p (1)-(5) < 0,0001)

Biểu đồ 3.2 Mô hình giảm dạng hai pha của nồng độ HBV-RNA huyết tương theo thời gian điều trị

Nhận xét: Theo biểu đồ trên cho thấy, mô hình biến đổi nồng độ HBV-

RNA huyết tương theo thời gian điều trị có dạng hai pha: pha đầu tiên từ thời điểm trước điều trị đến sau 3 tháng điều trị (T0-T3): giảm nhanh và pha thứ hai tính từ sau 3 tháng đến sau 12 tháng điều trị (T3-T12): giảm chậm hơn

Biểu đồ 3.3 Mô hình giảm nồng độ HBV-RNA huyết tương theo thời gian điều trị; (A): bệnh nhân HBeAg dương tính; (B) bệnh nhân HBeAg âm tính

Nhận xét : Theo biểu đồ trên cho thấy, ở cả hai nhóm bệnh nhân có HBeAg dương tính và âm tính trước điều trị, nồng độ HBV-RNA huyết tương đều giảm dạng hai pha theo thời gian điều trị Tốc độ giảm nồng độ HBV-RNA huyết tương ở nhóm HBeAg dương tính nhanh hơn so với nhó HBeAg âm tính, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê ( p = 0,08 và 0,89 > 0,05)

Bảng 3.11 Nồng độ HBV-DNA huyết tương tại các thời điểm nghiên cứu

Nhóm HBeAg dương tính Chung

* Kiểm định Mann-Whitney test; **T: tháng điều trị

Nhận xét : Theo bảng trên cho thấy, nồng độ HBV-DNA huyết tương có xu hướng giảm theo thời gian điều trị, tương ứng với sự đáp ứng về virus học của bệnh nhân khi dùng thuốc kháng virus Bên cạnh đó, tại thời điểm trước điều trị và sau 3 tháng điều trị có sự khác biệt về nồng độ HBV-DNA huyết tương giữa hai nhóm bệnh nhân HBeAg dương tính và âm tính (p < 0,05) Trái lại, sau 6, 9 và 12 tháng điều trị, không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ HBV-DNA huyết tương giữa hai nhóm bệnh nhân này (p > 0,05)

Biểu đồ 3.4 Mô hình giảm nồng độ HBV-DNA huyết tương theo thời gian điều trị thuốc TDF

Nhận xét : Theo biểu đồ trên cho thấy, nồng độ HBV-DNA huyết tương giảm theo dạng hai: pha đầu tiên từ thời điểm trước điều trị đến sau 3 tháng, có sự suy giảm nhanh hơn so với pha thứ hai từ sau 3 tháng đến sau 12 tháng điều trị (mức giảm lần lượt là 1,05 và 0,14 log10copies//mL/tháng, p < 0,05)

Bảng 3.12 So sánh mức giảm nồng độ HBV-RNA huyết tương và

(trung vị - tứ phân vị) 0,38 (0,10 – 0,63) 0,09 (0,00 – 0,19) HBV DNA

(trung vị - tứ phân vị) 1,05 (0,72 – 1,33) 0,14 (0,06 – 0,21) p* < 0,0001 0,06

Nhận xét : Theo bảng trên cho thấy, mức giảm nồng độ HBV-DNA và

HBV-RNA có sự khác biệt trong pha đầu tiên T0-T3 (p < 0,05); nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở pha thứ hai T3-T12(p >0,05)

Biểu đồ 3.5 So sánh tốc độ giảm nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương theo thời gian điều trị

Nhận xét : Theo biểu đồ cho thấy, trong giai đoạn từ trước điều trị đến sau

3 tháng, nồng độ HBV-DNA huyết tương giảm nhanh hơn so với nồng độ HBV-RNA huyết tương trong pha đầu tiên, nhưng không khác biệt trong pha thứ 2 từ sau 3 tháng đên sau 12 tháng

Biểu đồ 3.6 Mô hình giảm nồng độ HBV-RNA huyết tương, phân nhóm theo mức nồng độ HBV-RNA huyết tương trước điều trị

Nhận xét : Theo biểu đồ trên cho thấy, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức giảm nồng độ HBV-RNA huyết tương ở nhóm tải lượng cao (> 6log10copies/mL) và trung bình (4-6 log10copies/mL) (p (1)-(2) ;p (4)-(5) > 0,05)

Trong khi những bệnh nhân thuộc hai nhóm trên đều giảm nồng độ HBV-RNA huyết tương nhanh hơn ở tất cả các giai đoạn so với những bệnh nhân có tải lượng HBV-RNA thấp (< 4 log10copies/mL) (p < 0,05)

* Kiểm định Mann-Whitney; **Kiểm định Kruskal-Wallis

Biểu đồ 3.7 Sự suy giảm nồng độ HBV DNA huyết tương trong quá trình điều trị phân theo mức nồng độ HBV RNA ban đầu (n = 50)

Nhận xét : Theo biểu đồ trên cho thấy, khác biệt với HBV-RNA, nồng độ

HBV-DNA huyết tương có sự suy giảm tương tự ở cả ba nhóm bệnh nhân có mức HBV RNA ban đầu cao (> 6 log10copies/mL), trung bình (4-6 log10copies/mL) và thấp (< 4 log10copies/mL) ở cả hai pha theo thời gian điều trị (p > 0,05)

3.3 Kết quả đánh giá mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của HBV-DNA và HBeAg ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate

3.3.1 Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng

3.3.1.1 Tương quan giữa nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương ở các thời điểm nghiên cứu Để có thể đánh giá xu hướng biến đổi của mối tương quan giữa nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương tại các thời điểm thu thập mẫu nghiên cứu, 50 bệnh nhân có đầy đủ mẫu máu tại các thời điểm nghiên cứu được đưa vào các phân tích thống kê

Bảng 3.13 Mối tương quan giữa nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương theo thời gian điều trị (n = 50)

Hệ số tương quan Spearman (r s ) p

Do dữ liệu kết quả định lượng không tuân theo luật phân phối chuẩn, tương quan hạng Spearman được sử dụng để đánh giá mối tương quan giữa nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương Kết quả cho thấy tại các thời điểm nghiên cứu, hai yếu tố này có mối tương quan thuận, mức độ trung bình và có xu hướng tăng theo thời gian điều trị.

( r s : 0,38; 0,36; 0,41; 0,49 và 0,70; p < 0,05) Đặc biệt, tại thời điểm sau 12 tháng điều trị, nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương có mối tương quan thuận mức độ chặt chẽ

Biểu đồ 3.8 Mối tương quan giữa nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương tại thời điểm trước điều trị ở nhóm bệnh nhân HBeAg âm tính (A) và nhóm bệnh nhân HBeAg dương tính (B) (A)

Nhận xét : Theo biểu đồ trên cho thấy, trong nhóm bệnh nhân HBeAg âm tính, nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương tại thời điểm trước điều trị có mối tương quan thuận, mức độ trung bình (r s = 0,52, p = 0,002) Trái lại, nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương trước điều trị không có mối tương quan được ghi nhận trong nhóm bệnh nhân HBeAg dương tính (Hệ số tương quan spearman r s = 0,29, p = 0,06)

3.3.1.2 Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với tình trạng đáp ứng virus theo thời gian điều trị

Bảng 3.14 Đặc điểm về tình trạng đáp ứng virus theo thời gian điều trị

*Kiểm định Chi-Square và Fisher’s exact test; **T: tháng điều trị

tháng điều trị

Nhận xét : Theo biểu đồ trên cho thấy, nồng độ HBV-RNA huyết tương luôn có sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm bệnh nhân thanh thải và không thanh thải HBeAg sau 12 tháng tại tất cả các thời điểm nghiên cứu (p < 0,05) Trái lại, nồng độ HBV-DNA huyết tương tại thời điểm T3 không có sự khác biệt giữa hai nhóm thanh thải và không thanh thải HBeAg sau 12 tháng điều trị (p

> 0,05) Do đó, mô hình giảm nồng độ HBV-DNA huyết tương khó phân biệt những bệnh nhân đạt tình trạng thanh thải HBeAg sau 12 tháng điều trị hơn so với nồng độ HBV-RNA huyết tương

Biểu đồ 3.13 So sáng sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương giữa hai nhóm bệnh nhân chuyển đảo và không chuyển đảo

HBeAg huyết thanh sau 6 tháng điều trị

Nhận xét : Theo biểu đồ trên cho thấy, nồng độ HBV-RNA huyết tương luôn có sự khác biệt rõ rệt giữa các bệnh nhân chuyển đảo và không chuyển đảo HBeAg sau 6 tháng tại các thời điểm nghiên cứu (p < 0,05)

Biểu đồ 3.14 So sáng sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương giữa hai nhóm bệnh nhân chuyển đảo và không chuyển đảo

HBeAg huyết thanh sau 12 tháng điều trị

Nhận xét : Theo biểu đồ trên cho thấy, nồng độ HBV-RNA huyết tương luôn có sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm bệnh nhân chuyển đảo và không chuyển đảo HBeAg sau 12 tháng tại các thời điểm nghiên cứu (p < 0,05) Trái lại, nồng độ HBV-DNA huyết tương tại thời điểm T0 và T3 không có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân trên.

BÀN LUẬNĐặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu Tuổi

Nghiên cứu này thực hiện trên 77 bệnh nhân được chẩn đoán là VGBMT, có chỉ định và điều trị lần đầu bằng TDF và tham gia một cách ngẫu nhiên Kết quả cho thấy, trung bình tuổi của người tham gia nghiên cứu là 36,0; trong đó bệnh nhân có HBeAg dương tính trẻ hơn so với bệnh nhân có HBeAg âm tính

So sánh với các nghiên cứu trên những bệnh nhân VGBMT lần đầu sử dụng thuốc kháng virus NAs, kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với Lou H và CS (2019): nghiên cứu trên 61 bệnh nhân VGBMT điều trị bằng entecavir tại Bắc Kinh, Trung Quốc, có độ tuổi trung bình là 35,47 tuổi và Wang M.L và CS (2020) nghiên cứu 204 bệnh nhân VGBMT lần đầu điều trị NAs, có tuổi trung bình là 34,62 tuổi, nhóm bệnh nhân HBeAg dương tính trẻ tuổi hơn so với nhóm bệnh nhân HBeAg âm tính [99], [100] Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với kết quả nghiên cứu của Liu Sh và CS (2020) ở 76 bệnh nhân VGBMT tại Trung Quốc, có độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân VGBMT, lần đầu điều trị là 28,80 tuổi [101] Trong khi Wu I.Ch và CS (2021) nghiên cứu trên 185 bệnh nhân VGBMT tại Đài

Loan, lần đầu điều trị NAs, có độ tuổi trung bình là 51,0 tuổi, bệnh nhân có HBeAg dương tính có tuổi đời trung bình trẻ hơn so với bệnh nhân có HBeAg âm tính (43,8 so với 54,0 tuổi) [102]

Bệnh nhân nên được cân nhắc dùng thuốc NAs khi đã kết thúc giai đoạn dung nạp miễn dịch, có thể kéo dài nhiều năm, và chuyển sang giai đoạn thanh thải miễn dịch Như vậy, tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu ở những quốc gia khác nhau, với điều kiện kinh tế xã hội không đồng nhất, có thể có sự khác biệt Dù vậy, có thể thấy nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác hầu như đều tiến hành trên nhóm đối tượng thuộc lực lượng lao động chủ yếu của xã hội Điều này cũng chứng tỏ ảnh hưởng một cách tiêu cực và lâu dài của tình trạng nhiễm HBV mạn tính đối với đời sống của người dân

Trong số 77 bệnh nhân tham gia nghiên cứu này, nam giới chiếm tỉ lệ chủ yếu, lên đến 87,01% Sự thiên lệch về giới tính này cũng được ghi nhận trong các nghiên cứu khác trên thế giới về bệnh VGBMT Lou H và CS trong một nghiên cứu năm 2019 trên 30 bệnh nhân VGBMT, tỉ lệ nam giới chiếm 83,33% (25/30) [99]; hay nghiên cứu của tác giả Ji X (2020) trên nhóm 66 bệnh nhân VGBMT, có tới 81,82%

(54/66) bệnh nhân nam giới [85]; hoặc nghiên cứu của Wu I.C và CS (2020), trong số 185 bệnh nhân VGBMT, có 70,30% bệnh nhân là nam giới [102]

Tình trạng trên có thể là do tỉ lệ nhiễm HBV ở nam giới cao hơn so với nữ giới, gấp khoảng 3 lần theo một nghiên cứu meta-analysis trên 81.755 người của Khan NU và CS (2018) [103] Nguyên nhân của vấn đề này có thể do tác động của hormon testosterone vào thụ thể androgen trên bề mặt tế bào gan, gây ra hiện thượng dimer hóa thụ thể này và liên kết với các yếu tố đáp ứng androgen (Androgen response elements - ARE) trong bộ gen của HBV (bao gồm cả cccDNA và DNA tích hợp vào tế bào gan) Điều này thúc đẩy sự sản xuất tăng cường pgRNA và các protein của virus, và hậu quả là tăng tỉ lệ nhiễm HBV cũng như các biến chứng HCC ở nam giới so với nữ giới [104] Như vậy, sự ưu thế của tỉ lệ nam giới trong các nghiên cứu về VGBMT nói chung là phổ biến và điều này cũng hầu như ít ảnh hưởng đến các kết quả phân tích và những kết luận thu được ở những nghiên cứu trên

4.1.2 Đặc điểm về cận lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu Tỉ lệ đáp ứng huyết thanh HBeAg

Sau thời gian theo dõi, tỷ lệ đáp ứng huyết thanh HBeAg đạt được trong nghiên cứu này là 29,41% và 33,33% bệnh nhân thanh thải HBeAg sau 6 và 12 tháng, trong khi có 20,59% và 25,93% bệnh nhân đạt chuyển đảo huyết thanh

HBeAg sau 6 và 12 tháng Tỷ lệ đáp ứng huyết thanh HBeAg trong nghiên cứu này tương đương với những nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới Một nghiên cứu meta-analysis năm 2010 đánh giá về hiệu quả điều trị những bệnh nhân viêm gan B mạn tính bằng các thuốc đồng đẳng nulceos(t)ide, đã cho thấy tỷ lệ đạt thanh thải/ chuyển đảo HBeAg sau 12 tháng điều trị trong khoảng từ 13,5% đến 28,1% Tỷ lệ chuyển đảo HBeAg sau 12 tháng thấp nhất là những nghiên cứu sử dụng Lamivudine, chỉ đạt 13,5% (95%CI: 4,2%; 29,3%), trong khi tỷ lệ này ở nghiên cứu dùng Placebo đạt 10,7% (95%CI: 5,6%;17,7%) Đối với các nghiên cứu sử dụng TDF, tỷ lệ bệnh nhân đạt chuyển đảo HBeAg sau 1 năm điều trị đạt 26,7% (95% CI: 11,1%; 49,2%), cao nhất trong các nghiên cứu dùng đơn trị liệu [105]

Trong khi đó, môt số nghiên cứu trên thế giới có tỉ lệ bệnh nhân đạt tình trạng đáp ứng huyết thanh HBeAg có sự khác biệt so với nghiên cứu của chúng tôi Tác giả Lou H và CS (2019) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân VGBMT điều trị bẳng ETV, sau 12 tháng thu được tỷ lệ chuyển đảo HBeAg cao hơn so với nghiên cứu này, đạt 33,33% [99] Trái lại, Jiang B và CS (2022) nghiên cứu trên 82 bệnh nhân VGBMT điều trị bằng ETV và TDF, trong đó có 53 bệnh nhân HBeAg dương tính Sau 12 tháng điều trị, tỉ lệ đạt chuyển đảo HBeAg là 9,43% (5/53 bệnh nhân), thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [106] Như vậy, tỉ lệ đáp ứng huyết thanh HBeAg có thể có sự khác biệt giữa các nghiên cứu, phụ thuộc vào thuốc kháng virus sử dụng và các yếu tố khác của đối tượng tham gia nghiên cứu như chủng tộc, độ tuổi, thời điểm lây nhiễm…

Tỉ lệ đáp ứng virus

Một chỉ tiêu nghiên cứu quan trọng khác chính là tình trạng đáp ứng virus, đạt được trong quá trình điều trị thuốc NAs khi kết quả xét nghiệm định lượng HBV-DNA ở mức dưới ngưỡng phát hiện Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân đạt đáp ứng virus tăng dần theo thời gian điều trị, lần lượt là 7,94%; 61,02%; 64,71% và 68,00% số bệnh nhân sau 3; 6; 9 và 12 tháng điều trị Đối với điều trị bằng thuốc TDF, nghiên cứu tổng hợp của tác giả Dakin H

(2010) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt đáp ứng virus (nồng độ HBV-DNA huyết tương < 300 copies/ml) cao hơn so với nghiên cứu này, ở mức 93,8% [105] Sự khác biệt này có thể do ngưỡng định lượng của xét nghiệm định lượng nồng độ HBV-DNA trong nghiên cứu của tác giả là 300 copies/ml, trong khi trong nghiên cứu của chúng tôi, ngưỡng định lượng của xét nghiệm định lượng HBV- DNA huyết tương là 30 copies/ml, theo công bố của Bộ môn – khoa Vi sinh, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y Chính vì sự khác biệt ngưỡng phát hiện của các phương pháp định lượng nồng độ HBV-RNA huyết tương nên dẫn đến tỉ lệ đáp ứng virus cũng khác biệt giữa các nghiên cứu

Trong khi đó, nghiên cứu của Lou H và CS (2019) trên 30 bệnh nhân VGBMT, đạt tình trạng đáp ứng virus sau 6 tháng điều trị bằng ETV là 43,34%, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [99] Tác giả Qian J (2022) nghiên cứu trên 63 bệnh nhân VGBMT, có hoạt độ ALT huyết thanh ở mức bình thường, sau 78 tuần (~ 19,5 tháng) cho thấy tỉ lệ đạt tình trạng đáp ứng virus là 66,67% bệnh nhân Sự khác biệt về tỉ lệ đáp ứng virus giữa các nghiên cứu, ngoài nguyên nhân do các vấn đề về kỹ thuật định lượng nồng độ HBV-RNA huyết tương, có thể còn do sự khác biệt về chủng tộc, tuổi, tình trạng sức khỏe và thuốc kháng virus mà đối tượng nghiên cứu được đề nghị sử dụng Đặc điểm về nồng độ HBV-RNA huyết tương trước điều trị

Nồng độ HBV-RNA huyết tương trung bình ở thời điểm trước khi bắt đầu điều trị trong nghiên cứu này là 4,97 log10copies/mL, trong đó, nhóm bệnh nhân HBeAg dương tính có nồng độ HBV-RNA huyết tương cao hơn so với nhóm bệnh nhân HBeAg âm tính (5,34 so với 4,13 log10copies/mL, p < 0,05) Kết quả trên khá tương đồng với một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới Tác giả Wang M.L (2021) nghiên cứu trên 204 bệnh nhân VGBMT cho kết quả nồng độ HBV-RNA huyết tương trước điều trị là 4,12 log10copies/mL, cao hơn ở nhóm bệnh nhân HBeAg dương tính [100] Tác giả Mak L.Y và CS (2021) nghiên cứu trên nhóm 31 bệnh nhân điều trị TDF, nồng độ HBV-RNA trước điều trị là 5,31 log10copies/mL, nhóm 142 bệnh nhân điều trị NAs, nồng độ HBV-RNA trước điều trị là 4,92 log10copies/mL Nhóm tác giả này cũng ghi nhận hiện tượng nồng độ HBV-RNA huyết tương cao hơn ở những bệnh nhân HBeAg dương tính so với những bệnh nhân còn lại [107] Qian J (2022) nghiên cứu trên 63 bệnh nhân VGBMT có hoạt độ ALT ở mức bình thường cũng ghi nhận nồng độ HBV-RNA huyết tương trung bình là 4,28 log10copies/mL [108]

Trong khi đó, một số nghiên cứu có kết quả khác biệt so với chúng tôi về nồng độ HBV-RNA huyết tương tại thời điểm trước điều trị Tác giả Liu S và CS (2020) nghiên cứu trên 76 bệnh nhân HBeAg dương tính cho thấy, nồng độ HBV-RNA huyết tương trung bình là 8,5 log10copies/mL, cao hơn đáng kể so với chúng tôi [101] van Campenhout và CS (2018) đánh giá trên 488 bệnh nhân VGBMT chưa điều trị thuốc kháng virus cho thấy, nồng độ HBV-RNA huyết tương trung bình là 5,90 log10 copies/mL [109] Sự khác biệt trên có thể do khác biệt về các tiêu chí lựa chọn đối tượng tham gia nghiên cứu hoặc kỹ thuật định lượng HBV-RNA huyết tương có độ nhạy cũng như trình tự gen đích là khác nhau giữa các nghiên cứu Rõ ràng, việc khuyết thiếu một quy trình định lượng nồng độ HBV-RNA huyết tương chuẩn, có vai trò như một mốc tham chiếu làm cho việc so sánh đối chiếu các kết quả nghiên cứu gặp nhiều khó khăn và là vấn đề kỹ thuật cần cải tiến trong các nghiên cứu tương lai.

Sự biến đổi nồng độ HBV-RNA huyết tương ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate

Trong nghiên cứu này, đối tượng được thu thập mẫu máu ngoại vi mỗi 3 tháng, trong vòng 12 tháng, tại các thời điểm bắt đầu điều trị (T0), sau 3 tháng (T3), 6 tháng (T6), 9 tháng (T9) và 12 tháng (T12) điều trị TDF Kết quả đánh giá sự biến đổi nồng độ HBV-RNA trong máu ngoại vi cho thấy, nồng độ HBV-

RNA giảm tương ứng với thời gian điều trị TDF Sự suy giảm về nồng độ HBV-

RNA trong máu ngoại vi không có khác biệt giữa các bệnh nhân có HBeAg dương tính và âm tính tại thời điểm ban đầu

Mức giảm nồng độ được tính bằng mức chênh lệch nồng độ trung bình theo tháng giữa các thời điểm nghiên cứu Mức giảm nồng độ HBV-RNA huyết tương ở giai đoạn từ trước điều trị đến sau 3 tháng điều trị (T0-T3) là 0,38 log10copies/mL/tháng; giai đoạn tự sau 3 đến sau 6 tháng điều trị (T3-T6) là 0,06 log10copies/mL/tháng; từ sau 6 tháng đến sau 9 tháng là 0,02 log10copies/mL/tháng và từ sau 9 tháng đến sau 12 tháng là 0,00 log10copies/mL/tháng Kết quả nghiên cứu cũng đánh giá sự khác biệt về mức độ suy giảm nồng độ HBV-RNA huyết tương giữa các giai đoạn, kết quả cho thấy, giai đoạn T0-T3 tốc độ giảm nhanh hơn đáng kể và có ý nghĩa thống kê so với toàn bộ các giai đoạn còn lại Trong khi đó, tốc độ giảm nồng độ HBV- RNA huyết tương các giai đoạn T3-T6; T6-T9 và T9-T12 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Điều này có nghĩa là 3 giai đoạn này có thể coi là một và có mức độ giảm nồng độ HBV-RNA huyết tương là 0,09 log10copies/mL/tháng Như vậy mô hình về sự suy giảm về nồng độ HBV-RNA huyết tương có dạng hai pha rõ rệt: pha đầu tiên từ thời điểm trước khi bắt đầu điều trị đến sau 3 tháng và pha thứ hai từ sau 3 tháng đến sau 12 tháng điều trị

Cụ thể hơn, tốc độ suy giảm nồng độ HBV-RNA của pha thứ nhất mạnh hơn so với pha thức hai, sự khác biết có ý nghĩa thống kê (trung vị mức giảm: 0,38 log10copies/mL/tháng so với 0,09 log10copies/mL/tháng; p < 0,0001)

Sự suy giảm nồng độ HBV-RNA huyết tương ở bệnh nhân được điều trị bằng telbivudine và/hoặc adefovir theo dạng hai pha, với pha đầu giảm nhanh và pha thứ hai giảm chậm dần cũng được ghi nhận trong kết quả nghiên cứu của các tác giả Liu S và CS (2020), trên 76 bệnh nhân VGBMTcó HBeAg dương tính [101] Kết quả cho thấy, trong số 76 bệnh nhân, trung vị thời gian theo dõi sau điều trị NAs là 34 tháng (IQR, 24-60)

Biểu đồ 4.1 Sơ đồ suy giảm nồng độ HBV-RNA theo dạng hai pha

*Nguồn: theo Liu S và CS (2020) [101]

Với mỗi bệnh nhân, động học của HBV-RNA huyết thanh được mô hình hóa bằng phân tích hồi quy tuyến tính Độ dốc và hệ số chặn được ước tính trong các pha có phát hiện và không phát hiện HBV-DNA tương ứng Động học của HBV-RNA huyết thanh ở pha có phát hiện HBV-DNA được mô hình hóa ở 66/76 BN (10 BN bị loại khỏi phân tích: 4 BN không đạt undetectable HBV-DNA, 5 BN trong đó có 4 BN trải qua bùng phát virus, không giảm HBV-

RNA huyết thanh và 01 BN dữ liệu bị thiếu hụt) Sự suy giảm HBV-RNA huyết tương trong quá trình điều trị NAs là hai pha: pha đầu tiên (HBV-DNA vẫn phát hiện được) có sự giảm nhanh (trung vị độ dốc: -0.207 log10copies/tháng, IQR -0.402 log to -0.112 log) và tiếp sau đó là pha thứ 2 (HBV-DNA không phát hiện được) với mức giảm chậm (median slope: -0.071 log10copies/tháng;

Tác giả có đưa ra giả thuyết về sự suy giảm hai pha của HBV-RNA theo thời gian có thể hiểu do cơ chế gây suy giảm HBV-RNA huyết tương giữa 2 pha là không đồng nhất Theo đó, sự suy giảm của HBV-RNA huyết tương ở pha đầu tiên mạnh hơn vì ảnh hưởng bởi sự ngăn chặn quá trình phiên mã ngược tổng hợp HBV-rcDNA, làm giảm số lượng bản sao cccDNA nội bào một cách trực tiếp thông qua không chỉ việc ngăn chặn con đường quay vòng bổ sung cccDNA, mà còn bởi việc làm suy giảm sự hình thành cccDNA bởi sự lây nhiễm tự đầu (de novo infection - từ ngoại bào) của những tế bào chưa bị nhiễm

Trong pha thứ 2, sự suy giảm chậm của HBV-RNA có thể phản ánh: (a) sự suy giảm thêm rcDNA nội bào còn sót lại (có thể được ưu tiên vận chuyển trở lại nhân tế bào gan để bổ sung cccDNA thay vì xuất bào vào máu ngoại vi); (b) sự suy giảm chậm kích cỡ của nguồn các tế bào gan bị nhiễm (có thể gây ra bởi sự ly giải tế bào do miễn dịch, sự phân chia tế bào gan hoặc sự chế của tế bào)

Các bệnh nhân đạt tình trạng không phát hiện HBV-RNA được một cách nhanh chóng ở pha thứ 2 có tỷ lệ sẽ chuyển đảo HBeAg cao hơn đáng trong điều trị NAs, điều này chứng tỏ sự giảm HBV-RNA ở pha 2 có thể liên quan đến một đáp ứng miễn dịch kháng HBV

Khác với nhóm tác giả Liu S (2020), sự suy giảm về nồng độ HBV-RNA trong máu ngoại vi trong quá trình điều trị TDF theo kiểu hai pha trong nghiên cứu của chúng tôi được ghi nhận phân chia tại thời điểm 3 tháng sau điều trị Điều này có thể là do thuốc ức chế virus ở hai nghiên cứu có sự khác biệt Trong nghiên cứu của chúng tôi, toàn bộ các bệnh nhân đều được sử dụng Tenofovir Disoproxil Fumarate ngay từ đầu, trong khi Liu S và CS (2020) nghiên cứu trên các bệnh nhân được sử dụng Telbivudine đơn trị liệu hoặc phối hợp Bên cạnh đó, một số nghiên cứu tiến hành trên các bệnh nhân dùng Telbivudine đơn trị liệu hoặc phối hợp có hiệu lực ức chế HBV khác biệt so với TDF [110], [111] Sự suy giảm dạng hai pha trong nghiên cứu của chúng tôi có thể được lý giải dựa trên mô hình về vòng đời của HBV được thừa nhận rộng rãi hiện nay [55] Theo đó, việc sử dụng thuốc kháng virus dạng đồng đẳng nucleoside/nucleotide gây ức chế cạnh tranh và làm giảm hiệu quả của quá trình phiên mã ngược từ HBV pregenomic RNA để tạo HBV-DNA trong bào tương của tế bào gan người nhiễm Hiện tượng này làm giảm nguồn cung tạo cccDNA trong nhân tế bào từ con đường tái nhập nhân của HBV-DNA mới được tạo ra, dẫn đến việc suy giảm nhanh lượng HBV pregenomicRNA được tổng hợp từ nguồn cccDNA và giảm lượng HBV-RNA được chế tiết ra máu ngoại vi Quá trình suy giảm nhanh HBV-RNA ở máu ngoại vi trong 3 tháng đầu trong quá trình điều trị có thể là do trong giai đoạn này việc ức chế quá trình phiên mã ngược gây ảnh hưởng lớn đến lượng HBV pgRNA bổ sung vào nguồn trong tế bào gan Ở pha thứ hai, khi HBV đã có sự thích nghi đối với việc bị ngăn chặn sự tái bản HBV-DNA từ HBV pgRNA, có thể có những cơ chế chưa rõ ràng cho việc giữ sự ổn định của nguồn cccDNA trong nhân tế bào gan và cùng với đó là lượng HBV pgRNA cũng tương đối ổn định Chính vì vậy, việc chế tiết HBV-RNA vào máu ngoại vi cũng ít có sự biến động, tất nhiên vẫn theo xu thế giảm dần nhưng rất chậm so với pha đầu tiên

Bên cạnh đó, Wu I và CS (2021) báo cáo trong một nghiên cứu hồi cứu ở 185 bệnh nhân VGBMT đã điều trị tối thiểu 2 năm liên tục bằng entecavir cũng cung cấp một cách tiếp cận khác biệt hơn về mô hình suy giảm nồng độ HBV- RNA huyết tương trong đáp ứng điều trị ETV [102] Tác giả đã thực hiện phân nhóm bệnh nhân căn cứ trên mức nồng độ HBV-RNA huyết tương tại thời điểm ban đầu thành ba nhóm có mức nồng độ cao, trung bình và thấp (≥ 6; 4 ≤ & 0,05) Sự khác biệt về mối tương quan giữa nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương ở những bệnh nhân có HBeAg âm tính và dương tính có thể liên quan đến hiệu suất của phản ứng phiên mã ngược tổng hợp HBV-DNA từ HBV pregenomic RNA trong nhân tế bào gan của bệnh nhân

Một số nghiên cứu gần đây đã cho thấy, hiệu suất phiên mã ngược của quá trình tổng hợp HBV-DNA từ HBV pregenomic RNA trong bào tương của tế bào gan có sự khác biệt giữa các bệnh nhân có HBeAg dương tính và âm tính [107]; [114] Để phản ánh hiệu suất của quá trình phiên mã ngược tổng hợp HBV-rcDNA từ khuôn HBV pregenomic RNA, Mak L Y và CS (2021) trong một công bố đã sử dụng tỷ số giữa nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương [107] Kết quả nghiên cứu cho thấy, trung vị của tỷ số nồng độ HBV-

RNA/HBV-DNA huyết tương ở bệnh nhân có HBeAg dương tính cao hơn so với bệnh nhân có HBeAg âm tính (0,79 so với 0.53, p < 0,001) Do đó, tác giả nhận định rằng, hiệu suất phiên mã ngược tổng hợp tổng hợp HBV-rcDNA từ khuôn HBV-pgRNA ở những bệnh nhân HBeAg dương tính cao hơn so với những bệnh nhân có HBeAg âm tính Kết luận tương tự cũng được tác giả Liu Y (2019) đề cập trong một nghiên cứu trên 291 bệnh nhân VGBMT chưa điều trị thuốc kháng virus, những bệnh nhân HBeAg dương tính có tỷ số nồng độ HBV-RNA/HBV-DNA huyết tương cao hơn so với những bệnh nhân có HBeAg âm tính [115]

Tuy nhiên, Wang J và CS (2016) báo cáo rằng sự ức chế hoạt động phiên mã ngược của HBV-DNA polymerase làm tăng nồng độ HBV-pgRNA virion cả trong mô hình invitro, sử dụng tế bào HepAD38, và invivo, đánh giá trong máu ngoại vi của chuột chuyển gen HBV khi sử dụng ETV Trên các bệnh nhân VGBMT được điều trị bằng Telbivudine, dù sau điều trị nồng độ HBV-pgRNA huyết tương có giảm nhưng chậm hơn so với HBV-DNA huyết tương, do vậy tỷ số nồng độ HBV-pgRNA/HBV-DNA huyết tương được sử dụng để phản ánh sự biến đổi của mô hình nghiên cứu Kết luận được Wang đưa ra là tỷ số HBV- pgRNA/HBV-DNA huyết tương tăng đáng kể sau khi bệnh nhân được trị liệu bằng các NAs, gây ức chế hoạt động phiên mã ngược tổng hợp HBV-rcDNA, tức là hiệu suất của phản ứng phiên mã ngược bị giảm sút Như vậy có thể thấy, khác với Mak L.Y (2021) và Liu Y (2019), kết quả nghiên cứu của Wang J và CS (2016) cho thấy tỷ số HBV-RNA/HBV-DNA huyết tương có sự phản ánh tiêu cực đối với hiệu suất của phản ứng phiên mã ngược tổng hợp HBV- rcDNA [18]

Vấn đề tỷ số nồng độ HBV-RNA/HBV-DNA huyết tương có thể phản ánh hiệu suất của quá trình phiên mã ngược tổng hợp HBV-rcDNA hay không cũng được tác giả Li W và CS báo cáo trong công bố năm 2021 [116] Theo đó, tác giả cho rằng để phản ánh chính xác hiệu suất của quá trình phiên mã ngược, tỷ số HBV-pgRNA/HBV-rcDNA trong tế bào gan là phù hợp hơn Tuy nhiên, có những khó khăn trong việc định lượng nồng độ HBV-pgRNA và HBV-rcDNA trong tế bào gan và khả năng phân biệt chúng với các loại HBV-RNA khác như precore mRNA hay 3’-truncated pgRNA Hơn nữa, HBV-pgRNA sau khi được phiên mã từ cccDNA trong nhân tế bào gan có ba con đường chủ yếu gồm: dịch mã tổng hợp các protein của virus, chế tiết trực tiếp ra máu ngoại vi sau khi được “encapsidation” và phiên mã ngược để tổng hợp HBV-rcDNA Do đó, với những hiểu biết còn chưa rõ ràng về quá trình trao đổi và vận chuyển của HBV-pgRNA, việc sử dụng tỷ số nồng độ HBV-RNA/HBV-DNA huyết tương đến đánh giá hiệu suất phiên mã ngược của pgRNA là chưa thực sự thỏa đáng và cần những nghiên cứu tương lai Tác giả Liao H trong công bố năm 2021 cũng cho thấy nhận định tương tự về việc tỷ số nồng độ HBV-RNA/HBV-DNA huyết tương chưa thực sự thỏa đáng trong việc đánh giá hiệu suất phiên mã ngược pgRNA và đề xuất sử dụng tỷ số HBV-DNA/(HBV-DNA + HBV-RNA) huyết tương để thay thế Theo kết quả nghiên cứu, tỷ số HBV-DNA/(HBV- DNA + HBV-RNA) huyết tương được cho là có liên quan thuận với hiệu suất của phản ứng phiên mã ngược [114] Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cũng thể hiện, hiệu suất phiên mã ngược, được ước đoán thông qua tỷ số trên, ở bệnh nhân HBeAg âm tính cao hơn so với bệnh nhân HBeAg dương tính

Như vậy, dù vẫn có sự thiếu nhất quán trong việc sử dụng các tiêu chí đại diện nhằm phản ánh hiệu suất của phản ứng phiên mã ngược tổng hợp HBV- rcDNA từ khuôn HBV-pgRNA, nhưng các nghiên cứu trên đều có chung một kết luận về sự khác biệt trong hoạt động phiên mã ngược của enzyme DNA polymerase giữa hai nhóm bệnh nhân HBeAg âm tính và dương tính Điều này có thể là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến sự khác biệt về mối tương quan giữa nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương ở hai nhóm bệnh nhân trên

Bên cạnh những nghiên cứu khẳng định mối tương quan giữa nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương, tác giả Wu I và CS (2021) trong nghiên cứu ở 185 bệnh nhân VGBMT và được thu thập mẫu nghiên cứu vào các thời điểm trước điêu trị, sau 3; 6; 12 và 60 tháng điều trị bằng Entecavir cho thấy kết quả khác biệt [102] Tại thời điểm trước điều trị, tác giả chỉ ghi nhận có mối tương quan thuận, mức độ yếu giữa nồng độ HBV-DNA và HBV- RNA huyết tương ở nhóm bệnh nhân có HBeAg dương tính trước điều trị (hệ số tương quan r = 0,28, p = 0,04) Trái lại, không ghi nhận có mối tương quan giữa hai yếu tố trên ở nhóm bệnh nhân có HBeAg âm tính Tác giả Luo H và CS (2019) trong một báo cáo ở 30 bệnh nhân VGBMT chưa được điều trị cũng có kết quả tương tự Về tổng thể, nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương không có mối tương quan tuyến tính (hệ số tương quan r = 0,242, p 0,062 > 0,05) [99] Tuy nhiên, trong số 30 bệnh nhân được dùng ETV đơn trị liệu trong 12 tháng, có 13 bệnh nhân không phát hiện HBV-DNA sau 12 tháng (nhóm đáp ứng virus – Virological response, VR) và 17 bệnh nhân vẫn có

HBV-DNA dương tính, nhưng giảm 2 log10copies so với thời điểm ban đầu (Đáp ứng virus một phần – Partial virological response, PVR) Ở nhóm bệnh nhân VR, có mối tương quan thuận mức độ trung bình giữa nồng độ HBV-

DNA và HBV-RNA huyết tương tại thời điểm trước điều trị (hệ số tương quan r = 0.568, p = 0,043 < 0,05), nhưng không có tương quan tại thời điểm sau 24 tuần điều trị Trái lại, ở nhóm bệnh nhân PVR, tại thời điểm ban đầu không ghi nhận tương quan tuyến tính giữa nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương, nhưng sau 24 tuần điều trị, giữa hai chỉ số trên lại có mối tương quan thuận, mức độ trung bình (hệ số tương quan r = 0,517, p = 0,034 < 0,05) Kết quả nghiên cứu trên có sự khác biệt so với nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận mối tương quan mức độ trung bình giữa nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương tại thời điểm trước khi điều trị (hệ số tương quan r = 0,48; p <

0,05) Nguyên nhân có thể do sự khác biệt về kỹ thuật định lượng HBV-RNA trong máu ngoại vi bệnh nhân Cụ thể là quy trình định lượng nồng độ HBV- RNA huyết tương của Wu I (2021) đạt được ngưỡng phát hiện là 1.466 copies/mL (3.17 log10copies) và tất cả những trường hợp âm tính hoặc dưới ngưỡng phát hiện đều được coi đạt nồng độ HBV-RNA huyết tương là 1466 copies/mL trong xử lý số liệu thống kê Đồng thời, xét nghiệm định lượng nồng độ HBV-DNA được Wu I sử dụng hệ thống Cobas-Taqman của Roche, với ngưỡng phát hiện từ 12 - 60 IU/ml tùy từng hệ thống cụ thể [102] Trong khi đó, quy trình chúng tôi sử dụng cho nghiên cứu này đạt được ngưỡng phát hiện nhạy cảm hơn nhiều, ở mức 100 copies/mL (2 log10copies) và ngưỡng này cũng được sử dụng cho các mẫu âm tính hoặc dưới ngưỡng phát hiện trong phân tích thống kê Ngưỡng phát hiện của xét nghiệm định lượng nồng độ HBV-DNA huyết tương được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi là 30 và 60 copies/ml (theo công bố của Khoa Vi sinh Y học, Bệnh viện Quân y 103, sử dụng thiết bị Realtime Sacycler 96 và bộ kit HBV Real TM Quant Dx) Chính sự khác biệt về quy trình kỹ thuật và đặc biệt là các ngưỡng phát hiện của những quy trình này trong khi định lượng nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương có thể là nguyên nhân chính dẫn đến sự khác biệt trong kết quả đánh giá mối liên quan giữa hai chỉ số trên tại thời điểm trước khi bắt đầu điều trị

Một số hạn chế, tồn tại của đề tài nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trong khoảng ba năm từ 2017 đến 2020, tổng số bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu là 77 người, được theo dõi trong 12 tháng và tiến hành thu thập mẫu máu ngoại vi 5 lần, cách nhau mỗi 3 tháng Do những hạn chế về khả năng thu thập mẫu nghiên cứu trong điều kiện dịch COVID-19 và những nguyên nhân chủ quan của người tham gia nghiên cứu, trên cơ sở tự nguyện gia nhập và rút lui trong quá trình thực hiện Một số trường hợp đã không tham gia nghiên cứu những thời điểm sau 3,6, 9 và 12 tháng Chính vì nguyên nhân cỡ mẫu nghiên cứu chưa thực sự nhiều và thời gian nghiên cứu ngắn đã dẫn đến số lượng những trường hợp đạt tình trạng đáp ứng virus, đáp ứng huyết thanh còn thấp, dù tỷ lệ là tương đương với các nghiên cứu trên thế giới Điều này, có thể gây ảnh hưởng đến chiều hướng, độ tin cậy và mức độ phân nhóm số liệu trong các phân tích thống kê

Tuy vậy, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy HBV-RNA là một dấu ấn tiềm năng, có thể giúp bổ sung cho các dấu ấn đã có HBV-DNA, HBsAg, HBeAg hay HBcrAg, trong công tác theo dõi đánh giá hiệu quả điều trị, tiên lượng sớm việc đạt được các mục tiêu điều trị khả dĩ Việc bổ sung thêm một chỉ số xét nghiệm hữu ích có thể tăng tính cá nhân hóa trong quá trình điều trị, góp phần cải thiện chất lượng và tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân.